Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сравнительная оценка эффективности трансплантации кроветворных стволовых клеток от HLA-идентичных родственных и альтернативных доноров у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

ЕРМАКОВ о П ГСН ЮЯ'О

Борис Львович о « 1ьП '

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ОТ Н1_А-ИДЕНТИЧНЫХ РОДСТВЕННЫХ И АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ДОНОРОВ У ДЕТЕЙ.

14.00.09- Педиатрия

14.00.29- Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Минздрава РФ, Москва, Россия, и Sankta Anna Kinderspital, Вена, Австрия.

Научные руководители:

Академик РАЕН, доктор медицинских

профессор

Профессор

наук,

Румянцев А.Г. Гаднер X.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Б.В.

Доктор медицинских наук, профессор Резник И.Б.

Ведущее учреждение: Гематологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится " с/ ^ \ 999 года на засе-

дании диссертационного совета д.084.64.01 в НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии. Автореферат разослан ^ " _1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Осипов С.Г.

Р?>5'Ъ. 5~3 О

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКСК) широко используется при лечении различных заболеваний у fleTefr{Ladenstein, Peters, et al. 1997; Fisher A, et al. 1990; Friedrich W, etal. 1993; Румянцев А.Г., 1996} Технология ТКСК в достаточной мере отработана и безопасна для случаев, когда донором кроветворных стволовых клеток (КСК) является HLA-идентичный родственник. Смертность, обусловленная процедурой пересадки, в этих случаях составляет около 20%, а для пациентов с острыми лейкозами, трансплантированных в первой ремиссии приближается к 10%.{Horowitz, 1995; Rowlings, 1996; Szydlo, Goldman, et al. 1997}

Однако, по данным американских и европейских исследователей, лишь у 25% пациентов находятся HLA-идентичные родственные доноры.{Westoff, 1986; Vowels, Honeyman, et a!. 1992} Для оставшихся 75% пациентов единственной возможностью получить адекватное лечение является ТКСК от альтернативного донора; HLA-идентичного неродственного донора или HLA-неидентичного донора (родственного либо неродственного). При применении ТКСК от альтернативного донора требуется изменение технологии трансплантации: другие режимы кондиционирования, удаление из трансплантата некоторых популяций клеток, изменение режимов профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Закономерно возникает опасение, не повышается ли в этих случаях риск осложнений, таких как неприживление трансплантата или его отторжение, инфекционные и токсические осложнения, РТПХ, рецидив основного заболевания. Выявление различий в частоте встречаемости и тяжести этих осложнений важно для обоснования новых мер их профилактики.

В последнее время появляется все больше сообщений о том, что эффективность и безопасность ТКСК от альтернативных доноров приближается к таковым при пересадках от HLA-идентичных родственных доноров. {Hongeng, Krance, et al. 1997} На территории России вопрос этот особенно актуален, так как пересадки КСК от альтернативных доноров только начинают проводиться. Цель исследования.

Сравнить эффективность трансплантации кроветворных стволовых клеток от HLA-идентичных родственных и альтернативных доноров у детей на основании опыта одного трансплантационного центра. Задачи исследования.

Оценить общую выживаемость при ТКСК от HLA-идентичных родственных и альтернативных доноров в детской практике.

Провести сравнительный анализ летальности в зависимости от видов доноров.

Оценить сроки приживления трансплантата, а также трансфузионную зависимость и органную токсичность.

Провести сравнение по частоте встречаемости и степени выраженности острой РТПХ в зависимости от вида донора.

--—Изучщьапияние количества трансплантированных 0034+ клеток на исход ТКСЖ ~~—------_

Оценить длительность госпитализаций и частотуамбулаторных визитов, а также причины госпитализаций в течение первого года после ТКСКгдл я па--циентов, трансплантированных от традиционных и альтернативных доноров. Научная новизна.

В работе приведены результаты применения ТКСК от альтернативных доноров, которые только начинают использоваться в России.

В работе показано, что разница в общей выживаемости после ТКСК от традиционных и альтернативных доноров не является драматической, и поэтому ТКСК от альтернативных доноров могут быть обоснованно рекомендованы для рутинного проведения.

В работе представлены данные о критическом влиянии количества трансплантированных С034+ клеток на выживаемость при пересадках от альтернативных доноров, что поднимает вопрос об использовании периферической крози (СКПК) в качестве стандартного источника стволовых клеток.

В работе показано значимое увеличение частоты и тяжести острой РТПХ после ТКСК от альтернативных доноров (при условии химиотерапевти-ческой профилактики РТПХ), что ставит вопрос о необходимости использования других методов профилактики РТПХ для этой группы пациентов. Научно-практическое значение.

Созданная база данных может быть в дальнейшем использована для повторения анализа на большем числе пациентов в мультицентровом исследовании.

Анализ опыта центра ТКСК показал возможность проведения пересадок КСК от альтернативных доноров и их эффективность.

Выявленное в работе критическое влияние малого количества трансплантированных стволовых клеток на выживаемость при ТКСК от альтернативных доноров ставит вопрос об использовании СКПК в качестве стандартного источника стволовых клеток и диктует необходимость разработки методов профилактики РТПХ исходя из работы с этим источником СК.

Показанная в работе высокая частота встречаемости РТПХ после ТКСК от альтернативных доноров демонстрирует необходимость разработки: 1) стандарта лечения РТПХ, 2) других методов профилактики РТПХ при таких трансплантациях.

В работе показано, в чем, с практической точки зрения, заключаются особенности проведения ТКСК от альтернативных доноров (большая длительность госпитализации во время ТКСК, большая частота амбулаторных визитов после ТКСК, другие причины госпитализаций после ТКСК). Эти данные могут быть использованы для планирования организации и работы отделений ТКСК. Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников НИИ детской гематологии Минздрава РФ, отделений ТКМ, общей гематологии, онкогематологии РДКБ, отделения гематологии Морозовской ДКБ 24 июня 1999 года. Материалы диссертации доложены на ежегодном Австрийско-немецком обществе детских трансплантологов (ноябрь 1997 года, г. Вена, Австрия), представлены в стендовом докладе на 1-ой встрече педиат-

рической рабочей группы Европейского общества трансплантации костного мозга (май 1998 года, Барселона, Испания). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику работы отделений ТКМ больницы Святой Анны (г. Вена, Австрия) и РДКБ (г. Москва, Россия), используются в курсе лекций по детской онкологии-гематологии и трансплантации костного мозга при подготовке врачей РГМУ и Венского медицинского университета. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы составляет.....страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 31 рисунком и клиническим примером. Список литературы содержит.....источников, из которых

.....работ отечественных и.....иностранных авторов.

Работа выполнена в отделе неотложной гематологии (зав. Отделом -к.м.н. Кондратчик К.Л.) НИИ детской гематологии Минздрава РФ (директор -акад. РАЕН, проф. Румянцев А.Г.), на базе отделения ТКМ (зав. Отделением д-р Петере К.) больницы Святой Анны г. Вены, Австрия (руководитель клиники проф. Гаднер X.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов. Методы исследования и лечения.

Исследование заключалось в ретроспективном анализе историй болезни 40 пациентов, получивших ТКСК в детской больнице Святой Анны города Вены, Австрия, (Sankta Anna Kinderspital) в период с 20.06.1995 по 06.06.1997. Информация о состоянии здоровья пациентов была последний раз обновлена 25.12.1998 года. Посттрансплантационный период для всех пациентов составлял более 1 года.

Для исследования пациенты были распределены на 2 группы, в зависимости от степени HLA-идентичности донора и реципиента и от наличия родственной связи между ними: пациенты, трансплантированные от традиционных доноров (HLA-идентичный родственный донор) и пациенты, трансплантированные от любых других (альтернативных) доноров. (Таблица 1).

Таблица 1: Распределение пациентов в зависимости от степени HLA-идентичности и наличия родственной связи с донором.

Традиционные доноры Альтернативные доноры

Вид донора HLA-идентичные родственные доноры HLA-идентичные неродственные доноры HLA-неидентичные родственные доноры

Количество пациентов 16 20 4

Распределение пациентов no полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2: Распределение пациентов по полу

Трансплантированы от традиционных доноров Трансплантированы от альтернативных доноров

Возраст реципиента в годах: медиана (мин-макс) 8,64 (0,48- 17,73) 9,35 (0,14-22,6)

Пол Мальчики 9 18

Девочки 7 6

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 4.

Таблица 3: Распределение пациентов по нозологическим формам.

[zzzzz: Традиционные доноры Альтернативные доноры

олл 8 ¡_ __

онлл 1

хмл - 3

юммл 1 2

нхл 1 -

мдс - 2

сгл 1 -

Иммунодефицит - 1 i

СТАА 1 1

Анемия Фанкони 1 -

Бета-Талассемия 1 -

| Адренолейкодистрофия - 1

Хроническая гранулема-тозная болезнь 1

В зависимости от характера основного заболевания пациенты были поделены на группы стандартного и высокого риска. (Таблица 4). Значимой разницы в распределении по группам риска не было (Pearson's Chi-Square test p=0,3)

Таблица 4: Распределение пациентов на группы риска.

Группа риска Традиционные доноры Альтернативные доноры

Стандартный риск 10 11

Острый лейкоз в 1 или 2 ремиссии 8 9

Незлокачественные заболевания без гипертрансфузий 1 2

Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз 1 -

Высокий риск 6 13

Острый лейкоз или лимфома в ремиссии более второй или не в ремиссии 2 5

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз 1 2

Апластическая анемия, анемия Фанкони, бета-талассемия с множественными трансфузиями 3 1

ХМЛ во второй и более хронической фазе или второй и более акселерации - 3

МДС - 2

Н1_А-совместимость доноров и реципиентов.

В группе ТКСК от традиционных доноров все пары донор-реципиент были идентичны по шести ША-локусам.

Из 20 пациентов, трансплантированных от неродственных доноров, 16 пар были ША-идентичны и 4 неидентичны по одному локусу из шести. Векторы несовпадения во всех 4 случаях были направлены в обе стороны.

Из 4 пациентов, трансплантированных от неполностью Н1_А-идентичных родственных доноров 3 трансплантированы от Г-КСФ-стимулированных отцов с использованием стволовых клеток периферической крови и проведением С034+ селекции в два этапа (см. «методы деплеции костного мозга»). Из этих трех пациентов у одного было 3 несовпадения по 1 классу с векторами в обоих направлениях; у двух-3 несовпадения по первому и одно по второму классу, также с векторами в обе стороны. Одна пациентка получила Г-КСФ-стимулированные стволовые клетки периферической крови брата, с проведением С034+ селекции в один этап (см. «методы деплеции костного мозга»), У нее отмечалось 1 несовпадение по 1 классу в обоих направлениях. Методы

Характеристика доноров.

Таблица 5: Распределение доноров по полу и возрасту.

Доноры Традиционные доноры Альтернативные доноры

Возраст в годах медиана (разброс мин-| макс) 17,34(2,28-36,16) 35,97 (22,06-50,82)

Пол Мужчины 6 14 I

Женщины 10 10

Определение гистосовместимости.

ША-идентичность по I классу антигенов оценивалась с помощью обычного серологического типирования. Типирование по II классу проводилось с помощью олигонуклеотидных зондов, специфичных к определенным последовательностям нуклеотидов. Режимы кондиционирования.

Препарат Доза в сутки, и_______ путь введения Дни Пвведения-

Острый лимфобласт-ный лейкоз ТВ1 2x1,5 грей -7,-6,-5,-4

УР-16 60 мг/кг в/в -3

Острый нелимфобла-стный лейкоз Бусульфан 4 мг/кг р.о. -7,-6,-5,-4

УР-16 60 мг/кг в/в -3

Хронический миело-лейкоз ТВ! 2x1,5 грей -7,-6,-5,-4

Циклофосфа-мид 60 мг/кг в/в -3,-2

Ювенильный миело-моноцитарный лейкоз Бусульфан 4x4 мг/кг р.о. -7,-6,-5,-4

Циклофосфа-мид 60 мг/кг в/в -3,-2

Мелфалан 140 мг/мгкв. -2

Неходжкинская лим-фома ТВ! 2x1,5 грей -7,-6,-5,-4

Циклофосфа-мид 60 мг/кг в/в -3,-2

Миелодиспластиче-ский синдром Аналогично ювенильному миеломоноцитарному лейкозу

Семейный гемофаго-цитарный лимфоги-стиоцитоз Бусульфан 4x4 мг/кг р.о. -9,-8,-7,-6

УР-16 60 мг/кг -5

Циклофосфа-мид 60 мг/кг в/в -4,-3

Апластическая анемия ти 5 грей однократно -6

Циклофосфа- МИД 50 мг/кг в/в -5,-4,-3,-2

АТГ 20 мг/кг -3,-2,-1

Анемия Фанкони ТИ 5 грей однократно -6

Циклофосфа-мид 5 мг/кг в/в -5,-4,-3,-2

АТГ 20 мг/кг -3,-2,-1

Талассемия Бусульфан 4x4 мг/кг р.о. -9,-8,-7,-6

Циклофосфа-мид 50 мг/кг в/в -5,-4,-3,-2

Адренолейкодистро-фия и хроническая гранулематозная болезнь Бусульфан 4x4 мг/кг р.о. -7,-6,-5,-4

Циклофосфа-мид 100 мг/кг в/в -3,-2

Иммунодефицит (Т-,В+) АТГ 20 мг/кг -3,-2,-1

Миелодиспластиче-ский синдром, гаплои-дентичная трансплантация Бусульфан 4x4 мг/кг р.о. -9,-8,-7,-6

Тиотепа 5 мг/кг -5

Циклофосфа-мид 60 мг/кг в/в -3,-2

При ТКСК от традиционных доноров были использованы режимы кондиционирования, представленные в таблице 6.

При ТКСК от альтернативных доноров, применялись аналогичные режимы, но с добавлением антитимоцитарного глобулина (АТГ) (лошадиный) в дозе 15 мг/кг в дни -13,-12,-11,-10,-9,-8 или в дозе 20 мг/кг в дни -3,-2,-1.

Значимых различий между группами в частоте использования облучения в предтрансплантационной подготовке не было. Выбор источника стволовых клеток и процедура забора.

Стволовыми клетками костного мозга были трансплантированы 11 из 16 пациентов в группе ТКСК от традиционных доноров и 20 из 24 в группе альтернативных. Стволовые клетки периферической крови были использованы у 5 пациентов, трансплантированных от традиционных доноров (освоение новой методики забора), и у 4 из группы ТКСК от альтернативных доноров (гап-лоидентичные ТКСК, невозможность подвергнуть аппаратной деплеции костный мозг в связи с большой потерей клеток при этом).

Забор костного мозга проводился в стерильных условиях, в операционной, под общей анестезией. Забор проводился из гребней подвздошных костей. В течение всего забора проводилось не более 10 пункций.

Перед забором стволовых клеток из периферической крови донор получал стимуляцию гранулоцитарным колониестимулирующим фактором Neupogen® в дозе 5 мкг/кг/сут п/к в течение 5 дней перед забором. Забор проводился с помощью сепаратора Baxter CS 3000-к Заготовка СКПК проводилась несколько раз, до достижения суммарного количества CD34+ клеток более, чем 3x1 Ое/кг массы тела реципиента. Методы селекции стволовых клеток.

Как метод профилактики РТПХ при пересадке СКПК использовалась их положительная селекция с помощью аппарата Baxter Isolex 300i®. При гап-лоидентичных пересадках вторым этапом, с целью более высокой очистки от Т-лимфоцитов, применялась дополнительная селекция CD34+ клеток с помощью аппарата Miltenii Supermacs®.

Данные о количестве трансплантированных CD34+ клеток представлены в таблице 7. Для пациентов, получивших СКПК, представлено их количество уже после CD34+ селекции.

Таблица 7: Количество трансплантированных CD34+ клеток.

Количество трансплантированных С034+ клеток х1 Ое/кг (среднее, мин-макс) Традиционные доноры Альтернативные доноры Wilcoxon тест

Костный мозг 7,12 (0,5-16,2) 6,34 (0,9-18,8) р=0,6 J

Периферическая кровь 12,84 (3-19) 14,13(4,5-28) Р=1 I

Профилактика отторжения трансплантата.

Профилактика отторжения трансплантата при пересадках КСК от альтернативных доноров достигалась с помощью использования АТГ. В случае проведения пересадок с применением высокой степени Т-деплеции, с целью профилактики отторжения трансплантата и РТПХ переливалось фиксирован-

—нееч<одииесзж1Т=лим1^цитов: не менее 5x10* и не более 1х105 на килограмм массы тела пациёнтаГ~ ■-----

Профилактика и лечение реакции «трансплантат протйв"хозяина».—_______

Таблица в: Схемы профилактики РТПХ.

Источник стволовых клеток Режим профилактики Традиционные доноры Альтернативные доноры

CsA 3 мг/кг + MTX 10 мг/м2 дни 1, 3, 6 9 19

MTX 10 мг/м2 дни 1, 3,

Костный 6, затем каждые 2 нед 1 -

мозг до дня 100

CsA 3 мг/кг + MTX 10 1

мг/м2 день 1

CsA 5 мг/кг - 1

! CsA Змг/кг + MTX 10 3

мг/м2 дни 1, 3,6

Перифери- CD34-+ селекция в 2

ческая этапа, затем CsA 3 - 3

кровь мг/кг

CD34+ селекция в 1 2 1

этап, затем CsA 3 мг/кг

Оценка РТПХ по степеням.

Деление острой РТПХ на 4 степени проводилось в соответствии с критериями G!ucksberg.{Glucksberg, Storb, etat. 1974}

Хроническую РТПХ, в соответствии с существующим стандартом, делили на ограниченную и распространенную формы. Лечение острой РТПХ.

У пациентов с незлокачественными заболеваниями лечение РТПХ 1-2 степени проводили увеличением дозы циклоспорина А до поддержания его концентрации в крови 150-200 нг/мл и назначением преднизолона (2 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта дозу преднизолона увеличивали до 5 мг/кг/сут на 3 дня. При неэффективности этих мероприятий следующим шагом являлось назначение курса антител к рецепторам интерлейкина-2 (Leucotac ®) на 10 дней. Если наблюдалась дальнейшая прогрессия РТПХ, то проводили курс АТГ.

У пациентов со злокачественными заболеваниями, для которых наличие острой РТПХ, вместе с сопутствующей реакцией «трансплантат против опухоли», могло бы быть выгодно для уничтожения остаточной опухоли, лечение РТПХ начинали только при 3-4 степени, по аналогичной схеме. Критерии приживления трансплантата.

Датой приживления трансплантата считали первый из трех последовательных дней, когда количество нейтрофилов в периферической крови было более 500 в мкл. Критерием приживления тромбоцитарного ростка считали независимость пациента от переливания тромбоцитарного концентрата в течение 7 дней при уровне тромбоцитов более 20x10® в литре. Днем приживле-

ния тромбоцитарного ростка считали день, следующий за этим 7-дневным периодом.

Сопроводительная терапия.

За три дня до начала кондиционирования пациентам назначали селективную деконтаминацию кишечника: ванкомицин, паромомицин, амфотерицин В. С этого момента пациенты находились в одноместных палатах с НЕРА-фильтрами. Со дня вливания трансплантата до стойкого приживления грану-лоцитарного ростка (гранулоциты более 500 в течение 3 дней) пациенты находились в комнатах с ламинарной подачей воздуха, фильтрованного от частиц, размером более 3 мкм.

Минимум за одну неделю до начала кондиционирования пациентам имплантировали двух- или трехканальный центральный венозный катетер с подкожным туннелем и муфтой.

Профилактика инфекций Pneumocystis carinii проводилась триметопри-мом 5 мг/кг три раза в неделю до дня «ноль» и ингаляцией пентакарината в день-1. Прием триметоприма возобновлялся после приживления гранулоци-тарного ростка.

Профилактика вирусных инфекций достигалась ежедневным внутривенным введением ацикловира со дня -7 до дня выписки и переливаниями иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг в день -1 и далее каждые 2 недели. При достижении в анализах крови нормального уровня иммуноглобулинов инфузионную терапию иммуноглобулинами прекращали.

Профилактика грибковых поражений легких проводилась ингаляциями амфотерицина Б по 2,5 мг ежедневно двукратно.

От момента начала деконтаминации кишечника пациенты получали стерильную пищу. В день -1 устанавливался желудочный зонд и, при развитии токсического поражения слизистой рта и невозможности приема пищи, проводилось зондовое питание. При невозможности зондового питания проводилось парентеральное питание. При выраженном мукозите, сопровождающемся сильными болями, обезболивание достигалось круглосуточной инфузией морфина в адекватной дозе.

Профилактика синдрома распада опухоли во время кондиционирования включала инфузию с защелачиванием из расчета 3 литра/метр кв., аллопури-нол 2x5 мг/кг. Профилактика рвоты проводилась ондансетроном.

Для заместительной терапии использовались одногруппные, ЦМВ-негативные, облученные в дозе 30 Грей компоненты крови. Все переливаемые компоненты крови были пропущены через лейкоцитарные фильтры.

Профилактика нейротоксичности бусульфана проводилась фенобарбиталом.

Профилактика цистотоксичности циклофосфамида - MESNA®.

Костномозговые пункции проводились один раз перед началом кондиционирования (для подтверждения состояния ремиссии) и в день +28 для констатации приживления трансплантата и контроля ремиссионного статуса.

Контроль за состоянием пациентов осуществлялся путем ежедневных врачебных осмотров, контроля гемограммы и биохимических анализов крови. Дважды в неделю проводились посевы изо рта, ануса, с поверхности половых органов, с места выхода центрального венозного катетера. С той же частотой

__проводи л о сь_опр е д е л е н и е в крови антител и ДНК вирусов цитомегалии, Эл-

штейн-Барр7^ден0в11русовгкоронавирусов,герлесвирусов._____

При признаках инфекции (гипертермия и/или нарастание С-реактивного белка) назначались антибиотики широкого спектра действия. Выбор первой линии: ванкомицин, цефтазидим. При отсутствии эффекта через сутки назначали нетилмицин. При неэффективности антибактериальной терапии в течение 48-72 часов начинали противогрибковую терапию амфотерицином Б. Лечение цитомегаловирусной инфекции проводилось про принципу преем-птивной терапии. Если обнаруживалось выделение вируса в моче, слюне или ПЦР-позитивность в крови, то проводился 10-дневный курс терапии ганцикло-виром, в дозе 10 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта - курс терапии фоскави-ром.

Метод оценки токсичности.

Для оценки токсичности режимов кондиционирования применялся метод оценки, разработанный в Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC). {Bearman, Appelbaum, et al. 1988 ID: 1039} Токсические поражения органов оценивались по шкале из 5 степеней. Отсутствие токсичности - 0 степень. Токсичность, не совместимая с жизнью -4 степень, критерии определения токсичности I, II и 111 степеней представлены в таблице 8.

Таблица 9: Критерии оценки токсичности.

Токсические поражения органов I степень II степень 111 степень

Требуют лечения - + +

Обратимы +/- -

Лечатся консервативно +

Приемлемы + +/- -

Требуют замещения функции органа +

Методы ведения документации и статистические методы.

Данные для ретроспективного анализа были взяты из историй болезни пациентов. В приложении Microsoft Access 97® была создана реляционная база данных, в которую и были занесены эти данные. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 8.0®. Для оценки выживаемости использовалась методика Kaplan & Meier. Доверительные интервалы взяты равными 95%. Для оценки достоверности различий в выживаемости использован log-rank тест. Для количественных переменных сравнение средних значений проводилось с помощью t-теста. Для категориальных переменных сравнение пропорций проводилось с помощью Fishers exact тест. Для сравнения непараметрических данных использовался Wilcoxon rank sum или Mann-Whitney Ü тест. Значения р > 0,05 приняты за статистически недостоверные. Значения р < 0,05 приняты за статистически достоверные. При анализе относительного риска использовалась регрессионная модель Сох (Сох proportional hazards model).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам настоящего исследования вид донора не оказал статистически значимого влияния на общую выживаемость (log rank, р=0,56). (Рисунок 1). Она составила 0,69 +/-0,12 против 0,60 +/-0,11 для групп ТКСК от традиционных и альтернативных доноров, соответственно.

При разделении пациентов на группы риска также не было выявлено различий в выживаемости в зависимости от вида донора. (Таблица 10).

Бессобытийная выживаемость для пациентов со злокачественными заболеваниями составила 0,51 +/-0,14 и 0,62+/-0,11 в тех же группах (р=0,7).

Внутри групп риска сохраняется тенденция к более высокой выживаемости для пациентов, получивших ТКСК от традиционных доноров, но это различие не является статистически достоверным

Таблица 10: Общая и бессобытийная выживаемость.

Традиционные доноры Альтернативные доноры Log rank, р=

Общая выживаемость 0,64 (0,08)

Бессобытийная выживаемость 0,58 (0,09)

Общая выживаемость для стандартного риска 0,56 (0,11) 0,38

Общая выживаемость для высокого риска 0,73(0,10)

Бессобытийная выживаемость для стандартного риска 0,56 (0,12) 0,87

Бессобытийная выживаемость для высокого риска 0,60(0,13)

Общая выживаемость 0,69 (0,12) 0,60 (0,11) 0,56

Общая выживаемость для стандартного риска 0,60 (0,15) 0,53 (0,15) 0,73

Общая выживаемость для высокого риска 0,83 (0,15) 0,69 (0,13) 0,50

Бессобытийная выживаемость 0,51 (0,14) 0,62 (0,11) 0,7

-Л

!од гапк, р-0,56

Доноры

2. альгернатиеные

1. традиционные

О 10 20 30 40 50

Время (мес)

1. N=16, живы 11, (0,68 со=0,12)

2. N=24, живы 15, (0,60 со=0,11)

Рисунок 1: Общая выживаемость в зависимости от вида донора.

Нами была выявлена тенденция к различной выживаемости в зависимости от источника стволовых клеток. (Рисунок 2).

1,0

■и.

-н— I I II I

!одгапк, р=0,10

Источн. С034+ клеток

2. Перифер. грсаъ 1. Костный мозг

О 10 20 30 40 50

Время (мес).

1. N=31, живы 18, {0,61 со=0,09)

2. N=9, живы 8, (0,89 со=0,10)

Рисунок 2: Общая выживаемость е зависимости от источника стволовых клеток.

Как и следовало предполагать, в трансплантатах, полученных из СКПК, содержалось значимо больше СР34+ клеток, по сравнению с костным мозгом (р=0,002). (Рисунок 3).

Этот эффект отмечен как в группах ТКСК от традиционных и альтернативных доноров. При анализе количества СР34+ клеток в трансплантате в за-

о.о

висимости от вида донора и источника С034+ клеток видно, что нет значимых различий между подгруппами, получившими трансплантат из одинакового источника. (См. Таблица 7, Рисунок 3).

Рисунок 3 демонстрирует, что никто из пациентов, трансплантированных С КПК, не получил менее 3x1 Ое/кг Сй34+ клеток (этот уровень отмечен горизонтальной пунктирной линией). Это явилось отчасти результатом того, что за одну процедуру забора из ПК можно заготовить больше стволовых клеток, чем из костного мозга, а также того, что СКПК возможно было забирать неоднократно.

а о

Вид трансплантата □костный мозг

Пскпк

N=11 5

традиционные

20 А

альтернативные

Доноры

Рисунок 3: Содержание СР34+ клеток в трансплантате в зависимости от вида донора и вида трансплантата.

Учитывая приведенные выше данные о тенденции к лучшей выживаемости для пациентов, трансплантированных СКПК, а также зная, что основным отличием при пересадке СКПК является высокое содержание в трансплантате количества С034+ клеток, мы исследовали общую выживаемость в зависимости от количества трансплантированных С034+ клеток. (Рисунок 4). В качестве пограничного было выбрано значение Зх108/кг массы тела реципиента. {Б^ака^, МаШез-Магйл, е( а\. 1998} Нами было получено высоко значимое различие в выживаемости (р= 0,0012).

к

I 1

1од галк, р=0,0012

Кол-во Сй34+ клеток 2. >3х10'6/кг

20

30

50

О

Время (мес). 1. N-8, живы 2, (0,25 со=0,15) 2 N=32. живы 24, (0,74 со=0,00)

Рисунок 4: Общая выживаемость в зависимости от количества трансплантированных СР34+ клеток.

Относительный риск гибели при переливании малого количества С034+ клеток составил 7,3 (95% доверительный интервал 2,4-22; р=0,0005).

Достоверное различие в выживаемости сохранялось и среди пациентов, получивших в качестве трансплантата костный мозг. Относительный риск гибели в этих подгруппах при трансфузии малого количества С034+ клеток, составил 5,5 (95% доверительный интервал 1,8-17; р=0,0032).

В группе ТКСК от альтернативных доноров, все пациенты, получившие менее 3x106/кг С034+ клеток погибли, в то время как для остальных выживаемость составила 72% (р<0,0001).

С учетом того, что при трансплантации СКПК всегда происходит трансфузия большого количества С034+ клеток, отдельный анализ выживаемости был проведен для пациентов, получивших в качестве трансплантата костный мозг. Все пациенты, получившие менее Зх106/кг С034+ клеток от альтернативных доноров умерли. (Рисунок 5).

:к_n

l 1 ^

I U-i—

i

.4- I

I

I

.2- ' I

I log rank, p=0,D004

0,0 I _

0 10 20 30

Время (мес).

1. N=4, ЖИВЫ О, (О со=0)

г N=16, живы 11, (о,бб со=о.13)

Рисунок 5: Общая выживаемость среди пациентов, трансплантированных костным мозгом от альтернативных доноров, в зависимости от количества пересаженных CD34+

клеток.

Негативный прогностический эффект малого количества CD34+ клеток в трансплантате ставит вопрос о более широком применении стволовых клеток

периферической крови в качестве источника стволовых клеток, особенно в случае использования альтернативного донора. Содержание CD34+ клеток в трансплантате в этом случае повышается вдвое (Таблица 7). Здесь наиболее выгодным аспектом является не возможность избежать наркоза, а возможность проведения, при необходимости, более чем одной процедуры забора клеток. Тем самым существуют гарантии того, что будет заготовлено достаточное количество стволовых клеток. В нашем случае, каждый пятый пациент из числа трансплантированных от альтернативных доноров получил менее Зх10в/кг CD34+ клеток, а это, как показали результаты настоящей работы, повышает риск гибели в 13 раз.

Принимая во внимание, что количество CD34+ клеток влияет на исход ТКСК, мы решили уточнить, насколько масса пациента ответственна за относительное содержание CD34+ клеток в трансплантате, при условии пересадки стволовыми клетками костного мозга. (

Таблица 11). В качестве пограничного значения был выбран вес в 35 кг. Различие оказалось статистически достоверным (t-тест, р=0,032). Здесь же следует обратить внимание, что для реципиентов с массой тела более 35 кг среднее количество CD34+ клеток в трансплантате приближается к критической цифре Зх108/кг, ниже которой резко падает общая выживаемость.

Кол-во CD34+ клеток

2. >Зх10'Й/кг

!. OxIO'S/tr

40

Таблица 11: Среднее содержание количества С034+ клеток/кг в трансплантате, в зависимости от массы тела реципиента. (Для пациентов, трансплантированных стволовыми клетками костнозо мозга).

Вес пациента <35 кг Вес пациента >35 кг t-тест, р=

Среднее количество СБ34+ клеток х106/кг в трансплантате (95% доверит интервал) 7,72 (5,9-9,5) 3,94 (0,9-7,0) 0,032

По представленным ниже данным масса тела может служить прогностическим фактором для пациентов, получающих костный мозг от альтернативных доноров. (Рисунок 6).

log rank, р=0,039

Вес тепа реципиента

2. Более 35 кг. 1. Менее 35 кг.

Время (мес).

1. N=22, живы 15. (0,67 со=0,10)

2. N=9, живы 3, (0,33 со=0,1б)

Рисунок 6: Общая выживаемость для пациентов, получивших стволовые клетки костного мозга, в зависимости от веса тела пациента.

Для пациентов, получивших стволовые клетки костного мозга, относительный риск гибели, при массе теле более 35 кг, составил 3,0 (95% доверительный интервал 1,0-9,1; р=0,049).

Бессобытийная выживаемость для всех пациентов со злокачественными заболеваниями составила 0,58 (со=0,09). Для пациентов, трансплантированных от традиционных доноров, 0,51 (со=0,14). Для пациентов, получивших ТКСК от альтернативных доноров, бессобытийная выживаемость составила 0,62 (со=0,11). Различия в бессобытийной выживаемости статистически недостоверны (log rank, р=0,7). Анализ общей летальности.

Таблица 12 содержит данные о причинах смерти пациентов. Таблица 12: Причины смерти пациентов в зависимости от вида донора. (В процентах).

Причина смерти Традиционные доноры (%) Альтернативные доноры (%)

Основное заболевание 20

Токсичность 22

РТПХ 56

Бактериальная инфекция 20 11

Вирусная инфекция 20

Грибковая инфекция 40 .11 . . .

Различия между частотой встречаемости различных причин смерти статистически недостоверны (р=0,19)

Структура смертности при ТКСК может быть различной и зависит от идеологической позиции отделения. Часть центров применяет методы более надежной профилактики РТПХ (CD34+ селекция), что приводит к снижению трансплантационно-ассоциированной смертности до 15% в группе традиционных доноров и 25% в группе альтернативных AOHopoB.{Cornish, Pamphilon, et al. 1996} Однако в связи с отсутствием эффекта «трансплантат против опухоли» частота рецидивов достигает 30%. Другие центры применяют химиотера-певтическую профилактику РТПХ метотрексатом и циклоспорином А. При таких режимах суммарная смертность от инфекций и РТПХ достигает 30-40%, однако частота рецидивов снижается до 10%.{Ladenstein, Peters, et al. 1996} Отделение, на базе которого проведено наше исследование, идеологически относится ко второй категории.

При анализе летальности, прежде всего, обращает на себя внимание то, что только один пациент из обеих групп погиб от прогрессии основного заболевания. Отчасти это иллюстрация того, что аллогенная пересадка кроветворных стволовых клеток является действенным видом противоопухолевой терапии. (Из всех умерших пациентов только один имел незлокачественное заболевание - адренолейкодистрофию). Несомненно, что ценой такого низкого числа рецидивов стала высокая трансппантационно-обусловленная смертность - 100% из числа всех умерших в группе трансплантированных от альтернативных доноров и 80% в группе трансплантированных от традиционных доноров.

Можно также заметить, что никто не погиб от основного заболевания в группе альтернативных доноров, притом, что подавляющее большинство пациентов имели злокачественное заболевание. Вероятно, это проявление более выраженного эффекта «трансплантат против опухоли» в этой группе. Другим объяснением этого может быть то, что некоторые пациенты не дожили до рецидива и погибли от осложнений трансплантации (токсичности, инфекций).

Трансплантационно-обусловленная смертность в группе ТКСК от традиционных доноров составила 25%. В этой группе никто не погиб от токсичности, РТПХ и ранних бактериальных инфекций, что еще раз показывает, что наличие HLA-идентичного родственного донора резко снижает риск транспланта-ционно-обусловленной смерти. Проблемой для пациентов этой группы остаются трудно контролируемые грибковые и вирусные инфекции. Вероятно, это связано с тем, что в силу HLA-идентичности пары донор-реципиент у этих пациентов редко встречается РТПХ, кондиционирование не должно быть сверхинтенсивным и не обладает излишней токсичностью, восстановление ней-

трофильного ростка происходигбыстро, что.защищает от инфекций. Кроме того, бактериальные инфекции в раннем посттрансплантационном периоде возможно контролировать с помощью антибактериальной терапии. Наиболее длительно происходит восстановление лимфоцитарного ростка, сопровождающееся дефицитом гуморального иммунитета, что и обусловливает развитие грибковых и вирусных инфекций. Следует отметить, что у обоих пациентов, погибших от грибковых инфекций, эти инфекции были диагностированы еще до ТКСК.

Причинами почти 80% смертей в группе ТКСК от альтернативных доноров стали токсичность и РТПХ. Следует отметить, что смерть от токсичности дает наибольшее разочарование. Если мы можем (используя более или менее агрессивные режимы иммуносулрессии после ТКСК или Т-деплецию) достаточно уверенно контролировать РТПХ, если есть надежда на возможность уменьшения числа рецидивов за счет индукции эффекта «трансплантат против опухоли» с помощью инфузии донорских лимфоцитов после трансплантации, то инструментов повлиять на смерть от токсичности у нас HeT.{Collins-RH, Shpilberg, et al. 1997; Soiffer; 1997} Высокая смертность от РТПХ в нашем случае является отражением идеологической позиции трансплантологов. В центре, на базе которого проводилось исследование, избрана стратегическая линия на то, чтобы дать пациентам, имеющим высокий риск рецидива, пережить РТПХ 1-2 степени.

Следующее наблюдение, это небольшое количество инфекций в группе трансплантированных от альтернативных доноров. В сущности, зачастую именно инфекции являются непосредственной причиной гибели пациентов, однако пусковым механизмом развития этих инфекций является РТПХ. (Можно с большой вероятностью предполагать, что при использовании в этой группе глубокой Т-деплеции и отсутствии, в результате этого, РТПХ, инфекционная смертность выйдет на первое место).

При анализе летальности пациентов, получивших малые количества CD34+ клеток (менее 3x1 Ое/кг), выявлено, что только 2 из 6 погибли от инфекций (1 - в день +144 вследствие неадекватной терапии сепсиса, 1 - от аспер-гиллеза головного мозга, констатированного до ТКСК). Неожиданным является тот факт, что 3 из 6 пациентов этой группы погибли от РТПХ. Этот феномен требует подтверждения на большем числе наблюдений и отдельного исследования.

Сроки приживления трансплантата. Время окончания трансфузионной зависимости.

Ранее большую озабоченность трансплантологов вызывала высокая частота неприживлений трансплантата при ТКСК от альтернативных доноров. {Davies, Ramsay, etal. 1994} Вероятно, что в нашем случае применение молекулярного типирования по второму классу, использование критериев совпадения по шести, а не по трем локусам привело к тому, что у 15 из 16 пациентов в группе ТКСК от традиционных доноров произошло полное приживление трансплантата. У одного пациента после частичного приживления (гранулоци-тарный росток), на фоне генерализованной ЦМВ-инфекции, развилась ней-тропения, и пациент погиб через 48 дней после трансплантации от генерализованной ЦМВ-инфекции. Из числа пациентов, трансплантированных от альтернативных доноров, у 21 из 24 произошло полное приживление трансплан-

тэта, у 2 - частичное, и у одного - отторжение после приживления. Не отмечено отторжений у пациентов, трансплантированных от неполностью идентичных доноров. Можно сделать вывод, что применение АТГ в этой группе пациентов является вполне оправданным. Однако подобный результат требует подтверждения на большей группе пациентов.

Нами не было выявлено значимых различий между группами в сроках приживления лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков, равно как и во времени окончания зависимости от трансфузий эритроцитной массы, тромбокон-центрата и иммуноглобулинов. (Таблица 13, Таблица 14). Таблица 13: Сроки приживления ней ¡профильного ростка.

Среднее (95% дов. Традиционные Альтернативные Wilcoxon I

интервал), дни доноры (дни) Доноры (дни) тест, р=

Гранулоциты 500 в мкл 19 (15-22) 16 (14-18) 0,26

Лейкоциты 1000 в мкл 17 (14-21) 16 (14-18) 0,77 J

Достоверной разницы в среднем времени достижения уровня 500 грану-лоцитов в мкл периферической крови, в зависимости от количества трансплантированных С034+ клеток, выявлено не было. (р=0,23).

Таблица 14: Сроки приживления тромбоцитарного ростка и последней инфузии иммуноглобулина.

I Медиана (95% дов. ин- Традиционные Альтернативные Log Rank

тервал), дни доноры доноры тест, р=

Приживление тромбо- 23(15-31) 25 (21-29) 0,43

цитарного ростка

Последняя инфузия 220 (151-289) 315(147-482) 0,27 |

| иммуноглобулина

У пациентов, получивших более 3x10 /кг С034+ клеток отмечалось достоверно более раннее приживление тромбоцитарного ростка. Среднее время до приживления составило у них 2В дней, против 70 в группе с малым количеством трансплантированных клеток (р=0,0024).

Относительный риск более позднего приживления тромбоцитарного ростка при пересадке менее 3x106/кг С034+ клеток составил 3,0 (95% доверительный интервал 1,0-8,8; р=0,042). РТПХ. острая и хроническая.

Известно, что основной проблемой ТКСК от альтернативных доноров является РТПХ. В нашем исследовании достоверно значимыми оказались различия в частоте встречаемости острой РТПХ: 56% в группе ТКСК от традиционных доноров против 92% в группе альтернативных. (Таблица 15). Таблица 15: Частота встречаемости острой РТПХ в зависимости от вида донора.

Острая РТПХ Традиционные доноры (%) Альтернативные доноры (%) Fisher's Exact Test

Нет 7(44) 2(8) р=0,018

Да 9 (56) 22 (92)

_____Был проведенотдельный анализ для пациентов, получивших костный

мозг и химиопрофилактаку меготрексатом и циклоспорином А-(Таблица-16).—

Таблица 16: Частота встречаемости острой РТПХ у пациентов, получивших костный мозг, в зависимости от вида донора.

Острая РТПХ Традиционные доноры (%) Альтернативные доноры (%) Fisher's Exact Test

Нет 4(36) - р=0,01

Да 7(64) 20(100)

Среди пациентов, получивших стволовые клетки костного мозга от традиционных доноров и химиопрофилактаку РТПХ, 1/3 не имела этого осложнения. В аналогичной подгруппе среди трансплантированных от альтернативных доноров все пациенты перенесли РТПХ (р=0,01). Следует отметить, что из 4 пациентов, получивших ТКСК с Т-деплецией, лишь у двоих отмечалась РТПХ 1-ой степени. Оба эти пациентыживы и не имеют признаков заболевания.

Единичные сообщения в литературе о том, что инфузия малых доз стволовых клеток сопровождается повышением частоты РТПХ (при условии проведения химиопрофилактики РТПХ), послужили поводом для проведения и такого анализа.{РаиПп, 1992} Было выявлено пороговое значение 7х106/кг С034+ клеток. Все пациенты, получившие менее 7х106/кг Сй34+ клеток перенесли РТПХ. Из тех, кто получил большую дозу стволовых клеток, треть пациентов не испытала РТПХ. (Таблица 17). Дальнейший анализ показал, что большое количество трансплантированных С034+ клеток защищает от РТПХ только тех, кто получил трансплантат от традиционного донора (р=0,045). Дети, получившие трансплантат от альтернативного донора, страдали РТПХ независимо от дозы трансплантированных стволовых клеток. Этот феномен требует дальнейшего исследования.

Таблица 17; Частота встречаемости острой РТПХ в зависимости от количества трансплантированных С034+ клеток и вида донора. (Для пациентов, трансплантированных костным моззом).

Г Количество СЭ34+ клеток <7x10® CD34+/Kr >7х106 CD34+/Kf

Вид донора Традиционный Альтернативный Традиционный Альтернативный

¡Острая I РТПХ Нет 4

Да 5 15 2 | 5

Р=0,01

S Р=0,045

Р=0,045 |

При анализе частоты встречаемости РТПХ различной локализации выявлено, что в обеих группах всегда имелись кожные проявления. Однако, в группе трансплантированных от традиционных доноров, только у одной трети пациентов РТПХ протекала с вовлечением кишечника. В группе трансплантированных от альтернативных доноров в половине случаев в РТПХ был вовле-

чен кишечник и/или печень, что, несомненно, усугубляет течение посттрансплантационного периода.

Отмечена тенденция к тому, что при пересадке от альтернативного донора РТПХ 1-2 и 3-4 степеней встречается примерно одинаково часто, в то время как при пересадке от традиционных доноров только пятая часть пациентов испытывает РТПХ 3-4 степени (Таблица 18).

Таблица 18: Частота встречаемости легкой и тяжелой степеней РТПХ, в зависимости от вида донора. (Для пациентов, получивших костный мозг).

Острая РТПХ, степени Традиционные доноры {%) Альтернативные доноры (%) Fisher's Exact Test

I 1-2 7(78) 10(45) р=0,13

I 3-4 2(22) 12(55)

Анализ по частоте встречаемости хронической РТПХ в нашем случае был затруднен, ввиду того, что отсутствовали данные по многим пациентам. Токсичность.

Значимых различий в частоте токсических осложнений между исследованными группами выявлено не было. Мы трактуем это как следствие применения одинаковых режимов кондиционирования. Единственным отличием кондиционирования для пациентов, трансплантированных от альтернативных доноров, было использование АТГ, который не обладает выраженной токсичностью.

Органная токсичность стала причиной гибели двух пациентов в группе ТКСК от альтернативных доноров. (1 - веноокклюзионная болезнь, 1- кардио-токсичность).Синдром повышенной проницаемости капилляров встречался в группах ТКСК от традиционных и альтернативных доноров с одинаковой частотой. От веноокклюзионной болезни пострадали два пациента из числа трансплантированных от альтернативных доноров. Потребность в трансфузиях.

При анализе трансфузионной зависимости не было выявлено значимого различия между группами в количестве перелитых эритро- и тромбоконцен-тратов за время госпитализации для ТКСК и в течение первого года после ТКСК (р>0,05).

Таблица 19: Потребность в переливаниях компонентов крови в зависимости от вида донора.

Количество трансфузий, среднее (95% доверит, интервал) Традиционные доноры Альтернативные доноры t-тест р=

Эр. масса / в стационаре 9 (4-13) 13 (7-19) 0,29

Эр. масса / за 1 год 12 (6-18) 20 (9-30) 0,20

Тр. концентрат /в стационаре 13(5-21) 19(10-29) 0,31

Тр. концентрат 1 за 1 год 18 (5-30) 26 (15-37) 0,31

День последней трансфузии эр. массы +35 (13-56) +56 (25-91) 0,23

Амбулаторное наблюдение и госпитализации в течение первого года после трансплантации. ---—--—-__

Нами было выявлено значимое различие только в количестве амбулаторных визитов в клинику в течение первого года после ТКСК. (р=0,027). Пациенты, трансплантированные от альтернативных доноров, делали примерно на 20 визитов больше.

В причинах госпитализаций обращает на себя внимание относительно большая доля госпитализаций для проведения диагностических процедур в группе ТКСК от альтернативных доноров.

Таким образом, нами не выявлено драматической разницы в эффективности ТКСК от традиционных и альтернативных доноров. При этом получены данные о том, что химиотерапевтическая профилактика РТПХ при трансплантациях от альтернативных доноров не является вполне адекватной; количество заготовленных стволовых клеток критично для отдаленных результатов. На наш взгляд, наиболее оптимальной стратегией ТКСК от альтернативных доноров явилось бы использование стволовых клеток периферической крови в сочетании с С034+ селекцией, в качестве адекватной профилактики РТПХ.

ВЫВОДЫ

1. Трансплантация кроветворных стволовых клеток от альтернативных доноров является эффективным методом лечения детей со смертельными гематологическими и онкологическими заболеваниями. Общая выживаемость при таких трансплантациях составила в нашем исследовании 0,60 ■+/-0,11, при минимальном сроке наблюдения 18 месяцев.

2. В группе из 40 пациентов не выявлено значимой разницы в общей выживаемости для пациентов, трансплантированных от НЬА-идентичных родственных и альтернативных доноров (р=0,56).

3. Пациенты, трансплантированные от альтернативных доноров, не отличались значимо по срокам приживления трансплантата, частоте токсических осложнений и степени трансфузионной зависимости от пациентов, получивших трансплантат от НЬА-идентичного родственного донора.

4. Острая РТПХ достоверно чаще (р=0,018) встречалась после ТКСК от альтернативных доноров. РТПХ 3 и 4 степеней зарегистрирована более чем у половины пациентов.

5. Переливание малых количеств С034+- клеток (менее Зх106/кг) имело негативное прогностическое значение на исход ТКСК. Переливание больших количеств С034+ клеток (более 7х10е/кг) при трансплантациях от Н1А-идентичных родственных доноров сопровождалось снижением частоты встречаемости острой РТПХ.

6. В случае использования альтернативного донора пациенты достоверно больше нуждались в амбулаторном наблюдении после ТКСК (р=0,027). В этой группе отмечалась тенденция к большей длительности госпитализации во время ТКСК, однако, не было выявлено разницы в количестве госпитализаций и их причинах в течение первого года после ТКСК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансплантацию кроветворных стволовых клеток от альтернативных доноров следует рассматривать как эффективный лечебный подход для пациентов с фатальными заболеваниями, нуждающихся в ТКСК и не имеющих Н!_А-идентичного родственного донора.

2. В случае ТКСК от альтернативного донора при выборе режима профилактики РТПХ следует учитывать, что при химиотерапевтической профилактике РТПХ с помощью метотрексата и циклоспорина А все пациенты имели острую РТПХ и половина из них - 3 или 4 степени. Это диктует необходимость разработки стандарта по лечению и сопроводительной терапии острой РТПХ для пациентов этой группы.

3. Учитывая высокую частоту развития острой РТПХ (в случае применении ее химиотерапевтической профилактики) необходимо освоение более эффективных методов профилактики РТПХ, например Т-деплеции трансплантата. При выборе методики Т-деплеции следует отдать предпочтение методам сочетанной Т- и В-деплеции, с целью профилактики развития ЭБВ-ассоциированных лимфом.

4. При подготовке к ТКСК от альтернативных доноров следует учитывать, что эти пациенты больше времени проведут в стационаре во время ТКСК и будут чаще нуждаться в амбулаторном наблюдении в течение первого года после ТКСК, что может потребовать создания подразделения амбулаторного наблюдения.

5. С учетом существования нескольких типов альтернативных доноров (Н1.А-идентичные неродственные, гаплоидентичные родственные и др.), представляет интерес проспективное исследование стандартного протокола (одинаковое кондиционирование и профилактика РТПХ) ТКСК от таких доноров. Это исследование могло бы выявить особенности течения ТКСК в зависимости от типа донора и помочь определить «оптимального».

6. Учитывая высокую достоверность негативного прогностического значения малого количества трансплантированных С034+ клеток на исход ТКСК, при пересадках от альтернативных доноров целесообразно использование методик, позволяющих заготовить более 3х10всй34+ клеток/кг массы тела реципиента (стволовые клетки периферической крови после Г-КСФ- стимуляции), в сочетании с Т- и В-деппецией трансплантата.

СПИСОК-СОКРАЩЕНИЙ ВТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА

альтернативный донор - любой донор, не являющийся Н1_А-идентичным родственным донором (ША-неидентичный родственный донор, неродственный донор)

традиционный донор - ША-идентичный родственный донор

CsA - циклоспорин А

IgG - иммуноглобулин G

МТХ - метотрексат

TBI - total body irradiation - облучение всего тела

TLI - total lymphoid irradiation - облучение всех лимфоузлов

VP-16 - вепезид

АТГ - антитимоцитарный глобулин

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

КМ - костный мозг

КСК - кроветворные стволовые клетки

МДС - миелодиспластический синдром

НХЛ - неходжкинская лимфома

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОНЛ . - острый нелимфобластный лейкоз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

СГЛ - семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

СКПК - стволовые клетки периферической крови

со - стандартная ошибка для среднего значения

СРД - HLA-совместимый родственный донор

СТАА - сверхтяжелая апластическая анемия

ТКСК - трансплантация кроветворных стволовых клеток

ТКСК - пересадка кроветворных стволовых клеток

ХМЛ - хронический миелобластный лейкоз

ЦМВ - цитомегаговирус

ЮММЛ - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Acute side effects of ATG with different infusion regimens. Bone Marrow Transplant 1998; 21, Supplement 1, p.48. В соавт. с Peters С, Alexeitschik A, Matthes-Martin S, et al.

2. Immunosupression with ATG before MUD transplantation. Bone Marrow Transplant 1998; 21, Supplement 1, р.ЗЗ. В соавт. с Peters С, Alexeitschik A, Matthes-Martin S, et al.

3. Analysis of cell content in allogeneic stem cell grafts. Bone Marrow Transplant 1998; 21, Supplement 2, p.87. В соавт. с Stiakaki E, Matthes-Martin S, Gad-ner H, et al.