Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления.

На правах рукописи

ЛОГИНОВ ИГОРЬ ВАЛЕНТИНОВИЧ

АНАЛИЗ ПРИЧИН ДЕФИЦИТА ДОНОРОВ ОРГАНОВ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4855578

- 6 ОКТ 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011 г.

4855578

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Резник Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук

Шаршаткин Алексей Вячеславович

Ведущее учреждение: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.055.01 при ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова" Минздравсоцразвития РФ. (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор О.П. Шевченко

Защита состоится «_»

2011 года в «_» часов на заседа-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дефицит донорских органов является главным сдерживающим фактором в развитии трансплантологии, и причины его требуют тщательного изучения. Получение донорских органов является сложным видом медицинской деятельности, и зависит от усилий, мотивации, образованности врачей разных специальностей. Дефицит донорских органов - общая проблема для всех стран, где представлена трансплантация, но имеется связь между уровнем развития общественных институтов и экономики стран и уровнем обеспеченности трансплантологической помощью населения этих стран [Sanner M., 1994; Maroudy D., 2004; El-Shoubaki H., 2006].

Количество эффективных доноров в различных странах и регионах мира является относительно постоянной величиной, а число реципиентов в листах ожидания на трансплантации неуклонно растет, усугубляя дефицит оказания трансплантационной помощи [Newsletter Transplant, 2009,2010]. Основной причиной неудовлетворительного состояния посмертного донорства является несоответствие научного прогресса и восприимчивости проблемы трупного донорства в человеческом сознании, отношения общественности к вопросом посмертного донорства [Cantarovich F., 2007]. Наглядной иллюстрацией служат сообщения об отношении медицинского персонала к проблеме донорства, об отношении к волеизъявлению личности к донорству органов после смерти [Gross T., et al., 2000; Squifflet, J.P., 2004; Czerwinski J., et al., 2006; Lundell M., et al., 2006; Тарабарко H.B., Фомичева E.B., 2006].

Согласно литературным данным, причины необходимо разделить на частные и общие. К общим причинам дефицита донорских органов относятся особенности систем здравоохранения [Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., 2006; Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С., 2011], проблемы соответствующей организации донорского процесса [Warren J., 2007], а наиболее важными представляются проблемы этического свойства [Van Norman G.A., 2005]. К частным причинам относятся особенности оказания экстренной помощи в разных странах, так, указывается неуклонное снижение доли доноров со смертью мозга, погибших от ЧМТ, в странах Евросоюза, с 43% до 35% [Moers С., 2007], распределения донорских органов [Wolf R.А., et al., 2007], в практике оценки качества донорского материала [Cho W., 2007]. Суммируя данные о причинах кризиса в органном донорстве, следует акцентировать внимание на следующем аспекте - в основе процесса получения донорских органов заложена возможность конфликта между правами личности и общества, что иллюстрируется несколькими обзорами [Lawson А., 2006], ключевым же моментом на нынешнем этапе развития трансплантологии является отношение общественности к посмертному донорству органов. Обобщая, некоторые авторы выделяют главными следующие проблемы [Cantarovich F., 2005] - 1) недостаток знаний; 2) неверие в концепцию смерти мозга; 3) недоверие к медицине; 4) негативное влияние масс-медиа; 5) недостаточно выраженное отношение к донорству со стороны представителей различных конфессий.

Дефицит посмертных доноров органов актуален и в Российской Федерации [Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С., 2011].

Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства как неотъемлемой части жизни индивидуума [Cantarovich F., 2005]. Выяснилось, что пересадка органов - дело не только самих трансплантологов, но и всего медицинского сообщества, и широкой общественности. Органное донорство оказалось проблемой,

имеющей самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящей от общественного согласия вокруг проблемы посмертного донорства органов. Действительно, для трансплантологии решающими являются следующие факторы: - готовность общества в целом и медицинского сообщества к приятию проблемы посмертного донорства, как и необходимость экстренного принятия решения и экстренной эксплантации после констатации смерти, что напрямую зависит от уровня организации [Яо-гепШ ЯХ., 2006].

Цель исследования: Определение основных причин дефицита доноров органов и разработка мер по его преодолению. Задачи исследования:

1. Провести анализ основных показателей органного донорства и изучить структуру потенциальных и эффективных доноров в Санкт-Петербурге в период с 2006-го по 2009-й год включительно, изучить структуру смертности от травм и заболеваний центральной нервной системы за тот же период, показать зависимость показателей донорства от нозологии диагнозов заболеваний умерших.

2. Показать оснащенность и основные характеристики стационаров, влияющие на работу по предоставлению посмертных органных доноров и установить связь этих показателей с количеством доноров, с учетом причины смерти (травмы или заболевания центральной нервной системы).

3. Изучить уровень осведомленности врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-неврологов и среднего медицинского персонала в вопросах посмертного донорства органов, показать влияние обучающих программ на уровень донорства органов.

4. Обосновать и ввести основные определения и понятия донорского процесса, показать его стадийность. Разработать и внедрить метрические критерии эффективности органного донорства и оценки донорского потенциала стационаров.

5. Провести медико-экономический анализ работ по трансплантационной координации (предоставлению эффективного донора).

6. Обосновать необходимость выделения органного донорства в самостоятельный вид медицинской деятельности.

Научная новизна. В выполненной работе впервые проводится комплексный анализ причин дефицита донорских органов. Результатом исследования стало выявление экономических, образовательных и организационных проблем не связанных напрямую с организацией трансплантационной помощи, однако влияющих на эффективность выполнения трансплантаций. Показана этапность донорского процесса, даны определения донорского процесса, показана зависимость эффективности каждого из этапов от различных категорий врачей. Впервые разработаны основные понятия и критерии эффективности работы донорских стационаров, предложены принципы и алгоритм проведения аудита смертности пациентов от тяжелых черепно-мозговых травм и нарушений кровообращения головного мозга в «донорских» стационарах, предложены метрические коэффициенты для проведения донорского аудита.

Предложены новые принципы работы регионального и госпитального трансплантационных координаторов, определены их функциональные обязанности. Впервые дано обоснование необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинской деятельности; проведен их медико-экономический анализ и предложен механизм введения дополнительного финансирования предоставления посмертного донора органов.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования могут быть внедрены в клиническую практику работы всех многопрофильных стационаров экстренной медицинской помощи нейрохирургического и неврологического профиля Санкт-Петербурга. Предложенные в исследовании методики изучения мнения врачей и проведения донорского аудита могут быть внедрены в практику работы донорских подразделений и быть рекомендованы к применению всеми специалистами, занятыми в организации и исполнении работ по органному донорству для определения основных факторов, препятствующих эффективному донорству и для определения донорского потенциала стационара, города, региона. Разработанные алгоритмы трансплантационной координации и функциональные обязанности трансплантационных координаторов разных уровней могут быть рекомендованы для закрепления при формировании ведомственных распоряжений различных уровней (регионального, федерального) и при разработке порядка, регламентирующего выполнение работ по донорству. Рекомендации по медико-экономическому обеспечению донорского процесса могут быть использованы при подготовке решений о формировании единой национальной системы донорства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами дефицита донорских органов являются достигнутые успехи в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы и высокий уровень смертности пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга вне отделений реанимации и интенсивной терапии. Другими причинами являются также низкий уровень осведомленности в вопросах органного донорства среди неврологов и отсутствие условий для реализации многопрофильными стационарами медицинской деятельности по предоставлению посмертных доноров органов.

2. Организация донорского процесса и трансплантация органов - различные виды медицинской деятельности, осуществляются разными категориями врачей, в разных условиях. Органное донорство является самостоятельным видом медицинской деятельности, исполняемым главным образом персоналом многопрофильного стационара.

3. Потенциал органного донорства многопрофильного стационара определяется донорским аудитом, т.е. контролем госпитальной смертности и учетом «потерь» доноров на всех этапах процесса, с помощью разработанных метрических показателей.

4. Необходимым условием сокращения дефицита донорских органов является введение оплаты работ стационаров по предоставлению донора, по примеру оказания высокотехнологичной или специализированной медицинской помощи, с реализацией такой оплаты через единую систему донорства, функционально объединяющей стационары, оказывающие экстренную медицинскую помощь, на основе принципов госпитальной и региональной трансплантационной координации.

Реализация результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность работы госпитальных трансплантационных координаторов городских стационаров С-Петербурга по обеспечению комплекса мероприятий по донорству, в работу отдела трансплантологии и органного донорства ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» и в деятельность отдела координации органного донорства ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова».

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены: на 1-ом региональном консультативном совещании по вопросам трансплантации органов и тканей в Новых независимых государствах и Центральноазиатских респуб-

ликах, Любляна, Словения, 31 августа - 2 сентября 2006 г.; на 4-ом съезде Европейского общества трансплантационных координаторов, Вроцлав, Польша, 2006 г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 1-2 июня 2007 г.; на 13-ом конгрессе Европейского общества трансплантологов, Прага, 2-5 октября 2007 г.; на мастер-классе по нейроанестезиологии и нейрореаниматологии, Санкт-Петербург, 24-26 апреля 2008 г.; на 5-ом съезде Европейского общества трансплантационных координаторов, Рига, Латвия, 3-5 октября 2008 г.; на IV Всероссийском съезде трансплантологов, Москва, 9-10 ноября 2008 г.; на Московской областной научно-практической конференции «Организационные, юридические и клинические аспекты органного донорства», Москва, 29-30 января 2009 г.; на региональной научно-практической конференции «Правовые, организационные и клинические аспекты органного донорства и трансплантации органов», Екатеринбург, 27-28 марта 2009 г.; на II Всероссийской конференции «Донорство органов - ключевая проблема трансплантологии», Москва, 19-20 мая 2009 г.; на Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», Калининград, 28-29 мая 2009 г.; на 6-ом съезде Европейского общества трансплантационных координаторов, Берлин, Германия, 4-7 октября 2009 г.; на научно-практической конференции Сибирского федерального округа «Донорство органов - системообразующий фактор трансплантологической помощи», Новосибирск, 13-14 ноября 2009 г.; на V съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 16-18 ноября 2009 г.; на научно-практической конференции ЦФО РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации», Москва, МОНИКИ, 9-11 июня 2010 г.; на V Всероссийском съезде трансплантологов, Москва, 8-10 октября 2010 г.; на IV-ой нейрошколе по нейроанестезиологии и нейрореаниматологии, Санкт-Петербург, 27-29 апреля 2011 г.; на III Всероссийской конференции «Донорство органов - ключевая проблема трансплантологии», Москва, 30-31 мая 2011 г., на 1-ой - 6-ой школах Ассоциации трансплантационных координаторов, Санкт-Петербург, 2006-2011 годы; на VI съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 12-14 сентября 2011 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе - 10 в изданиях, рекомендованных ВАК, 2 - в иностранных журналах. Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы, в разработке основных определений органного донорства, проведении медико-экономического анализа работ по донорству.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на_страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 138 источников, из которых 24 отечественных и 114 иностранных авторов, содержит 26 таблиц, 27 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика и структура данных исследования. Для достижения цели диссертационного исследования был выполнен анализ основных показателей органного донорства в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 год, изучена структура смертности от травм и заболеваний центральной нервной системы за тот же период.

Изучены и проанализированы 169 историй болезни и посмертных донорских карг эффективных доноров, 83 из которых стали асистолическими донорами и 86 донорами с установленным диагнозом смерти головного мозга, за период с 2006 по 2009 годы включительно. Изучены следующие статистические данные:

• ежемесячные и ежегодные отчеты Бюро судебно-медицинской экспертизы о количестве умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы в первые семь суток госпитализации в стационарах Санкт-Петербурга в возрасте от 18 до 65 лет, в период с 2006 по 2009 годы, всего 1180 наблюдений

• ежедневные отчеты Центра органного донорства о возможных донорах, наблюдавшихся службой органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2006 по 2009 годы, всего 846 случаев

• данные, предоставленные отделами медицинской статистики СПб ГУЗ «Городской Александровской больницы», СПб ГУЗ « Городской Мариинской больницы», СПб ГУЗ « Городской больницы № 26», СПб ГУЗ «Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы» и ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» о количестве поступивших и умерших от травм и заболеваний центральной нервной системы за период с 2006 по 2009 годы.

Были изучены показатели данных отчетов Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) и Медицинского информационного центра территориального фонда обязательного медицинского страхования (МИД) о случаях госпитального лечения в стационарах Санкт-Петербурга различной ведомственной подчиненности за 2006 - 2009 годы. Использование базы данных МИЦ основывается на том, что информация обо всех случаях госпитализации в рамках базовой программы с указанием причины госпитализации, профиля и заболевания в соответствии МКБ 10, направившего учреждения, порядка госпитализации, поступает в МИЦ. Изучена и проанализирована техническая оснащенность и кадровый потенциал пяти основных стационаров Санкт-Петербурга, оказывающих круглосуточную экстренную нейрохирургическую помощь, в контексте посмертного органного донорства. Критерии оценки эффективных доноров. В работе использованы результаты исследования данных о 169 эффективных посмертных доноров в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2009 год. Проанализированы стационарные истории болезни доноров, умерших в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений, в которых производились операции эксплантации, а также донорские карты Центра органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Оценка результатов проводилась по следующим критериям: пол, возраст, основное заболевание или травма, послужившие причиной смерти, вид операции эксплантации, количество изъятых органов.

У 86-ти эффективных доноров операции эксплантации донорских органов были выполнены после констатации смерти на основании установленного диагноза смерти головного мозга, проведенного в соответствии с «Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (утверждена приказом МЗ РФ и РАМН № 460 от 20.12.2001 г. и зарегистрирована Министерством юстиции РФ за № 3170 от 17.01.2002 г.). У 83-х эффективных доноров (асистолические) операции эксплантации только донорских почек были выполнены после констатации биологической смерти. Оперативное вмешательство осуществлялось по методике с отмывкой и консервацией почек «in situ» при помощи двухбалонного трехпросветного катетера DBTL (double balloon three luminal). Все операции по эксплантации донорских органов были выполнены бригадой Центра органного и тканевого донорства Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Оценка демографических показателей. Исследовались данные, представленные в ежемесячных и сводных ежегодных отчетах Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Санкт-Петербурга о количестве умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы в первые семь суток госпитализации в стационарах города в возрасте от 18 до 65 лет, в период с 2006 по 2009 годы. Это были погибшие от изолированных травм ЦНС, без сопутствующей патологии и сочетанных травм, и рассматривались нами в качестве возможных доноров органов. Анализ проводился по следующим критериям: пол, возраст, динамика по годам.

Учет данных о количестве погибших от черепно-мозговых травм ведется с 2004 года в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга № 238-р от 19.07.2004 г: «О совершенствовании организации органного донорства в стационарах Санкт-Петербурга».

Оценка показателей донорских стационаров. С учетом цели и задач исследования был проведен подробный анализ оснащенности и кадрового ресурса основных донорских стационаров Санкт-Петербурга. В исследование вошли пять городских больниц, оказывающих круглосуточную экстренную неврологическую и нейрохирургическую помощь: СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» (ГБ № 17), СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (ГБ № 16), СПб ГУЗ « Городской больницы № 26» (ГБ № 26), СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (ГБ № 3), ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (НИИ СП). Проанализированы следующие характеристики: общее количество коек (мощность), количество пролеченных больных в год, количество клинических и диагностических отделений, количество неврологических коек, количество нейрохирургических коек, количество реанимационных коек, количество нейрореанимационных коек, количество анестезиологов-реаниматологов, количество неврологов, наличие или отсутствие ПИТ в неврологических отделениях, оснащенность реанимационного отделения.

Изучение уровня осведомленности медицинского персонала стационаров об органном донорстве. Было произведено комплексное изучение знаний и отношения медицинского персонала, оказывающего экстренную круглосуточную реаниматологическую и консультативную помощь пациентам с тяжелыми повреждениями и заболеваниями головного мозга в вопросах посмертного органного донорства путем анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие 70 неврологов, 105 анестезиологов-реаниматологов и 118 медицинских сестер отделений реанимации, всего 293 человека.

Статистическая обработка данных. При проведении анализа историй болезни и донорских карт эффективных доноров, умерших в реанимационных отделениях городских стационаров, проводилась регистрация первичных данных. Пакет прикладных программ Excel, являющийся офисным приложением операционной системы Windows, обеспечил сбор, накопление, хранение и первичную сортировку данных исследования. Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, а именно его модулей «Анализ данных», «Мастер диаграмм» и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ основных характеристик органного донорства Санкт-Петербурга. В основу анализа положены результаты изучения историй болезни и донорских карт эффективных доноров, данные собственных наблюдений возможных и потенциальных доноров за период с 2006 по 2009 годы. Донорская служба в Санкт-Петербурге представлена Центром органного и тканевого донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, которая осуществляет свою профессиональную деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В 2004 году количество эффективных доноров на 1 млн. населения в Санкт-Петербурге составляло 2,7, в 2008-2009 годах эта цифра выросла до 10,2 доноров на млн. населения, однако признать удовлетворительным такой уровень донорства довольно трудно. Необходимо отметить не только количественное увеличение, но и качественные изменения в донорстве, увеличилось число доноров с установленным диагнозом смерть мозга, в 2008 году они составили 59,6% от эффективных доноров, в 2009 - 53,2%, по сравнению с 25% в 2004 и 43,3% в 2006 годах. Возрастание частоты постановки диагноза смерти мозга у доноров привело и к возможности увеличения мультиорганных изъятий, по сравнению с 2006 годом (8 МОД), в 2008 году выполнена 21 мультиорганная эксплантация, что составило 75% от доноров со смертью мозга и 45% от эффективных доноров, в 2009 году также 21 операция, 84% от доноров со смертью мозга и 45% от эффективных доноров (см. Рис. 1).

□ ЭД 1АСД РДСМ ПМОД

Рис. 1. Структура донорства в Санкт-Петербурге за период 2006-2009 гг. (ЭД - эффективные доноры, АСД - асистолические доноры, ДСМ - доноры с установленным диагнозом смерть головного мозга, МОД - мультиорганные доноры).

Доля асистолических доноров постепенно с каждым годом снижается, в 2006 году она составляла 57% от эффективных доноров, а в 2009 году уже 47%.

Основные характеристики показателей посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге за 2006-2009 годы приведены в Таблицах 1-3.

Таблица 1.

Донорская активность в Санкт-Пете эбурге за 2006-2009 гг.

Год Население (млн. чел.) ЭД/млн. нас./ год Количество трансплантаций/ млн. нас./год

2006 4,5 6,7 15,3

2007 4,57 9,8 19,0

2008 4,57 10,2 24,7

2009 4,6 10,2 23,5

Таблица 2.

Характеристика структуры посмертного органного донорства _в Санкт-Петербурге за 2006-2009 гт.__

Категория донора 2006 2007 2008 2009

Эффективные доноры (ЭД) 30 45 47 47

Доноры с констатированной смертью мозга (% от ЭД) 13 (43,3%) 20 (44,4%) 28 (59,6%) 25 (53,2%)

Мультиорганные доноры (% от ЭД) 8 (26,7%) 11 (24,4%) 21 (44,7%) 21 (44,7%)

Таблица 3.

Динамика посмертного донорства и основных видов трансплантации органов _в Санкт-Петербурге за 2006-2009 гг._

ПОКАЗАТЕЛИ 2006 2009

Население Санкт-Петербурга 4,5 млн. 4,6 млн.

Лист ожидания трансплантации почки 129 288

Лист ожидания трансплантации печени 15 36

Пересажено органов 57 98

Трансплантации почки/млн. 11,3 18

Трансплантации печени/млн. 1,1 2,8

Возможные доноры 356 401

Потенциальные доноры 204 221

Эффективные доноры 30 47

Количество изъятых органов на одного эффективного донора 2,3 2,38

Отказы СМЭ 15 28

Инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, сепсис) 36 51

Медицинские противопоказания 41 24

Парамедицинские противопоказания 30 15

За период с 2006 года по 2009 год включительно Центром органного донорства в Санкт-Петербурге выполнено 169 операций эксплантации донорских органов, 86 из которых были произведены у доноров с установленным диагнозом смерть головного мозга, 61 из них - это мультиорганные изъятия, и 83 у асистолических доноров. Всего в результате этих операций изъято 398 различных органов: 1 сердце, 2 поджелудочные железы, 1 легкие, 56 печеней и 338 почек. Трансплантации изъятых донорских органов осуществлялись в различных трансплантационных центрах Москвы и Санкт-Петербурга: ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова», РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

РАМН, ФГУ «РНЦР и ХТ Росмедтехнологий», ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», СПб ГУЗ «Городская больница № 31», СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2».

Из общего количества эффективных доноров в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2009 годы 95 (56%) - это доноры, причиной смерти которых послужила тяжелая черепно-мозговая травма и 74 (44%) - доноры, причиной смерти у которых послужила различная сосудистая патология головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, разрывы аневризм сосудов головного мозга, субарахноидаль-ные и интравентрикулярные кровоизлияния). За последние 3 года (см. Рис. 2) наблюдается увеличение количества доноров с сосудистой патологией, что связано, как не парадоксально, с концентрацией таких пациентов в высокоспециализированных профильных стационарах и улучшением оказания им нейрохирургической и нейрореани-матологической помощи. Средний возраст эффективных доноров является относительно устойчивой ежегодной характеристикой и составил в 2006 году - 39,9±1,83 лет, в 2007 -41,0±1,52, в 2008 -42,Ш,90 и в 2009 - 44,2±1,58 лет соответственно. За последние 5 лет отмечается значительное снижение летальности от ЧМТ. Число же погибших от сосудистых заболеваний головного мозга остается ежегодно стабильно высоким. Эти изменения в ноологии умерших отражаются и в донорстве, что представлено на Рис. 2, характеризующем увеличение числа доноров с сосудистой патологией головного мозга, ставшей причиной смерти, в 3,8 раза за последние четыре года и снижением количества доноров, причиной смерти которых послужила тяжелая черепно-мозговая травма.

30

25

20

15

10

5

О

2006 2007 2008 2009

П ЧМТ ■ ОНМК □ АНЕВРИЗМА □ САК

Рис. 2. Структура эффективного донорства по нозологии и увеличение числа доноров с сосудистой причиной смерти в 3,8 раза за четыре года (САК - субарахноидальное кровоизлияние, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ - черепно-мозговая травма).

Несмотря на существенное ежегодное количество возможных и потенциальных доноров органов (в среднем 295±35 в год) - количество эффективных доноров составляет в среднем 42,25±4,1 год. В период с 2006 по 2009 год причины отказов от эксплантации оставались относительно устойчивой ежегодной характеристикой. 21% отказов от изъятия был обусловлен наличием у доноров инфекционных заболеваний, выявленных при серологическом обследовании (174 случая), в 16% - медицинские противопоказания (137 случаев), в 9%- отказ судебно-медицинских экспертов в изъя-

тии (75 случаев) и в 9% - парамедицинские причины. Необходимо отметить, что в Санкт-Петербурге достигнуты определенные положительные тенденции в органном донорстве, так число эффективных доноров увеличилось с 30 в 2006 году до 47 в 2009 году, однако уровень посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге не является удовлетворительным, составляя в 2006 году 6,7 доноров на 1 млн. населения, а в 2009 году 10,2 доноров на 1 млн. населения. Основное место в структуре донорства занимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС, и составляют за последние 4 года в среднем 60% от эффективных доноров и 11,2% от потенциальных доноров. В то время как доноры, причиной смерти которых являются сосудистые заболевания головного мозга, составляют в среднем 40% от эффективных доноров и 8,7% от потенциальных доноров. В соответствии с целью исследования предстояло изучить и проанализировать структуру и причины летальных исходов в донорской популяции Санкт-Петербурга с учетом влияния этих факторов на уровень эффективного донорства.

Сравнительная характеристика демографических показателей и структуры донорской популяции Санкт-Петербурга. Численность населения Санкт-Петербурга на 31 декабря 2009 года составляла 4.600.276 человек. Число возможных доноров в Санкт-Петербурге в год составляет в среднем около 295±35 (64,3/млн. населения), если рассчитывать это количество от числа умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы. Важно отметить, что за последние 5 лет отмечается значительное снижение количества летальных исходов от ЧМТ, в 2006 году (по данным БСМЭ) эта цифра составила 354 человека, а в 2009 году уже 199, что представлено на Рис. 3.

□ Смертность ЧМТ

Рис. 3. Характеристика снижения количества умерших от тяжелой ЧМТ в Санкт-Петербурге за 2006-2009 гг.

2004 2005 2006 2007 2008 2009

□ ПД ■ ССМ □ ЭД □ Вв

Рис. 4. Динамика снижения смертности от ЧМТ и рост числа эффективных доноров (ПД - потенциальный донор, ССМ - досуточная смертность, Вв - число вызовов из стационаров, ЭД -эффективный донор).

Снижение в Санкт-Петербурге в последние три года смертности от черепно-мозговой травмы связано, прежде всего, с высоким профессиональным уровнем работающих в этой области как нейрохирургов, так и анестезиологов-реаниматологов, вооруженных к тому же необходимыми знаниями по вопросам диагностики смерти мозга. Тем не менее, такая тенденция, представленная на графике (см. Рис. 4) сближающимися линиями, свидетельствует о том, что резервы для расширения пула доноров следует искать среди других категорий больных и, прежде всего, среди пациентов, погибающих от сосудистой патологии головного мозга.

В то же время смертность от сосудистой патологии головного мозга остается высокой и продолжает расти. Данные на Рис. 5 и в Таблице 5 позволяют заключить, что среди пациентов с нарушениями мозгового кровообращения высока смертность вне отделений реанимации и интенсивной терапии.

Ш Умершие от ЧМТ ■ Умершие от заболеваний ЦНС

Рис. 5. Структура умерших от ЧМТ и заболеваний ЦНС в Санкт-Петербурге в 2008-2009 гг.

Таблица 4.

Структура летальности в Санкт-Петербурге в 2009 году (данные МИАЦ)._

Профиль коек Поступило Процент экстренности Умерло

Всего 820580 69,9 22879

Реанимационные 29192 100 11488 (50%)

Общехирургические 72932 83,9 1164 (5,1%)

Нейрохирургические 20877 89,4 230 (1,1%)

Неврологические 45371 74,5 3588 (15,1%)

Терапевтические 28080 72,2 935 (4,1%)

Кардиологические 55153 90 977 (4,3%)

- для ОИМ 14422 92,2 425 (1,9%)

Пульмонологические 17109 88 601 (2,6%)

Необходимо отметить, что снижается количество погибших от тяжелой черепно-мозговой травмы (с 354 умерших в 2006 году до 199 в 2009 году), причем каждый 3-й из них становится потенциальным донором органов, а каждый 5-й - эффективным донором. Это означает, что ресурс доноров, причиной смерти которых стала черепно-мозговая травма, используется эффективно, и дефицит доноров этой категории приближается к истинному. А в то же время количество погибших от сосудистых заболеваний головного мозга продолжает расти, составляя в среднем 3440,7±57,8 (11,9% от общей городской летальности) в год, следовательно, основной неиспользуемый ресурс органного донорства в Санкт-Петербурге, как, вероятно, и во всей РФ, заключается в привлечении пула пациентов, погибших от сосудистой патологии головного мозга, что соответствует данным мировой практики.

Анализ показателей донорских стационаров. Для достижения цели проводимого исследования был предпринят анализ оснащенности, кадрового ресурса и основных характеристик городских стационаров экстренной медицинской помощи. В Санкт-Петербурге основная экстренная круглосуточная неврологическая и нейрохирургическая помощь осуществляется на 85-90% пятью основными стационарами, которые обслуживают закрепленные за ними районы города. Сводные данные об их оснащенности и кадровом ресурсе приведены в Таблице 5.

Таблица 5.

Общая характеристика 5-ти основных городских стационаров Санкт-Петербурга.

Общее количество коек 5222

Количество реанимационных коек (ИВЛ) 140

Количество нейрореанимационных коек (ИВЛ) 22

Количество неврологических коек 506

Количество реаниматологов 135

Количество неврологов 86

Количество ТК 11

В контексте данного исследования были выделены основные факторы, препятствующие, на наш взгляд, эффективному донорству органов от пациентов, погибших в стационарах Санкт-Петербурга от сосудистых заболеваний головного мозга. Было выяснено, что общее число реанимационных коек в исследуемых стационарах составляет только 30% (п=162) от необходимого числа (520), из них только 13% (п=22) являются специализированными койками нейрореаниматологического профи-

ля. Общее число реаниматологов (физические лица), в пяти анализируемых стационарах, оказывающих основную экстренную помощь, составляет всего 135 человек. 11 врачей (8,1%) из них являются трансплантационными координаторами, все они - анестезиологи-реаниматологи. Отсутствие трансплантационных координаторов среди врачей неврологов объясняется отсутствием реанимационных коек в отделениях неврологии. Таким образом, недостаточно эффективный уровень посмертного органного донорства от пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого контингента больных. Актуальность образовательных программ для медицинского персонала, занятого в донорстве. Было изучено отношение медицинского персонала городских стационаров, непосредственно оказывающего экстренную круглосуточную помощь нейрохирургического и неврологического профиля, к посмертному органному донорству, а также проанализирована оценка знания этими категориями специалистов основных правовых и клинических аспектов донорства органов. Все опрошенные являются штатными сотрудниками отделений неврологии, анестезиологии и реанимации пяти основных стационаров Санкт-Петербурга, где сконцентрированы практически все пострадавшие от тяжелых травматических и сосудистых повреждений головного мозга.

При анализе данных, полученных при опросе, определяются противоречивые тенденции. Приведем анализ наиболее существенных. Так, среди неврологов почти 80% знают о существовании Закона о трансплантации и даже его положения. 59% неврологов знают об инструкции по диагностики смерти мозга, каждый пятый невролог не знает о существовании Закона о трансплантации и Инструкции о диагностике смерти мозга. При этом 81% неврологов знает основные критерии смерти мозга. Под наблюдением 63% неврологов находились когда-либо пациенты с подозрением на смерть мозга. Но, в это же время, 83% неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная часть, 39%, неврологов сообщают о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по донорству. Вместе с тем 46% неврологов могли бы считать эксплантацию органов обычной практикой. В то же время обычной работой считают эксплантацию 82% процента реаниматологов, что выше в 1,7 раза, чем такой же показатель опроса у неврологов. В целом ответы на вопросы более позитивны у анестезиологов, чем у неврологов. Такая позиция подтверждается и ответом на вопрос о персональном посмертном донорстве - анестезиологи в 2,1 раза чаще (70%) готовы стать донорами, нежели неврологи (33%).

Таблица I

Вопросы и варианты ответа Неврологи Ане-сте-зиоло-ги М/с

I. Знаете ли Вы основные положения Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»?

Не знают, что «Закон...» существует 17% 8% 13%

Знают, что «Закон...» существует 41% 34% 67%

Знают основные положения «Закона...» 39% 42% 20%

Хорошо знают содержание «Закона...» 3% 16%

2. Знаете ли Вы основные клинические признаки смерти головного мозга?

Не знают 3%

Недостаточно знают 19% 15% 37%

Знают 81% 85% 60%

3. Знаете ли Вы основные положения «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти головного мозга»?

Не знают, что существует «Инструк-ция ...» 20% 9%

Не знают основных положений 21% 26% 47%

Знают основные положения 59% 74% 44%

4. Находились ли под Вашим наблюдением больные с подозрением на смерть головного мозга?

Находились 63% 88% 80%

Не находились 27% 8% 3%

Может быть 10% 4% 12%

Не хотят отвечать на этот вопрос 5%

5. Приходилось ли Вам принимать участие в диагностике смерти головного мозга?

Приходилось принимать участие 30% 51% 28%

Не приходилось принимать участие 70% 49% 65%

Не хотят отвечать на этот вопрос 6%

6. Приходилось ли Вам работать совместно с трансплантологами?

Приходилось работать 17% 68% 21%

Не приходилось работать 83% 32% 79%

7. Ваше отношение к выявлению больных с клиническими признаками смерти головного мозга и диагностике смерти мозга?

Считают одним из разделов обычной работы выявление больных с признаками СМ и диагностику СМ, из них: 67% 88% 79,5%

считают необходимым сообщать о таких больных трансплантологам 34% 76% 65%

Против выявления таких больных, т.к. это дополнительная нагрузка для сотрудников отделения 10% 3% 6%

Против выявления таких больных, т.к. это противоречит религиозным убеждениям 7,5% 2% 2,5%

Не верят в концепцию СМ 1,5% 1%

Не хотят отвечать на этот вопрос 14% 6% 12%

8. Ваше отношение к посмертному органному донорству?

Считают эксплантацию органов у доноров обычной медицинской практикой 46% 82% 59%

Считают эксплантацию органов у доноров невозможной из-за неверия в юридическую обеспеченность трансплантации 39% 9% 19%

Считают эксплантацию органов у доноров невозможной по религиозным убеждениям 7% 2% 2,5%

Не хотят отвечать на этот вопрос 8% Т/о 19,5%

9. Считаете ли Вы необходимой дополнительную оплату участия в донорстве?

Да 71% 73% 70%

Нет 29% 27% 30%

10. Считаете ли Вы необходимым введение в стационарах оплачиваемой должности трансплантационного координатора?

Да 66% 73%

Нет 34% 27%

11. Согласны ли Вы, в случае Вашей гибели, стать донором для трансплантации?

Да 33% 70% 47%

Нет 44% 9% 12%

Не знаю 23% 9% 24%

Не хотят отвечать на этот вопрос 12% 17%

Важно отметить, что при анкетировании среднего звена медицинского персонала почти половина опрошенных готовы были стать донорами органов после своей смерти, что свидетельствовало об их высоком доверии к трансплантационным программам. Две трети опрошенных среди занятых в донорстве госпитальных сотрудников считают необходимыми оплату за участие в донорских программах и введение оплачиваемой должности трансплантационного координатора.

Таким образом, полученные данные подтвердили целесообразность проведения образовательной деятельности по разъяснению законности работы по констатации смерти мозга и донорству не только среди анестезиологов-реаниматологов, но и неврологов как специалистов, неизбежно участвующих в принятии таких важных решений. В то же время недостаточная подготовленность неврологов по вопросам диагностики смерти мозга во многом объясняет небольшое число доноров среди больных неврологического профиля. Неврологи, так же как и анестезиологи-реаниматологи, должны вовлекаться в работу трансплантационных координаторов, особенно с учётом федеральной программы создания «сосудистых центров». Трансплантационная координация - самостоятельный вид медицинской деятельности. Задача этого фрагмента представленной работы состояла в том, чтобы показать, что трансплантационная координация должна являться самостоятельным видом медицинской деятельности, выполняемым стационаром и его персоналом для обеспечения донорского процесса в интересах трансплантационных центров. Необходимым представлялось разработать стадийность выявления и предоставления доноров органов координаторами стационаров, продемонстрировать необходимость введения метрических показателей, характеризующих интенсивность и эффективность донорского процесса и донорского потенциала стационаров. Поиск оптимальных форм привел к необходимости создания двухуровневой системы трансплантационной координации. Первый уровень - взаимодействие внутри стационара, - госпитальная трансплантационная координация, - это получение информации лицом, ответственным за организацию донорства в стационаре, чаще всего - госпитальный трансплантационный координатор (ГТК), о наличии в стационаре потенциального донора, оценка его, сведение воедино усилий невропатологов и других специалистов для постановки диагноза смерти мозга, получение разрешения администрации, предложение трансплантационному центру о донорстве; организация операционной, организация определенной последовательности событий обеспечения органного донорства во вре-

мени, ведение документации. Следующим уровнем координации является взаимодействие между учреждениями для оптимизации времени и характера операции эксплантации и распределения донорских органов - здесь необходима региональная трансплантационная координация.

Основными задачами регионального трансплантационного координатора (РТК) является необходимость определить - представители каких служб и центров участвуют в оценке донора и коррекции его ведения, в какой последовательности работают операционные бригады, кто их формирует, устанавливаются ли показания к дополнительной постэксплантационной оценке трансплантатов (биопсия, аппаратная перфузия), в какие трансплантационные центры они направляются, каким транспортом, рекомендации на основе результатов подбора. Наиболее важным представляется, как наличие ключевых фигур трансплантационной координации на названных уровнях, так и строгое выполнение ими алгоритмов координации.

Итак, мы видим, что появление и выявление донора - это не побочный результат неудачного оказания нейрохирургической или неврологической помощи. Донорство становится особой и самостоятельной частью системы здравоохранения, в которой сама операция трансплантации и последующее ведения реципиента, выступают конечным звеном мощной и разветвленной логистической цепи событий, в которой участвуют врачи других специальностей. Главным действующим лицом является трансплантационный координатор, местом событий - донорский стационар, основными ресурсами которого обеспечивается весь процесс донорства, включая аудит, а получателем результата является трансплантационный центр, как правило, не связанный с донорским стационаром никакими отношениями. Задача предоставления донора - задача стационара. Предоставление донора - это самостоятельный вид медицинской деятельности, реализуемый через трансплантационную координацию, главной задачей которой является предоставление достаточного в количественном отношении и качественного донорского материала (доноров). Содержанием этой медицинской деятельности являются скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке, что является более сложной задачей, чем просто проведение интенсивной терапии и выполнение диагностического мониторинга; и принятие комплекса мер по аудиту летальности в стационаре с целью поддержания донорства на уровне целевых значений.

Необходимость проведения донорского аудита, как базового элемента трансплантационной координации. Для того, чтобы принимать правильные профессиональные решения, необходимо было определить основные объекты донорского процесса, его стадии, основные понятия органного донорства. Единый понятийный аппарат необходим также для реализации попыток учесть, сколько же всего возможно получить доноров в пределах городской популяции на фоне оказываемой экстренной медицинской помощи. Это является главным вопросом при попытке определить донорский потенциал городских стационаров.

Нами разработаны следующие понятия, в целях определения донорской активности, эффективности и потенциала стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Прежде всего, нами была предложена и определена 4-х шаговая этапность донорского процесса (Рис. 6):

1. Первый этап - это «идентификация донора» (может ли пациент стать донором). Такая задача выполняется трансплантационным координатором, на этом этапе необходимо говорить о возможном доноре: «Возможный донор органов» - пациенты с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящиеся на ИВЛ.

2. Второй этап работы с пациентом (еще не донором) является «процессинг» (комплекс мероприятий по диагностике смерти мозга, начало координации между заинтересованными учреждениями, уровень госпитальной и региональной координации, процессинг в банковском деле - деятельность, включающая в себя сбор, обработку и рассылку участникам расчетов информации). Целесообразно использование на этом этапе следующего термина: «Потенциальный донор органов» - пациент с подозрением на смерть мозга, или с травмой/заболеванием, несовместимыми с жизнью (с нестабильной гемодинамикой), на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии; с начатой диагностикой смерти мозга.

3. При установленном диагнозе смерти головного мозга и после оформления документации о смерти человека начинается комплекс мероприятий по поддержанию гомеостаза у будущего донора органов и организация мероприятий по эксплантации донорских органов - «донорский менеджмент», или «ведение донора». На этом этапе необходимым является следующий термин: «Актуальный донор органов» - донор с установленной смертью мозга или донор с необратимой остановкой кровообращения.

4. Если нет препятствий, обстоятельств или противопоказаний к получению органов у донора-трупа, донор становится эффективным, осуществляется «этап эксплантации»-. «Эффективный донор» - донор, у которого выполнена эксплантация органов.

Такая этапность необходима для четкой алгоритмизации действий (так, например, идентификация донора является задачей госпитального донора, а обеспечение ведения донора и эксплантации - задачей регионального координатора). Необходимость такого разграничения является важной при ретроспективной оценке и идентификации этапов, на которых происходит утрата контроля за донорским процессом, и, как следствие, назначение ответственных за разные этапы донорского процесса из числа трансплантационных координаторов, заместителей главного врача или заведующих отделений.

возможный

ДОНОР ОРГАНОВ

Пациенты с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящиеся на ИВЛ

1

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Пациент с подозрением на смерть мозга, или с травмой/заболеванием, несовместимыми жизнью и нестабильной гемодинамикой на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии, с №—"

Эффективный донор со смертью мозга

Эффективный асистолический

донор

Рис. 6. Схема-алгоритм определения донорского ресурса и этапов донорского процесса.

Такая классификация является необходимой для возможности ретроспективного учета и аудита смертности в стационарах, с последующим определением донорского потенциала. Определение донорского потенциала является крайне необходимым для мобилизации организационных и финансовых ресурсов здравоохранения и определения эффективности работ по донорству. Итак, приведем разработанные нами коэффициенты донорского аудита:

• Коэффициент возможного донорства (КВД) = умершие/поступившие х 100 Коэффициент потенциального донорства (КПД) = умершие 1-7 сутки/общее число умерших в ОРИТ х 100

Коэффициент эффективности донорства (КЭД) = ЭД/умершие 1-7 сутки х 100

Коэффициенты более полно отражают показатели донорского процесса -при оценке числа умерших не только от травм, но и от заболеваний головного мозга, коэффициенты эффективного донорства уменьшаются, что указывает на недостаточность кадрового обеспечения, оснащения и высокий уровень «внереанимационной» госпитальной летальности. Ниже, в Таблице 7, приводятся сводные данные городских стационаров о донорстве, выраженные в коэффициентах.

Таблица 7.

Коэффициенты, характеризующие донорский аспект работы стационаров Санкт-Петербурга за период 2006-2009 гг. (учитываются умершие только от ЧМТ).

2006 год

ГБ № 3 ГБ № 17 ГБ № 26 Маркин НИИ СП

КВД 3,1 21,9 1,3 3,7 5,1

КПД 64,2 45,7 84 44 40,5

КЭД 2,9 6,9 19,05 5,4 14,9

2009 год

ГБ № 3 ГБ № 17 ГБ № 26 Мариин НИИ СП

КВД 3,1 10,3 4,4 4,7 5,25

КПД 54,3 50 67,4 67,2 52,1

КЭД 11,8 13,95 12,1 8,9 29,8

Если оценивать коэффициенты только с учетом умерших, причиной смерти которых являются травмы головного мозга, то видна отчетливая положительная динамика развития донорства в Санкт-Петербурге. Если же учесть и пациентов, причиной смерти которых стали сосудистые заболевания, картина в тех же стационарах меняется - появляются объективные признаки неудовлетворительного положения дел с донорством (Таблица 8).

Таблица 8.

Коэффициенты, характеризующие донорский аспект работы стационаров Санкт-Петербурга за период 2006-2009 гг. (умершие от травм и сосудистых заболеваний

головного мозга).

2006 год

ГБ № 3 ГБ № 17 ГБ № 26 Мариин НИИ СП

КВД 12,1 24 14 13,8 9

КПД 70,2 61,4 66,5 45,3 46,1

КЭД ■ 0,42 0,18 1,0 0,65 6,9

2009 год

ГБ № 3 ГБ № 17 ГБ № 26 Мариин НИИ СП

КВД 14,2 9,6 13 16 17,8

КПД 64,8 62,4 62 51 57,1

КЭД 1,3 6,1 2,1 1,5 5,3

Таким образом, мы видим появление инструмента для определения возможности участия стационара в городских донорских и трансплантационных программах. Одним из основных направлений оптимизации трансплантационной координации является постоянный донорский аудит, учет «потерь» доноров на всех этапах процесса, контроль госпитальной смертности вне отделения реанимации. Введение этой обязанности в функциональные обязанности трансплантационных координаторов госпитального и регионального уровней станет одним из важных инструментов увеличения донорского потенциала Санкт-Петербурга.

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА

Обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации гарантировано статьей 41 Конституции РФ. С 1998 года это право на бесплатную медицинскую помощь реализуется в порядке, определенном Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, ежегодно утверждаемой Правительством РФ. Одной из составляющих Программы государственных гарантий бесплатной помощи является оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Порядок ее оказания гражданам РФ регламентируется ежегодным приказом Минздрава РФ и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и Российской академии медицинских наук». Однако, во всех этих документах нет упоминания об органном донорстве, как об основе оказания ВМП методом пересадки органов. Работа трансплантологов, т.е., учреждений, оказывающих ВМП методом трансплантации, начинается с момента получения донорского органа. Вместе с тем, планируемый объем дорогостоящих видов помощи, таких как ВМП методом пересадки органов, нередко не исполняется, в связи с дефицитом донорских органов. Помимо образовательных, организационных проблем, основное значение в организации медицинских работ по трансплантационной координации донорства органов, или, другими словами, медицинской деятельности по предоставлению донора, играют медико-экономические факторы.

При выполнении данного фрагмента нашего исследования лабораторией передовых медицинских технологий и перспективного планирования СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с отделом медицинского страхования Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга были изучены условия финансирования лечения в реанимационном отделении многопрофильных стационаров пациентов с тяжелой травмой или заболеванием головного мозга. Оплата лечения пациента в реанимационном отделении осуществляется в соответствии с «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», утвержденного Приказом ТФОМС № 110-А от 22.07 2003 г. и Приказом Комитета по

здравоохранению правительства Санкт-Петербурга № 178-п от 31.07.2003 года. Оплата за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Программе ОМС, осуществляется согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим Генеральным тарифным соглашением и упомянутым положением. Оплата нахождения и лечения пациента в ОРИТ состоит из 2-х частей (Таблица 9):

1. оплачивается МЭС основного заболевания

2. производится дополнительная оплата согласно приложению 8 Генерального тарифного соглашения.

Таблица 9.

Дополнительные тарифы (Приложение № 8 к Генеральному тарифному соглашению на 2011 год) на реанимационные пособия в медицинских организациях стационарного типа для взрослого населения, в объеме Территориальной программы ОМС, с

01.01.2011 по31.01.2011

Код КСГ Название КСГ взрослый Длительность по КСГ Тариф

431010 Реанимация 1-ой категории сложности (до 2-х суток) 1 7 736,21

431020 Реанимация 2-ой категории сложности (от 2 до 3 суток) 2 16 807,15

431030 Реанимация 3-ей категории сложности (от 4 до 5 суток) 4 28 292,32

431040 Реанимация 4-ой категории сложности (от 6 до 9 суток) 6 41 304,01

431050 Реанимация 5-ой категории сложности (от 10 суток) 10 70 717,49

Таким образом, мы видим, что лечение пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой - «возможного донора» - в ОРИТ колеблется в пределах от 7736,21 рублей до 16807,15 рублей.

Следующим шагом стал медико-экономический анализ, проведенный лабораторией передовых медицинских технологий и перспективного планирования НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с отделом медицинского страхования Комитета по здравоохранению, опыта работы Санкт-Петербургского Городского центра органного донорства в период с 2006 по 2009 год. Было изучено 86 историй болезней пациентов, умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы, ставших донорами органов с констатированной смертью мозга и, соответственно, 86 донорских карт. Изучались только фактические затраты стационаров по обеспечению процесса донорства, без учета затрат собственно донорской службы (Таблица 10). Таким образом, мы видим, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму в размере до 100 тысяч рублей за одни сутки, что в 12,8 раза больше, чем финансовые затраты на суточное содержание одного пациента в ОРИТ многопрофильного стационара, оказывающего экстренную помощь. Исследования показали, что в большинстве случаев размеры фактических затрат не возмещались ни средствами ОМС, ни средствами бюджета. Таким образом, стационары, имеющие в своей структуре подразделения, ориентированные на оказание помощи наиболее тяжелой категории пациентов, многие из которых поступают в экстренном порядке, стационары ограничиваются объемом медицинских мероприятий в рамках действующих тарифов, что в конечном итоге, в контексте нашего исследования, приводит к «потерям» доноров.

Таблица 10.

Характеристика расходов стационара на предоставление _эффективного донора (1 сутки). _

№ Название раздела (услуги) Стоимость

1. Услуги лечащего врача (врача-невролога, врача-реаниматолога) -3219.00

2. Лабораторные диагностические услуги (клинические и биохимические анализы крови и мочи, серологическое обследование, определение группы крови и резус-фактора и т.д.) ~ 1805.00

3. Инструментальные диагностические услуга (компьютерная томография, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, рентгенография легких, электрокардиография, эхокардтлрафия, бронхоскопия, электроэнцефалография, суточное наблюдение и мониторирование) ~ 5678.00

4. Консультативные услуги (осмотр, консультация нейрохирурга, оториноларинголога, терапевта, трансфузиолога, эндокринолога, эндоскописта) -460.00

5. Вспомогательные услуги (катетеризация центральных и периферических сосудов, непрерывное введение лекарственных средств, взятие образцов крови, катетеризация мочевого пузыря и т.д ) - 1297.00

6. Лекарственные средства в официальной дозировке (фармакология) - 39775.00

7. Предметы медицинского назначения (расходные материалы) - 5733.00

8. Церебральная ангиография, цена на 31.12.10 26021.20

9. Гемотрансфузия и препараты крови 15000.00

ИТОГО: 99000 рублей.

Затраты стационаров в Санкт-Петербурге на обеспечение органного донорства оцениваются в 2010 году в 4.059.000 рублей (41 случай эффективного донорства), однако не возмещаются из средств ОМС или из средств регионального или федерального бюджетов. Крупные стационары Санкт-Петербурга располагают технологическими и кадровыми возможностями для выполнения медицинской деятельности по предоставлению органного донора, но отсутствие адекватного финансирования из бюджета или средств ОМС вынуждает учреждение ограничивать объемы помощи реанимационным больным (в контексте медицинских работ по обеспечению донорства) и прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента. Иными словами, главные врачи не располагают возможностью возмещения не предусмотренной тарифом части финансовых затрат, а это означает, что поскольку не сформирован такой вид медицинской деятельности, т.е. финансовые условия для выполнения таких работ, как предоставление посмертного донора органов, то главные врачи стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую и неврологическую помощь и не создают условий для ее выполнения. Недоступность высокотехнологичной помощи методом пересадки органов гражданам РФ обусловлена финансовой необеспеченностью стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, для выполнения необходимого объема медицинских работ по обеспечению органного донорства. Парадоксальным следствием ассиметричности существующего порядка финансирования высокотехнологичной помощи методом пересадки органов является сдерживание развития самой пересадки органов и ее недоступности подавляющей части пациентов, нуждающихся в ней. Решением вопроса могло быть стать такое положение дел, когда медицинская деятельность по предоставлению донора

была бы «федерализована», как, например, это происходит с финансированием высокотехнологичных операций. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ методом трансплантации является признание работ по донорству самостоятельным видом медицинской деятельности и включение ее в Перечень высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития. Это означает, что такая медицинская деятельность, по своему содержанию должна являться задачей федеральной системы донорства. Основной задачей создания федеральной системы донорства является функциональное объединение стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, на основе принципов трансплантационной координации и федерального финансирования.

ВЫВОДЫ

1. Уровень посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге не является удовлетворительным, составляя в 2009 году 10,2 доноров на млн. населения. Основное место в структуре донорства занимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС (60% от эффективных доноров и 11,2% от возможных доноров). Вместе с тем, доноры, причиной смерти которых являются сосудистые заболевания головного мозга, составляют только 40% от эффективных доноров и всего 8,7% от возможных доноров. На протяжении последних четырех лет количество умерших от травм ЦНС неуклонно снижается, составляя в среднем 295±35 (1,3% от общей городской летальности), а в то же время смертность от сосудистых заболеваний ЦНС продолжает расти, составляя 3440,7±57,8 (11,9% от общей городской летальности).

2. Недостаточно эффективный уровень посмертного органного донорства от пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого контингента больных донорства. Так, общее количество реанимационных коек составляет 30% (п-162) от необходимого числа, из них только 13% (п-22) являются специализированными койками нейрореа-ниматологичсского профиля. Реализация в Санкт-Петербурге федеральной программы организации «сосудистых» центров в 5-ти основных стационарах города способна решить проблемы не только снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний, но и интенсифицировать органное донорство за счет концентрации пациентов в специализированных отделениях реанимации таких центров.

3. Изучение позиции медицинского персонала по отношению к проблемам органного донорства показало низкую осведомленность неврологов, в отличие от анестезиологов-реаниматологов. 20% неврологов не знает о существовании «Закона о трансплантации» и «Инструкции о диагностике смерти мозга», 83% неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная же часть, 39%, неврологов сообщают о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по посмертному донорству. Таким образом, неудовлетворительная подготовленность неврологов по вопросам диагностики смерти мозга, является одной из причин дефицита посмертных доноров среди умерших от сосудистых заболеваний головного мозга.

4. Предоставление донора - это не побочный продукт неудачного оказания нейрохирургической, или неврологической помощи. Донорский процесс состоит из 4-х этапов: идентификация, процессинг (комплекс мероприятий по диагностике смерти мозга, начало координации между заинтересованными учреждениями), менеджмент (ведение донора), эксплантация. Каждому этапу соответствует определенный тип

донора: возможный донор, потенциальный донор, актуальный и эффективный доноры. Необходимость такого разграничения является первоочередной при ретроспективной оценке и идентификации этапов, на которых происходит утрата контроля за донорским процессом и при назначении ответственных за разные этапы донорского процесса из числа трансплантационных координаторов. Непременным фактором организации донорства является аудит смертности в донорских стационарах на основе метрических коэффициентов, позволяющих объективизировать неэффективное использование доноров и определить донорский потенциал стационара.

5. Медико-экономические проблемы являются наиболее важными составляющими дефицита доноров органов. Проведенный анализ работ по предоставлению стационаром посмертного донора органов показал, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму от 80 до 100 тысяч рублей за одни сутки, что в 12,8 раза больше, чем финансовые затраты на суточное содержание одного пациента в ОРИТ. Таким образом, отсутствие адекватного финансирования вынуждает учреждения в большинстве случаев прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента.

6. Донорство органов является отдельным от трансплантации видом медицинской деятельности, реализуется через трансплантационную координацию и исполняется, в основном, не трансплантологами, а персоналом донорских стационаров. Содержанием этой медицинской деятельности, обладающей признаками высокотехнологичной медицинской помощи, являются скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций органов в умершем человеке, имеющих результатом предоставление качественного донорского материала. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ трансплантационной помощью является признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП и включение ее в Перечень ВМП МЗСР РФ и создание федеральной системы донорства. Основной задачей создания федеральной системы донорства является функциональное объединение стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, на основе принципов трансплантационной координации и федерального финансирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации органного донорства целесообразно назначение в каждом стационаре, оказывающем экстренную медицинскую помощь, трансплантационного координатора из числа анестезиологов-реаниматологов.

2. Реализация федеральной программы создания «сосудистых центров» в городских стационарах может не только существенно снизить смертность от тяжелой патологии ЦНС сосудистого генеза, но и увеличить число эффективных доноров за счет концентрации пациентов в специализированных отделениях неврологических реанимаций стационаров.

3. Назначение координаторов донорства в сосудистых центрах должно привести к использованию донорского ресурса пациентов, погибших от различной сосудистой патологии ЦНС.

4. Необходимо постоянное проведение образовательных программ и тренировочных мастер-классов по правовым и клиническим аспектам посмертного донорства органов, не реже 1 раза в год, среди медицинских специалистов различных категорий, особенно среди неврологов и анестезиологов-реаниматологов.

5. Введение постоянного донорского аудита, с использованием метрических коэффи-

циентов, в функциональные обязанности трансплантационных координаторов госпитального и регионального уровней является одним из основных направлений оптимизации трансплантационной координации, и может позволить объективно оценивать донорский потенциал стационаров, города, региона.

6. Наиболее оптимальной и эффективной формой обеспечения органного донорства и трансплантационных программ является единая национальная система трансплантационной координации, состоящая из трех уровней - федерального, регионального и госпитального.

7. Целесообразно введение целевых показателей органного донорства в Территориальную Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко С.Ф., Жолобов В.Е., Полушин Ю.С., Кондратьев А.Н., Логинов И.В., Федотов В.А., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н. Трансплантационная координация в Санкт-Петербурге - первые шаги // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2006. - Т. 8. - № 5. - С. 4-8.

2. Полушин Ю.С., Багненко С.Ф., Логинов И.В., Резник О.Н. Роль трансплантационной координации в развитии органного донорства // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 51-53.

3. Багненко С.Ф., Резник О.Н., Логинов И.В., Христофоров A.A., Погребниченко И.В., Ананьев А.Н., Скворцов А.Е., Корнилов М.Н., Мойсюк Я.Г. Первый успешный опыт дистанционного забора печени в Российской федерации. Перспективы межрегиональной трансплантационной координации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - Т. 10. - № 3. - С. 3-6.

4. Резник О.Н., Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Логинов И.В., Скворцов А.Е. [и др.] Трансплантация почек от возрастных доноров. Актуальность, первый опыт и перспективы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - № 1.-С. 11-21.

5. Резник О.Н., Полушин Ю.С., Багненко С.Ф., Погребниченко И.В., Логинов И.В. Кризис в органном донорстве: роль образовательных программ в его преодолении // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - Т. 6. - № 2. - С. 1725.

6. Сергиенко С.К., Резник О.Н., Логинов И.В. Ведение потенциального донора органов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - Т. 7. - № 6. - С. 29-35.

7. Багненко С.Ф., Логинов И.В., Сергиенко С.К., Пустовалов A.B., Резник О.Н. От определений в органном донорстве к оптимизации алгоритмов трансплантационной координации и донорскому аудиту // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - Т. 12. - 3. - Материалы 5-го Всероссийского съезда трансплантологов. - С. 21.

8. Сергиенко С.К., Резник О.Н., Пустовалов A.A., Логинов И.В. Принципы интенсивной терапии донора со смертью мозга // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - Т. 12. - № 4. - С, 72-79.

9. Логинов И.В., Кечаева Н.В., Резник О.Н. Значение организационных факторов в преодолении дефицита донорских органов // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2011.-Т. 13.-№ 1.-С. 100-107.

10. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Гриненко O.A., Полушин Ю.С., Логинов И.В., Бугнна Л.В., Резник О.Н., Соколов A.B., Кечаева Н.В. Дефицит донорских органов: причины, проблемы, пути решения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2011. - Т. 8. - № 2. - С. 31-42.

11. Reznik O.N., Bagnenko S.F., Loginov I.V., Fedotov V.A., Moisiuk Y.G. Procurement team and intensive care specialists in Russia: the conflict of professional interests. Transplant coordinators as a key of problem solution // Ann Transplant. - 2006. - Vol 11. - № 3. - P. 43-5.

12. Reznik O.N., Bagnenko S.F., Loginov I.V., Kechaeva N.V., Fedotov V.A., Pogrebni-chenko I.V., Moysyuk Y.G. Transplant coordination in Russia: first experience // Transplantation Proceedings. - 2008. - Vol. 40. - № 4. - P. 1014-1017.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABM артериовенозная мальформация АСД асистолический донор

АТК ассоциация трансплантационных координаторов БСМЭ бюро судебно-медицинской экспертизы Вв вызов из донорского стационара ВД возможный донор

ВМП высокотехнологичная медицинская помощь ГТК госпитальный трансплантационный координатор ДСМ донор с установленным диагнозом смерть мозга ИВЛ искусственная вентиляция легких КВД коэффициент возможного донорства КПД коэффициент потенциального донорства КЭД коэффициент эффективного донорства МЭС медико-экономический стандарт МОД мультиорганный донор

НИИ СП Санкт-петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПД потенциальный донор

ПИТ палата интенсивной терапии

РТК региональный трансплантационный координатор

САК субарахноидальное кровоизлияние

ССМ суточная смертность

СМ смерть мозга

СМЭ судебно-медицинский эксперт

ТК трансплантационная координация

ЦНС центральная нервная система

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЭД эффективный донор

Подписано в печать 29.08.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 0,875. Тираж 100 экз. Заказ № 244.

Отпечатано: типография СТИКС 196128, г. Санкт-Петербург, ул. Александра Невского, д. 9

Дефицит донорских органов является главным сдерживающим фактором в развитии трансплантологии, и причины его требуют тщательного изучения. Получение донорских органов является сложным видом медицинской деятельности, и зависит от усилий, мотивации, образованности врачей разных специальностей.

Дефицит донорских органов — общая проблема для всех стран, где представлена трансплантация, но имеется связь между уровнем развития общественных институтов и экономики стран и уровнем обеспеченности транспланто-логической помощью населения этих стран [Sanner М., 1994; Maroudy D., 2004; El-Shoubaki Н., 2006]. В чем же заключаются основные причины дефицита донорских органов?

Количество эффективных доноров в различных странах и регионах мира является относительно постоянной величиной, а число реципиентов в листах ожидания на трансплантации неуклонно растет, усугубляя дефицит оказания трансплантационной помощи [Newsletter Transplant, 2009, 2010].

Основной причиной неудовлетворительного состояния посмертного донорства является несоответствие научного прогресса и восприимчивости проблемы трупного донорства в человеческом сознании, отношения общественности к вопросом посмертного донорства [Cantarovich F., 2007]. Наглядной иллюстрацией служат сообщения об отношении медицинского персонала к проблеме донорства, об отношении к волеизъявлению личности к донорству органов после смерти [Gross Т., et al., 2000; Squifflet, J.P., 2004; Czerwinski J., et al., 2006; Lundell M., et al., 2006; Тарабарко H.B., Фомичева E.B., 2006]. Вопрос о волеизъявлении личности является основным при обсуждении этических проблем связанных с донорством [Gross Т., 2000]. В законодательстве большинства развитых стран существует 2 общепринятые тенденции, закрепляющие право трансплантологов изымать донорские органы с согласия родственников, или 1 i < без него. По модели «презумпции согласия» изъятия донорских органов у погибших выполняются только в Бельгии, если нет данных в национальном регистре, указывающих на обратный характер прижизненного волеизъявления индивида [Squifflet J.P., 2006].

Согласно литературным данным, причины необходимо разделить на частные и общие. К частным причинам относятся особенности оказания экстренной помощи в разных странах, так, указывается неуклонное снижение доли доноров со смертью мозга, погибших от ЧМТ, в странах Евросоюза, с 43% до 35% [Moers С., 2007], распределения донорских органов [Wolf R.A., et al., 2007], практике оценки качества донорского материала [Cho W., 2007], так, например, в ряде американских трансплантационных центров необоснованно высок уровень отказов от кондиционных донорских органов [Cho W., 2007]. К общим причинам дефицита донорских органов относятся проблемы соответствующей организации донорского процесса [Warren J., 2007], а наиболее важными представляются проблемы этического свойства [Van Norman G.A., 2005], отражающие ожидаемую неготовность большинства населения планеты к рутинному, выполняемому «по умолчанию», с испрошенным согласием или без него [Clark P.A., 2003; Tessmer C.S., et al., 2007], изъятию донорских органов после смерти индивида, для клинической трансплантации [Cantarovich F., 2005; Cantarovich F., et al., 2007].

Суммируя данные о причинах кризиса в органном донорстве, следует акцентировать внимание на следующем аспекте - в основе процесса получения донорских органов заложена возможность конфликта между правами личности и общества, что иллюстрируется несколькими обзорами [Lawson А., 2006], ключевым же моментом на нынешнем этапе развития трансплантологии является отношение общественности к посмертному донорству органов. Обобщая, некоторые авторы выделяют главными следующие проблемы [Cantarovich F., 2005] - 1) недостаток знаний; 2) неверие в концепцию смерти мозга; 3) недоверие к медицине; 4) негативное влияние масс-медиа; 5) недостаточно выраженное отношение к донорству со стороны представителей различных конфессий.

Наиболее остро нехватка посмертных доноров органов ощущается в Российской Федерации. Общее число больных получающих заместительную почечную терапию в РФ составило в конце 2007 года 20212 человек [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009]. На сегодняшний день в России отсутствует единая национальная система организации посмертного органного донорства, не определен порядок функционирования и финансирования учреждений здравоохранения, в которых осуществляются работы по обеспечению органного донорства [Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С., 2011].

Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства как неотъемлемой части жизни индивидуума [Cantarovich F., 2005]. Выяснилось, что пересадка органов - дело не только самих трансплантологов, но и всего медицинского сообщества, и широкой общественности. Органное донорство оказалось проблемой имеющей самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящей от общественного согласия вокруг проблемы посмертного донорства органов.

Действительно, для трансплантологии решающими являются следующие факторы: - готовность общества в целом и медицинского сообщества в частности к приятию проблемы посмертного донорства, как и необходимость экстренного принятия решения и экстренной эксплантации после констатации смерти, что напрямую зависит от уровня организации [Rozenthal R.L., 2006].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: Определение основных причин дефицита доноров органов и разработка мер по его преодолению.

Задачи исследования:

1. Провести анализ основных показателей органного донорства и изучить структуру потенциальных и эффективных доноров в Санкт-Петербурге в период с 2006-го по 2009-й год включительно, изучить структуру смертности от травм и заболеваний центральной нервной системы за тот же период, показать зависимость показателей донорства от нозологии диагнозов заболеваний умерших.

2. Показать оснащенность и основные характеристики стационаров, влияющие на работу по предоставлению посмертных органных доноров и установить связь этих показателей с количеством доноров, с учетом причины смерти (травмы или заболевания центральной нервной системы).

3. Изучить уровень осведомленности врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-неврологов и среднего медицинского персонала в вопросах посмертного донорства органов, показать влияние обучающих программ на уровень донорства органов.

4. Обосновать и ввести основные определения и понятия донорского процесса, показать его стадийность. Разработать и внедрить метрические критерии эффективности органного донорства и оценки донорского потенциала стационаров.

5. Провести медико-экономический анализ работ по трансплантационной координации (предоставлению эффективного донора).

6. Обосновать необходимость выделения органного донорства в самостоятельный вид медицинской деятельности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В выполненной работе впервые проводится комплексный анализ причин дефицита донорских органов. Результатом исследования стало выявление экономических, образовательных и организационных проблем не связанных напрямую с организацией трансплантационной помощи, однако влияющих на эффективность выполнения трансплантаций.

Показана этапность донорского процесса, даны определения донорского процесса, показана зависимость эффективности каждого из этапов от различных категорий врачей.

Впервые разработаны основные понятия и критерии эффективности работы донорских стационаров, предложены принципы и алгоритм проведения аудита смертности пациентов от тяжелых черепно-мозговых травм и нарушений кровообращения головного мозга в «донорских» стационарах, предложены метрические коэффициенты для проведения донорского аудита.

Предложены новые принципы работы регионального и госпитального трансплантационных координаторов, определены их функциональные обязанности.

Впервые дано обоснование необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинской деятельности; проведен их медико-экономический анализ и предложен механизм введения дополнительного финансирования предоставления посмертного донора органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования могут быть внедрены в клиническую практику работы всех многопрофильных стационаров экстренной медицинской помощи нейрохирургического и неврологического профиля Санкт-Петербурга. Предложенные в исследовании методики изучения мнения врачей и проведения донорского аудита могут быть внедрены в практику работы донорских подразделений и быть рекомендованы к применению всеми специалистами, занятыми в организации и исполнении работ по органному донорству для определения основных факторов, препятствующих эффективному донорству и для определения донорского потенциала стационара, города, региона. Разработанные алгоритмы трансплантационной координации и функциональные обязанности координаторов разных уровней могут быть рекомендованы для закрепления при формировании ведомственных распоряжений различных уровней (регионального, федерального) и при разработке порядка, регламентирующего выполнение работ по донорству. Рекомендации по медико-экономическому обеспечению донорского процесса могут быть использованы при подготовке решений о формировании единой национальной системы донорства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными причинами дефицита доноров органов являются достигнутые успехи в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы и высокий уровень смертности пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга вне отделений реанимации и интенсивной терапии. Другими причинами являются также низкий уровень осведомленности в вопросах органного донорства среди неврологов и отсутствие условий для реализации многопрофильными стационарами медицинской деятельности по предоставлению посмертных доноров органов.

2. Организация донорского процесса и трансплантация органов — различные виды медицинской деятельности, осуществляются разными категориями врачей, в разных условиях. Органное донорство является самостоятельным видом медицинской деятельности, исполняемым главным образом персоналом многопрофильного стационара.

3. Потенциал органного донорства многопрофильного стационара определяется донорским аудитом, т.е. контролем госпитальной смертности и учетом «потерь» доноров на всех этапах процесса, с помощью разработанных метрических показателей.

4. Необходимым условием сокращения дефицита доноров органов является введение оплаты работ стационаров по предоставлению донора, по примеру оказания высокотехнологичной или специализированной медицинской помощи, с реализацией такой оплаты через единую федеральную систему донорства, функционально объединяющей стационары, оказывающие экстренную медицинскую помощь, на основе принципов госпитальной и региональной трансплантационной координации.

ВЫВОДЫ

1. Уровень посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге не является удовлетворительным, составляя в 2009 году 10,2 доноров на млн. населения. Основное место в структуре донорства занимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС (60% от эффективных доноров и 11,2% от возможных доноров). Вместе с тем, доноры, причиной смерти которых являются сосудистые заболевания головного мозга, составляют только 40% от эффективных доноров и всего 8,7% от возможных доноров. На протяжении последних четырех лет количество умерших от травм ЦНС неуклонно снижается, составляя в среднем 295±35 (1,3% от общей городской летальности), а в то же время смертность от сосудистых заболеваний ЦНС продолжает расти, составляя 3440,7±57,8 (11,9% от общей городской летальности).

2. Недостаточно эффективный уровень посмертного органного донорства от пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого контингента больных донорства. Так, общее количество реанимационных коек составляет 30% (п-162) от необходимого числа, из них только 13% (п-22) являются специализированными койками нейрореаниматологического профиля. Реализация в Санкт-Петербурге федеральной программы организации «сосудистых» центров в 5-ти основных стационарах города способна решить проблемы не только снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний, но и интенсифицировать органное донорство за счет концентрации пациентов в специализированных отделениях реанимации таких центров.

3. Изучение позиции медицинского персонала по отношению к проблемам органного донорства показало низкую осведомленность неврологов, в отличие от анестезиологов-реаниматологов. 20% неврологов не знает о существовании «Закона о трансплантации» и «Инструкции о диагностике смерти мозга», 83% неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная же часть, 39%, неврологов сообщают о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по посмертному донорству. Таким образом, неудовлетворительная подготовленность неврологов по вопросам диагностики смерти мозга, является одной из причин дефицита посмертных доноров среди умерших от сосудистых заболеваний головного мозга.

4. Предоставление донора — это не побочный продукт неудачного оказания нейрохирургической, или неврологической помощи. Донорский процесс состоит из 4-х этапов: идентификация, процессинг (комплекс мероприятий по диагностике смерти мозга, начало координации между заинтересованными учреждениями), менеджмент (ведение донора), эксплантация. Каждому этапу соответствует определенный тип донора: возможный донор, потенциальный донор, актуальный и эффективный доноры. Необходимость такого разграничения является первоочередной при ретроспективной оценке и идентификации этапов, на которых происходит утрата контроля за донорским процессом и при назначении ответственных за разные этапы донорского процесса из числа трансплантационных координаторов. Непременным фактором организации донорства является аудит смертности в донорских стационарах на основе метрических коэффициентов, позволяющих объективизировать неэффективное использование доноров и определить донорский потенциал стационара.

5. Медико-экономические проблемы являются наиболее важными составляющими дефицита доноров органов. Проведенный анализ работ по предоставлению стационаром посмертного донора органов показал, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму от 80 до 100 тысяч рублей за одни сутки, что в 12,8 раза больше, чем финансовые затраты на суточное содержание одного пациента в ОРИТ. Таким образом, отсутствие адекватного финансирования вынуждает учреждения в большинстве случаев прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента.

6. Донорство органов является отдельным от трансплантации видом медицинской деятельности, реализуется через трансплантационную координацию и исполняется, в основном, не трансплантологами, а персоналом донорских стационаров. Содержанием этой медицинской деятельности, обладающей признаками высокотехнологичной медицинской помощи, являются скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций органов в умершем человеке, имеющих результатом предоставление качественного донорского материала. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ трансплантационной помощью является признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП и включение ее в Перечень ВМП МЗСР РФ и создание федеральной системы донорства. Основной задачей создания федеральной системы донорства является функциональное объединение стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, на основе принципов трансплантационной координации и федерального финансирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации органного донорства целесообразно назначение в каждом стационаре, оказывающем экстренную медицинскую помощь, трансплантационного координатора из числа анестезиологов-реаниматологов.

2. Реализация федеральной программы создания «сосудистых центров» в городских стационарах может не только существенно снизить смертность от тяжелой патологии ЦНС сосудистого генеза, но и увеличить число эффективных доноров за счет концентрации пациентов в специализированных отделениях неврологических реанимаций стационаров.

3. Назначение координаторов донорства в сосудистых центрах должно привести к использованию донорского ресурса пациентов, погибших от различной сосудистой патологии ЦНС.

4. Необходимо постоянное проведение образовательных программ и тренировочных мастер-классов по правовым и клиническим аспектам посмертного донорства органов, не реже 1 раза в год, среди медицинских специалистов различных категорий, особенно среди неврологов и анестезиологов-реаниматологов.

5. Введение постоянного донорского аудита, с использованием метрических коэффициентов, в функциональные обязанности трансплантационных координаторов госпитального и регионального уровней является одним из основных направлений оптимизации трансплантационной координации, и может позволить объективно оценивать донорский потенциал стационаров, города, региона.

6. Наиболее оптимальной и эффективной формой обеспечения органного донорства и трансплантационных программ является единая национальная система трансплантационной координации, состоящая из трех уровней - федерального, регионального и госпитального.

7. Целесообразно введение целевых показателей органного донорства в Территориальную Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи.

124