Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:КОМПЛЕКСАНЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

04201359021

На правах рукописи

ХАКУНОВ РУСТАМ НАЛЬБИЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Адамчик Анатолий Семёнович

Краснодар 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений...................................................6

Введение....................................................................................8

ГЛАВА 1. Комплексная терапия пациентов с метаболическим

синдромом с применением системной немедикаментозной программы, как метода лечения и профилактики пациентов (обзор литературы)........................................14

1.1 Современные представления о метаболическом синдроме

и способах его немедикаментозного лечения.................14

1.2 Значение клинико-лабораторных и функциональных методов исследования в оценке рекомендованных диагностических критериев метаболического синдрома...28

1.3 Системные исследования адаптационных механизмов в медицине..............................................................38

1.4 Коррегирующая комплексная программа в оптимизации немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом.............................................................41

1.4.1. Редуцированное диетическое и адекватное оздоровительное питание в комплексной программе лечения пациентов с метаболическим синдромом.. .41

1.4.2. Психокоррекция в комплексе с образовательной программой в лечении пациентов с метаболическим синдромом.....................................................43

1.4.3. Значение адаптивной динамической физической культуры при лечении пациентов с метаболическим синдромом.....................................................45

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования...............................47

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп.........47

2.1.1. Характеристика пациентов с метаболическим

синдромом и соматически здоровых людей...............47

2.2. Методы исследования...............................................51

2.2.1. Анализ состава тела методом биоимпедансной спектроскопии................................................53

2.2.2. Оценка состояния межклеточного пространства неинвазивным способом с помощью аппарата электросоматографа («DDFAO» Франция)............53

2.2.3. Оценка качества жизни пациентов с метаболическим синдромом. Методы оценки психологического статуса пациентов............................................57

2.2.4. Методика проведения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с метаболическим синдромом...............59

ГЛАВА 3. Оценка информативности и диагностической значимости клинических, функциональных и лабораторных показателей состояния гомеостаза у обследованных здоровых лиц и пациентов с метаболическим

синдромом................................................................65

3.1. Клинико-лабораторные и функциональные показатели гомеостаза у пациентов с метаболическим

синдромом и соматически здоровых людей...................65

ГЛАВА 4. Оценка эффективности комплексной немедикаментозной программы в лечении пациентов с метаболическим

синдромом................................................................75

4.1. Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей до и после комплексной коррегирующей

немедикаментозной программы лечения пациентов с метаболическим синдромом....................................75

4.2. Влияние комплекса немедикаментозных методов и критерии оценки состояния интерстициального пространства у пациентов с метаболическим

синдромом............................................................84

4.2.1. Динамика ионного состава плазмы крови и

интерстициального пространства у пациентов с метаболическим синдромом на фоне комплексной немедикаментозной терапии...............................84

4.3. Влияние комплекса немедикаментозных коррегирующих методов на составные компоненты тела пациентов с метаболическим синдромом......................................88

4.4. Оценка качества жизни пациентов с метаболическим синдромом до и после комплексной немедикаментозной программы лечения................................................90

4.5. Состояние уровня тревожности и качества сна у пациентов с метаболическим синдромом до и после комплексной программы лечения.................................................95

ГЛАВА 5. Динамика гемодинамических показателей у пациентов с метаболическим синдромом на фоне комплексной немедикаментозной терапии и ее сочетания

с гипотензивной монотерапией.....................................97

ГЛАВА 6. Оценка клинико-лабораторных и гемодинамических данных у пациентов с метаболическим синдромом до и после комплексной немедикаментозной программы

лечения в отдаленном периоде (через 2,5-3 года)............105

ГЛАВА 7. Обсуждение результатов и заключение..........................110

ВЫВОДЫ...............................................................................119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................121

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................122

ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................149

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднегемодинамическое артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АО - абдоминальное ожирение

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГИ - гиперинсулинемия

гкс - глюкокортикостероиды

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - индекс интоксикации

ИИР - индекс инсулинорезистентности

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИТБ - индекс талии/бедер

ЛМИ - лимфо - моноцитарный индекс

МО - минутный объем

мсм - молекулы средней массы

мс - метаболический синдром

нтг - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - объем бедер

огтт - оральный глюкозо-толерантный тест

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

от - объем талии

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

ТГ - триглицериды

ТС - тестостерон

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоскикация

ЭКГ - электрокардиография

ЭСГ - электросоматография

ЭХОКГ - эхокардиография

ЭЭД - эндоэкологическая детоксикация

Введение Актуальность проблемы

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «...мы столкнулись с новой пандемией XXI века, охватившей индустриально развитые страны. Это может привести к демографической катастрофе в развивающихся странах. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает заболеваемость сахарным диабетом, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» [Беленков Ю.Н., 2008]. В популяции взрослого населения метаболический синдром (МС) выявляется в 15-25% случаев [Оганов Р.Г., 2007]. Подавляющая часть приходится на трудоспособный возраст.

Примерно за 3 года опубликовано более 3600 статей по различным аспектам МС [Мамедов М.Н., 2006]. Как известно, МС повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД), атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) и других заболеваний. Согласно данным Скандинавского исследования (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study), продолжительностью 11 лет, среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3-4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [Lakka Н.М. et al., 2002; Malik S. et al., 2004]. По результатам исследования NHANES III [Ninomiya J.K. et al., 2004] было доказано, что для МС в целом, связь с инфарктом миокарда и инсультом головного мозга была более сильная, чем для любого отдельного компонента МС.

Основными причинами инвалидизации и смертности в современном мире являются болезни системы кровообращения, доминирующая часть которых обусловлена атеросклерозом [Бойцов С.А., 2012]. Общеизвестно, что Россия занимает одно из первых мест среди всех индустриально развитых стран по распространенности и смертности от сердечно-

сосудистых заболеваний и ИБС в частности [Мамедов М.Н., 2006; Беленков Ю.Н., 2008; Бойцов С.А., 2012], на долю которых в структуре смертности от всех причин приходится 56,9% [Ощепкова Е.В., 2009]. На сегодняшний день существует несколько групп диагностических критериев МС (ВОЗ, ATPIII, и др), в том числе критерии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2009), где основным признаком МС является абдоминальный тип ожирения (АО). Лица с МС в 90% случаев страдают АО [Александров О.В. с соавт., 2006; Корочина И.Э. с соавт., 2007; Yassin А.А. et al., 2008]. Лечение АО имеет патогенетическое значение, поскольку, по данным проспективных исследований, ожирение выступает как раннее клиническое проявление МС и служит катализатором развития ряда нарушений обмена веществ. В научной литературе доказана полная обратимость симптомов МС [Ройтберг Г.Е., 2007; Соколов Е.И., 2005; Маколкин В.И., 2010; Marks V., 2003].

По мнению многих авторов, врачами и пациентами недооценивается роль немедикаментозных мероприятий [Мамедов М.Н., 2005; Лобыкина Е.Н. с соавт., 2007; Радченко В.Г., с соавт., 2011]. Этому способствует ряд факторов: низкая активность врачей в сфере профилактики и немедикаментозного лечения с доминантой медикаментозного воздействия на пациентов с МС [Воробьев П.А., 2006; Тутельян В.А., 2008]; слабая информированность пациентов о методах первичной и вторичной профилактики (7%) [Колтун В.З. с соавт., 2003]; низкая приверженность пациентов к лечению в связи с длительностью терапии, слабой мотивацией, отсутствием психологической подготовки, малой результативностью существующих методов, и, как следствие, возвращение к исходным показателям массы тела и липидограммы в отдаленном периоде [Лобыкина Е.Н., с соавт., 2005; Мамедов М.Н., 2005; Богданов А.Р. с соавт., 2007; Мкртумян A.M. с соавт., 2007; Порядик Г.В. соавт., 2011; Buscemi S. et al., 2003; Kabir M. et al., 2005].

Учитывая, что МС лежит в основе заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации и высокой смертности населения, актуальным остается вопрос об оптимизации немедикаментозного подхода в лечении данного состояния.

Цель исследования: оптимизация лечения больных с МС посредством комплексной немедикаментозной программы.

Задачи исследования

1. Оценить влияние комплексной программы лечения на пациентов с МС без медикаментозной терапии посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, биоимпедансометрии, липидного обмена, углеводного обмена, электролитов сыворотки крови.

2. Оценить влияние комплексной программы лечения на пациентов с МС (с АГ I стадии, 1-2 степени) в сочетании с медикаментозной гипотензивной терапией (периндоприл 2,5-5,0 мг/сут) посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, липидного обмена.

3. Оценить отдаленные результаты (через 2,5-3 года) применения комплексной немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС (с АГ I стадии, 1 -2 степени) посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, липидемии.

4. Выявить нарушения в состоянии качества жизни у больных с МС путем индивидуального опроса по рекомендуемым опросникам (FPI -Freiburg Personality Inventory; SF-36 - Item Short-Form Health Survey; анкета Спилбергера Ч.Д.; шкала-опросник Sleep quality scale).

5. Оценить влияние комплексной немедикаментозной программы лечения на состояние качества жизни у больных с МС в динамике.

6. Провести сравнительный анализ биохимического состава плазмы крови с показателями интерстициального пространства у больных с МС методом электросоматографии «DDFAO» (Франция).

Научная новизна

Впервые оценивается влияние комплекса немедикаментозных мероприятий (редуцированная диета - 800-1000 ккал/сут, потребление 22,5 л/сут. некалорийной жидкости, очищения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде клизм или гидроколонотерапии, аэробные физические нагрузки, физиотерапевтические и водные процедуры), психокоррекция в комплексе с образовательной программой в условиях постоянного медицинского наблюдения (21 день).

Впервые проводится сравнительный анализ влияния комплексной программы лечения в сочетании с медикаментозной гипотензивной терапией (периндоприл 2,5-5,0 мг/сут) и без медикаментозной нагрузки на пациентов с МС.

Впервые показана эффективность применения данного комплекса немедикаментозных мероприятий в сохранении результатов лечения (антропометрических, липидемических, гемодинамических показателей) в отдаленном периоде (через 2,5-3 года) у больных с МС.

Впервые проведено сопоставление электролитного состава, уровня инсулина, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), глюкозы интерстициального пространства с помощью неинвазивного метода электросоматографии (ЭСГ) с аналогичными показателями плазмы крови у больных с МС.

Впервые доказана эффективность применения комплексного немедикаментозного подхода в лечении пациентов с МС на показателях качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение комплекса немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС способствует регрессу АО, улучшению состояния углеводного и жирового обменов, снижению показателей эндогенной

интоксикации (ЭИ), улучшению показателей гемодинамики и показателей качества жизни (психологического и физического компонентов).

2. Использование комплексной немедикаментозной терапии при МС положительно влияет на электролитный обмен, уровень инсулина, глюкозы, липидограмму плазмы крови и интерстициального пространства.

3. Сочетание комплексной немедикаментозной терапии с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - периндоприлом 2,5-5,0 мг/сут. способствует более выраженному гипотензивному действию.

4. Комплексная немедикаментозная программа терапии, способствует сохранению результатов лечения в течение 2,5-3-х лет.

Практическая значимость работы Практическая значимость исследования заключается в обосновании эффективности применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС и дополнительных методов мониторинга состояния пациентов на фоне проводимой терапии. Результаты исследования расширяют взгляд на саногенетические адаптационные механизмы и представляют практический интерес, так как использованный дополнительный неинвазивный метод мониторинга состояния гомеостаза пациентов с помощью ЭСГ может быть применен в качестве дополнения при различных хронических заболеваниях в терапевтической практике. А эффективность применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС обоснована уменьшением сроков лечения, повышением качества жизни, уменьшением финансовых затрат, сохранением результатов лечения в отдаленном периоде, что способствует снижению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Апробация результатов исследования Научная работа проводилась на базе специализированного клинического учреждения ООО «Центр здоровье», с информированного

согласия пациентов и главного врача. Результаты исследования апробированы на основании их информированного согласия.

Основные положения по теме диссертации доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование -наука - технологии» (Майкоп, 2006 год); X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013 год), Международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива - 2013» (Нальчик, 2013 год); на совместном заседании сотрудников кафедр Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2013 год).

Внедрение результатов исследования

На основании полученных фактов комплексная немедикаментозная программа лечения пациентов с МС а также дополнительный способ динамического мониторинга за состоянием гомеостаза в процессе лечения пациентов неинвазивным методом ЭСГ внедрены в работу специализированного клинического учреждения ООО «Центр здоровье» (г. Майкоп), терапевтического отделения ГБУЗ РА «Майкопская городская поликлиника №3». Методология применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС и дополнительного способа динамического мониторинга за состоянием гомеостаза в процессе лечения пациентов внедрены в учебный процесс Медицинского института ФГБОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет».

ГЛАВА 1 Комплексная терапия пациентов с метаболическим синдромом с применением системной немедикаментозной программы, как метода лечения и профилактики пациентов

(обзор литературы)

1.1 Современные представления о метаболическом синдроме и способах его немедикаментозного лечения

МС - сложный комплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основным клиническим проявлением которого является резистентн�