Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальный анализ качества жизни и клинико-организационные особенности пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

На правах рукописи

ГОГОЛЕВА Марина Николаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САРКОИДОЗОМ ЛЕГКИХ И ИДИОПАТИЧЕСКИМ ФИБРОЗИРУЮЩИМ АЛЬВЕОЛИТОМ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449"? 12

Санкт-Петербург 2008

003449712

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в НИИ пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Трофимов Василий Иванович

Ведущая организация:

ГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится «Х^» «о^ч^эЬ^'-г- 2008 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Лучкевич Владимир Станиславович Илькович Михаил Михайлович

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокий уровень распространенности, ин-валидизации и летальности при интерстициальных заболеваниях легких определяет необходимость совершенствования клинико-организаци-онных форм специализированной пульмонологической помощи больным с этой патологией (Чучалин А.Г., 2003; Илькович М.М., 2003; Кокосов А.Н., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Федосеев Г.Б., 2004; Трофимов В.И., 2005; Яковлев В.А., 2006; Емельянов Г.Ю., 2006; Hodson U, 2002; Qunn L., 2002, Grutters J.C., 2003 и др.).

В структуре этой патологии наибольший удельный вес занимают такие заболевания как саркоидоз легких и идиопатический фиброзирую-щий альвеолит (Илькович М.М., 1998; Озерова JI.B., 1998; Гурыле-ва М.Э., 2004; Борисов С.Е., 2004; Новикова Л.Н., 2005; De Vries J., Kessels В., 2001; Ainslie G.M., Bateman E.D., 2002; Almonacid C., 2002 и др.).

Сложности дифференциальной диагностики, длительность и тяжесть лечения больных с этими заболеваниями не позволяют в полной мере осуществить своевременное их выявление и качественный лечебно-диагностический процесс. До настоящего времени недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности на формирование этой патологии. Специфические особенности клинического течения идиопатического фиброзирующего аль-веолита и саркоидоза легких в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Чучалин А.Г., Белевский A.C., 2003; Гурылева М.Э., 2004; Суховская O.A., 2005; Лучкевич B.C., Абумуслимова Е.А., Григорьева Н.О., 2007 и др.).

При оценке качества и эффективности лечения больных с наличием хронической патологии необходимо основываться не только на объективных медицинских данных, но и на субъективной оценке своих кли-нико-функциональных, физиологических, психологических и социально-экономических возможностей, необходимых для поддержания здоровья. (Щепин О.П., 2004; Денисов И.Н., 2004; Лисицын Ю.П, 2006; Кучеренко В.З., 2006, Вишняков Н.И., 2007; Поляков И.В., 2007; Юрьев В.К., 2007, Орел В.И., 2008 и др.). С этой целью рекомендации ВОЗ, Международных и отечественных национальных программ по здравоохранению направлены на разработку и внедрение методов клинико-статистического и медико-социологического анализа с оценкой основных критериев качества жизни заболевших (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2000, 2007; Шевченко Ю.Л., 2001, Гордеев В.И., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2006, Лучкевич B.C., 2006; Евдоки-мо В.И., Есауленко Н.Э., 2007, Лисицын Ю.П., 2007, Кучеренко В.З., 2008 и др.).

Однако, динамика показателей качества жизни недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ, для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с хронической патологией. Практически целесообразным остается использование медико-социальных характеристик качества жизни при диспансерном наблюдении больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких. При этом актуальным является анализ субъективных оценок больных с этой патологией о динамике клинических состояний и об эффективности качества пульмонологической специализированной медицинской помощи на этапах ее оказания.

Цель исследования - на основе медико-социального анализа качества жизни оценить эффективность лечения и обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Задачи исследования:

- представить медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности у больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом;

- на основе клинико-статистического анализа выявить специфические особенности формирования и клинического течения, оценить своевременность и качество диагностики саркоидоза легких и идиопа-тического фиброзирующего альвеолита;

- провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализировать клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом по сферам функционирования;

- оценить эффективность лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре;

- обосновать клинико-организационные мероприятия по улучшению качества этапной специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования больных и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности при саркоидозе легких и идиопа-тическом фиброзирующем альвеолите.

Определена структура выявленной интерстициальной патологии, осложнений и сопутствующих заболеваний. Впервые проведен сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализированы клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Впервые дана оценка показателей качества жизни по сферам функционирования в зависимости от основных видов жизнедеятельности больных, своевременности выявления, тяжести и длительности заболевания. Впервые на основе медико-социологического анализа, качества жизни и клинико-статистического анализа представлена оценка качества и эффективности лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре. Дано обоснование клини-ко-организационных мероприятий по улучшению этапной пульмонологической помощи больным с интерстициальной патологией.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить виды жизнедеятельности и использовать показатели качества жизни при проведении курсов длительного лечения и медико-социальной экспертизе и при разработке индивидуальных программ реабилитации.

Выявленные закономерности показателей качества жизни практически рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и врачам-пульмонологам для определения степени функциональных и психологических ограничений.

Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования больных интерстициальными заболеваниями с анализом их качества жизни позволяет амбулаторно-поликли-ническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность специализированной пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, оптимизировать врачебную тактику и организационно-клинические формы повышения эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2007) и в учебном пособии для студентов

«Общественное здоровье и здравоохранение» (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (20062008 гг.); международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006); международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб., 2006); региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2008); региональной научной конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб., 2008); научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008); научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2008» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 22 печатных работах, в том числе 1 в рекомендованном ВАК медицинском журнале.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в стационаре (участие 100%). Изучение качества жизни больных выполнено лично автором с проведением специального статистического анализа. Представлено клинико-статистическое обоснование организационных мероприятий по совершенствованию пульмонологической помощи больным ИЗЛ. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди приоритетных факторов, влияющих на формирование, клиническое течение и качество специализированной пульмонологической помощи больным с идиопатическим фиброзирующим альвео-литом и саркоидозом легких важными являются особенности их социально-гигиенического функционирования, своевременность выявления и качество диагностики на догоспитальном и стационарном этапах специализированной медицинской помощи и др.

2. Качество жизни больных идиопатическим фиброзирующим аль-веолитом и саркоидозом легких определяется длительностью заболевания, тяжестью клинического течения, выраженностью респираторных симптомов, местом и эффективностью оказания специализированной пульмонологической помощи, субъективными психофизиологическими оценками клинического состояния и др.

3. Особенности распространенности и клинического течения, сложности дифференциальной диагностики, высокий уровень госпитализации, трудности лечебно-реабилитационного воздействия при интерсти-циальных заболеваниях легких обуславливают необходимость совершенствования организационно-клинических форм, повышения доступности, качества и эффективности специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном и послестационарном этапах.

4. Доказана высокая эффективность организационно-клинической деятельности специализированного пульмонологического стационара при НИИ пульмонологии, обеспечивающего качественную диагностику, непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, улучшение качества жизни пульмонологических больных.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов в практику. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из них 152 российских и 61 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования

Исследование проводилось на базе клинического специализированного стационара в научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Объектом исследования явились 183 больных с верифицированным диагнозом саркоидоза легких (67,2%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (32,8%), проходивших полный курс лечения в НИИ пульмонологии. Методом сплошного наблюдения из первичной медицинской документации выкопировывались сведения о медико-социальных и клинико-диагностических особенностях развития патологии у больных, поступивших по клиническим показаниям в пульмоноло-

гический стационар за 2 года. При клинико-статистическом анализе 183 историй болезни оценивались своевременность и качество диагностики, полнота клинического и функционального обследования, динамика клинических состояний и эффективность лечения. По данным анамнеза выявлялись особенности социально-гигиенического функционирования.

При поэтапном исследовании по специально разработанной программе (74 признака) среди обследованных (305 человек) проводилось медико-социологическое исследование (анкетирование и интервью). Из этой общей совокупности обследованных была выделена репрезентативная контрольная группа (122 человека). Получены дополнительные сведения об основных видах жизнедеятельности, о социально-гигиенических факторах риска, влияющих на формирование саркоидо-за легких и идиопатического фиброзирующего альвеолита. С целью определения приоритетности влияния были выбраны наиболее значимые в прогностическом смысле факторы риска с последующим расчетом отношения вероятности рисков.

При поэтапном комплексном исследовании проводился сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких (123 человека) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (60 человек). Анализ качества жизни проводился с использованием вопросника ВОЗ «КЖ-100» ( WHOQOL-lOO), отвечающего международным стандартам. Специальные расчеты суммарной оценки (в баллах) качества жизни и общей субъективной характеристики своего здоровья позволили представить сравнительные данные больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких с учетом возрастно-половых групп, стадии и тяжести клинического состояния, длительности и своевременности выявления заболевания, качества и эффективности лечения на этапах лечебно-реабилитационного воздействия и др. При этом проводился сравнительный анализ данных обследованных городских жителей (122 человека), не имеющих интерстициальных заболеваний органов дыхания (контрольная группа).

С целью оценки качества жизни больных в связи с изменениями со стороны дыхательной системы использовался специальный респираторный вопросник - SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire), утвержденный международным центром по исследованию качества жизни.

Важным разделом исследования явилось изучение организационно-клинических и медико-социальных особенностей специализированной пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом на догоспитальном этапе и в клиническом стационаре. Анализировались своевременность и полнота обследования, последовательность, преемственность и каче-

ство лечебно-диагностического процесса, динамика клинических изменений и эффективность диспансерного наблюдения. В процессе исследования использовались методы медико-социального, клинико-статистического, медико-социологического, клинического анализа, экспертных оценок качества жизни и др. Математические закономерности выявлялись с помощью адекватных непараметрических и параметрических методов статистики, корреляционного и регрессионного анализа с оценкой достоверности полученных результатов.

Результаты собственных исследований

В работе представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности больных при саркоидозе легких (СЛ) и идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА). Полученные данные свидетельствуют, что из общего числа обследованных, проходящих лечение в специализированном пульмонологическом стационаре, 67,2% пациентов имели диагноз саркоидоз легких, а 32,8% были с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Среди заболевших основную часть (74,9%) составляли женщины возрастной группы 50-59 лет (35,8%) и средним возрастом 52,1±1,9 лет. Среди мужчин (25,1%) преобладали возрастные группы 30-39 лет (26,1%) и 40-49 лет (28,3%), при среднем возрасте мужчин 43,2±3,9 года. При этом установлено, что средний возраст больных ИФА (55,6±2,7 года) достоверно больше (р<0,05), чем возраст больных саркоидозом легких (46,6±2,3 года). Значительную часть (60,7%) госпитализированных составили приезжие в Санкт-Петербург на лечение из различных регионов России. В структуре профессиональной деятельности наибольший удельный вес составили пациенты, занятые в сфере обслуживания и образования (60,1%) и работающие в промышленности (24,0%). Результаты медико-социологического исследования показали, что основная часть работающих до заболевания пациентов отмечали в процессе своей трудовой деятельности влияние неблагоприятных факторов (с саркоидозом легких - 84,3%, с ИФА - 85,8%).

При вероятностном анализе отношения рисков возникновения заболевания установлено, что воздействие неблагоприятных факторов трудовой деятельности значительно увеличивает вероятность формирования интерстициальной патологии органов дыхания в несколько раз. Коэффициент относительного риска (СЖ) особенно выражен при воздействии повышенной температуры воздуха (особенно при ИФА -7,9), при работе с химическими веществами (2,5), при охлаждении и работе на открытом воздухе и др.

После развития заболевания продолжили свою профессиональную деятельность 46,6% заболевших (СЛ - 57,5%, ИФА - 24,1%). Получили инвалидность 10,8% саркоидозом легких и 44,8 больных с идиопа-тическим фиброзирующим альвеолитом. Результаты медико-социологического исследования показали, что большая часть (67,8%) больных с наличием интерстициальной патологии проживают на территориях, где имеется воздействие объектов, значительно загрязняющих атмосферный воздух. Специальные расчеты показали, что у пациентов, проживающих на территориях с объектами, загрязняющие атмосферный воздух, увеличивается коэффициент относительного риска возникновения идиопатического фиброзирующего альвеолита (2,6) и сар-коидоза легких (4,1) (р<0,001).

Установлено, что неудовлетворительные жилищные условия, ухудшение микроклимата, наличие повышенной влажности и плесени на стенах способствуют увеличению риска формирования интерстициальной патологии, причем для ИФА относительный риск наибольший при повышенной влажности (3,6), при наличии плесени на стенах (4,3) и при неблагоприятной комплексной оценке условий проживания (6,3).

Медико-социологическое исследование показало, что у обследованных больных имеются нарушения режима и качества питания, что способствует увеличению вероятности возникновения ИФА (2,4) и саркоидоза легких (2,1), при р<0,05. Из общего числа курящих (34,0%) часть пациентов после установления диагноза прекратили курение, а 6,0% больных даже после врачебных рекомендаций продолжают злоупотреблять курением.

Установлено, что частый прием антибактериальной терапии увеличивает риск возникновения интерстициальных заболеваний легких в 2,3 раза (р<0,05). При субъективной оценке обследованных пациентов приоритетными факторами, способствующими формированию идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких являются такие как: перенесенные инфекции и частые респираторные заболевания (ИФА -31,7%, СЛ - 16,8%), проживание в условиях экологического неблагополучия и загрязнение атмосферного воздуха (29,1% и 17,6% соответственно); неблагоприятные условия проживания (29,1% и 20,8%); постоянное нервно-эмоциональное напряжение и частые стрессовые ситуации (17,7% и 31,9%); воздействие профессиональных вредностей и условия трудовой деятельности (15,2% и 22,7%); неконтролируемый прием антибактериальных и других лекарственных препаратов (2,5% и 2,5%) и др.

Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют, что наибольший удельный вес имели пациенты с давностью заболевания до 3 лет (55,9%), в том числе с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом 56,6% и саркоидозом легких - 55,5%. Сравнительно высока

доля заболевших более 10 лет назад (соответственно: 15,0% и 16,0%), что свидетельствует об уровне выживаемости пациентов с этой патологией. Для большинства интерстициальных патологий легких характерно отсутствие выраженных патогномоничных симптомов в начальном периоде заболевания, что влияет на своевременность и качество диагностики. В структуре симптомов преобладают неспецифические признаки, что способствует удлинению сроков установления достоверного диагноза (6-12 месяцев). Выраженные специфические симптомы и признаки могут быть использованы как критерий при дифференциальной диагностике в ранние сроки. Проведенный анализ показал, что пациенты с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и сар-коидозом легких попадают на прием к пульмонологу специализированного пульмонологического стационара только через 6-12 месяцев с момента первичного обращения. Большинству заболевших (ИФА -68,3%, CJ1 - 73,3%) диагноз был поставлен в течение года после появления первых симптомов заболевания. Полученные данные свидетельствуют о низком качестве первичной диагностики и выявляемое™ идиопатического фиброзирующего альвеолита (31,7%) больных после 12 месяцев, а 21,7% после 3 лет) и саркоидоза легких (26,7% после 12 месяцев, а 12,9% после 3 лет). При этом, установлены неблагоприятные показатели выявляемое™ и дифференциальной диагностики у жителей, прибывших из отдаленных территорий при первичных обращениях в поликлиники по месту жительства. Из-за поздней диагностики больные с интерстициальной патологией легких начинают лечение только при наличии выраженных симптомов, тяжелых клинических состояний и осложнений. При саркоидозе легких наибольший удельный вес составляют больные со второй стадией (36,6%) и более тяжелыми формами (19,5%).

Результаты клинико-статистического изучения свидетельствуют, что большинство из общего числа обследуемых больных (женщин -76,6%, мужчин - 43,4%) имели сопутствующие заболевания. Основная часть пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких имели осложнения основного заболевания (дыхательную недостаточность, легочную гипертензию, легочное сердце и др.), на формирование которых влияют такие факторы как своевременность обращения за медицинской помощью, длительность установления диагноза, продолжительность, форма и стадия заболевания, возраст, наличие сопутствующей патологии и др. (р<0,05).

Среди больных интерстициальными заболеваниями 32,0% составили пациенты с установленной группой инвалидности (в том числе: инвалиды II группы - 21,9%, III группы - 9,6%, I группы - 0,6%). Доля больных, имеющих группу инвалидности в течение 3-х лет и более,

максимальна и составляет 25,1%. Выявлена достоверная закономерность формирования инвалидности у больных с различными нозологическими формами ИЗЛ. Удельный вес женщин с группой инвалидности больше, чем мужчин (р<0,05). Проведенное сравнительное клини-ко-социальное исследование качества жизни (КЖ) больных идиопати-ческим фиброзирующим альвеолитом (ИФА) и саркоидозом легких (СЛ) свидетельствует о выраженных неблагополучных характеристиках по всем шкалам (сферам) вопросника ВОЗ КЖ-100 и вопросника БОЯС!, особенно показателей физической активности, психологического благополучия, социально-гигиенического функционирования, адаптированное™ к своему изменившемуся физическому и социальному состоянию, субъективных оценок жизненных перспектив и духовных ценностей, общей оценке своего здоровья и др.

Показатели физического благополучия качества жизни больных ИФА (11,3±0,3) и СЛ (12,8±0,3 баллов) при контрольной группе 15,2±0,5 баллов (р<0,05) оказались низкими за счет испытываемой физической боли и дискомфорта, чувства усталости и выраженного снижения жизненной активности и др. проблем.

По сравнению с контрольной группой, обследуемые были менее подвижны, активны, трудоспособны, у них возникали проблемы с выполнением обычных повседневных дел, отмечалась значительная зависимость от лекарств и проводимого лечения. В их отношениях с близкими и родными отмечалось улучшение оценки по шкале социального функционирования.

Установлено, что КЖ женщин, больных ИФА и СЛ хуже, чем мужчин. У женщин отмечены значительные ограничения физической активности, большая выраженность симптомов заболевания, выше уровни депрессии, тревоги и страха по сравнению с мужчинами. Уровни субъективной оценки состояния своего здоровья среди болеющих мужчин достоверно превышают показатели у женщин (при СЛ: соответственно: 85,6±1,5 и 80,6±1,2; при ИФА - 79,1±1,8 и 73,2±1,5 баллов).

Достоверно значимые различия (р<0,05) установлены в возрастной группе больных старше 50 лет, среди которых отмечается ухудшение показателей качества жизни по таким шкалам как психологическая сфера, уровень независимости, социально-гигиеническое функционирование и духовная сфера с оценкой жизненных перспектив, общей оценки здоровья (группа больных ИФА до 49 лет - 79,5±1,8 и группа больных старше 50 лет - 72,8±1,6, р<0,05). Возрастает проявление болезненного состояния, выраженность симптоматики, зависимости от лекарств, ухудшается субъективный прогноз своего клинического состояния. У больных с высшим образованием более развиты адаптационные воз-

можности личности, такие как смена и разнообразие интересов, смена работы, наличие перспектив, умение решать проблемы и т.д.

Сравнение качества жизни в различных типах семей показало, что наиболее худшие показатели качества жизни наблюдаются у одиноких (разведенные, вдовы, неполные семьи) по всем основным шкалам качества жизни (включая субъективные оценки выраженности болезненных симптомов и общего клинического статуса). Среди них отмечаются достоверно худшие показатели социально-психологического комфорта (ИФА - 11,7±0,3 и 12,9±0,4; СЛ - 12,4±0,3 и 14,2±0,2 баллов) и социально-экономического неблагополучия (ИФА - 13,1±0,3 и 15,1 ±0,4; СЛ - 14,0±0,3 и 15,0±0,3 баллов).

Регулярная трудовая деятельность улучшает основные физические, психологические и социальные характеристики качества жизни и суммарной оценки здоровья (ИФА - 71,6±1,3 и 75,9±1,6; СЛ - 81,6±1,7 и 85,0±1,2 баллов, р<0,05), что следует учитывать при выборе профессиональных маршрутов и при реализации реабилитационных программ.

Больные, испытывающие влияние вредных факторов на рабочем месте, хуже оценивали свое качество жизни по шкале физического функционирования (ИФА - 10,7±0,4 и 11,5±0,5; СЛ - 12,6±0,4 и 13,5±0,5) и суммарной оценке здоровья (ИФА - 72,2±1,5 и 75,7±1,3; СЛ - 81,6± 1,4 и 86,4± 1,7 баллов; р<0,05).

Оценка качества жизни в зависимости от субъективной оценки комфортности места жительства и условий проживания свидетельствует о более неблагоприятных таких показателях КЖ как физическое и психологическое функционирование, взаимодействие с окружающей средой, способность к самообслуживанию и выполнение больными хозяйственно-бытовой деятельности.

Качество жизни больных идиопатическим фиброзирующим альве-олитом при наличии объектов загрязнения рядом с местом проживания ухудшалось по всем шкалам вопросника, в том числе по шкалам «физическая сфера» (соответственно: 10,7±0,4 и 12,4±0,5), «уровень независимости» (10,1±0,5 и 11,6±0,4), «суммарная оценка» (72,5±1,8 и 79,1±1,9 баллов, р<0,05). При саркоидозе легких показатели качества жизни значительно хуже у больных, проживающих вблизи объектов, загрязняющих атмосферный воздух, при сравнении по шкалам «физическая сфера» (12,4±0,4 и 13,5±0,5), «психологическая сфера» (13,1±0,3 и 14,2±0,3), «окружающая среда» (12,7±0,2 и 13,9±0,2) и «общая оценка здоровья» (80,7±1,4 и 86,4±1,7 баллов; р<0,05). Выявлено, что качество жизни больных неудовлетворенных, или частично удовлетворенных качеством питания хуже, чем КЖ больных с правильным режимом и качеством питания. Основные различия были получены по шкалам «психологическая сфера», «окружающая среда» и «общая оценка здо-

ровья» (ИФА - 68,8±2,3 и 78,4±1,7; СЛ - 77,7±2,2 и 84,Ш,4 баллов; р<0,05).У больных ИФА качество жизни было также хуже по шкалам «физическая сфера» (10,0±0,5 и 12,0±0,4) и «духовная сфера» (12,2±0,7 и 14,8±0,4 баллов), (р<0,05).

По мнению пациентов «как потребителей лечебно-оздоровительных услуг и значительного объема лекарственных препаратов» значительно ухудшались их показатели качества жизни при отсутствии возможности получения своевременной качественной медицинской помощи и при недостаточном уровне социально-экономического благополучия в семье. В связи с тем, что заболевания требуют длительного лечения, покупки дорогостоящих препаратов, у пациентов существует психологическая и социальная зависимость от выраженности клинических проявлений и степени функциональных ограничений. У больных идиопатиче-ским фиброзирующим альвеолитом выявлено ухудшение качества жизни (р<0,05) по таким шкалам, как «физическая сфера» с нарастанием одышки, кашлем, болями в грудной клетке; «уровень независимости» из-за невозможности полноценного обеспечения и обслуживания себя самостоятельно; возрастание чувства усталости и зависимости от приема лекарств и от помощи со стороны родственников; рекреационная деятельность и взаимодействие с окружающей средой; все виды социально-гигиенического функционирования и др. При сравнительном анализе качества жизни у больных ИФА выявлены более неблагополучные показатели, чем у больных саркоидозом легких по всем основным сферам функционирования (особенно при оценке психологического статуса: ИФА - 12,2±0,3; СЛ - 13,6±0,2; контрольная группа - 14,1±0,5 баллов, р<0,05).

У больных саркоидозом легких показатели качества жизни лучше, чем у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом при оценке физического функционирования (соответственно: СЛ -12,8±0,3 и ИФА - 11,3±0,3, р<0,05), социально-психологической адаптации (13,6±0,2 и 12,2±0,3, р<0,05), независимости при выполнении основных видов жизнедеятельности (14,4±0,3 и 10,6±0,4, р<0,05), оценке жизненных перспектив (14,5±0,3 и 13,8±0,4), субъективной общей оценке здоровья (83,6±1,5 и 75,2±1,4 баллов, р<0,05).

При изучении качества жизни больных ИФА и СЛ установлено, что своевременность выявления, качество диагностики и степень тяжести заболевания в значительной мере оказывает влияние на физическое, психологическое и социальное функционирование больных. Своевременная диагностика заболевания положительно сказывается на течении заболевании и КЖ больных.

Установлено, что у больных ИФА и СЛ с длительностью заболевания до года показатели КЖ всем сферам были более благоприятны,

чем в группе с давностью заболевания 3 и более лет (р<0,05). Длительность заболевания значительно ухудшает показатели качества жизни по физическому функционированию с большей выраженностью различных функциональных ограничений, снижаются способности к самообслуживанию, социально-гигиеническому функционированию, уровню независимости, социального общения, психологической устойчивости и оценки жизненных перспектив.

При усилении клинических проявлений заболевания у больных отмечено ухудшение КЖ по всем шкалам, в том числе и по суммарной оценке здоровья (при СЛ: 0-2 стадии - 85,3±1,5, 3-4 стадии - 76,3±2,0; при ИФА: 0-1 стадии ДН - 81,2±2,5, 2 стадия ДН - 76,0± 1,6 баллов). Снижаются показатели общего здоровья, ухудшаются психологические характеристики с оценкой степени адаптации к своему болезненному самочувствию, выраженности депрессивно-тревожных состояний, способностей к восстановлению физических сил и самообслуживанию. Значительно ухудшаются показатели качества жизни по всем сферам вопросников ВОЗ КЖ-ЮО и 5011(2 у больных идиопатическим фибро-зирующим альвеолитом и саркоидозом легких при наличии сопутствующих хронических заболеваний (особенно системы кровообращения), выраженных осложнений и установленной группы инвалидности. У таких больных наиболее выражены физические и функциональные ограничения, симптомы и болезненные состояния, возрастает уровень зависимости от лекарственных препаратов, ухудшатся степень социальной и психологической адаптации, снижаются показатели духовной сферы с оценкой жизненных перспектив и общей оценки здоровья.

При оценке качества и эффективности длительного лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких в специализированном пульмонологическом стационаре установлена благоприятная динамика основных показателей качества жизни. При первичном стационарном лечении у получавших системное лечение больных ИФА и саркоидозом легких значительно улучшались показатели по шкалам субъективной оценки физического здоровья, отмечались уменьшение жалоб на ощущение болезненных состояний, выраженного дискомфорта, психологического неблагополучия, медицинской и социальной незащищенности. При повторном стационарном лечении и диспансерном наблюдении у больных ИФА и СЛ значительно повышался уровень медицинской информированности и медико-социальной активности, стали соблюдаться установки на здоровый образ жизни и регулярные выполнения врачебных рекомендаций, посещений медицинских учреждений с профилактической, лечебной и консультативной целью.

Оценка качества жизни больных в пульмонологическом стационаре явилась важным критерием мониторинга состояния здоровья пациентов и позволила индивидуализировать лечебно-реабилитационные мероприятия, рационально корректировать психо-эмоциональное состояние больного и процесс лечения. Установлено, что приоритетное влияние на развитие и клиническое течение идиопатического фибрози-рующего альвеолита и саркоидоза легких оказывают влияние такие клинико-организиционные факторы как своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия заболевания, возраст, наличие сопутствующей патологии и др.(р<0,001).

Основная часть больных идиопатическим фиброзирующим альвео-литом и саркоидозом легких впервые обращаются за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту (74,9%), уровень знаний которых по пульмонологии (особенно в области дифференциальной диагностики) невысок. Наибольший удельный вес среди больных ИФА имела группа пациентов, посещающих поликлинику от 1 до 2 раз в год (46,7%). При этом выявлена значительная часть больных (58,6%) не посещающих поликлинику после установления диагноза из-за отсутствия врача-пульмонолога (при ИФА - 36,7%, при СЛ - 58,6%). Частота посещений связана с тяжестью заболевания, наличием инвалидности и возрастом. Обязательные в диагностическом процессе интерстициальной патологии легких инструментальные и лабораторные исследования в поликлиниках проводились только в 76,9% случаев.

Проведенные исследования указывают на высокую потребность обследованных больных в дополнительном обращении за медицинскими услугами и консультацией к врачам-пульмонологам и другим специалистам (особенно при наличии осложненных форм и сочетан-ной патологии). Большая доля пациентов (36,7%) направляется на консультации к фтизиатру. В отличие от пульмонологов, участковые врачи чаще испытывают постоянные (10,2%) или периодические (46,9%) проблемы с организацией консультативной помощи врачей-специалистов и с госпитализацией в пульмонологические стационары. Врачи-пульмонологи достоверно реже (р<0,01) устанавливали ошибочный диагноз, чем специалисты других лечебно-профилактических учреждений, в которых наблюдались больные с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких. Большинству больных (71,6%) диагноз был поставлен на протяжении года после появления первых жалоб и клинических симптомов (СЛ - 73,3%, ИФА - 68,3%). Однако велика доля пациентов, проходящих длительный путь диагностики (28,4%). Подавляющему большинству пациентов (78,1%) до по-

становки диагноза было сделано большое количество дополнительных обследований и консультаций специалистов.

Пациенты попадают на прием к пульмонологу специализированного пульмонологического стационара (центра) только через 6-12 месяцев (р<0,05) с момента первичного обращения. Среди назначений, сделанных больным, наиболее эффективными оказались назначения, сделанные пульмонологами диагностических центров и специализированного стационара. Однако, установлена недостаточная степень доступности специализированной консультативной пульмонологической помощи, которая одинаково оценивается пульмонологами, участковыми врачами и самими больными.

Перед тем, как был поставлен диагноз, профилактический осмотр проходили большинство больных (63,5%), однако, выявлена патология органов дыхания лишь у 47,8% обследованных пациентов. У больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (48,3%) значительно реже, чем у больных саркоидозом легких (25,6%) выявлялись основные признаки заболеваний, специфические для данной патологии (р<0,001). Выявлено, что больший удельный вес больных ИФА (80,0%), чем больных СЛ (56,9%) проходят стационарное лечение, причем при ИФА 63,3% были госпитализированы 2 и более раз (при СЛ - 15,5%).

Проведенное медико-социологическое обследование среди больных ИЗЛ позволило представить их субъективные оценки уровня доступности, своевременности, качества диагностического и лечебного процесса на всех этапах специализированной медицинской помощи пульмонологическим больным.

Выявлена достоверная положительная динамика клинических состояний пациентов пульмонологического стационара (р<0,01). При оценке эффективности госпитализации установлено, что значительная часть больных ИФА (89,7%) и саркоидозом легких (82,0%) выписаны из пульмонологического стационара с улучшением и направлены на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение по месту жительства.

В современных социально-экономических и организационно-технических условиях необходимо изменение приоритетов амбулаторной и госпитальной помощи таким сложным пульмонологическим больным. Приоритетным в этих условиях является профилактика и выявление факторов риска формирования этой патологии; своевременное обследование с клинико-социальной скрининг-диагностикой; улучшение качества и эффективности первичной диагностики и этапного специализированного лечения; оснащение пульмонологических центров и кабинетов диагностической и лечебной аппаратурой; внедрение современных клинико-диагностических методик и технологий; органи-

зация качественного динамического наблюдения и мониторинг клинических состояний больных ИФА и СЛ; клинико-реабилитационное обеспечение и др. В рамках общегородской программы разработаны мероприятия по оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационно-восстановительной).

ВЫВОДЫ

1. В структуре интерстициальной патологии органов дыхания высокий удельный вес занимают заболевания саркоидозом легких (53,8%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (20,6%). Среди госпитализированных в пульмонологический стационар основную часть (74,9%) составляли женщины возрастной группы 50-59 лет (35,8%) и средним возрастом 52,1±1,9 лет. Средний возраст больных ИФА (55,6±2,7 лет) достоверно (р<0,05) больше, чем возраст больных саркоидозом легких (46,6±2,3 года).

2. Факторами риска формирования идиопатического фиброзирую-щего альвеолита и саркоидоза легких являются такие, как длительное проживание в городе на территориях экологического неблагополучия, неблагоприятные микроклиматические условия на рабочем месте, неудовлетворительные жилищные условия, нарушения режима и качества питания, неконтролируемый прием антибактериальной терапии, перенесенные инфекции и частые острые заболевания органов дыхания, нервно-эмоциональное напряжение и др. При вероятностном анализе отношения рисков возникновения заболевания воздействие этих неблагоприятных факторов увеличивает вероятность формирования идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких от 2,5 до 7,9 раз (р<0,05).

3. Наибольший удельный вес имели пациенты с давностью заболевания до 3 лет (55,9%), в том числе с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (56,6%) и саркоидозом легких (55,5%). Среди госпитализированных сравнительно высока доля заболевших более 10 лет назад (соответственно: 15,0% и 16,0%), что свидетельствует об уровне выживаемости больных с этой патологией.

4. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких характерно отсутствие специфических патогномоничных симптомов в начальном периоде заболевания, что влияет на своевременность и качество диагностики и эффективность лечения. Большинству заболевших (ИФА - 68,3%, СЛ - 73,3%) диагноз был поставлен в течение года после появления первых симптомов заболевания. Из-за поздней диагностики больные начинают лечение в специализированном

пульмонологическом стационаре при наличии выраженной патологии, тяжелых клинических состояний и осложнений.

5. Из общего числа обследованных больных значительная часть (женщин - 76,1%, мужчин - 43,4%) имели сопутствующие заболевания. Основная часть госпитализированных имели осложнения основного заболевания, на формирование которых влияют такие факторы как своевременность обращения, длительность установления диагноза, продолжительность, форма и стадия заболевания, возраст, наличие сопутствующей патологии и др.

6. Выявлены выраженные неблагополучные характеристики качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких, особенно показателей физической активности, психического благополучия, социально-гигиенического функционирования, адаптированное™ к своему изменившемуся физическому и социальному состоянию, субъективных оценок жизненных перспектив и духовных ценностей, общей оценки здоровья и др. У больных ИФА ухудшаются показатели психо-эмоционального состояния, болезненной симптоматики, зависимости от лекарств, оценки жизненных перспектив, субъективного прогноза своего клинического состояния. При саркоидозе легких, наряду с ухудшением качества жизни по всем шкалам, более выражены показатели по шкале «физическая сфера» с проявлением неприятных физических ощущений, боли, усталости, функциональных ограничений и «психологическая сфера» со снижением самооценки, возрастанием признаков тревожно-депрессивных состояний.

7. Сравнительный анализ показателей качества жизни и 'медико-социологического исследования позволили выявить закономерности влияния на качество жизни таких факторов как пол, возраст, образование, тип семьи, гигиенические особенности трудовой деятельности, социально-экономический статус, условия проживания, качество питания и уровень медицинской информированности (р<0,05). Основные показатели качества жизни больных женщин (как ИФА, так и СЛ) значительно хуже, чем у мужчин. У женщин отмечены значительные ограничения физической активности, большая выраженность симптомов заболевания и чувство боли, выше уровень депрессии, тревоги, страха, хуже показатели субъективной оценки общего здоровья и др.

8. Своевременность выявления, качество диагностики, длительность, тяжесть заболеваний и наличие сопутствующей патологии при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и саркоидозе легких в значительной мере оказывают влияние на физическое, психологическое и социально-гигиеническое функционирование больных.

9. Приоритетное влияние на формирование, клиническое течение и эффективность лечения ИФА и СЛ оказывают такие клинико-организационные факторы как своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия заболевания, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Выявлена высокая потребность больных в дополнительных медицинских обследованиях и консультациях пульмонологов и врачей других специальностей. Велика доля пациентов, проходящих длительный путь диагностики (28,4%)

10. Клинико-статистическое исследование свидетельствует о высокой эффективности лечения больных ИФА и СЛ в специализированном клиническом пульмонологическом стационаре. Значительная часть больных ИФА (89,7%) и саркоидозом легких (82,0%) выписаны из стационара с улучшением и направлены на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение. При лечении в специализированном пульмонологическом стационаре улучшились показатели оценки физического здоровья, уменьшилось число жалоб на проявление болезненных и психологически-тревожных состояний, медицинской и социальной незащищенности. Значительно повысился уровень медицинской информированности и медико-социальной активности при выполнении врачебных рекомендаций и посещении медицинских учреждений с профилактической и консультативной целью. После специфического комплексного лечения у больных ИФА и СЛ отмечались достоверные (р<0,05) улучшенные субъективные оценки общего здоровья и удовлетворенности качеством лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам здравоохранения: учитывая высокий уровень распространенности и сложности диагностики пульмонологических заболеваний (в том числе идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких), практически целесообразно создать городские (муниципальные) специализированные пульмонологические центры. Это позволит совершенствовать клинико-диагностическую деятельность и консультативно-лечебную помощь участковым врачам-терапевтам, осуществлять мониторинг заболеваемости и диспансеризацию, обеспечить преемственность и комплексность в проведении лечебно-реабилитационной деятельности.

2. Руководителям медицинских учреждений догоспитального этапа: обеспечить создание и нормальное функционирование специализированных пульмонологических кабинетов. Совершенствовать систему учета и мониторинга за больными с интерстициальной патологией органов дыхания, проводить скрининг-диагностику, медико-социологи-

ческие обследования и анализ качества жизни пульмонологических больных.

3. Главным врачам больниц, зав.отделениями, врачам-пульмонологам: при специализированных пульмонологических стационарах развивать деятельность дневных стационаров, центров амбулаторной пульмонологии для обеспечения доступности и качества диагностики и лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких. В процессе клинического обследования и лечения больных учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гоголева М.Н. Оценка качества диагностики интерстициальных пневмопатий на амбулаторном этапе / Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева, JI.H. Неделина и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - С. 5.

2. Гоголева М.Н. Влияние материального благополучия больных бронхиальной астмой на качество жизни / Н.О. Григорьева, П.Н. Мо-розько, Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб., 2006.-С. 15-16.

3. Гоголева М.Н. Фармакоэкономические аспекты качества жизни больных бронхиальной астмой / B.C. Лучкевич, Н.О. Григорьева, М.Н. Гоголева, С.Н. Шванн и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - С. 73-74.

4. Гоголева М.Н. Анализ качества жизни при оценке эффективности медико-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий / B.C. Лучкевич, Ю.В. Варжель, М.Н. Гоголева и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - С. 67-68.

5. Гоголева М.Н. Оценка влияния астма-школы на качество жизни больных бронхиальной астмой / Н.О. Григорьева, П.Н. Морозько, Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. -С. 20-21.

6. Гоголева М.Н. Качество жизни как критерий эколого-гигиенического, медико-социального и лечебно-реабилитационного воздействия / B.C. Лучкевич, О.С. Петров, Ю.В. Варжель, М.Н. Гоголева, Е.А. Пинаева и др. // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. научн. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - С. 72-73.

7. Гоголева М.Н. Изучение качества жизни студентов физкультурного вуза / П.Н. Морозько, В.Ю. Варжель, О.С. Петров, М.Н. Гоголева // Социальные, медицинские и инженерные вопросы экологической безопасности населения: тр. I Междунар. Сибирского конгр. по экологии. - Омск, 2006. - С. 229-230.

8. Гоголева М.Н. Хроническая усталость - одна из главных составляющих качества жизни у больных саркоидозом / М.Н. Гоголева // Состояние здоровья населения и факторы риска: матер, научн.-практ. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007. - С. 251 -252.

9. Гоголева М.Н. Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе: метод, рекоменд. / М.М. Илькович, B.C. Лучкевич, Л.Н. Новикова, Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева. -СПб., 2007. - 16 с.

10. Гоголева М.Н. Качество жизни как критерий эффективности реализации комплексных лечебно-оздоровительных и социально-реабилитационных программ при медицинском и социальном обеспечении детей-инвалидов, с ограниченными возможностями и отклонениями в развитии: методические рекомендации / A.B. Черюканов, B.C. Лучкевич, Т.С. Чернякина, М.Н. Гоголева и др. - СПб., 2007. - 43 с.

11. Гоголева М.Н. Клинико-статистический анализ качества и эффективности лечения больных с интерстициальными заболеваниями легких / Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: матер, научн.-практ. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - С. 3-4.

12. Гоголева М.Н. Факторы риска и качество жизни больных саркоидозом легких / М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель, Е.А. Пинаева, О.С. Петров // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: матер, научн.-практ. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - С. 66-68.

13. Гоголева М.Н. Оценка качества жизни больных идиопатиче-ским фиброзирующим альвеолитом / М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель, П.П. Ершов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. матер, научн.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2008.-С. 18-19.

14. Гоголева М.Н. Показатели качества жизни больных с сочетан-ными формами хронической патологии / Ю.В. Варжель, М.Н. Гоголева, М.Г. Сидоров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. матер, научн.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 21.

15. Гоголева М.Н. Качество жизни как критерий эффективности лечебных и профилактических программ / B.C. Лучкевич, A.A. Витрищак, A.M. Шакиров, М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель // Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: тр. Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 133-138.

16. Гоголева М.Н. Медико-социальная характеристика качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирую-щим альвеолитом I М.Н. Гоголева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. -№ 1 - С. 13-16.

17. Гоголева М.Н. Медико-социальная характеристика больных ин-терстициальными заболеваниями легких и факторы риска развития патологии / Е.А. Абумуслимова, М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель // Врач-аспирант: сб. научн. труд. - Воронеж, 2008. - С. 130-135.

18. Гоголева М.Н. Общественное здоровье и здравоохранение: учебн. пособие / B.C. Лучкевич, И.В. Поляков, В.П. Морозько, Г.М. Пивоварова, М.Н. Гоголева и др. - 2008. - 242 с.

19. Гоголева М.Н. Особенности качества жизни больных саркоидозом легких / М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель, A.M. Шакиров // Человек и его здоровье. Фундаментальная и клиническая медицина: материалы Всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. - СПб.: СПбГУ, 2008. -С. 86-87.

20. Гоголева М.Н. Клинико-статистический анализ распространенности сочетанной хронической патологии среди городских жителей / Ю.В. Варжель, М.Н. Гоголева, В.Л. Солдатов, E.H. Шибанов // Человек и его здоровье. Фундаментальная и клиническая медицина: материалы Всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. - СПб.: СПбГУ, 2008. -С. 53-54.

21. Гоголева М.Н. Влияние коморбидности на качество жизни больных / Ю.В. Варжель, М.Н. Гоголева, М.Г. Сидоров // Сб. матер, научн. конф. молодых ученых и студ. СГМА. - Смоленск, 2008. - С. 23-24.

22. Гоголева М.Н Влияние трудовой деятельности на качество жизни больных саркоидозом легких / М.Н. Гоголева, Ю.В. Варжель, Н.О. Григорьева // Сб. матер, научн. конф. молодых ученых и студ. СГМА. - Смоленск, 2008. - С. 52-53.

Гоголева М.Н. Медико-социальный анализ качества жизни и клинико-организационные особенности пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фибро-зирующим альвеолитом // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.00.43 - пульмонология. - Санкт-Петербург, 2008. - 23 с.

ЛР №020365

Подписано в печать 18.09 08 г. Заказ № 1136 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. Усл. П л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Актуальность проблемы. Высокий уровень распространенности, инва-лидизации и летальности при интерстициальных заболеваниях легких определяет необходимость совершенствования клинико-организационных форм специализированной пульмонологической помощи больным с этой патологией (Чучалин А.Г., 2003; Илькович М.М., 2003; Кокосов А.Н., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Федосеев Г.Б., 2004; Трофимов В.И., 2005; Яковлев В.А., 2006; Емельянов Г.Ю., 2006; Hodson U., 2002; Qunn L., 2002, Grutters J.C., 2003 и др.).

В структуре этой патологии наибольший удельный вес занимают такие заболевания как саркоидоз легких и идиопатический фиброзирующий альве-олит (Илькович М.М., 1998; Озерова Л.В., 1998; Гурылева М.Э., 2004; Борисов С.Е., 2004; Новикова Л.Н., 2005; De Vries J., Kessels В., 2001; Ainsl-ie G.M., Bateman E.D., 2002; Almonacid C., 2002 и др.).

Сложности дифференциальной диагностики, длительность и тяжесть лечения больных с этими заболеваниями не позволяют в полной мере осуществить своевременное их выявление и качественный лечебно-диагностический процесс. До настоящего времени недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности на формирование этой патологии у различных возрастно-половых и социально-профессиональных групп. Специфические особенности клинического течения идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Чучалин А.Г., Белевский А.С., 2003; Гурылева М.Э., 2004; Суховская О.А., 2005; Лучкевич B.C., Абумуслимова Е.А., Григорьева Н.О., 2007 и др.).

При оценке качества и эффективности лечения больных с наличием хронической патологии необходимо основываться не только на объективных медицинских данных, но и на субъективной оценке своих клинико-функциональных, физиологических, психологических и социально-экономических возможностей, необходимых для поддержания здоровья (Щепин О.П., 2004; Денисов И.Н., 2004; Лисицын Ю.П., 2006; Кучеренко В.З., 2006; Вишняков Н.И., 2007; Поляков И.В., 2007; Юрьев В.К., 2007; Орел В.И., 2008 и др.). С этой целью рекомендации ВОЗ, Международных и отечественных национальных программ по здравоохранению направлены на разработку и внедрение методов клинико-статистического и медико-социологического анализа с оценкой основных критериев качества жизни заболевших (Новик А.А., ИоноваТ.И., 2000, 2007; Шевченко Ю.Л., 2001, Гордеев В.И., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2006, Лучкевич B.C., 2006; Евдокимов В.И., Есауленко И.Э., 2007, Лисицын Ю.П., 2007, Кучеренко В.З., 2008 и др.).

Однако до настоящего времени динамика показателей качества жизни недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ, для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с хронической патологией. Практически целесообразным остается использование медико-социальных характеристик качества жизни при диспансерном наблюдении больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и сар-коидозом легких. При этом актуальным является анализ субъективных оценок больных с этой патологией о динамике клинических состояний и об эффективности качества пульмонологической специализированной медицинской помощи на этапах ее оказания.

Цель исследования - на основе медико-социального анализа качества жизни оценить эффективность лечения и обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Задачи исследования:

- представить медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом; на основе клинико-статистического анализа выявить специфические особенности формирования и клинического течения, оценить своевременность и качество диагностики саркоидоза легких и идиопатического фиброзирующего альвеолита; провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализировать клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом по сферам функционирования; оценить эффективность лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре; обосновать клинико-организационные мероприятия по улучшению качества этапной специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигинического функционирования больных и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности при саркоидозе легких и идиопатическом фиброзирующем альвеолите. На основе клинико-статистического анализа выявлены специфические особенности развития и клинического течения саркоидоза легких и идиопатического фиброзирующего альвеолита. Установлены группы риска больных по основным медико-социальным и клиническим критериям.

Определена структура выявленной интерстициальной патологии, осложнений и сопутствующих заболеваний. Впервые проведен сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализированы клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Впервые дана оценка показателей качества жизни по сферам функционирования в зависимости от основных видов жизнедеятельности больных, своевременности выявления, тяжести и длительности заболевания. Впервые проведена субъективная оценка клини-ко-функциональных показателей, степени активной жизнедеятельности и общего состояния здоровья в зависимости от клинического течения заболевания. Впервые на основе медико-социологического анализа, качества жизни и кли-нико-статистического анализа представлена оценка качества и эффективности лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре. Дано обоснование клинико-организационных мероприятий по улучшению этапной пульмонологической помощи больным с интерстициальной патологией.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить виды жизнедеятельности и использовать показатели качества жизни при проведении курсов длительного лечения и медико-социальной экспертизы, а также при разработке индивидуальных программ реабилитации.

Выявленные закономерности показателей качества жизни практически рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и врачам-пульмонологам для определения степени функциональных и психологических ограничений.

Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования больных интерстициальными заболеваниями с анализом их качества жизни позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность специализированной пульмонологической помощи больным capкоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, оптимизировать врачебную тактику и организационно-клинические формы повышения эффективности лечения, укрепления психо-эмоциональной сферы пациента, повышения его медико-социальной активности в процессе диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2007) и в учебном пособии для студентов «Общественное здоровье и здравоохранение» (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (2006-2008 гг.); международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006); международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб., 2006); региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2008); региональной научной конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб., 2008); научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008); научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2008» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 21 печатной работе, в том числе 1 — в рекомендованном ВАК медицинском журнале.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в стационаре. Среди больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, имеющих верифицированный диагноз, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование (участие 100%). Изучение качества жизни больных выполнено лично автором с проведением специального статистического анализа. Представлено клинико-статистическое обоснование организационных мероприятий по совершенствованию пульмонологической помощи больным ИЗЛ. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди приоритетных факторов, влияющих на формирование, клиническое течение и качество специализированной пульмонологической помощи больным с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких важным являются особенности их социально-гигиенического функционирования, возрастно-половой состав, место и длительность проживания на административных территориях экологического риска, воздействие факторов риска основных видов жизнедеятельности (особенно трудовой), неконтролируемый прием антибактериальных препаратов, перенесенные инфекционные заболевания и др.

2. Качество жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких определяется своевременностью и качеством диагностики, длительностью заболевания, тяжестью клинического течения, выраженностью респираторных симптомов, местом и эффективностью оказания специализированной пульмонологической помощи, субъективными психофизиологическими оценками клинического состояния и др. Выраженные неблагоприятные критерии качества жизни прогрессируют в течение заболевания, а самые негативные показатели качества жизни при длительности заболевания более 5 лет.

3. Особенности распространенности и клинического течения, сложности дифференциальной диагностики, высокий уровень госпитализации, трудности лечебно-реабилитационного воздействия при интерстициальных заболеваниях легких обуславливают необходимость совершенствования организационно-клинических форм, повышения доступности, качества и эффективности специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном и послестационарном этапах, усовершенствования системы диспансерного наблюдения и лечебно-реабилитационного процесса.

4. Доказана высокая эффективность организационно-клинической деятельности специализированного пульмонологического стационара при НИИ пульмонологии, обеспечивающего качественную диагностику, непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, диспансерное наблюдение, реабилитацию и улучшение качества жизни пульмонологических больных.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов в практику. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из них 152 российских и 61 иностранных авторов.

112 ВЫВОДЫ

1. В структуре интерстициальной патологии органов дыхания высокий удельный вес занимают заболевания саркоидозом легких (53,8%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (20,6%). Среди госпитализированных в пульмонологический стационар основную часть (74,9%) составляли женщины возрастной группы 50-59 лет (35,8%) и средним возрастом 52,1±1,9 лет. Средний возраст больных ИФА (55,6±2,7 лет) достоверно (р<0,05) больше, чем возраст больных саркоидозом легких (46,6±2,3 года).

2. Факторами риска формирования идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких являются такие, как длительное проживание в городе на территориях экологического неблагополучия, неблагоприятные микроклиматические условия на рабочем месте, неудовлетворительные жилищные условия, нарушения режима и качества питания, неконтролируемый прием антибактериальной терапии, перенесенные инфекции и частые острые заболевания органов дыхания, нервно-эмоциональное напряжение й др. При вероятностном анализе отношения рисков возникновения заболевания воздействие этих неблагоприятных факторов увеличивает вероятность формирования идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких в несколько раз (р<0,05).

3. Наибольший удельный вес имели пациенты с давностью заболевания до 3 лет (55,9%), в том числе с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (56,6%) и саркоидозом легких (55,5%). Среди госпитализированных сравнительно высока доля заболевших более 10 лет назад (соответственно: 15,0% и 16,0%), что свидетельствует об уровне выживаемости больных с этой патологией.

4. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких характерно отсутствие специфических патогномоничных симптомов в начальном периоде заболевания, что влияет на своевременность и качество диагностики и эффективность лечения. Большинству заболевших (ИФА - 68,3%,

CJI - 73,3%) диагноз был поставлен в течение года после появления первых симптомов заболевания. Из-за поздней диагностики больные начинают лечение в специализированном пульмонологическом стационаре при наличии выраженной патологии, тяжелых клинических состояний и осложнений.

5. Из общего числа обследованных больных значительная часть (женщин — 76,1%, мужчин - 43,4%) имели сопутствующие заболевания. Основная часть госпитализированных имели осложнения основного заболевания, на формирование которых влияют такие факторы как своевременность обращения, длительность установления диагноза, продолжительность, форма и стадия заболевания, возраст, наличие сопутствующей патологии и др.

6. Выявлены выраженные неблагополучные характеристики качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких, особенно показателей физической активности, психического благополучия, социально-гигиенического функционирования, адаптированности к своему изменившемуся физическому и социальному состоянию, субъективных оценок жизненных перспектив и духовных ценностей, общей оценки здоровья и др. У больных ИФА ухудшаются показатели психоэмоционального состояния, болезненной симптоматики, зависимости от лекарств, оценки жизненных перспектив, субъективного прогноза своего клинического состояния. При саркоидозе легких, наряду с ухудшением качества жизни по всем шкалам, более выражены показатели по шкале «физическая сфера» с проявлением неприятных физических ощущений, боли, усталости, функциональных ограничений и «психологическая сфера» со снижением самооценки, возрастанием признаков тревожно-депрессивных состояний.

7. Сравнительный анализ показателей качества жизни и медико-социологического исследования позволили выявить закономерности влияния на качество жизни таких факторов как пол, возраст, образование, тип семьи, гигиенические особенности трудовой деятельности, социально-экономический статус, условия проживания, качество питания и уровень медицинской информированности (р<0,05). Основные показатели качества жизни больных женщин (как ИФА, так и CJI) значительно хуже, чем у мужчин. У женщин отмечены значительные ограничения физической активности, большая выраженность симптомов заболевания и чувство боли, выше уровень депрессии, тревоги, страха, хуже показатели субъективной оценки общего здоровья и др.

8. Своевременность выявления, качество диагностики, длительность, тяжесть заболеваний и наличие сопутствующей патологии при идиопатиче-ском фиброзирующем альвеолите и саркоидозе легких в значительной мере оказывают влияние на физическое, психологическое и социально-гигиеническое функционирование больных.

9. Приоритетное влияние на формирование, клиническое течение и эффективность лечения ИФА и CJ1 оказывают такие клинико-организационные факторы как своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия заболевания, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Выявлена высокая потребность больных в дополнительных медицинских обследованиях и консультациях пульмонологов и врачей других специальностей. Велика доля пациентов, проходящих длительный путь диагностики (28,4%).

10. Клинико-статистическое исследование свидетельствует о высокой эффективности лечения больных ИФА и СЛ в специализированном клиническом пульмонологическом стационаре. Значительная часть больных ИФА (89,7%) и саркоидозом легких (82,0%) выписаны из стационара с улучшением и направлены на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение. При лечении в специализированном пульмонологическом стационаре улучшились показатели оценки физического здоровья, уменьшилось число жалоб на проявление болезненных и психологически-тревожных состояний, медицинской и социальной незащищенности. Значительно повысился уровень медицинской информированности и медико-социальной активности при выполнении врачебных рекомендаций и посещении медицинских учреждений с профилактической и консультативной целью. После специфического комплексного лечения у больных ИФА и CJI отмечались достоверные (р<0,05) улучшенные субъективные оценки общего здоровья и удовлетворенности качеством лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам здравоохранения: учитывая высокий уровень распространенности и сложности диагностики пульмонологических заболеваний (в том числе идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких), практически целесообразно создать городские (муниципальные) специализированные пульмонологические центры. Это позволит совершенствовать клинико-диагностическую деятельность и консультативно-лечебную помощь участковым врачам-терапевтам, осуществлять мониторинг заболеваемости и диспансеризацию, обеспечить преемственность и комплексность в проведении лечебно-реабилитационной деятельности.

2. Руководителям медицинских учреждений догоспитального этапа: обеспечить создание и нормальное функционирование специализированных пульмонологических кабинетов. Совершенствовать систему учета и мониторинга за больными с интерстициальной патологией органов дыхания, проводить скрининг-диагностику, медико-социологические обследования и анализ качества жизни пульмонологических больных.

3. Главным врачам больниц, зав. отделениями, врачам-пульмонологам: при специализированных пульмонологических стационарах развивать деятельность дневных стационаров, центров амбулаторной пульмонологии для обеспечения доступности и качества диагностики и лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких. В процессе клинического обследования и лечения больных учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.