Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и пути оптимизации стационарной помощи при травмах в условиях сельского района

На правах рукописи

□ОЗОБ74ВО

ВОЛКОВА Татьяна Анатольевна

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2006

003067480

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Миняев Владимир Алексеевич то ктор медицинских наук,

профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация.

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 17 января 2007 года в _часов на заседании

Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Пе--србургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА Автореферат разослан 08 декабря 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, кандидат медицинских наук доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности не только для России, но и для большинства стран мира. На протяжении всего XX века проблема травматизма приобретала все большее значение в связи с его ростом, причем наблюдался не просто рост травматизма, а его утяжеление и увеличение удельного веса травматизма со смертельным исходом. Сегодня в большинстве экономически развитых стран мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем травмы чаще уносят жизни людей наиболее молодого, трудоспособного возраста (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). В Российской Федерации в течение последних лет отмечается постоянный рост пострадавших от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. Ежегодный рост травматизма в среднем равен 3,7% (Гос. доклад «О состоянии здоровья населения РФ в 2003 г.».

Травматизм, в связи с его предотвратимостью, является важным и вполне реальным резервом снижения смертности населения страны. Важную роль в снижении летальности, инвалидизации, временной нетрудоспособности при травмах играет качество стационарной помощи пострадавшим. Стационарная медицинская помощь является наиболее капиталоёмким сектором здравоохранения. На содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60-80% всех ассигнований, выделяемых на здравоохранение (Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003), в связи с чем одной из наиболее сложных задач управления отраслью является обеспечение населения, проживающего как в городах, так и в сельской местности, высококвалифицированной стационарной помощью (Щепин О.П. с соавт.,2000; Тищук Е.А., Щепин В.О.,2004). Одним из основных путей эффективного финансового и административного управления в системе здравоохранения, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, является проведение реструктуризации коечного фонда (Филатов В.Н.,2005).

Принятая при социалистическом строе модель травматолого-ортопеди-ческой службы не была достаточно работоспособна в сельской местности (Сидорова Г.В., Шапиро К.И., Ильин В.П.,1996) и в современных социально-экономических условиях требует корректировки. Однако выбор адекватных мер по реформированию любых видов лечебно-профилактической помощи должен осуществляться с учетом региональных особенностей здоровья населения, сложившейся системы здравоохранения, возможностей финансирования отрасли и т.д. на основании научно-обоснованных рекомендаций.

Несмотря на значительное число исследований последних лет по оптимизации медицинской помощи при травмах (Сидорова Г.В., Шапиро К.И., Ильин В.П.,1996; Соловьева Ю.А.,1998; Лапотников A.B.,2003; Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Лучанинов С.С. с соавт.,2004; Паюсов Ю.А.,2004; Зака-рян A.A.,2004; Барканов В.Б.,2005; Сухотерина Е.Г.,2005; Битюков К.А.,

2005; Рыбин А.В.,2006 и др.), работ по совершенствованию стационарной травматологической помощи в условиях районного звена сельского здравоохранения СЗФО в доступной нам литературе не обнаружено.

Цель исследования. На основании изучения эпидемиологии травматизма, анализа состояния и оценки качества деятельности районной службы здравоохранения разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации стационарной травматологической помощи населению, проживающему в сельской местности.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать динамику травматизма, госпитализированной заболеваемости и смертности при травмах и отравлениях.

2. Изучить особенности медико-социальной характеристики больных с травмами и отравлениями, обстоятельства их получения.

3. Представить состояние стационарной помощи больным с травмами и отравлениями в условиях ЦРБ.

4. Дать клинико-статистическую характеристику оказания стационарной помощи больным с травмами и отравлениями

5. Оценить качество стационарной помощи больным с травмами и отравлениями по основным показателям работы и на основании мнения пациентов.

6. Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами и отравлениями, проживающим в сельской местности.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые изучена эпидемиология травматизма населения Волховского района Ленинградской области как типичного района СЗФО за период 2001-2005 гг., дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции распространенности показателей травматизма, их сезонность, представлены особенности обстоятельств получения травм и медико-социальной характеристики пострадавших. Впервые в новых социально-экономических условиях, после введения ОМС, дана научно-обоснованная оценка состояния стационарной помощи больным с травмами и отравлениями на уровне второго этапа сельского здравоохранения. Новой является клинико-статистическая характеристика оказания стационарной помощи больным с травмами и отравлениями в условиях ЦРБ, полученная путем выкопировки данных из первичной медицинской документации. Впервые проведена оценка качества деятельности травматологического отделения ЦРБ с нескольких позиций - путем анализа динамики основных качественных показателей и изучения мнения пациентов.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и внедрить научно-обоснованные рекомендации по улучшению качества стационарной травматологической помощи в условиях районного этапа сельского здравоохранения. Проведенное исследование дало возможность предоставить в органы власти и управ-

ления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии травматизма за 5-летний период наблюдения. Выкопировка данных из первичной медицинской документации позволила оценить объем медицинской помощи стационарным больным, проходящим лечение в условиях ЦРБ. Важное практическое значение имеет объективная оценка пациентами качества стационарной помощи, которая дала возможность выявить её «слабые места» и учесть мнение потребителей медицинских услуг при разработке рекомендаций по оптимизации травматологической помощи населению.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области (акт 0102-11/1307 от 10.11.06), Комитета по здравоохранению Правительства Мурманской области (акт 167/11 от 22.09.06), МУЗ «Волховская центральная районная больница» (акт 1153 от 24.10.06), МУЗ «Киришская центральная районная больница» (акт 01.1-10/4018 от 27.10.06), МУЗ «Кировская центральная районная больница» (акт 1428 от 10.11.06), а также в процесс преподавания в ГОУВПО СПбГПМА Росздрава (акт 234-7 от 15.09.06).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

1. Особенности эпидемиологии травматизма в Волховском районе Ленинградской области.

2. Оценка состояния и качества стационарной травматологической помощи на уровне второго этапа сельского здравоохранения, медико-социальная характеристика стационарных больных.

3. Основанный на результатах исследования комплекс практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию стационарной травматологической помощи на уровне ЦРБ с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение в XXI веке» (Уфа,2006);

Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,2006); Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная предотвратимая смертность в России - критерии потери здоровья населения» (М.,2006); VII Международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке»; проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПб.,2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы состоит из 158 отечественных и 43 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам оказания помощи больным с травмами и отравлениями.

Во второй главе дано описание базы, программы, методики и организации исследования. Настоящее исследование проводилось в Волховском районе Ленинградской области, расположенном вдоль южного и юго-восточного берегов Ладожского озера. На территории района находятся 286 населенных пунктов, среди них три города: районный центр г. Волхов (46,1 тыс. жителей), Сясьстрой (14,1 тыс.) и Новая Ладога (10,6 тыс.). В 2005 г. в районе проживало 95,8 тыс. человек, из них 19,2% детей.

Программа исследования включала четыре основных раздела:

I. Эпидемиология травматизма.

II. Медико-социальная характеристика стационарных больных с травмами и отравлениями.

III. Организация стационарной помощи больным с травмами и отравлениями.

IV. Качество стационарной помощи больным с травмами и отравлениями.

В рамках выполнения первого раздела программы был проведен анализ годовых отчетов «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» (ф.57) за 2001-2005 гг. по Волховскому району в целом и отдельно по г. Волхову. Всего за изучаемый период в Волховском районе был зарегистрирован 16 491 случай травматизма. От травм и отравлений за 5 лет погибло 2055 человек. С целью анализа динамики смертности от травм и отравлений были изучены результаты всех экспертиз по исследованию трупов умерших от этих причин.

Стационарная травматологическая помощь в районе оказывается в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческая больница на станции Волхов-стой» и в травматологическом отделении МУЗ «Волховская центральная районная больница». С целью изучения госпитализированной заболеваемости был проведен анализ годовых отчетов этих отделений за 2001-2005 гг. Таким образом, при изучении эпидемиологии травматизма был использован сплошной метод.

Из всех получивших травмы 6721 человек были госпитализированы, в том числе большая часть (60,4%) - в МУЗ «Волховская ЦРБ», в связи с чем данное учреждение было взято в качестве базового для проведения последующих этапов исследования.

Для выполнения второго этапа была разработана специальная «Анкета пациента травматологического отделения», содержащая 48 вопросов. Было проанкетировано 420 больных. Анкетирование было анонимным и проводилось при выписке пациента.

На третьем этапе исследования был проведен анализ годовых отчетов МУЗ «Волховская ЦРБ» за 2001-2005 гг. С целью изучения клинико-статис-тической характеристики стационарного лечения больных была разработана «Карта стационарного больного травматологического отделения», состоявшая из 17 вопросов. Карта заполнялась путем выкопировки данных из первичной медицинской документации («Медицинских карт стационарного больного» - ф.003/у). Для формирования статистической совокупности был использован метод механической выборки - отбиралась каждая пятая «Медицинская карта стационарного больного», проходившего лечение в 20012005 гг. Всего было заполнено 812 карт.

Оценка качества оказания стационарной помощи проводилось двумя гутями. Первый путь - оценка основных показателей работы, для его реализации были проанализированы годовые отчеты травматологического отделения за 5 лет. В связи с тем, что анонимное анкетирование пациентов является эффективным методом, который сравнительно простым путем позволяет получить ценную информацию о качестве деятельности медицинских учреждений, было решено использовать и этот путь, для чего в использовавшуюся на втором этапе исследования «Анкету пациента травматологического отделения» были включены 28 вопросов на эту тему.

В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались рабочие станции (компьютеры) с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 (Excel 2000) и Statistica 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анонимное анкетирование, выкопи-ровка данных из первичной медицинской документации, математико-статис-тический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлен анализ эпидемиологии травматизма. Среди всех получивших травмы в Волховском районе в 2001-2005 гг. на долю взрослого населения приходилось 89,7%, на жителей г.Волхова - 74,7%. Таким образом, на тенденции, характерные для травматизма в районе, в большей степени оказывали влияние взрослые жители районного центра. Средний показатель травматизма взрослого населения за 5 лет был равен 35,95%о, что ниже среднего уровня по РФ. Травматизм жителей г.Волхова оказался в 3,2 раза выше, чем жителей других населенных пунктов: 56,24%о против 17,40%о.

Анализ динамики травматизма за изучаемый период показал, что в течение 2001-2003 гг. уровень травматизма в районе снизился с 39,7%о до 31,7%о, однако затем стал возрастать, достигнув в 2005 г. уровня 37,5%о. В структуре травматизма наибольший удельный вес со значительным перевесом имел бытовой травматизм, на долю которого приходилось 75,2%, далее шли: производственный - 8,5%, уличный - 6,7%, транспортный - 2,3% и спортивный травматизм - 0,3%.

Среди повреждений, полученных при травмах, наибольший удельный ~ес имели открытые раны, травмы кровеносных сосудов (24,4%), поверхностные травмы (23,0%), переломы костей верхних конечностей (11,9%), вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий (11,1%), переломы костей нижних конечностей (7,4%). На долю термических и химических ожогов приходилось 3,8%, на переломы позвоночника, костей туловища, других и неуточненных областей тела - 3,7%, на прочие повреждения - 14,7%.

Особую социальную значимость имеют производственный и транспортный травматизм. Средний уровень производственного травматизма в районе составил 3,1 %о. Показатель производственного травматизма в районном центре был несколько выше, чем в других населенных пунктах: 3,4%о против 2,7%о. В течение 2001-2005 гг. отмечалась тенденция снижения уровня производственного травматизма как в районе в целом (с 4,2%о до 2,6%о), так и в самом г. Волхове (с 5,2%о до 2,9%о), а также в сельской местности (с 3,3%о до 2,2%о). Более половины производственного травматизма приходилось на промышленность - 53,4%. Среди повреждений при производственном травматизме чаще всего встречались поверхностные травмы, удельный вес которых в структуре повреждений составлял 20,6%, на втором месте (18,9%) были открытые раны, травмы кровеносных сосудов, на третьем - вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий (17,5%).

Уровень транспортного травматизма за период наблюдения составил 0,8%о, в сельской местности он был выше, чем в районном центре: 1,2%о против 0,4%о. Отмечается общая тенденция снижения показателя транспортного травматизма. В его структуре преобладает автодорожный травматизм, удель-

ный вес которого в районе в целом составлял 51,2%, а в г.Волхове - 97,4%. В структуре повреждений при транспортном травматизме на первом месте находятся поверхностные травмы (33,3%).

Показатель травматизма мужчин в 1,8 раза, чем у женщин (57,8%о против 32,4%о). При этом уровень травматизма мужчин значительно превосходит уровень травматизма женщин при всех видах травм и в течение всего изучаемого периода. Средний показатель травматизма детей за изучаемый период составил 23,4%о, что в 1,5 раза ниже уровня травматизма взрослого населения. За период 2002-2005 гг. показатель травматизма детей возрос в 2,2 газа. Столь высокий уровень травматизма детского населения и его резкий рост в последние годы определяли в основном дети районного центра. В то же время, травматизм сельских детей не имел столь высоких темпов роста.

В структуре детского травматизма преобладал бытовой травматизм, его удельный вес значительно превосходил удельный вес всех других видов травматизма и составлял 82,6%. На втором месте, но со значительно меньшим удельным весом, был уличный травматизм - 9,9%, далее шли: школьный -3,7%, транспортный - 1,5%, спортивный - 1,4% и прочий травматизм - 0,9%.

В структуре повреждений при травмах у детей наибольший удельный вес имеют четыре вида повреждений: открытые раны, травмы кровеносных сосудов (29,4%), поверхностные травмы (23,7%), вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий (18,4%) и переломы костей верхней конечности (14,7%). Показатель травматизма мальчиков в 1,7 раза выше показателя травматизма девочек (29,5%о против 17,5%о). Однако структура травматизма у мальчиков и девочек существенно не различается.

В Волховском районе, как и в целом по стране, травмы и отравления занимают второе место в структуре общей смертности населения. На долю этого класса заболеваний приходится 15,7% всех смертей. Удельный вес травм и отравлений в структуре общей смертности в период 2001-2003 гг. снижался, однако начиная с 2004 г. роль травм и отравлений вновь стала возрастать. Показатель смертности от XIX класса заболеваний составил 417,0 на 100 тыс., что выше среднего показателя по РФ. Уровень смертности от травм и отравлений, после подъема, который имел место в 2003 г., стал снижаться и в 2005 г. был равен 387,8 на 100 тыс.

Среди всех умерших от травм и отравлений большую часть (66,3%) составили умершие в результате несчастных случаев вне производства, 15,7% погибли в результате убийств, 11,8% - в результате самоубийств и 0,9% - в результате несчастных случаев на производстве. В 5,3% случаев обстоятельства смерти были неизвестны. В последние годы наблюдается снижение смертности от убийств, от несчастных случаев на производстве и от несчастных случаев вне производства. Однако смертность от самоубийств растет, и за период 2003-2005 гг. темп её прироста составил 48,4%. Уровень смерт-

:здсти от убийств и самоубийств в Волховском районе значительно выше среднероссийских показателей.

Среди всех умерших за последние пять лет от травм и отравлений наибольший удельный вес приходится на погибших от механических травм -38,7%. От отравлений умерли 33,3%, от механической асфиксии - 19,6%, от воздействия крайних температур - 7,0%, от огнестрельных и взрывных травм -1,1%, от прочих (в основном электротравм) и неустановленных травм - 0,3%.

В структуре смертности от механических травм 37,0% составили травмы тупым орудием, 29,9% - все виды транспортных травм, 18,4% - падения, 14,5% - травмы острым орудием и 0,2% - прочие механические травмы. Среди транспортных травм преобладали автотравмы - 88,7%. На долю рельсовых травм пришлось всего 11,3%. Средний за последние пять лет уровень смертности от транспортного травматизма в Волховском районе составил 48,1 на 100 тыс., что выше среднероссийского показателя. Столь высокий уровень смертности от транспортного травматизма во многом объясняется тем, что через Волховский район проходит трасса федерального значения Санкт-Петербург - Мурманск, где и происходит большая часть тяжелых автотравм. В структуре смертности от отравлений большая часть (69,2%) приходилась на случайные отравления алкоголем. Уровень смертности от случайных отравлений алкоголем в Волховском районе за период с 2001 по 2005 г. возрос почти на 20% и составил в 2005 г. 102,0 на 100 тыс., что значительно выше средних цифр по стране. В структуре смертности от механической асфиксии наибольший удельный вес имели повешения - 48,6% и утопления - 39,3%. Среди умерших от воздействия крайних температур 76,6% умерли от воздействия низких температур, а 23,4% - высоких.

Дети в возрасте до 15 лет среди всех умерших от травм и отравлений в Волховском районе составили всего 2,4%. Среди них 53,4% умерли от механических травм, 39,7% - от механической асфиксии и 6,9% - от отравлений.

В четвертой главе приведены результаты оценки госпитализированной заболеваемости и дана медико-социальная характеристика стационарных больных.

Показатель госпитализированной заболеваемости в районе составил 13,6%о. В период 2001-2004 гг. уровень госпитализированной заболеваемости снижался, однако в 2005 г. несколько увеличился. Из всех госпитализированных мужчины составили 63,9%, дети - 7,0%.

В структуре госпитализированной заболеваемости как взрослого населения, так и детей первое место занимает сотрясение головного мозга, удельный вес которого в структуре заболеваемости взрослых составляет 27,0%, а детей - 33,5%. На втором месте у взрослых находятся ушибы, растяжения, вывихи, но их удельный вес значительно меньше - 9,2%, далее идут раны -7,1% и ожоги, отморожения - 5,7%. В структуре госпитализированной заболеваемости детей на втором месте (с удельным весом 13,5%) - переломы костей предплечья, на третьем - ушибы, растяжения, вывихи (8,5%).

п

Показатель травматизма, приведшего к госпитализации пациентов, имеет выраженную сезонность, которая выражается в двух подъемах его уровня: весной (март, апрель, май) и в конце лета - начале осени (август, сентябрь) и снижении зимой (ноябрь, декабрь, январь), а также в начале и середине лета (июнь, июль). Уровень травматизма неравномерно распределяется по дням недели. Наибольшая вероятность получить травму отмечается во вторник и среду, наименьшая - в выходные дни. Жители района чаще всего получают травмы в период с 15 до 18 час. Чаще травмы возникают в результате падения (при ходьбе, из положения «стоя» и т.п.) - 18,2% случаев, а также в результате нападения (15,8%) и ДТП (12,8%). В 10,8% случаев к травме привела бытовая драка, в 7,2% - проведение домашних работ, работ на даче, в 6,0% случаев - занятия спортом, тренировки. Из всех респондентов 75,9% получили травму в трезвом состоянии, 21,8% ответили, что были «слегка выпивши», 2,4% полагают, что перед получением травмы выпили «нормально», но сильно пьяными себя не считали, и никто не признался, что во время получения травмы был сильно пьян.

Среди пациентов отделения преобладали пациенты в возрасте 20-29 и 40-49 лет, на долю которых приходилось соответственно 23,4% и 18,2%. Меньше всего было больных в возрасте 70 лет и старше (7,5%) и 60-69 лет (7,8%). Среди проходивших лечение больше всего было жителей г.Волхова (80,5%). Более половины пациентов травматологического отделения (61,8%) имели среднее или среднее специальное образование, высшее образование было у 25,5%, неоконченное высшее - у 10,4% и у 2,3% было начальное образование. Среди лечившихся преобладали рабочие (20,4%), служащие (19,0%), пенсионеры и инвалиды (18,5%). Из тех, кто работал, 35,7% трудились в промышленности, 23,4% - в сельском хозяйстве, 39,1% - в прочих отраслях производства, сфере обслуживания и т.п.

По семейному положению больные отделения распределились следующим образом: жили в зарегистрированном браке - 54,1%, в «гражданском» браке - 12,6%, были разведены - 8,2%, вдовы - 8,6%, не состояли на момент опроса и не состояли в браке ранее - 16,5%. Большую часть пациентов травматологического отделения составляли лица со средним и низким достатком: 39,2% указали, что живут средне, 28,7% - что живут ниже среднего и 5,7% -что живут бедно. Только 21,8% респондентов ответили, что у них нет проблем с деньгами, а 4,6% отнесли себя к богатым людям. Из всех пациентов отделения в хороших жилищных условиях проживало 28,4% опрошенных, в удовлетворительных - 53,4%, в плохих - 11,1% и 7,4% не имели постоянного места жительства.

Среди лечившихся в травматологическом отделении 14,4% злоупотребляли алкоголем, 24,1% употребляли алкоголь регулярно 1-2 раза в месяц и только 61,5% алкоголь почти не употребляли или употребляли только по праздникам. 46,0% респондентов курили, из них 33,4% - регулярно. На

употребление наркотиков указали 1,7% опрошенных, в том числе 0,6% ответили, что наркотики употребляют регулярно.

В пятой главе проанализированы результаты опенки состояния и качества травматологической помощи больным в условиях центральной районной больницы.

Травматологическое отделение Волховской ЦРБ оказывает экстренную, неотложную и плановую помощь взрослым больным с травмами и отравлениями и экстренную и неотложную помощь детям. В отделении предусмотрено 2,25 ставок врачей, 7,5 ставок среднего медицинского персонала и 8,5 ставок младшего медицинского персонала. Укомплектованность штатов медицинским персоналам составляет 100%, укомплектованность физическими лицами врачебных должностей - также 100%, должностей среднего медицинского персонала - 66,7%, младшего медицинского персонала - 70,6%.

В 2001-2004 гг. травматологическое отделение работало с постоянной перегрузкой: процент выполнения плана койко-дней составлял 109,2% -184,3%, и лишь в 2005 г., после увеличения мощности на 5 коек, нагрузка отделения нормализовалась - процент выполнения плана койко-дней составил 100,6%. Соответственно и оборот койки был самым высоким в 2002 г. -60,2, а самым низким в 2005 г. - 33,9. Самая низкая продолжительность пребывания больньгх на койке отмечалась в 2005 г. - 9,8 дня, а самая длительная в 2001 г. - 11,0 дней.

Более половины (54,4%) больных доставляются в травматологическое отделение скорой помощью, 30,2% поступают по направлению АПУ. 91,5% пациентов отделения - это первичные больные, тяжелая травма была диагностирована у 44,9% пострадавших.

В течение последних трех лет ежегодно растет число как плановых, так и экстренных операций, проводимых в отделении. Общая хирургическая активность в течение последних пяти лет постоянно возрастала и в 2005 г. составила 61,8 на 100 выбывших из стационара. Среди всех операций большую часть (80,2%) составляли операции, выполненные по экстренным показаниям. Среди плановых операций 45,9% приходилось на остеосинтез (18,8% костей голени, 15,3% - бедренной кости, 11,8% - лодыжек и синдесмоза). 31,0% экстренных операций составляла первичная хирургическая обработка, 7,0% -трепанация черепа. В тех случаях, когда при хирургических операциях требовалось обезболивание, чаще всего использовался интубационный наркоз -38,9% операций, внутримышечная или проводниковая анестезия - 31,3% и внутривенный наркоз - 22,1%. Частота послеоперационных осложнений составляла в течение 2001-2005 гг. 0,1% - 0,5%. После экстренных операций она была выше, чем после плановых, достигая в отдельные годы 3,7%.

При консервативном лечении больных травматологического отделения медикаментозное лечение использовалось в 83,4% случаев, 38,3% больным проводился туалет раны, перевязка, 25,7% была наложена гипсовая повязка,

¿4,9% получали физиофункциональное лечение, 11,7% было сделано скелетное вытяжение и 2,2% - пункция сустава.

Важную роль в работе любого хирургического, в том числе и травматологического отделения играет перевязочная. Всего ежегодно в ней проводится в среднем 3743 различных манипуляций, из которых 88,6% составляют перевязки. Из других манипуляций 43,6% приходится на наложение малых и средних гипсовых повязок, 24,5% - на блокады, 9,0% - на пункции, 5,8% -на наложение скелетного вытяжения.

В целом, в травматологическом отделении центральной районной больницы большинству пациентов (67,3%) помощь оказывается в оптимальном объеме, 31,1 % - в максимальном и лишь 1,6% - в минимальном объеме.

Из всех выписавшихся из травматологического отделения 87,3% были направлены на продолжение лечения в условиях амбулаторно-поликлиниче-ского учреждения, 4,3% были переведены в другой стационар или на другое отделение, 3,0% умерли, 2,9% выздоровели, у 1,4% наблюдалось стойкое улучшение состояния и продолжения лечения не требовалось, а 1,1% были выписаны из-за нарушения режима. У большинства больных после завершения стационарного лечения наступило улучшение состояния - 90,2%, у 3,0% пациентов динамики в состоянии не наблюдалось, у 2,9% наступило выздоровление, 3,0% умерли и у 0,9% заболевание привело к инвалидизации.

Показатель летальности в травматологическом отделении после подъема, имевшего место в 2002-2003 гг., то есть именно в тот период, когда отделение работало с наибольшей перегрузкой, значительно снизился, стабилизировался и составил в 2005 г. 2,7%. В структуре летальности наибольший удельный вес имели ушибы головного мозга со сдавлением, на долю кото-пых приходилось 36,6% и политравмы - 22,5%. После плановых операций за зесь период наблюдения умер всего один больной, в то время как показатель летальности после экстренных операций равнялся в 2001 г. 5,3%, в 2002 г. -4,0%, в 2003 г. - 3,2%., в 2004 г. - 3,9%, в 2005 г. - 2,8%. Из всех умерших после экстренных операций 93,0% умерли после трепанации черепа.

В результате проведенного анкетирования установлено, что, по мнению большинства пациентов (95,3%), уже в приемном отделении им была оказана необходимая помощь в полном объеме. В связи с перегруженностью отделения и неравномерностью поступления внеплановых пострадавших, 6,0% пациентов вынуждены были лежать какое-то время в коридоре, ожидая, когда освободится место в палате. Большинство больных в отделении размещаются в трехместных и более палатах - 53,7%, между тем как подавляющее число пациентов предпочитало бы лечиться в двухместной (70,2%) или одноместной (15,5%) палате.

В результате проведенного анкетирования установлено, что санитарное состояние отделения оценили как хорошее 51,1% респондентов, как удовлетворительное - 48,9% и никто из больных не оценил санитарное состояние

отделения как плохое. Относительно хорошее санитарное состояние помещений отделения во многом связано с тем, что уборка в отделении проводится регулярно, - на это указали 92,0% респондентов.

Нестабильное финансовое положение здравоохранения отражается на многих сторонах деятельности медицинских учреждений. Так, в частности, недостаток средств не позволяет обеспечить разнообразное и качественное питание пациентов стационаров. Анализ полученных ответов показал, что объем выдаваемой пищи удовлетворяет большую часть пациентов - 83,0%, однако качество и ассортимент удовлетворяет лишь незначительную часть больных. Так, оценили питание как вкусное только 1,1% респондентов, как разнообразное - 19,5%, но как невкусное и не очень вкусное - 24,5%, как однообразное - 37,9%.

Большинство респондентов (78,2%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен и тактичен, однако 13,8% полагали, что их лечащий врач уделяет недостаточно внимания больным, а 6,9% указали на нетактичность и 1,1% - на откровенную грубость лечащего врача. Человеческие и профессиональные качества врачей больные оценили весьма высоко - соответственно на 4,84 и 4,90 балла.

Мнение респондентов о медицинских сестрах даже несколько выше, чем о врачах. На то, что медицинские сестры всегда тактичны и внимательны, указали 82,0% пациентов, однако 12,5% сочли, что медицинские сестры уделяют недостаточно внимания больным, 4,4% отметили нетактичность, а 1,1% откровенную грубость среднего медицинского персонала. Оценка человеческих и профессиональных качеств медицинских сестер была столь же высока, как и у врачей, - 4,87 и 4,85 балла, при этом лишь 1,2% указали, что медицинские сестры выполняют свою работу недобросовестно. Работа санитарок тоже была высоко оценена респондентами - на 4,85 балла.

Всем лицам, проходящим лечение в стационаре, предоставляется гарантированный объем бесплатных медицинских услуг в соответствии с «Про-фаммой гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». Зольные должны быть проинформированы о том, в каком объеме они могут получить бесплатную медицинскую помощь, какие дополнительные услуги являются платными. С их перечнем граждане должны быть ознакомлены. Однако 22,4% пациентов не были ознакомлены с таким перечнем и даже не знали о его существовании.

Анализ результатов анкетирования показал, что 20,7% больных некоторые, а 2,3% - все лекарства и необходимые материалы пришлось покупать из собственных средств, к 10,3% врачи обращались с такой просьбой, но у пациентов на это не было средств. К 5,7% больных врачи постоянно, а к 8,0% иногда обращались с просьбой оплатить назначенные медицинские услуги, 2,8% респондентов указали, что врачи брали с них деньги за проведенную операцию. 8,0% пациентам давали деньги врачам, 3,8% - медицинским сест-

рам и 2,3% - санитаркам.

Оценка пациентами общих финансовых затрат на лечение данного заболевания показала, что для 2,3% респондентов лечение потребовало больших, а для 3,4% - средних финансовых затрат. Для 15,0% больных затраты, связанные с лечением, были незначительными, а 79,3% не понесли вообще никаких финансовых затрат. Таким образом, из всех лечившихся в травматологическом отделении, лишь 79,3% в полном объеме смогли воспользоваться конституционным правом на бесплатную медицинскую помощь.

В целом, работу отделения респонденты оценили высоко - на 4,85 балла. Коэффициент социальной эффективности (Кс) оказался равен 0,95, что можно считать весьма высоким показателем.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Уровень травматизма взрослого населения Волховского района составляет 36,0%о, детей - 23,4%0, что ниже среднего показателя по РФ. В последние годы отмечается рост травматизма, как взрослых, так и детей. В структуре травматизма преобладает бытовой (75,2% у взрослых и 82,6% у детей). Уровень травматизма мужского населения значительно выше, чем женского. В структуре повреждений при травмах наибольший удельный вес имеют: открытые раны, травмы кровеносных сосудов, поверхностные травмы, переломы костей верхней конечности и вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий.

2. Травмы и отравления занимают второе место в структуре смертности населения района, в последние годы их удельный вес возрастает. Уровень смертности от травм и отравлений выше среднего по РФ и составляет 417,0 на 100 тыс. Чаще всего жители района погибают в результате несчастных случаев вне производства, убийств и самоубийств. Смертность от убийств, самоубийств, транспортных травм и отравлений алкоголем выше, чем по РФ. Хотя общий уровень смертности от травм и отравлений имеет тенденцию к снижению, смертность от самоубийств и отравлений алкоголем возрастает. Дети составляют 2,4% всех умерших.

3. Показатель госпитализированной заболеваемости при травмах и отравлениях составляет 13,6%о. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают сотрясения головного мозга. Чаше травмы, приводящие к госпитализации, возникают в результате падения, нападений и ДТП. Отмечается сезонность травматизма и неравномерное распределение по дням недели и часам суток. Наиболее велика вероятность получить приводящую к госпитализации травму весной и в конце лета, во вторник или в среду, в период с 15 до 18 часов. Почти четверть пострадавших получают травму, будучи в состоянии алкогольного опьянения.

4. Социальная структура пострадавших от травм и проходящих стационар-

ное лечение принципиально не отличается от социальной структуры населения района. Среди больных преобладали мужчины, лица в возрасте от 20 до 30 и от 40 до 50 лет, постоянно проживающие в г. Волхове, имеющие среднее образование, работающие в промышленности, по социальному положению относящиеся к рабочим и служащим, а также неработающие пенсионеры и инвалиды. Большинство пациентов состояли в зарегистрированном браке, имели средний или низкий достаток, проживали в удовлетворительных жилищных условиях. Многие из получивших травмы злоупотребляли алкоголем, регулярно курили, некоторые употребляли наркотики.

5. Травматологическое отделение Волховской ЦРБ полностью укомплектовано медицинским персоналом. В течение 2001-2004 гг. отделение работало с перегрузкой, что сказывалось на качестве лечения больных. В 2005 г. нагрузка нормализовалась, основные показатели работы стали соответствовать средним параметрам. За весь период наблюдения хирургическая активность возрастала и в 2005 г. достигла 61,8 на 100 больных. Экстренные операции составляли 80,2% всех оперативных вмешательств, среди них преобладали ПХО, трепанация черепа. Среди плановых операций чаще всего проводился остеосинтез костей голени, бедренной кости, лодыжек и синдесмоза. 83,4% пациентов проводилось медикаментозное лечение.

6. Большинству больных на уровне ЦРБ помощь оказывается в оптимальном объеме, по завершении стационарного лечения у 93,1% наступает улучшение или выздоровление, после выписки 87,3% направляются для продолжения лечения в условиях АПУ. Однако не для всех пациентов стационарное лечение заканчивается благополучно. Показатель летальности в 2002-2003 гг. достигал 3,4-3,5% и лишь в 2005 г. снизился до 2,7%. Особенно высока летальность после экстренных операций, которая в общем колебалась в пределах 5,3 - 2,8%, а после экстренных операций у больных с нейротравмой достигала 38,0 - 57,4%.

7. Большая часть больных отделения располагаются в 3-местных и более палатах, хотя предпочитали бы лечиться в 1 -2-местных. По мнению большинства пациентов, санитарное состояние отделения хорошее, однако качество и ассортимент питания не удовлетворяет большую часть респондентов. Почти четверть пациентов не знакомят с перечнем бесплатных медицинских услуг, 13,7% больных сталкивались с необходимостью оплаты рекомендованных медицинских услуг, 23,0 % вынуждены были сами приобретать медикаменты, 2,3 - 8,0% давали деньги медперсоналу. Больные отделения высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медперсонала. Коэффициент социальной эффективности лечения составил 0,95.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики травматизма органам законодательной и исполни-

тельной власти района следует разработать и утвердить территориальную целевую программу, учитывающую его структуру и предусматривающую участие в её реализации, помимо органов здравоохранения, коммунальных служб, ГИБДД, педагогов, психологов и т.д.

2. Комитету по здравоохранению Ленинградской области целесообразно:

• организовать мониторинг травматизма в области;

• рассмотреть вопрос об организации межрайонного отделения (больницы), специализирующегося на лечении больных с нейротравмой.

3. Руководству ЦРБ необходимо:

• регулярно рассматривать вопрос о коечной мощности травматологического отделения с учетом эпидемиологической обстановки по травматизму в районе;

• шире использовать стационарозамещающие технологии при оказании травматологической помощи;

■ • осуществлять формирование палат с учетом мнения пациентов;

• чаще привлекать специалистов отделения экстренной и планово-консультативной помощи областной больницы к лечению и консультированию больных, особенно с нейротравмой;

• рассмотреть вопрос об организации телекоммуникационной системы связи с ведущими травматологическими и нейрохирургическими центрами;

• направить на тематическое усовершенствование врачей травматологического отделения по вопросам нейротравмы;

• обеспечить доступность для больных информации о платных медицинских услугах;

• не допускать привлечения финансовых средств пациентов к обеспечению лечения, осуществляемого в рамках ОМС;

• внедрить постоянно действующую систему социологических опросов пациентов, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волкова Т.А. Травматизм, как ведущая причина предотвратимой смертности в сельском районе /Т.А.Волкова //Труды Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная предотвратимая смертность в России - критерии потери здоровья населения».-М.,2006.-С.249.

2. Волкова Т.А. Медико-социальная оценка врачебного и сестринского персонала специализированного областного учреждения /В.К.Юрьев, Э.В.Ку-риленко, Т.А.Волкова, Н.И.Кабачек //Общественное здоровье и здравоохранение в XXI веке.-Уфа,2006.-С.351-356.

3. Волкова Т.А. Опыт работы травматологического отделения центральной районной больницы /В.К.Юрьев, Т.А.Волкова//Экология человека.-2006,-

№3.-С. 143-144.

4. Волкова Т.А. Распространенность травматизма в сельском районе Ленинградской области /Т.А.Волкова //Материалы VII международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке.-М.,2006.-С.114.

5. Волкова Т.А. Некоторые результаты использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /М.Р.Ахмедов, Т.А.Волкова, Д.В.Заславский, Э.В.Куриленко, Г.Р.Сагитова, В.А.Тадтаев, В.В.Юрьева //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.11 ,-СПб,2006.-С.218-221.

6. Волкова Т.А. Результаты оценки хирургической деятельности травматологического отделения районной больницы /Волкова Т.А. //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.-СПб., 2006.-С.136-137.

7. Волкова Т.А. Роль травматизма в структуре смертности населения сельского района /В.К.Юрьев, Т.А.Волкова //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.-СПб.,2006.-С. 179-181.

8. Волкова Т.А. Эпидемиология травматизма в типичном сельском районе СЗФО /В.К.Юрьев, Т.А.Волкова //Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН.-М.,2006.-С.214-219.

9. Волкова Т.А. Роль травматологического отделения в оптимизации стационарной помощи населению /В.К.Юрьев, Т.А.Волкова //Труды Мари-инской больницы.-Вып.5.-СПб.,2006.-С.228-230.

Ю.Волкова Т.А. Травматизм как медико-социальная проблема сельского здравоохранения /В.К.Юрьев, Т.А.Волкова //Проблемы городского здра-воохранения.-Вып.11.-СПб.,2006.-С.130-133.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ПХО - первичная хирургическая обработка

СЗФО - Северо-Западный Федеральный округ

ЦРБ - центральная районная больница

ВОЛКОВА Татьяна Анатольевна. Состояние и пути оптимизации стационарной помощи при травмах в условиях сельского района //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2006.-18 с.

Подписано в печать 04.10.06. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.^й-~* Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

AxiJlMUiactb кслппант. Трааытвы является одной из важнейших мсднно-еощидыпк проблем совремС10(ОСШ «с только для России, но и для большинства стран мира На Протяжении всею XX века проблема травматизма приобретала всс большее значение а связи с его ростом, причем наблюдался не просто рост травматизма, а его утяжеление и увеличение удельною веса тра»и;пм'юи.а со смертельный исходом Сегодня в большинстве •«оноыически развитых стран мира трзьмы занимают трет место среди причин смерти население, причем травмы чаше уносят лопни людей наиболее молодого, трудоспособного возраста (Мсднк В А. Юрьев В К .2003) В Российской Федерации в течение последних лет отмечается постоянный рост пострадавших от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин Ежегодный рост травматизма в среднем равен 3,7% (Гос доклад fcOсостоянии здоровья населения РФ в 2003 г

Травматизм. ь связи с его предотвратнмосгъю, является важным и вполне реальным резервом снижения смертности населения страны Важную роль в снижении летальности, ннвплндизацни, временной нетрудоспособности при травмах играет качество сганиотиркой помощи пострадавшим Стационарная медицинская помощь является наиболее капиталоемким сектором здравоохранения На содержание учреждений ттого типа тратится к cpe.Wcsi 60-80% ке! асенгноюиий, выделяемых на эдравоолрлме-кие (Мннвев В А, Вишняков И И .2003). в связи с чем одной из наиболее сложных задач управления отраслью является обеспечение населения, проживающего как в городах, так и в «доской местности, высококвалифицированной стационарной помощью (Шепни О П с соапт ,2000. Тншук Е А . Щепнн В О ,2004) Одним нт основных путей эффективного финансового и административного управления в системе здравоохранения, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, является проведение реструктуризации коечкою фонда (Филатов В H ,2005)

Принятая при социалистическом строе модель травматолого-ортоне-дичсскоЯ службы не была достаточно работоспособна в сельской местности (Сидорова Г В, Шапиро К И , Ильин В II ,14%) и в современных социально-экономических условиях требует корректировки Однако выбор адекват-ныч мер но реформированию любых видов лсчсбио-профклактичсской помощи должен «кущеспиыгьея с учетом рептильных особенностей здоровья населения, сложившейся системы здракхпфШЮШЯ, возможное гей финансирования отрасли и т д на основании научно-обоснованных рекомендаций

Несмотря ма значительное число исследований последних лет по оп-тимийции медицинской помощи при травмах (Сидорова Г 8, Шапиро К.И. Ильин В П , 1996, Соловьева ЮА.!»». Лапотников А В .2003, Корнилов H В Шапиро К И. Лучанинов С С С соавт ,2004, Паюсов Ю А ,2004, Закарян ДА ,200-4. Барканов В Б .2005. Сухотернна Е Г .2005. Бктюков К А. 2005, Рыбий А В ,2006 и др ), работ по совершенствованию стационарной трлвмапхтогической ПОМОЦН в условиях рЛииого мера с&псхого здравоохранения СЗФО в доступной нам литературе не обнаружено

Цель исследовании. На основании изучения эпидемиологии травматизма. анализа состояния и оценю« качества деятельности районной службы адралоохранения разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации стационарной травматологической помощи населении, проживающему в сельской местности

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи; [ Проанализировать динамику травматизма, гостгталнзнрованной заболеваемости н смертности прн травмах и отравлениях

2 Изучить особенности медико-социально!» характеристики больных с травмами и отравлениями, обстоятои-ста их получения

3 Представить состояние сташюнарной помощи больным с травмами и от* рпвленнямн в условиях ЦРБ

4 Дать кпннико-статистическую характеристику оказания стационарной помощи больным с травмами к отравлен ними

5 Оценит» наместио стационарной помощи больным с травмами к отравлениями по основным показателям работы и на основании мнения папистов

6 Разработать шучио-пракпгкекяе рекомендации по ОПЛиПОШН стационарной помощи больным С траачамц ii ОТрЭЛЛСНИЯМИ. ПрОЖКИЮШКМ в сельской местности

На> чняи новизна исследования состоят а том. что а нем «первые изучена эпидемиология травматизма населения Волховского района Ленинградской области как типичного района СЗФО за период 2001-2005 гг , дан анализ ей трендов, выявлены основные тенденции распространенности показателей траымтиэш, их сезонность. представлены осойенностм обстоятельств получения травм и меяИКО-СОШаяыюй характеристики пострадавших Впервые в новых социально-экономических условиях, после введения ОМС. длил научно-обоснованная оцени состояния стационарной помощи больным с травмами и отравлениям и на уровне второго этапа сельского здравоохранении Новой являете* клниико-спггнетическая характеристика оката-ния стационарной помощи больным с травмами и отравлениями в условиях ЦРБ, полученная путем выконировкн данных из первичной медицинской документации Впервые проведена оценка качества деятельности травматологического отделения ЦРБ с нескольких позиций - путем анализа динамики основных качественных показателей н изучения мнения пациентов

Научно-практическая значимость исс.н-.иршшны определяется его результатами. позволившими разработать и внедрить мучю-обосномншк рекомендации по улучшению качестаа стационарной травматологической помощи л условиях районного этапа сельского здравоохранения Проведенное исследование дало возможность предоставить в органы власти н управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии травматизма за 5-летний период наблюдения 13ыколировка данных из первичной медицинской документации позво

ЛИМ iMniimn. обьем медицинской помощи стационарный больным, проходящим лечение в успммях ЦРБ Важное праетичесюое яотеяие имеет объективная опенка пациентами качества СПЦИОМЦМЮН помощи, которая jiuki возможность выявить М «слабые места» н учесть мнение потребителей медицинских услуг при разработке рекомендаций по оптимизации траачпто-логической помоиш населению

Материалу диссертации ннелренм в практическую деятельность Комитета по ыкравоохраненню Правительства Ленинградской области (акт 01-02-П/1307 от 10 II 06)f Комитета по здравоохранению Правительства Мурманской области (акт 167/11 от 22 09 06), МУЗ «Волховская центрмь-иая районная больница» (акт 11 S3 от 24 10 06). МУЗ «Кнришская центральная районная больница* (акт 011-10AI018 от 27.1006). МУЗ «Кировская центральная районная больница» (акт 1428 от 10 II 06). а также и процесс преподавания в ГОУВПО СПбШМА Ростдрава (акт 234-7 от 15 09.06)

Личный вклад автора в проведенное нсс-ндшнис Автором самостоятельно проведен аналитический об-юр отрихтясмноА и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Разработан дизайн исследовании, статистический инструментарий. выполнена выкопиролка данных и) первичной медицинской документации, анкетирование пациентов Составление программы математнко-статистической обработки материала и сама обрабом данных проводились с личным участием автора Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научный руководителем Анализ, и»перирстацця, изложение полученных данных, формулирование выполол н практических рекомендаций л основном выполнены автором лнчио Доля участия автора в сборе информации - до 100%. в математнко-статис-тнческой обработке - более 80%. а в обобщении и анализе материала - 95% Основные положении, выносимые на защиту. На зашит)' выносятся I Особенности эпидемиологии травматизма в Волховском районе Ленинградской области

2 Оценка состоя и ид и качества стационарной травматологической помощи на уровне второго этапа сельского здравоохранения, медико-социальная характерно гика стационарных больных

3 Основанный на результатах исследования комплекс практических рекомендации медико-социального н орг анизационного характера, направленных на оптимизацию стационарной траьмataiогическоЙ помощи на уровне ЦРБ с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения

Апробяпин работы. Основные положения диссертации заслушаны к обсуждены на заседаниях Всероссийской научно-практической конференции "Общественное здоровье н здравоохранение в XX] веке" (Уфа.2006), Научно-практической конференции «Современные проблемы социально« педиатрии и орглнишши здравоохранения» (СПб J006). VII Международно!) конференции «Здоровье и образование в XXI веке»; проблем но-зке-пер-пюго совета медимьсоцнальных опенок здоровья Санкт-Петербургской государственной педиатрической мели пинской академии {СПб .2006) По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АПУ - аыбуяатормо-полкклиническое учреждение

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ПХО - первичная хирургическая обработка

СЗФО - Северо-Западный Федеральный округ

ЦРБ - центральная районная больница

выводы

1 Уровень травматизма взрослого населенна Волховского paftoita составляет 36.0&», детей - 23,4%ç. что ниже среднего показателя по № В последние годы отмечается рост травматизма, как взрослых, так и детей В прузстурс травматизма (греоблаласг бытовой (75,2% у взрослых и 82,6% у детей) Уровень травматизма мужского населения значительно выше, чем женского В структуре повреждений при травмах наибольший удельный вес имеют открытые раны, травмы кровеносных сосудов, поверхностные травмы, переломы костей верхней конечности и вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочиого аппарата суставов, травмы мыши н сухожилий

2 Травмы и отравления занимают второе место в структуре смертности населения района, в последние годи их удельный вес возрастает Уровень смертности от травм и отравлений выше среднего по РФ и составляет 417,0 на 100 тыс Чаще всего жители района погибают в результате несчастных случаев вне производства, убийств и самоубийств Смертность от убийств, самоубийств, транспортных травм и отравлений алкоголем выше, чем по РФ Хотя обший уровень смертности от травм и отравлений имеет тенденцию к снижению, смертность от самоубийств и отравлений алкоголем возрастает Деги составляют 2,4% всех умерших

3 Показатель госпитализированной таболеваемости при травмах и отравлениях составляет 13,6%» В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают сотрясения головного мозга Чаше травмы, приводящие к госпиталнжшн, возникают и результате падения, нападений и ДТП Отмечается сезонность травматизма и неравномерное распределение по дины недели и часам суток Наиболее велика неровность получить приводящую к госпитализации травму весной и в конце лета, во вторник или в среду. ■ период с 15 до IS часов. Почти четверть постраяалшнх получают травму, будучи! в состоянии алкогольного опьянения

4 Социальная структура пострадавших от травы и проходящих сштомар-ное лечение прннципншмо не отличается от социальной структуры населения района С рели больных преобладали мужчины, лиип в возрасте от 20 до 30 к от 40 ло 50 лет. постоянно проживающие » г Волхове, имеющие среднее образование, работающие и промышленности, по социальному положению относящиеся к рабочим и служащим, а также не* работающие пенсионеры и инвалиды Большинство пациентов состояли в зарегистрированном браке, имели средний или низкий достаток, проживали » удовлетворительных жилищных условиях Многие и» попутавших травмы злоупотребляли алкоголем, регулярно курили, некоторые употребляли наркогики

5 Травматологическое отделение Волховской ЦРБ нол1даетью укомплектовано медицинским персоналом В течение 2001 -2004 гг отделение работало с перегрузкой, что сказывалось иа качестве лечения больных В 2005 г нагрузка иормплнювалась, основные показатели работы стали соответствовать средним параметрам За весь период наблюдения хирургическая активность возрастала и в 2005 г достигла 61,8 на 100 больных Экстренные опершим составляли 80,2% всех оперативных вмешательств, среди них преобладали ttXO, трепанация черен» Среди плановых операций чаще всего проводился остеосинтет костей голени, бедренной кости. лодыжек и синдесмоза 83,4% пациентов проводилось медикаментов-нос лечение

6 Большинству больных на уровне ЦРБ помощь оказывается в оптимальном объеме, по завершении стационарного лечения у 93,1% наступает улучшение или выздоровление, после выписки 87,3% направляются для продолжения лечения в условиях АПУ Однако не для всех пациентов стационарное лечение закигчивается благополучно Показатель легальности в 2002-2003 гг достигал 3,4-3.5% и лишь в 2005 г снизился ло

2,7% Особенно шооп легальность после экстренных оперший, которая в общем колебалась в пределах 5,3 - 2,8%. а после экстренных операции у больных с неЛротравмой достигши 38,0 - 57,4% 7 Большая часть больных отделения рклотпиок« в 3-местных н более палатах, хота Предпочитали бы леч1Гться в 1-2-местных По мнению большинства пациентов, санитарное состояние отделения хорошее, однако качество и ассортимент пнтпния не удовлетворяет большую часть респондентов Почти четверть пациентов не знакомят с перечнем бесплатных медицинских услуг, 13,7% больных сталкивались с необходимостью оплаты рекомендованных медицинских услуг, 23,0 % вынуждены были сами приобретать медикаменты, 2.3 - 8,0% давали деньги медперсоналу Больные отделения высоко оценивают человеческие н профессиональные качества медперсонала Коэффициент социальной эффективности лечения составил 0.95

ПРАКТИЧЕСКИ E РЕКОМЕНДАЦИИ t С целью профилактики травм annua органам икомодатеимюй и исполнительной власти района следует разработать и утвердить территориальную целевую программу, учитывающую его структуру н предусматривающую участие в се реализации, помимо органов здравоохранения, коммунальных служб, ГИБДД, педагогов, психологов н тд

2 Комитету по здравоохранению Ленинградской области целесообразно

• организовать мониторинг травмашзма в области,

• рассмотреть вопрос об организации межрайонного отделения (больницы), специализирующегося на лечении больных с иейротравмой

3 Руководству ЦРБ необходимо

• регулярно рассматривать вопрос о коечной мощности травматологического отделения с учетом эпидемиологической обстановки по травматизму в районе.

• шире использовать стацнонарозамещающнс технологии при оказании травматологической помощи; осуществлять формирование палат с учетом мнения пациентов,

• чаше привлекать специалистов отделения экстренной и планово-кои-еулттнмюА помощи областной больницы к лечению и консультированию больных, особенное нейротравмой,

- ркк.°смо1рс1ь вопрос об организации телекоммуинкаиимпюй системы евл-»и с вецушныи травматологическими и нейрохирургическими центрами,

• направить на тематическое усовершенствование врачей травматологического отделения по вопросам нейротравмы,

• обеспечить доступность дня больных информации о платных меди-цниских услугах;

• не допускать привлечения финансовых с ре дети пациентов к обеспеченнн лечения, осуществляемого в рамках ОМС. внедрить постоянно действующую систему социологических опросов пациентов, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом н принятием управленческих решений