Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексное компьютерно-томографическое и радионуклидное исследование в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких

005051680

На правах рукописи

Сперанская Александра Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ И РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 АПР 2013

Санкт-Петербург - 2013

005051680

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Фокин Владимир Александрович - доктор медицинских наук, доцент, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», профессор кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики

Семенов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Рыжкова Дарья Викторовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель научно-исследовательской лаборатории ядерной кардиологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

Защита состоится 07 июня 2013г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан ^■ ^ _2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Интерстициальные заболевания легких - редкая патология, однако в последние десятилетия отмечается рост их числа: до 20 на 100 ООО населения при фиброзирующих альвеолитах, до 40 на 100 000 населения при саркоидозе органов дыхания (Diaz J.I., Ouellette D.R. 2008, Илькович М.М. 2010).

Актуальность проблемы диагностики и дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваний легких вызвана вариабельностью лучевой семиотики этой патологии и необходимостью получения точной информации для определения тактики лечения (Iwasawa T., Asakura A., Sakai F. et al., 2009, Grenier P., 2012).

Для выявления интерстициальных заболеваний легких используются традиционное рентгенологическое исследование, которое имеет низкую чувствительность и специфичность и рентгеновская компьютерная томография с применением высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ), которая является основным методом исследования. Компьютерно-томографической оценке различных интерстициальных заболеваний легких посвящено большое количество работ, однако эти сведения носят разрозненный характер и касаются отдельных видов процессов, не оценивая ситуацию в целом (Sundaram В., Chughta A.R., 2010, Handa T., 2009, Verschakelen J.A., 2010, Franquet T., 2012). Это связано с тем, что такие пациенты обследуются в специализированных пульмонологических центрах, которых в стране и за рубежом единицы (Илькович М.М., 2010). Именно поэтому, работ, посвященных особенностям компьютерно-томографической семиотики интерстициальных заболеваний легких в современных условиях крайне мало (Verschakelen J.A., 2010, Franquet T., 2012). В тоже время, в последние десятилетия отмечается изменение лучевой картины интерстициальных процессов, связанное с различными влияниями (проведение большого количества лучевых исследований, полипрогмазия). Знание особенностей современной лучевой картины интерстициальных заболеваний легких необходимо для правильной трактовки данных исследований.

В основе классификаций различных интерстициальных заболеваний легких лежит рентгенологическая картина процесса, однако, с широким внедрением рентгеновской компьютерной томографии отмечается изменение характеристик стадирования саркоидоза (значительное увеличение количества больных со II стадией течения процесса из-за наличия у большинства пациентов очагов в легочной ткани, выявляемых при компьютерной томографии; появление форм, которые не соответствуют определенным стадиям: наличие увеличенных лимфатических узлов при III и IV стадиях процесса) (Klein J.S., Johnson A., Watson Е. et al., 2009, Lynch D.A., 2012). Нет удовлетворенности от существующей классификации

интерстициальных пневмоний при фиброзирующих апьвеолитах, основанной на гистологической картине заболевания, которая может быть очень вариабельной в различных пораженных отделах, что требует проведения биопсии под контролем KT или с указанием оптимального места ее выполнения (Kligerman S.J., Groshong S., Brown K.K. et al.( 2009). Мало работ, посвященных особенностям течения интерстициальных пневмоний, вызванных различными причинами (при токсическом, аллергическом альвеолитах, синдроме фиброзирующего альвеолита при диффузных болезнях соединительной ткани) (Wells A.U., 2008, Lynch D.A., 2009, Kim E.J., ElickerB.M., Maldonado F. et al., 2010).

В литературных источниках существуют единичные работы, посвященные компьютерно-томографической семиотике редких интерстициальных заболеваний легких (лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза X, легочного альвеолярного протеиноза), знание которой необходимо для постановки диагноза и дифференциальной диагностики с другими интерстициальными заболеваниями легких (Прокоп М., Галански М., 2006, Амосов В. И., 2012).

Лишь отдельные работы посвящены прогностическим факторам течения интерстициальных заболеваний легких, среди которых КТ-признаки авторы считают наиболее объективными (Sumikawa H., Johkoh Т., Colby T.Y., et al., 2008, Martin S.G., Kronek L.P., Valeyre D. et al., 2010).

Алгоритм лучевой диагностики y больных интерстициальными заболеваниями легких до конца не определен, не изучена ценность выполнения компьютерно-томографических сосудистых программ, возможностей постпроцессорной обработки КТ-данных, совмещенных лучевых методик (ОФЭКТ-КТ, ПЭТ-КТ). Для оценки вентиляции легочной ткани применяются функциональная KT (Grenier P., 2012), перфузии легочной ткани - радиоизотопные исследования (Hasegavva В.Н., 2006, Kcijers R.G.M., van den Heuvel, Grutters J.S., 2011), хотя роль и место радионуклидных методик исследования у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, активно развивающихся в последние годы, еще необходимо уточнять.

Очень важной проблемой является выявление коморбидных состояний при интерстициальных заболеваниях легких, которые встречаются в 7-10 раз чаще, чем в среднем в популяции (Daniels С.Е., Jett J.R., 2005, Hubbard R., Venn A., Lewis S. et al., 2000, Kishi К., Homma S., Kurosaki A. et al., 2006, Makinodan К., Itoh T., Tomoda К. et al., 2008, Бакенова P.A., Бисенкова H.M., 2012). Вместе с тем в литературных источниках не определена лучевая семиотика и тактика лучевого исследования при сочетанных процессах. Нет данных по оценке сочетания интерстициальных заболеваний легких с сосудистой патологией (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз «in situ»), онкологическими и воспалительными процессами, хотя изучение этих

з

аспектов признается актуальной задачей современной лучевой диагностики и пульмонологии.

В последние годы, широко внедряются гибридные лучевые технологии - со вмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Однако, если изучению метаболизма РФП при опухолевых процессах в современной литературе уделяется большое внимание, то оценке коморбидного течения интерстициальных заболеваний легких с онкологической патологией и оценке активности гранулематозных процессов с помощью ПЭТ-КТ посвящены единичные работы (BoeJaard R., О Doherty M.J., Weber W.A. et а!., 2008, Braun J.J., Kesssler R. et al„ 2008, Keijers R.G.M., VerzijIbergen E.J., van der Bosch J.M. et al., 2011).

Актуальность проблемы диагностики связана со стремлением уменьшить время обследования пациентов, оптимизировать тактику их ведения и сократить время их пребывания в стационаре.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется:

1. необходимостью изучения особенностей современной лучевой картины интерстициальных заболеваний легких

2. необходимостью определения прогностических КТ-признаков благоприятного и неблагоприятного течения различных интерстициальных заболеваний легких

3. необходимостью определения лучевой семиотики коморбидного течения интерстициальных заболеваний легких с сосудистой, воспалительной и опухолевой патологией

4. необходимостью построения оптимального алгоритма лучевого обследования пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Целью исследования является совершенствование дифференциальной диагностики и выявления коморбидных состояний у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких.

Задачи исследования:

1. Определить современные компьютерно-томографические признаки интерстициальных заболеваний легких (фиброзирующего альвеолита, саркоидоза органов дыхания, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза X, легочного альвеолярного протиеиноза)

2. Определить значение различных компьютерно-томографических признаков интерстициальных заболевании легких (фиброзирующего альвеолита, саркоидоза органов дыхания, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза X, легочного альвеолярного протиеиноза) в

прогнозировании благоприятного и неблагоприятного развития процесса

3. Определить признаки коморбидного течения воспалительной патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография)

4. Определить признаки коморбидного течения сосудистой патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография)

5. Определить признаки коморбидного течения опухолевой патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография, позитронно-эмиссионная компьютерная томография)

6. Разработать алгоритм обследования современными методами лучевой диагностики пациентов с различными интерстициальными заболеваниями легких для их дифференциальной диагностики и оптимизации тактики ведения этих больных.

Научная новизна исследования.

Впервые определены и показаны:

• Особенности современных компьютерно-томографических признаков интерстициальных заболеваний легких (появление новых КТ-признаков, изменение частоты встречаемости КТ-признгков, описанных ранге), важных для дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваниях легких

• Прогностические КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения интерстициальных заболеваний легких, важные для оценки прогноза заболевания

Впервые изучена и описана:

• Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с сосудистой патологией, имеющая решающее значение для тактики ведения больного

• Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с воспалительной патологией, необходимая для назначения противовоспалительной терапии

• Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с опухолевой патологией, определяющая дальнейший алгоритм его лучевого обследования

Разработан алгоритм оптимального лучевого обследования больных

интерстициальными заболеваниями легких с коморбидной патологией

Практическая значимость. На основании проведенного исследования определены современные особенности КТ-картины различных интерстициальных заболеваниях легких, знание которых необходимо для правильной трактовки данных КТ-исследования и которые являются основополагающими в дифференциальной диагностике этих процессов, позволяя в ряде случаев отказаться от проведения биопсии, либо указать место оптимального ее проведения.

Разработаны прогностические КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения процессов, оценивающие активность поражения, возможности терапевтического воздействия на их течение, что имеет решающее значение для тактики ведения пациентов.

Создан и внедрен алгоритм лучевого исследования больных интерстициальными заболеваниями легких, имеющих неосложненное течение, в котором компьютерная томография выступает в качестве экспертного метода первичного выявления процесса, определения его природы и контроля за его динамикой.

Создан и внедрен алгоритм лучевого исследования при коморбидном течении интерстициальных заболеваний легких с использованием динамического КТ-наблюдения у пациентов с присоединением воспалительных процессов, КТ-ангиографии и совмещенной ОФЭТ-КТ при присоединении сосудистых нарушений, КТ-ангиографии и ПЭТ-КТ при подозрении на наличие опухолевой патологии и для оценки активности гранулематозного поражения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современная компьютерно-томографическая картина интерстициальных заболеваний легких характеризуется изменением скиалогических признаков (характер диссеминации, тип формирования фиброзных и кистозных изменений, особенности лимфаденопатии, вовлечение в процесс трахеобронхиального дерева), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики

2. Компьютерная томография является экспертным лучевым методом диагностики, который позволяет оценить признаки благоприятного и неблагоприятного течения интерстициальных заболеваний легких, важные для оценки прогноза заболевания и тактики лечения больных

3. Компьютерная томография позволяет выявить атипичные проявления диссеминированного процесса, свидетельствующие о наличии коморбидной патологии

4. Оценка функционального состояния легких, определяющего прогноз течения интерстнциального заболевания легких, требует соблюдения разработанного алгоритма лучевого обследования больных с использованием радионуклидных методов исследования (ОФЭКТ ПЭТ-КТ).

Личный вклад автора. Лучевые методы диагностики, осуществленные в рамках настоящего исследования у 400 больных интерстициальными заболеваниями легких, выполнены лично диссертантом, или при его непосредственном участии.

Диссертантом лично разработаны протоколы проведения лучевых исследований и оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с интерстициальными заболеваниями легких с наличием или без коморбидной патологии.

Автором определены прогностические критерии течения заболевания, влияющие на тактику ведения больных.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (20052012гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Анализ результатов исследований проведен совместно с пульмонологами, гистологами, обсужден на клкнико-рентгенологических конференциях и разборах кафедр пульмонологии, рентгенологии и радиационной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация результатов работы. Результаты научного исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПРО) (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012), на Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 19 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), на 20 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2010), на Первой Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям (Санкт-Петербург, 2010), на конференции по Торакальной радиологии (Санкт-Петербург, 2012), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), на Первом конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), на 18 Европейском

респираторном конгрессе (Берлин, 2008), на 19 Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009), на научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры общей врачебной практики, кафедры пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика внедрена в практическую работу НИИ пульмонологии и клиник ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова».

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры пульмонологии, кафедры общей врачебной практики, кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Публикация материалов. По теме диссертации автором опубликовано 54 печатных работы, в том числе 19 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований, опубликована монография. Подготовлены и направлены в печать учебно-методические пособия для последипломного обучения врачей.

Разработана и внедрена новая медицинская технология: ФС №2011/081 от 12 мая 2011г. «Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (в том числе шести подглав собственных результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 121 рисунком. Список литературы содержит 273 источника: 43 отечественных и 230 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Работа основана на результатах комплексного клинико-лучевого обследования 400 пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, находившихся на обследовании и лечении в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова с 2005 по 2012 годы.

Были проанализированы результаты обследований 130 больных фиброзирующими альвеолитами, 181 больного саркоицозом органов дыхания, 36 пациентов с гистиоцитозом X, 38 больных лимфангиолейомиоматозом, 15 пациентов с легочным альвеолярным протеинозом.

У всех больных окончательный диагноз был установлен в процессе обследования в стационаре. В таблице 1 приведено общее число обследованных больных, их распределение по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных интерстициальными заболеваниями легких

по полу и возрасту

Диагноз Число больных Пол Средний возраст (М±м)

М Ж

Саркоидоз органов дыхания 181 75 106 45,3±12,8

Фиброзирующие альвеолиты 130 56 74 57,7± 12,4

Лимфангиолейомиоматоз 38 - 38 43,3±11,8

Гистиоциоз X 36 27 9 33,6±12,7

Легочный альвеолярный протеиноз 15 10 5 46,0±15,5

Всего 400 168 232 48,2±14,6

Из таблицы видно, что средний возраст пациентов составлял 48,2±14,6, это были люди трудоспособного возраста, что делает интерстициальные заболевания легких социально значимой проблемой. Женщины (232 человека - 58%), заболевали чаще, чем мужчины (168 человек - 42%).

Обследование больных проводилось по единому плану, который включал в себя полное клиническое обследование, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, лабораторные и функциональные диагностические методы, включая исследование функции внешнего дыхания. Компьютерная томография органов грудной клетки, включая методику высокого разрешения, выполнялась всем пациентам. Все больные наблюдалось в динамике, результаты исследования сопоставлялись до лечения и после его окончания. У части пациентов проводилась функциональная КТ, КТ-ангиография, перфузионная сцинтиграфия (с совмещением ОФЭКТ-КТ), совмещенная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). В таблице 2 представлен спектр дополнительных высокотехнологичных методик лучевого исследования, проведенных больным интерстициальными заболеваниями легких.

Таблица 2

Дополнительные высокотехнологичные лучевые исследования, проведенные пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

Нозология КТ-ангиография ОФЭКТ ПЭТ Всего

процесс Число больных

Фиброзирующие альвеолиты 130 19 30 5 54

Саркондоз органов дыхания 181 38 34 8 80

Лимфангиолейомиоматоз 38 9 17 3 29

Гистиоцитоз X 36 3 17 - 20

Легочный альвеолярный протеиноз 15 2 5 - 7

Всего 400 71 103 16 190

Таким образом, дополнительные высокотехнологичные лучевые исследования были выполнены у 190 пациентов (47,5%) с тяжелым течением патологического процесса и подозрением на присоединение сопутствующей патологии. КТ-ангиография проведена 71 больному (17,8%), ОФЭКТ - 103 больным (25,8%), ПЭТ-КТ выполнена 16 пациентам (4,0%). Решение о проведении того или иного дополнительного лучевого исследования (учитывая наличие большой лучевой нагрузки) принималось совместно врачом-пульмонологом и врачом-рентгенологом после обсуждения состояния пациента.

287 пациентам (71,7%) производилась гистологическая верификация диагноза (чрезбронхиальная, видеоторакоскопическая или открытая биопсия легких, биопсия лимфатического узла) с последующим морфологическим исследованием в процессе дифференциальной диагностики (таблица 3).

Таблица 3

Гистологическая верификация процесса у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Нозология Гистологическое исследование

процесс Число больных Число больных %

Фиброзирующие альвеолиты 130 82 63,1

Саркоидоз органов дыхания 181 116 64,1

Лимфангиолейомиоматоз 38 38 100

Гистиоцитоз X 36 36 100

Легочный альвеолярный протеиноз 15 15 100

Всего 400 287 71,7

Из таблицы видно, что у всех пациентов с редкими интерстициальными заболеваниями легких были выполнены гистологические исследования для подтверждения диагноза. В тоже время, гистологическая верификация процесса была проведена только у части больных саркоидозом органов дыхания (116 пациентов) и фиброзирующими альвеолитами (82 пациентов), у которых диагноз не мог быть поставлен по данным клинико-рентгенологического исследования.

Широкий спектр использованных методик исследований легких позволил оценить их морфофункциональное состояние с учетом результатов гистологического исследования и разработать рациональную диагностическую программу для первичной диагностики, контроля за эффективностью лечения больных интерстициальными заболеваниями легких и оценке коморбидной патологии.

Результаты исследования

Был обследован 181 пациент с саркоидозом органов дыхания (СОД). Данные распределения пациентов с СОД по стадиям заболевания представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов с саркоидозом органов дыхания по стадиям заболевания

Стадия саркоидоза органов дыхания Число пациентов %

0 стадия 11 6,0

I стадия 52 28,7

II стадия 85 46,9

III стадия 22 12,2

IV стадия 11 6,0

Всего 181 100

Из таблицы видно, что наибольшую группу составляли больные со II (85 человек) и I стадиями заболевания (52 больных), что может свидетельствовать об улучшении диагностики этого процесса (более ранняя выявляемость благодаря широкому внедрению рентгеновской компьютерной томографии) и достигнутым результатам лечения (более редкий переход процесса в III и IV стадии, характеризующиеся выраженными процессами фиброзирования и протекающими неблагоприятно).

Были выявлены следующие современные особенности поражения лимфатических узлов (ЛУ) при СОД: увеличение ЛУ при саркоидозе III и IV стадий (18,8%), поражение ЛУ не характерных для саркоидоза внутригрудных групп (27,3%), асимметричность поражения внутригрудных ЛУ (6,0%), изменение структуры ЛУ (13,4%) с наличием обызвествлений

глыбчатого и аморфного характера, жировой дегенерации ЛУ, некротических изменений в ЛУ (у 1 пациента), сдавление ЛУ бронхов (4,0%), сдавление ЛУ ветвей легочной артерии (2,0%) - с наличием перфузионных нарушений при проведении ОФЭКТ.

Современные КТ-особенности очагов при саркоидозе выявляли наряду с типичными для СОД очагами перилимфатического типа расположения (66,9%), крупные очаги хаотического типа (27,9%), субплевральные плаки (4,2%) и крупные очаги звездчатой формы, с нечеткими контурами (васкулитного типа) (12,3%).

Современные КТ-особенности интерстициальных изменений при СОД включали наряду с характерным для саркоидоза, наличием муфт и усилением ингерстиция в ядерных отделах (70,1%), частые проявления альвеолита (27,8%), которые при проведении ВРКТ визуализировались как локальное скопление перилимфатически расположенных очагов.

Современные КТ-особенности фиброзных изменений при саркоидозе включали частое формирование грубых перибронховаскулярных фиброзных изменений в задне-верхне-прикорневых отделах (саркоиды) (31,8%) и грубые избыточные локальные фиброзные изменения в области рубца в месте проведения биопсии легочной ткани (27,5%), что делает проведение этого диагностического мероприятия потенциально неблагоприятным для последующей судьбы пациента (в зоне локальных фиброзных изменений у трети больных были выявлены тракционные бронхоэктазы и бронхиолоэктазы). Более благоприятные тяжистые фиброзные изменения в задне-верхне-прикорневых отделах с формированием бронхиолоэкгазов (14,9%) встречались реже. Было отмечено формирование фиброзных полостей (5,5%), не описываемых ранее и крайне редкое формирование «сотового легкого» (0,1%).

При проведении ОФЭКТ с последующим совмещением изображения с данными КТ у пациентов с СОД I и II стадий определялось нарушение перфузии по медиастинальному контуру и в верхних прикорневых отделах с обеих сторон (локализация увеличенных лимфатических узлов и перилимфатической диссеминации). При III и IV стадиях процесса выявлялись нарушения перфузии в местах формирования фиброзных изменений.

Современные особенности системных проявлений саркоидоза включали частую лимфаденопатию внегрудных групп (17,2%), гепатомегалию (14,3%), спленомегалию (49,1%). Проведение ПЭТ-КТ позволяло выявить анатомические изменения, характерные для саркоидоза и оценить активность процесса по степени метаболизма РФП (18-Р-ФДГ), которая достигала высоких цифр (SUV: 3-10).

Были сопоставлены данные компьютерной томографии и варианты течения заболевания, которые оценивалось пульмонологом с учетом клинико-лабораторных данных. Улучшение течения процесса было выявлено у 67 больных, стабильное течение определено у 26 больных, волнообразное -у 38 пациентов, неблагоприятное - у 50 больных. При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и применением статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие неблагоприятное течение СОД: наличие грубых фиброзных изменений перибронховаскулярного типа в верхне-задне-прикорневых отделах - р < 0,01, OR=ll,4, (2,6-50,2), тракционных бронхоэктазов - р < 0,01, OR=3,2 (1,2-7,8), крупный диаметр очагов - р < 0,03, OR=2,4 (1,3-4,5), обызвествления в лимфатических узлах - р < 0,04, OR=2,l (1,2-5,5), наличие эмфиземы - р <0,06, OR=5,2 (1,4-18,8).

При проведении многофакторной статистики Менделя-Хэнзеля выявление сочетания уменьшения размеров лимфатических узлов с сохранением изменений в легочной ткани приводило к неблагоприятному развитию событий в 2,3 раза чаще (р < 0,01, OR=2,3 (1,2-4,1), чем при наличии этих признаков по отдельности.

Прогностическими КТ-признаками благоприятного течения саркоидоза органов дыхания были: наличие альвеолита - р < 0,05, OR=3,2 (1,2-7,8), поражение лимфатических узлов внутрилегочных групп - р < 0,048, OR=2,5 (1,1-5,7), значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов - р < 0,034, OR=2,6 (1,1-6,3).

Таким образом, проведение компьютерной томографии позволяло выявить современные особенности течения саркоидоза органов дыхания и прогностические критерии развития процесса, проведение ОФЭКТ-КТ выявляло перфузионные изменения в легочной ткани, использование ПЭТ-КТ позволяло оценить активность процесса, что важно для коррекции плана лечения.

Были проанализированы данные результатов обследования 130 пациентов с различными вариантами фиброзирующих альвеолитов (ФА) -67 пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), 26 больных с синдромом ФА при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) (ревматоидный артрит (РА), системная склеродермия (ССД), недифференцируемые ДБСТ), 37 пациентов с токсикоаллергическими альвеолитами (ТАА).

Были выявлены следующие современные компьютерно-томографические особенности поражения интерстиция при фиброзирующих альвеолитах: более частое поражение внутридолькового интерстиция

(94,6%), чем междолькового интерстиция (71,5%), часто встречающиеся симптомы «утруски легочной ткани» (49,3%) и «атолла» (24,6%).

Современные КТ-особенности инфильтративных изменений при фиброзирующих альвеолитах включали наряду с наличием двусторонних диффузных инфильтративных изменений не соответствующих сегментарному строению легочной ткани (13,1%), участки организующейся пневмонии (6,2%) и локальные инфильтративные изменения (11,5%), свидетельствующие о наличии коморбидных процессов (пневмония, инфаркт легкого).

Современные КТ-особенности фиброзных изменений при фиброзирующих альвеолитах включали наряду с формированием характерного для ФА «сотового легкого» (40,0%), высокую частоту выявления внутридолькового фиброза (66,1%) с наличием «застывшей» картины усиления внутридолькового интерстиция, а также формирование благоприятных типов пневмофиброза - тяжистого (36,9%) и звездчатого (5,4%) характера.

При проведении ОФЭКТ с последующим совмещением изображения с данными КТ у пациентов с фиброзирующими альвеолитами определялось нарушение перфузии в области интерстициальных изменений и формирования пневмофиброза (субплевральные отделы). При динамическом наблюдении, отмечалось изменение перфузионной картины, важное для тактики ведения пациента.

Современные КТ-особенности изменений трахеобронхиального дерева при фиброзирующих альвеолитах включали наряду с частым выявлением бронхиолоэктазов (49,2%) и бронхоэктазов (53,8%) тракционного характера (56,9%), наличие варикозных бронхоэктазов (11,5%), проявлении деформирующего бронхита (28,5%) и бронхиальной обструкции (36,9%).

При проведении КТ-исследования, обращала на себя внимание высокая частота встречаемости внутригрудной лимфаденопатии (38,5%).

Были сопоставлены данные КТ-исследований и варианты течения заболевания, которые оценивалось пульмонологом с учетом клинико-лабораторных данных. Улучшение течения процесса было выявлено у 67 больных, стабильное течение определено у 14 больных, волнообразное - у 2 пациентов, неблагоприятное - у 48 больных. При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие неблагоприятное течение фиброзирующего альвеолита: формирование «сотового легкого» - р < 0,01, OR=10,6, (2,6-43,2), наличие «сот» маленького диаметра - до Змм - р < 0,01, OR=4,6, (1,6-7,3) с их локализацией в верхних отделах - р < 0,03, OR=3,6, (1,6-7,2), наличие

тракционных бронхиолоэктазов - р < 0,01, 011=3,6, (1,6-8,2), увеличение лимфатических узлов внутригрудных групп - р < 0,03, ОЯ=2,6, (1,1-6,1). Процесс ухудшался при наличии эмфиземы - р < 0,06, СЖ=5,2 (1,4-18,8).

При проведении многофакторной статистики Менделя-Хэнзеля было выявлено, что наличие сочетания бронхиолоэктазов и «сот», диаметром до Змм ухудшало течение процесса в 3 раза, чем при наличии каждого из признаков по отдельности (р < 0,03, 011=3,0 (1,2-7,3).

Прогностическими КТ-признаками благоприятного течения ФА были: выявление инфильтрации междолькового интерстиция с наличием выраженного альвеолярного компонента инфильтрации - «симптом атолла», симптом «утруски легочной ткани» - р < 0,04, <Ж=2,6, (1,2-6,0), а также звездчатый и тяжистый типы формирования пневмофиброза с наличием варикозных бронхоэктазов - р < 0,05, (Ж=2,2, (1,3-6,2) (рис. 1).

■ КТ от 26.02.2007г. ■ КТ от 15.11.2007г.

Рис. 1. Больная П., 49л. Благоприятное течение фиброзирующего альвеолита при наличии выраженного инфильтративного компонента.

Прогностическими КТ-признаками стабильного течения процесса при ФА были наличие хаотически расположенных очагов в средних отделах легких - р < 0,05, СЖ=2,2 (1,4-6,8); волнообразного течения процесса -наличие «сот» большого размера (5-10мм) при формировании «сотового легкого» - р <0,04, 011=2,1 (1,1-5,8).

Таким образом, проведение компьютерной томографии позволяло выявить современные особенности течения фиброзирующих альвеолитов и прогностические критерии развития процесса, что важно для коррекции плана лечения. Выполнение ОФЭКТ-КТ позволяло оценить степень перфузионных нарушений и их динамику на фоне проводимой терапии.

Были проанализированы результаты обследования 38 больных лимфангиолейомиоматозом (ЛАМ). Диффузная форма ЛАМ с наличием

тонкостенных воздухосодержащих кист в ядерных отделах легких с обеих сторон, была выявлена у 27 больных (71,1%). Узловая форма J1AM с наличием в легочной ткани хаотически расположенных очагов, диаметром от 2мм до 30мм, лежащих на неизмененном легочном фоне, определена у 6 больных (15,8%). У 5 пациенток (13,2%) определялась смешанная форма лимфангиолейомиоматоза с наличием тех и других признаков, что подтверждает то, что это единый процесс.

Были сопоставлены данные КТ и варианты течения заболевания, которые оценивалось пульмонологом с учетом клинико-лабораторных данных. Ухудшение течения заболевания было определено у 18 пациенток (47,4%), у остальных процесс носил стабильный характер. Благоприятного течения процесса выявлено не было. При проведении ОФЭТ-КТ у всех обследованных пациенток были выявлены диффузные изменения с наличием локальных участков отсутствия перфузии в местах локализации кист большого диаметра. При проведении ПЭТ-КТ с 18-Р-ФДГ в лейомиомах определялся характерный для доброкачественного процесса метаболизм РФП (SUV- до 3,0).

При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие неблагоприятное течение

лимфангиолейомиоматоза: усиление внутридолькового интерстиция р <0,03, OR=2,1 (1,1-5,8), большое количество кист р <0,03, OR=2,l (1,3-5,6), жидкость в плевральной полости р <0,02, OR=3,l (1,8-6,4), газ в плевральной полости р <0,02, OR=3,4 (1,9-7,4), новообразования других локализаций р <0,04, OR=5,2 (3,1-15,8).

Таким образом, проведение компьютерной томографии позволяло выявить прогностические симптомы неблагоприятного течения лимфангиолейомиоматоза, что важно для коррекции плана лечения. ОФЭКТ-КТ выявляла степень перфузионных нарушений в местах локализации кист. Выполнение ПЭТ-КТ позволяло оценить распространенность процесса и подтверждало доброкачественный характер поражения при узловой форме лимфангиолейомиоматоза.

Были проанализированы результаты обследований 36 пациентов с гистиоцитозом X (ГХ). Были выявлены следующие современные КТ-особенности ГХ: у всех больных определялись тонкостенные воздухосодержащие кисты в ядерных отделах легких с обеих сторон (100%), кисты отсутствовали в реберно-диафрагмальных синусах только у части пациентов (63,8%) (хотя отсутствие кист считается патогномоничным признаком ГХ). Отмечалась высокая частота выявления хаотически расположенных очагов в легочной ткани (58,3%) и их редкая трансформация в кисты (8,3%). При проведении ОФЭКТ у всех больных определялись

выраженные нарушения перфузии в субплевральных и ядерных отделах легких с обеих сторон с нарастанием изменений снизу вверх (симптом «пламени свечи»).

Были сопоставлены данные КТ и варианты течения гистиоцигоза X, которые оценивалось пульмонологом с учетом клинико-лабораторных данных. Ухудшение течения заболевания было определено у 18 пациентов (50%), улучшение только у 1 больного (2,8%), процесс носил стабильный характер у 13 больных (36,1%), волнообразный характер у 4 пациентов (11,1%). При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS — 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие неблагоприятное течение ГХ: усиление внутридолькового интерстиция р < 0,04, OR=2,5 (1,7-5,8), диффузные фиброзные изменения в легочной ткани р < 0,03, OR=2,7 (1,8-9,8), наличие газа в плевральной полости р < 0,02, OR=2,4 (1,9-7,4) и выявление эмфиземы р < 0,02, OR=2,l (1,1-6,8). КТ-симптомом, прогнозирующим благоприятное течение ГХ было наличие очагов в легочной ткани р < 0,03, OR=3,l (1,8-6,8).

Таким образом, проведение компьютерной томографии позволяло выявить прогностические симптомы неблагоприятного и благоприятного течения гистиоцитоза X, что важно для коррекции плана лечения. ОФЭКТ-КТ позволяла оценить распространенность и степень перфузионных нарушений в местах локализации кист.

Были проанализированы результаты обследования 15 больных легочным альвеолярным протеинозом (ЛАП). Улучшение течение процесса было выявлено у 4 больных, стабильное течение определено у 3 больных, волнообразное - у 2 пациентов, неблагоприятное — у 6 больных. При оценке КТ-картины легочного альвеолярного протеиноза не было выявлено каких-либо особенностей по сравнению с данными литературы: у всех пациентов при проведении КТ определялось разной степени распространенности уплотнение внутридолькового инерстиция (усиление ацинарных перегородок и частичное заполнение ацинусов содержимым - КТ-картина «крыла стрекозы», «географической карты»). При проведении ОФЭКТ-КТ в пораженных областях отмечались диффузные нарушения перфузии.

Оценить КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения процесса не представлялось возможным из-за небольшого числа больных.

Выявление присоединения воспалительного процесса у пациентов с интерстициапьными заболеваниями легких было сложной задачей. Клинически оно проявлялось появлением интоксикационного синдрома (у 23 больных), изменением характера кашля (у 12 пациентов), нарастанием одышки (у 7 больных). У 11 пациентов выявить клинические изменения на

фоне существующих разнообразных жалоб не представлялось возможным. По данным компьютерной томографии у 34 больных (8,5%) определялось присоединение воспалительных процессов к интерстициальным заболеваниям легких (таблица 5).

Таблица 5

Сочетание интерстициальных заболеваний легких с воспалительными

процессами

Нозология ФА сод ЛАМ ГХ ЛАП Всего

Воспалительные процессы 12 7 6 6 3 34

Неспецифические воспалительные процессы 5 4 6 4 1 20

Без деструкции легочной ткани 4 4 1 1 1 11

С деструкцией легочной ткани 1 - - - - 1

Воспалительный процесс в уже существующих полостях - - 5 3 - S

Медиастинит 1 - - - - 1

Специфические воспалительные процессы 6 3 - 2 2 13

Туберкулез 5 2 - 1 1 9

Микоз 1 1 - 1 1 4

При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие присоединение воспаления к интерстициальным заболеваниям легких (рис. 2):

• Изменение характера диссеминации в легочной ткани - локально расположенные очаги в легочной ткани р < 0,02, OR=2,3 (1,8-5,8), КТ-картина «дерева в почках» р < 0,03, OR=2,2 (1,1-6,8)

• Субплевральные участки альвеолярной инфильтрации легочной ткани, соответствующие сегментарному строению легких с симптомом воздушной бронхографии р < 0,01, OR=3,7 (1,9-8,8)

• Локальные инфильтративные изменения в легочной ткани с наличием полостей распада р < 0,02, OR=2,l (1,2-5,8)

• Заполнение патологическими массами ранее существующих фиброзных полостей р < 0,01, OR=2,3 (1,1-6,8)

• Утолщение стенок кист и появление в них содержимого жидкостной плотности, образующего горизонтальный уровень р < 0,01, СЖ=2,3 (1,1-6,8)

• Уплотнение жировой клетчатки средостения р < 0,05, (Ж=2,0 (1,0-4,8)

Выявление присоединения сосудистых изменений у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких было сложной задачей. Клинически оно проявлялось нарастанием одышки (у 25 больных), появлением кровохарканья (у 19 пациентов), появлением болей при дыхании (у 12 больных). У 38 пациентов выявить клинические изменения на фоне существующих разнообразных жалоб не представлялось возможным. Сосудистые изменения были выявлены у 163 больных интерстициальными заболеваниями легких (40,1%) и представлены в таблице 6.

Рис. 2. КТ-картина присоединения воспаления к интерстициальным заболеваниям легких, а. Больная О., 52г. Гистологически верифицированный идиопатический фиброзирующий альвеолит, присоединение кавернозного туберкулеза, б. Больная Г., 33г. Микст-инфекция: нагноение в длительно существующей системе полостей и пневмоцистная пневмония при диффузной форме лимфангиолейомиоматоза. в. Больной Д., 31г. Гистологически верифицированный легочный альвеолярный протеиноз с присоединением воспалительной инфильтрации с распадом (туберкулез), г. Больной Г., 54г. Сочетание саркоидоза IV стадии с мицетомой в фиброзной

полости.

Таблица 6

Сосудистые нарушения, выявленные у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Нозология ФА СОД ЛАМ гх ЛАП Всего

Сосудистые нарушения 87 39 17 17 7 167

Тромбоэмболия легочной артерии 19 32 9 2 2 64

Нарушение перфузии, характерное для процесса (в том числе тромбоз «in situ» в зоне фиброзных изменений) 30 34 17 17 5 103

Легочная гипертензия 73 31 10 9 3 126

Последствия легочного кровотечения и кровохарканья 5 7 5 1 1 19

Формирование артерио-венозных фистул 1 - - - - 1

Лучевые признаки присоединения сосудистых нарушений у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких оценивались с применением компьютерной томографии (в том числе высокоразрешающей КТ и КТ-ангиографии), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с последующим совмещением ОФЭКТ-КТ изображения и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Лучевые признаки присоединения сосудистых нарушений у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Лучевые признаки Число больных %

КТ-картина инфаркта легкого 34 8,5

КТ-каргина проявлений интерстициального застоя и отека легких 12 3,0

Жидкость в полости перикарда 7 1,2

Жидкость в плевральной полости 22 5,5

Геморрагическое пропитывание легочной ткани (последствия легочного кровотечения и кровохарканья) 19 4,8

Обызвествленный тромб в легочной артерии 2 0,5

КТ-признаки легочной гипертензии 126 31,5

Дефекты заполнения легочной артерии контрастным веществом (при КТ-ангиографии) 33 8,3

Локальные сегментарные и субсегментарные дефекты перфузии при ОФЭКТ, характерные для ТЭЛА 48 12,0

Нарушение перфузии при ОФЭКТ, характерное для разных типов ИЗЛ 89 23,5

При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие присоединение сосудистой патологии к интерстициальным заболеваниям легких (рис. 3):

• Мозаичность легочного рисунка - р < 0,026, OR=3,6 (1,1-11,3)

• Субплевральные участки инфильтрации легочной ткани, неоднородной структуры (с утолщением ацинарных стенок - проявления геморрагического пропитывания), соответствующие сегментарному строению легких, без симптома «воздушной бронхографии», не накапливающие контрастное вещество при проведении болюсного контрастирования - р < 0,03, OR=3,3 (2,0-6,8)

• Дефекты заполнения легочной артерии контрастным веществом при проведении КТ-ангиографии р < 0,017, OR=2,8 (1,2-8,6)

• Треугольной формы субплеврально расположенные участки нарушения перфузии на ОФЭКТ (при совмещении ОФЭКТ-КТ, локализующиеся в области инфаркта легкого, либо в зоне отсутствия изменений на КТ) - р < 0,02, OR=3,7 (1,5-8,7)

• Признаки легочной гипертензии - р < 0,04, OR=2,9 (1,8-7,6)

Рис. 3. Больной К., 57л., саркоидоз III ст., тромбоэмболия легочной артерии. На компьютерных томограммах наряду с перилимфагической диссеминацией характерной для саркоидоз III ст. (а), определяется появление субплевральных участков инфильтрации треугольной формы, не характерных для саркоидоза - инфаркт легкого (б). При проведении КТ-ангиографии - множественные дефекты заполнения легочной артерии контрастным веществом - тромбы (в). УЗИ - источник ТЭЛА - тромб в нижней полой вене (г).

Выявление присоединения опухолевых процессов у пациентов с ингерстициальными заболеваниями легких было сложной задачей. Клинически оно проявлялось нарастанием одышки (у 15 больных), появлением кровохарканья (у 4 пациентов), изменением характера кашля (у 7 больных), появлением болей при дыхании (у 5 больных). У 6 пациентов выявить клинические изменения на фоне существующих разнообразных жалоб не представлялось возможным. При проведении различных видов лучевых исследований у 52 больных ИЗЛ (13,0%) определялись новообразования различного характера (таблица 8).

Таблица 8

Сочетание опухолевой патологии и интерстициальных заболеваний легких

Нозология ФА СОД ЛАМ ГХ ЛАП Всего

Новообразования (всего) 16 20 14 1 1 52

Центральный рак 1 1 • - 2

Периферический рак 3 1 - - - 4

Метастатическое поражение легких 3 3 11 - - 17

Лимфома 1 2 - - 3

Рак молочных желез 1 4 • - - 5

Новообразования других локализаций 7 9 14 1 1 32

При этом различные формы рака легкого, лимфопролиферативные процессы и рак молочной железы выявлялись при проведении КТ-исследования органов грудной клетки, новообразования других локализаций требовали проведения дополнительных лучевых исследований. Локализация новообразований, выявленных у пациентов с ИЗЛ представлена в таблице 9.

Таблица 9

Сочетание ингерстициальных заболеваний легких с опухолевой патологией

Нозология Опухолевая патология %

У 16 пациентов с фиброз ируюшими альвеолитами (из 130) Рак легкого у 4 больных (периферический - у 3 больных, центральный - у 1 пациента); рак других локализаций у 8 больных (рак почки у 1 больного, рак кишки - у 2 пациентов, рак тела матки - у 2 больных, рак яичника - у 2 больных, рак молочной железы - у 1 пациентки), лимфома у 1 больного. У 3 пациентов - метастатические изменения в легочной ткани 12,3

У 20 больных саркоидозом, органов дыхания (из 181) Рак легкого у 2 больных. У 9 больных раки различной локализации (рак желудка у 2 пациентов, рак кишки у 3 пациентов, рак тела матки у 1 больной, рак яичника у 1 больной, рак щитовидной железы у 1 больного, рак почки у 1 больного), у 4 пациенток - рак молочной железы. Лимфопролиферэтивные процессы - у 2 больных. Тимомы - у 2 больных. У 3 пациентов - метастатические изменения в легочной ткани 11,1

У 14 пациенток с лимфангиолейомиоматозом (из 38) Лейомиомы: в печени - у 4 больных, в почках - у 8 пациенток, в матке - у 7 больных. Внеорганные забрюшинные новообразования - у 7 больных. У 11 пациенток выявлены лейомиомы в легочной ткани. 36,8

У 1 пациента с гистиоцитозом X (из 36) Рак кишки 2,7

У 1 пациента с ЛАП (из 15) Первичный рак печени 6,6

При проведении статистического анализа с использованием пакета SPSS - 20.0., расчетом точного критерия Фишера (р) и статистики Менделя-Хэнзеля с расчетом отношения шансов (OR), были выявлены следующие КТ-симптомы, прогнозирующие присоединение опухолевой патологии к ИЗЛ:

■ Изменение характера диссеминации в легочной ткани (присоединение диссеминации гематогенного типа - хаотически расположенные очаги) р < 0,02, OR=3,7 (1,5-8,7)

■ Появление мягкотканных узловых новообразований р < 0,04, OR=2,5 (1,1-6,7)

■ Поражение групп лимфатических узлов не характерных для данного интерстициального заболевания р < 0,023, OR=2,7 (1,5-7,7)

■ Асимметричность поражения лимфатических узлов р < 0,01, СЖ= 3,8

(1,9-8,9)

Заключение

В результате проведенного исследования были определены возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении, дифференциальной диагностике и оценке активности интерстициальных заболеваний легких.

Традиционная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - скрининговое исследование, имеющее небольшую лучевую нагрузку, которое позволяет:

• выявить диссеминированный процесс в легочной ткани (при некоторых патологических процессах), лимфаденопатию некоторых из внутригрудных групп (бронхопульмональных, паратрахеальных, парааортальных при достаточной степени их увеличения), жидкость, газ в плевральных полостях

• предположить характер процесса (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз)

• у больных лимфангиолейомиоматозом, гистиоцитозом X, легочным альвеолярным протеинозом данные традиционного рентгенологического исследования могут соответствовать норме.

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки с ВРКТ - экспертная методика, позволяющая:

• детально оценить изменения в легочной ткани

• определить распространенность процесса

• выявить дифференциально-диагностические критерии с высокой степенью вероятности подтверждающие характер нозологии

• определить активность процесса

• выявить области, наиболее подходящие для проведения биопсии легочной ткани

• определить прогностические критерии благоприятного и неблагоприятного течения заболевания

• предположить наличие сопутствующей патологии (изменение характера диссеминации, появление нехарактерного для данного заболевания типа инфильтрации, лимфаденопатии нехарактерных групп)

Функциональное КТ-исследование на выдохе позволяет:

• выявить наличие обструктивных изменений (наличие «воздушных ловушек», неравномерность вентиляции легочной ткани)

• оценить степень распространенности обструктивных изменений

• провести дифференциальный диагноз между обструктивными изменениями и мозаичностью легочного рисунка, связанной с нарушением перфузии

КТ-ангиография позволяет выявить патологические изменения сосудов большого и малого круга кровообращения:

• присоединение тромбоэмболии ветвей легочной артерии (наличие дефектов заполнения легочной артерии контрастным веществом)

• степень давности этих изменений по характеру и локализации тромботических масс

• оценить степень распространенности процесса

• выявить инфаркты легкого - участки инфильтрации легочной ткани, расположенные субплеврально, имеющие форму близкую к треугольной, соответствующие сегментарному строению легких, на фоне которых не прослеживаются просветы бронхов, в которых отсутствует накопление контрастного вещества, что является дифференциально-диагностическим признаком их отличия от организующейся пневмонии

• выявить последствия легочного кровотечения - интерстициального типа инфильтрация легочной ткани, несоответствующая сегментарному строению легких с уплотнением внутридольковых структур и утолщением стенок мелких бронхов в области кровотечения

• выявить признаки легочной гипертензии (расширение и удлинение ствола легочной артерии, расширение и извитость бронхиальных артерий)

Постпроцессорная обработка данных после проведения КТ-исследования - построение различных реформации изображения позволяет:

• оценить и продемонстрировать состояние трахеобронхиального дерева (MPR, MIP - минимальная интенсивность проекций, VRT)

• выполнить виртуальную бронхоскопию (VRT)

• оценить качественно и количественно воздухосодержащие пространства (MIP - минимальная интенсивность проекций, построение «маски плотности»)

ОФЭКТ позволяет оценить регионарное кровообращение, не оцениваемое при выполнении КТ-ангиографии:

• выявить дефекты перфузии легочной ткани, характерные для нарушения микроциркуляции, связанного с основным заболеванием

• выявить дефекты перфузии, характерные для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и тромбоза «in situ»

• провести сопоставление анатомо-функциональных данных, используя программу совмещения изображения «Fusion»

ПЭТ-КТ позволяет:

• определить активность процесса при гранулематозных заболеваниях

• выявить на фоне диссеминированного процесса онкопатологию по характерным высоким показателям стандартизированного коэффициента накопления (SUV).

В результате анализа возможностей и показаний к проведению различных лучевых исследований у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких был составлен алгоритм лучевого исследования:

при наличии диссеминированного процесса по данным традиционного рентгенологического исследования, или отсутствии изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, но наличии клинических проявлений (одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) в качестве экспертного лучевого исследования выполняется рентгеновская компьютерная томография, по данным которой определяется нозологическая форма патологического процесса

- по данным КТ-исследования оценивается активность процесса, факторы благоприятного и неблагоприятного его течения, выбирается оптимальная область для выполнения биопсии.

- при выявлении диссеминации не соответствующей данному патологическому процессу, предполагается наличие коморбидной патологии:

• появление КТ-картины «дерева в почках», субплевральных участков инфильтрации, соответствующих сегментарному строению с симптомом воздушной бронхографии свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, что требует выполнения контрольного КТ-исследования после проведения противовоспалительной терапии.

• появление мозаичности легочного рисунка и субплевральных участков инфильтрации, соответствующих сегментарному строению без симптома воздушной бронхографии свидетельствует о присоединении сосудистой патологии (ТЭЛА) и требует выполнения функционального КТ-исследования на выдохе и проведения КТ-ангиографии для выявления дефектов заполнения легочной артерии контрастным веществом и оценки контрастирования зоны инфильтрации. При невозможности выполнения КТ-ангиографии, проводится перфузионная сцинтиграфия легких (ОФЭКТ) с последующим совмещением изображения с данными КТ-исследования для правильной трактовки полученных данных.

• появление крупноочаговой диссеминации хаотичного типа, инфильтратов в ядерных отделах легких и лимфаденопатии нехарактерных для данной диссеминации групп предполагает присоединение онкологического процесса, оптимальным методом оценки которого является ПЭТ-КТ, которая также может использоваться для определения активности гранулематозного поражения при саркоидозе.

На основании полученных данных был построен алгоритм проведения лучевого исследования (рис. 4).

Алгоритм проведения лучевых исследований у пациентов с ИЗЛ

І Рентгенологическое исследование

Выявление дкссемкнкроваяного процесса в ле го чи о 5 ткаин Отсутствие изменений, но наличие клинических проявлении

КТ, ВРКТ, реформации изображения (МРК, МІР, УКТ)

•изменения в легочной ткани •распространенность процесса

•характер нозологии •активность процесса •области для биопсии •прогностические критерии течения заболевания

предположить наличие сопутствующей патологии

измен енве типа Адссеивнацш

«Дерево в почках»

появление нехарактерной инфильтрация

лимфаденоп атня нехарактерных групп

Присоединение воспаления

Присоединение сосудистой патологии

Оценка характера и степени нарушения микро циркуЛЯІХКН

Ивфильтраовя альвеолярного характера, сииїжісіиукіїдая сегментарному строению с амитовм «воздушной брошхш |Вфм,

Ивфкдьтраххжя алъвеолярвого ирахтсра, соответствующая сегмеитарвому строению без симптома «возлупшой брокхографюс, ве

ксжтраствое

Нвфждмрахля альвеолярного характера, округлой формы не соответствующая сегментарному строению,

вещество, обрыв бровхои

Присоединение онкопатологп н

ПЭТ-КТ

Оценка активности процесса при СОД

Рис. 4. Алгоритм проведения лучевых исследований у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких.

Проведение традиционного рентгенологического исследования является методом первичной диагностики. В случае выявления рентгенологических симптомов, характерных для интерстициальных заболеваний легких, либо при отсутствии рентгенологических изменений, но при наличии клинических симптомов ИЗЛ (одышка, интоксикационный синдром, кашель, кровохарканье) как экспертное исследование выполняется компьютерная томография с применением ВРКТ. Она позволяет выявить дифференциально-диагностические признаки, указать оптимальное место для проведения биопсии и оценить прогностические критерии благоприятного и неблагоприятного течения процесса. При изменении характера диссеминации по данным КТ-исследования можно предположить присоединение коморбидной патологии. В случае появления КТ-симптомов, характерных для воспалительных процессов, выполняется динамическое КТ-исследование. При подозрении на наличие сосудистых осложнений проводится КТ-ангиография и/или ОФЭКТ с совмещением изображения с данными КТ-исследования. ПЭТ-КТ позволяет выявить присоединение опухолевого поражения и оценить активность течения гранулематозного процесса.

Выводы

И Для дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и выявления коморбидных состояний у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких необходимо проведение комплексного лучевого исследования с обязательным выполнением высокоразрешающей компьютерной томографии как экспертного метода и последующим выполнением по показаниям КТ-ангиографии, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ

0 Анализ проведенного исследования выявил, что современная КТ-картина интерстициальных заболеваний легких кроме типичных, выявляемых ранее КТ-признаков характеризуется нетипичными, имеющими определяющее значение для дифференциального диагноза и лечебной тактики. К таким признакам относятся: при фиброзирующих альвеолитах - высокая частота встречаемости симптомов «атолла» и «утруски легочной ткани», формирования внутридолькового пневмофиброза, тракционных бронхиолоэкгазов, проявления бронхиальной обструкции, внутригрудной лимфаденопатии; при саркоидозе - высокая частота встречаемости альвеолита, лимфаденопатии внутрилегочных групп, частое развитие грубых послеоперационных локальных фиброзных изменений с формированием тракционных бронхоэктазов, спленомегалия, наличие фиброзных полостей, не описываемых ранее, крайне редкое формирование «сотового легкого»; при лимфангиолейомиоматозе — высокая частота встречаемости диффузно-узловой формы; при гистиоцитозе X - высокая частота встречаемости очагов, кистозное поражение легочной ткани реберно-диафрагмальных синусов у 1/3 больных.

И Среди прогностических критериев течения интерстициальных заболеваний легких, определяемых по данным КТ, главными являются тип формирования фиброза, развитие бронхоэктазов и бронхиолоэкгазов, распространенность кистозных изменений, характер лимфаденопатии, признаки формирования легочной гипертензии

В При появлении у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких КТ-изменений, указывающих на возможность присоединения инфекционного процесса, необходимо динамическое КТ-наблюдение после проведения противовоспалительной терапии

0 При появлении у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких КТ-изменений, указывающих на возможность присоединения сосудистой патологии, необходимо выполнение КТ-ангиографии и/или ОФЭКТ для подтверждения и уточнения типа сосудистых нарушений для коррекции плана лечения

■ При появлении у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких КТ-изменений, указывающих на возможность присоединения опухолевой патологии, необходимо выполнение КТ-ангиографии и ПЭТ-КТ для подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса

■ Алгоритм проведения лучевых исследований должен основываться на данных КТ-исследования, которое является базовым, с последующим применением оптимальных методов радионуклидной диагностики, позволяющих подтвердить и оценить в динамике коморбидную патологию

Практические рекомендации

■ При ведении пациентов с интерстициальнымк заболеваниями легких лучевая диагностика должна проводиться по разработанному алгоритму, который включает КТ с обязательным применением ВРКТ в качестве экспертного метода, определяющего место проведения биопсии и оценивающего прогноз течения заболевания, с учетом типа формирования фиброзных изменений, распространенности кистозного процесса, наличия альвеолита, характера лимфаденопатии и разных типов поражения трахеобронхиапьного дерева.

И При выявлении у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких изменений в легочной ткани, характерных для воспалительного процесса, динамическое КТ-наблюдение является методом выбора, позволяющим подтвердить отсутствие, либо уменьшение изменений после проведения противовоспалительной терапии.

И Для оценки перфузионных нарушений, возникающих у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких и имеющих решающее значение для тяжести течения заболевания, необходимо применение ОФЭКТ, которая позволяет определить тип нарушения перфузии характерный для каждого процесса (по парамедиастинальному контуру при лимфаденопатии, в местах локализации альвеолита, кист, фиброзных изменений и бронхоэктазов), распространенность и тяжесть нарушений. Данные ОФЭКТ должны совмещаться с данными КТ, для установления причины нарушения перфузии.

И Для определения тромбоэмболии легочной артерии выполняется КТ-ангиография, выявляющая дефекты заполнения ветвей легочной артерии контрастным веществом, либо совмещенная ОФЭКТ-КТ, выявляющая участки нарушения перфузии треугольной формы в субплевральных отделах, в местах локализации инфарктов легкого, либо отсутствия изменений на КТ.

И Для выявления присоединения опухолевой патологии и оценки распространенности злокачественного процесса у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких должная использоваться ПЭТ, которая позволяет по характеру стандартизированного уровня захвата (SUV) 18-Р-ФДГ выявить онкологическую патологию. Трактовка данных ПЭТ у больных интерстициальными заболеваниями легких возможна только в сочетании с данными КТ, позволяющей оценить характер процесса, и учетом активности гранулематозного поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВЫННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акопов, АЛ. Резекция левого предсердия при раке легкого / АЛ. Акопов, И.В. Мосин, В.В. Варламов, A.A. Сперанская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. -№3. - С. 22-25.

2. Амосов, В.И. Показания к проведению и возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерно-томографической ангиографии в условиях клиник университета / В.И. Амосов, Е.И. Бобров, A.A. Сперанская, C.B. Брызгалова, С.С. Бугаев, E.H. Ляпина, М.А. Васильева И Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2005. - №3. - С. 91-98.

3. Амосов, В.И. Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких / В.И. Амосов, В.П. Золотницкая, Е.И. Бобров, A.A. Сперанская, О.В. Лукина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - №1.- С. 177-178.

4. Амосов, В.И. Рентгенологические методы исследования у больных хронической обструктивной болезнью в установлении причин обострения заболевания / В.И. Амосов, В.П. Золотницкая, О.В. Лукина, A.A. Сперанская // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - №3(35). - С. 28-31.

5. Амосов, В.И. Совмещенные технологии в диагностике сосудистой патологии / В.И. Амосов, В.П. Золотницкая, О.В. Лукина, A.A. Сперанская II Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - Т.6, №3. - С. 26-28.

6. Амосов, В.И. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике воспалительных изменений в легочной ткани у гематологических больных после трансплантации костного мозга / В.И. Амосов, E.H. Ляпина, A.A. Сперанская, А.Г. Волкова, A.B. Христолюбов // Материалы Невского радиологического форума НРФ-2011 : сборник научных работ. - СПб, 2011. - С.227-228.

7. Амосов, В.И. Возможности КТ-ОФЭКТ в диагностике ТЭЛА у больных саркоидозом органов дыхания / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, В.П. Золотницкая, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова И Материалы Невского радиологического форума НРФ-2011: сборник научных работ. - СПб, 2011. - С. 11 - 16.

8. Амосов, В.И. Возможности лучевой диагностики в оценке сосудистых нарушений у больных с диссеминированными процессами в легких / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, В.П. Золотницкая // Russian Electronic Journal of Radiology. - 2011. - T. 1, №2. - С. 14.

9. Амосов, В.И. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томографическая ангиография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, О.В. Лукина // Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия. Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. -№16.-С 50-53.

10. Амосов, В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в клиниках медицинского университета (Монография) / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, О.В. Лукина, Е.И Бобров. - СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2009. - 228 с.

11. Амосов, В.И. Первый опыт применения ПЭТ-KT у больных интерстициальными заболеваниями легких / В.И. Амосов, A.A. Сперанская, A.B. Христолюбов, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова, В.В. Амосов, М.А. Васильева П Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2012. - С. 218-219.

12. Баранова, О.П. Диагностика гистиоцитоза X (ГХ) легких / О.П. Баранова, И.В. Двораковская, Л.Н. Новикова, A.A. Сперанская // Сб.трудов XXI Нац.конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С. 138-139.

13. Баранова, О.П. Диагностика гистиоцитоза X / О.П. Баранова, И.В. Двораковская, Л.Н. Новикова, A.A. Сперанская, Е.С. Лебедева // Первая Всероссийская конференция по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям. - СПб.,2010. - С. 7-8.

14. Баранова, О.П. Трудности дифференциальной диагностики клинико-морфологической картины саркоидоза легких / О.П. Баранова, И.В. Двораковская, A.A. Сперанская, Е.С. Лебедева, Т.В. Булгакова // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2010. - С. 280.

15. Баранова, О.П. Трудности диагностики саркоидоза органов дыхания / О.П. Баранова, М.М. Илькович, A.A. Сперанская // Практическая медицина. - 2011. - № 3(51). - С. 58-62.

16. Баранова, О.П. Дифференциальная диагностика саркоидоза органов дыхания в поликлинических условиях / О.П. Баранова, М.М. Илькович, A.A. Сперанская, В.П. Молодцова // Врач. - 2011. -№3.-С. 73-78.

17. Баранова, О.П. Особенности диагностики и течения тромбоэмболии легочной артерии у больных саркоидозом органов дыхания / О.П. Баранова, В.Е. Перлей, А.Ю. Гичкин, В.П. Золотницкая, A.A. Сперанская, М.М. Илькович // Врач. - 2012. -№2. - С. 82-88.

18. Баранова, О.П. Легочная гипертензия у больных саркоидозом легких / О.П. Баранова, В.Е. Перлей, А.А. Сперанская, С.Ю. Кабанова // 19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. -М.,2009.- С. 214-215. '

19. Баранова, О.П. Результаты длительного наблюдения больных лимфангиолейомиоматозом / О.П. Баранова, Л.Н. Новикова, И.В. Двораковская, А.А. Сперанская // Всеросс. конф. по редким заболеваниям и редко применяемым мед.технологиям. «Дорога жизни» с междунар. участием. - СПб., 2011. - С.24-26.

20. Двораковская, И.В. Дифференциальная диагностика лимфоцитарных инфильтратов в легких / И.В. Двораковская, Р.В. Грозов, Л.Н. Новикова, А.А. Сперанская // Вопросы онкологии. —

2010. - Т. 56, № 5. - С. 559-564.

21. Дзадзуа, Д.В. Лечение остеопороза у больной идиопатическим фиброзирующим альвеолитом / Д.В. Дзадзуа, Л.Н. Новикова, Ю.В. Николаева, А.А. Сперанская, О.П. Баранова // Врач. - 2011. - № 3. -С. 52-55.

22. Захарова, А.С. Поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани (Учебное пособие) / А.С. Захарова, Л.Н. Новикова, А.А. Сперанская, Д.В. Дзадзуа, О.П. Баранова, И.В. Двораковская / под ред. проф. М.М. Ильковича. - СПб.: СПбГПМА,

2011.-32 с.

23. Золотницкая, В.П. Изменения легочной ткани у больных ХОБЛ тяжелого течения на фоне консервативной терапии / В.П. Золотницкая,

B.И. Амосов, О.В. Лукина, А.А. Сперанская, Ж.И. Комричева // Невский радиологический форум: Сб. научных работ - СПб., 2009. —

C.208-209.

24. Илькович, М.М. Причины кровохарканья и легочного кровотечения у больных саркоидозом легких / М.М. Илькович, О.П. Баранова, А.А. Сперанская, В.П. Золотницкая, В.Е. Перлей // Вестник современной клинической медицины. -2010. — ТЗ, вып4.-С. 17-23.

25. Илькович М.М., Новикова Л.Н., Сперанская А.А. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные представления // Consilium Medicum. - 2009. - № 11. - С. 24-29.

26. Лукина, О.В. Возможности МСКТ ангиографии у больных тяжелой ХОБЛ / О.В. Лукина, А.А. Сперанская, С.Б. Киаеи, С.Д. Горбунков, Е.И. Бобров, А.П. Литвинов // Невский радиологический форум: Сб. научных работ - СПб., 2009. - С. 628.

27. Лукина, O.B. Лучевая диагностика начальных признаков ХОБЛ / О.В. Лукина, В.И. Амосов, В.П. Золотницкая, A.A. Сперанская //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2 Конгресс Евроазиатского Респираторного общества: Сб. трудов конгресса. -СПб.,2006. - С. 46.

28. Лукина, О.В. Возможности лучевых методов в диагностике осложнений ХОБЛ / О.В. Лукина, В.И. Амосов, A.A. Сперанская //19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - М.,2009. - С. 139 - 140.

29. Лукина, О.В. Возможности лучевых методов диагностики у больных ХОБЛ / О.В. Лукина, A.A. Сперанская, В.П. Золотницкая, В.И. Амосов // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2010. - С. 168-169.

30. Лукина, О.В. Возможности МСКТ-ангиографии у больных тяжелой ХОБЛ / О.В. Лукина, A.A. Сперанская, С.Б. Киаеи, Е.И. Бобров, А.П. Литвинов, В.И. Амосов // 19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - М.,2009. - С. 138.

31. Ляпина, E.H. Возможности высокоразрешающей компьютерной томографии в дифференциальной диагностике инфекционных и констриктивных бронхиолитов после трансплантации костного мозга / E.H. Ляпина, A.A. Сперанская, А.Г. Волкова // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2012. - С. 403-404.

32. Новикова, Л. Обострение идопатического фиброзирующего альвеолита / Л. Новикова, Д. Дзадзуа, А. Сперанская, И. Двораковская, Д. Алексеев // Врач. - 2010. - № 10. - С. 46-49.

33. Новикова, Л.Н. Гитиоцитоз X легких (клинический случаи подострого течения у взрослых) / Л.Н. Новикова, Д.В. Дзадзуа, М.Ю. Каменева, A.A. Сперанская, И.В. Двораковская, A.C. Агишев // Болезни органов дыхания. - 2010. - №1. - С. 77-85.

34. Новикова, Л.Н. Идиопатическнй фиброзирующий альвеолит. Клинический случай благоприятного течения заболевания / Л.Н. Новикова, Д.В. Дзадзуа, М.Ю. Каменева, A.A. Сперанская, В.Е. Перлей, И.В. Двораковская // Болезни органов дыхания. - 2007. -№1.- С. 106-112.

35. Новикова, Л.Н. Результаты применения Лонгидазы у больных идиоиатическим фиброзирующим альвеолитом / Л.Н. Новикова, A.C. Захарова, Д.В. Дзадзуа, О.П. Баранова, Н.В. Корзина, A.A. Сперанская, А.Ю. Гичкин, М.Ю. Каменева, O.A. Суховская // Доктор.Ру. - 2011. - № 6(65). - С. 50-54.

36. Новикова, JI.H. Совершенствование диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита / JI.H. Новикова, М.М. Илькович, A.A. Сперанская, И.В. Двораковская, М.Ю. Каменева // Врач. -

2011. -№3.-С.10-14.

37. Новикова, Л.Н. Особенности течения семейной формы идиопатического фиброзирующего альвеолита / Л.Н. Новикова, Ю.М. Илькович, М.М. Илькович, A.A. Сперанская // Доктор.Ру. -

2012. - № 8(76). - С.30-36.

38. Новикова, Л.Н. Остеопластическая пневмопатия. Клинический случай / Л.Н. Новикова, Ю.В. Николаева, A.A. Сперанская, И.В. Двораковская // Врач. - 2010. - № 7. - С. 66-68.

39. Сперанская A.A. Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2 Конгресс Евроазиатского Респираторного общества: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2006. - С. 134.

40. Сперанская A.A. Внебольничная пневмония // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2012. - С. 279-280.

41. Сперанская, A.A. Высокоразрешающая компьютерная томография в характеристике пневмофиброза, возникающего при интерстициальных заболеваниях легких / A.A. Сперанская, С.Ю. Кабанова, О.В. Лукина, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова, И.В. Двораковская // Невский радиологический форум: Сб. научных трудов. - СПб., 2007. - С. 296297.

42. Сперанская, A.A. Оценка возможностей и показания для проведения виртуальных скопий при компьютерно-томографическом исследовании в условиях многопрофильной клиники / A.A. Сперанская, О.В. Лукина // Невский радиологический форум: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - С.504-505.

43. Сперанская, A.A. Интерстициальные заболевания легких осложненные присоединением воспалительных процессов: особенности лучевой диагностики / A.A. Сперанская, О.В. Лукина, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова // Медицинская Визуализация. Материалы Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - М.,2010. -С. 420.

44. Сперанская, A.A. Роль высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике альвеолитов без признаков пневмофиброза / A.A. Сперанская, О.В. Лукина, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова, И.В. Двораковская // Невский радиологический форум: Сб. трудов - СПб., 2011. - С.227-228.

45. Сперанская, А.А. Возможности лучевой диагностики в оценке сосудистых нарушений у больных саркоидозом органов дыхания / А.А. Сперанская, JI.H. Новикова, В.П. Золотницкая, О.П. Баранова, О.В. Лукина // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2012. - С. 166-167.

46. Сперанская, А.А. Возможности лучевой диагностики в оценке прнчин легочного кровотечения у больных с диссеминированными процессами в легочной ткани / А.А. Сперанская, Л.Н. Новикова, О.В. Лукина, В.П. Золотницкая // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - №3. - С. 32-38.

47. Сперанская, А.А. Возможности лучевой диагностики в оценке опухолевой патологии у больных интерстициальными заболеваниями легких / А.А. Сперанская, А.В. Христолюбов, Л.Н. Новикова, О.П. Баранова, М.А. Васильева, В.В. Амосов // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. - СПб.,2012. - С. 444-445.

48. Щербань, Н.А. Воздействие длительной уремии на респираторную систему у пациентов с хронической болезнью почек / Н.А. Щербань, А.А. Сперанская // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - Серия 11, вып 3.- С.3-10.

49. Яицкий, Н.А. Субтотальная резекция трахеи с мобилизацией и опущением гортани по Dedo-Fishman при трахеобронхиальной травме / Н.А. Яицкий, И.В. Мосин, М.С. Плужников, В.А. Герасин, А.Л. Акопов, В.А. Волчков, А.Т. Иванов, С.В. Орлов, В.Ф. Ли, А.А. Сперанская, М.А. Рябова, А.А. Горохов, С.В. Шевчуков, А.А. Бажанов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т.165, №2/2. - С. 98-101.

50. Baranova, О. Pulmonary arterial hypertension (РАН) in patients with lung Sarcoidosis (LS) / O. Baranova, V. Perlej, A. Speranskaja, S. Kabanova// 18 th ERS Annual Congress. - Berlin. - 2008. - P. 307.

51. Baranova, O. The causes of hemoptysis and lung hemorrhage in patients with pulmonary sarcoidosis / O. Baranova, A. Speranskaya, V. Molodzova //21 th ERS Annual Congress.-Amsterdam.-2011.-P. 2035.

52. Lukina, O. MDCT - angiography in diagnosis of PE masked by other pathological processes in lungs / O. Lukina, A. Speranskaja, V. Amosov, M. Vasilieva// 18 th ERS Annual Congress. - Berlin. - 2008. - P. 4287.

53. Lukina, O. Perfusion scintigraphy as tool to predict development of severe COPD / O. Lukina, V. Amosov, V. Zolotnitskaya, A. Speranskaya // 18 th ERS Annual Congress. - Berlin. - 2008. - P. 3043.

Minina, E.M. The abilities of MDCT in diagnosis of reumatiod arthritis / E.M. Minina, O.V. Lukina, V.I. Amosov, A.A. Speranskaja, B.S. Kiaei // 19 ERS Annual Congress. - Vein. - 2009. - P. 753.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

ФА - фиброзирующий альвеолит

СОД - саркоидоз органов дыхания

ЛАМ - лимфангиолейомиоматоз

ГХ - гистиоцитоз X

ЛАП - легочный альвеолярный протеиноз КТ - компьютерная томография

ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография КТ-ангиография - компьютерно-томографическая ангиография ОФЭКТ - однофотонно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография

Формат 60x84/16 Заказ № 141

Подписано в печать 05.03.13

Обьем 2 пл. Тираж 100 экз.

Т ипография ВМедА. 194044, СПб., ул. Академика Лебедева. 6.