Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Определение эффективности ингаляционных кортикостероидов, на примере ингакорта, в лечении больных саркоидозом легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

ДОБОШ

1 3 СЕН №

Карина Васильевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ, НА ПРИМЕРЕ ИНГАКОРТА, В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии

Минздрава России

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, член - корр. РАЕН А.Н. Кокосов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Гембицкая

доктор медицинских наук, профессор О.В. Коровина

Ведущая организация - Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится« « 1999 г. в часов

на заседании специализированного Совета Д.074.15.01 прп Государственном научном центре пульмонологии Минздрава России (197089, Санкт-Петербург, ул.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии Минздрава России.

Автореферат разослан« « 1999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор H.A. Богданов

о

Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости саркоидозом легких (Хоменко А.Г. 1990, Борисова Н.К., Дауров Б.И. 1991, Борисов С.Е. 1995, Костина З.И. 1997, Чучалин 1997, Илькович ММ. 1998, Selroos О., 1987, 1994). Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания, вопросы рациональной лечебной тактики не решены, в частности не решен принципиальный вопрос, касающийся сроков назначения кортикостероцдных препаратов (Сгепанян И.Э., Озерова Л.В. 1998). Ряд авторов высказывает сомнения в целесообразности назначения кортикостероцдных препаратов. В связи с этим отсутствует единое мнение о показаниях назначения кортикостероидной (КС) терапии и длительности ее применения. В последние годы за рубежом делаются попытки в использовании ингаляционных корикостероидов (ИКС) в лечении больных саркоидозом легких (CJT). Однако, эти работы малочислены (Selroos О. 1987, 1994).

Применение ингаляционных кортикостероидов имеет определенные преимущества перед системными кортикостероидами (СКС), ибо ИКС действуют в отличие от последних локально, а потому не дают свойственных СКС осложнений (Selroos О. 1994). Именно, в первую очередь, поэтому ИКС возможно перспективнее к применению на ранних стадиях CJI (I, 1-Й), несомненно, следует иметь в вид}' и возможность сочетания ИКС и СКС, что также должно уменьшить количество побочных эффектов, включая нарушения гормонального и микро-макроэлементного гомеостаза (Таджиев Ф.С. 1990).

В качестве кортикостероида местного действия, мы остановили свой выбор на препарате ингакорт (флунизолвд). По данным отечественной и зарубежной литературы, специальных исследований по применению ингакорта в лечении CJI не проводилось.

Цель исследования: уточнение показаний для назначения ингакорта и выявление возможных побочных эффектов при длительном его применении.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного клинико-рентгенологического обследования оценить результаты "монотерапии" ингаляционными кортикостероидами больных саркоидозом легких на примере ингакорта.

2. Сравнить результаты лечения больных саркоидозом легких ингаляционными кортикостероидами и естественное течение заболевания у лиц контрольной группы, т.е. без лечения.

3. Определить целесообразность сочетанного применения ингаляционных и системных кортикостероидов у больных саркоидозом легких 1-Н и II стадии: показами и противопоказания, возможные побочные эффекты.

4. Определить содержание калия, натрия, магния, кальция, цинка, меди, железа в сыворотке крови и возможные отклонения от нормального уровня упомянутых элементов в зависимости от способов введения кортикостероидных препаратов у больных саркоидозом легких.

5. Оценить влияние ингаляционных и системных кортикостероидов на уровень кортизола плазмы крови в четырех группах больных саркоидозом легких: с естественным течением болезни, получавших ингаляционные, системные кортикостероиды или их сочетание.

6. Определить место ингаляционных кортикостероидов в лечении больных саркоидозом легких: показания, противопоказания, схемы применения и длительность курсов лечения, возможные побочные эффекты, на примере ингакорта.

Научная новизна работы. Впервые с учетом современных представлений об этиопатогенезе саркоидоза сформулированы показания к назначению ингаляционных кортикостероидов, как в виде "монотерапии", так и в сочетании с приемом системных кортикостероидов.

Установлено, что применение ингакорта при саркоидозе не влияет на электролитный обмен и на показатели кортизола в плазме крови и не требует дополнительного приема лекарств, содержащих макро- и микроэлементы.

Практическая значимость работы. Разработан способ лечения саркоидоза легких I и 1-Й стадий с помощью ингаляционных кортикостероидных средств, на примере ингакорта, как "монотерапия", а также при его сочетании с системными кортикостероидными препаратами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ингакорт эффективен в качестве "монотерапии" при саркоидозе легких I стадии с длительностью заболевания до года и в виде вспомогательного метода в сочетании с системными кортикостероидами при саркоидозе 1-Н и II стадии с продолжительностью болезни более года.

2. Назначение ингакорта оправдано в сочетании с системными кортикостероидами при сарковдозе легких I-II стадии ибо, позволяет снизить их дозу, и тем самым уменьшить возможные побочные эффекты.

3. Применение ингакорта при сарковдозе легких не влияет на обмен электролитов крови и не требует дополнительного приема препаратов, содержащих макро- и микроэлементы.

4. Лечение больных саркоидозом легких ингакортом в терапевтической дозе (1 мг. в сутки в течение 5 месяцев) не вызывает угнетения функции коры надпочечников, о чем свидетельствуют нормальные уровни кортизола плазмы крови.

5. При применении ингакорта, как "ионотерапии" (в дозе 1 мг. в сутки), симптомов надпочечниковой недостаточности не выявляется. При комбинированном применении ингакорта с системными кортикостероидами следует контролировать уровень кортизола в плазме крови.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференции молодых ученых ГНЦП г.С-Петербург (1997); на VII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г.Москва (1997); на секции болезней легких С-Пстербургского научного общества терапевтов имени С.П. Боткина (1998, 1999гг.).

Внедрение результатов исследования.

Практические выводы и предложения, полученные в результате проведенного исследования внедрены в практику работы отделения терапии неспецифических и экологически обусловленных заболеваний легких ГНЦ пульмонологии Минздрава России.

Результаты исследования используются при чтении лекций клиническим ординаторам и врачам на курсах информации и стажировки в ГНЦП МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих разделы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список

литературы состоит из 201 источника, включающего, 100 отечественных и 101 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 9 рисунками, 3 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, методы исследования и лечения. Основу настоящего исследования составили результаты комплексного обследования 90 больных саркоидозом легких (30 мужчин и 60 женщин), находившихся в отделении терапии интерстидиальных и экологически обусловленных заболеваний легких ГНЦ пульмонологии в период с 1995 по 1998 годы. Среди больных саркоидозом легких (CJ1) были выделены 4 однородные группы с I и II стадией болезни. Пациенты первых трех групп (1,2,3) представляли основной контингент исследования и в процессе наблюдения получали лечение КС препаратами. Всем пациентам группы 1 после стартового обследования было назначено ИКС в среднем на 5 месяцев лечения.. В качестве кортикостероида местного действия был выбран флунизолид (ингакорт); препарат является препаратом нового поколения дозированных кортикостероидов местного действия. Флунизолид применялся по общепринятой схеме, то есть по 2 вдоха 2 раза в день. Больные

вдыхали флунизолид перед едой при помощи спейсера и после вдыхания обязательно прополаскивали полость рта водой. На фоне лечения ИКС никакой другой терапии больные не получали. Пациентам группы 2 назначалось комбинированное лечение ИКС и СКС. При комбинированном применении СКС использовались препараты триамощюлонового ряда, преимущество отдавалось берликорту, в максимальной стартовой дозировке 16 мг. в сутки со снижением дозы до 4 мг. через день на фоне ингаляций флунизолидом в течение, в среднем, 5 месяцев. Больным группы 3 рекомендовалось лечение СКС. Начальная доза кортикостероидов у больных CJI составляла 20 мг в сутки (в расчете на преднизолон) с постепенным снижением дозы через 3 недели лечения. Общая продолжительность приема СКС в среднем была 10 месяцев. Учитывая, что при СЛ 1 стадии можно расчитывать на спонтанный регресс болезни (М.М Илькович и соавт. 1998) и воздержаться от назначения кортикостероиднои терапии до выполнения повторного рентгенологического обследования легких через 5 месяцев, нами была выделена группа в которой пациенты лечения не получали (гр.4 -контрольная).

До поступления в клинику диагноз СЛ был верифицирован гистологически у 5 больных (0,05). У 85 пациентов (0.95) окончательный

диагноз был установлен в процессе обследования в стационаре. На основании клшшко-рентгенологических исследований диагноз CJ1 был установлен у 22 больных (0,25), еще у 63 больных (0,70) этот диагноз был верифицирован гистологически.

Больные саркоидозом легких (п=90) проходили комплексное первичное обследование, далее обследование через 5 месяцев лечения, а также производилась оценка отдаленных результатов лечения (через 10 месяцев). Обследование всех больных производилось по единному плану с применением общепринятых в пульмонологической клинике (А.Н. Кокосов, 1976, 1978) методов (анамнез болезни и жизни, осмотр больного, физические и лабораторные исследования).Наряду с этим применялись и специальные методы лабораторного исследования (исследование содержание кортизола, макро-микроэлементов крови1 и др.).

Рентгенологическое исследование являлось одним из главных методов диагностики СЛ и включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки (передняя и боковая). Методы лучевого исследования (перфузионная сцинтиграфия с использованием Тс 99м микросферами (ТСК-5) и высокоразрешающая компьютерная томография (HRCT - High Resolution Computer Tomographe)) использовались при необходимости детального уточнения морфологического состояния паренхимы легких, а также мелких бронхов и сосудов.

Для оценки системных проявлений заболевания со стороны органов брюшной полости больным производилось ультразвуковое исследование. Статистическая обработка данных комплексного обследования произведена с помощью метода многомерного статистического анализа BMDP (Dixon, 1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все больные (п=90) проходили стартовое обследование по результатам которого судили о динамике патологического процесса при повторных обследованиях через 5 и 10 месяцев болезни. При стартовом обследовании отмечались жалобы у 9 пациентов группы 4. Имели .

1 За помощь в проведении исследований макро- и микроэлементов выражаю благодарность и большую признательность заведующему кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова доктору медицинских наук, профессору А.И.Кирсанову.

место: инспираторная одышка (2 больных), артралгнн (1), боль в грудной клетке (4), умеренно выраженная слабость (7), сухой кашель (1), узловатая эритема (3), похудание на 5 кг (1). Результаты рентгенологического исследования являлись одними из ведущих в уточнении состояния лимфатических узлов средостения и степени изменений со стороны легких. При начальном обследовании больных контрольной группы по данным рентгенологического обследования было отмечено умеренное увеличение бронхопульмональных лимфоузлов у 4 пациентов (0,20), выраженное - у 9 больных (0,45). Умеренное увеличение трахеобронхиальных лимфоузлов определялось у 4 больных (0,20), выраженное у 7 пациентов (0,35), Умеренные интерстициальные изменения в легочной ткани отмечались у 4 больных (0,20), выраженные интерстициальные изменения наблюдались у одного пациента (0,05).

Содержание кортизола плазмы крови не превышало нормальное значение - 412,71±59,61 нмоль/дм3. По данным атомно-абсорбционного анализа концентраций макро- и микроэлементов у больных контрольной группы определялись нормальные значения электролитов сыворотки крови -К-4,59±0,09, Иа - 139,91+0,43, Са - 2,2510,08, -1,10±0,22 (ммоль/дм3); Ъъ - 15,23+1,20, Си - 13,22+1,85, Ее - 16,15±1,16 (мкмоль/дм3).

По результатам сцинтиграфии легких (у 9 пациентов контрольной группы) соотношение диффузных нарушений перфузии составило -55,33+1,08% в правом легком, 45,77+1,02% - в левом легком. Нарушения локального кровотока были больше выражены в правом легком, так у 4 больных имелись зоны с полностью выключенным кровотоком в правом легком и у 3 больных - зоны выключенного кровотока в левом легком. Зоны с выключенным кровотоком - это условно обозначенный участок легочной ткани соответствующий участку сегмента, а в некоторых случаях нескольким целым сегментам в легких. При выполнении ультразвукового обследования органов брюшной полости у 6 пациентов были обнаружены умеренные, очаговые изменения в паренхиматозных органах, у 1 пациента было отмечено умеренное увеличение лимфатических узлов брюшной полости. Результаты компьютерной томографии (КТ) выявили дополнительные сведения, так было обнаружено, что умеренные интерстициальные изменения в легких определялись у 5 пациентов (0,25), умеренные очаговые изменения легочной ткани были выявлены у 4 больных (0,20).

При контрольном обследовании через 5 месяцев жалобы имели тенденцию к усилению и встречались у 15 пациентов. Анализ рентгенологических симптомов заболевания выявил отрицательную

динамику изменений со стороны лимфатических узлов средостения и легких. В частности умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы отмечалось у 6 больных (0,30), выраженное у 10 человек (0,50). Признаки умеренного увеличения трахеобронхиальных лимфоузлов отмечались у 10 пациентов (0,50), выраженного увеличения - у 4 человек (0,20). У 1 больного (0,05) отмечались выраженные очаговые изменения в легочной ткани, а у 5 (0,25) пациентов отмечались интерстициальные изменения в легких, из них у 3 (0,15) больных выявлялись выраженные интерстициальные изменения. Эндоскопическое исследование бронхов не выявило динамики симптомов, обнаруженных при первом обследовании.

Атомно-абсорбционный анализ концентраций макро- и микроэлементов выявил нормальные показатели для К-4,44±0,11, Ыа-138,98±1,03, Са- 2,29+0,07, К^-1,24±0,12 в ммоль/дм3 и для Си -14,45+1,05, 2п-15,05±0,83, Ре-17,75+1,69 мкмоль/дм3. Концентрация кортизола плазмы крови не отклонялась от нормального значения (343,92+25,61 нмоль/дм3).

При обследовании через 10 месяцев естественного течения заболевания выявлено, что 13 пациентов контрольной группы предъявляли жалобы. В частности больные обращали внимание на умеренно выраженную одышку (2 человека), слабость (5 пациентов), сухой кашель (3 пациента), боли в грудной клетке (3 больных). У 5 пациентов (0,25) гр. 4 произошла спонтанная ремиссия заболевания, зарегистрированная при рентгенологическом обследовании, каких-либо изменений динамики рентгенологических симптомов не произошло у 2 больных (0,10), ухудшение (переход СЛ I в СЛ 1-И стадии) было отмечено у 13 пациентов.

Уровень кортизола плазмы крови не изменился и соответствовал норме (361,43±2,80). Показатели концентраций макро и микроэлементов сыворотки крови в ммоль/дм3 составляли для: К-4,34±0,1, N3-140,00+1,22, Са- 2,26+0,16, Г\^-1,06±0,04, в мкмоль/дм3: - 13,5810,26, Си -14,85±1,21, Ре-15,55+0,64. Перфузионная сцинтиграфия легких выявила увеличение количества больных у которых имелись локальные нарушения легочной микроциркуляции. В правом легком зоны с полностью выключенным кровотоком встречались у 5 пациентов (0,55), в левом легком - у 4 больных (0,45). При выполнении КТ были получены аналогичные результаты, что и при рентгеновском обследовании. Пациенты (п=10) группы "монотерапии" системными

кортикостероидными препаратами (группа 3) при стартовом обследовании предъявляли ряд жалоб. В частности больные отмечали выраженную одышку (1), умеренную одышку (3), выраженную слабость (2), умеренную слабость (1), выраженные артралгии (1), умеренный кашель (2), выраженный кашель (1), умеренные боли в грудной клетке (3), узловатая эритема (1).

Рентгенологическое обследование выявило умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов у 5 больных (0,50), выраженное увеличение - у 2 человек (0,20), Признаки умеренного увеличения лимфатических узлов трахеобронхиальной группы были выявлены у 3 больных (0,30), признаки выраженного увеличения отмечались у 2 пациентов (0,20). Очаговые затенения в легочной ткани встречались у 5 больных (0,50). Умеренные интерстициальные изменения в легких были выявлены у 3 больных (0,30), выраженные интерстициальные изменения в легочной ткани были отмечены у 5 пациентов (0,50).

По показателям атомно-абсорбционного анализа концентраций макро и микроэлементов при стартовом обследовании, отклонений от нормального содержания электролитов выявлено не было. Приводим значения макроэлементов: К-4,17±0,15, Ыа-138,65±1,03, Са-2,4±0,18, Г^-0,93±0,09 ммоль/дм3; значения микроэлементов: Си-12,81±1,92, 2п-15,25±1,00, Ре-16,15+1,16. Показатель кортизола плазмы крови соответствовал норме (347,5±2,22).

УЗИ брюшной полости выявило - умеренное увеличение лимфатических узлов брюшной полости (1). Очаговые изменения печени (2), очаговые изменения селезенки (2). При сцинтиграфическом исследовании легких выявлялись диффузные и локальные нарушения микроциркуляции. Процентное соотношение диффузной перфузии между правым и левым легким было одинаково нарушенным (50%). КТ выявила аналогичные изменения со стороны лимфатических узлов средостения и легких, что и обычное рентгенологическое обследование.

Через 5 месяцев лечения СКС жалобы больных остались прежними. По данным рентгенологического обследования симптомы болезни имели четкую тенденцию к улучшению. Умеренное увеличение ВГЛУ встретилось у 3 больных (0,30). Умеренная очаговая диссеминация выявлялась у 3 больных (0,30), выраженные очаговые изменения были выявлены у 1 пациента (0,10). Умеренные интерстициальные изменения в легких были зарегистрированы у 5 человек (0,50), выраженные интерстициальные изменения отмечались у 2 пациентов (0,20).

Содержание кортизола сыворотки крови не изменилось после 5 месяцев лечения СКС и соответствовало норме (415,20±2,72).

По результатам УЗИ брюшной полости выявлена отчетливая положительная динамика, очаговые (умеренные) изменения со стороны печени регистрировались только у 2 больных. При сцинтиграфическом исследовании выявлена неравномерность диффузной перфузии в правом легком - 53,17+1,90% и в левом легком - 46,83+1,90%. Нарушения локального кровотока встречались у 3 пациентов.

Через 10 месяцев лечения СКС вышеперечисленные жалобы предъявляли 6 больных из 10 обследованных. Побочных эффектов от лечения выявлено не было. Атомно-абсорбционный анализ концентраций макро- и микроэлементов выявил нормальные значения электролитов: К-4,60±0Д6, N3-140,12+0,55, Са-2,23+0,03, Ме-0,96+0,19 ммоль/дм3; Си-15,51+1,87, гп-16,49+2,44, Ре-17,52+2,64 мкмоль/дм3. Проведение сцинтиграфии легких вьгявило диффузные нарушения перфузии -53,00±2,94% справа и 47,00+2,94 слева. Локальные нарушения кровотока выявлялись у 2 пациентов. Результаты КТ зафиксировали полную нормализацию размеров лимфатических узлов средостения - у 2 пациентов, уменьшение изменений в легких и лимфатических узлах средостения - у 6 человек, рецидив заболевания - у 2 пациентов.

Пациенты группы 1 (лечение ИКС) при стартовом обследовании предъявляли различные жалобы. В частности, умеренная инспираторная одышка была у 7 человек (0,23), умеренная слабость регистрировалась у 8 пациентов (0,27), боли в суставах у 4 больных (0,13), кашель у 4 человек (0,13), умеренные боли в грудной клетке у 6 пациентов (0,20), узловатая эритема - 2 пациентов (0,06), похудание - 2 человека (0,06). Рентгенологическое исследование регистрировало, умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов у 9 человек (0,30), выраженное увеличение-19 пациентов (0,63), умеренное увеличение лимфатических узлов трахеобронхиальной группы у 10 больных (0,33), выраженное увеличение - 6 человек (0,20), умеренные интерстициальные изменения в легких отмечались у 4 больных (0,13), выраженные изменения у 3 пациентов (0,10). Уровень кортизола в плазме при стартовом обследовании был в пределах нормальных величин. Атомно-абсорбционный анализ концентраций электролитов выявил нормальные значения для макроэлементов: К-4,52+0,11, №-139,07+0,51, Са-2,22±0,02, 1^-1,01+0,07 (ммоль/дм3); 2п-14,2б±1,19, Си-14,49±1,74, Ре-14,78±0,19 (мкмоль/дм3). При УЗИ брюшной полости (п=18) были выявлены очаговые изменения

паренхимы печени у 1 пациента (0,06). Перфузионная сцинтиграфия (п=7) выявила нарушения локального кровотока у 4 человек (0,57), причем характер нарушений был более выражен в левом легком. КТ производилась

15 пациентам, было выявлено - умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов (8), выраженное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы (6), умеренное увеличение лимфатггческих узлов трахеобронхиальной группы (7), выраженное увеличение - у 6 пациентов. Умеренные интерстициальные изменения в легких - 3 больных, выраженные - 4 пациента.

При обследовании через 5 месяцев побочных эффектов на прием ИКС выявлено не было. При анализе клинических симптомов больных было установлено, что жалобы на инспираторную одышку предъявляли 3 человек (из 7 пациентов), 3 человек отмечали слабость (из 8 больных), артралгии у больных достоверно не выявлялись (р<0,05), боли в грудной клетке достоверно (р<0,05) были выявлены у 1 пациента, сухой кашель отмечал 1 человек, похудание было отмечено у 1 пациента. Анализ рентгенологических симптомов выявил умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов у 12 пациентов (0,40), выраженное увеличение статистически достоверно определялось только у 4 больных (0,16) (р<0,001). Рентгенологические признаки умеренного увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов достоверно (р<0,05) определялись у 6 пациентов (0,20), Умеренные очаговые изменения в легочной ткани выявлялись у 4 человек (0,16), интерстициальные, не резко выраженные изменения в легких были зарегистрированы у 8 больных (0,32). Показатель кортизола плазмы соответствовал норме. Анализ концентраций микро- и макроэлементов выявил нормальные значения уровней электролитов сыворотки крови. При сцинтиграфическом обследовании была выявлена положительная динамика локальных изменений микроциркуляции. Локальные нарушения перфузии встречались у 2 пациентов (0,29).

При обследовании через 10 месяцев лечения ИКС выявлено достоверное исчезновение жалоб на кашель, артралгии, узловатую эритем}', слабость (р<0,05). Анализ результатов рентгенологической картины заболевания выявил регрессию изменений у 9 пациентов (0,30), улучшение у

16 больных (0,53), стабилизацию у 5 человек (0,17). Показатель кортизола плазмы соответствовал норме. Анализ результатов атомно-абсорбционной спектрофотометрии выявл нормальные значения макро- и микроэлементов: К-4,21+0,09, №-140,57+0,41, Са-2,25+0,02, 1\^-1,50+0,36 ммоль/дм3; Ъъ-21,26+1,38, Си-13,93+1,43, Бе- 14,83+1, 64

мкмоль/дм3. По результатам УЗИ брюшной полости никаких отклонений от нормы со стороны паренхиматозных органов не было зарегистрировано. При выполнении перфузионной сцинтиграфии у одного больного были зарегистрированы локальные нарушения кровотока в обоих легких. КТ выполненная 15 пациентам (0,50) группы 1 выявила обратное развитие увеличенных лимфатических узлов средостения до нормальных размеров (не превышающих 1,0 см в диаметре) у 9 пациентов (0,60), у 6 человек (0,40) было зарегистрировано улучшение, т.е. уменьшение количества интерстициальных изменений в легких и уменьшение размеров лимфатических узлов средостения.

Пациенты группы комбинированной терапии ИКС и СКС (группа 2) обследовались трижды. При стартовом обследовании пациенты этой группы предъявляли различные жалобы на: умеренную инспираторную одышку (13). выраженную одышку (1), слабость (10), артралгии (3), сухой умеренный кашель(б), умеренные боли в грудной клетке (9), выраженные боли в грудной клетке (4), узловатая эритема (2), похудание (1). При рентгенологическом обследовании выявлено умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов у 16 человек (0,53), у 5 человек (0,17) отмечалось выраженное увеличение, умеренное увеличение размеров трахеобронхиальных лимфатических узлов регистрировалось у 13 пациентов (0,43), выраженное увеличение у 3 больных (0,10). Очаговые изменения различной степени выраженности отмечались у 23 пациентов, а интерстициальные у 21 больных. Показатель кортизола плазмы соответствовал нормальному уровню. Анализ микро- и макроэлементов не выявил отклонений от нормальных содержаний электролитов: К-4,50+0,08, Na-139,55+0,51, Са-2,2+0,05, Mg-0,87+0,05 ммоль/дм3; Zn-15,38±0,67, Cu-12,87+2,08, Fe-18,58+2,58 мкмоль/дм3. При перфузионной сцинтиграфии легких (п=18) отмечены локальные зоны с выключенным кровотоком у 9 пациентов.

При повторном обследовании больных группы 2 у одного пациента возник сухой кашель и дисфония при пользовании ингакортом, это послужило поводом для отмены ИКС и перевода больного на СКС. Анализ клинических симптомов заболевания выявил статистически достоверное уменьшение жалоб на одышку в сравнении с предыдущим исследованием , инспираторная одышка умеренного характера встречалась у 10 пациентов (р<0,001). Выявлены статистически достоверные различия между стартовым и повторным рентгенологическими обследованиями со стороны бронхопульмональных лимфатических узлов (р<0,05), а также статистически достоверные

различия с результатами обследования через 5 месяцев больных контрольной группы со стороны лимфатических узлов трахеобронхиальной группы. При проведении динамического обследования кортизола плазмы не обнаружено отклонений от нормы. При оценке клинических симптомов после 10 месяцев комбинированной терапии ИКС и СКС было отмечено статистически достоверное уменьшение всех предъявляемых жалоб (р<0,05). При анализе рентгенологических симптомов заболевания отмечалась положительная динамика изменений со стороны легких и лимфатических узлов средостения. Концентрация кортизола плазмы крови сохранялась в пределах нормы после 10 месяцев лечения СКС и ИКС. Анализ концентрации микро- и макроэлементов выявил нормальные показатели: К-4,31+0,08, Ыа-139,99±0,46, Са-2,23+0,02, К^-1,22±0,12ммоль/дм3; 2п-17,72+1,08, Си-13,03+0,78, Ре-17,59±1,54 мкмоль/дм3. Перфузионная сцинтиграфия выявила положительную тенденцию, проявившуюся в уменьшении локальных зон с выключенным кровотоком (2 больных). При заключительной КТ выявлялись: улучшение - 22 человека (0,74), стабилизация изменений - 6 пациентов (0,20), отрицательная динамика- 2 пациента (0,06).

Таким образом, лечение ИКС позволило получить положительный эффект у 25 больных, из них 9 человек выздоровели (0,30), у 16 пациентов (0,53) отмечалось улучшение симптомов заболевания. При комбинированной терапии ИКС и СКС уменьшение проявлений СЛ отмечено у 22 больных (0,74). При сочетании таблетированных форм КС с ингаляционными в группе 2, мы добились понижения дозы СКС в среднем в полтора раза, В группе "монотерапии" СКС улучшение в динамике заболевания имело место, у 8 пациентов (0,8), из них 2 больных (0,2) выздоровели, а у 6 человек (0,6) наблюдалось улучшение симптомов СЛ. В сравнении с лечением КС средствами в трех группах больных, в контрольной группе (гр.4) получена отрицательная динамика ухудшения симптомов СЛ у большинства пациентов, так у 13 больных (0,65) наблюдалось прогрессирование развития симптомов СЛ.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенное исследование определения эффективности ингаляционных кортикостероидных средств в лечении саркоидоза легких показало, что ингакорт эффективен в качестве "монотерапии" при саркоидозе легких I стадии и это позволяет снизить возможные побочные эффекты от лечения системными кортикостероидами.

2. Назначение ингакорта оправдано в сочетании с системными кортикостероидами при саркоидозе легких 1-Н стадии, что позволяет снизить их дозу, и тем самым уменьшить побочные эффекты лечения.

3. Применение ингакорта при саркоидозе легких не влияет на электролитный обмен и не требует дополнительного приема препаратов, содержащих макро- и микроэлементы.

4. Лечение больных саркоидозом легких ингакортом в терапевтической дозе (1 мг. в сутки в течение 5 месяцев) не вызывает угнетения функции коры надпочечников, о чем свидетельствуют нормальные уровни кортизола плазмы крови.

5. Ингаляционные кортикостероиды показаны, как самостоятельный метод лечения при саркоидозе легких 1 стадии с длительностью заболевания до года и в виде вспомогательного метода в сочетании с кортикостероидами системного действия при саркоидозе легких 1-Й и II стадии с продолжительностью болезни более года.

6. При назначении ингакорта, как "монотерапии" не превышающей суточную дозу 1 мг., развития надпочечниковой недостаточности не происходит. Однако, при комбинированном лечении ингакортом с системными кортикостероидами (учитывая дозу СКС) следует контролировать уровень кортизола плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ингаляционные кортикостероиды показаны, как самостоятельный метод лечения при саркоидозе легких 1 стадии с длительностью заболевания до года.

2. Ингаляционные кортикостероиды целесообразно назначать в виде вспомогательного метода в сочетании с системными кортикостероидами больным саркоидозом 1-П и II стадии с продолжительностью болезни более года. При этом дозу системных кортикостероидов возможно понизить в среднем в полтора раза.

3. При назначении ингакорта, как "монотерапии" не превышающей суточную дозу 1 мг., развития надпочечниковой недостаточности не происходит.

4. Лечение саркоидоза легких ингаляционными кортикостероидами (в качестве "монотерапии"), а также комбинированное лечение ингаляционными кортикостероидами с системными кортикостероидами при ежедневной дозе последних, не превышающей 16 мг. в сутки, не приводит к развитию нарушений уровней

электролитов сыворотки крови, в частности калия, натрия, кальция, магния, меди, цинка, железа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Дремель К.В., Илькович М.М., Кирсанов А.И. Оценка эффективности ингаляционных кортикостероидов в лечении больных саркоидозом легких. // Сб. резюме 7 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2-5 июля 1997г. - Москва, 1997. - С. 154. - реф № 557.

2. Добош К.В., Илькович М.М., Кирсанов А.И., Новикова JI.H. Оценка эффективности ингаляционных кортикостероидов в лечении больных саркоидозом легких. // Всероссийская научно-практическая конференция Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии 20-22 окт.

1997. Сб. материалов. - СПб., 1997. - С. 179-180.

3. Добош К.В., Амосов В.И., Илькович М.М., Булатова С.В. Оценка эффективности лечения флунизолидом больных саркоидозом легких при помощи лучевых методов исследования. // Сб. резюме 8 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 20-23 октября 1998 г. - Москва,

1998. С.387- XLV111.8.

4. Баранова О.П.,Илькович М.М., Новикова JI.H., Каменева М.Ю., Сесь Т.П., Корзина Н.В., Петрицына М.А., Добош К.В., Кабанова С.Ю., Лебедева Е.В. Особенности современной тактики лечения и диспансерного наблюдения больных саркоидозом легких. //Сборник резюме 8 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, Москваа 20-24 октября 1998.-М., 1998. - C.386.-XIV111.1.

5. Суркова Е.А., Алешина Г.М., Баранова О.П., Добош К.В., Бажанов А.А., Булгакова Т.В. Миелопероксидаза (МПО) в бронхоальвеолярном лаваже больных саркоидозом легких. // Сборник резюме 8 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, Москва 20-24 октября 1998. - М., 1998. -С. 148.-V.7.

6. .Dobosh K.V.,.Amosov V.I., Ilkovich М.М., Bulatova S.V. Assessment of the efficacy of flunisolide in patients with pulmonary sarcoidosis by means of complex radiologic examination // ERS Annual Congress Geneva, Switzerland, September 19-23, 1998. - Geneva.,1998. - 165s, pll61.

7. Surkova E.A., Aleshina G.M, Ses T.P., Baranova O.P., Dobosh K.V., Bazhanov A. A., Bulgakova T.V. Levels of myeloperoxidase and lactoferrin in bronclioalveolar lavage fluid (BALF) in patient with pulmonary sarcoidosis (PS). // ERS Annual Congress Geneva, Switzerland, September 19-23, 1998. -Geneva, 1998,- 165s, pi 161.

ЛР №040815 от 22.04.99.

Подписано к печати с оригинал-макета 28.04.99 г. Объем 1 усл. п.л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Заказ Отдел оперативной полиграфии НИИЗ СПбГУ. СПб. Университетский пр., 2.