Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Частота и последствия травматизма в России в 1990-е годы (комплексное социально-гигиеническое исследование)

БОРОВКОВ ВАЛЕНТИН НИКОЛАЕВИЧ

ЧАСТОТА И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМАТИЗМА В РОССИИ В 1990-Е ГОДЫ (КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте орг низации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Ю.В.МИХАЙЛОВА

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

В.М. АЛЕКСЕЕВА

Кандидат медицинских наук Е.И.НЕСТЕРЕНКО

Ведущая организация ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

Защита состоится "_31"_мая_2002 г. в_часов на заседании ди

сертационного совета Д.208.110.01 в Центральном научно-исследовательском инстс туте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Фед рации а

"I

'•"И

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "___2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Актуальность проблемы травматизма определяется его высокой распростра-[енностью, а также тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими по-:ледствиями. Ухудшение социально-экономических условий и экологической ситуа-дои, межрегиональные конфликты, распространение оружия среди населения, рост феступности, числа катастроф на производстве и на транспорте привели к тому, что с настоящему времени одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидно-:ти и смертности населения заняли травмы. Травмы не только причиняют людям лрадания. Они ограничивают функциональные возможности пострадавших, соответ-тгвующие их полу, возрасту, социальному положению и культурным запросам. Со-сращая продолжительность трудоспособного периода жизни, снижая производитель-гость труда, они служат причиной огромных социальных и экономических потерь общества.

По оценкам ВОЗ в европейском регионе ежегодно случается около 80 млн. ненастных случаев, жертвы которых нуждаются в медицинской помощи. От несчастных случаев (травм, падений, отравлений, ожогов, утопления) погибает более полумиллиона человек. В России травмы всегда занимали более значимое место, особенно в структуре смертности, по сравнению со странами европейского региона. В 90-е годы ситуация еще более ухудшилась, актуализировав необходимость выработки адекватной политики в отношении травматизма населения. По мнению специалистов, эта политика, во-первых, должна учитывать существенную регионализацию проблемы травматизма, и, во-вторых, носить комплексный характер, охватывая все этапы оказания помощи пострадавших с травмами.

Цель — обосновать типологию российских территорий по характеру, частоте и последствиям травматизма населения, как основу для, разработки дифференцированной региональной политики в области профилактики, оказания специализированной помощи и реабилитации больных с травмами.

Задачи:

- установить причины и источники травматизма российского населения с учетом его возрастных и региональных особенностей;

- определить причины и особенности госпитализаций населения, обусловленных травмами, выявить резервы повышения эффективности стационарной травматологической помощи;

- оценить роль травм в формировании инвалидности детского и взрослого населения в российских регионах;

- выявить характер и особенности травматизма, как причины смерти населения, с учетом его возрастной и региональной специфики.

Научная новизна положений, выносимых на защиту:

В комплексном социально-гигиеническом исследовании:

- Показано, что сложная факторная обусловленность частоты травматизма может быть описана через региональные особенности его распространенности и структуры. С одной стороны, степень травматического риска среды (производственной, уличной, бытовой), реализованной в соответствующем поведении, находит выражение в зависимостях между частотой травматизма и источниками его формирования. С другой стороны, роль травматологической помощи проявляется зависимостью между частотой и причинами травматизма.

- Установлено, что региональные особенности частоты, длительности и исхо-

• ! К

дов госпитализаций, обусловленных травмами, слабо связаны между собой, и факторы, определяющие эти параметры в значительной степени специфичны для детского и взрослого населения. Это свидетельствует, с одной стороны, о рассогласованности в развитии службы, и наличии источников повышения ее эффективности даже на благополучных территориях (на примере Москвы) а, с другой, - о необходимости адаптации реформ стационарной травматологической помощи к потребностям детского и взрослого населения.

- Определены группы территорий, различающиеся по частоте, тяжести и причинам инвалидности вследствие травм, географическая локализация которых в сопоставлении с типологией территорий по частоте травматизма позволяет доказательно установить источник тяжелой структуры инвалидности и высоких ее уровней в молодых трудоспособных возрастах - недоучет случаев травматизма, а, следовательно, неоказание адекватной помощи таким больным.

- Выявлено, что география смертности от травматизма обладает выраженной спецификой по отношению к заболеваемости, частоте госпитализаций и инвалидно-

ти, в связи с тем, что в ее структуре, во-первых, значимую роль (более пятой части 1сех случаев) играют неблагоприятные реакции на вещества, обусловленные в значи-ельной мере отравлениями алкоголем и его суррогатами, во-вторых, более трети лучаев смерти вследствие воздействия внешних причин вызваны «другими и не-■точненными травмами»; структура которых специфична для отдельных территорий.

Научно-практическая значимость

Комплексный анализ частоты и последствий травматизма в России позволил 1ыделить группы территорий, требующих принятия первоочередных мер по профи-[актике травматизма, лечению и реабилитации больных с травмами, что может елу-кить информационной базой и основой для разработки конкретных мероприятий по ювершенствованию травматологической помощи населению. Результаты работы по-сазали, что стратегия профилактики специфична для детского и взрослого населения. } первом случае меры должны быть сконцентрированы на источниках повышенного шска травматизма детей. Во втором случае - на проблемах травмоопасного поведе-шя взрослого населения в быту, на производстве, транспорте и т.д. Помимо традици-шно неблагополучных территорий важны адекватные меры в отношении ранее благополучных регионов, в значительной мере утративших свои позиции в 90-е годы. $десь ситуация может и должна быть изменена к лучшему в существенно более ко-эоткие сроки и очевидно потребует меньше усилий, чем в первой группе. Еще один 5ажный результат заключается в том, что в целом благополучных регионах могут, тем 1е менее, отмечаться локальные проблемы, требующие принятия конкретно направ-генных мер в отношении, например, детского травматизма, или неадекватно высоких тотеръ обусловленных госпитализациями, или инвалидностью, или смертностью. Та-шм образом, результаты проведенного нами исследования показали, что региональные стратегии снижения потерь за счет травматизма должны носить многоуровневый <арактер, в зависимости от степени выраженности существующих там проблем.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования обсуждены на всероссийских конференциях травматологов и ортопедов в Нижнем Новгороде (1997 г.), в Москве (1998 г.), Смоленске (1998 г.), на Четвертом Пленуме Российской Ассоциации травматологов-ортопедов в Ленинске-Кузнецком (1999 г.), на Всеукраинской конференции ортопедов-травматологов (Киев, 1999 г.), а также на межотделенческой конференции

ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2002 Г.).

Разработанные автором основные положения исследования были использованы при подготовке материалов Коллегий ¡Минздрава России об итогах здоровья населения и реформ здравоохранения в 90-е годы (2000, 2001 г.), материалов Межведомст-, венного семинара УНЦ МУ УД Президента России, а также при ежегодных конференциях травматологов-ортопедов г. Москвы, при подготовке методических материалов по организации травматологической помощи Институтом скорой помощи им. Склифосовского.

Структура диссертации

Диссертация состоит го введения, пяти глав, выводов и предложений, списка литературы (118 отечественных и зарубежных источников) и приложения, снабжена 34 таблицами, 26 рисунками и схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит постановку проблемы, обоснование ее актуальности, формулировку цели 'и задач собственного исследования, характеристику новизны и практической значимости результатов.

Первая глщва

В главе приведен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов, в которых рассматриваются вопросы эпидемиологии травматизма и перспективные пути организации и оценки травматологической помощи населению России. Показано, как складывался современный понятийный аппарат в отношении травм, как по мере его изменения модифицировались оценки частоты и последствий травматизма. Подробно проанализированы истоки современной неблагополучной ситуации в отношении травм в России. В связи с этим акцент сделан на существующие в литературе противоречия в оценках тенденций травматизма, его причин, источников, возрастных и региональных особенностей. В рамках обсуждения стратегии развития травматологической помощи в России, более детально рассматриваются подходы к некоторые результаты реформирования стационарной травматологической помощи обсуждаются подходы к оценке деятельности травматологической службы и профильного стационара. В целом, как показал анализ литературы, отсутствуют работь

по методическому обоснованию региональной политики в области профилактики, лечения и реабилитации больных с травмами с учетом значительной дифференциации частоты и последствий травматизма в современных социально-экономических условиях и децентрализации системы здравоохранения. Все это определяет своевременность и актуальность данного исследования.

Вторая глава

В главе представлена методика и этапы комплексного социально-

гигиенического исследования (схема).

Этап исследования Источники информации Методы исследования

Установить причины и источники травматизма населения с учетом его возрастных и региональных особенностей Данные отчетной формы № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» за 1999 г. по России и регионам Статистические методы расчета интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционный анализ

Оценить особенности госпитализации населения по поводу травм Данные отчетных форм№ 14 «Сведения о деятельности стационара», № 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» за 1999 г. по России и регионам

Выявить причины, условия и последствия госпитализаций больных в связи с травмами Сведения о выбывших из двух травматологических отделений 71 больницы г. Москвы в объеме «Карты выбывшего из стационара» за 2000 г. (3595 больных) Статистические методы формирования группировок, расчета средних, экстенсивных величин, проверки гипотез

Определить роль травм в формировании инвалидности детского и взрослого населения в регионах Данные отчетных форм№ 19 «Контингента детей-инвалидов» и № 7 «Сведения учреждений ГС МСЭ» за 1999 г. по России и территориям Методы ранжирования, корреляци- -онный анализ

Выявить характер и особенности травматизма, приведшего к смерти Сведения о смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, по причинам травм, в том числе в детском и взрослом населении за 1999 г. по России и территориям Методы расчета стандартизованных показателей для российских территорий, в том числе по причинам травм

Постановка цели и задач исследования диктует выбор в качестве основной информационной базы - данных государственной и ведомственной отчетности о частоте и последствиях травматизма (госпитализациях, инвалидности и смертности) в регионах России. В связи с различиями возрастной структуры населения территорий рассчитаны, там, где это позволяет статистика, стандартизованные показатели, там, где

нет - показатели отдельно для детского и взрослого населения. Для анализа частоты событий использованы интенсивные показатели, для исследования структурных соотношений - экстенсивные показатели. Для выявления региональных особенностей частоты и последствий травматизма использованы методы ранжирования, а также группировок; для установления зависимостей между отдельными параметрами частоты и последствий травматизма применен корреляционный анализ.

Детальное исследование причин, условий и последствий госпитализаций по поводу травм проведено на материалах двух травматологических отделений 71 ГКБ г. Москвы, для чего использовалась компьютерная база данных больницы о выбывших из стационара за 2000 г. Для статистической и аналитической обработки индивидуальных документов применялись адекватные этой задаче методы формирования группировок, расчета средних, экстенсивных величин, проверки гипотез.

Третья глава

Исследование в рамках данной главы посвящено анализу частоты случаев травматизма в России, ее причинам, возрастным и региональным особенностям.

Общей тенденцией динамики травматизма за 90-е годы является рост частоты случаев (от 82,9 до 84,5 на 1000 населения за 1992-99 г.), особенно заметный в первую половину десятилетия. Вместе с тем, по данным статистики обращаемости темпы роста числа случаев травматизма (6% в первую половину 90-х годов и около 2% в целом за десятилетие) существенно ниже, чем по данным исследований.

Общий уровень травматизма в стране на 80% формировался за счет: поверхностных травм и открытых ран (суммарно 50% всех случав), вывихов, растяжений травм мышц и сухожилий, а также переломов верхних и нижних конечностей. Еще 10% всех случаев были связаны с: внутричерепными травмами, переломами позво ночника, костей туловища и других областей тела, травмами глаза, а также термиче скими и химическими ожогами. Тяжелые инвалидизирующие травмы нервов и спин ного мозга встречались с частотой 0,1 на 1000 населения, размозжения и травматиче ские ампутации - 0,9 на 1000, травмы внутренних органов и таза - 0,3 на 1000 насе ления. Приведенная структура заметно отличается от имеющихся в литературе дан ных, поскольку последние, чаще всего, касаются госпитализированных больных, со став которых, очевидно, тяжелее.

У мужчин уровень травматизма существенно - в 1,8 раза - выше, а структур:

травматизма заметно тяжелее, чем у женщин, что в принципе соответствует имеющимся в литературе соотношениям.

Частота, структура и локализация основных травм детей и взрослых практически идентична. Единственное отличие связано с преобладанием у взрослых переломов нижних, а у детей - верхних конечностей. Вместе с тем, более редко встречающиеся, но существенно более тяжелые травмы характерны преимущественно для взрослых. Преобладание более тяжелого травматизма взрослых особенно отчетливо по данным о госпитализированных пациентах, на основании исследования которых в литературе сложилось представление о существенных различиях уровня и причин травматизма взрослого и детского населения.

Основными источниками детского травматизма являются бытовые и уличные травмы, которые суммарно определяют более 80% всех случаев. На третьем месте, хотя и с большим отставанием идут травмы, полученные в школе (9%). Четвертое -пятое место делят спортивные (4%) и транспортные (3%) травмы.

Во взрослом населении только каждая десятая травма связана с производством, в том числе 5% их источником имеют промышленное производство, 1% - сельскохозяйственное, 1% - транспорт, 3% - иные производственные источники. Девять десятых всех травм взрослого населения не связаны с производством, в том числе 60% имеют бытовой характер, 21% - уличный, 2% - транспортный, 1% - спортивный, 6% -приходится на прочие источники. Таким образом, исключая производственные факторы, основные источники травматизма взрослого и детского населения близки, на 80% определяясь бытовыми и уличными факторами.

Основные причины травматизма, как взрослых, так и детей, при всех источниках травм сохраняют свое значение, однако, их относительная значимость несколько различается, сдвигая место той или иной причины на ранговой шкале. Но сути, это означает, что приоритеты в профилактике основных видов травматизма мало различаются для отдельных возрастных групп населения и источников травматизма.

Специфика причин и зависимость их от источников травматизма связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами: травмами глаз (до 7-8,4% при производственных травмах в промышленности у взрослых); термическими и химическими ожогами (до 7-5% при бытовых травмах у детей и взрослых, до 4,8-4,5% при производственных травмах в промышленности у взрос-

лых); внутричерепными травмами (при транспортных травмах как детей - до 13%, так и взрослых - до 11%); переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела (при транспортных травмах взрослых - до 5,0-3,8%).

Проведенное исследование показало, что результаты анализа статистики обращаемости об основных источниках травматизма и специфике его причин с учетом особенностей детского и взрослого населения заметно различаются с данными литературы. Это обусловлено, прежде всего, тем, что имеющиеся литературные данные относятся к различным регионам России, существенно отличающимся, как по частоте травматизма, так, очевидно, по его источникам и причинам.

В России отмечается существенный региональный разброс частоты травм, как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз). Минимальные уровни частоты травматизма взрослых в 1999 г. регистрировались в национальных образованиях, независимо от их географического положения, в дальневосточных регионах, а также в ряде европейских территорий, которые в данной группе составляют абсолютное меньшинство. Максимальные уровни частоты травматизма взрослых в том же году были зафиксированы в столичных городах: Москве и С-Петербурге; на европейском Севере, в центральном европейском регионе, и на Урале. Региональные распределения частоты травматизма взрослых и детей довольно близки (г=0,69), однако, как на полюсе минимальных, так и на полюсе максимальных значений присутствуют заметные исключения. По сути, это означает, что, помимо общих факторов, определяющих уровень травматизма на территории и полноту его регистрации, существуют и специфичные факторы для детского и взрослого населения. Это подтверждается проведенным исследованием основных источников травматизма взрослых и детей.

Уровень травматизма в регионах России и его структура по источникам формирования нетривиально связаны между собой. Для детского населения эта зависимость выглядит следующим образом. В целом, при высоких уровнях детского травматизма в его структуре больший удельный вес занимают уличные (г=0,35), школьные (г=0,39), а также спортивные травмы (г=0,21). При низких уровнях детского травматизма больший удельный вес занимают бытовые (г=0,36) и транспортные травмы (г-0,40). Вместе с тем, во взрослом населении уровень и источники травматизма практически не связаны между собой, что подтверждается величинами коэффициен-

ю

тов ранговой корреляции: для производственного травматизма — 0,1, для бытового -0,1, для уличного -0,15.

Содержательно эти результаты можно попытаться интерпретировать следующим образом. Травма •- это не только результат небезопасных условий быта, на улице, или на производстве. Это еще в очень большой степени - результат определенного поведения, которое может материализоваться в травме в любых условиях. Иными словами, при распространении типа поведения с высоким травматическим риском, травма «обязана» произойти, если не в быту, то - па улице, или в производственных условиях. Это обстоятельство и определяет отсутствие зависимости между уровнем травматизма и источниками его формирования во взрослом населении. У детей на эти факторы накладывается важнейшее ограничение, связанное с наличием контроля за поведением детей со стороны взрослых. Очевидно, что наиболее полно этот контроль осуществляется в семье, в быту, что и порождает наличие зависимостей между уровнем травматизма детей и долей его в бытовых, уличных, школьных и прочих условиях

Проведенный анализ показал, что отсутствует явная зависимость между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами. Нельзя утверждать, что при более высоких уровнях зарегистрированного травматизма в структуре его преобладают более легкие виды, например, поверхностные травмы, или вывихи; тогда как при низких уровнях травматизма он в значительной степени определяется тяжелыми травмами.

Высокие уровни травматизма регистрируются, как правило, на территориях с развитой травматологической службой, которая способна оказывать помощь и при наиболее тяжелых травмах, которые в других территориях, при отсутствии соответствующих возможностей, могут окончиться смертью ребенка или взрослого. Поэтому, например, если рассматривать на примере детского населения суммарно все тяжелые травмы (внутричерепные травмы; переломы позвоночника, костей туловища и др. областей тела; травмы нервов и спинного мозга; размозжения, травматические ампутации; а также последствия травм, отравлений и др. внешних причин), то максимальный их процент (до 17%) отмечается, например, в С-Петербурге, Мурманской, Ленинградской, Владимирской, Тамбовской, Омской, Челябинской, Кемеровской областях и Красноярском крае, но, вместе с тем, - в Ингушетии, Адыгее, Алтае, Корякском АО,

Камчатской области. Минимальный процент тяжелых травм (2-3%) характерен для Орловской, Ростовской, Нижегородской областей, Татарстана, но также - для Северной Осетии, Дагестана, Калмыкии, Хакасии, Башкирии, Коми-Пермяцкого АО, Амурской, Читинской областей, Тувы. Природа столь необычного на первый взгляд распределения обусловлена двояким образом. С одной стороны, - недорегистрацией легких детских травм на территориях с неразвитой службой, что приводит к высокой доле тяжелых случаев в структуре детского травматизма в национальных республиках и, преимущественно, дальневосточных областях. С другой, - имеющимися на территориях с развитой детской травмотологической службой возможностями по оказанию адекватной помощи даже в тяжелых случаях, что также приводит к завышению доли тяжелых причин в структуре детского травматизма, преимущественно в областях европейской России. Аналогичные закономерности прослеживаются и в отношении взрослого населения.

Четвертая глава

В главе анализируются последствия травм, потребовавшие госпитализаций и обусловившие инвалидность.

Травмы и отравления определяют (по данным 1999 г.) до 9% всех случаев госпитализаций взрослых и 7,5% всех случаев у детей России. За 90-е годы частота госпитализаций взрослых несколько сократилась (за 1992-99 г. на 12,6%), а детей - примерно на ту же величину (10,1%) выросла.

В России отмечается существенный региональный разброс частоты госпитализаций по поводу травм и отравлений (у детей 3,2 раза, у взрослых - 3,8 раза). К числу территорий с максимальными показателями, как детей, так и взрослых относятся преимущественно территории европейской России. В число территорий с минимальной частотой госпитализаций вследствие травм, как детей, так и взрослых входят преимущественно, северо-кавказские республики. На этом, пожалуй, все сходство региональных распределений частоты госпитализаций у детей и взрослых заканчивается. В целом, между региональным распределением детского и взрослого населения по частоте госпитализаций вследствие травм в 1999 г. отмечался коэффициент- ранговой корреляции 0,34, что говорит о сравнительно низком их сходстве, т.е. о специфичной факторной детерминации госпитализаций детей и взрослых по поводу травм.

Средняя длительность госпитализаций по поводу травм составляет в России в

1999 г. 13,6 дня для взрослых и подростков и 10,3 дня для детей. По территориям России этот показатель варьировал менее существенно, чем частота госпитализаций: в 1,7 раза для взрослых и в 2 раза для детей. На полюсе минимальных значений длительности госпитализаций, как для детей, так и для взрослых сконцентрировались европейские территории, включая столичные города, на полюсе максимальных значений, расположились, преимущественно, зауральские, сибирские и дальневосточные регионы. В целом отмечается средний уровень сходства регионального распределения средней длительности госпитализаций вследствие травм для детского и взрослого населения (г= 0,47).

Травмы и отравления характеризуются существенно более высокой летальностью, особенно у взрослых, по сравнению с другими причинами госпитализаций. Так, если в целом в России в 1999 г. число умерших в стационаре составляло 15,6 на 1000 взрослых и 3,8 - детей, то при травмах эти показатели равнялись 27,4 и 4,2 на 1000 соответственно взрослых, включая подростков, и детей.

Летальность при травмах в стационаре заметно варьирует по российским территориям: в 3,9 раз у взрослых ив 11,8 раз у детей. При этом, важно подчеркнуть, что региональное распределение летальности взрослых и детей существенно отлично, как в целом (г=0,26), так и на полюсах максимальных и минимальных значений. Так, в число регионов с наименьшими уровнями летальности детей (1,1-2,5) вошли преимущественно центрально-европейские территории, включая столичные города. В число регионов с максимальными уровнями (6,4-13,0) вошли Восточно-Сибирские и Дальневосточные регионы, а также все Северо-Кавказские республики. Что касается взрослых, то в числе территорий с минимальными уровнями летальности оказались наряду с Белгородской, Липецкой, Вологодской, Пензенской областями и Мордовией, также: Коми, Калмыкия, Башкирия, Чукотский АО, Карачаево-Черкесия и Адыгея. Столь же специфичен состав территорий на полюсе максимальных значений: это Москва, Московская область, Калужская, Тверская, Ленинградская области, а также: Приморский край, Бурятия, Читинская область, Северная Осетия, Ингушетия.

Таким образом, высокая и низкая летальность при травмах прослеживается как на территориях с развитой травматологической помощью, так и в регионах с существенно более скромными возможностями по оказанию стационарной помощи таким больным. В соответствии с высказанной нами гипотезой, в первом случае (на терри-

ториях с развитой службой) высокая летальность является следствием более тяжелого состава контингента госпитализированных больных с травмами, во втором (на территориях со скромными возможностями по оказанию стационарной травматологической помощи) высокая летальность отчасти является следствием этих скромных возможностей и низкого качества оказания помощи. В самом общем виде эти возможности объясняются наличием соответствующих специалистов и профильных коек.

Травматологи и ортопеды составляют 2,3% всех занятых врачебных должностей в России в 1999 г., в том числе 2,8% должностей, занятых в стационарах, при этом разброс обеспеченности врачами на территориях России составляет почти 4 раза. Обеспеченность травматологическими койками в среднем по России в 1999 г. составила 4,2 на 10 тыс. взрослого населения и 1,5 - детского, при этом вариация составляла у взрослых более 4 раз, а у детей этот показатель не информативен, поскольку на семи территориях детские специализированные койки отсутствуют. При этом, частота и длительность госпитализаций, как взрослых, так и детей в связи с травмами, практически никак не связана с обеспеченностью соответствующими специалистами (г=0,11). Что касается травматологических коек, то связь этого параметра с частотой госпитализаций несколько более выражена (г=0,19 для взрослых и 0,29 для детей). Однако ни число коек, ни интенсивность их работы никак не связаны с результатами работы, в частности с таким важным итоговым показателем, как летальность.

На примере травматологического отделения ГКБ № 71 были изучены более подробно некоторые механизмы формирования определенных выше проблем. Анализ основных характеристик госпитализированных с травмами позволяет считать полученные результаты достаточно представительными для стационаров соответствующего типа в крупных городах.

Во-первых, помимо собственно травм, в травматологические отделения больницы за рассматриваемый период (2000 г.) поступило около 3% непрофильных больных (114 человек). Анализ таких случаев показывает, что большинство их (2,7 из 3,2%) связаны с болезнями костно-мышечной системы, а оставшиеся - с болезнями системы кровообращения, болезнями нервной системы, психическими расстройствами, новообразованиями и даже с инфекционными болезнями (туберкулезом).

Во-вторых, в среднем до операции больной проводит в стационаре 3,7 дня. Минимальный до операционный лаг (в случае открытых ран) составляет около 6 ча-

сов, максимальный - 7,7 дня (в случае переломов верхних конечностей). При экстренных операциях лаги существенно меньше. При размозжениях и травматических ампутациях - немногим более полутора часов, вместе с тем, при большинстве видов травм дооперационные сроки составляют в среднем 8-11 часов (0,38-0,43 дня). До операционные лаги при плановых операциях заметно выше и составляют 12,7 дней при переломах позвоночника, костей туловища и других областей тела, 9,5 дня при переломах нижних конечностей, 8,4 дня при поверхностных травмах и т.д.

В-третьих, длительные до операционные лаги в значительной мере определяют относительно высокую длительность госпитализаций с травмами (в среднем 14,6 дней). Ее величина максимальна при переломах нижних конечностей - 18,6 дней, травмах внутренних органов и таза - 16,4 дня. Вместе с тем, только показатель средней длительности мало что говорит о реальной продолжительности госпитализаций. Даже в случае поверхностных травм (средняя длительность госпитализаций - 7,8 дня, что почти вдвое меньше, чем для всех травм в целом) около 8% пациентов находятся в стационаре более 20 дней. При переломах черепа и лицевых костей, а также - позвоночника, костей туловища и других областей тела к этой категории относятся уже более четверти всех пациентов; при переломах нижних конечностей - 41,7%. 1

В-четвертых, значительные до операционные лаги сказываются на результатах хирургических вмешательств и на общих исходах госпитализаций. В среднем процент послеоперационных осложнений крайне незначителен - 0,2%. Однако он тесно связан с до операционными лагами, увеличение которых на 1% ведет к росту доли осложнений на 10-30% (в зависимости от вида операций) и соответственно к увеличению длительности госпитализаций на 35-50% (с учетом диагноза).

В-пятых, качество и исходы лечения зависят от уровня диагностики. Из сравнительного анализа клинических диагнозов умерших и диагнозов, установленных после проведения патологоанатомического исследования, обнаружилось следующее. Лишь у двух третей умерших пациентов (62,8%) подтвердился клинический диагноз травмы, как основной причины смерти. У остальных причины смерти распределились следующим образом: 2,3% - злокачественные новообразования; 20,9% - болезни системы кровообращения; 4,6% - болезни органов дыхания; 2,3% - болезни органов пищеварения.

Кроме того, совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов на

уровне класса причин смерти еще не означает совпадения на более детализированном уровне - уровне рубрик и тем более конкретных диагнозов. Только у 46,5% умерших пациентов клинический заключительный диагноз стационара и патологоанатомиче-ский диагноз совпали полностью. В 9,3% случаях присутствуют расхождения диагнозов внутри рубрики, и еще в 7% - расхождения в самих рубриках.

Все это могло бы свидетельствовать о низком качестве диагностики в стационаре, если бы записи в статистическом талоне «Карте выбывшего из стационара» соответствовали бы записям в медицинской документации «Медицинской карта стационарного больного». Вместе с тем, в них имеются принципиальные расхождения, связанные, прежде всего, с тем, что записи диагноза в статистическом талоне формируются с учетом требований медицинского страхования.

Приведенные данные свидетельствуют о значительных резервах повышения стационарной травматологической помощи, в том числе за счет качественного улучшения диагностики.

Помимо значительных объемов стационарной помощи, травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин являются третьей по значимости причиной первичной инвалидности взрослого населения (6,5% общего числа новых инвалидов ежегодно). На протяжении 90-х годов тенденции инвалидности соответствовали общей логике роста к середине 90-х годов и некоторого сокращения к концу десятилетия.

■ Специфика инвалидности связанной с травмами характеризуется следующими основными чертами:

- нарастанием с возрастом травматизма как причины инвалидности населения (в детских возрастах от 1,8% случаев инвалидности в 0-4 года до 4,1% - в возрасте 15 лет) с формирование максимума в молодых и средних трудоспособных возрастах (до 45 лет у женщин и 50 лет у мужчин) и сокращением более чем вдвое - в пенсионных;

- устойчивой структурой причин инвалидности вследствие травм взрослого населения ■ во всех возрастах, половина которых связана с травмами опорно-двигательного аппарата, треть - с травмами центральной нервной системы, 5-7% -травмами органа и зрения;

- более высокой, чем в случаях обращения за медицинской помощью, долей производственных травм среди причин инвалидности взрослого населения: 16,2% в

целом, в том числе 48,5% - при травмах органов зрения; а также повышением их роли к предпенсионным возрастам - до 20,2% в целом и до 73,9% - при травмах органов зрения;

- более легкой структурой инвалидности по тяжести связанной с травмами (тяжесть инвалидности при травмах практически поровну определяется второй - 43,2% -и третьей группой - 47,7% - и около 10% новых инвалидов получают первую группу), по сравнению с общей структурой инвалидности взрослого населения от всех причин.

Так же как и по другим параметрам, характеризующим частоту и последствия травматизма, в России отмечается существенный региональный разброс инвалидности вследствие травм, как у детей, так и во взрослом населении.

У детей инвалидность обусловленная травмами различается почти в 40 раз. Локализация минимальных значений детской инвалидности вследствие травм, преимущественно, в областях центра России и Приволжья, а максимальных - в национальных республиках и дальневосточных территориях, сохраняется во всех возрастах.

Первичная инвалидность взрослого населения вследствие травм различается почти в 10 раз. В целом, региональный полюс максимальных значений первичной инвалидности вследствие травм образован двояким образом: с одной стороны, за счет национальных образований с высокими уровнями инвалидности в ранних и средних трудоспособных возрастах, с другой - за счет территорий преимущественно европейского Севера и Северо-Запада с высокими уровнями инвалидности в пенсионных возрастах. Региональный полюс минимальных значений первичной инвалидности вследствие травм образован территориями европейского центра, Приволжья и Урала.

Таким образом, региональные распределения по уровню инвалидности детского и взрослого населения оказываются относительно близки (г=0,67), что свидетельствует о большей однородности факторов, определяющих инвалидность, по сравнению с частотой травм и обусловленных ими госпитализаций.

На первый взгляд, уровень инвалидности вследствие травм на территориях России практически никак не связан со структурой инвалидности по тяжести (г=0,1-0,16 соответственно для первой-третьей группы). Вместе с тем, более детальный анализ списка территорий на полюсах максимальных и минимальных значений позволяет выявить четкие особенности. Географическая локализация полюса наиболее тяжелой структуры инвалидности вследствие травм вырисовывается совершенно отчетли-

во: это российский Север, как европейский, так и азиатский (преимущественно на; циональные образования). Ядром полюса с наиболее легкой структурой инвалиднот вследствие травм являются территории европейского центра, к которым примыкают I отношении низкого удельного веса первой группы территории Юга России, а в отношении высокого удельного веса третьей группы - территории Урала.

Дополнительную информацию несет сравнительный региональный анализ частоты травм и обусловленной ими инвалидности. В целом, по территориям России прослеживается довольно невыразительная связь между частотой травматизма и обусловленной им инвалидности, как у взрослого населения (г=0,24), так и у детей (г=0,29). По сути, это означает, что, помимо реального уровня, причин и тяжести травматизма на конкретных территориях, спектр факторов, определяющих обращаемость за медицинской помощью, с одной стороны, и характер последствий травматизма, - с другой, определяется специфичным набором факгоров.

Существенным являются два обстоятельства. Во-первых, отрицательный характер зависимости между частотой травм и уровнем инвалидности, что означает, что на территориях с высоким уровнем обращаемости за медицинской помощью по поводу травм, инвалидность по этой причине ниже, и, наоборот. Если бы речь шла об истинных уровнях травматизма, с одной стороны, и о фактическом числе людей с ограниченными возможностями вследствие травм, с другой, то подобной зависимости не могло бы существовать. В действительности, полученная зависимость отражает степень недорегистрации случаев травматизма в дополнительных случаях инвалидности по этой причине.

Во-вторых, и во взрослом населении, и у детей, как направленность, так и величина коэффициента корреляции между частотой травм и уровнем инвалидности, практически совпадают. Это означает, что причины, порождающие парадоксальные зависимости носят универсальный характер и степень их выраженности практически одинакова, как во взрослом, так и в детском населении. Таким образом, при анализе ситуации с травмами не приходится говорить о проблемах здоровья детей, как более приоритетных ни на микроуровне (в семье), ни на макроуровне (службы здравоохранения).

1ятая глава

В главе рассматриваются проблемы смертности от травм, отравлений и других юследствий воздействия внешних причин.

Травмы и отравления - основные причины смерти, обусловившие, наряду с сардиологическими заболеваниями, беспрецедентный рост смертности российского тселения в 1990-е годы. В 1989-1999 гг. смертность российских мужчин от этих при-гин выросла в 1,6, женщин - в 1,5 раза, в результате чего травмы переместились с гретьего на второе по значимости место в структуре причин смерти мужчин, и существенно повысили свою значимость (оставаясь, все же, на третьем месте) в структуре :мертности женщин. Таким образом, рост смертности от травм значительно опередил рост числа обращений с травмами, потребовавшими амбулаторной или стационарной помощи, а также обусловившими инвалидность.

Более трети случаев смерти вследствие воздействия внешних причин в России в 1999 г. вызваны «другими и неуточненными травмами» (37,6% у мужчин и 33,2% у женщин), что свидетельствует, с одной стороны, о довольно низком качестве диагностики причин смертности от травм, а, с другой, о проблемах краткой классификации причин смерти, принятой в России. На втором месте - более пятой части всех случаев смерти от внешних причин - находятся «неблагоприятные реакции на вещества» (21,3% у мужчин и 23,1% у женщин), которые обусловлены, прежде всего, отравлениями алкоголем. Третье место в структуре смертности от внешних причин примерно с тем же «весом» занимают травмы головы (19,4% у мужчин и 19,0% у женщин). Суммарно эти три группы причин определяют около 80% всех случаев смерти от внешних причин в России в 1999 г. Четвертое место принадлежит травмам грудной клетки (6,9-6,5%), пятое - травмам брюшной полости (4,8-5,7%), шестое - травмам шеи (3,0-3,3%), седьмое - ожогам (2,2-3,3%).

Специфика смертности детского населения от воздействия внешних причин характеризуется следующими моментами. Во-первых, у детей (0-14 лет) роль травм в смертности еще выше, чем для всего населения (19,4% и 16,3% у мальчиков и мужчин, соответственно, и 16,3% и 7,8% для девочек и женщин). Во-вторых, в структуре собственно травматической смертности у детей еще выше, чем для всего населения доля других и неуточненных травм (42,1% и 37,6% у мальчиков и мужчин, соответственно, и 36,1 и 33,2% для девочек и женщин). В-третьих, во всем населении темпы

роста смертности от внешних причин у мужчин были выше, чем у женщин (1,6 и 1, раза соответственно), тогда как в детских возрастах девочки опережали мальчико (отсутствие роста смертности за десятилетие у мальчиков и 18,5% роста у девочек В-четвертых, несмотря на различия структуры причин травматической смертности детских и взрослых возрастах, наибольший рост смертности в 90-е годы был связан ] в детстве и среди взрослых с одними и теми же причинами (внутричерепными трав мами, неблагоприятными реакциями на вещества и попаданием инородных тел в ее тественные отверстия), что, по-видимому, свидетельствует о единстве факторов, оп ределяющих рост смертности от внешних причин во всех группах населения в ушед шее десятилетие.

В России отмечается существенная региональная вариация смертности о-травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин: в 5,4 раза сре ди мужчин и в 9,6 раза среди женщин. Полюса максимальных уровней травматиче ской смертности сложились и мало подвержены изменениям, как в период ее роста так и в период снижения. Минимальные уровни смертности от этой группы причин как у мужчин, так и у женщин, фиксируются в Северо-Кавказских республиках и 1 целом - на территориях Южного и округа, а также - на примыкающих к ним областя? и республиках Приволжья и Центрального округа. Максимальные уровни - в регио нах Европейского и, преимущественно, Азиатского Севера.

Уровень и структура причин смертности от травм обнаруживают четкие зави симости. Чем выше смертность от травм, тем больше в ее структуре доля смертности связанной с неблагоприятными реакциями на вещества (г-0,32 у мужчин и 0,53 ) женщин), что подтверждает гипотезу о преимущественно алкогольной природе смертности, связанной с неблагоприятными реакциями на вещества. Связь уровш травматической смертности с долей ее от травм головы, а также травм брюшной полости несколько слабее (г=-0,19 у мужчин и -,028 у женщин в первом случае, а вс втором -0,23 у мужчин и -0,21 у женщин). При этом важен знак коэффициента - отрицательный, что свидетельствует о детерминации смертности от этих видов травматизма не столько алкогольными, сколько другими факторами. Из значимых причин не обнаруживается зависимости между уровнем смертности от травм и долей их, обусловленных другими и неуточненными причинами. По-видимому, на разных территориях спектр факторов, определяющих эту категорию причин травматическое

смертности, весьма специфичен.

С точки зрения региональных особенностей смертности особенно выделяется утрата в 90-е годы позиций, прежде всего, благополучными территориями. Моделью в этом отношении в полной мере может служить Москва.

Во-первых, темпы роста смертности от травм и отравлений в Москве были выше, чем в целом по России (у мужчин в 2,1 раза, у женщин - в 1,6 раза). В результате, если в 1989 г. Москва относилась к регионам с низкой смертностью от травм, то к 1999 г. вплотную приблизилась к среднероссийскому уровню. И хотя в Москве травмы, по-прежнему, занимают третье место в структуре смертности населения, тогда как в России для мужчин они уже переместились на второе, но проблема является для столицы очень острой, поскольку разрыв с показателем смертности от новообразований, занимающими вторую ступень, крайне незначителен.

Во-вторых, ситуация в Москве ухудшилась не только в количественном, но и в качественном отношении. Так, если в 1989 г. смертность москвичей от других и не-уточненных несчастных случаев была почти вдвое ниже, чем в среднем но России, то в 1998 г. для москвичей этот показатель был выше, чем в среднем по России. В женской популяции наблюдалась та же закономерность. Смертность от внутричерепных травм без переломов, и в 1989 г. бывшая в Москве выше, чем в среднем по России, в 90-е годы росла более высокими темпами, вследствие этого разрыв заметно вырос, как у мужчин, так и у женщин. Для травм внутренних органов всегда было характерно превышение московской смертности над общероссийской, но в 1989-1998 гг. этот разрыв также заметно вырос. Так, травмы брюшной полости и других внутренних органов обусловившие в 1999 г. в Москве 11,5% случаев травматической смертности у мужчин и 13,5% у женщин, в России в целом определили только 4,7% случаев травматической смертности мужчин и 5,7% у женщин.

В-третьих, в отличие от России, где роль смертности от травм заметно выросла лишь во взрослом населении, в Москве этот эффект проявился и у детей. Так, доля травм среди причин смерти московских мальчиков выросла за 1989-99 г. с 11,3 до 17,7% (в России 18% и 19,5% соответственно), а для девочек с 8,3% до 16,5% (в России 13,2% и 16,3% соответственно). Этот эффект обусловлен тем, что в Москве за десятилетие детская смертность в целом сократилась более чем на треть и травмы явились единственной группой причин, где не удалось добиться позитивных сдвигов.

Выводы и предложения

1. Девяностые годы в России характеризовались не только обострением ситуг ции с травмами, но и нарастанием тяжести потерь вследствие травматизма. Так, числ случаев травм, потребовавших обращения за медицинской помощью, практически н изменилось (рост за 1992-1999 г. около 2%), частота госпитализаций и первичная ин валидноегь взрослого населения сократились (соответственно, на 12,6% и на 6%), тс гда как смертность в результате травматизма увеличилось в 1,5-1,6 раза.

2. Частота травматизма в России на 80% определяется поверхностными трав мами и открытыми ранами (суммарно 50% всех случав), вывихами, растяжениями травмами мышц и сухожилий, а также переломами верхних и нижних конечностей причем основная часть травм (около 80%) происходит в быту или на улице.

Возрастно-половая специфика причин травматизма и зависимость их от источ ников получения травмы связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами (их большей частотой у мужчин, в целом вс взрослом населении, при производственных травмах в промышленности, при непроизводственных - на транспорте).

3. Региональные особенности частоты травматизма характеризуются: а) существенным разбросом зарегистрированного числа случаев, как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз); б) зависимостью частоты случаев от источников травматизма в детском населении и отсутствием связи - среди взрослых, в) отсутствием явной зависимости между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами. Все это находит выражение в локализации полюса минимальных уровней частоты травматизма в национальных образованиях, независимо от их географического положения, а также в дальневосточных регионах; полюса максимальных значений - в столичных городах: Москве и С-Петербурге; на европейском Севере, в центральном европейском регионе, и на Урале.

4. Травмы определяют до 9% всех случаев госпитализаций взрослых и 7,5% всех случаев у детей в России, отличаясь при этом длительным (по сравнению со всеми причинами госпитализаций) пребыванием в стационаре и высокой летальностью.

Региональные особенности госпитализаций, связанных с травмами, характеризуются: а) существенно меньшей вариацией частоты (3,2 раза у взрослых и 3,8 у детей) и длительности госпитализаций (1,7 раза для взрослых и 2 раза для детей), по

равнению с регистрируемой распространенностью травм; б) практически отсутстви-м зависимости масштабов госпитализации и их исходов (летальности) от обеспечен-ости соответствующими специалистами (г=0,11) и койками (г=0,19 для взрослых и ,29 для детей).

5. Проведенное исследование показало, что существуют значительные резервы говышения эффективности стационарной травматологической помощи даже на территориях с лучшими показателями, которые заключаются: в качественном улучшении [иагностики; в сокращении непрофильных госпитализаций в специализированные равматологические отделения; в снижении дооперацнонных лагов, что, в свою оче-едь, приведет к уменьшению общих сроков госпитализации и улучшению результа-ов хирургических вмешательств.

6. Специфика инвалидности связанной с травмами характеризуется: нарастани-м с возрастом травматизма как причины инвалидности населения с формированием иксимума в молодых и средних трудоспособных возрастах; устойчивой структурой [ричин инвалидности вследствие травм взрослого населения во всех возрастах; более [ысокой долей производственных травм среди причин инвалидности взрослого насе-[ения; более легкой структурой инвалидности по тяжести, связанной с травмами, по равнению с общей структурой инвалидности взрослого населения от всех причин.

7. Территориальные особенности инвалидности определяются: а) расширением гасштабов вариации показателей до 40 раз у детей и до 10 раз у взрослых; б) сближе-шем факторной детерминации инвалидности детей и взрослых, что находит выраже-ше в общности полюсов максимальных (национальные республики и дальневосточ-1ые территории) и минимальных значений (центр России и Приволжье).

8. Роль травм в формировании смертности населения связана: с весомым вкладам как в детских, так и во взрослых возрастах (2-3 место в структуре причин смерти); наиболее высокими темпами роста в ушедшее десятилетие (1,5-1,6 раза); значительным весом других и неуточненных причин (более трети случаев смерти), что затрудняет принятие адекватных мер по снижению смертности.

Региональные особенности смертности определяются: а) устойчивостью полю-;ов региональной вариации смертности, мало подверженных изменениям, как в период ее роста, так и в период снижения; б) расширением масштабов вариации в период )0-х годов до 5,4 раз среди мужчин и в 9,6 раз среди женщин; в) утратой позиций

прежде относительно благополучными территориями.

9. Помимо региональных различий ситуации с травматизмом, на болыиинств территорий России отмечаются выраженные диспропорции в развитии амбулаторно и стационарной помощи, а также служб реабилитации пациентам с травмами, что вы ражается в неадекватно высоких уровнях госпитализации, инвалидности или смерт ности по сравнению с числом зарегистрированных случаев травм, в том числе, как н полюсе максимальных потерь вследствие травм (в дальневосточных областях, а такж национальных республиках преимущественно азиатского Севера); так и на полюс минимальных потерь (республиках Северного Кавказа и областях Центральной Чер ноземной России).

10. Причины выявленных диспропорций носят разнообразный характер.

Во-первых, доля тяжелых травм будет наиболее высока, как на территориях

развитой, так и с отсталой службой: в первом случае - за счет имеющихся на терри ториях возможностей по оказанию адекватной помощи даже в тяжелых случаях, в-втором - за счет недорегистрации легких травм.

Во-вторых, аналогичные закономерности отмечаются в отношении летально сти. В первом случае (на территориях с развитой службой) высокая летальность явля ется следствием более тяжелого состава контингента госпитализированных больных травмами, во втором случае (на территориях со скромными возможностями по оказа нию стационарной травматологической помощи) высокая летальность отчасти явля ется следствием этих скромных возможностей и низкого качества оказания помощи.

В-третьих, на территориях с низким уровнем обращаемости за медицинско: помощью по поводу травм, инвалидность по этой причине выше, особенно в молоды возрастах, а структура тяжелее, что свидетельствует о недорегистрации случаев трав матизма на подобных территориях и дополнительных случаях инвалидности по это: причине.

11. Проведенное исследование показало, что, несмотря на неполноту данны статистики обращаемости, результаты ее комплексного анализа, включая частоту : последствия травматизма, тем не менее, могут успешно использоваться при разработ ке региональной политики в области профилактики, лечения и реабилитации постра давших с травмами, а также мониторинга результатов, поскольку фиксируют те ж основные пропорции и зависимости, что и специальные исследования травматизма.

Список публикаций по теме диссертации

Лечение оскольчатых переломов бедренной кости спице-стержневыми аппаратами. //Сб. трудов 6 съезда травматологов-ортопедов России. Н.Новгород, 1997. В со-авт.: А.И.Городниченко, О.Н.Усков.

Остеосинтез закрытых оскольчатых переломов диафаза б/б кости новым стержневым аппаратом. //Сб. трудов Всероссийской конференции травматологов. Смоленск, 1998. В соавт.: А.И.Городниченко, В.Г. Синявский, О.Н.Усков.

Лечение переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. //Сб. трудов УНЦ МЦ УПД РФ. М., 1999. В соавт.: А.И.Городниченко, М.Х.Хайдаров, А.А.Крысов.

Выбор метода остеосинтеза у пациентов с сочетанной травмой. //Материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Ленинск-Кузнецкий. 2000. В соавт.: А.И.Городниченко, О.Н.Усков.

Особенности госпитализаций населения по поводу травм. //Проблемы территориального здравоохранения. Сб. научных трудов ЦНИИОИЗ МЗ РФ. Вып. 2. М., 2002.

Частота случаев травматизм в России: причины, возрастные и региональные особенности. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002.