Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анализ эффективности и безопасности минилапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Суворов Игорь Иванович

Анализ эффективности и безопасности минилапароскопической холецистэктомии

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005535050

Работа выполнена на кафедре хирургической гепатологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стрижелецкий Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

Королёв Михаил Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным.

Пищик Вадим Григорьевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 013 г. в </ часов на засе-

дании диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета, по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В. О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент УУ А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь остается одним из самых частых заболеваний органов брюшной полости и выявляется у 8-13,4% больных, госпитализируемых в хирургические стационары (Попов О. А., 2005; McCloy R. et al., 2008).

Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в лечении этого заболевания, что стало возможным в результате разработки и внедрения новых технологий. Неудовлетворенность результатами открытой холецистэктомии заставила хирургов искать альтернативные решения, и уже в конце двадцатого столетия в повседневную практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия и операции из минидоступа, позволившие уменьшить травма-тичность операций и сократить сроки послеоперационной реабилитации (Гала-шев В. И., 2003; Buddingh К. Т. et al., 2011). В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите является хорошо отработанной эндоскопической операцией в отношении показаний и противопоказаний, техники оперирования, ведения пациентов в послеоперационном периоде и рассматривается многими хирургами в качестве «золотого стандарта» лечения (Мясников А. Д., 2000; Paajanen Н. et al., 2009).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии заключаются в низкой травматичности без ущерба для эффективности вмешательства, значительно меньшей выраженности болевого синдрома, снижении сроков нахождения в стационаре и утраты трудоспособности, косметическом и экономическом эффектах (Волков Ю.М. и соавт., 2003; Givon-Madhala О. et al., 2007; WaubenL.S. et al., 2010). За счет этих преимуществ лапароскопическая холецистэктомия внедрена в большинстве стран мира и стала альтернативой традиционному способу удаления желчного пузыря. Но стремление минимизировать хирургический доступ привело к разработке новых технологий, направленных на решение этих задач. В частности, появились технологии «NOTES» (Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery) и технология единого доступа (Гуслев А. Б. и соавт.; Стри-желецкий В. В. и соавт., 1997, 1998; Broeders I.A., 2010).

Дальнейшее развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило разработать инструментарий, который позволяет существенно уменьшить травматичность лапароскопических операций и повреждение тканей, то есть выполнять операции на новом качественном уровне (Стрижелецкий В. В. и соавт., 1997, 2011; СтегнийК.В., 2008).

В арсенале хирургов появились лапароскопы и инструменты малого диаметра — 2—3,5 мм. Новое направление получило название «минилапароскопия» (Carvalho G.L. et al., 2009; Domínguez L.C. et al., 2011; Kanakala V. et al., 2011).

Минилапароскопические доступы обеспечивают максимально возможный косметический эффект, поскольку в большинстве случаев нет необходимости накладывать швы на послеоперационные ранки. Минимизация травмы передней брюшной стенки, связанной с операционным доступом, обеспечивает незначительную послеоперационную боль либо ее отсутствие (Minutolo V. et al., 2005; SanfeyH. etal., 2011).

Однако можно констатировать, что до настоящего времени не разработаны принципы обоснованного применения минилапароскопии в хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа удаления желчного пузыря; отсутствует детальная оценка оперативной техники минилапароскопи-ческих вмешательств, их достоинств и недостатков; не изучены результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении столь распространенного заболевания (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1997, 2011; СтегнийК.В. 2008).

В связи с этим нами была выполнена работа, направленная на проведение всестороннего сравнительного анализа эффективности и безопасности, а также на совершенствование техники минилапароскопической холецистэктомии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных хроническим калькулезным холециститом путем оптимизации выполнения и совершенствования техники минилапароскопической холецистэктомии.

Задачи исследования

1. Выработать объективные критерии отбора пациентов для выполнения минилапароскопической холецистэктомии.

2. Определить диагностические методы для исключения выполнения минилапароскопической холецистэктомии при осложненных формах ЖКБ.

3. Усовершенствовать основные технические приемы минилапароскопической холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, установить особенности применения и преимущества микрохирургического инструментария.

4. Оценить возможности ультразвукового исследования в диагностическом сопровождении и раннем выявлении внутрибрюшных осложнений минилапароскопической холецистэктомии.

5. Изучить частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений минилапароскопической холецистэктомии, провести сравнительный анализ эффек-

тивности и безопасности стандартной лапароскопической холецистэктомии и минилапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна исследования

Доказано, что минилапароскопическая технология обеспечивает адекватные условия для проведения холецистэктомии при неосложненном хроническом калькулезном холецистите.

Расширены и дополнены диагностические критерии и условия для безопасного выполнения минилапароскопической холецистэктомии, исключая осложненные формы ЖКБ.

Впервые проведен сравнительный анализ различных технических вариантов минилапароскопической холецистэктомии, усовершенствованы основные технические приемы этого вмешательства.

Впервые проведен сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений стандартной лапароскопической холецистэктомии и минилапароскопической холецистэктомии.

Практическая значимость исследования

Показано, что минилапароскопическая технология является эффективным и безопасным методом хирургического лечения неосложненного хронического калькулезного холецистита.

Совершенствование технических приемов минилапароскопической холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите с учетом особенностей применения микрохирургического инструментария позволяет значительно уменьшить травматичность вмешательства, сократить время пребывания пациентов в стационаре и сроки реабилитации, значительно улучшить косметический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность применения минилапароскопической холецистэктомии при лечении хронического калькулезного холецистита сопоставима со стандартной лапароскопической холецистэктомией.

2. Минилапароскопическая холецистэктомия является безопасным методом лечения хронического калькулезного холецистита.

3. Объективный отбор пациентов для безопасного и эффективного выполнения минилапароскопической холецистэктомии возможен на основе анализа ультразвуковой структуры стенки желчного пузыря и данных магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

4. Превосходство минилапароскопической холецистэктомии заключается в лучшем косметическом эффекте, снижении травматичности вмешательства,

уменьшении сроков реабилитации пациентов.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных хирургических отделений СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», кафедры хирургической гепатологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, кафедры госпитальной хирургии СПбГУ.

Результаты работы доложены на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24 ноября 2010 г.), на съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 16 февраля 2011 г.), на заседании 2380 хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 12 октября 2011 г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении пациентов. В 55% случаев самостоятельно выполнил оперативные вмешательства пациентам как основной, так и контрольной групп. В 25% случаев ассистировал на операции. Самостоятельно выполнял статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные. Готовил материалы к публикациям.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 130 страниц машинописного текста, 10 таблиц и 57 рисунков. Список литературы включает в себя 203 работы, из них 111 отечественных и 92 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинической основой исследования явились 190 больных хроническим каль-кулезным холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» в период с 2007 по 2012 г. Все 190 пациентов были оперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Из них мы выделили две группы сравнения. Основную группу составили 85 (44,7%) больных, у которых оперативные вмешательства проводились с использованием минилапароскопического оборудования. Контрольная группа больных — 105 человек (55,3%), у которых операции были выполнены с использованием стандартного лапароскопического оборудования. Группы больных были сравнимы по полу и возрасту (табл. 1) и сопутствующим заболеваниям (табл. 2). Пациенты обеих групп не имели противопоказаний для проведения минилапа-роскопической холецистэктомии.

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Возраст Основная группа Контрольная группа

Муж (%) Жен (%) Всего (%) Муж (%) Жен (%) Всего (%)

18-30 лет -(0,0) 3 (3,5) 3 (3,5) -(0,0) 4 (3,8) 4(3,8)

31^10 лет 2 (2,3) 9(10,6) 11 (12,9) 3 (2,9) 11 (10,5) 14(13,4)

41-50 лет 7 (8,2) 26 (30,6) 33 (38,8) 8 (7,6) 35 (33,3) 43 (40,9)

51—60 лет 13 (15,4) 14(16,5) 27 (31,8) 16(15,2) 15(14,3) 31 (29,5)

Старше 60 лет 2 (2,3) 9(10,6) 11 (12,9) 4 (3,8) 9 (8,6) 13 (12,4)

Всего 24 (28,2) 61 (71,8) 85 (100) 31 (29,5) 74 (70,5) 105 (00)

Длительность заболевания хроническим калькулезным холециститом имела большой диапазон — от 1 месяца до 20 лет в обеих группах. В основной группе ранее перенесли операции на органах брюшной полости 11 (12,9%), в контрольной группе 16 (15,2%) пациентов.

Всем больным, поступающим в стационар с хроническим калькулезным холециститом, проводилось комплексное обследование, включающее как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Диагноз основывался на жалобах больного, анамнезе заболевания, физикальных данных, а также результатах дополнительных методов исследования. Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам. ЭГДС выполнялась всем пациентам

Распределение больных основной и контрольной групп по сопутствующим заболеваниям

Заболевание Основная группа Контрольная группа

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 8 (9,4%) 10 (9,5%)

Сахарный диабет 2-го типа 8 (9,4%) 7 (6,7%)

Дислипидемия 10(11,8%) 9 (8,6%)

Стенокардия 7 (8,2%) 9 (8,6%)

Атеросклеротический кардиосклероз 3 (3,5%) 4 (3,8%)

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 1 (1,2%) -

Гипертоническая болезнь 14 (16,5%) 17 (16,2%)

Хронический бронхит 2 (2,4%) 2 (1,9%)

Хроническая пневмония 3 (3,5%) 2 (1,9%)

Жировой гепатоз 4 (4,7%) 7 (6,7%)

Хронический колит 3 (3,5%) 2 (1,9%)

Хронический пиелонефрит 2 (2,4%) 1 (0,95%)

Диффузно-узловой зоб 8 (9,4%) 11 (10,4%)

Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 (3,5%) 2(1,9%)

Остеоартрит 7 (8,2%) 9 (8,6%)

Другие заболевания 4 (4,7%) 4 (3,8%)

для исключения патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, являющейся противопоказанием для планового оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование было произведено всем пациентам. Исследование проводилось ультразвуковыми сканерами «Logic-56» и «Vivide-7» по стандартной полипозиционной методике. У 11 больных была выполнена рентгеновская компьютерная томография, которая проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). Магнитно-резонансная томография (36 пациентов) выполнялась на 1,5 Т томографе (Vision, Siemens Medical Systems) в режиме МРХПГ.

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов оценивались субъективные ощущения в послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале NRS (Numerical Rating Scale). Также мы оценили количество инъекций ненаркотических анальгетиков, которые понадобилось ввести в послеоперационном периоде.

Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0,05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel. Определение достоверности показателей, выраженных в процентах, проводилось по Ойвину.

Отбор пациентов для выполнения минилапароскопической холецистэктомии

Для обоснованного отбора для выполнения минилапароскопической холецистэктомии нами были изучены особенности ультразвуковой структуры стенки желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите. Дооперационное выявление признаков острого калькулезного холецистита или признаков выраженного хронического воспаления, предполагающего деформацию желчного пузыря и рубцовый перихолецистит, позволяет выполнять отбор пациентов для выполнения минилапароскопической холецистэктомии на основании объективных диагностических критериев. При этом было необходимо выявить больных с выраженным хроническим перихолециститом, водянкой желчного пузыря, хронической эмпиемой желчного пузыря, отсутствием просвета желчного пузыря, признаками деструкции стенки желчного пузыря, перипузырным инфильтратом или перипузырным абсцессом.

Текстурные особенности, обусловленные строением и расположением гипер-эхогенных составляющих как стенки желчного пузыря, так и капсулы внеорган-ных внутрибрюшных жидкостных образований, определяются выраженностью и длительностью происходящих в них деструктивно-воспалительных изменений, что позволяет рассматривать их в качестве объективных диагностических критериев при отборе больных для безопасного и эффективного выполнения минилапароскопической холецистэктомии.

Данные рентгеновской КТ и МРТ были использованы нами для исключения осложнений ЖКБ у 47 больных. Основными показаниями для проведения МРТ у пациентов основной и контрольной групп являлись данные анамнеза: перенесенные острые панкреатиты, частые болевые приступы, эпизоды механической желтухи, а также сомнительные данные ультразвукового исследования (подозрение на холедохолитиаз, расширение общего желчного протока, изменения поджелудочной железы). По нашему мнению, при отсутствии вышеописанных показаний проведение МРТ не обязательно, так как данные ультрасонографии позволяют визуализировать крупные конкременты и выявить расширение про-токовой системы. В то же время МРТ выявляет мелкие конкременты размером до 1—2 мм в желчных протоках.

Преимуществом MPT является возможность изучения вариантов расположения желчных протоков, выявления билиобилиарных свищей. С этой целью применяются последовательности Т2-ВИ и МРХПГ, на которых желчный пузырь и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. В нашем исследовании в 2 случаях диагностирован синдром Мириззи, в 1 случае определено низкое впадение пузырного протока, в 3 случаях был выявлен дополнительный правый долевой проток. Проведя анализ данных, мы получили следующие результаты: чувствительность МРТ в сочетании с МРХПГ при холецистолитиазе составила в нашем исследовании 100%, точность — 96,2%, специфичность — 94,7%, при холедохо-литиазе 90,2%, 93,5% и 87,4% соответственно.

Таким образом, неоспоримыми преимуществами МРТ в диагностике ЖКБ и ее осложнений являются: высокая эффективность неинвазивного метода исследования, отсутствие лучевой нагрузки, диагностическая ценность, сопоставимая и даже превосходящая инвазивные методы исследования (в частности, эндоскопическую РХПГ).

Особенности техники выполнения минилапароскопическон холецистэктомии

Все лапароскопические операции выполнялись нами под эндотрахеальным наркозом, что позволяло безопасно создать карбоксиперитонеум, необходимый для тщательного осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также создавало оптимальные условия для выполнения операции.

Тонкий лапароскоп не может обеспечить сопоставимые характеристики угла обзора и качества изображения по сравнению со стандартной 10-мм оптикой. Для нивелирования этих недостатков мы рекомендуем использовать 3-чиповую видеокамеру с высоким разрешением и изменяемым фокусным расстоянием. Рабочие бранши инструментов имеют меньшую рабочую часть, что может иметь значение при работе с плотными тканями крупных органов.

Учитывая особенности инструментов, используемых при МЛХЭ, мы разделяем точку зрения, согласно которой общими противопоказаниями к использованию MJIC методики служат все заболевания, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, эндотрахеальному наркозу и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность и воспалительные изменения передней брюшной стенки), а также ожирение 3-й степени.

Вмешательства, включающие в себя этап эвакуации препарата (желчного пузыря) из брюшной полости, невозможно выполнить только с использованием минилапароскопической технологии. В этих случаях должна применяться «двух-лапароскопная» технология. Первым устанавливается троакар для 10-мм лапароскопа через косметический разрез в области пупка, таким образом холе-

цистэктомия начинается под контролем 10-мм лапароскопа. После основного этапа, выполненного с помощью 2-мм инструментов, 10-мм оптическая трубка удаляется, и этот троакар используется для введения клип-аппликатора под контролем 3-мм оптической трубки. 2-мм инструменты необходимо устанавливать под визуальным контролем с тщательной ориентацией по оси операционного действия. Для удаления желчного пузыря используется параумбиликальный доступ.

На основе собственного опыта и полученных клинических результатов мы можем предложить следующие схемы расположения троакаров для проведения минилапароскопической холецистэктомии:

1) 10-мм порт располагается в эпигастральной области, два 2-мм троакара устанавливаются в правом подреберье соответственно по среднеключичной и переднеподмышечной линии справа, лапароскоп вводится через 2-3,5-мм порт в нижней точке Калька.

2) 10-мм порт располагается в нижней точке Калька, два 2-мм троакара устанавливаются в правом подреберье по среднеключичной и переднеподмышечной линии справа, 2-3,5-мм порт в эпигастральной области по средней линии либо на 1 см правее.

3) 10-мм порт располагается в нижней точке Калька, два 2-мм троакара устанавливаются в правом подреберье по среднеключичной и переднеподмышечной линии справа, в эпигастральной области располагается 5-мм троакар.

При первом варианте, учитывая, что 10-мм троакар установлен в эпигастрии, имеется возможность приметать стандартные 10-и 5-мм инструменты (диссектор, ножницы, крючок, аспиратор и клип-аппликатор) и полностью тиражируется «классическая» лапароскопическая холецистэктомия. Экспозиция тканей и анатомических структур при этом варианте операции наиболее оптимальна, привычна для хирурга и безопасна.

Второй вариант превосходит первый в отношении косметического эффекта, но технически он сложнее. В данном случае подразумевается использование двухлапароскопной методики. Операция выполняется под контролем стандартного 10-мм лапароскопа и только этапы клипирования и удаления препарата через тот лее порт — под контролем 2-3,5-мм лапароскопа в эпигастральной области.

Третий вариант является альтернативным. В этом случае появляется возможность использования 5-мм лапароскопа вместо 2-3,5-мм. При этом для обработки шейки желчного пузыря и его выделения нами использовались стандартные 5-мм инструменты (диссектор, крючок).

После установки троакаров проводилась тщательная ревизия, после чего желчный пузырь освобождался от сращений и захватывался 2-3-мм зажимами.

Выделение пузырного протока и артерии выполнялось стандартными 5-мм инструментами (диссектор, Г-образный крючок). Отсеченный желчный пузырь надежно захватывается зажимом и удаляется через рабочий 10-мм троакар. При извлечении шейки пузыря проводится его пункция для извлечения желчи, после чего пузырь осторожно извлекается из брюшной полости. В нашем исследовании дренирование брюшной полости потребовалось у 14 (16,5%) больных основной группы: при кровотечении из пузырной артерии, ее ветвей или ложа печени (7 случаев), при перфорации желчного пузыря с поступлением значительного количества мутной желчи или замазкообразной массы в брюшную полость (4 случая), при технических сложностях во время клипирования пузырного протока (при рыхлой стенке пузырного протока, 3 случая). В контрольной группе дренирование брюшной полости выполнялось в 100% случаев.

Любые технические трудности при выполнении минилапароскопической холецистэктомии и необходимость дополнительных интраоперационных исследований мы рассматривали как показания к переходу на «традиционное» лапароскопическое вмешательство. В нашей группе пациентов с подобными ситуациями мы не сталкивались.

Результаты клинических исследований и их обсуждение

В качестве показателей эффективности и безопасности минилапароскопической холецистэктомии мы рассматривали сравнительный анализ осложнений минилапароскопической холецистэктомии, продолжительность операции, продолжительность койко-дня, выраженность и скорость регрессии послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления трудоспособности.

Сравнительный анализ осложнений минилапароскопической холецистэктомии и стандартной лапароскопической холецистэктомии

Интраоперационных осложнений, приведших к конверсии доступа или переходу от минилапароскопической методики к стандартной лапароскопической холецистэктомии, у нас не было. У 27 больных (14,2%) из 190 оперированных во время вмешательства возникли кровотечения различной локализации и интенсивности. Объём интраоперационной кровопотери составил в среднем 10 мл в основной группе больных и 30 мл в контрольной группе. Сведения об источниках кровотечения приведены в таблице 3.

Инфекционно-воспалительные осложнения развились у 4 (2,1%) пациентов: инфицированная гематома ложа желчного пузыря (1 случай у пациента контрольной группы), инфильтрат ложа желчного пузыря (1 пациент основной группы), нагноение кожной раны (2 случая у пациентов контрольной группы). У 1 паци-

Источники кровотечений во время ЛХЭ

Источник кровотечения Количество больных в основной группе Количество больных в контрольной группе

Ветви пузырной артерии 8 (9,4%) 11 (10,5%)

Печень в области ложа желчного пузыря 2 (2,4%) 1 (0,95%)

Места проколов передней брюшной стенки 1 (1,2%) 4 (3,8%)

Всего 11 (12,9%) 16(15,2)%

ентки основной группы после начатого лечения к 4-6 суткам после МЛХЭ были отмечены нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и других жалоб, нормализация лабораторных показателей, а также уменьшение размеров подпеченочного образования по данным УЗИ. Данная клиническая картина была расценена как формирование инфильтрата в области ложа желчного пузыря, который разрешился на фоне консервативных лечебных мероприятий. У одного больного контрольной группы проводимая консервативная терапия эффекта не имела, в ложе желчного пузыря инфицировалась гематома с формированием абсцесса. Выполнялись пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ.

Продолжительность оперативных вмешательств

Средняя продолжительность операций составила в основной группе 45,1 минут, в контрольной группе — 41,3 минуты.

Анализ продолжительности операций в основной и контрольной группах показал, что разница в продолжительности операций составила в среднем 4 минуты. Эта разница была обусловлена, на наш взгляд, большей гибкостью минилапаро-скопических инструментов, требующей осторожности при работе с электроинструментами, наличием технических трудностей при эвакуации желчного пузыря через 10-мм троакар и более уверенными действиями хирурга при более «привычном» стандартном вмешательстве. Таким образом, выполнение минила-пароскопических операций незначительно увеличивает среднюю продолжительность операций.

Продолжительность койко-дня

Проводя анализ этих показателей, мы сравнили их в исследуемых группах и получили следующие результаты. Средняя длительность койко-дня при МЛС операциях составила 3,1 к/дня. Длительность койко-дня в контрольной группе составляет 5,5 к/дня.

Выраженность и скорость регрессии послеоперационного болевого синдрома

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов оценивались субъективные ощущения в послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале (ЫКБ) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции

Интенсивность боли Основная группа Контрольная группа

Отсутствие боли 0 0

Незначительные боли 78 (92%) 69 (65,7%)

Умеренные боли 5 (5,9%) 30 (28,6%)

Интенсивные боли 2 (2,1%) 6 (5,7%)

Нестерпимые боли 0 0

Таблица 5 Интенсивность болевого синдрома на вторые сутки после операции

Интенсивность боли Основная группа Контрольная группа

Отсутствие боли 13 (15,3%) 5 (4,8%)

Незначительные боли 71 (83,5%) 97 (92,4%)

Умеренные боли 1 (1,2%) 3 (2,8%)

Интенсивные боли 0 0

Нестерпимые боли 0 0

Таким образом, в основной группе в первые и во вторые сутки болевой синдром был достоверно менее выраженным (р<0,05), чем в контрольной группе. Также мы оценили количество инъекций ненаркотических анальгетиков, потребовавшихся в послеоперационном периоде. Назначение наркотических анальгетиков не понадобилось в обеих группах. С целью обезболивания мы использовали введение внутримышечно 1,0 мл кеторола.

Таблица б

Количество инъекций, потребовавшихся в послеоперационном периоде в первые сутки

Количество инъекций Основная группа Контрольная группа

Однократное введение 20 (23,5%) 2(1,9%)

Двукратное введение 59 (69,4%) 71 (67,6%)

Трехкратное введение 6(7,1%) 32 (30,5%)

Количество инъекций, потребовавшихся в послеоперационном периоде на вторые сутки

Количество инъекции Основная группа Контрольная группа

Не требовалось 72 (84,7%) 0

Однократное введение 10(11,7%) 31 (29,5%)

Двукратное введение 2 (2,4%) 71 (67,6%)

Трехкратное введение 1 (1,2%) 3 (2,9%)

Как видно из полученных данных, при минилапароскопических операциях в первые и вторые сутки обезболивание применяется реже (р<0,05), чем после обычных лапароскопических операций. На третьи сутки обезболивание понадобилось только трем пациентам контрольной группы. Интенсивные боли беспокоили 2 (2,1%) пациентов основной группы и 6 (5,7%) пациентов контрольной группы. По нашему мнению, это связано с низким порогом болевой чувствительности у этих пациентов и их психологическим состоянием. Количество введений ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома также оказалось меньше в основной группе. На вторые сутки после операции большинству пациентов основной группы не понадобилось обезболивание.

Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургические вмешательства, через 6 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали и выполняли минимальную физическую нагрузку, ходили по палате, 83% пациентов основной группы выходили за пределы палаты и самостоятельно занимались личной гигиеной, а из контрольной группы только 51%.

На вторые сутки послеоперационного периода пациенты обеих групп принимали пищу. Спустя 24-38 часов у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный и перевязочный кабинеты, заниматься личной гигиеной. Больные контрольной группы нуждались в дополнительном введении анальгетиков, обезболивание проводилось назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 2-кратно в течение первых и вторых суток и дополнительно на третьи и четвертые сутки однократно на ночь.

Двигательная активность у пациентов этой группы полностью восстанавливалась ко 2-4 суткам.

Сроки временной нетрудоспособности

Из основной группы работающих пациентов было 69 (81,2%), из них 27 (31,8%) — работники физического труда. В контрольной группе 80 (76,2%) ра-

ботающих пациентов, из них 32 (30,5%) — работники физического труда. Нами проведен опрос пациентов по телефону. Продолжительность временной нетрудоспособности представлена в таблице 8.

Таблица 8

Продолжительность временной нетрудоспособности

Вид трудовой деятельности Основная группа, количество дней Контрольная группа, количество дней

Преимущественно физический труд 15 ± 2 21 ±2

Интеллектуальный труд 8 ± 2 14 ± 2

Как видно, после минилапароскопических операций сроки временной нетрудоспособности значительно меньше (р<0,05).

Таким образом, использование микрохирургического инструментария при холецистэктомии возможно и оправдано. Малый диаметр инструмента обеспечивает идеальный косметический эффект. При выборе варианта расположения троакаров целесообразно руководствоваться возможностью видеотехники, степенью технической сложности операции и опытом хирургической бригады. Преимущества использования минилапароскопии заключаются в максимально возможном уменьшении травматичности доступа, что приводит к минимальным болевым ощущениям, снижению сроков госпитализации и реабилитации.

Выводы

1. Современные инструменты и оборудование для минилапароскопических операций позволяют безопасно произвести минилапароскопическую холецистэк-томию при объективном отборе пациентов и исключении осложненных форм ЖКБ.

2. Тщательный сбор анамнеза и правильная интерпретация ультразвукового исследования позволяют выделить группу пациентов, которым необходимо проведение КТ и МРТ холангиопанкреатографии в предоперационном периоде как наиболее информативных методов, позволяющих исключить осложнения ЖКБ и другую патологию гепатобилиарной зоны.

3. Различные технические варианты, разработанные для выполнения минилапа-роскопической холецистэктомии, позволяют быстро освоить и эффективно применять данную методику хирургу, владеющему техникой стандартной лапароскопической холецистэктомии.

4. Применение ультразвукового исследования в диагностическом сопровожден™ раннего послеоперационного периода минилапароскопической холецистэкто-мии необходимо для раннего выявления внутрибрюшных осложнений и позволяет быстро и точно выработать правильную тактику лечения.

5. Результаты стандартной лапароскопической холецистэктомии сравнимы с минилапароскопической холецистэктомией. При этом минилапароскопическая холецистэктомия менее травматична, что позволяет сократить время пребывания пациентов в стационаре, уменьшить сроки реабилитации и значительно улучшить косметический эффект.

Практические рекомендации

1. Дооперационное выявление признаков острого калькулезного холецистита или признаков хронического воспаления, вызывающих деформацию желчного пузыря и рубцовый перихолецистит, позволяет выполнять отбор пациентов для выполнения МЛХЭ на основании объективных диагностических критериев.

2. Возможности МР-исследования должны широко использоваться при планировании лапароскопической холецистэктомии, в том числе и перед минилапа-роскопическим вмешательством, так как этот диагностический метод позволяет с высокой точностью выявить не только холедохолитиаз и дилатацию общего желчного протока, но и сдавление терминального отдела общего желчного протока, его стриктуры и механическую желтуху любой этиологии.

3. Все заболевания, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, эндотрахеальному наркозу и наложению напряженного карбо-ксиперитонеума, а также выраженный спаечный процесс брюшной полости, ожирение 3-й степени служат противопоказанием для проведения МЛХЭ.

4. Ультратонкие инструменты обладают повышенной гибкостью, в связи с чем они должны устанавливаться не перпендикулярно к передней брюшной стенке, как при стандартных лапароскопических операциях, а под углом в сторону органа-мишени.

5. Тонкий лапароскоп не может обеспечить сопоставимые характеристики угла обзора и качества изображения по сравнению со стандартной 10-мм оптикой. Для нивелирования этих недостатков необходимо использовать трехчиповую видеокамеру с высоким разрешением и изменяемым фокусным расстоянием. Кроме того, бранши инструментов имеют меньшую рабочую часть, что необходимо учитывать при работе с плотными тканями крупных органов.

6. Любые технические трудности при выполнении МЛХЭ и необходимость дополнительных интраоперационных исследований следует рассматривать как показания к переходу на «традиционное» лапароскопическое вмешательство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Статьи в научных рецензируемых журналах из списка ВАК

1. Стрижелецкий В. В. Оценка состояния желчных протоков при отборе больных для выполнения минилапароскопической холецистэктомии / В. В. Стрижелецкий, И. И. Суворов, С. А. Макаров, М. В. Ли // Московский хирургический журнал,—2013,—№ 1,— С. 21-23.

2. Суворов И. И. Особенности техники выполнения минилапароскопической холецистэктомии / И. И. Суворов, С. А. Макаров, К.Ч. Ли // Эндоскопическая хирургия.— 2013. — № 1.— С. 20-22.

3. Суворов И. И. Сравнительный анализ осложнений и результатов минилапароскопической холецистэктомии / И. И. Суворов, С. А. Макаров, М.В. Ли // Эндоскопическая хирургия.—2013.—■№ 1.— С. 23—26.

II. Статьи в научно-практических журналах

4. Стрижелецкий В.В. Минилапароскопические технологии — новые возможности улучшения качества хирургического лечения / В. В. Стрижелецкий, И. И. Суворов, С. А. Макаров, А.Н. Плеханов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России».— 2011.— С. 28

5. Стрижелецкий В.В. Минилапароскопические технологии — новые шаги в обеспечении малой травматичности доступа и его безопасности / В. В. Стрижелецкий, И.И. Суворов, С.А. Макаров, А.Н. Плеханов // Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя»,— СПб., 2010.— С. 55-56.

Список сокращений

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия

МЛС — минилапароскопия

млхэ — минилапароскопическая холецистэктомия

МРХПГ —■ магнитно-резонансная холангиопанкреатография

эгдс — эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

МРТ — магнитно-резонансная томография

KT — компьютерная томография

Подписано в печать 27.09.2013 г. Формат 60 х 90/16

Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №295

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»