Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости

На правах рукописи

СТЕГНИЙ КИРИЛЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

МИНИЛАПАРОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 ОПТ 2003

Москва - 2008

003450219

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и ФГУ «Институт хирургии им. А В.Вишневского»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Федоров Андрей Владимирович

Вишневский Владимир Александрович

Доктор медицинских наук, Профессор

Луцевич Олег Эммануилович

Доктор медицинских наук, профессор

Курицын Андрей Николаевич

Ведущее учреждение: Московский научно исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится «_

200

часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01, ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», по адресу: 115998, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», по адресу: 115998, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Автореферат разослан «_

200

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургия органов брюшной полости базируются на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств - операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным положениям.

Преимущества лапароскопии, как метода диагностики патологии органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев B.C., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого исследования. Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров A.B., 1999; Кригер А.Г., 2002). Однако главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное - оперативное. На сегодняшний день в большем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими оперативными вмешательствами - лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия, операции при остром панкреатите и перфоративной язве, при гинекологической патологии и др. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны - снижение травматичное™ оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Емельянов С.И., 1994; Кригер А.Г., Федоров A.B., 2002).

Однако развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Это стало возможным при использовании лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-5 мм. Новое направление получило название минилапароскопия (Bauer О., 1992; Downing B.G.,1995; Gordon A.G., 1998).

Первые публикации, отражающие перспективы применения минилапароскопии относятся к 80-м годам прошлого века. Однако за прошедшие более чем два десятилетия, количество работ, посвященных минилапароскопии, измеряется десятками, а в нашей стране - единицами. Более того, большая часть работ в зарубежной литературе, а в отечественной - все сообщения, не содержат проблемного решения возможностей применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, использование

которой бесспорно может улучшить результаты хирургического лечения больных (Егиев В.Н., 1997; Емельянов С.И., Федоров A.B., 1997, Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Davides D., 1999; Ferzli G., 1999; O'Donovan P.J., 1999; Mamazza J., 2001).

В настоящее время, можно констатировать, что не разработаны принципы возможности обоснованного применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники минилапароскопических операций и их достоинств и недостатков; не изучены результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Таким образом, комплексное исследование проблемы применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости является актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и внедрения целостной системы принципов использования минилапароскопических оперативных технологий.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать оптимальные принципы применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

2. Оценить технические особенности и возможность применения минилапароскопического оборудования при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

3. Оптимизирозать оперативные доступы, основные технические приемы для безопасного выполнения минилапароскопических операций.

4. Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению минилапароскопической оперативной техники в лечении заболеваний органов брюшной полости.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения минилапароскопических и стандартных лапароскопических способов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

6. Определить медико-социальную эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.

Научная новизна полученных результатов

Впервые уточнены и систематизированы общие принципы применения минилапароскопических технологий в хирургии органов брюшной полости.

Впервые проведена детальная оценка технически особенностей и аспектов безопасного выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств.

Впервые уточнены показания и противопоказания к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.

Впервые исследованы результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы дифференцированного подхода к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.

В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения минилапароскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизации показаний к применению минилапароскопии позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Основные положения выносимые на защиту

1. Применение минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости возможно и целесообразно как при острых, так при хронических заболеваниях.

2. Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения минилапароскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

3. Технические особенности минилапароскопического оборудования и инструментария требуют для успешного выполнения ряда операций на органах брюшной полости применения комбинированной методики проведения оперативного вмешательства, что не сказывается на положительных результатах и преимуществах использования минилапароскопических технологий.

4. Минилапароскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травматичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

5. В основе эффективного и безопасного выполнения минилапароскопических операций лежит квалификационная подготовка хирурга - соблюдение принципов этапности хода операции и прецизионности оперативной техники и высокая степень технического оснащения проведения оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник кафедр хирургии ПДО и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; хирургических отделений ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческой больницы ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н А. Семашко» ОАО РЖД, Городской клинической больницы г. Новомосковска, Городской клинической больницы святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ПДО и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш-ей Дальневосточной научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.); на заседаниях Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток 2002, 2003, 2004, 2006 гг.); VIII - IX-ом съездах Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 2005, 2006г.); XI съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г.Санкт-Петербург 2008 г.); совместном заседании отдела новых технологий ГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» РАМН и кафедр общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (г. Москва, 2006г.). На хирургической секции Дальневосточного конгресса «Человек и лекарства» (г. Владивосток , сентябрь 2006 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 77 отечественных и 156 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 51 таблицей, 82 рисунками и 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клинических и экспериментальных исследований.

Клинические исследования основаны на анализе историй болезни 747 пациентов с различной патологией органов брюшной полости, находившихся на стационарном лечении в клиниках - ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческая больница ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко» ОАО РЖД, Городская клинической больницы г. Новомосковска, Городская клиническая больница святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург), с января 2000 года по декабрь 2005 года.

Все 747 пациентов (100%) были оперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Из них мы выделили две группы сравнения: I группа больных, у которых оперативные вмешательства проводились с использованием минилапароскопического оборудования, составила 346 человек (46,32%) и II группа больных - 401 человек (53,68%), у которых операции были выполнены с использованием стандартного лапароскопического оборудования. Группы больных были сравнимы по полу и возрасту. Возраст пациентов колебался от 16 до 67 лет. Мужчин было235 человек (31,45%), женщин - 512 человек (68,55%) (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Группы сравнения

№ Возрастная Минилапароскопические стандартные

группа лапароскопические

М Ж М Ж

1. До 20 лет 15 25 15 22

2. От 20 до 30 лет 23 64 32 79

3. От 30 до 40 лет 38 81 37 91

4. От 40 до 50 лет 29 42 27 51

5. От 50 до 60 лет 7 18 11 28

6. Старше 60 лет 1 3 0 8

Всего: 346 401

Итого: 747

1 = 42,2 Р = = 99,9%

Пациенты были госпитализированы в клиники для планового оперативного лечения или в экстренном порядке по поводу острых заболеваний органов брюшной с последующим оперативным лечением по экстренным показаниям (Табл. 2).

Из 747 эндовидеохирургических операций 81 оперативное вмешательство (10,84%) носило диагностический характер; в 164 случаях (21,95%) была выполнена холецистэктомия и в 98 (13,13%) - аппендэктомия; 39 операций (5,22%) были выполнены по поводу варикоцеле и 228 (30,52%) - по поводу гинекологической патологии; 137 операций (18,34%) составили герниопластики (Табл. 3).

Таблица 2. Распределение количества пациентов в зависимости от

показаний к госпитализации.

Группы сравнения

№ Показания к госпитализации минилапароскопических стандартных лапароскопических

1. Плановые 240 268

2. Экстренные 106 133

ВСЕГО 346 401

Итого: 747

1=78,5 р = 99,9%

Таблица 3. Распределение количества оперативных вмешательств по

группам сравнения.

Группы сравнения

№ Вид операции Минилапароскопических (346) стандартных лапароскопических (401)

1. Диагностическая лапароскопия 38 43

2. Холецистэктомия 79 85

3. Лапароскопическая перевязка яичковых вен 21 18

4. Аппендэктомия 41 57

5. Операции по поводу гинекологической патологии 103 125

6. Герниопластика 64 73

Итого: 747

1 = 57,7 р = 99,9%

Экспериментальные исследования состояли из двух частей. Основной целью первой части экспериментальных исследований явилось определение предельных возможностей и целесообразности применения минилапароскопического инструментария, которые были основаны на изучении технических характеристик минилапароскопического инструментария. Нами было проведено сравнительное исследование технических параметров лапароскопов малого диаметра - 2 и 5 мм со стандартными 10 мм лапароскопами, вся исследуемая оптика имела угол 0°. Для проведения исследований использовались тестовые таблицы, состоящие из чередующихся цветовых полей, площадью по 2 см2 каждый, с расположенными в центре квадрата окружности белого цвета до 1 мм в диаметре, а также тестовых таблиц в виде чередующихся концентрических черно-белых квадратов. Тестовые таблицы помещались на расстоянии 10 см и 5 см от лапароскопов, что позволяло определять следующие технические параметры: цветопередача, контрастность, разрешающая способность, искажение изображения. Для сравнения данных технических параметров лапароскопов за основу были взяты показатели цветопередачи, осветительной способности, контрастности и степени искажения, вертикальных и горизонтальных линий 10 мм лапароскопа и определены как «1111».

Вторая часть экспериментальных исследований была основана на изучении возможностей применения трехмерного моделирования объектов оперативного интереса и зоны операции в обеспечении безопасности минилапароскопических вмешательств. Для реконструкции каркасного трехмерного графического образа исследуемых объектов, желчного пузыря и печени, производилось

s

точное определение взаиморасположения и ориентации всех ультразвуковых сечений, по которым планируется построение этого образа, т.е. дистанционное позиционирование трансдыоссера (электронно-магнитное устройство "Flock of Birds" фирмы Advanced Technology (США), с последующем пересчетом всей графической информации, содержащейся в последовательном наборе двухмерных ультразвуковых сечений в единую трехмерную систему координат. Также для изучения возможностей применения трехмерного моделирования применялась методика полипозиционной рентгенографии с помощью техногенных объектов и биомуляжей. Исследования проводились на препаратах печени человека, желчные протоки которой заполнялись рентгеноконтрастным веществом. Критериями отбора макропрепаратов служили такие условия, при которых патология печени не являлась установленной причиной смерти, или если отсутствовали макроскопические признаки органического поражения. Данная часть работы, забор препаратов, была выполнена на базе судебно-медицинского морга № 6 Бюро СМЭ КЗМ г. Москвы. Всего было использовано 4 подобных биомуляжа, полученных при аутопсии 1 мужчины и 3 женщин в возрасте от 55 до 68 лет. Полипозиционная холангиография муляжа проводилась с помощью электронно-оптического преобразователя "Stenoscop-6000". На основании полученных данных производилось моделирование коррозионного препарата, изготовленного с использованием "Протакрила".

Эндовидеохирургические операции выполнялись с использованием стандартных комплектов оборудования для эндоскопической хирургии, включающих в себя телекамеру (1 световоспринимающая микросхема, автоматическая регулировка чувствительности в зависимости от уровня освещенности, противобликовая система.), видеопроцессор, видеомонитор (разрешение 500-600 строк, регулировка контраста, яркости, цветности, вход/выход RGB и S-VHS), инсуффлятор углекислого газа (автоматическая регулировка подачи углекислого газа в зависимости от заранее установленного уровня внутрибрюшного давления, скорость подачи газа до 16 л/мин.), осветитель (мощность 200 Вт, автоматическая регулировка уровня освещенности в зависимости от расстояния до объекта), систему для промывания/отсасывания, электрохирургический блок (монополярная и биполярная коагуляция), видеомагнитофон.

В ходе выполнения оперативных вмешательств использовались следующие виды многоразовых и одноразовых эндоскопических инструментов: троакары со шторковыми клапанами, гильзами диаметром 5 мм, 10 мм, 12 мм и винтовыми фиксаторами; иглодержатели с твердосплавными накладками на браншах и аксиальным расположением ручек; пинцеты диаметром 5 мм с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и накидной кремальерой; ножницы Metzenbaum диаметром 5 мм с поворотным механизмом; диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом; электрохирургический крючок диаметром 5 мм; клип-аппликатор диаметром 10 мм, эндостеплеры «Endo universal* 65», «Pro Tack» и «Versatack» фирмы «Tyco» для фиксации имплантата к подлежащим тканям.

В качестве сетчатого полипропиленового имплантата при выполнении эндовидеохирургических герниопластик нами использовались сетки Surgió Pro Mesh и Линтекс-Эсфил.

Для выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств нами использовались инструменты сверхмалого диаметра (2-2,5-3-3,5 мм), производства нескольких фирм-производителей - «Tyco», «GIMMI», которые по своим функциональным характеристикам принципиально не отличаются от стандартных эндовидеохирургических инструментов.

Всем больным, поступающим в стационар с хирургической патологией органов брюшной полости, проводилось комплексное обследование, включающее как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Диагноз основывался на жалобах больного, анамнезе заболевания, физикальных данных, а также результатах дополнительных методов исследования.

Лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам, включали исследование общего анализа крови с расчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, фибриногена, билирубина и его фракций, AJIT, ACT, амилазы, остаточного азота, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, протромбинового индекса.

Инструментальные методы диагностики по показаниям включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и мочеполовой системы, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭКГ и внутривенную урографию.

Из инструментальных методов диагностики ведущее место занимал ультразвуковой. Исследование осуществляли на аппаратах фирм Shimazu (модель SDU - 400), Toshiba (модель SSA - 250 A), ATL (модель 1500), которые являются многоцелевыми, универсальными стационарными ультразвуковыми сканерами с цветным доплером и возможностью воспроизведения трехмерного изображения исследуемого органа.

Все эндовидеохирургические оперативные вмешательства выполнялись исключительно под общим обезболиванием с обязательной релаксацией, что позволяло создать карбоксиперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения самой операции.

Обработка материалов диссертации проводилось с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV.

Ход всех произведенных оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Затем наиболее информативные моменты операций переводились в цифровые копии формата AVI и MPEG и графические файлы формата BMP и TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DClOplus и программного обеспечения к ней - Studio version 8.4

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (р). За достоверные

принимались различия на уровне значимости 95% при р<0.05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel ХР для Windows ХР. Оформление и верстка материалов диссертации выполнялась с использованием текстового процессора Microsoft Word ХР для Windows ХР. Текстовая печать выполнялась на лазерном принтере HP Laser Jet 5L, цветная фотопечать - на струйном принтере Epson Stylus Photo.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования технических параметров минилапароскопического оборудования и инструментария свидетельствуют, что минилапароскопические инструменты уступают традиционным по техническим параметрам - лапароскопы и инструменты диаметром 2 мм обладают повышенной гибкостью, рабочая часть инструментов для захвата и удержания органов и для диссекции тканей имеют значительно меньшие размеры по сравнению со стандартным лапароскопическим инструментарием. В первую очередь данные положения обусловлены сверхмалым диаметром (2 мм) минилапароскопических инструментов.

Анализируя результаты исследования параметров лапароскопов различных диаметров и принимая значения технических параметров 10 мм лапароскопа за условную единицу, мы пришли к следующим заключениям:

1. основными достоинствами минилапароскопов являются достаточно высокое качество цветопередачи изображения и контрастность, не уступающие по качественным характеристикам стандартному, 10 мм, инструментарию;

2. минилапароскопические оптические системы обеспечивают в 2 раза меньшую освещенность операционного поля и в 4 раза больше искажают изображение объекта операции.

Данные показатели минилапароскопических оптических систем улучшаются при сокращении в 2 раза расстояния до объекта операции -соответственно до 1,3 и 2 раза, что позволило нам достаточно широко и с положительным результатом применять минилапароскопические методики на практике (Табл. 4).

Результаты экспериментальных исследований в последующем были подтверждены в клинической практике при выполнении диагностических лапароскопии. Стандартная диагностическая лапароскопия по таким параметрам как чувствительность (97,56%) и точность (95,35%) превосходила аналогичные показатели минилапароскопии (чувствительность - 97,22% и точность - 94,74%) всего в 1,003 и 1,006 раза соответственно, что статистически не имело различий.

Таблица 4. Сравнение параметров лапароскопов различных диаметров.

Технические параметры Дистанция до объекта Диаметр лапароскопа

10 мм 2 мм

Результат Значение Результат Значение

Цветопередача 10 см + + + + 1 + + + + 1

5 см + + + + 1 + + + 0,75

Освещенность поля 10 см + + + + 1 + + 0,5

5 см + + + + 1 + + + 0,75

Контрастность изображения 10 см + + + + + + + + 1

5 см + + + + 1 + + + 0,75

Искажения 10 см + + + + 1 + 0,25

5 см + + + + 1 + + 0,5

Анализ результатов исследования технических особенностей минилапароскопического оборудования и опыта выполнения стандартных лапароскопических и минилапароскопических операций позволил определить следующие противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики:

I. Абсолютные - заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению карбоксиперитонеума;

II. Относительные:

1. ожирение 2-3 степени;

2. наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, т.е. условия существования спаечного процесса;

3. большие размеры патологических образований, которые должны быть удалены в ходе минилапароскопической операции (более 10 см в диаметре);

4. злокачественный характер новообразований.

В нашем исследовании все оперативные вмешательства (747 операций -100%) были проведены с использованием эндовидеохирургических технологий, однако в группе минилапароскопических операций (346 операций - 46,32%) 259 оперативных вмешательств (74,86% от числа минилапароскопических операций и 34,67% от общего числа эндовидеохирургических операций) были выполнены с дополнительным использованием стандартных лапароскопических инструментов (остальные 87 операций (соответственно 25,14% и 11,65%) были выполнены с применением только минилапароскопического инструментария), диаметром 5-10 мм (троакары, сшивающие аппараты, клипаппликаторы), т.к. ход оперативного вмешательства требовал удаления препарата из брюшной полости, введения в брюшную полость инструментов для клипирования и пересечения анатомических структур (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение количества выполненных операций.

Е Стандартные лапароскопические операции 0 Минилапароскопические операции И Комбинированные минилапароскопические операции

Что позволило нам классифицировать все минилапароскопические вмешательства на две группы:

1. оперативные вмешательства, выполняемые с использованием исключительно инструментов для минилапароскопии (минилапароскопические операции);

2. комбинированные минилапароскопические оперативные вмешательства (Табл. 5).

Сравнительный анализ результатов применения минилапароскопической методики проводился нами по следующим показателям: длительность выполнения операции в целом и по основным этапам оперативного вмешательства; наличие интраоперационных осложнений, технических сложностей при выполнении операции и случаев конверсии; наличие послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания; степень выраженности и длительность существования болевого синдрома в послеоперационном периоде; длительность госпитализации; сроки активизации пациентов после операции и восстановления трудоспособности; косметический эффект.

Рассматривая результаты длительности выполнения

минилапароскопических и стандартных лапароскопических оперативных вмешательств, мы определили, что наибольшую продолжительность имели минилапароскопические операции, выполнение которых занимало времени в среднем в 1,16±0,08 раза больше, чем стандартных лапароскопических операций (Табл. 6).

Наибольшая длительность выполнения минилапароскопических операций была зарегистрирована при выполнении операций в условиях наложенного пневмоперитонеума до 6 - 8 мм. рт. ст. - 95 минилапароскопических операций (27,46%).

Таблица 5. Распределение количества минилапароскопических операций.

№ Вид операции Минилапароскопическая Комбинированная минилапароскопическая

Абс. % Абс. %

1. Диагностическая лапароскопия 38 10,98 0 0

2. Лапароскопическая перевязка яичковых вен 0 0 21 6,07

3. Холецистэктомия 0 0 79 22,83

4. Аппендэктомия 0 0 41 11,85

5. Герниопластика 0 0 64 18,50

6. Гинекологические операции 49 14,16 54 15,61

Сальпингоовариолизис 15 4,34 0 0

Тубэктомия 0 0 12 3,47

Туботомия 0 0 15 4,34

Цистэктомия 0 0 20 5,78

Хирургическое лечение генитального эндометриоза 9 2,60 0 0

Декортикация яичников 3 0,86 7 2,02

Стерилизация 22 6,36 0 0

ВСЕГО: 87 25,14 259 74,86

Итого: 346 (100%)

1 = 42,6 р = 99%

Таблица 6. Длительность выполнения минилапароскопических и стандартных лапароскопических оперативных вмешательств._

№ Вид операции Длительность выполнения операций

минилапароскопических стандартных лапароскопических

1. Диагностическая лапароскопия 16,63±8,59 14,83±5,61

2. Операции при варикоцеле 47,86±11,57 37,06±9,06

3. Холецистэктомия 63,80±17,27 55,60±19,12

4. Аппендэктомия 42,70±12,73 40,10±14,31

5. Герниопластика 68,60±15,04 55,20±12,61

6. Гинекологические операции 48,30±15,46 42,70±12,82

1 = 42,8 р = 99%

При анализе длительности выполнения этапов оперативных вмешательств было выявлено, что наибольшее время, как при минилапароскопических, так и при стандартных лапароскопических оперативных вмешательствах, занимали этапы операции, при которых производилось создание экспозиции операционного поля, мобилизация анатомических структур и органов, их удаление, т.е. этапы операции наиболее сложные в техническом плане (Табл. 7).

Таблица 7. Длительность выполнения этапов операций.

Вид операции Этапы операции

Создание экспозиции операционного поля Мобилизация и удаление (клипирование, пересечение) анатомических структур

Холецистэктомия минилапароскопическая 28,6±9,17 14,1 ±4,53

стандартная лапароскопическая 16,9±9,37 16,3±3,12

Герниопластика минилапароскопическая 19,7±4,47 25,7±6,08

стандартная лапароскопическая 17,3±2,18 18,7±6,12

1 = 8,92 р = 99%

Основной причиной большей длительности выполнения минилапароскопических операций, в целом и по этапам операции, являются технические сложности, связанные с вышеизложенными техническими особенностями минилапароскопического инструментария, которые, на наш взгляд, могут быть устранены при накоплении достаточного практического опыта выполнения операций с использованием минилапароскопического оборудования.

Технические сложности при выполнении лапароскопических операций возникали как при использовании минилапароскопического, так и стандартного лапароскопического инструментария и оборудования (Табл. 8).

Как видно из представленных данных, технические сложности при выполнении минилапароскопических операций (18 случаев) встречались в 9 раз чаще, чем при выполнении стандартных лапароскопических операций (2 случая), при схожести групп сравнения больных по каждому виду операции.

Наличие технических сложностей при минилапароскопических операциях потребовало введения дополнительных троакаров для манипуляторов (адгезиолизис и отведение органов) и отсоса или конверсии в стандартную лапароскопическую операцию.

Основными условиями возникновения технических сложностей в 12 случаях (1,61% от общего числа операций) являлось наличие спаечного процесса в брюшной полости; инфильтрата - 8 случаев (1,07%) и перитонита -3 случая (0,40%) (Табл. 9).

Конверсия минилапароскопических операций (7 случаев - 2,03% от числа минилапароскопических операций и 0,94% от общего числа операций) в стандартные лапароскопические операции была осуществлена в 6 случаях (соответственно 1,74% и 0,80%), а в операции посредством лапаротомного доступа - в 1 случае (соответственно 0,29% и 0,14%) (Диаграмма 2).

Таблица 8. Технические сложности, возникшие при выполнении

лапароскопических операций.

Вид операции Технические сложности при операциях

Минилапароскопических (346) Лапароскопических (401)

Кол-во % от числа операций в группе % от общего числа операций Кол-во % от числа операций в группе % от общего числа операций

Диагностическая лапароскопия 3 0,87 0,40 2 0,50 0,27

Операции при варикоцеле 0 0 0 0 0 0

Холецистэктоми я 2 0,58 0,27 0 0 0

Аппендэктомия 8 2,31 1,07 0 0 0

Герниопластика 0 0 0 0 0 0

Гинекологическ ие операции 5 1,44 0,67 0 0 0

Всего: 18 5,20 2,41 2 0,50 0,27

Итого: 20 (2,68)

1 = 27,6 р = 99%

При выполнении стандартных лапароскопических операций, даже при возникновении технических сложностей, конверсии операционного доступа не потребовалось.

Таблица 9. Условия возникновения технических сложностей при выполнении лапароскопических операций и конверсии доступа._

Условия Количество зарегистрированных случаев при операциях

минилапароскопических лапароскопических

Технические Конверсия Технические Конверсия

сложности сложности

Спаечный 10 4 2 0

процесс

Инфильтрат 5 3 0 0

Перитонит 3 0 0 0

Всего: 18 7 2 0

1 = 27,6 р = 99%

Диаграмма 2. Случаи конверсии лапароскопических операций.

(В Минилапароскопические операции выполненные без расширения доступа О Конверсия минилапароскопических операций в стандартные лапароскопические □ Конверсия минилапароскопических в операции посредством лапаротомного доступа

Наличие большего количества случаев технических сложностей при выполнении минилапароскопических операций закономерно сказалось и на количестве случаев возникновения интраоперационных осложнений, которых, в группе минилапароскопических оперативных вмешательств, было зарегистрировано 8 случаев (2,31% от числа операций в группе и 1,07% от общего числа операций), т.е. больше в 1,33 раза, чем в группе стандартных лапароскопических операций - 6 случаев (соответственно 1,50% и 0,80%) (Табл. 10)

Таблица 10. Количество инт 17 раоперационных осложнений.

Вид операции Количество осложнений при операциях (747 операций)

минилапароскопических (346 операций) лапароскопических (401 операция)

Диагностическая лапароскопия 3 0

Операции при варикоцеле 0 0

Холецистэктомия 2 2

Аппендэктомия 0 2

Герниопластика 0 0

Гинекологические операции 3 2

Всего: 8 6

Итого: 14

1 = 27,6 р = 99%

Наибольшую группу осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности техники операции и при трудностях визуализации трубчатых структур, во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата, - 10 случаев (1,34% от общего числа операций), из них по 5 случаев приходится на каждую группу операций. В 3-х случаях, при выполнении минилапароскопических операций, (0,40% от общего числа операций и 0,87% от числа минилапароскопических операций) осложнения были связаны с инсуфляцией газа в предбрюшинную клетчатку и большой сальник. В 1-ом случае, при выполнении стандартной лапароскопической холецистэктомии, (0,13% от общего числа операций и 0,25% от числа стандартных лапароскопических операций) произошла перфорация желчного пузыря.

Анализируя полученные результаты по количеству технических сложностей и частоте возникновения интраоперационных осложнений при выполнении минилапароскопических и стандартных лапароскопических операций, мы пришли к заключению об опосредованной связи между данными показателями.

Так, в группе минилапароскопических операций при 18 зафиксированных случаях технических сложностей только в 8 случаях возникли интраоперационные осложнения, а в группе стандартных лапароскопических операций всего на 2 случая технических сложностей приходится 6 интраоперационных осложнений, зафиксированных в данной группе оперативных вмешательств.

Таким образом, мы можем констатировать, что минилапароскопические операции сравнимы по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими оперативными вмешательствами, которая зависит в первую очередь от соблюдения принципа прецизионного выполнения эндовидеохирургического вмешательства и степени квалификационной подготовки хирурга.

Сравнивая результаты выполнения минилапароскопических и стандартных лапароскопических операций, по такому показателю как частота развития послеоперационных осложнений (или рецидивов заболевания), мы получили следующие данные - таблица 11.

Которые свидетельствуют, что послеоперационные осложнения при использовании минилапароскопической методики выполнения операций развиваются в 1,83 раза реже, чем при использовании стандартной лапароскопической методики оперирования.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 7 случаев (0,94%), из которых 6 случаев было зарегистрировано в группе стандартных лапароскопических операций (0,80% от общего числа операций и 1,50% от числа стандартных лапароскопических операций) и только один случай - в группе минилапароскопических оперативных вмешательств (соответственно 0,13% и 0,29%)(Табл. 12).

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 6 раз, при выполнении минилапароскопических операций, связано с минимизацией операционной травмы и отсутствием необходимости ушивания троакарных ран в результате применения инструментов малого диаметра - 2-3,5 мм.

Таблица 11. Частота развития послеоперационных осложнений.

Количество послеоперационных осложнений

Минилапароскопические Лапароскопические

Вид операции операции операции

Абс. % от % от Абс. % от % от

числа общего числа общего

операции числа операции числа

в группе операции в группе операций

Диагностическая 0 0 0 0 0 0

лапароскопия

Операции при 0 0 0 0 0 0

варикоцеле

Холецистэктомия 0 0 0 3 0,75 0,40

Аппендэктомия 2 0,57 0,28 3 0,75 0,40

Герниопластика 3 0,87 0,39 5 1,25 0,67

Гинекологические операции 1 0,29 0,13 0 0 0

ВСЕГО: 6 1,73 0,80 11 2,75 1,47

Итого: 17 (2,27)

1 = 27,6 р = 99%

Таблица 12. Виды послеоперационных осложнений.

Операции

минилаиароскопические лапароскопические

Вид осложнений Кол-во %от числа операций в группе %от общего числа Кол-во %от числа операций в группе %от общего операций

Воспалительного характера со стороны операционной раны (серома, нагноение) 0 0 0 5 1,25 0,67

в зоне операции (инфильтрат) 1 0,29 0,13 1 0,25 0,13

со стороны органов и систем (пневмония) 1 0,29 0,13 0 0 0

Ятрогенные гематомы 1 0,29 0,13 2 0,5 0,27

Специфические дизурия 1 0,29 0,13 1 0,25 0,13

ДЛЯ герниопластик послеоперационные хронические боли 1 0,29 0,13 2 0,5 0,27

рецидив заболевания 1 0,29 0,13 0 0 0

Всего: б 1,73 0,80 11 2,75 1,47

Итого: 17( 2,27)

= 273 Р = 99%

Нам удалось полностью избежать послеоперационных осложнений, связанных с влиянием наложенного напряженного пневмоперитонеума -ишемические и тромботические осложнения - прямая компрессия сосудов снижает органный кровоток, приводит к депонированию крови и уменьшению сердечного выброса; гиперкапния обуславливает спазм сосудов.

Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при наших операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями.

Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства (401 операция - 53,68%) и часть минилапароскопических операций (251 - 33,60%) проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.

Применение минилапароскопического инструментария позволило 95 (12,72%) минилапароскопических операций выполнить при значениях пневмоперитонеума 6-8 мм. рт. ст., что является, на наш взгляд, существенным фактором профилактики ишемических и тромботических осложнений (Табл. 13).

Таблица 13. Значения накладываемого пневмоперитонеума.

Вид операции Кол-во операций при значениях пневмоперитонеума

минилапароскопических стандартных лапароскопических

6-8 мм. рт. ст. 12 мм. рт. ст. 12 мм. рт. ст

Диагностическая лапароскопия 15 23 43

Операции при варикоцеле 8 13 18

Холецистэктомия 21 58 85

Аппендэктомия 12 29 57

Герниопластика 14 50 73

Гинекологические операции 25 78 125

ВСЕГО: 95 251 401

1 = 27 р = 99%

Минимизация операционной травмы при минилапароскопических операциях также сказалось на степени выраженности и длительности наличия болевого синдрома у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (Табл. 14 и табл. 15).

Таблица 14. Длительность наличия болевого синдрома в

послеоперационном периоде.

Вид операции Длительность наличия болевого синдрома (час.)

Минилапароскопические операции Стандартные лапароскопические операции

Операции при варикоцеле 21,67±7,38 27,20±9,26

Холецистэктомия 21,90±7,52 32,14±11,17

Аппендэктомия 19,08±5,71 25,32±8,52

Герниопластика 20,83±5,13 29,71 ±7,81

Гинекологические операции 17,12±4,35 21,07±5,12

1 = 29 р = 99%

Таблица 15. Виды и длительность обезболивания в послеоперационном

периоде.

Вид операции Наркотическое обезболивание (кол-во больных) Ненаркотическое обезболивание (кол-во больных)

I группа II группа I группа II группа

1-е сутки 1-е сутки 1-е сутки 2-е сутки 1-е сутки 2-е сутки

Операции при варикоцеле 0 2 21 19 16 13

Холецистэктомия 0 17 79 21 68 41

Аппендэктомия 0 12 41 37 45 51

Герниопластика 0 9 64 11 64 39

Гинекологические операции 0 0 103 38 125 53

Итого: 0 40 308 126 318 197

1 =27,6 р = 99% 1=28,7 р = 99%

Из общего числа пациентов были исключены пациенты, которым были выполнены диагностические лапароскопии, т.к. рассматриваемы ниже показатели достоверно оценить не представлялось возможным по причине перевода части диагностических операций в лечебные.

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что длительность наличия болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде при выполнении минилапароскопических операций в среднем была в 1,34 раза меньше, чем при выполнении стандартных лапароскопических оперативных вмешательств, что соответственно определило характер и длительность обезболивания в послеоперационном периоде.

Наркотическое обезболивание в первые сутки послеоперационного периода больным 1-ой группы не потребовалось, во П-ой группе проводилось 40 больным - 11,17% от числа больных данной группы и 6,01% от общего числа больных.

Ненаркотическое обезболивание в первые сутки послеоперационного периода проводилось всем 308 (100% от числа больных данной группы и 46,25% от общего числа больных) больным 1-ой группы и 318 (соответственно 88,83% и 47,75%) больным П-ой группы. На вторые сутки послеоперационного периода ненаркотическое обезболивание потребовалось 126 больным 1-ой

группы (соответственно 40,91% и 18,92%) и 197 больным Н-ой группы (соответственно 55,03% и 29,58%).

Медико-социальные и социально-экономические показатели анализировались нами по следующим показателям - сроки восстановления физической активности пациентов, длительность госпитализации больных и сроки нетрудоспособности больных.

Восстановление физической активности больных в послеоперационном периоде после минилапароскопических операций в среднем наступало в 1,69 раза быстрее, чем при стандартных лапароскопических вмешательствах (Табл. 16).

Таблица 16. Сроки восстановления физической активности пациентов.

Вид операции Сроки при Сроки при стандартных

минилапароскопических операциях (часы) лапароскопических операциях (часы)

Операции при 4,40±0,49 8,0±3,88

варикоцеле

Холецистэктомия 7,17±3,52 13,92±6,17

Аппендэктомия 4,10±0,53 6,80±2,17

Герниопластика 6,43±2,09 9,91±3,12

Гинекологические 3,90±1,72 5,80±3,52

операции

г = 27,6 р = 99%

Длительность госпитализации больных при минилапароскопических операциях была короче в 1,36 раза, чем при стандартных лапароскопических операциях (Табл. 17).

Таблица 17. Длительность госпитализации пациентов.

Вид операции Длительность при Длительность при

минилапароскоп ических операциях (сутки) стандартных лапароскопических операциях (сутки)

Операции при 3,43±1,16 4,5±1,76

варикоцеле

Холецистэктомия 4,35±1,54 6,83±2,41

Аппендэктомия 4,37±1,71 5,16±1,62

Герниопластика 3,92±1,74 5,43±2,11

Гинекологические 3,72±1,08 5,02±0,73

операции

1=27,5 р = 99%

Также после выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов была короче в 1,17 раза, чем после стандартных лапароскопических операций (Табл. 18).

Таблица 18. Сроки нетрудоспособности пациентов.

Вид операции Сроки при Сроки при стандартных

минилапароскопических операциях (сутки) лапароскопических операциях (сутки)

Операции при 13,71±3,70 16,39±4,27

варикоцеле

Холецистэктомия 13,78±3,21 16,94±4,83

Аппендэктомия 14,75±3,41 17,92±4,11

Герниопластика 12,92±3,73 14,72±3,12

Гинекологические 12,75±4,71 14,05±3,52

операции

г = 28,2 р = 99%

Данные результаты достаточно убедительно доказывают преимущества и медико-социальную и экономическую значимость применения минилапароскопического оборудования в хирургии органов брюшной полости.

Косметическая эстетичность хирургического вмешательства имеет достаточно большое значение для пациентов. Обширность и травматичность оперативного доступа, т.е. образование в результате операции больших по своим размерам послеоперационных рубцов, являются значимым фактором социальной дезадаптации пациентов. Эндовидеохирургия обладает бесспорными преимуществами перед «открытыми» способами операций (Табл. 19).

Таблица 19. Косметический результат операций.

Вид операции Результат при Результат при

минилапароскопических стандартных

операциях (баллы) лапароскопических операциях (баллы)

Операции при 3,57±0,75 3,0±0,84

варикоцеле

Холецистэктомия 3,83±0,37 3,28±0,76

Аппендэктомия 3,87±0,16 3,52±0,38

Герниопластика 3,74±0,42 3,43±0,14

Гинекологические 4,12±0,31 3,92±0,74

операции

1 = 26,2 р = 99%

Представленные данные результатов свидетельствуют о том, что выполненные в нашем исследовании оперативные вмешательства посредством минилапароскопического оборудования превосходили по косметическому результату стандартные лапароскопические операции в 1,12 раза.

Таким образом, анализ результатов выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости с использованием минилапароскопического оборудования и инструментария продемонстрировал возможность и необходимость, научную обоснованность их применения, медико-социальную и экономическую значимость для современной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Минилапароскопия методологически обоснована и является эффективным способом диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

2. Технические возможности выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости с применением минилапароскопического оборудования не отличаются от аналогичных показателей при использовании стандартного лапароскопического оснащения.

3. Оптимальное применение минилапароскопических способов выполнения операций на органах брюшной полости возможно при соблюдении принципа этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности техники хирургических манипуляций.

4. Минилапароскопические операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента, сравнимой по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими оперативными вмешательствами.

5. Рациональное применение минилапароскопии для хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости обеспечивает достижение положительного результата и снижение уровня послеоперационных осложнений до 0,80%.

6. Эффективность и безопасность применения минилапароскопических способов выполнения оперативных вмешательств неразрывно связана с качеством оснащения и технического обеспечения операций, высоким уровнем квалификационной подготовки специалистов.

7. Медико-социальная эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости обусловлена снижением в 1,34 раза длительности наличия у пациентов болевого синдрома, ускорением в 1,69 раза восстановления двигательной активности, сокращением в 1,36 раза сроков пребывания в стационаре и в 1,17 раза времени нетрудоспособности пациентов, повышением в 1,12 раза эстетичности результатов операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости может быть использована как при острых, так и при хронических заболеваниях. Противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики служат заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению карбоксиперитонеума; большие размеры патологических образований, которые должны быть удалены в ходе минилапароскопической операции (более 10 см в диаметре); злокачественный характер новообразований; ожирение 2-3 степени; наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, т.е. условия существования спаечного процесса.

2. Технические особенности минилапароскопического оборудования -меньшая глубина резкости минилапароскопа требует более близкого подведения последнего к осматриваемому объекту для визуализации анатомических структур.

3. Для адекватной визуализации, выделения сосудистых структур и безопасного выполнения оперативного пособия при выполнении минилапароскопического варианта операций, наиболее целесообразно применение 5 мм или 10 мм лапароскопа или двух-лапароскопной методики - замены в ходе операции минилапароскопа на стандартный лапароскоп.

4. Малый диаметр минилапароскопического инструментария не позволяет в ходе большинства оперативных вмешательств удалить препарат из брюшной полости, ввести в брюшную полость инструменты для клипирования и пересечения анатомических структур и обуславливает необходимость применения одного стандартного 5-10-12 мм троакара.

5. Учитывая особенности инструментария применяемого для выполнения минилапароскопических операций, последние следует классифицировать на минилапароскопические и комбинированные.

6. Прогнозирование успешного выполнения минилапароскопического оперативного вмешательства целесообразно проводить с использованием способа определения «индекса доступности» объекта операции и вероятности выполнения операции.

7. С целью значительного повышения информативности традиционных методов диагностики (ультразвуковое, рентгеновское исследования) и повышения вероятности эффективного и безопасного выполнения минилапароскопического оперативного вмешательства можно рекомендовать использовать построение трехмерных изображений объектов операции, что позволяет получить информацию о пространственной структуре объекта, а при выведении полученных образов на экран эндовидеохирургического монитора во время операции значительно облегчает анатомическую ориентировку, снижая вероятность осложнений.

8. Применение стандартизации оперативной техники минилапароскопических операций позволяет выделить наиболее сложные в техническом плане и трудоемкие этапы оперативных вмешательств - создание экспозиции операционного поля и мобилизация, удаление органа.

9. Основным условием профилактики осложнений начального этапа минилапароскопического вмешательства является тщательное и последовательное выполнение всех правил введения троакаров и наложения пневмоперитонеума с контрольными пробами. При наличие сомнительных показателей контрольных проб предпочтение следует отдавать методике открытого введения первого троакара и наложения пневмоперитонеума.

10. Основой профилактики интраоперационных осложнений при выполнении минилапароскопических оперативных вмешательств является соблюдение принципа прецизионности техники операции и квалификационная подготовка хирурга.

11.С целью предупреждения развития коагуляционных осложнений, в условиях ограничения поля зрения и снижения глубины резкости изображения при выполнении операций с использованием минилапароскопического оборудования, следует применять биполярную коагуляцию, как более безопасную и четко контролируемую.

12.При проведении минилапароскопических операций для точного и безопасного выполнения технических манипуляций по выделению анатомических структур органов следует использовать ультразвуковой диссектор.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобринская И.Г., Емельянов С.И., Сапанюк А.И., Ходос Г.В., Стегний К.В. Абдоминальная гипертензия как фактор риска при лапароскопических хирургических вмешательствах //Тихоокеанский Медицинский журнал.-2002,- № 2.- С. 16-18.

2. Красноруцкий A.B., Стегний К.В. Эндоскопические критерии, диагностика, и хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза //Тихоокеанский медицинский журнал.-2002.-№ 2.- С.46-47.

3. Стегний К.В., Хальченко Е.А., Мацак В.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита //Тихоокеанский медицинский журнал,-2002.-№ 2,- С.53-54.

4. Стегний К.В., Рольщиков И.М., Мацак В.А., Хальченко Е.А., Шульга И.В. Современные подходы к лечению рецедивов паховых грыж //Тихоокеанский медицинский журнал.-2002.-№ 2.- С.61-63.

5. Красноруцкий A.B., Стегний К.В., Мацак В.А. Опыт лапароскопической надвлагалищной ампутации матки // Материалы 3 Дальневосточной

научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии», г Хабаровск 2001.С.68

6. Абдуллаев Э.Г., Ходос Г.В., Баранов Г.А., Бабышин В.В., Кончугов Р.Ю., Александров А.И., Стегний К.В., Федоров Д.В. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении закрытых травм живота //Тихоокеанский медицинский журнал.-2003.-№ 1.- С.29-33.

7. Стегний К.В., Мацак В.А., Хальченко Е.А. Первый опыт выполнения лапароскопических холецистэктомий набором mini sait (Auto Suture) на базе Приморской краевой клинической больницы //Тихоокеанский медицинский журнал.-2000.-№ 5.- С.61.

8. Стегний К.В., Хальченко Е.А., Мацак В.А., Интраоперационные холангиографии в ходе проведения лапароскопических холецистэктомий //Тихоокеанский медицинский журнал.-2000 -№ 5.- С.62-63.

9. Стегний К.В., Цыганов С.А., Лапароскопическая перевязка яичковых вен 2-мм набором инструментов Mini Site //Военно-медицинский журнал.-2008.-№ 3.- С.28.

Ю.Сажин A.B., Лужик A.B., Мосин C.B., Стегний К.В. Сравнительная оценка течения послеоперационного течения после стандартных и лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№ 2.-С.116.

11.Сажин A.B., Лужик A.B., Мосин C.B., Стегний К.В. Сравнительная оценка диагностической минилапароскопии при использовании 2,5 и 10-миллиметровых лапароскопов // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№ 2.-С. i 17.

12.Фёдоров A.B., Карпов О.Э., Кривцов Г.А., Стегний К.В., Глухов В.И. Необходимость внедрения индикаторов качества в систему управления медицинской помощью на примере хирургического лечения ЖКБ. // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№ 2.-С.142.

13.Стегний К.В., Мацак В.А., Хальченко Е.А., Красноруцкий A.B. Лапароскопическая перевязка Яичковых вен при варикоцеле двухмиллиметровым набором инструментов mini sait (Auto Suture). // Эндоскопическая хирургия.-2005.-№ 1.-С.131.

14. Чадаев А.П., Сажин A.B., Мосин C.B., Стегний К.В. Лапароскопия в лечении и диагностике хронического аппендицита. // Эндоскопическая хирургия.-2005.-№ 1.-С.160.

15.Горшеев А.Н., Дугина В.М., Обыденникова Т.Н., Чесноков В.В., Стегний К.В., Верхозин В.Д. Профилактика осложнений при лапароскопических холецистэктомиях. // Эндоскопическая хирургия,-1999.-№ 3.-С.48.

16.Горшеев А.Н., Дугина В.М., Обыденникова Т.Н., Чесноков В.В., Стегний К.В., Верхозин В.Д. Роль эндовидеохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита. // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№ 3.-С.48.

17.Федоров A.B., Сажин A.B., Карлов Д.И., Стегний К.В. Повторные лапароскопические вмешательства. // Эндоскопическая хирургия.-2002,-№ 3.-С.80.

18.Сажин В.П., Фёдоров A.B., Стегний К.В. Лапароскопическая хирургия. -Издательство Реком, 2004.-150 с.

19.Рутенбург Г.М., Чесноков В.В., Стегний К.В.,Верхозин В.Д. Первый опыт выполнения лапароскопических аппендектомий и герниопластик. //Научно-практическая конференция «Перспективы развития новых технологий в хирургии» г. Владивосток, материалы. 1998. - С. 13-14.

20.Дугина В.М., Обыденникова Т.Н., Чесноков В.В., Стегний К.В., Верхозин В Д. Пути снижения осложнений при лапароскопических холецистэктомиях. // Материалы Научно-практической конференции «Перспективы развития новых технологий в хирургии» г. Владивосток.. 1998.-С.16-17.

21.Горшеев А.Н.,Дугина В.М.,Ковальчук А.Д., Чесноков В.В., Стегний К.В., Верхозин В.Д., Тыртышная О.В. Опыт лапароскопических холецистэктомий по материалам ДЦКББ. //Научно-практическая конференция «Перспективы развития новых технологий в хирургии» г. Владивосток, материалы. 1998. - С. 18-19.

22.Стегний К.В., Крекотень A.A., РыжковЕ.Ф., Красноруцкий A.B. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: первый опыт фундопликации с помощью полипропиленовой сетки. //Тихоокеанский медицинский журнал.-2007.-№ 1.-С.55-57.

23.Белов С.А., Стегний К.В., Гаврилов A.A. Хирургическое лечение больных нефротуберкулёзом. Первый опыт трансабдоминальной лапароскопической нефрэктомии в Приморском крае. //Тихоокеанский медицинский журнал.-2006.-№ 1,- С.35-36.

24.Стегний К.В., Крекотень A.A. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости. //Тихоокеанский медицинский журнал.-2008.-№ 1 .-С.77-78.

25.Стегний К.В.,Крекотень A.A., Агапов М.Ю. Малоинвазивное лечение пациентов с дивертикулами Ценкера. //Тихоокеанский медицинский журнал.-2008.-№ 4.-С.83-84.

Сдано в печать 3 октября 2008года Объем печати 1,75п л Заказ№4066/8 Тираж 100 экз Ошечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» г Москва, Ленинградское шоссе, д 18

Хирургия органов брюшной полости базируются на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств - операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости наиболее полно соответствуют данным положениям.

Преимущества лапароскопии, как метода диагностики патологии органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев B.C., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого исследования. Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Кригер А.Г., 2002). Однако главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное - оперативное. На сегодняшний день в большем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими оперативными вмешательствами - лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия, операции при остром панкреатите и перфоративной язве, при гинекологической патологии и др. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны - снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Емельянов С.И., 1994; Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002).

Однако развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Это стало возможным при использовании лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-5 мм. Новое направление получило название минилапароскопия (Bauer О., 1992; Downing B.G.,1995; Gordon A.G.,1998).

Первые публикации, отражающие перспективы применения минилапароскопии относятся к 80-м годам прошлого века. Однако за прошедшие более чем два десятилетия, количество работ, посвященных минилапароскопии, измеряется десятками, а в нашей стране - единицами. Более того, большая часть работ в зарубежной литературе, а в отечественной все сообщения, не содержат проблемного решения возможностей применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, использование которой бесспорно может улучшить результаты хирургического лечения больных (Егиев В.Н., 1997; Емельянов С.И., Федоров А.В., 1997; Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Davides D., 1999; Ferzli G., 1999; O'Donovan P.J., 1999; Mamazza J., 2001).

В настоящее время, можно констатировать, что не разработаны принципы и возможности обоснованного применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники минилапароскопических операций и их достоинств и недостатков; не изучены результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Таким образом, комплексное исследование проблемы применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и внедрения целостной системы принципов использования минилапароскопических оперативных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и обосновать оптимальные принципы применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

2. Оценить технические особенности и возможность применения минилапароскопического оборудования при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

3. Оптимизировать оперативные доступы, основные технические приемы для безопасного выполнения минилапароскопических операций.

4. Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению минилапароскопической оперативной техиики в лечении заболеваний органов брюшной полости.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения минилапароскопических и стандартных лапароскопических способов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

6. Определить медико-социальную эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Впервые уточнены и систематизированы общие принципы применения минилапароскопических технологий в хирургии органов брюшной полости.

Впервые проведена детальная оценка технически особенностей и аспектов безопасного выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств.

Впервые уточнены показания и противопоказания к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.

Впервые исследованы результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы дифференцированного подхода к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.

В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения минилапароскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизации показаний к применению минилапароскопии позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости возможно и целесообразно как при острых, так при хронических заболеваниях.

2. Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения минилапароскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

3. Технические особенности минилапароскопического оборудования и инструментария требуют для успешного выполнения ряда операций на органах брюшной полости применения комбинированной методики проведения оперативного вмешательства, что сказывается на результатах и преимуществах использования минилапароскопических технологий, при выполнении этих видов операций.

4. Минилапароскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травматичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

5. В основе эффективного и безопасного выполнения минилапароскопических операций лежит квалификационная подготовка хирурга - соблюдение принципов этапности хода операции и прецизионности оперативной техники и высокая степень технического оснащения проведения оперативного вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник кафедр хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; хирургических отделений ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческой больницы ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД, Городской клинической больницы г. Новомосковска, Городской клинической больницы святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш-ей Дальневосточной научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.); на заседаниях Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток 2002, 2003, 2004гг.); VIII - IX-ом съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 2005, 2006г.); XI съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Санкт-Петербург 2008г.); совместном заседании отдела новых технологий ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН и кафедр общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (г. Москва, 2006г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 234 наименования, 77 отечественных и 157 зарубежных. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 82 рисунками и 4 диаграммами.

202 ВЫВОДЫ

1. Минилапароскопия методологически обоснована и является эффективным способом диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

2. Технические возможности выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости с применением минилапароскопического оборудования не отличаются от аналогичных показателей при использовании стандартного лапароскопического оснащения.

3. Оптимальное применение минилапароскопических способов выполнения операций на органах брюшной полости возможно при соблюдении принципа этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности техники хирургических манипуляций.

4. Минилапароскопические операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента, сравнимой по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими оперативными вмешательствами.

5. Рациональное применение минилапароскопии для хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости обеспечивает достижение положительного результата и снижение уровня послеоперационных осложнений до 0,80%.

6. Эффективность и безопасность применения минилапароскопических способов выполнения оперативных вмешательств неразрывно связана с качеством оснащения и технического обеспечения операций, высоким уровнем квалификационной подготовки специалистов.

7. Медико-социальная эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости обусловлена снижением в 1,34 раза длительности наличия у пациентов болевого синдрома, ускорением в 1,69 раза восстановления двигательной активности, сокращением в 1,36 раза сроков пребывания в стационаре и в 1,17 раза времени нетрудоспособности пациентов, повышением в 1,12 раза эстетичности результатов операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости может быть использована как при острых, так и при хронических заболеваниях. Противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики служат заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению карбоксиперитонеума; большие размеры патологических образований, которые должны быть удалены в ходе минилапароскопической операции (более 10 см в диаметре); злокачественный характер новообразований; ожирение 2-3 степени; наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, т.е. условия существования спаечного процесса.

2. Технические особенности минилапароскопического оборудования -меньшая глубина резкости минилапароскопа требует более близкого подведения последнего к осматриваемому объекту для визуализации анатомических структур.

3. Для адекватной визуализации, выделения сосудистых структур и безопасного выполнения оперативного пособия при выполнении минилапароскопического варианта операций, наиболее целесообразно применение 5 мм или 10 мм лапароскопа или двух-лапароскопной методики — замены в ходе операции минилапароскопа на стандартный лапароскоп.

4. Малый диаметр минилапароскопического инструментария не позволяет в ходе большинства оперативных вмешательств удалить препарат из брюшной полости, ввести в брюшную полость инструменты для клипирования и пересечения анатомических структур и обуславливает необходимость применения одного стандартного 5-10-12 мм троакара.

5. Учитывая особенности инструментария применяемого для выполнения минилапароскопических операций, последние следует классифицировать на минилапароскопические и комбинированные.

6. Прогнозирование успешного выполнения минилапароскопического оперативного вмешательства целесообразно проводить с использованием способа определения «индекса доступности» объекта операции и вероятности выполнения операции.

7. С целью значительного повышения информативности традиционных методов диагностики (ультразвуковое, рентгеновское исследования) и повышения вероятности эффективного и без опасного выполнения минилапароскопического оперативного вмешательства можно рекомендовать использовать построение трехмерных изображений объектов операции, что позволяет получить информацию о пространственной структуре объекта, а при выведении полученных образов на экран эндовидеохирургического монитора во время операции значительно облегчает анатомическую ориентировку, снижая вероятность осложнений.

8. Применение стандартизации оперативной техники минилапароскопических операций позволяет выделить наиболее сложные в техническом плане и трудоемкие этапы оперативных вмешательств -создание экспозиции операционного поля и мобилизация, удаление органа.

9. Основным условием профилактики осложнений начального этапа минилапароскопического вмешательства является тщательное и последовательное выполнение всех правил введения троакаров и наложения пневмоперитонеума с контрольными пробами. При наличие сомнительных показателей контрольных проб предпочтение следует отдавать методике открытого введения первого троакара и наложения пневмоперитонеума.

10. Основой профилактики интраоперационных осложнений при выполнении минилапароскопических оперативных вмешательств является соблюдение принципа прецизионности техники операции и квалификационная подготовка хирурга.

11. С целью предупреждения развития коагуляционных осложнений, в условиях ограничения поля зрения и снижения глубины резкости изображения при выполнении операций с использованием минилапароскопического оборудования, следует применять биполярную коагуляцию, как более безопасную и четко контролируемую.

12. При проведении минилапароскопических операций для точного и безопасного выполнения технических манипуляций по выделению анатомических структур органов следует использовать ультразвуковой диссектор.