Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Харламов Борис Владимирович

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003158505

Москва - 2007

003158505

Работа выполнена в ФГУ "Центральная Клиническая больница с поликлиникой" УД Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Топчиашвили Захро Абрамович

Ведущая организация - ФГУ "Институт хирургии им. А.В Вишневского" Федерального Агентства Высокотехнологической медицинской помощи.

Защита состоится « » 2007 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета К 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Росздрава по адресу. 121165 г Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дербенев В.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХМД - холецистэктомия из минидоступа

ЦГБ - центральная городская больница

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее широкой распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения, особенно среди лиц старших возрастных групп (Малиновский H.H. с соавт., 1993; Ветшев П.С., 2005).

У пациентов пожилого и старческого возраста выше частота развития осложнений, как связанных с развитием острого холецистита, так и связанных с обострением сопутствующих заболеваний Развитие осложнений на фоне снижения функционального резерва стареющего организма приводит к повышению летальности у пациентов и требует разработки особых подходов к лечению острого холецистита с учетом клинически значимых дополнительных факторов (Гульман М.И с соавт, 2006; Савельев B.C. с соавт., 2006)

В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности от момента начала приступа, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода (Кузнецов НА. с

соавт., 2000; Перминова ГЛ. с соавт.; 2002). Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности операционного доступа при сохранении адекватности хирургического вмешательства на основании объективных критериев оценки их эффективности. Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств как одного из новых направлений современной хирургии.

За последние 15 лет в нашей стране широкое распространение и заслуженное признание получили лапароскопические операции. При этом за счет снижения степени хирургической травмы удалось улучшить результаты лечения больных с острым холециститом (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Федоров А.В., 1997; Луцевич Э.В., 1999). Тем не менее, возможности широкого использования малоинвазивного лапароскопического метода у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста ограничены. Это связано с развитием осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, а также с проведением операции под наркозом (Лейшнер У., 2001; Полонянкин И В., 2006; Syrakos Т, 2004; Giger U, 2005).

Пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Применение лапароскопической методики у отдельной категории больных представляет очень высокий риск (Баранов Г.А.,1999; Кубачев К.Г., 2001; Емельянов С.И. с соавт., 2005, Lord R.V., 1998; Junghans Т.,2006).

Кроме того, имеется ряд других противопоказаний и ограничений для выполнения лапароскопической холецистэктомии. К ним относятся ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к спаечному процессу, большие вентральные грыжи, выраженные воспали-

тельно-инфильтративные изменения в зоне операции При наличии ограничений возможно производить лапароскопическую холецисгэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения (Тимошин А.Д с соавт., 2003; Буткевич А.Ц., 2006).

В настоящее время хирургов нашей страны привлек способ минила-паротомии для выполнения холецистэктомии (Прудков М.И., 1993; Бри-скин Б.С с соавт, 2005) Однако, при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из минидоступа может быть затруднительным даже в благоприятных случаях (Прудков МИ, 1993, 2006). Отмечено, что минидоступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсий на лапаротомию доходит до 12 % (Тимошин АД., 2003). Расширить инструментальные возможности минидоступа для холецистэктомии теоретически возможно путем перемещения малого разреза в более выгодную анатомическую позицию, что позволяет в большей степени реализовать анатомо-юшнические критерии хирургического доступа

Следует отметить, что в современной литературе до настоящего времени показания к холецистэктомии из минидоступа четко не конкретизированы, что препятствует более широкому и обоснованному распространению операций данного вида.

Преимущества "щадящих" способов выполнения операции следует реализовывать дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей выбранного метода лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: расширить возможности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста путем применения малоинвазивных технологий

Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Сравнить частоту конверсии при лапароскопической холецистэк-томии в плановой и экстренной хирургии у больных в разных возрастных группах.

2. Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите в старших возрастных группах и установить объективную потребность к выполнению холецистэктомии из минидоступа

3. Расширить технические возможности выполнения холецистэктомии из модифицированного минидоступа на основании объективных критериев.

4 Провести сравнительную оценку травматичности различных малоинвазивных способов холецистэктомии по динамике уровня "стресс-гормонов" как критериев хирургической агрессии

5. Обосновать показания к холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите у больных старших возрастных групп

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлена роль, место и особенности холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите.

2. Обоснована оптимальная локализация минидоступа на брюшной стенке.

3. По биохимическим критериям дана сравнительная оценка травма-тичности разных малоинвазивных способов холецистэктомии при остром холецистите

4. На основании теоретических, экспериментальных и клинических результатов исследования определены возможности малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

На основании проведенной работы конкретизированы и обоснованы показания к холецистэктомии из минидоступа. Оптимизировано хирургическое лечение больных с острым холециститом в стационаре хирургического профиля.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В случае оперативного лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп приоритетным является использование малотравматичных вмешательств - лапароскопическая холецистэктомия и хо-лецистэктомия из минидоступа

2. При наличии противопоказаний и ограничений к выполнению лапароскопической холецистэктомии, операция из минидоступа является радикальным малоинвазивным вмешательством, по эффективности не уступающим лапароскопической операции.

3. Холецистэктомия из минидоступа расширяет возможности мало-инвазивной хирургии. По сравнению с лапароскопической холецистэкто-мией она является более безопасным способом удаления желчного пузыря ввиду отсутствия повышенного внутрибрюшного давления и его отрицательных эффектов

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные лечебно-диагностические методики внедрены в клиническую практику хирургических отделений ФГУ "ЦКБ с поликлиникой" УДИ РФ, МУЗ "Химкинской ЦГБ" и НО "МСЧ № 1 AMO ЗИЛ" (ныне МУЗ "ГКБ № 12" ДЗ г. Москвы). Результаты работы используются в практической деятельности и в педагогическом процессе на кафедре хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные вопросы лечебной и профилактической медицины" посвященной 50-летию КБ № 1 УДП РФ (Москва, июнь 2006) и на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в центральной печати Получено положительное решение от 07 02.2007 о выдаче патента РФ по заявке «Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку» России № 2005134265/14 от 08.11.2005г

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Работа изложена на 104 страницах компьютерной печати, содержит 14 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает в себя 71 отечественных и 110 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положен клинический материал, накопленный в течение 2001 - 2007 г.г. Клинические наблюдения и исследования представлены на 1276 пациентах с различными формами холецистита. Больные были разделены на различные группы.

1 группа. Ретроспективные исследования на основе анализа историй болезни и протоколов операций у 1164 больных, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии в ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" УДП РФ в 2000-2005 г.г. В данной группе определяли как общую частоту конверсии на лапаротомию, так и частоту конверсии в 4 подгруппах.

1) больные до 60 лет, которым выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия (п= 608);

2) больные старше 60 лет, подвергнутые плановой лапароскопической холецистэктомии (а= 358);

3) пациенты до 60 лет с острым холециститом, оперированные лапароскопическим способом (п= 100);

4) пациенты старше 60 лет с острым холециститом, оперированные лапароскопическим способом (п= 98).

2 группа. Обсервационное исследование без преднамеренного отбора -100 больных с острым холециститом в возрасте старше 60 лет, поступавших подряд в одну клинику, ориентированную на ЛХЭ. В данной группе определены частота ограничений и невозможность выполнения лапароскопической холецистэктомии. В эту группу вошли 7 больных, которых

из-за абсолютных противопоказаний к ЛХЭ оперировали путем традиционной лапаротомии.

3 группа Рандомизированное исследование. Сравнивали результаты холецистэктомии из модифицированного минидоступа у 105 больных старше 60 лет с острым холециститом, оперированных с 2000 по 2007 г.г. в условиях НО "МСЧ № 1 AMO ЗИЛ", МУЗ "Химкинской ЦГБ" и ФГУ "ЦКБП" УДП РФ, с результатами лапароскопической холецистэктомии 98 пациентов старше 60 лет с острым холециститом.

Основную по существу работы клиническую группу составили 105 больных с острым холециститом, оперированных из модифицированного минидоступа длиной до 5 см. 69,5 % (73 больных) были пожилого возраста, а пациентов старческого возраста от 75 до 89 лет было 30,5% (32 человека). Этой основной клинической группе больных исходно было отказано в ЛХЭ ввиду выраженных кардио-респираторных нарушений, что в первую очередь и обусловливало невозможность наложения пневмоперитоне-ума.

Сопутствующую патологию регистрировали по результатам консультации терапевта, других смежных специалистов и данных лаборатор-но-инструментальных методов диагностики в дооперационном периоде.

Наиболее часто регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы (77%). Гипертоническая болезнь отмечена у 66% больных. Поражения эндокринной, нервной, дыхательной и мочеполовой систем имелись у 63%, 43%, 33% и 39% больных соответственно.

Практически у всех больных было сочетание различных заболеваний. Отмечено, что с возрастом частота различных хронических заболеваний у одного пациента возрастает, что свидетельствует о наличии у больных пожилого и старческого возраста полиморбидности.

У 25,3 % больных (29 пациентов), поступивших по поводу острого холецистита и оперированных из модифицированного минидоступа, ранее

проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в т.ч. холецистостомия у 7 человек.

У всех 105 больных холецистэктомия из модифицированного косо-переменного минидоступа выполнялась по срочным показаниям по поводу различных форм острого холецистита, после проведения предоперационного обследования и консервативного лечения в течение 1-3 дней от поступления Оценка операционного риска проводилась по результатам предоперационного обследования и определения тяжести сопутствующей патологии Комплексная оценка физического статуса и степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР дала следующее распределение: II степень - 36 больных (34,3 %), Ш степень - 58 (55,2%), IV степень - 9 пациентов (10,5 %) Различная длительность консервативной терапии до проведения радикальной холецистэктомии была связана с коррекцией декомпенсации сопутствующей патологии. 74 пациента было оперировано в первые сутки после поступления в стационар, что составило 70,5 % от общего числа больных. На 2 сутки ХМД выполнена у 18 больных (17,1 %). 13 пациентов было оперировано на 3 сутки от поступления (12,4 %)

Показаниями к выполнению холецистэктомии из минидоступа в данной группе считали: наличие острого холецистита; возраст старше 60 лет; отсутствие признаков механической желтухи, кардиореспираторные нарушения, препятствующие наложению напряженного пневмоперитонеума для выполнения лапароскопической холецистэктомии; ранее установленные или предполагаемый спаечный процесс в области операции, ограничивающий возможности лапароскопических вмешательств, желчный пузырь, полностью выполненный крупными конкрементами, требующий расширения лапароскопического доступа для его извлечения, большие вентральные грыжи в проекции введения троакаров, наличие гнойной инфекции тканей передней брюшной стенки (органостомы, кишечные свищи, на-гноительные процессы передней брюшной стенки), острый деструктивный

холецистит, возникший в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах грудной клетки; отказ больного от лапароскопической холецистэктомии.

Холецистэктомию из модифицированного минидоступа выполняли под эндотрахеальным наркозом у 63,5% пациентов, а у 36,5% пациентов холецистэктомия проведена под первдуральной анестезией.

Длительность холецистэктомии через минидоступ составляла в среднем 65±15 минут. Длительность лапароскопической холецистэктомии у пожилых в среднем составляла 80+25 минут, и также увеличивалась у лиц старческого возраста, составив 95+30 минут. Такая тенденция в разных возрастных группах связана с большей частотой развитая первично-деструктивных форм острого холецистита в более пожилом возрасте. У больных пожилого возраста гангренозный холецистит был в 14 случаях (19 %), а в группе пациентов старческого возраста уже в 41 % наблюдений (13 больных).

Степень воспаления желчного пузыря верифицировали при гистологическом исследовании. У пациентов имели место различные формы деструктивного холецистита: флегмонозный - в 70 (66,7 %) , гангренозный - в 27 (25,7 %), с околопузырным абсцессом - в 8 (7,6 %) случаях.

Осложнений, связанных с усугублением имеющихся сердечно-легочных заболеваний, не было. Внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством, не отмечено Из раневых осложнений имело место образование воспалительного инфильтрата в зоне операции в 5 случаях (7 %), который был купирован при консервативном лечении.

В работу включен анализ 1164 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Группа ЛХЭ при хроническом холецистите у пациентов старше 60 лет и группа больных до 60 лет были выбраны для предметного анализа частоты вынужденных конверсий на лапаротомию в

зависимости от фактора возраста и ургентности операции. Выполнено 708 ЛХЭ у пациентов до 60 лет, из них 608 в плановом порядке и 100 по срочным показаниям. Из 456 ЛХЭ у больных старших возрастных групп 358 произведено в плановом порядке и 98 по срочным показаниям

В табл. 1 показана частота конверсий на лапаротомию у пациентов, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке и по срочным показаниям. Общая частота конверсии на лапаротомию составила 2,92 % (34 больных).

Таблица 1.

Частота конверсии при ЛХЭ.

Возраст больных

Характер операции

до 60 лет старше 60 лет

(п=708) (п=456)

Плановая ЛХЭ 608 358

Конверсия 5 (0,82%) 8 (2,23%)

Срочная ЛХЭ 100 98

Конверсия 8 (8%) 13 (13,3%)

Всего конверсий 13 (1,8%) 21 (4,6%)

По данным, представленным в табл. 2 , возраст больного имеет значение при прогнозировании успеха лапароскопической операции. Конверсии среди пациентов в возрасте старше 60 лет потребовалась у 21 больного (4,6 %). При ЛХЭ, выполненной пациентам в возрасте до 60 лет, конверсия потребовалась всего у 13 пациентов (1,8%). Причинами перехода на лапаротомию в группе пациентов до 60 лет явились рубцово-

воспалительные изменения в области желчного пузыря у 8 больных (61,5%), технические трудности с остановкой кровотечения в 3 случаях (23,1%) и спаечный процесс в области операции у 2 пациентов (15,4 %). Кроме того, следует отметить, что частота конверсии при срочном проведении лапароскопической холецистэктомии выше в 10 раз у лиц до 60 лет и в 6 раз в старших возрастных группах по сравнению с плановой ЛХЭ.

При анализе 456 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в ФГУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ в 2001-2005 г г. в плановом порядке и по срочным показаниям больным пожилого и старческого возраста, конверсия на лапаротомию составила 4,6% (21 пациент). В табл. 2 представлены причины конверсии.

Таблица 2.

Причины конверсии при ЛХЭ в старших возрастных группах

Интраоперационные причины Количество больных

Кровотечение 4 (19%)

Инфильтрат 14 (66,7%)

Травма холедоха 3 (14,3 %)

Всего 21

По данным гистологического исследования операционного материала у 98 пациентов старше 60 лет, которым выполнена срочная лапароскопическая холецистэктомия, имели место следующие формы деструктивного холецистита: флегмонозный - в 74 (75,5 %), гангренозный - в 24 (24,5 %).

В условиях приоритета на выполнение малоинвазивной холецистэктомии, среди 100 больных с острым холециститом старше 60 лет определены ограничения и невозможность выполнения лапароскопической холецистэктомии. 7 больным из этой группы исходно была противопоказана

лапароскопическая холецистэктомия и они были оперированы путем широкой лапаротомии. Конверсия на лапаротомию при попытке выполнения ЛХЭ в данной группе потребовалась у 12 больных Таким образом, в итоге у 19 больных пожилого и старческого возраста, которые составили 19 % наблюдений, констатированы ограничения и противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии.

В табл. 3 представлен анализ причин отказа от лапароскопической холецистэктомии в пользу традиционной холецистэктомии.

Таблица 3.

Причины отказа от ЛХЭ

Распространенный спаечный 2

процесс

Сопутствующая патология 4

Сроки от начала заболевания >

5 суток (при УЗИ - выраженный инфильтрат) 1

Всего 7

Анализ технических возможностей ХМД показал, что конверсия при холецистэктомии из модифицированного минидоступа (п = 105) потребовалась только у одного пациента в возрасте 76 лет во время срочной операции из-за развития кровотечения (0,9 % против 13, 3 % в группе ЛХЭ (п = 98)). Установлено, что источником кровотечения, потребовавшего лапаротомии, явилось ложе удаленного желчного пузыря. В указанном случае лапаротомия была связана не с техническими трудностями при проведении холецистэктомии, а с последствиями проведения до операции терапии непрямыми антикоагулянтами у данного пациента

Сроки послеоперационного периода при лапароскопической холеци-стэктомии у больных пожилого и старческого возраста составили от 5 до 14 дней, а при холецистэктомии из минидоступа от 7 до 14 дней Швы в стационаре снимались на 6 - 7 сутки. Длительность пребывания в стационаре была обусловлена общесоматической патологией.

Летальных исходов у больных, оперированных из модифицированного минидоступа, не было.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения проведено амбулаторное обследование больных, оперированных из модифицированного минилапаротомного доступа в сроки от 1 до 2 лет после проведения операции. Осмотрено 81% больных (85 пациентов) Проводилась оценка общего состояния пациентов, оценивалось наличие патологии жел-чевыводящих путей путем выполнения УЗ исследования печени и желче-выводящих путей. Кроме того, оценивали состояние послеоперационного рубца на предмет наличия грыжевых дефектов в зоне проведенного вмешательства.

Состояние всех пациентов расценено как удовлетворительное, признаков патологии желчных протоков выявлено не было, грыжевых дефектов в зоне вмешательства не обнаружено

В диссертационное исследование включен и экспериментальный раздел Проведены 24 эксперимента на трупном материале с целью определения и сравнения основных критериев рациональности минидоступа для холецистэктомии. Определены и проанализированы 120 параметров хирургического доступа (60 - при "стандартном" параректальном и 60 - при модифицированном косопеременном доступе).

Для реализации поставленных задач разработан и внедрен модифицированный способ хирургического косо-переменного доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку. Он достигается тем, что формируют минидоступ путем последовательного рассечения кожи параллельно ре-

берной дуге, на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см лате-ральнее средней линии, длиной 4-5 см. Затем продольно расслаиваются волокна правой прямой мышцы живота и рассекается в косом направлении влагалище задней стенки правой прямой мышцы живота и брюшины (рис.

Рис.1. Первый этап косо-переменного минидоступа

Пунктиром показан кожный разрез, а сплошной линией разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота

Рис.2. Второй этап косо-переменного минидоступа

Пунктиром показано расслоение волокон правой прямой мышцы, а сплошной линией - рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы

живота.

В эксперименте при предложенном доступе оценка 5 основных критериев хирургического по Созон - Ярошевич А.Ю. (1954) выполнена на 12 нефиксированных трупах (7 женщин и 5 мужчин). Смерть наступила от различных причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта. Основной причиной смерти у 7 человек послужила патология сер-

1-2)

дечно-сосудистой системы. Трое скончались от острого нарушения мозгового кровообращения; двое - от патологии бронхолегочной системы.

Длина тела умерших составила 165см±11см, средняя масса тела 67 кг+12кг. Шесть трупов имели нормостеническое телосложение, три - ги-перстеническое, три - астеническое телосложение.

Эксперимент носил парный характер: сначала в правом подреберье у края реберной дуги выполняли трансректальный разрез. Затем проводили измерения оси операционного действия, глубины раны, угла операционного действия, а также зоны доступности и угла наклонения оси операционного действия с помощью мерительных инструментов. После ушивания «стандартного» минилапаротомного доступа проводили лапаротомию ко-сопеременным минидоступом и определяли аналогичные показатели. Полученные результаты суммированы в табл 4

Таблица 4.

Сравнительная оценка параметров "малых" доступов для _выполнения холецистэкгомии_

Характеристика— «Стандартный» п= 12 Модифицированный п= 12

Направление оси операционного действия вертикальное Вертикальное

Глубина операционной раны (в см)* М 4,8-5,6-8,0 т= 0,3 -0,4-0,5 М 4,5-5,2-6,2 т = 0,3-0,4-0,4

Угол операционного действия * М 75 ° - 72° - 47° т= 2° - 3° - 2° М 82° - 79° - 54° т = 2° - 4° - 2°

Угол наклонения оси операционного действия 71°±3° 78°±2°

«Зона доступности» 15,64 см2 ±1,5 15,70 см2 ±1,6

Примечание: даны 3 расстояния - до дна, средней трети тела и до шейки желчного пузыря.

По сравнению с широко используемым трансректальным способом отмечено увеличение угла наклонения оси операционного действия на 7° ± 2°, увеличение угла операционного действия на 7° ± 2°, уменьшение глубины операционной раны на 1,8 см ± 0,4 см.

Патофизиологические эффекты, связанные со способом хирургического вмешательства, в данной работе оценивали по биохимическим критериям.

В клинике при хирургическом лечении острого холецистита для оценки степени травматичности выбранного варианта малоинвазивной операции и степени выраженности операционного стресса проводилось определение уровня «стресс-гормонов» - пролактина и кортизола. Уровень "стресс-гормонов" был определен у 60 пациентов - по 30 пациентов в каждой группе оперированных малоинвазивными способами больных (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа) Исследование проводилось в лаборатории клинической эндокринологии ФГУ "ЦКБП" УДП РФ.

В обеих группах образцы крови забирали из локтевой вены в количестве 5 - 7 мл до операции, после создания рабочего пространства и через 48 часов после окончания вмешательства. Уровень гормонов до операции исходно принимался за 100 %.

Холецистэктомия из минидоступа у пациентов в возрасте от 60 до 89 лег вызывает повышение уровня кортизола до 145 % от исходного на этапе формирования рабочего пространства (р < 0,05) с последующим снижением уровня кортизола до 110 % (р > 0,05) через 48 часов после операции (табл. 5).

Таблица 5

Динамика содержания кортизола в сыворотке крови при ХМД (п= 30)

Этапы лечения Уровень кортизола (%)

До операции 100

Рабочее пространство 145±10 (р< 0,05)

Через 48 часов после операции 110±10 (р> 0,05)

Примечание: р дано по отношению к исходному уровню

При проведении лапароскопической холецистэктомии также отмечается повышение уровня кортизола уже до 210 % (р < 0,01) на этапе формирования рабочего пространства путем наложения С02 - перитонеума с последующим снижением его концентрации в сыворотке крови до 115 % (р > 0,05) от начального уровня (табл. 6).

Таблица 6

Динамика содержания кортизола в сыворотке крови при ЛХЭ (п= 30)

Этапы лечения Уровень кортизола (%)

До операции 100

Рабочее пространство 210±10(р<0,01)

Через 48 часов после операции 115±10 (р> 0,05)

Примечание: р дано по отношению к исходному уровню

Различия между группами на этапе создания рабочего пространства статистически значимы (р< 0,05), и это указывает, что по данному показателю степень травматичности ЛХЭ выше холецистэктомии из минилала-ротомного доступа.

Данные, полученные при определении уровня пролакгина у больных старших возрастных групп приведены в табл 7-8.

Таблица 7

Динамика содержания пролактина в сыворотке крови при ХМД (п= 30)

Этапы лечения Уровень пролактина (%)

До операции 100

Рабочее пространство 165±15 (р< 0,05)

Через 48 часов после операции 110±10 (р> 0,05)

Примечание: р дано по отношению к исходному уровню

Таблица 8 Динамика содержания пролактина в сыворотке крови при ЛХЭ (п=30)

Этапы лечения Уровень пролактина (%)

До операции 100

Рабочее пространство 190±10 (р< 0,01)

Через 48 часов после операции 110±10 (р> 0,05)

Примечание, р дано по отношению к исходному уровню

Из представленных данных видно, что при наложении С02 - перито-неума до 12 мм. рт. ст содержание пролактина возросло на 90 % ( р < 0,01), а при холецистэктомии из минидоступа на 65 % ( р < 0,05). Различия между группами статистически незначимы, однако имеется тенденция к большей пролактинемии при повышении внутрибрюшного давления

Сравнительная оценка уровня "стресс - гормонов" в сыворотке крови при ЛХЭ и ХМД у больных старших возрастных групп с острым холециститом показала сопоставимость тяжести хирургического стресса в обеих группах. Однако, обращает внимание меньшая выраженность стресс-реакции при ХМД из-за отсутствия повышенного внутрибрюшного давления. Следует считать, что создание повышенного внутрибрюшного давле-

ния является одним из специфических подтвержденных факторов агрессии при лапароскопической холецистэктомии.

Таким образом, осуществлены предметные исследования по сравнительной характеристике возможностей ЛХЭ и ХМД при остром холецистите, и проведена оценка степени операционной травмы при малоинва-зивных операциях по поводу острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Анализ полученных данных позволил сформулировать приоритетные показания к применению мшшдоступа при хирургическом лечении острого холецистита. Исследование, направленное на расширение операционных характеристик минидоступа в гепато-дуоденальной зоне показывает, что целесообразно дальнейшее изучение теоретических и практических аспектов применения минилапаротомии в хирургии желчнокаменной болезни.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста в 19 % наблюдений имеются ограничения и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

2. Холецистэктомия из минидоступа является альтернативным лапароскопической холецистэктомии малоинвазивным способом лечения острого холецистита.

3. Проведение холецистэктомии из минидоступа целесообразно из косо-переменного разреза в правом подреберье, использование которого отличается лучшими операционными характеристиками.

4. Степень травматичности холецистэктомии из минидоступа по изученным показателям не превышает лапароскопическую холецистэктомию, при которой наиболее "агрессивным" является создание рабочего пространства путем напряженного С02 -перитонеума. В раннем послеопера-

циоином периоде после ЛХЭ и ХМД различий по уровню "стресс-гормонов" не определяется.

5. Технические возможности холецистэктомии из минидоступа, подтвержденные в условиях ургентной хирургии у больных старших возрастных групп минимальным числом конверсий на лапаротомию, низким количеством раневых осложнений и отсутствием отрицательных эффектов карбоксиперитонеума, позволяют обоснованно применять метод в случаях ограничений к выполнению лапароскопической холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минимальная травматизация передней брюшной стенки при холецистэктомии из минидоступа позволяет активизировать больного с 1-х суток послеоперационного периода.

2. Увеличение длины разреза на передней брюшной стенке более 5 см для выполнения холецистэктомии из минидоступа приводит к избыточной подвижности кольцевого ранорасширителя и затрудняет методику оперирования.

3. Подведение дренажа в брюшную полость к зоне операции целесообразно выполнять через контрапертуру латеральнее основного разреза по кратчайшему пути.

4. Выполнение холецистэктомии из минидоступа возможно под пе-ридуральной анестезией, что не приводит к ухудшению условий оперирования.

5. После холецистэктомии из минидоступа по поводу деструктивных форм острого холецистита целесообразно дренировать рану латекс-ным выпускником на 1-2 суток.

6. Для освоения холецистэктомии из минидоступа целесообразно проводить обучение специалистов на базах лечебных учреждений, где данный метод имеет широкое применение.

7. Представляется необходимым дальнейшее изучение теоретических и практических аспектов применения минилапаротомного доступа в хирургии желчнокаменной болезни.

8. Необходимо проведение работ по созданию новых конструкций инструментов, которые смогут расширить возможности манипуляций в ге-пато-дуоденальной зоне.

9. В настоящее время холецистостома при остром холецистите может рассматриваться только как вынужденный этап лечения, обусловленный техническими проблемами и крайними соматическими ограничениями к оперативному лечению

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАВДШ

1. А.с. № 2005134265/14 «Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку» / Черепанин А.И., Харламов Б В.. - положит решение по заяв. 07.02.2007; опубл. 27.05.2007. бюл. "Изобретения. Полезные модели", М. Роспатент,- №15.-1 с.

2. Ковалев А.И., Соколов А.А., Валетов А.И., Харламов Б.В. Острый холангит в хирургии воспалительных заболеваний органов панкреатобили-арной зоны // Актуальные вопросы практической медицины.- М.- 1997. -С. 12-15.

3. Баранов Г.А., Харламов Б.В. О локализации минидоступа для хо-лецистэктомии И Эндоскопическая хирургия.- 2006. - № 2 - С. 15.

4. Баранов Г.А., Харламов Б.В О результатах холецистэктоми из минидоступа при острых деструктивных холециститах у больных пожилого и старческого возраста // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85- летаю Астраханского областного научного медицинского общества хирургов / - Астрахань, 2006 С. 62-63.

5. Баранов Г.А., Харламов Б.В. Хирургическое лечение острого холецистита из «малого доступа» доступа // Проблемы хирургии в современных условиях: Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь / -Гомель, 2006 .- Т.1- С. 31-32

6. Бронтвейн А.Т., Баранов Г.А, Харламов Б.В. Вопросы обоснования и оценки эффективности холецистэктомии из минидоступа // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины- Сб науч. тр / -М., 2006. - С.50-53.

7. Баранов Г.А, Ковалев А.И, Саликов A.B., Харламов Б.В. Результаты холецистэктомии из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста // Современные хирургические технологии. Сб.науч тр./ - Красноярск, 2006. - С. 244 - 248.

8. Баранов Г.А., Саликов A.B., Харламов Б.В. Холецистэктомия из минидоступа при острых деструктивных холециститах у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология - 2006 .- Т. 12. - № 9 - С. 77.

9 Баранов Г.А., Бронтвейн А.Т., Борушко М.В., Харламов Б.В. Применение малоинвазивных операций при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Эндоскопическая хирургия. - 2007 - № 1.-С. 19-20

10 Бронтвейн А.Т , Баранов ГА., Ульянов В И., Решетников Е А., Зыков A.C., Харламов Б В О современных тенденциях в лечении острого холецистита у больных старших возрастных групп // Кремлевская медицина.- 2007 .- № з. _ с. 50-53.

11. Баранов Г.А., Кононенко СН., Борушко MB., Харламов Б.В Пневмоперитонеум как фактор хирургической агрессии. // Материалы 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии Сб.науч.тр./ - М., 2007 - С. 39-40.

12. Бронтвейн А.Т., Баранов Г.А., Харламов Б.В., Медведев А.Н. Приоритетные показания к выполнению холецистэктомии из минидоступа. // Материалы 1 съезда хирургов Южного Федерального Округа. Сб.науч.тр./ - Ростов-на-Дону, 2007 - С.8-9.

13. Баранов Г. А., Харламов Б.В., Медведев А.Н., Бобков А И. О травматичиости малоинвазивных операций. // Там же - С 184-185

Заказ № 344. Объем 1 п.л Тираж 100 ж?.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www .postator.ru

Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее широкой распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения, особенно среди лиц старших возрастных групп. Это обусловлено тем, что острый холецистит чаще всего встречается у людей старше 50 лет, при этом больные пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста составляют более половины от общего числа заболевших [46,16].

У пациентов пожилого и старческого возраста выше частота развития осложнений, как связанных с развитием острого холецистита, так и связанных с обострением сопутствующих заболеваний. Развитие осложнений на фоне снижения функционального резерва стареющего организма приводит к повышению летальности у пациентов и требует разработки особых подходов к лечению острого холецистита с учетом клинически значимых дополнительных факторов [24, 57].

В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности от момента начала приступа, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода [39]. Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности операционного доступа при сохранении адекватности хирургического вмешательства на основании объективных критериев оценки их эффективности.

Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств как одного из новых направлений современной хирургии.

За последние 15 лет в нашей стране широкое распространение и заслуженное признание получили лапароскопические операции. При этом за счет снижения степени хирургической травмы удалось улучшить результаты лечения больных с острым холециститом [19, 43, 44]. Тем не менее, возможности широкого использования малоинвазивного лапароскопического метода у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста ограничены. Это связано с развитием осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, а также с проведением операции под наркозом [41,51, 175, 108].

Пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Применение лапароскопической методики у отдельной категории больных представляет очень высокий риск [4, 36,133, 154, 172, 119].

Кроме того, имеется ряд других противопоказаний и ограничений для выполнения лапароскопической холецистэктомии. К ним относятся ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к спаечному процессу, большие вентральные грыжи, выраженные воспали-тельно-инфильтративные изменения в зоне операции. При наличии ограничений возможно производить лапароскопическую холецистэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения [65, 15].

В настоящее время хирургов нашей страны привлек способ минила-паротомии для выполнения холецистэктомии, реализованный Прудковым М.И. в 1993 г. [52, 53, 54, 10, 13, 25]. При появлении интраоперационных осложнений или технических трудностей конверсия минидоступа на лапа-ротомию производится достаточно быстро. При сходном косметическом эффекте и длительности послеоперационного периода операция из мини-доступа позволяет избежать ряда специфических для лапароскопической операции осложнений.

Однако, при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из минидоступа может быть затруднительным даже в благоприятных случаях [52]. Отмечено, что минидоступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсий на лапаротомию доходит до 12 % [65]. Расширить инструментальные возможности минидоступа для холецистэктомии теоретически возможно путем перемещения малого разреза в более выгодную анатомическую позицию, что позволяет в большей степени реализовать анатомо-клинические критерии хирургического доступа.

Следует отметить, что в современной литературе до настоящего времени показания к холецистэктомии из минидоступа четко не конкретизированы, что препятствует более широкому и обоснованному распространению операций данного вида.

Преимущества "щадящих" способов выполнения операции следует реализовывать дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей выбранного метода лечения.

Все вышеизложенное послужило основанием к выполнению данной работы.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является расширить возможности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста путем применения малоинвазивных технологий.

В соответствии с основанием для выполнения работы и поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Сравнить частоту конверсии при лапароскопической холецистэк-томии в плановой и экстренной хирургии у больных в разных возрастных группах.

2. Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите в старших возрастных группах и установить объективную потребность к выполнению холецистэктомии из минидоступа.

3. Расширить технические возможности выполнения холецистэктомии из модифицированного минидоступа на основании объективных критериев.

4. Провести сравнительную оценку травматичности различных малоинвазивных способов холецистэктомии по динамике уровня "стресс-гормонов" как критериев хирургической агрессии.

5. Обосновать показания к холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите у больных старших возрастных групп.

Для решения поставленных задач были проведены клинические исследования на 1276 пациентах, подвергнутых холецистэктомии и экспериментальные исследования на 12 трупах.

Материалом для изучения возможностей холецистэктомии из минидоступа явились 105 срочных операций у больных старше 60 лет по поводу острого холецистита. Проведена сравнительная оценка травматичности малоинвазивных способов холецистэктомии по изучению стрессовых гормонов у 60 оперированных пациентов.

Установлено, что с возрастом у пациентов возрастает полиморбид-ность, что ограничивает возможность применения лапароскопической хо-лецистэктомии и увеличивается частота конверсий на лапаротомию. В группе больных с острым холециститом эта тенденция более выражена.

Показано, что другим высокоэффективным малоинвазивным способом холецистэктомии является холецистэктомия из минидоступа, возможности которой могут быть расширены за счет перемещения операционного разреза в правое подреберье.

На основании оценки степени хирургической травмы при малоинва-зивных способах холецистэктомии установлено, что при холецистэктомии из минидоступа реакция гормонального звена как маркера "хирургического стресса" менее выражена за счет отсутствия напряженного карбоксипе-ритонеума. Обоснованно определены наиболее значимые показания к холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите у больных старших возрастных групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: установлена роль, место и особенности холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите. Обоснована оптимальная локализация оперативного доступа на брюшной стенке. По биохимическим критериям дана сравнительная оценка травма-тичности разных малоинвазивных способов холецистэктомии при остром холецистите. На основании теоретических, экспериментальных и клинических результатов определены возможности малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В случае оперативного лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп приоритетным является использование малотравматичных вмешательств.

2. При наличии противопоказаний и ограничений к выполнению лапароскопической холецистэктомии, операция из минидоступа является радикальным малоинвазивным вмешательством, по эффективности не уступающим лапароскопической операции.

3. Холецистэктомия из минидоступа расширяет возможности мало-инвазивной хирургии. По сравнению с лапароскопической холецистэкто-мией она является более безопасным способом удаления желчного пузыря ввиду отсутствия повышенного внутрибрюшного давления и его отрицательных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста в 19 % наблюдений имеются ограничения и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

2. Холецистэктомия из минидоступа является альтернативным лапароскопической холецистэктомии малоинвазивным способом лечения острого холецистита.

3. Проведение холецистэктомии из минидоступа целесообразно из косо-переменного разреза в правом подреберье, использование которого отличается лучшими операционными характеристиками.

4. Степень травматичности холецистэктомии из минидоступа по изученным показателям не превышает лапароскопическую холецистэкто-мию, при которой наиболее "агрессивным" является создание рабочего пространства путем напряженного С02 - перитонеума. В раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ и ХМД различий по уровню "стресс-гормонов" не определяется.

5. Технические возможности холецистэктомии из минидоступа, по-твержденные в условиях ургентной хирургии у больных старших возрастных групп минимальным числом конверсий на лапаротомию, низким количеством раневых осложнений и отсутствием отрицательных эффектов карбоксиперитонеума, позволяют обоснованно применять метод в случаях ограничений к выполнению лапароскопической холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минимальная травматизация передней брюшной стенки при хо-лецистэктомии из минидоступа позволяет рекомендовать активизацию больного с 1-х суток послеоперационного периода.

2. Увеличение длины разреза на передней брюшной стенке более 5 см для выполнения холецистэктомии из минидоступа приводит к избыточной подвижности кольцевого ранорасширителя и затрудняет методику оперирования.

3. Подведение дренажа в брюшную полость к зоне операции целесообразно выполнять через контрапертуру латеральнее основного разреза по кратчайшему пути.

4. Выполнение холецистэктомии из минидоступа возможно под пе-ридуральной анестезией, что не приводит к ухудшениям условий оперирования.

5. После холецистэктомии из минидоступа по поводу деструктивных форм острого холецистита целесообразно дренировать рану латекс-ным выпускником на 1-2 суток.

6. Для освоения холецистэктомии из минидоступа целесообразно проводить обучение специалистов на базах лечебных учреждений, где данный метод имеет широкое применение.

7. Представляется необходимым дальнейшее изучение теоретических и практических аспектов применения минилапаротомного доступа в хирургии желчнокаменной болезни.

8. Необходимо проведение работ по созданию новых конструкций инструментов, которые смогут расширить возможности манипуляций в ге-пато-дуоденальной зоне.

9. В настоящее время холецистостома при остром холецистите может рассматриваться только как вынужденный этап лечения, обусловленный техническими проблемами и крайними соматическими ограничениями к оперативному лечению.