Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность интервенционных профилактических программ в лечении метаболического синдрома у жителей Крайнего Севера

На правах рукописи

Петров Иван Михайлович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени „ д

доктора медицинских наук " ^

Тюмень - 2015 005568063

005568063

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: Чукаева Ирина Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой поликлинической терапии №2

Погожева Алла Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания», ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии питания и генодиагностики алиментарно-зависимых заболеваний с группой «Консультативно-диагностический центр «Здоровое питание»

Кузин Анатолий Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится «19» мая 2015 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте www.tyumsma.ru.

Автореферат разослан « /'»апреля 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Васшькова Татьяна Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Пристальное внимание к абдоминальному ожирению обусловлено имеющимися данными, что избыточный вес предрасполагает к метаболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), являясь непосредственной причиной более чем 3,5 млн. летальных исходов ежегодно (Nguyen N.T. 2011, Crowther N.J. 2012, Dimick J.B. 2013, Ng M. 2013). Многолетние наблюдения показывают тенденцию к росту распространенности данной патологии, что связано увеличением средней калорийности питания, изменением в составе суточного рациона, снижением уровня физической активности и сдвигами в составе кишечной микробиоты. В настоящее время доля взрослого населения с избытком массы тела составляет 36,9% в популяции мужского населения и 38% в группе женщин (Schauer P.R. 2012, Akesson А. 2014), по результатам Российского исследования ЭССЕ РФ доля таких пациентов составляет 29,7% (Муромцева Г.А., Концевая A.B. с соавт. 2014).

Точные механизмы, объясняющие ассоциацию увеличения количества висцерального жира с повышением риска ССЗ до конца не изучены, несмотря на установленную значительную роль инсулинорезистентности (ИР) и плейотропных эффектов адипокинов. Однако остается открытым вопрос о первичной роли ИР и/или секретируемых адипоцитами молекул воспаления (Coracina А, 2012, Heuer М, 2013de Carvalho SC, 2013, Gremese E, 2014). Следует отметить, что риск развития ССЗ и осложнений возрастает с увеличением выраженности ожирения и снижается параллельно со снижением массы тела, что открывает значительные перспективы для немедикаментозных вмешательств, включая бариатрическую хирургию, и разработки оптимальных программ медикаментозной поддержки (Di Cesare М. 2013).

Глобальная стратегия профилактики с акцентированием внимания на ССЗ привела к тому, что в экономически развитых странах снизилась смертность от ССЗ (DiCesare М. 2013). Достигнутые положительные изменения в ведущих стран мира на фоне ухудшения состояния здоровья жителей РФ, привели к переосмыслению всей концепции здравоохранения и ее переориентации в профилактическое русло. На первом этапе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» акцент был сделан на работающее население мужского пола, а с 2013 г. в диспансеризацию было включено практически все население. При этом значительно расширилась программа обследования, в которую вошли основные факторы риска (ФР), и именно определение уровня суммарного риска развития заболеваний лежит в основе ранжирования респондентов по объему профилактических программ с использованием методов профилактического консультирования (Бойцов С.А. 2013).

Среди новых услуг, предоставляемых системой здравоохранения необходимо отметить такой метод групповой профилактической работы, как школа здоровья. Главной целью данного вмешательства является увеличение приверженности пациентов к рекомендациям по коррекции ФР (Калинина А. М. 2012). К настоящему времени достаточно проработанными являются методологические подходы к организации школ для пациентов с артериальной гипертензией (Зорина Т.В., 2012) и курением (Федорова Н.П. 2013), имеются данные об эффективности школ

здоровья на рабочем месте (Концевая А.В 2009), проведено обоснование экономической мотивации (Гуров А.Н. 2011) и доказан рост субъективного благополучия (Петров Д.В. 2011).

Отсутствие системы эпидемиологического мониторинга федерального уровня не позволяет делать четкие заключения относительно динамики ФР в российской популяции, на фоне этого, в некоторых исследованиях показано, что образовательные программы с использованием обучения, реализуемые в рамках диспансеризации работающих граждан, не включают весь спектр ФР (Муромцева Г.А., Концевая A.B. с соавт. 2014, Бойцов С.А. 2014). Полученные данные свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения структурированных школ здоровья. Особенно актуальными представляется исследования по научному обоснованию особенностей реализации диспансеризации и оценке эффективности стандартных методологических подходов к профилактике в специфических условиях Крайнего Севера и Арктики, так как более 60% территории России относятся к разряду северных территорий (Ревич Б.А. 2011), содержащих значительную часть полезных ископаемых (Юшкин Н.П. 2011).

К настоящему времени установлено, что климатические условия Арктики, а в особенности низкие температуры, наряду с их колебанием оказывают наибольшее влияние на организм человека. Эти же факторы определяют более раннее развитие и быстрое прогрессирование ожирения с развитием стойких нарушений углеводного, жирового обмена и гемодинамических нарушений (Корнеева Я.А. 2013, Никитин Ю.П. 2006), что, по мнению В.И. Хаснулина, диктует необходимость законодательных стимулов для поддержки собственного здоровья жителями Крайнего Севера (Никитин Ю. 2014, Хаснулин В.И. 2014).

Нехирургические программы снижения веса могут иметь более высокую эффективность, чем самые современные методы бариатрической хирургии, однако в литературе недостаточно систематизированных данных по эффективности таких программ или полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности в плане целевых значений снижения массы тела и коррекции всего профиля ФР.

Цель исследования: Провести комплексную оценку эффективности различных методологических подходов организации профилактической работы по коррекции высокого сердечно-сосудистого риска и выделить приоритеты их развития с использованием интервенционных профилактических программ в условиях длительного наблюдения жителей Крайнего Севера.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать структуру факторов сердечно-сосудистого риска и нарушений нутриционного статуса у жителей Крайнего Севера в зависимости от пола, возраста, выраженности метаболических нарушений и оценить эффективность их выявления по результатам диспансеризации населения.

2. Выявить ассоциации уровня маркеров воспаления (СРБ, TNF-a, IL-6), гиперкоагуляции (фибриноген, PAI-1, Д-димер) и NT-pro-BNP с наличием и выраженностью поведенческих и физиологических факторов сердечно-сосудистого риска у жителей Крайнего Севера.

3. По данным 5-и летнего проспективного наблюдения изучить динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценить охват жителей Крайнего

Севера с сердечно-сосудистым риском профилактическими программами реализуемыми в ходе диспансеризации населения.

4. Обосновать клинико-метаболическую эффективность образовательных технологий с использованием групповых методов профилактики (Школа коррекции веса) у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера, по данным 5-и летнего проспективного наблюдения.

5. На фоне интервенционных профилактических программ охарактеризовать динамику факторов риска сердечно сосудистых заболеваний и метаболических нарушений у жителей Крайнего Севера с метаболическим синдромом, в зависимости от кратности образовательных модулей.

6. В краткосрочный период (3 месяца) и отдаленной перспективе (5 лет) выявить предикторы неэффективности интервенционных профилактических программ и определить их влияние на структуру временной нетрудоспособности у больных с метаболическим синдромом.

7. По результатам 5-и летнего проспективного наблюдения, определить прогностическое значение различных интервенционных профилактических программ у пациентов с нормальной массой тела, избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.

8. Разработать и внедрить алгоритмы использования интервенционных профилактических программ для оптимальной коррекции поведенческих и метаболических факторов высокого сердечно-сосудистого риска у жителей Крайнего Севера с ожирением и метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования. В результате комплексного анализа показано, что в структуре факторов сердечно-сосудистого риска в организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста превалирует низкая физическая активность (82,5%), ассоциированная с возрастом дислипидемия (70,4%), недостаточное потребление овощей и фруктов (62,9%) и высокий уровень стресса (48,7%), при этом среди женщин выявляется более высокая доля лиц с АГ и нарушениями макронутриентного состава суточного рациона. На фоне этого, комплексное нарушение нутритивного состава суточного рациона у пациентов с нормальной и избыточной массой тела, сопровождается повышением концентрации про-воспалительных цитокинов (ШР-а в 1,4 раза, 1Ь-6 в 2 раза) и маркеров гиперкоагуляции, тогда как при наличии ожирения и метаболического синдрома максимальные ассоциации содержания провоспалительных цитокинов определяются с выраженностью инсулинорезистентности.

Получены новые данные, свидетельствующие, что при активном выявлении поведенческих ФР, не исследуемых в рамках утвержденной программы диспансеризации, определяется недостаточный уровень диагностики низкой физической активности, нарушений состава суточного рациона питания и опасного уровня потребления алкоголя.

Продемонстрировано, что профилактические интервенционные программы, включающие повторный обучающий модуль у больных с метаболическим синдромом ассоциируются с 2-х кратным увеличением относительной вероятности и отношения шансов поддержанием целевого снижения массы тела через 24

месяца от начала вмешательства и сопровождаются уменьшением случаев временной нетрудоспособности, за счет снижения доли пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями и уменьшением числа госпитализаций в связи с декомпенсацией артериальной гипертонии.

Практическое значение работы. На основе данных о долгосрочной эффективности интервенционных профилактических программ, по данным 5-и летнего проспективного наблюдения показано, что больным с метаболическим синдромом, проживающим в условиях Крайнего Севера для снижения риска манифестации СД 2 типа при проведении коррекции массы тела с использованием интервенционных программ необходимо активно применять структурированные обучающие модули не реже 1 раза каждые 12 месяцев, а определение концентрации маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом не только свидетельствует о высоком кардиометаболическом риске, но и позволяет прогнозировать эффективность вмешательства в краткосрочный период.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации с алгоритмами использования профилактических интервенционных программ с целью оптимальной коррекции поведенческих и метаболических факторов высокого сердечно-сосудистого риска у жителей Крайнего Севера с ожирением и метаболическим синдромом, для снижения распространенности поведенческих и метаболических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая избыточную массу тела и ожирение, а также для уменьшения концентрации маркеров воспаления и гиперкоагуляции.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Поведенческие факторы сердечно-сосудистого риска и нарушения нутрицион-ного статуса характеризующиеся недостатком микроэлементов и витаминов на фоне избыточного содержания жиров и моносахаридов у жителей Крайнего Севера встречаются с одинаковой частотой как у пациентов с нормальной массой тела, так у больных с метаболическим синдромом.

2. Увеличение массы тела и нарушения состава суточного рациона ассоциируются с повышением уровня маркеров системного воспаления и гиперкоагуляции, тогда как при наличии метаболического синдрома на первый план выходит выраженность инсулинорезистентности.

3. При проведении диспансеризации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г., № ЮОбн «О порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», у жителей Крайнего Севера моложе 40 лет в несколько раз недооценивается распространенность таких факторов риска как низкая физическая активность и нарушения макро- и микронутриентного состава суточного рациона.

4. Популяционные и индивидуальные интервенционные программы с использованием групповых методов профилактики показывают хорошую эффективность в плане роста информированности о состоянии здоровья и улучшают контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара, однако использование данных вмешательств у пациентов с ожирением для коррекции массы тела практически неэффективно уже в течение первых 12 месяцев наблюдения.

5. Особенности климатических условий Крайнего Севера затрудняют коррекцию такого фактора риска как низкая физическая активность путем рекомендаций по увеличению продолжительности аэробных нагрузок при использовании групповых и индивидуальных методов профилактики.

6. По данным 5-и летнего проспективного наблюдения нехирургические вмешательства с использованием повторного обучения через 12 месяцев ассоциируются с большей частотой достижения целевого снижения массы тела, снижением выраженности инсулинорезистентности, уменьшением случаев временной нетрудоспособности и риска развития СД 2 типа.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГАУЗ Тюменской области «Консультативно-диагностический центр», ГАУЗ Тюменской области «Научно-практический медицинский центр», ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа «Новоуренгойская центральная городская больница» и рекомендованы к использованию в других учреждениях актом внедрения Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XX European Meeting of Hypertension (Oslo 2010), XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2010), конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2010.» (Тюмень 2010), VII Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень 2011), конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» (Тюмень 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2012), III съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2012), конгрессе «Человек и лекарство Урал - 2012 (Тюмень 2012), научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень 6 июня 2013), VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень 31 октября-2 ноября 2013г.), Joint Meeting ESH-ISH Hypertention 2014 (Athens, 2014) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной кардиологии» (Москва 2014).

Рассмотрение работы состоялось 12 января 2015 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, из них 27 статей в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, 2 монографии и 35 тезисов в материалах научно-практических конференций международного, общероссийского и регионального уровней.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, шести глав результатов собственных ' исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включающего 150 отечественных и 257 иностранных источников. Работа содержит 44 таблицы и 56 рисунков.

Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены лично автором: анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, статистическая обработка и интерпретация полученных данных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объектом исследования явились 456 жителей Крайнего Севера (г. Новый Уренгой) с интеллектуальным характером трудовой деятельности (сотрудники общеобразовательных учреждений, медицинские и офисные работники), относящихся к категории пришлого населения и проживающих в данных климатогеогра-фических условиях не менее 5 лет. В представленной когорте мужчин 104 (22,8%) и женщин 352 (77,2%), медиана возраста 38 (29-49) лет, в том числе у мужчин 34 (29-44) года и у женщин 40,5 (28,5-49) лет (р=0,123).

На данном этапе проведено изучение распространенности и структуры таких поведенческих и биологических ФР ССЗ, как избыточная масса тела и ожирение, курение, низкая физическая активность (НФА), наличие повышенного АД, дисли-пидемия, повышение уровня глюкозы и неправильное питание. Антропометрические исследования и анкетирование проведены на рабочем месте участников исследования, лабораторные исследования и дальнейшее наблюдение - на базе Центральной городской больницы г. Новый Уренгой в течение 2009-2014 гг.

Для изучения потребности различных групп населения в тех или иных вмешательствах проведено изучение ассоциации поведенческих ФР с наличием ожирения (АО) и метаболическими нарушениями, составляющих кластер метаболического синдрома (МС). Участники исследования были разделены на 4 группы: 1 группа пациенты с нормальной массой тела (п=165) - окружность талии (ОТ) < 80 см у женщин, < 94 см у мужчин; индекс массы тела (ИМТ) 18,5-24,9 кг/м2; 2 группа (п=94) избыточная масса тела - ОТ < 80 см у женщин, < 94 см у мужчин, ИМТ 25-29,9 кг/м2; 3 группа (п=87) пациенты с АО - ОТ > 80 см у женщин, > 94 см у мужчин, ИМТ 30 и более кг/м2, 4 группа (п=125) пациенты с МС (IDF 2005) - ОТ > 80 см у женщин, > 94 см у мужчин в сочетании с 2-я из нижеперечисленных параметров: АДсист >130 мм.рт.ст. и/или АДциаст > 85 мм.рт.ст., либо лечение ранее диагностированной гипертонии, триглицериды (ТГ) >1,7 ммоль/л или специфическое лечение, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) < 1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин или специфическое лечение, глюкоза в плазме крови натощак > 5,6 ммоль/л.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет, ишемическая болезнь сердца, симптоматические варианты артериальной гипертонии, сердечная недостаточность, заболевания почек и другие заболевания внутренних органов в стадии обострения, описторхозная инвазия, злокачественные новообразования, использование фармакологических средств для снижения веса в настоящее время, бариатрические оперативные вмешательства до включения в исследование, отказ.

Далее для определения эффективности различных интервенционных программ пациенты с избытком массы тела, АО и МС были рандомизированы на под-

группы в зависимости от используемого вмешательства, протокол исследования представлен на рисунке 1.__

Профилактическиеосмотры на предприятия* с преимущественно интеллектуальным характером трудовой деятельности 2008-2009 гг. (па456) г. Новый Уренгой

Анализ структуры и распространенности факторов кардиометзболического риска (АГ. гиперхолестеринеммя, курение, нерациональное питание. НФА. НУО)

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

нормальная избыток абдоминальное метаболический

масса тела массы тела ожирение синдром

(п=165) <п=34) (о=87) (п=125)

анализ качества жизни уровня маркеров сердечнососудистых заболеваний и инсупи но резистентности: С-реактивный белок, TNF-a, PAI-1, Д-димер, NT-pro-BNP, иммунореактиеный инсулин, индекс HOMA-IR, риск SCORE

i >

Рандомизация

Краткое Краткое Групповые Нехирургическая Иехирургическая

профилакти- профилакти- методы интервенционная интервенционная

ческое ческое профилактики программа А программа Б

консультирование консультирование (Школа) (однократное) (двукратное)

Рисунок 1. Протокол исследования.

Со всем участниками, включая пациентов с нормальной массой тела, проведены беседы о концепции ФР с использованием раздаточного материала в виде брошюр и листовок. Пациенты 2-й и 3-е группы были разделены на 2 подгруппы, участники которых получали либо только стандартные рекомендации, либо проходили обучение с использованием групповой формы консультирования - Школа коррекции веса, длительность активной фазы данного вмешательства составила 12 недель.

На фоне этого участники исследования с МС также были рандомизированы на две подгруппы, одна из которых проходила однократное обучение (коррекция рациона, повышение уровня физической активности, обучающие модули по факторам риска ССЗ) с применением индивидуального консультирования (активная фаза 12 недель), тогда как участники второй подгруппы обучались повторно через 12 месяцев.

По итогам 5-и летнего проспективного наблюдения проводилась оценка заболеваемости ССЗ, СД 2 типа, формирование МС (для пациентов не имевших МС

в визит ТО) с построением кривых Каплана-Мейера и анализа f-критерия Сох, а также оценивалась динамика поведенческих и метаболических факторов риска.

На момент включения в исследование более половины участников имели признаки избыточной массы тела (медиана ИМТ - 25,12 кг/м2) и повышения концентрации уровня холестерина (медиана - 5,44 ммоль/л). Тендерные особенности исследуемой когорты характеризовались значимо меньшим содержанием тран-саминаз и меньшей атерогенностью липидного профиля в группе женщин, при этом у них чаще выявлялась патология, ассоциированная с избыточной массой тела и ожирением (АГ, желчнокаменная болезнь, остеохондроз). По возрасту и индексу массы тела тендерных различий с использованием критерия Mann-Whitney и 95% вероятностью правильности нулевой статистической гипотезы получено не было (таблица 1).

Таблица 1

Тендерные особенности антропометрических параметров у жителей

Крайнего Севера. Me (LQ-UQ)

Показатель Всего (п=456) Мужчины (п=104) Женщины (п=352) U Test

Рост, м 1,65 (1,62-1,7) 1,76 (1,75-1,82) 1,64 (1,59-1,67) р=0,000001

Масса тела, кг 72,0 (60-84,9) 89,5 (75-100) 66,85 (58-82) р=0,000001

ИМТ, кг/м2 25,12 (22,3-30,08) 28,13 (24,49-32,09) 25,01 (21,57-29,86) р=0,051326

EWL, % 17,31 (0,25-34,17) 25,03 (8,84-42,66) 16,85 (-1,89-33,64) р=0,086273

ОТ, м 0,87 (0,75-0,98) 0,96 (0,87-1,02) 0,84 (0,72-0,94) р=0,000661

ОБ, м 1,06 0,98-1,14) 1,05 (1-1,1) 1,06 (0,96-1,15) р=0,932148

ОТ/ОБ 0,8 (0,74-0,86) 0,9 (0,85-0,95) 0,79 (0,74-0,83) р=0,000001

WHtR, у.е. 0,51 (0,44-0,58) 0,52 (0,47-0,58) 0,5 (0,43-0,58) р=0,41903

Примечание: анализ с использованием критерия Mann-Whitney, в сравнении с группой мужчин.

Работа выполнена в соответствии с этическим стандартам Комитета по экспериментам на человеке, с соблюдением требований Хельсинской декларации, от каждого участника получено информированное согласие, протокол исследования одобрен этическим комитетом Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН.

Характеристика вмешательства Краткое профилактическое консультирование - учебные материалы и информация без поведенческого вмешательства (информационный бюллетень). Целевая группа - нормальная масса тела (ИМТ 18,5-24,9). Отличия от программы

предусмотренной приказом Министерства здравоохранения от 03.12.2012, № 1006н - заинтересованность руководства работодателя, первичный осмотр и 2 лекции по 45 минут (рациональное питание и концепция факторов риска) на рабочем месте.

Групповое профилактическое консультирование (Школа коррекции веса) проводилось на базе Центральной городской больницы г. Новый Уренгой. Программа разрабатывалась на основе рекомендованных стандартов государственного научно-исследовательского института профилактической медицины по организации Школ здоровья для пациентов с избытком массы тала и ожирением и включала 5-7 часов занятий (6-8 занятий по 45-60 минут каждое), участники исследования были разделены на открытые группы по 10-12 человек. Целевая группа - избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9) и ожирение (ИМТ 30 и более). Отличия от программы предусмотренной приказом Министерства здравоохранения от 03.12.2012, № 1006н - заинтересованность руководства работодателя, первичный осмотр и 2 лекции по 45 минут (рациональное питание и концепция факторов риска) на рабочем месте.

Нехирургическая интервенционная программа у пациентов с MC:

— редукция энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений;

— ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут;

— обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности > 150 мин в неделю, а также использование силовых тренировок 90 мин в неделю по показаниям;

— обучающие модули по вопросам питания и изменения образа жизни - на данном этапе участники исследования были разделены на закрытые группы по 68 человек.

Дополнительно: заинтересованность руководства работодателя, 4-6 лекций по 45 минут (рациональное питание, концепция факторов риска) на рабочем месте, «обратная связь» с определение информированности о состоянии здоровья и динамический контроль состава суточного рациона.

Методы исследования Анализ структуры поведенческих факторов риска

— анкетирование;

— определение уровня физической активности - вопросник «7-day PAR» (Seven-day physical activity recall, Sallis, J.F., 1985) в сокращенной версии G. Godin и RJ.Sheppard (Godin G. 1985);

— вопросник для оценки особенностей пищевого рациона - метод анализа частоты потребления пищи (Мартинчик А.Н. 1998);

— определение уровня тревоги и депрессии - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)»;

— определение уровня стресса - вопросник Reeder L.G.;

— изучение качества жизни - The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), расчет физического и психического компонента -«NBS Calculator» (http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml):

— антропометрические исследования: индекс массы тела; процент избыточной массы тела - %EWL= фактическая масса / идеальная масса (в расчете ИМТ -25 кг / м2); соотношение ОТ / ОБ; соотношение ОТ / рост (WHtR).

Исследование метаболических факторов риска

— биохимическое исследование венозной крови проводилось на анализаторах Synchron Clinical System СХ 5 PRO (Beckman Coulter) и Humalyzer 3000 (HUMAN GmbH) на базе клинико-иммунологической лаборатории Центральной городской больницы г. Новый Уренгой и лаборатории Тюменского научно-практического центра. Количественное определение фибриногена - коагу-лометр Start-4 (хронометрический метод по Clauss), С - реактивный белок (СРБ) - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц (Humalyzer 3000, Human);

— иммунологические исследования проводились на базе лаборатории Тюменской областной клинической больницы №1 методом твердофазного иммуно-ферментного анализа Multiscan (ThermoLabSystems, США) с наборами соответствующих реактивов (Bender MedSystems, Biomedica и DRG): инсулин, фактор некроза опухоли-а (TNF-а), интерлейкин-6 (IL-6), ингибитор активатора плазминогена (PAI-1), Д-димер, концевой фрагмент мозгового натрийуретического про-пептида (NT-pro-BNP) - конкурентным иммунофер-ментным методом (ELISA);

Для определения инсулинорезистентности использовалась расчетная модель - Homeostasis Model Assessment (НОМА-IR), по формуле: HOMA-IR - = IoxGo/22,5, (lo - концентрация глюкозы, Go - концентрация инсулина, норма < 2,77).

Диагностические критерии ФР соответствовали приложению №2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения утвержденному приказом Министерства здравоохранения от 03.12.2012, № 1006н, за исключением гипергликемии (>5,6 ммоль/л) и методики расчета НФА. Под опасным уровнем потребления алкоголя подразумевалось среднесуточное потребление >28 грамм чистого этанола для мужчин > 14 грамм для женщин.

Расчет суммарного сердечно-сосудистого риска проводился с помощью инструментария на сайта Европейского кардиологического общества (https://escol.escardio.org/Heartscore3A.

Оценка эффективности

Первичная эффективность интервенционных программ оценивалась по динамике массы тела (кг), ИМТ и ОТ. Кроме этого рассчитывалась динамика относительной потери веса (RWL) в процентах (100 х Д массы тела в кг / исходную массу тела в кг), динамика потери избытка веса в процентах (100 х Д массы тела в кг / начальная масса тела в кг - идеальный вес в кг) и относительная динамика ОТ (RWCL) в процентах (100 х Д ОТ м / исходный ОТ в м).

Вторичные точки для состояния здоровья: динамика структуры факторов кардиометаболического риска, включая изменение параметров липидного обмена, глюкозы в крови натощак, уровня АД и биохимических маркеров воспаления и

гемостаза (СРБ-hs, TNF-a, IL-6, PAI-1). Анализ антропометрических параметров и структуры поведенческих и метаболических факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы проводился на нескольких временных отрезках: То - исходные данные; Ti - через 3 месяца; Тз - через 12 месяцев; Тз - через 24 месяца; Т4 - через 36 месяцев; Ts - через 5 лет. Оценка отдаленных результатов - заболеваемость ССЗ, СД 2 типа, формирование MC (для пациентов не имевших MC в визит То) и увеличение массы тела через 5 лет наблюдения.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 25-75 перцентиля - Me (LQ-UQ). Сравнительный анализ двух независимых выборок -непараметрический критерий Mann-Whitney, сравнение трех и более независимых групп - критерий Kruskal - Wallis, для дихотомических признаков - критерий у2 (Chi-square) и критерий MacNemar. Для исследования ассоциации между переменными - коэффициент корреляции Spearmen. Сравнение в динамике - критерий Wilcoxon. Относительный риск (относительная вероятность) и отношение шансов рассчитывалось с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала. Поиск предикторов неэффективности - нелинейный многофакторный пошаговый регрессионный анализ, для обнаружения мультиколлине-арности анализировалась корреляционная матрица. Кумулятивная доля конечных точек - метод множительных оценок Kaplan-Maier, сравнительный анализ времени до наступления исхода - F критерий Сох.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура поведенческих и метаболических факторов сердечнососудистого риска у жителей Крайнего Севера. Сравнительный анализ ФР в зависимости от пола и возраста респондентов показал, что в структуре ФР ССЗ в организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста превалирует НФА, дислипидемия и недостаточное потребление овощей и фруктов, при этом среди женщин выявляется более высокая доля лиц с АГ (рисунок 2).

Обращает на себя внимание более высокая доля пациентов с данными ФР в нашем исследовании, чем по результатам диспансеризации. Среди наиболее вероятной причины данного дисбаланса мы рассматриваем характер трудовой деятельности участников исследования. Однако, полученные данные по 6-и кратному увеличению выявления НФА в группе до 40 лет и более, чем 2-х кратному повышению доли пациентов с нарушениями в нутриционном статусе, относительно данных диспансеризации, скорее всего, связано с недооценкой данных ФР методиками используемыми в ходе диспансеризации.

Аналогичная картина отмечается и по уровню потребления алкоголя, при этом, наиболее выраженная недооценка данных ФР регистрируется у пациентов молодого возраста, так несмотря на имеющиеся ФР, более 60% респондентов данной группы были отнесены к I группе здоровья. Указанные предпосылки ставят в приоритет необходимость акцентирования внимания медицинского персонала задействованного как в проведение диспансеризации, так в профилактическую рабо-

ту в отделениях профилактики, именно на такие ФР как НФА и нарушения состава суточного рациона, особенно у пациентов молодого возраста.

100

Менее 40 лет (группа исследования) я Менее 40 лет (данные диспансеризации) ■ 40 лет и более (группа исследования) ш 40 лет и более (данные диспансеризации)

Рисунок 2. Сравнительный анализ профиля факторов риска с данными диспансеризации за 2014 год (а - в группе женщин, б - в группе женщин). Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой исследования, критерий у2 (Chi square); ** - в группе исследования 28 г/сут для мужчин и 14 г/сут для женщин.

Аналогичная недооценка отмечается и по доле пациентов с нарушениям состава суточного рациона, которые выявлялись практически у 85% женщин и 40% мужчин, тогда как опросники утвержденные приказом Министерства здравоохранения от 03.12.2012, № 1006н выявляли нерациональное питанием у 34% мужчин и только 21 % женщин.

Анализ ФР в зависимости от наличия ожирения и MC показал, что если АГ, гипергликемия и дислипидемия ожидаемо чаще встречались у респондентов данных групп, то по большинству поведенческих факторов риска данных особенностей не наблюдалось. Нарушения микронутриентого состава, регистрируемые практически у 90% респондентов, также встречались в сопоставимом количестве

как в группе с нормальной массой тела, так и у пациентов с ожирением (рисунок

3).

95,0 70,0 45,0 20,0

93,9 94,4

.87,288,5

50,652,8

Потребление 1 и > Простые сахара > 50% Жиры > 35%

микроэлемента ниже от углеводов калорийности

нормы

41,8 31/9 43,2

Потребление > 300 мг холестерина

; : нормальная масса тела 1 избыток массы тела в: ожирение ■ МС

Рисунок 3. Доля жителей Крайнего Севера с нарушением состава суточного раци-

На фоне этого у пациентов с избытком массы тела, ожирением и МС отмечается значимо более высокий уровень тревожности, у пациентов с МС более высокий уровень депрессии в сравнении с группой нормальной массы тела, значимых различий по уровню стресса отмечено не было, его высокий уровень варьировал в интервале 38-55%.

а)

б)

Рисунок 4. Качество жизни у жителей Крайнего Севера (а - физический компонент, б - психический компонент).

При оценке уровня качества жизни установлено значимое снижение его психического компонента (р=0,018) при наличии ожирения и МС, тогда как по физической составляющей такой ассоциации получено не было (рисунок 4), психический компонент качества жизни составил в 1-й группе - 62 (51-71) балла, во 2-й группе - 53 (47,5-62,5) балла, в 3-й группе - 51,5 (46-58,5) балл и у пациентов с МС - 47,5 (42-53,5) баллов.

Ассоциация маркеров активации воспаления и гиперкоагуляции с избытком массы тела и выраженностью метаболических нарушений.

Сравнительный анализ параметров углеводного обмена у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия АО, показал, что уже при наличии избыточной

массы тела ИР отмечается у 33%, и увеличивается до 68% при наличии ожирения, корреляционный анализ показал наличие значимой ассоциации индекса ИР с уровнем ИМТ (рисунок 5).

НОМА-:Я= 0.5953+С-.05Я9'*: 0.95 СотПя!.

ЯШ 67,1 ill! i6,o т 1

88,5

■ 84,0», »*

.... 32,9* 67,8», »« щщ ш и

11,5 ■И * i i 1 ...

---------------~ "

"•Р..-' » f 1

g <Г .

1 'Т о &

100 80 60

%

40 20

0

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

«HOMA-IR22.7 Ш HOMA-IR<2,72

Рисунок 5. Количество больных с инсулинорезистентностью в зависимости от выраженности метаболических нарушений и ассоциация HOMA-IR с индексом массы тела.

Примечание: * - р<0,017 по сравнению с 1-й группой, ** - р<0,017 по сравнению со 2-й группой, критерий

Сравнительный анализ концентрации провоспалительных цитокинов (таблица 2) показал наличие статистически значимых различий между группами, как по содержанию TNF-a так и по уровню IL-6. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с ожирением и МС концентрация TNF-a в 1,4 раза, концентрация IL-6 в 2 раза, а содержание СРБ почти в 5 раз превышает уровни лиц с нормальной массой тела. Полученные особенности позволяют предположить, что имеющиеся у пациентов МС метаболические нарушения, не в последнюю очередь опосредованы именно данным обстоятельством, так как TNF-a, влияя на уровень экспрессии генов, снижает окисление жирных кислот, поглощение и метаболизм глюкозы, а также увеличивает синтез жирных кислот и холестерина de novo, формируя и усиливая ИР.

Среди поведенческих ФР, ассоциированных с повышением про-воспалительного статуса, необходимо отметить сочетание такого комплекса нарушений, как избыточная энергетическая ценность, увеличение доли жиров и моносахаридов. Данное комплексное нарушение состава рациона сопровождается статистически значимо более высоким содержанием TNF-a в группах пациентов с нормальной (р=0,0017) и избыточной массой тела (р=0,042). Аналогичные результаты отмечены и по уровню концентрации IL-6, значения которого значимо превышали параметры пациентов без указанной ассоциации нарушений состава рациона, как в группе с нормальной (р=0,00025), так и с избыточной массой тела (р=0,0046), при этом регистрировались и различия в группе с ожирением (р=0,0017). Полученные данные позволяют предположить, что совокупность данных нарушений питания играет значимую роль в формировании провоспалитель-ного статуса как при отсутствии ожирения, так и на самых ранних этапах его про-грессирования, тогда как при формировании МС, на первый план выходят другие

факторы, скорее всего, это непосредственное количество висцеральной жировой ткани и выраженность ИР.

Таблица 2

Сравнительный анализ концентрации провоспалительных цитокинов

Показатель 1 группа (п=165) 2 группа (п=94) 3 группа (п=87) 4 группа (п=104) KW-H test:

TNF-a, нг/мл 3,68 (2,67-5,16) 5,08* (3,64-7,88) 5,11* (3,47-6,55) 5,22*, ** (3,72-7,1) р=0,0001

IL-6, пг/мл 1,18 (0,67-1,49) 1,97* (1,12-2,54) 2,14* (1,43-2,9) О С* ** *** ¿■f) » > (1,8-3,1) р=0,0001

СРБ-hs, мг/л 0,32 (0,28-0,55) 0,8* (0,39-1,19) 1,28*, ** (0,58-2,13) 1 52* ** ** (0,7-1,6) р=0,001

Фибриноген, г/л 3,16 (1,99-3,45) 3,45 (2,5-3,87) 4 7* ** (3,'1-4,86) 4,63*, ** (3,6-4,75) р=0,0031

PAI-1, нг/мл 79,4 (65,7-92,5) 104,3* (89,4-111,0) 110,1* (96,7-118,7) 118,5* (109,7-127,5) р=0,0035

Д-димер, фмоль/мл 80,4 (42,4-110,1) 86,5 (63,5-117,5) 107,7*, ** (78-127,3) 99,6*, ** (68,3-115,4) р=0,0367

NT-pro-BNP, пг/мл 180,2 (124,5-305) 216 (164-324,7) 226* (187-374,8) 248,5*, ** (211-399,8) р=0,0037

PAI-1, нг/мл 79,4 (65,7-92,5) 104,3* (89,4-111,0) 110,1* (96,7-118,7) 118,5* (109,7-127,5) р=0,0035

Д-димер,; фмоль/мл; 80,4 (42,4-110,1) 86,5 (63,5-117,5) 107,7*, ** (78,5-127) 99,6*, ** (68,3-115,4) р=0,0367

Примечание: * - р<0,008 по сравнению с 1-й группой; ** - р<0,008 по сравнению со 2-й группой; *** - р<0,008 по сравнению с 3-й группой - двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney, KW-H test - критерий Краскел-Уоллиса.

Схожая тенденция регистрировалась и по уровню маркеров гиперкоагуляции, отмечено, что их повышение выявлялось уже при наличии ожирения. Для исследования ассоциации высокого содержания NT-pro-BNP с НУО проведен дисперсионный анализ данного параметра в зависимости от наличия и вида НУО в группе пациентов с МС. Отмечено, что в группе пациентов с МС и НГН практически не различается от аналогичных параметров дольных с МС без НУО (р>0,025). Тогда как в группе с МС и НТГ уровень NT-pro-BNP составил 302,4 (234-467,8) пг/мл, что значимо выше, как группы с МС, так и пациентов с НГН. При оценке взаимосвязи концентрации NT-pro-BNP с другими параметрами продемонстрировано, что наибольший коэффициент ранговой корреляции Спирмена получен с индексом массы миокарда левого желудочка, далее по мере уменьшения силы корреляционной взаимосвязи следует стаж АГ, концентрация СРБ, количество ФР, уровень АДсист и содержание TNF-a.

Динамика факторов риска у жителей Крайнего Севера с нормальной массой тела, по данным 5-и летнего проспективного наблюдения. Оценка охвата жителей Крайнего Севера нормальной массой тела профилактическими программами реализуемыми в ходе диспансеризации населения показала, что око-

ло 90% респондентов получали терапевтическое консультирование, однако в большинстве случаев оно ограничивалось кратким профилактическим консультированием, при этом даже при наличий таких ФР как курение и АГ большая часть не получала всего спектра предусмотренных мероприятий.

групповые методы профилактики

индивидуальное

углубленное профилактическое консультирование

краткое профилактическое консультирование

I

21,3

Групповое консультирование (школа) для

пациентов с АГ

11; 37%

88,2

0,0

50,0 %

юо.о 19; 63%

не обучались »обучались

Крайнего Севера с низким сердечнососудистым риском в профилактические программы, реализуемые в рамках диспансеризации.

Рисунок 6. Оценка охвата жителей

Данные таблицы 3 свидетельствуют, что отсутствие активных немедикаментозных программ вмешательства у пациентов с нормальной массой тела проживающих в условиях Крайнего Севера не проводит к снижению распространенности большинства поведенческих ФР ССЗ, на фоне увеличения с течением времени, количества лиц с избыточной массой тела и АГ. Суммарное увеличение массы тела составляет порядка 7% за 5 лет наблюдения, тогда как количество респондентов с АГ увеличивается примерно на 2% ежегодно.

Сравнительный анализ особенностей нутриционного статуса показал разнонаправленную динамику по доле пациентов имеющих нарушения макро- и микро-нутриентного состава суточного рациона, при этом необходимо отметить, что распространенность недостаточного потребления витаминов и/или микроэлементов с 89%% снизилась до 62,2% (Chi-square = 24,67; р<0,0001).

Таким образом, масса тела респондентов возросла практически на 7% от уровня исходных значений, тогда как ОТ увеличилась на 4%. Кроме этого, по сравнению с исходными данными в динамике наблюдения физический компонент качества жизни практически не изменился, тогда как значения психического компонента качества жизни снизились с 64 (51-70) баллов до 56 (48-67) баллов, что статистически значимо (р=0,0472), и более, чем на одно стандартное отклонение ниже нормированных значений популяции сравнения («NBS Calculator», рисунок 7).

Результаты сравнительного анализ особенностей психо-эмоционального состояния жителей Крайнего Севера показали, что в течение 5-и лет наблюдения в группе пациентов с исходно нормальной массой тела значимо увеличилась распространенность таких нарушений как выраженная тревога (р=0,0406) и выраженный стресс (р=0,0229), тогда как числу пациентов с выраженной депрессией значимых изменений не наблюдалось.

Таблица 3

Динамика поведенческих и метаболических ФР сердечно-сосудистых заболе-

ваний у жителей Крайнего Севера с нормальной массой тела

Фактор риска То Т5 СЫ-Бциаге р- уа1ие

п % п %

НФА 48 37,8 43 33,9 0,14 р=0,5129

Недостаточное потребление овощей и 97 76,4 104 81,9 1,17 р=0,2798

Курение 79 62,2 65 51,2 3,14 р=0,0763

Избыточное потребление алкоголя 15 11,8 17 13,4 0,13 р=0,7053

АГ 16 12,6 30 23,6 5,20 р=0,0226

Гипергликемия 3 2,4 7 5,5 1,67 р=0,1969

Избыточная масса тела - - 21 16,5 22,89 р<0,0001

Дислипидемия 65 51,2 79 62,2 3,14 р=0,0763

Избыток энергии, % 55 43,3 47 37,0 1,05 р=0,3059

Увеличение доли жиров, % 49 38,6 57 44,9 1,04 р=0,3087

Холестерин > 300 мг/сут 52 40,9 42 33,1 1,69 р=0,1938

Недостаток 1 и более витамина, % 113 89,0 79 62,2 24,67 р<0,0001

Примечание: р - уровень значимости критерия СЫ^иаге (с!Г= 1).

Проведение диспансеризации и открытие отделения профилактики сопровождается 90% вовлеченностью пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний в профилактические мероприятия, однако количество граждан получающих помощь в виде углубленного и индивидуального консультирования, а также групповых обучающих программ (школ здоровья) составляет около 30%. Большой пробел наблюдается в коррекции выявленных нарушений нутриционного статуса, что диктует необходимость участия диетолога в формировании и реализации структурированных школ здоровья с формированием преемственности обучения и акцентированием внимания на обучение лиц молодого возраста с нормальной массой тела и низким суммарным сердечно-сосудистым риском.

5Г-36 5иттагГ«

-100- к

90 к

' «0 • *Э5П *

70 ч-ЙО 5

■ Ы) • +150

■ 50 1 ..... - тсап |

40 ■ I -•150 „

' 30 -1 II •250 .

. !0 II ■т *

10 II №

0 ■ А-& %

РС5 МС5

5Р-Зб 5иттаг!«5

100-

90

80 ......:—1 - ♦ 3$0

70

60 ИЯ>

50 - ■ тсап

40 1 ■ •150

30 || ■ -КО

го ■ || ••35»

ю • и

о ■

РС$ МС5

Рисунок 7. Динамика абсолютных значений и нормированных отклонений качества жизни и у пациентов с нормальной массой тела.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнительного обучения медицинского персонала принимающего участие в диспансеризации для повышения эффективности профилактической работы путем проведения специализированных школ здоровья направленных на комплекс выявленных факторов риска в организованной популяции жителей Крайнего Севера.

Эффективность групповых методов профилактики у пациентов с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера. Анализ динамики относительной потери веса (А в процентах, представленный на

рисунке 8 свидетельствует, что в течение 3-х месяцев наблюдения медиана массы тела у пациентов группы А увеличилась на 0,97%, тогда как в группе Б снизилась, практически на 5%.

ДИ\Л/1. м 350

4 -—— 300

з _

2 _ ж1-94 ¿!_48 25,0

1 0 * -1 -2 -3 -4 -5 -6

- ТО.—Т1-72-/-73-Т4-Т5-

.__ I,-_

Л__]Ч-2'36

-4,9

Т1 Т2 ТЗ Г4 Т5

Рисунок 8. Динамика относительной потери веса (Л)УЬ%) и доля лиц с достижением целевого уровня снижения массы тела.

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой А, критерий х2 (СЫ^иаге).

Снижение массы тела сохранялось на протяжении первого года, составляя 3,3%, а в дальнейшем масса тела также увеличилась. Изменения данного параметра за весь период наблюдения составили 2,5%, тогда как в группе А - 3,4% (рисунок 8), Аналогичная картина регистрировалась и по медиана данного параметра в группе Б снизилась за 3 месяца на 5,4%, и превысила исходный уровень через 36 месяцев наблюдения. Таким образом, в течение 3 месяцев наблюдения целевое снижение массы тела отмечено у 11,3% пациентов группы А и 31,5% группы Б (р=0,0018).

Исследование динамики распространенности поведенческих ФР показало, что количество пациентов с НФА в группе А практически не снизилось, так при исходных 84,5% первые 24 месяца наблюдения регистрировалась некоторая динамика, при этом данный ФР отмечался только у 71,8%, тогда как по итогам реализации программы наблюдения у 83,1%. Интересно отметить, что в группе Б, несмотря на наличие значимых различий, изменения доли пациентов с НФА было значительно ниже ожидаемых нами результатов. Так за первые 3 месяца доля лиц с 86,3% снизилась до 61,6%, с сохранение значимых различий на протяжении 24 месяцев наблюдения (р<0,05).

Коэффициент атерогенности Индекс НОМА-Ш >2,77

■Группа А -Степенная (Группа А) «ОтГруппа Б -Степенная (Группа Б)

Рисунок 9. Сравнительный анализ эффективности Школы коррекции веса на выраженность метаболических нарушений у пациентов с избытком массы тела и ожирением

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой А, критерий ~£~ (СЫ^иаге).

На фоне этого у пациентов группы Б отмечена положительная динамика в доле респондентов с такими ФР, как недостаточное потребление овощей и фруктов, а также курения. Однако данные положительный сдвиги носили кратковременные характер, так по доле курильщиков значимая динамика определялась

только в течение первых месяцев наблюдения, и по доле недостатка овощей и фруктов в течение 12 месяцев. При этом по уровню опасного потребления алкоголя значимых различий не отмечалось. Полученные данные отражают позитивный эффект обучения пациентов, однако обращает на себя внимание краткосрочная эффективность данных программ вмешательства.

Анализ параметров состава суточного рациона показал, что наиболее выраженный положительный эффект, характеризующийся значимым снижением доли лиц с увеличением доли жиров и избыточным содержанием холестерина, отмечен именно у пациентов группы Б (р<0,05), на фоне чего в группе А снизилось только число пациентов с увеличением доли жиров (р<0,05). Следует отметить, что уменьшение количества пациентов с избытком энергии и жиров в группе Б регистрировалось и через 12 месяцев, на фоне этого через 5 лет отмечен более низкий уровень распространенности таких нарушений, как избыток жиров и недостаток витаминов, что, скорее всего, связано с увеличением информированности населения о данных ФР в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Представленные на рисунке 9 данные также отражают кратковременный эффект предложенных программ вмешательства, как на параметры липидного профиля, атерогенность которого значительно увеличивается с возрастом пациентов, так и на значения ИР, доля пациентов с которой значимо различалась только на протяжении 12 месяцев наблюдения.

Таблица 4

Динамика концентрации маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза у больных с МС на фоне неивазивных интервенционных

программ. Ме (LQ-UQ)

Показатель Группа А(п=64) Группа Б (п=61)

То Ti т2 То Ъ Т2

СРБ-hs, мг/л 1,2 (0,87-1,8) 1,35 (0,96-1,9) 1,4 (1,0-1,97) 1,25 (0,8-1,57) 1,07* (0,9-1,46) 1,1* (0,74-1,4)

TNF-a, нг/мл 5,01 (3,4-6,7) 5,1 (3,6-7,2) 5,12 (3,65-7,6) 5,05 (3,4-7,4) 4,5*, # (3,1-5,47) 4,97 (3,3-7,12)

IL-б, нг/мл 2,11 (1,7-2,64) 1,99 (1,54-2,3) 2,3 (1,8-2,9) 2,1 (1,83-2,9) 1,69* (1,1-1,99) 1,96 (1,4-2,)

Фибриноген, г/л 4,25 (3,7-4,57) 4,2 (3,45-4,2) 4,31 (3,8-4,67) 4,3 (4,1-4,9) 4,1 (3,42-4,2) 3,99 (3,994,12)

PAI-1, нг/мл 111,2 (99,5120,6) 120,5 (104,5129,7) 127,9 (110,7145,7) 106,5 (101,8124,2) 99,6(94,5-124,5) 108,9 (72,3491,5)

Д-димер, фмоль/мл 94,54 (72,54133,1) 95,76 (73,12125,3) 99,5 (80,3130,2) 95,6 (73,6124,2) 82,8* (67,54113,6) 94,6 (72,1123,8)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Wilcoxon; # - р<0,05 - в сравнении с группой А двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney

На фоне этого снижение концентрации маркеров воспаления и гиперкоагуляции носило еще менее продолжительный характер, так только в группе Б отмечено значимое снижение Т№-а, 1Ь-6 и Д-димера в визит Т1, тогда как к визиту Т2 регистрировалось только некоторое снижение уровня СРБ.

Полученные данные свидетельствуют, что использование Школы коррекции веса приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутри-ентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА в краткосрочный период, тогда как распространенность нарушений нутриционного статуса и других значимых факторов риска у пациентов с избыточной массой тела и ожирением остается на прежнем уровне или увеличивается. Однако данные положительные сдвиги носят кратковременный характер и за исключением влияния на НФА и ИР практически нивелируются уже по итогам 12 месяцев наблюдения. Аналогичные результаты получены по параметрам качества жизни, и выраженности стресса, тогда как на выраженность депрессии значимого влияния практически не наблюдалось, даже в краткосрочной перспективе.

На фоне этого, установлено отсутствие значимого влияния Школы коррекции веса на выраженность психоэмоциональных расстройств и краткосрочном эффекте (3 месяца) на значения физического компонента качества жизни, тогда как положительные сдвиги в психическом компоненте сохраняются до 1 года. В целом, с течением времени регистрируется тренд к увеличению доли пациентов с выраженной тревогой и депрессией, оцениваемой по шкале НАББ, на фоне снижения качества жизни как по шкалам, отражающим физический, так и психический компонент.

Анализ эффективности нехирургических интервенционных программ при лечении метаболического синдрома у жителей Крайнего Севера по результатам 5-и летнего проспективного наблюдения. В краткосрочной перспективе использованная методика у пациентов с МС группы А и Б показывает очень хороший результат, что характеризуется статистически значимой динамикой по таким параметрам, как масса тела (р<0,05), ИМТ (р<0,05) и ОТ (р<0,05), при проведении сравнительного анализа в интервале Т0-Т1 (критерий \Vilcoxon). Однако, уже через 12 месяцев статистически значимых различий в сравнении с исходными данными ни по одному из указанных параметров не наблюдалось.

Дальнейшее наблюдение показало, что у пациентов группы А регистрируется прогрессивное увеличение массы тела, значения медианы которого через 36 месяцев превысили исходные параметры (Т0-Т4 - р<0,05) и составили 93,2 (79-98,6) кг. По итогам 5-и лет наблюдения масса тела в группе А А составила + 4%, тогда как в группе Б сохранялось 2% снижение данного параметра, что характеризовалось увеличением доли пациентов с целевым снижением массы тела практически в 2 раза (рисунок 10)

Анализ динамики частоты регистрации наиболее значимых модифицируемых ФР в исследуемых группах показал, что нехирургические интервенционные программы сопровождаются уменьшением частоты НФА и недостаточного потребления свежих овощей и фруктов в течение первых 3-ех месяцев с сохранением

результата на протяжении 12 месяцев наблюдения, однако, через 24 месяца и 36 месяцев, только повторное индивидуальное обучение сопровождается значимой динамикой по данным ФР. Динамическое наблюдение за особенностями нутрици-онного статуса пациентов позволило установить, что наиболее выраженный положительный эффект, характеризующийся значимым снижением доли пациентов с избыточной калорийностью суточного рациона (р<0,05), увеличением жировой составляющей - жиры более 35% от энергетической ценности рациона (р<0,05), повышенным уровнем потребления холестерина (р<0,05) и недостаточным содержанием в рационе витаминов и микроэлементов (р<0,05), регистрировался в первые 3 месяца после первоначального вмешательства.

Рисунок 10. Динамика относительной потери веса (1^Ь%) и доля лиц с достижением целевого уровня снижения массы тела.

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой А, критерий (СЫ^иаге).

На фоне этого, за исключением увеличенного потребления жиров (р<0,05) и холестерина (р<0,05), уже к концу 12 месяцев наблюдения различий в сравнении с исходными данными не наблюдалось. При дальнейшем наблюдении установлено, что у пациентов группы Б, значимо реже регистрировались такие нарушения, как увеличение доли жиров (р<0,05) и холестерина (р<0,05), через 24 и 36 месяцев наблюдения, тогда как на момент завершения наблюдения, значимые различия регистрировались только по высокому уровню потребления холестерина (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о краткосрочном эффекте обучения пациентов с МС на коррекцию состава суточного рациона. В долгосрочной перспективе, нарушения регистрировались даже при многократном вмешательстве. Важным аспектом необходимо считать данные о том, что несмотря на отсутствии значимой динамики по указанным выше параметрам, ни в одной из групп значения не вернулись к исходным уровнем, что указывает на наличие в популяции определенного количества лиц, которые готовы выполнять рекомендации по коррекции рациона.

Сравнительный анализ липидного профиля показал, что по истечении 60 месяцев наблюдения многократное вмешательство ассоциируется с более низким (р<0,05) уровнем КА (рисунок 11). Наряду с этим установлено, что частота регистрации ИР у больных с МС в течении первых 3-х месяцев в группе Б с 82% снизилась до 47,5%, что статистически значимо (р<0,05). В визит Тз ИР регистрирова-

лась у 49.2%, респондентов, что также ниже исходных данных (р<0,05), в визит Тз и Тд более низкое число больных с МС отмечено только в группе с повторным обучение, значения данных параметров составили 55,7% и 59%, соответственно, что ниже аналогичных значений у пациентов группы А (р<0,05).

4,20

4,00

3,80

3,60 а|

3,40 3,20 3,00 2,80

Рисунок 11. Сравнительный анализ эффективности интервенционных программ на выраженность метаболических нарушений у пациентов с МС. Примечание: # - р<0,05 в сравнении с группой А, критерий х2 (СЫ-вяиаге); * - в сравнении с исходными данными критерий Мас№таг.

Повторный анализ концентрации маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза использованием критерия \Vilcoxon показал (таблица 5), что проведение нехирургической интервенционной программы сопровождается статистически значимым снижением концентрации таких маркеров воспаления, как СРВ (р<0,05), ТОТ-а (р<0,05) и 1Ь-6 (р<0,05) у пациентов обеих групп в течение 3-х месяцев вмешательства. Тогда как по итогам 24 месячного наблюдения только повторное обучение ассоциировалось со статистически значимо более низкой концентрацией СРВ (р<0,05) и 1Ь-6 (р<0,05). На фоне этого в краткосрочный период значимо снизилась концентрация РА1-1 (р<0,05) и Д-димера (р<0.05), при этом через 24 месяца группы также различались по уровню данных параметров.

Полученный пролонгированный положительный результат у пациентов группы Б, мы связываем с большим числом пациентов достигших целевого снижения массы тела, так и именно за счет них обеспечивается полученная статистически значимая разница в представленных данных. Подтверждением данному предположению служат результаты анализа маркеров воспаления в зависимости от достижения целевых уровней снижения массы тела.

Кроме этого, полученные результаты свидетельствуют о наличии значимого влияния нехирургических интервенционных программ на выраженность таких психоэмоциональных расстройств, как высокий уровень тревоги, депрессии и стресса в краткосрочном периоде (3 месяца), с сохранением эффекта на уровень стресса до 12 месяцев. По итогам 5-и летнего наблюдения показано, что повторное

Индекс НОМА-т > 2,77

ТО Т1 Т2 ТЗ Т4 Т5 '<%^™Группа Б -Степенная (Группа Б)

Коэффициент атерогенности ддд

70,0

65,0 %

60,0

3,12 1?* = 0,0247

50,0

ТО Т1 Т2 ТЗ Т4 Т5 «афкв»Группа А —Степенная (Группа А)

0,1502

обучение через 12 месяцев от начала вмешательства ассоциируется с более низким числом больных МС имеющих высокий уровень тревоги.

Таблица 5

Динамика концентрации маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза у больных с МС на фоне неивазивных интервенционных

Показатель Группа А (п=64) Группа Б (п=61)

То Ti Тз То Ti Тз

СРБ-hs, 1,5 1,35* 1,70 1,55 1,3* 1,39*, #

мг/л (1,33-2,1) (1,1-1,97) (1,4-2,2) (1,1-2,5) (0,99-1,8) (1,2-1,84)

TNF-a, 5,19 4,7* 5,2 5,2 4,6* 5,0

нг/мл (3,5-7,1) (3,2-5,63) (3,9-7,8) (3,66-7,4) (3,2-5,76) (3,4-7,26)

IL-6, нг/мл 2,48 (2,2-3,01) 2,1* (1,8-2,3) 2,51 (2,1-2,9) 2,57 (2,2-3,14) 2,07* (1,87-2,3) 2,22*, # (1,9-2,8)

Фибрино- 4,6 4,2 4,5 4,56 4,42 4,3

ген, г/л (3,4-4,9) (3,2-4,7) (3,81-4,8) (3,3-4,87) (3,96-5,1) (3,43-4,5)

РАМ 120,5 98,6* 117,5 117,9 100,1* 104,5*, #

нг/мл (109-128) (85,4-110) (97,7-124) (108-126) (91,3-117) (95,8-119)

Д-димер, 99,6 87,76 97,5 99,6 81,9* 86,98*, #

фмоль/мл (78,3-115) (63,1-101) (72,8-121) (68-115,4) (62,4-102) (68,2-129)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Wilcoxon; Pi-2<0,05 - в сравнении с группой А двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney.

Выраженный стресс

Психический компонент

0,2364

52,5*, #

ТО Т1

«шф^Группа А

Степенная {Группа А)

ТО T1 й^#шГруппа Б

Т2 T3 Т4 Т5 — Степенная (Группа Б)

Рисунок 12. Доля лиц с выраженным стрессом и психический компонент качества жизни фоне интервенционного профилактического вмешательства у больных с МС.

Примечание: # - р<0,05 в сравнении с группой А, критерий х2 (СЫ-вциаге); * - в сравнении с исходными данными критерий МасЫешаг.

Таким образом, нехирургические интервенционные программы у больных с МС показывают хороший эффект, что характеризуется достижением целевых значений массы тела у 50% больных, и динамикой поведенческих факторов риска, при этом повторное повышает процент больных МС удерживающих целевых значений массы тела в 2,5 раза на протяжении 36 месяцев. Также отмечено значимо влияние на долю пациентов, имеющих нарушения состава суточного рациона. Данный эффект сопровождается статистически значимым снижением концентрации инсулина, СРВ и IL-6, как относительно исходных значений, так и аналогичных параметров больных с однократным вмешательством. Кроме этого, полученные результаты свидетельствуют о наличии и значимого влияния нехирургических интервенционных программ на выраженность психоэмоциональных расстройств, с более пролонгированным эффектом при наличии повторного вмешательства.

Предикторы эффективности нехирургических интервенционных программ у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера. В своем исследовании мы оценивали потенциальный вклад высоких концентраций маркеров воспаления и провоспалительных цитокинов (3-й и 4-й квартиль) на относительный риск и отношение шансов отсутствия целевого снижения при проведении нехирургических интервенционных программ у пациентов с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что ОР и ОШ достижения целевого снижения массы тела в течение 3 месяцев после начала вмешательства у больных с МС имеющих концентрацию СРВ >1,5 мг/л и концентрацию IL-6 > 2,5 нг/мл, статистически значимо ниже, относительно больных с МС с содержанием исследуемых маркеров ниже данных уровней. Повышенный уровень IL-6 показывает ассоциацию с более низкой вероятностью эффективности лечения и через 12 месяцев, тогда как в более отдаленном периоде, поддержание достигнутых значений массы тела никак не взаимосвязано с исходными уровнями маркеров воспаления.

ОР ош

j J.OS 9ЖДИо;;г«-1.53 j%.Ï7 SS54 ДИ O.SS-23?

* 1 —9 Т2 —Ш Тз 0,<?4 95% ДН 0.54-ÎJ63 » < 0.92 95Ш ДИ 0,42-1.99

1,91 95^ ДИ! ÎJ>3,&5 1 « 235 95 ЭДДИ 1.0I -5,4-6

2.1 » » » 237 9556 ДИ Ш53-6, ?&

Т4 — 1,68 95ЖДИ I * * 1.7« 9586ДН 0.S5-5.79

т5

1 1 Рисунок 13. Относительный риск и отношение шансов неэффективности нехирургической интервенционной программы у пациентов с МС, в зависимости от кратности вмешательства.

Повторное обучение больных с МС приводит к повышению вероятности достижения целевых значений массы тела, в течение 36 месяцев наблюдения, для до-

стижения целевого снижения массы тела у одного пациента с МС в течение 24 месяцев после повторного вмешательства необходимо провести повторное обучение, как минимум 6,4 больных. Для поиска других предикторов неэффективности лечения больных с МС с использованием нехирургических интервенционных программ проведена оценка прогностического значения отдельных факторов в краткосрочный период (ТО с построением математической модели на основании пошаговой многофакторной логистической регрессии (таблица 6).

Таблица 6

Многофакторный регрессионный анализ эффективности нехирургической интервенционной программы у больных с метаболическим синдромом (Тр

Шаг Б = 4,72 р =0,0077.

Предикторы в модели Ь Std.Err.-of Ь 1 р-уа1ие

81ер 1 ИМТ 35-40 кг/м2 0,67 0,1 6,54 0,00001

51ер 2 НФА -0,6 0,09 -5,45 0,00013

51ер 3 1Ь-6 <2,5 нг/мл 0,5 0,09 5,24 0,0002

81ер4 нома-ш -0,49 0,7 -4,98 0,00147

81ер 5 Возраст -0,28 0,09 -2,96 0,0038

51ер 6 Калорийность, ккал/сут -0,23 0,06 -2,1 0,0023

В результате проведенного исследования выявлена статистическая значимость предложенной модели Б = 4,72 при р =0,0077, показано, что в наибольшей степени с эффективностью достижения целевого уровня снижения массы тела ассоциируется диапазон значений ИМТ 35-40 кг/м2 и наличие такого ФР, как НФА на момент анализа, при этом последний предиктор вносит отрицательный вклад в эффективность лечения. Далее в порядке убывания, также с отрицательной ролью, следуют такие параметры, как НОМА-Ш, возраст и энергетическая ценность суточного рациона. На фоне этого, концентрация 1Ь-6 <2,5 нг/мл выступала в качестве значимого предиктора повышающего вероятность эффективного снижения массы тела за первые 3 месяца вмешательства.

Полученные данные указывают, что определение концентрации маркеров системного воспаления у больных с МС не только свидетельствует о высоком кар-диометаболическом риске, но и позволяет предположить ОВ достижения целевого снижения массы тела на фоне обучения пациентов. При этом построение прогностических моделей показывает статистическую значимость только в краткосрочный период, тогда как более длительное проспективное наблюдение не подтверждает валидность данных моделей.

Расчет эффективности повторного обучения проводился на основании сравнительного анализа сроков и структуры временной нетрудоспособности по результатам 24 месячного наблюдения после повторного обучения пациентов группы Б. Полученные результаты свидетельствуют, что активное использование нехирургических интервенционных программ с повторным обучением больных с МС через 12 месяцев от начала вмешательства сопровождается уменьшением случаев временной нетрудоспособности преимущественно за счет снижения доли пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (практически на 80%) и более чем 2-х кратным уменьшением потребности в стационарном и/или

амбулаторного лечения АГ на протяжении последующего 24-х месячного наблюдения.

ОР 0,41 95ЗДИ 0,25-0,67

ОШ 0,22 95%ДИ 0,11-0,49

0Р 0,64 95ЗДИ 0,28-1,45

ОШ 0,58 95%ДИ 0,22-1,54

1 1

Рисунок 14 Относительный риск и отношение шансов временной нетрудоспособности, в течение 24х и 48-и месяцев у больных с МС обучавшихся повторно.

Расчет относительного риска временной потери трудоспособности у пациентов группы Б (двукратное обучение) в сравнении с группой А показал представлен на рисунке 14. По нашему мнению, полученные данные связаны с относительно большим количеством больных с МС, поддерживающих целевые значения снижения массы тела в группе Б. Подтверждением данному предположению служат результаты проведенных нами ранее исследований, где было показано, что клинические особенности течения ОРВИ у пациентов с АО характеризуются более длительным течением и увеличением частоты бактериальных осложнений и прогрессируют по мере роста ИМТ (Петров И.М. 2006, 2007).

Прогностическое значение интервенционных профилактических программ. При анализе влияния Школы коррекции веса у пациентов с избыточной массой тела и ожирением установлено, использование данного вида вмешательства ассоциируется со статистически значимо более низкой кумулятивной долей пациентов без полного кластера критериев МС на момент завершения исследования, тогда как значимого влияния на заболеваемость СД 2 типа и ИБС получено не было.

Таблица 7

Динамика риска по шкале SCORE у лиц с избытком массы тела и ожирением на фоне неивазивных интервенционных программ, по данным 5-и летнего

проспективного наблюдения

Риск по шкале SCORE Группа А (п=73) Группа Б (п=71) Т

То Т5 То т5

п % п % п % п %

Умеренный суммарный ССР 20 27,4 24 32,9 18 25.4 20 28.2 р>0,05

Высокий суммарный ССР 16 21,9 24* 32,9 17 23,9 17 23,9 р>0.05

Очень высокий суммарный ССР 11 15,1 19* 26,0 14 19,7 16* 22.5 р>0,05

Примечание: * - р<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий Мас№таг СЫ^иаге.

Сравнительный анализ эффективности неивазивных интервенционных программ, по данным 5-и летнего проспективного наблюдения, на динамику риска по шкале SCORE не показал статистически значимых преимуществ ни по одной из представленных позиций (таблица 7). Однако при объединении высокого и очень высокого риска установлено, что обучение пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Школе коррекции веса ассоциируется со статистически значимым снижением доли пациентов имеющих высокий и очень высокий риск осложнений ССЗ по шкале SCORE.

На фоне этого анализ эффективности нехирургических интервенционных программ у пациентов с МС показал, что повторное обучение через 12 месяцев от вмешательства приводит к снижению доли лиц с СД в более отдаленном периоде, практически не влияя на риск развития ИБС (рисунок 15). Снижение доли пациентов с СД, по нашему мнению, связано с тем, что на период начала наблюдения у значительного числа больных с МС отмечались НУО, тогда как на фоне вмешательства отмечено значимое снижение количества пациентов с ИР, при этом более выраженные по продолжительности положительного эффекта сдвиги отмечались именно в группе пациентов с повторным обучением.

впервые выявленные СД Манифестация «шемической болезни сердца

Метаболический синдром; Cote's F-Test: f{12,25i = 2,7; р = 0,0*1 i Cox's f-Test: F(12J = 1,81; p = 0ДО5.

Рисунок 15. Кумулятивная доля больных с избытком массы тела, ожирением и МС с впервые выявленным СД и манифестацией ишемической болезни сердца, по результатам 60-и месячного проспективного наблюдения.

Огромное значение имеют результаты анализа заболеваемостью ИБС не в зависимости от используемого вмешательства, а от эффективности нехирургических программ. Среди пациентов с целевым уровнем снижения массы тела заболеваемость ИБС отмечена в 6,9% случаев, тогда как у пациентов без целевого снижения массы тела в 11,9%. Таким образом, удержанием массы тела в течение периода наблюдения сопровождалось значимым снижением риска развития ИБС, что подтверждено кривыми Каплана-Мейера и F- критерием Кокса (рисунок 16). Анализ прогностического значения NT-pro-BNP показал, что уровни данного про-пептида более 360 пг/мл сопровождается 3-х кратным увеличением риска клинической манифестации хронической сердечной недостаточности.

Кумулятивная доля больных с манифестацией ишемнческой боле »ни сердца, по результатам 60-и месячного проспективного наблюдения, в зависимости от достижения и удержаний целевого снижения массы тела

I S.S5

Относительный риск и отношение шансов развития хронической сердечной недостаточности, в зависимости от концентрации КТ-рго-В1ЧР (>360 пг/мл).

0Р 3,28 95%ДИ 1,72-6,26

3,68 95%ДИ 1,81-7,51

Cox's f-Test: F!ll,3) = 2.S5

o*0.«S

1

Рисунок 16. Прогностическое значения нехирургических интервенционных программ, относительный риск и отношение шансов развития хронической сердечной недостаточности.

Полученные данные позволили модифицировать утвержденный алгоритм использования профилактических мероприятий у пациентов с ожирением и МС, проживающих в условиях Крайнего Севера (рисунок 17).

«Порядок проведений дислансеризацииопределенных групп взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения

Рисунок 17. Алгоритм обследования и лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

выводы

1. В структуре факторов сердечно-сосудистого риска в организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста превалирует низкая физическая активность (82,5%), ассоциированная с возрастом дислиплдемия (70,4%), недостаточное потребление овощей и фруктов (62,9%) и высокий уровень стресса (48,7%), при этом среди женщин выявляется более высокая доля лиц с артериальной гипертензией и нарушениями макронутриентного состава суточного рациона.

2. При активном выявлении поведенческих факторов риска, не исследуемых в рамках утвержденной программы диспансеризации, установлен недостаточный уровень выявления низкой физической активности, нарушений состава суточного рациона и опасного уровня потребления алкоголя, особенно в группе моложе 40 лет, на фоне этого поведенческие факторы риска в организованной популяции жителей Крайнего Севера одинаково часто выявляются как у больных с метаболическим синдромом, так и в группе с нормальной массой тела.

3. Комплексное нарушение нутритивного состава суточного рациона (избыточная энергетическая ценность, увеличение доли жиров более 35% и моносахаридов более 50%) у респондентов с нормальной и избыточной массой тела сопровождается повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ТОТ-а в 1,4 раза, 1Ь-6 в 2 раза) и маркеров гиперкоагуляции, тогда как при наличии ожирения и метаболического синдрома максимальные ассоциации определяются с увеличением инсулинорезистентности.

4. По данным проспективного наблюдения пациентов с нормальной массой тела, использование в рамках диспансеризации краткого индивидуального консультирования более чем у 90%, углубленного индивидуального консультирования у 30% и групповых обучающих программ (школы здоровья) у 4,7%, при отсутствии активных немедикаментозных программ вмешательства через 5 лет сопровождается увеличением массы тела (на 7%), доли лиц с повышением артериального давления (2% ежегодно) и дислипидемии на фоне снижения психического компонента качества жизни.

5. Групповое профилактическое консультирование (Школа коррекции веса) у пациентов с избытком массы тела и ожирением, ассоциируется со снижением массы тела у 30% пациентов за 3 месяца вмешательства, что сопровождается уменьшением количества пациентов с нарушениями состава суточного рациона, и низкой физической активностью на фоне значимого снижения концентрации маркеров воспаления и гиперкоагуляции, тогда как достигнутый результат в течение 12 месяцев сохраняется менее чем у 16% пациентов.

6. Использование нехирургических интервенционных программ у больных с метаболическим синдромом ассоциируется с достижением целевых значений снижения массы тела у 50% за 3 месяца с сохранением результата в течение 12 месяцев не менее, чем у 30% и сопровождается статистически значимым уменьшением атерогенных фракций липидов, инсулинорезистентности, маркеров воспаления, маркеров нарушений в системе гемостаза, снижением тревоги и стресса. Предиктором неэффективности снижения массы тела в краткосрочный период является увеличение концентрации 1Ь-6 > 2,5 пг/мл.

7. Нехирургические интервенционные программы включающие повторный обучающий модуль у больных с метаболическим синдромом ассоциируются с 2-х кратным увеличением относительной вероятности (1,91) и отношения шансов (2,4) поддержанием целевого снижения массы тела через 24 месяца от начала вмешательства и сопровождаются уменьшением случаев временной нетрудоспособности за счет снижения доли пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями и уменьшением количества госпитализаций в связи с артериальной гипертензии.

8. По данным 5-и летнего наблюдения, групповое профилактическое консультирование пациентов с избыточной массой тела и ожирением снижает риск развития метаболического синдрома, тогда как нехирургические интервенционные программы с повторным обучением ассоциируются со снижением риска развития СД, и только поддержание снижения массы тела на целевом уровне (7% и более) сопровождается уменьшением риска развития сердечнососудистых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диспансеризации трудоспособного населения Крайнего Севера в программу обследования рекомендуется включить методики комплексного анализа нутриционного статуса (частотый метод), уровня тревоги, депрессии (HADS) и качества жизни (MOS SF 36), для полной оценки распространенности таких ФР как низкая физическая активность, нарушения состава суточного рациона и нарушения психо-эмоциональной сферы.

2. Краткосрочный эффект группового профилактического консультирования на структуру поведенческих факторов риска и высокая распространенность нарушений нутриционного статуса у жителей Крайнего Севера обосновывают целесообразность участия в профилактической деятельности отделений профилактики специалиста по здоровому питанию и специалиста по лечебной физической культуре.

3. Для снижения риска манифестации СД 2 типа при проведении коррекции массы тела больным с метаболическим синдромом, проживающим в условиях Крайнего Севера, с использованием нехирургических интервенционных программ рекомендуется активно применять структурированные обучающие модули не реже 1 раза каждые 12 месяцев, при этом коррекция низкой физической активности с рекомендацией аэробных нагрузок требует дополнительного внимания, с учетом региональных особенностей температурного режима.

4. Для прогнозирования краткосрочной эффективности интервенционных профилактических программ у больных с метаболическим синдромом рекомендуется определение концентрации TNF-a и IL-6.

5. Для снижения риска развития ишемической болезни сердца в течение 5-ти лет наблюдения на фоне нехирургических вмешательств у жителей Крайнего Севера необходимо поддержание снижения массы тела не менее чем на 7% от исходных уровней.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В изданиях рекомендованных перечнем ВАК

1. Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей Крайнего Севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения / И.М. Петров // Уральский медицинский журнал - 2014. -№8(122).-С.151-158.

2. Биохимические маркеры высокого кардиоваскулярного риска, инсулинорезистент-ность и фиброз печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом / Л.В. Чеснокова, И.М. Петров, И.А. Трошина с соавт. // Уральский медицинский журнал -2014,-№7(121).-С.130-138.

3. Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения / И.М. Петров, С.Е. Ярцев, А.Б. Фролова, И.В. Медведева // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. -№1(77). - С.130-133.

4. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом/ Л.В. Чеснокова, И.М. Петров, И.А. Трошина, И.В. Медведева // Ожирение и метаболизм. - 2014-№2. - С. 17-23.

5. Трехлетняя эффективность обучения больных с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях организованной популяции промышленного города Крайнего Севера / И.М. Петров, И.Ф. Шоломов, И.В. Медведева // Ожирение и метаболизм. - 2013 - №3. - С.37-43.

6. Структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом А.Г. Курская, Л.В. Чеснокова, И.М. Петров с соавт. // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - №1(73). - № 1. - С.34-37.

7. Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения / С.Е. Ярцев, И.М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. -№2(74).-С.51-55.

8. Содержание провоспалительных цитокинов в зависимости от стадии фиброза у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени / Л.В. Чеснокова, И.М. Петров, И.А. Трошина, И.В. Медведева // Клиническая медицина. -2013.-№12(91).-С.34-38.

9. Метаболическая эффективность снижения массы тела у больных с ожирением в зависимости от состояния луринового обмена / A.H. Чисгнлина, Е.И. Салахова, И.М. Петров с соавт. // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. -№4(76). -С.48-51.

10. Функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией трудоспособного возраста в зависимости от наличия метаболического синдрома / A.P. Пелевин, И.Ф. Шоломов, А.Я. Черняк, И.М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. -2012.-№1.-С 34-37.

11. Влияние образовательных программ на факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции / И.М. Петров, С.Е. Ярцев, И.Ф. Шоломов // Уральский медицинский журнал - 2012. -№12(104). - С. 130-135.

12. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера / Н.Г. Алескерова, И.М. Петров, Ю.А. Петрова// Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №4(72). - Т.13. -С.109.-112.

13. Эффективность образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском / И.М. Петров, И.В. Медведева, З.А. Гамзатова, И.В. Васильева // СагсНоСоматика. - 2011. - №4. - С - 72-76.

14. Клинико-метаболическая эффективность индивидуального консультирования у пациентов с абдоминальным ожирением и преддиабетом / И.М. Петров, З.А. Гамзатова, И.В. Васильева, И.В. Медведева Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -№1,- С- 31-34.

15. Постпрандиальный уровень маркеров воспаления у пациентов с преддиабетом на фоне использования различных программ коррекции / А.Р. Пелевин, М.Н. Слепов, И.М. Петров с соавт. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С -39-42.

16. Оценка отдаленных результатов профилактического консультирования пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением / З.А. Гамзатова, И.М. Петров, И.В. Васильева // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С - 21-24.

17. Эффективность образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний / С.С. Денисова, О.И. Фролова, И.М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. - 2010 - №2 - С.21-24.

18. Роль ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 при метаболическом синдроме / Трошина И.А., Петров И.М., Медведева И.В., с соавт. // Медицинская наука и образование Урала, г. Тюмень. - 2009. - № 1. - С. 126-131.

19. Ожирение и ОРВИ: особенности течения в зависимости от уровня системного воспаления / И.А. Трошина, И.М. Петров, Т.А. Гагина с соавт. // Ожирение и метаболизм. -2009-№1. -С.13-17.

20. Взаимосвязь гиперурикемии и профиля метаболических нарушений у больных с абдоминальным ожирением // C.B. Томилова, И.В. Медведева, И.М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2. - С.93-97.

21. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров / И.М. Петров, С.С. Багишева, Т.В. Тату-ева, Е.В. Коваленко // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №3. -С.74-76.

22. Дисбаланс иммунной системы и особенности клинического течения ОРЗ у больных с метаболическим синдромом / И.А. Трошина, Т.А. Гагина, И.М Петров, И.В. Медведева // Врач. - 2008. - №3. - С.66-69.

23. Гормонально-иммунологический статус и особенности питания у лиц с ожирением / И.М. Петров, И.А. Трошина, Т.А. Гагина // Бюллетень Сибирской медицины, Томск. -2007.-№1.-97-105.

24. Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдромом / И.А. Трошина, Т.А. Гагина, И.М. Петров с соавт. // Терапевтический архив. - 2007. -№11. - С.24-28.

25. Современные особенности питания и иммунная система / И.А. Трошина, Т.А. Гагина И.М. Петров, И.В. Медведева // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - T.64. -№6.-С.10-14.

26. Метаболический синдром, как проявление взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем / И.А. Трошина, Т.А. Гагина И.М. Петров, И.В. Медведева // Вестник Новосибирского государственного университета, серия: биология и клиническая медицина. - 2006. - Т.4(3). - С.92-101.

27. Влияние метаболического синдрома на течение острых респираторных заболеваний / И.А. Трошина, Т.А. Гагина И.М. Петров, И.В. Медведева // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т.62. - №4. - С.39-42.

Монографии

1. Образовательные технологии в профилактике метаболических нарушений у жителей Крайнего Севера Тюменской области. / И.В. Медведева, И.М. Петров, Е.Ф. Дороднева // Печатник. - Тюмень. - 2011. - 190с.

2. Ожирение, воспаление и инфекция. / И.А. Трошина, И.В. Медведева, И.М. Петров с соавт. // Вектор-Бук. - Тюмень. - 2007. - 126с.

Другие публикации

1. Структура временной нетрудоспособности и образовательные технологии у больных с метаболическим синдром / И.М. Петров, И.В. Медведева // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. -№5. - С.21-22.

2. Проспективный анализ эффективности диспансеризации мужчин трудоспособного возраста / С.Е. Ярцев, И.Ф. Шоломов, И.М. Петров // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Достижения современной кардиологии». - Москва. - 2014. - С.36.

3. Фиброз печени и биохимические маркеры высокого сердечно-сосудистого риска / JI.B. Чеснокова, И.М. Петров, И.А. Трошина // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием (54 ежегодная сессия РКНПК) «Достижения современной кардиологии». -Москва. - 2014. - С.46.

4. Liver fibrosis and insulin resistance in patients with hypertension, associated with obesity / L.V. Chesnokova, I.M. Petrov, A.Y. Efanov // Journal of Hypertention. 2014. - V.32(e-Supp. 1). - P.359.

5. Association of proinflammatory cytokines with elastometric sings of liver fibrosis in patients with hypertension and obesity / L.V. Chesnokova, I.M. Petrov, A.Y. Efanov // Journal of Hypertention. 2014. - V.32(e-Supp. 1). - P. 358-359.

6. Renal function in hypertensive patients with metabolic syndrome / I.M. Petrov, I.V. Medvedeva, Yu.A. // EuroPRevent. - Rome. 2013. - P.714.

7. Прогноз эффективности образовательных технологий у пациентов с высоким С.Е. Ярцев, И.М. Петров // Материалы конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения, перспективы». - Тюмень. - 2013. - С.154.

8. Промежуточные итоги диспансеризации мужчин трудоспособного возраста / С.Е. Ярцев, И.М. Петров, И.Ф. Шоломов // Сборник материалов VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» . - Тюмень. - 2013. - С.98-99.

9. Концентрация маркеров воспаления и прогноз эффективности немедикаментозной коррекции массы тела / Ю.А. Петрова, А.В. Кутергин, И.М. Петров, И.В. Медведева // Клиническая больница. - 2013. - №1(04). - С. 116.

10. Metabolic disorders correction in patients with metabolic syndrome and hypertension living in condition of the North / A.Y.Tchernyak, I.M. Petrov, I.F. Sholomov et al. // Journal of Hypertention. - 2012. - V.30(e-Supp. A). - P.311-312.

11. Анализ клинико-биохимической и нефропротективной эффективности лечения артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом / И.М.Петров, Н.Г. Алескерова, Ю.А. Петрова, И.В. Медведева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2012. - С.355.

12. Концентрация маркеров воспаления и прогноз эффективности немедикаментозной коррекции массы тела / Ю.А. Петрова, А.В. Кутергин, И.М. Петров, И.В. Медведева // Материалы конференции «Терапевтическая школа С.П. Боткина и её вклад в развитие отечественной медицины». - Санкт-Петербург. - 2012. - С.87-88.

13. Маркеры воспаления и прогноз немедикаментозной коррекции массы тела / И.М. Петров, И.В. Медведева // Материалы III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. - 2012. - С.87.

14. Метаболический синдром у работников нефтегазодобывающей отрасли ХМАО: распространенность и структура составляющих факторов / М.Н. Слепов, А.Я. Черняк, И.М. Петров, И.В. Медведева // Материалы конгресса «Человек и лекарство УРАЛ -2012». - Тюмень. - 2012. - С.63-64.

15. Прогнозирование эффективности обучения больных с высоким кардиометаболиче-ским риском / И.М. Петров, С.Е. Ярцев // Материалы конгресса «Человек и лекарство УРАЛ - 2012». - Тюмень. - 2012. - С.51-52.

16. Прогностическое значение маркеров системного воспаления, в оценке эффективности немедикаментозной коррекции массы тела у больных метаболическим синдромом / Ю.А. Петрова, И.Ф. Шоломов, И.М. Петров // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2012. - С.356-357.

17. Распространенность артериальной гипертонии в организованной популяции жителей Крайнего Севера / Н.Г. Алескерова, А.Я. Черняк, И.М. Петров Материалы конгресса «Человек и лекарство УРАЛ - 2012». - Тюмень. - 2012. - С.9-10.

18. Структура ранних нарушений углеводного обмена в организованной популяции жителей Крайнего Севера / Г.Г. Гуз, А.Я. Черняк, И.М. Петров // Материалы конгресса «Человек и лекарство УРАЛ - 2012». - Тюмень. - 2012. - С.23.

19. Уровень маркеров воспаления у жителей Крайнего Севера с высоким сердечнососудистым риском, на фоне использования образовательных технологий // И.Н. Васильева, З.А. Гамзатова, И.М. Петров // Материалы VII Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Тюмень. - 2011. - С.22.

20. Метаболическая эффективность различных схем терапии у жителей Крайнего Севера с артериальной гипертензией / И.М. Петров, И.Н. Васильева, З.А. Гамзатова // Материалы VII Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Тюмень. - 2011. - С.39-40.

21. Распространенность компонентов метаболического синдрома среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в ХМАО. М.Н. Слепов, А.Р. Пелевин, И.М. Петров // Материалы конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» - Тюмень. -2011. -С.29-32.

22. Влияние «Школы коррекции веса» качество жизни пациентов с избытком массы тела и ожирением проживающих в условиях Крайнего Севера / И.М. Петров, З.А. Гамзатова, И.Н. Васильева // Материалы конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» - Тюмень. - 2011. - С.32-35.

23. Arterial hypertension control in the extreme North population of the employable âge / A.U. Efanov, I.M. Petrov, S.S. Bagisheva // J. of Hypertension. - 2010. - V.28(e-Suppl. A). -e.397.

24. Corrélation between NT-pro-BNP plasma levels and metabolic disorders in patients with arterial hypertension / I.M. Petrov, S.S. Bagisheva, E.F. Dorodneva // J. of Hypertension. -2010. - V.28(e-Suppl. A). - e.383.

25. Взаимосвязь концентрации NT-pro-BNP y больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / С.С. Багишева, И.М. Петров, Е.Ф. Дороднева // Материалы XVII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. -2010.-С.37.

26. Влияние немедикаментозного лечения на углеводный обмен у больных с преддиабе-том, проживающих на Крайнем Севере / С.С. Багишева, И.М. Петров, Е.Ф. Дороднева // Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство. Урал 2010.». - Тюмень. - 2010. -С С.56.

27. Динамика уровня маркеров воспаления у больных преддиабетом, на фоне немедикаментозного лечения / И.М. Петров, С.С. Багишева, Е.Ф. Дороднева // Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство. Урал 2010.». - Тюмень. -2010.-С.121.

28. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров / И.М. Петров, С.С. Багишева, Т.В. Тату-ева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -8(6). - С.275.

29. Уровень NT-pro-BNP у лиц с сочетанием факторов риска ИБС и сахарного диабета 2 типа проживающих в условиях Крайнего Севера / И.М. Петров, С.С. Багишева, Т.В. Татуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2009. -8(6). - С.275-276.

30. Уровень концентрации NT-pro-BNP у больных артериальной гипертензией и его взаимосвязь с антропометрическими параметрами и метаболическими нарушениями / С.С. Багишева, И.М. Петров, Т.В. Татуева // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009». - Тюмень. - 2009. - С.28-29.

31. Распространенность артериальной гипертензии и эффективность антигипертензивной терапии у жителей крайнего севера по данным профилактических осмотров / Е.В. Коваленко, И.М. Петров, Т.В. Татуева // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009». Тюмень. - 2009. - С.68-69.

32. Влияние немедикаментозной коррекции массы тела и нарушений нутриционного статуса у жителей крайнего севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза / Т.В. Татуева, И.М. Петров, Е.В. Коваленко, с соавт. // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009». - Тюмень 2009. - С. 114.

33. Факторы активации системного воспаления у пациентов с ожирением // И.А. Троши-на, И.М. Петров, Т.А. Гагина, И.В. Медведева // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 4. - С. 60-63.

34. Гормонально-иммунологические аспекты патогенеза метаболического синдрома / Гагина Т.А., Трошина И.А., Медведева И.В., Петров И.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №3 - С.74-75.

35. Влияние немедикаментозной коррекции массы тела у пациентов с метаболическим синдромом на уровень маркеров воспаления и липидный профиль / Гагина Т.А., Трошина И.А, Петров И.М. с соавт.// Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. Тюмень. - 2006. - С. 75 - 76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

%EWL - избыток массы тела ИР инсулинорезистентность

ARWCL - динамика снижения окруж- КА коэффициент атерогенности

ности талии ЛПВП липопротеиды высокой плот-

ARWL - динамика снижения веса ности

НОМА- - индекс инсулинорезистент- ЛПНП липопротеиды низкой плот-

IR ности ности

IDF Международная федерация MC метаболический синдром

диабета НАЖБ неалкогольная жировая бо-

IL интерлейкин П лезнь печени

NT-pro- концевой фрагмент мозгового НГН нарушение гликемии натощак

BNP натрийуретического пропеп- НТГ нарушение толерантности к

тида глюкозе

PAI-1 ингибитор активатора плаз- НУО нарушения углеводного об-

миногена мена

SCORE - Systematic СОгопагу Risk НФА низкая физическая актив-

Evaluation ность

SF-36 опросник качества жизни ОБ окружность бедер

Th Т-хелперы ОВ относительная вероятность

WHtR соотношение «окружность ОР относительный риск

талии/рост» ОТ окружность талии

TNF фактор некроза опухолей ОХС общий холестерин

AT артериальная гипертензия ош отношение шансов

АДдиаст диастолическое артериальное сд сахарный диабет

давление СРБ с-реактивный белок

A Денет систолическое артериальное ССЗ сердечно-сосудистые заболе-

давление вания

АО абдоминальное ожирение ССР сердечно-сосудистый риск

да доверительный интервал ТГ триглицериды

имт индекс массы тела ФР фактор риска

Петров Иван Михайлович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.01.2015 г Формат 60x80/16. Печ. л. 2,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 24

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86