Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Интерстициальные болезни легких у детей

На правах рукописи

КАЗЫМОВА ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005566853

Самара-2015

005566853

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна Научный консультант:

доктор медицинских наук Банков Денис Энверович

Официальные оппоненты:

Мизерннцкнй Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение хронических воспалительных и аллергических болезней легких, заведующий отделением; Скачкова Маргарита Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.

Защита диссертации состоится «/^ »- 2015 года в -^00 часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats/) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного

доктор медицинских наук, доцент

ирнов Виталий Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время можно назвать около 200 болезней легких, имеющих признаки интерстициальных, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них — неясной этиологии. Поэтому относить их к группе редких уже нельзя (Авдеев С.Н. и др., 1998; Чу-чалин А.Г., 2000; Илькович М.М., 2003; Таточенко В.К., 2006). Частота диагностических ошибок у таких больных составляет 75-80%, а адекватная специализированная помощь им, как правило, оказывается значительно позже возникновения первых признаков заболевания, что значительно ухудшает эффективность их лечения и прогноз (Илькович М.М., 1998; Шмелев Е.И., 2003; Тру-ханД.И., 2007; Мизерницкий Ю.Л., 2007). В этой связи актуальной задачей в педиатрии является диагностика интерстициальных болезней легких (ИБЛ) на ранних, еще обратимых стадиях.

Рассматривая проблему в целом, следует признать, что диагностика ИБЛ относится к числу наиболее сложных задач, стоящих перед практическим здравоохранением. Для верификации ИБЛ Clement А., Nathan N. и соавт. (2010) подчеркивают необходимость проведения консилиума с участием клиницистов, морфологов и рентгенологов.

Степень разработанности проблемы. Интерес, проявляемый к этой проблеме учеными во всем мире, позволил достичь в последние годы значительных успехов в накоплении фактического материала благодаря широкому использованию самых современных методов обследования: высокоразрешающая компьютерная томография, морфогистохимические исследования, а в последние годы и методы молекулярной диагностики. Несмотря на многочисленные публикации последних лет, соответствующие «соглашения», разработанные группами специалистов Европейского респираторного общества и Американского торакального общества, проблема остается открытой для обсуждения, так как противоречий в представлениях о терминологии, классификации ИБЛ и лечении, меньше не становится (Чучалин А.Г., 2009; Илькович М.М., 2003; Таточенко В.К., 2006). Разрыв между интенсивно накапливаемыми знаниями о механизмах развития ИБЛ и неудачами в их диагностике, лечении может быть ликвидирован путем использования доступных, прежде всего практическому

врачу, клинических ориентиров для своевременной организации специализированного обследования (Коган Е. А., 2007).

В этой связи, актуальной задачей является уточнение структурной дифференциации интерстициальных заболеваний легких у детей, определение их клинико-рентгенологических проявлений, что в дальнейшем способствует более ранней диагностике и адекватности проводимых терапевтических процедур.

Цель исследования. Совершенствование диагностики интерстициальных болезней легких у детей с использованием современных дифференциально-диагностических критериев.

Задачи исследования:

1. Выявить превалирующую патологию в структуре интерстициальных болезней легких и определить возраст их манифестации у детей.

2. Уточнить клинико-лабораторные особенности и особенности функции внешнего дыхания при интерстициальных болезнях легких у детей.

3. Определить рентгенологические особенности интерстициальных болезней легких у детей.

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии облитери-рующего бронхиолита, гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) и идиопатического фиброзирующего альвеолита у детей.

Научная новизна. Впервые с целью определения особенностей и разработки дифференциально-диагностических критериев интерстициальных болезней легких у детей проведен анализ результатов комплексного обследования, включающего оценку анамнеза, клинических, лабораторных, функциональных и рентгенологических методов диагностики.

Установлено, что наиболее характерной патологией в структуре интерстициальных болезней легких у детей является облитерирующий бронхиолит.

Уточнены клинико-лабораторные и рентгенологические критерии интерстициальных болезней легких у детей - облитерирующего бронхиолита, гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) и идиопатического фиброзирующего альвеолита. Впервые определено, что дифференциально-диагностическими критериями облитерирующего брохиоли-та являются распространенные участки «матового стекла», У-образные структуры бронхиол и очаги консолидации, выявленные при проведении компьютерной томографии высокого разрешения органов дыхания.

У детей с гиперчувствительным пневмонитом выявлена сенсибилизация к грибковым аллергенам и участки матового стекла, преимущественно в центральных отделах легких, при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разршения. Установлено, что идиопатический фибро-зирующий альвеолит характеризуется распространенными зонами «матового стекла», преимущественно в базальных и задне-базальных отделах легких, участками эмфизематозно-буллезного вздутия с тенденцией к формированию картины сотового легкого.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики заболеваний органов дыхания у детей, включающий комплексную оценку клинических, лабораторных и рентгенологических показателей, позволяет в кратчайшие сроки выявить/предположить характер патологии легких у детей - воспалительные заболевания, специфический процесс в легких, интерстициальное поражение легочной ткани - и своевременно назначить дообследование (компьютерную томографию высокого разрешения органов грудной клетки).

Комплексная оценка клинических, лабораторных, функциональных и рентгенологических данных и разработанная программа для ЭВМ «Дифференциальная диагностика болезней органов дыхания у детей» позволит врачу повысить эффективность диагностического обследования пациентов с подозрением на интерстициальное поражение легких, снизить количество диагностических ошибок.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре интерстициальных болезней легких у детей преобладают облитерирующий бронхиолит и гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит). Манифестация облитерирующего бронхиолита и гиперчувствительного пневмонита наблюдается у детей в возрасте до одного года, идиопатического фибозирующего альвеолита - в школьном возрасте (10-11 лет).

2. Все формы интерстициальных болезней легких у детей имеют сходные клинические, лабораторные, функциональные и отдельные рентгенологические показатели, позволяющие подумать об интерстициальном поражении легких. Особенностью гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) у детей является грибковая сенсибилизация.

3. Дифференциально-диагностическими критериями облитерирующего бронхиолита на компьютерной томограмме органов грудной клетки высокого

разрешения являются распространенная картина «матового стекла», линейные бронхиальные структуры в субплевральных областях, У-образные структуры бронхиол; гиперчувствительного пневмонита - неравномерно расположенные, преимущественно в центральных отделах легких, зоны «матового стекла»; идиопатического фиброзирующего альвеолита - распространенные зоны «матового стекла», преимущественно в базальных и задне-базальных отделах легких, участки эмфизематозного вздутия с тенденцией к формированию картины сотового легкого.

Связь задач исследования с планом научных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ государственной регистрации 115022670068).

Степень достоверности и апробация результатов работы. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объемом клинических наблюдений и проведенных исследований, современными информативными методами исследования, статистической достоверностью полученных результатов. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от обоснования актуальности, постановки цели и задач исследования до статистической обработки и анализа полученных данных, формулировки выводов и разработки практических рекомендаций.

Материалы диссертации представлены на конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (г. Ижевск, 2012); XIX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2013); III Международной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований: от теории к практике» (г. Чебоксары, 2015); XXIII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва, 2015); XV Международной научно-практической конференции «Новое слово в науке и практике: гипотезы и апробация результатов исследований» (г. Новосибирск, 2015).

Первичная экспертиза диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, неонатологии с курсом педиатрии и симуляционным

центром ИПО, педиатрии ИПО, клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (Уфа, 2014).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического отделения ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница (г. Уфа), отдел лучевой диагностики Клиники БГМУ (г. Уфа), в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Разработана и отправлена на регистрацию программа для ЭВМ «Дифференциальная диагностика болезней органов дыхания у детей» (номер и дата поступления заявки: 2014664270 31.12.2014).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования в 3 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками, приведено 3 клинических примера. Библиография включает 203 работы, в том числе 110 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. Исследование проводилась на базе кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России и в пульмонологических отделениях ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа) за период с 2009 по 2014 гг. Выборка пациентов в основную и контрольную группы осуществлялась сплошным методом, исследование имело в большей степени ретроспективный характер (более 60% пациентов включены в исследование ретроспективно). В исследование вошли 142 пациента, получавших стационарное обследование и/или лечение в одном из пульмонологических отделений ГБУЗ РДКБ.

Основную группу составили 48 детей с установленным диагнозом одного из интерстициальных заболеваний легких (облитерирующий бронхиолит, гиперчувствительный пневмонит - ЭАА, идиопатический фиброзирующий альве-олит - ИФА). Остальные дети с такими заболеваниями органов дыхания как пневмония, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, острый бронхио-

лит, атипичной и/или затяжной клинической картиной болезни и/или отсутствием эффекта от проводимой терапии, вследствие чего им (с информированного согласия родителей) была проведена компьютерная томография органов грудной клетки, составили группу сравнения (п=94).

Исключение составили дети с установленным диагнозом бронхиальной астмы, подозрением на туберкулез органов дыхания, системные поражения соединительной ткани, хирургическую патологию органов грудной клетки.

Верификация болезней легких проводилась на основании критериев диагностики, предложенных Российским респираторным обществом (2009), в т. ч. для интерстициалъных болезней легких.

В ходе выполнения исследовательской части работы были применены методы клинического обследования пациентов, лабораторно-инструментальные методы обследования, включающие выполнение классических клинических, лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований.

С целью определения сенсибилизации организма к аллергенам использовался метод люминолзависимой хемилюминесцинеции (ХЛ) цельной крови (прибор ХЛМ-003) со стандартными водными экстрактами бытовых, эпидермальных, пыльцевых, грибковых аллергенов производства г. Ставрополь (Россия).

С целью уточнения диагноза всем пациентам была проведена мультиспи-ральная компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки (КТВР ОГК).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли в операционной среде Windows ХР с применением компьютерных программ: Microsoft Office Excel, Statistica 6.0. Для каждого показателя проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данные выражали в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (М±т), в случае распределения, отличного от нормального, данные выражали в виде медианы значений (Me) с указанием межквартильного размаха (LQ-UQ). Статистическую значимость различий (р) между сравниваемыми количественными показателями определяли с расчетом критерия Манна-Уитни, для качественных показателей использовали критерий - х2 Для таблиц сопряженности 2><2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. Исследование связи между признаками производилось с использованием метода ранговой корреляции по Спирмену (г).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно в зависимости от характера поражения легких все дети основной группы (п=48) были разделены на группу больных с экзогенным аллергическим и идиопатическим фиброзирующим альвеолитами (п=23) и группу с облитерирующим бронхиолитом (п=25). Подавляющее количество больных -52,08% (п=25) детей страдали облитерирующим бронхиолитом и лишь 4 (8,33%) наблюдались с диагнозом ИФА (рисунок 1).

К Гиперчувствительны й пневмонит (ЭАА)

□ Идиопатический

39,59% фибролизирующий

альвеолит

Рисунок 1 - Распределение детей по нозологическим формам в основной группе, %

8,33%

□ Облитерирующий бронхиолит

Распределение детей с ИБЛ в зависимости от пола представлено в таблице 1, из которой видно, что ИБЛ встречались чаще у мальчиков.

Таблица 1 - Распределение больных ИБЛ в зависимости от пола

Нозологическая форма Пол Итого

муж. жен.

Облитерирующий бронхиолит 18 (37,50%) 7 (14,58%) 25 (52,08%)

Гиперчувствительный пневмонит (ЭАА) 8 (16,67%) 11 (22,92%) 19 (39,59%)

ИФА 4 (8,33%) - 4 (8,33%)

Всего 30 (62,50%)* 18 (37,50%)* 48 (100%)

* - р=0,034.

Средний возраст больных в основной группе составил 12 месяцев (от 8 месяцев до 10 лет). Возраст манифестации ИБЛ у детей в среднем составил 7 месяцев (2 месяца - 3 года) (рисунок 2). Манифестация альвеолитов наблюда-

лась в возрасте - 18 месяцев (5 месяцев - 10 лет), тогда как бронхиолит чаще развивался в возрасте 2 месяцев (1-7 месяцев) (р=0,001096). В группе детей с альвеолитами ИФА манифестировал в среднем в возрасте 10 лет (10-11 лет), а ЭАА - в возрасте 7 месяцев (4 месяца - 4 года) (р=0,003575).

25

20 15

ю

5

о

□ Облитерирующий бронхиолит

□ Гиперчувствительный пневмонит (ЭАА)

4 з 4 з 2 ГШ 1 _г~1 1 ■ Идиопатический

о г-Н о

фиброзирующий

до 1 года 1-2 года 3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет альвеолит

Рисунок 2 - Возраст манифестации заболеваний в группе детей с ИБЛ

До поступления в специализированное пульмонологическое отделение все дети наблюдались с другими диагнозами, чаще всего с пневмонией (47,92%, п=23) или рецидивирующим бронхитом (27,08%, п=13).

Длительность течения ИБЛ на момент наблюдения варьировала от 1 месяца до 2,5 лет, медиана - 5 месяцев.

На момент осмотра 35 (72,92%) детей с ИБЛ находились в периоде обострения заболевания. Диагноз облитерирующего бронхиолита 11 (22,92%) детям и диагноз гиперчувствительного пневмонита (ЭАА) 4 (8,33%) детям были установлены впервые.

При изучении анамнеза жизни и развития заболеваний в группе детей с ИБЛ, выявлено, что отягощенную наследственность по пульмонологическим (хронический бронхит, ХОБЛ) и аллергологическим заболеваниям (контактный дерматит, аллергический ринит) имеют 41,67% (п=20) детей. Факт пассивного курения установлен в 47,92% (п=23) случаев, причем у 3 детей курили только матери, у 1 ребенка — оба родителя.

Неблагополучие во внутриутробном периоде выявлено у 25 (52,08%) детей с ИБЛ. У большинства матерей наблюдался гестоз 1-ой половины беременности (20,83%, п=10) или угроза прерывания беременности (14,58%, п=10). Восемь детей (16,67%) основной группы были рождены преждевременно с весом 1850 г (от 1365 до 2350 г). На ИВЛ находились 4 из них и до 3-летнего возраста наблюдались пульмонологом с диагнозом бронхо-легочная дисплазия, в исходе которой развился облитерирующий бронхиолит.

Изучая причины возникновения облитерирующего бронхиолита, установлено, что в большинстве случаев (44,0%, п=11) облитерации бронхиол предшествовала инфекция (имеется факт перенесенного острого бронхиолита). В 16,0% наблюдений (п=4) облитерирующий бронхиолит был исходом бронхо-легочной дисплазии. У всех детей с ЭАА в анамнезе было указано на проживание в сырых помещениях.

Первыми клиническими проявлениями в группе ИБЛ были кашель и/или одышка в 91,67% (п=44). Повышение температуры тела в начале заболевания наблюдалось в 20,83% случаев в основной ipynne (п=10), что существенно реже (р=0,000001), чем в группе сравнения (42,55%, п=40). Изменения концевых фаланг пальцев рук уже при манифестации заболевания отмечали 2 (4,17%) ребенка с ИФА.

На момент осмотра пациенты в основной группе, также как и при манифестации заболевания, предъявляли жалобы на кашель в 95,83% случаев (п=46), одышку - в 77,08% (п=37). На повышение температуры тела жаловались 20,83% детей (п=10).

При объективном осмотре детей с интерстициальными болезнями легких со стороны костно-суставной системы з 8 (16,70%) наблюдениях из группы больных с ИБЛ имела место деформация грудной клетки, которая встречалась как у детей с ЭАА, так и с облитерирующим бронхиолитом. Только у детей с ИБЛ в 20,83% (п=10) случаев обнаруживались признаки хронического брон-холегочного процесса - «барабанные палочки» и «часовые стекла». Из них в 75% всех случаев у детей с ИФА (п=3), в 20% - у детей с облитерирующим бронхиолитом (п=5) и в 10,53% (п=2) всех случаев ЭАА (р=0,0047).

При проведении перкуссии у детей при ИБЛ чаще регистрировался коробочный звук (р<0,05), при аускультации легких — жесткое дыхание и влажные мелко-пузырчатые и/или крепитирующие хрипы (р<0,05). В свою очередь в группе детей с ИБЛ достоверно чаще крепитирующие хрипы отмечались у больных с облитерирующим бронхиолитом (33,3%, п=16), и лишь у 2 (4,17%) детей с ЭАА (р=0,00008). Признаки бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы) выслушивались только у детей при облитерирующем бронхиолите (29,17%, п=14).

Изменения в OAK у детей с ИБЛ существенно не отличались от таковых в группе сравнения и не носили выраженный характер, как и показатели биохимического анализа крови.

У каждого второго ребенка с ИРТ была выявлена дисиммуноглобулине-мия за счет повышения уровня иммуноглобулина класса G и/или М, что свидс-

тельствует об остром или обострении хронического воспалительного процесса и исключает вероятность первичного иммунодефицита. Но эти изменения неспецифичны, и они обнаруживались у детей в группе сравнения. Средние показатели иммуноглобулинов класса М и в представлены в таблице 2. Уровень иммуноглобулина класса Е был в пределах нормальных показателей у всех обследованных детей.

Таблица 2 - Средние показатели иммуноглобулина М и в у детей основной группы (I) и группы сравнения (II)

Возраст Группы ^ М, г/л ^ в, г/л Норма

М+ш М, г/л 18 в, г/л

ДО 1 года I (п=27) 1,64±1,44 6,04±2,92 0,12-1,2 2,0-11,8

II (п=57) 2,34±1,76 5,98±2,6

2-3 года 1(п=1) 0,15 5,0 0,46-1,9 5,2-13,6

II (п=6) 0,96±0,52 6,4±0,78

4-7 лет I (п=4) 1,27±0,72 * 11,9±2,42 * 0,4-2,1 5,4-14,2

II (п=13) 1,31±0,52* 10,59±5,07 *

8 лет и старше I (п=16) 0,94±0,49 * 8,49±2,92 * 0,55-1,75 7,3-16,0

II (п=16) 1,81±1,17 * 11,62±3,17 *

*-р(1, Н)<0,05.

Средний уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) был выше нормы у детей до одного года в обеих группах (таблица 3). У детей старше года средний уровень ЦИК был в пределах возрастной нормы и достоверно ниже у детей в основной группе (р<0,05).

Таблица 3 - Средние показатели ЦИК (у. е.) у детей с ИБЛ

Группы

Возраст основная, П1=48 сравнения, п2=92 Норма

М±т/Ме(Ь0-ид) М±т / Ме (ЬО-и<3)

До одного года (п,=27, п2=57) 33,4±25,01 27,7±17,81 < 20 у. е.

Старше одного

года 13,58±5,23 * 27,86±12,5 * < 50 у. е.

(п,=21, п2=35)

Средний уровень 17,0** 25,0 **

ЦИК, у. е. 12,0-35,0 18,0-36,0

* - р<0,05, ** - р=0,0253. 12

У 7 (14,6%) детей основной группы уровень ЦИК был повышен более чем в 2 раза, а у 2 (4,2%) детей с облитерирующим бронхиолитом этот уровень соответствовал 99 у. е. и 104 у. е. В группе сравнения лишь у 1 (1,06%) ребенка с пневмонией уровень ЦИК составлял 94 у. е., и у 17(18,09%) детей уровень ЦИК был повышен более чем в 2 раза.

У всех детей с ЭАА (п=19) и лишь у 5 детей с облитерирующим бронхиолитом была обнаружена грибковая сенсибилизация (рисунок 3), преимущественно к грибкам КЫгориз. Сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам не было выявлено.

aspergillus

candida

1 1

' Облитерирующий бронхиолит

П Гиперчувствительный пневмонит (ЭАА)

penicillíum

rhizopus

Рисунок 3 - Структура грибковой сенсибилизации у детей с ИБЛ (п=44) (абс.)

По результатам проведенного исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у 16 детей основной группы нарушения не имели выраженный характер (таблица 4). Показатели ФЖЕЛ были снижены у 10 (20,83%) детей с ИБЛ, при этом более низкие показатели отмечались у детей с ЭАА.

Нормальный индекс Тиффно или его повышение более 70% и снижение ЖЕЛ и ОФВ-1 менее 75% выявлено у 1 (2,08%) ребенка с ИФА и 3 (6,25%) детей ЭАА, что подтверждает рестриктивный характер нарушений ФВД. У 4 (8,33%) больных облитерирующим бронхиолитом и 3 (6,25%) детей с ЭАА изменения носили смешанный характер с преобладанием рестрикции. В группе сравнения чаще всего обнаруживался смешанный тип нарушения вентиляции с преобладанием обструкции, однако в 7,45% случаев (п=7) имело место преобладание рестриктивного типа нарушений.

Таблица 4 - Средние показатели внешнего дыхания при проведении функционального исследования у детей

Вент. Среднее Группы

показа- значение основная (п=16) сравнения(п=20)

тели нормы средние значения/медиана и 25-75%

ЖЕЛ 87,4 90,0* 82,5-92,5 39,0 * 34,0-64,0

ФЖЕЛ 78,1 82,0* 75,5-83,5 35,0* 29,0-65,5

ОФВ-1 78,1 84,9*±16,2 37,0* 31,0-67,3

МОС25 71,7 78,3*±21,9 48,0 * 24,0-53,0

МОС50 71,5 97,0* 54,5-110,0 39,5 * 20,0-51,0

МОС75 61,2 94,0* 57,0-104,5 50,4* ±22,6

* - р < 0,05.

При оценке функции сердечно-сосудистой системы при проведении ЭКГ и Эхо-КГ у больных с ИБЛ легочной гипертензии выявлено не было, что, видимо, связано с высокими компенсаторными возможностями детского организма. Лишь у 2 (4,17%) детей с ИБЛ было обнаружено небольшое расширение правого желудочка.

Оценивая рентгенологическую картину ОГК у детей в группе с ИБЛ, мы пришли к выводу, что отличительной особенностью в определенной степени может служить ячеистое усиление легочного рисунка за счет интерстициально-го компонента (р=0,051), распространенное или локализованное повышение прозрачности легких, чередование с участками пониженной воздушности, и очаги пневмофиброза (рисунок 4). Очаговые/инфильтративные тени более характерны для группы сравнения, причем для детей с пневмониями и острым бронхиолитом (р=0,00045). Только у детей с бронхиолитами и гиперчувствительным пневмонитом (ЭАА) чаще в возрасте до 2 лет были выявлены очагово-

подобные тени (мелкоочаговые уплотнения) во внутренних зонах легких.

14

Сравнивая изменения на рентгенограммах у детей с облитерирукнцим бронхиолитом (п=25) и у детей с бронхитами и бронхиолитом в группе сравнения (п=32), достоверных различий выявлено не было.

А Б

Рисунок 4 — Рентгенограмма в прямой проекции больного с облитерирующим бронхиолитом А., 5 мес., и больной с ЭАА — Б., 4 лет

У детей с альвеолитами (п=23) достоверно чаще (100,0%, п=23), чем у детей с пневмонией (п=62) в группе сравнения (70,94%, п=44) было обнаружено усиление сосудисто-интерстициального рисунка (р=0,000001) и очаги пневмо-фиброза/пневмосклероза (47,83%, п=11 и 6,45%, п=4 соответственно) (р=0,042). А очаговые/инфильтративные тени на рентгенограммах органов грудной клетки достоверно чаще определялись у детей с пневмонией (р=0,0036).

С целью исключения аномалий и пороков развития трахеобронхиального дерева 14 больным основной группы и 25 пациентам в группе сравнения была проведена фибротрахеобронхоскопия. В результате обследования выявлено, что у всех больных из группы ИБЛ имелись признаки диффузного катарального бронхита (29,17%, п=14), что исключало гнойно-воспалительный процесс в бронхах.

В последующем с целью верификации патологических изменений в легких, а также объема и агрессивности патологического процесса всем детям в обеих группах была выполнена КТВР ОГК.

Обнаружено, что основной тип инфильтрации легочной ткани в группе детей с ИБЛ - интерстициальный. Картина «матового стекла» — частый, неспецифический признак для различных заболеваний легких, наблюдалась у 36 (75,00%) детей в основной группе, что достоверно чаще, чем у детей в группе сравнения (р=0,000001). Картина матового стекла преимущественно в центральных отделах легких чаще наблюдалась у детей при ЭАА (рисунок 5).

15

Рисунок 5 - КТВР ОГК ребенка с ЭАА - Б., 4 лет

У детей с облитерирующем бронхиолитом (рисунок 6) и ИФА зоны матового стекла носили распространенный характер, при ИФА - располагаясь пре-имуществнно в задних и задне-базальных отделах (р<0,01).

Рисунок 6 - КТВР органов грудной клетки ребенка с облитерирующим бронхиолитом - У., 7 лет

Участки эмфизематозного вздутия достоверно чаще наблюдались у детей в основной группе (р=0,0021). Причем, чаще у детей с облитерирующим бронхиолитом (р=0,0049). Центрилобулярные очажки были обнаружены в основной группе только у детей, страдающих облитерирующим бронхиолитом (31,25%, п=19).

Бронхоэктазы/бронхиолоэктазы на КТ-томограммах отчетливо выявлялись при всех заболеваниях в основной группе в 14,58% (п=7) случаев, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (р=0,031).

Симптом воздушной ловушки при проведении экспираторных проб определялся в 8,33% случаев (п=4) только при облитерирующем бронхиолите, как и У-образные структуры бронхиол (20,83%, п=10).

Косвенные симптомы хронической обструкции мелких бронхов - негомогенность вентиляции в виде субсегментарных участков повышения прозрачности легкого - отмечались у 10 (20,83%) обследованных детей из группы ИБЛ и встречались только у детей с гиперчувствительньш пневмоюггом и облитери-рующим бронхиолитом.

Выраженные фиброзно-склеротические изменения легочной ткани по результатам КТВР ОГК выявлены у 50,00% (п=24) детей в основной труппе. Поражение мелких дыхательных путей или перибронхиальный склероз и сужение просвета периферических бронхов, по нашим данным, более характерны для детей с облитерирующим бронхиолитом (29,17%, п=14). Ограниченный пнев-мофиброз, очаги консолидации чаще были обнаружены у детей с облитерирующим бронхиолитом (р-0,003). У детей с ИФА (6,25%, п-3) фиброзно-склеротические изменения носили более грубый харакгер. «Сотовое легкое», характеризующееся мелкоячеистой перестройкой архитектоники легкого, наблюдалось нами только у 1 (2,08%) пациента с идиопатическим фиброзирую-щим альвеолитом.

При сравнивнении изменений на томограммах у детей с облитерирующим бронхиолитом (а=25) и у детей с бронхитами и бронхиолитом в группе сравнения (п=32), достоверно чаще у детей в основной группе обнаруживались участки матового стекла (р=0,0001; 80,0%, п=20 и 28.13%, п=9 соответственно) и эмфизематозного вздутая (р-0,0049; 76,0%, п=19 и 34,38%, п=11 соответственно). Инфильтративные (8,0%, п=2 и 18,75%, п=11) и перибронхиальные наложения (36,0%, п=9 и 59,38%, п=19) достоверно чаще обнаруживались у детей в группе сравнения (р=0,000001; р-0,018 соответственно).

У детей с альвеолитами (п=23) достоверно чаще (69,56%, п=16), чем у детей с пневмонией (п=62) в группе сравнения (24,19%, п=15) было обнаружено усиление сосудисто-интерстициального рисунка (р=0,0001). Тогда как очаговые/инфильтративные наложения достоверно чаще (р=0,000001) определялись у детей с пневмонией (75,81 %, п=47 и 8,7%, п=2).

Таким образом, анализ результатов, полученных в ходе выполненного исследования, позволил разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм дифференциальной диагностики ИБЛ у детей (рисунок 7, 8) и сформулировать следующие выводы.

Рисунок 7 - Алгоритм дифференциальной диагностики болезней органов дыхания у детей

Рисунок 8 - Схема дифференциальной диагностики ИБЛ при проведении КТВР ОГК

ВЫВОДЫ

1. Превалирующей патологией в структуре интерстициальных болезней легких у детей является облитерирующий бронхиолит (52,08%), реже встречается гиперчувствительный пневмонит (39,59%) и идиопатический фибрози-рующий альвеолит (8,33%). Манифестация облитерирующего бронхиолита и гиперчувствительного пневмонита наблюдается у детей в возрасте до 1 года, идиопатического фиброзирующего альвеолита - в возрасте 10-11 лет.

2. Основными проявлениями, характерными для всех форм интерстициальных болезней легких у детей, являются малопродуктивный кашель, прогрессирующая одышка преимущественно без повышения температуры тела, двусторонние аускультативные изменения в легких, рестриктивные нарушения

функции внешнего дыхания, отсутствие специфических изменений в общем и биохимическом анализах крови. Особенностью гиперчувствительного пнев-монита у детей является сенсибилизация к грибковым аллергенам.

3. При интерстициальных болезнях легких у детей имеется сходная рентгенологическая картина, характеризующаяся на традиционной рентгенограмме органов грудной клетки ячеистым усилением легочного рисунка за счет сосу-дисто-интерстициального компонента, мелкоочаговыми уплотнениями и формированием очагов локального пневмофиброза; на компьютерной томограмме — интерстициальным типом инфильтрации легочной ткани, очагами консолидации, участками эмфизематозного вздутия, очаговыми и распространенными фиброзно-склеротическими изменениями в обоих легких.

4. Компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения позволяет определить дифференциально-диагностические критерии обли-терирующего бронхиолита — распространенная картина «матового стекла», линейные бронхиальные структуры в - субплевральных областях, У-образные структур бронхиол; гиперчувствительного пневмонита - неравномерно расположенные, преимущественно в центральных отделах легких, зоны «матового стекла»; идиопатического фиброзирующего альвеолита - распространенные зоны «матового стекла», преимущественно в базальных и задне-базальных отделах легких, участки змфизематозно-буллезного вздутия с тенденцией к формированию картины сотового легкого.

5. Диагноз интерстициальных болезней легких у детей может быть установлен только при комплексном обследовании, включающем клинико-лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы, анализ результатов которых дает возможность своевременно выявить ту или иную форму заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Дпя своевременного выявления интерстициальных болезней легких и верификации их формы необходим комплексный подход к оценке данных анамнеза, клинических, лабораторных, функциональных и рентгенологических методов обследования, включая обязательное проведение иммунологических тестов, хемилюминесценцию крови с аллергенами и компьютерную томографию легких в режиме высокого разрешения.

20

2. Для диагностики облитерирующего бронхиолита, гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) и идиопатического фиброзирующего альвеолита рекомендовано использовать разработанные нами дифференциально-диагностические критерии, представленные в виде алгоритма дифференциальной диагностики и программы для ЭВМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ахмадеева, Э.Н. Интерстициальные болезни легких у детей [Текст] / Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Д.В. Казымова // Практическая медицина. -

2011.-№3(51).-С. 68-71.

2. Казымова, Д.В. Идиопатический гемосидероз легких [Текст] / Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова // Практическая медицина. -

2012. -№7(62).-С. 181-183.

3. Роль компьютерной томографии в диагностике интерстициальных болезней легких [Текст] / Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова, Д.В. Казымова // Материалы науч.-практ. конф. «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения». - Ижевск, 2012. - 51 с.

4. Казымова, Д. В. Интерстициальные болезни легких у детей: клинико-лучевая характеристика [Текст] 1 Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков // Практическая медицина. - 2013. -№ 5 (74). - С. 79-83.

5. Диагностика заболеваний органов грудной клетки у детей (интерстициальные болезни легких): информационно-методическое письмо / Д.Э. Байков, Э.Н. Ахмадеева, Р.Ф. Гатиятуллин [и др.]. - Уфа, 2013. - 20 с.

6. Ахмадеева, Э. Н. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике интерстициальных болезней легких у детей [Текст] / Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова, Д.В. Казымова // Сб. тр. конгр. XXIII Нац. конгр. по болезням органов дыхания (Казань, 22-25 окт. 2013 г.); Под ред. акад. А.Г. Чу-чалина - М.: ДизайнПресс, 2013. - С. 129-130.

7. Казымова, Д. В. Особенности рентгенологической картины при интерстициальных болезнях легких у детей [Текст] / Д.В. Казымова, Д.Э. Байков, Э.Н. Ахмадеева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 5. - С. 35-39.

8. Казымова, Д. В. Интерстициальные болезни легких у детей: результаты клинического, лабораторных и инструментальных методов обследования [Текст] / Д. В. Казымова // Вестник Башкирского государственного медицинского университета [сетевое издание]. - 2014. - № 5. - С. 13-23. - Режим доступа: www.vestnikbgmu.ru.

9. Казымова, Д.В. Нарушение функции внешнего дыхания у детей с интер-стициальными болезнями легких [Текст] / Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева // Актуальные направления научных исследований: от теории к практике: материалы III Междунар. науч. - практ. конф. (Чебоксары, 29 янв. 2015 г.) / редкол.: О.Н. Широков [и др.] - Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс». - 2015. - С. 49-51.

10. Казымова, Д. В. Особенности анамнеза жизни и болезни детей с интер-стициальными болезнями легких [Текст] / Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева // Международный журнал экспериментального образования: материалы XXIII Междунар. науч. - практ. конф. «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва, 10-12 фев. 2015). - 2015. - № 2. - С. 174-175. - Режим доступа: www.rae.ra/med?section-content&op=show_article id=6490 (дата обращения 10.02.2015).

11. Казымова, Д.В. Оптимизация диагностики интерстициальных болезней легких у детей [Текст] / Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков // Новое слово в науке и практике: гипотезы и апробация результатов исследований: сб. материалов XV Междунар, науч.-практ. конф. / под общ. ред. С.С. Чернова. -Новосибирск: Издательство ЦНРС, 2015. - С. 69-70.

Список сокращений

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИБЛ - интерстициальные болезни легких

ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит

KT BP - компьютерная томография высокого разрешения

ОАК - общий анализ крови

ОГК - органы грудной клетки

ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХЛ - хемилюминесценция

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭАА - экзогенно-аллергический альвеолит, гиперчувствительный пневмонит ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

КАЗЫМОВА ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 11.03.2015 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,17. Тираж 100. Заказ № 858.