Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Современные принципы реабилитации детей с врожденными расщелинами нёба

На правах рукописи

Губашиева Диана Робертовна

Современные принципы реабилитации

детей

с врожденными расщелинами нёба

14. 00. 21 -стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3482135

ВОРОНЕЖ-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГУБИНА Лидия Константиновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗАБЕЛИН Александр Сергеевич кандидат медицинских наук СТЕПАНОВ Илья Вячеславович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится Ч'У^ 2009 года в JU асов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь диссертационного совета

Автореферат разослан mJ »

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ВРГН) является тяжелым пороком развития зубочелюстной системы, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями. Возможно, нет другой врожденной деформации так изменяющих форму лица и приводящих к столь значительным анатомическим и функциональным нарушениям.

Чаще расщелины неба являются полигенным мультифакторным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов [C.B. Яковлев с соавт, 2000; Maulina at al.2006; Schubert J. at al. 2006; Wan WD. at al 2006; Weinzweig j at al., 2006]. Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевания матери в первый триместр беременности могут вызвать врожденные расщелины лица. [Tosun L at al., 2006; Wehby GL at al., 2006; Zhu J.H. at al., 2006].

Частота появления расщелин неба с расщелиной губы или без расщелины губы составляет 1:500 - 1:1000 живых рожденных детей [В.А. Вассарионов, 1995, О.П. Красникова, 1999]. В числе общих врожденных аномалий расщелины лица занимают второе место после такой патологии как косолапость.

Череп - это сообщество костей, хотя некоторые кости могут быть различного филогенетического происхождения и имеются различия в их индивидуальной скорости роста, они все связаны вместе, образуя общую форму, положение и функцию [S. Prusansky, 1958]. Когда одна часть поражается в ходе роста и развития, это редко происходит изолированно для группы костей. Анатомия нарушений при расщелине лица отражает не только различную протяженность дефекта, возникшего в процессе эмбриогенеза, но и

отдаленные результаты роста и развития при отсутствии интактной

Ч

мускулатуры, наличием сообщения между полостью рта и полостью носа. Носовая перегородка является доминантной структурой роста и в норме имеется одинаковая тяга перегородки на обе стороны верхней челюсти. При возникновении односторонней расщелины малый фрагмент верхней челюсти свободен от силового воздействия, а большой фрагмент находится под влиянием интериально направленного силового вектора тяги носовой перегородки через интактную септопремаксиллярную связку. Иногда меньший сегмент лишен обычных импульсов роста. Таким образом, он может отставать в развитии, быть меньше и смещенным кзади. Премаксилла на большом сегменте смещается кпереди и в здоровую сторону, смещая нос так, что перегородка наклоняется и крыло носа располагается над расщелиной. При полных двусторонних расщелинах несдерживаемый рост перегородки выдвигает премаксиллу кпереди, смещенные латеральные сегменты находятся кзади. И при односторонних и при двусторонних расщелинах неба имеется некоторый коллапс латеральных сегментов.

Во вторую половину пренатального периода и после рождения деформированная перегородка носа действует как препятствие, сдерживая рост одной половины верхней челюсти вертикально вниз (Millard R., 1979]. После короткой неонатальной паузы имеется другой период активного роста в возрасте шести месяцев, когда заметно увеличивается деформация у нелеченных детей.

При отсутствии анатомической целостности мышц верхней губы язык расталкивает сегменты верхней челюсти, увеличивая трансверзальный размер расщелины, некоторое смещение происходит также вследствие латеральной диспропорции и противоположной тяги m.levator и tensor veli palatini. По мере роста ребенка происходит значительное увеличение смещения кости.

Первичными эндохондральными центрами роста черепа являются sphenoethmoidal-Hbie и shenooccipital-ные синхондрозы и septoetmoidal-Hbie и septopreshenoidal-Hbie точки и мыщелковый отросток нижней челюсти [Sarnat В. 1969]. Эти центры способствуют росту лица вперед и вниз. Бугор верхней

челюсти, растущий назад относительно крыловидных отростков с фиксированным основанием, является ответственным за развитие кпереди средней зоны лица. Нарушение анатомической целостности с изменениями в мышечном балансе может также считаться провоцирующим фактором, недозволенная травма мягких тканей, нарушение кровоснабжения, перелом кости с отслойкой надкостницы и стягивающие рубцы могут вызывать постоянное нарушение точек роста. Травма области перегородки при оперативном лечении расщелин неба может оказывать отрицательное влияние на рост носа, верхней челюсти и лица. Повреждение срединного или поперечного швов неба, которые являются вторичными точками роста менее важно.

Оперативное вмешательство при расщелинах неба в возрасте от 2 до 4 лет задерживает в большей или меньшей степени последующее развитие верхней челюсти [A.B. Зернов и др. 1992; Г.Н. Гранчук, 2000; Н.В. Рубежова, 2005; Bardach at al., 1999; Bolouris at al.,2005].

Раннее закрытие расщелин неба создает более благоприятные условия для развития речи, но возникают деформации верхней челюсти [C.B. Маевская, 1999; Л.И. Вансовская, 2000; Ito.S at al. 2006].

В современной хирургии расщелины неба популярно восстановление неба в две стадии, т.к улучшается развитие речи и отсрочивается закрытие твердого неба с целью не вызывать нарушение роста верхней челюсти. [Jean.Clande-Talmant, 2008; Kennes Е, SalyerM.D. 2008].

При диагностике и лечении пациентов с врожденными расщелинами неба, большое значение имеет контроль индивидуальных биометрических показателей верхней челюсти, что позволяет контролировать рост и развитие верхней челюсти [C.B., Дмитриенко, 1992; М.Е. Зорич, 1997; Cristo fides Е at al. 2006; Grisins T.M. 2006].

Разработка современных методов диагностики, лечения и сроков оперативного вмешательства обеспечивает рациональное обоснованное планирование лечения детей с расщелинами лица.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения врожденных расщелин неба у детей.

Задачи исследования

1. Разработать метод задней палатопластики, обеспечивающей

хорошие функциональные и эстетические результаты.

2. Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого метода.

3. Разработать программу ведения детей в предоперационном и послеоперационном периоде.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности двухэтапной уранопластики и радикальной уранопластики.

Научная новизна

Предложен новый метод хирургического лечения врожденных расщелин

неба.

Разработана методика ведения предоперационного и послеоперационного периода у грудных детей.

Проведен анализ влияние хирургического лечения на формирование верхнечелюстной дуги.

Полученные результаты исследования позволили провести сравнительный анализ эффективности двухэтапной уранопластики и традиционного метода лечения.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику метод двухэтапной уранопластики с обоснованием показании и противопоказаний его применения.

Внедрение двухэтапной уранопластики в клиническую практику позволило повысить эффективность комплексного лечения пациентов с ВРГН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение радикальной уранопластики по методике распространенной в России приводит к значительным анатомическим и функциональным нарушением.

2. Разработка двухэтапной методики уранопластики позволяет уменьшить анатомические нарушения, возникающие при применении традиционного метода уранопластики и позволяет получить лучшие функциональные результаты.

3. Предложенный метод двухэтапной уранопластики обеспечивает минимальную травматизацию тканей, что значительно уменьшает развитие в дальнейшем анатомических нарушении верхнечелюстной дуги и получить.

4. Разработанный алгоритм ведения пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах, позволяет избежать ранних и отдаленных местных и общих осложнений.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод двухэтапной уранопластики внедрен в практическую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №2.

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых: в 2007 - Всероссийская Бурденковская научная конференция, в 200В гг. - Всероссийская Бурденковская научная конференция посвященная 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Одна из них в издании рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертационной работы изложен на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списки литературы включающего 150 источников, в том числе 62 иностранных автора. Материалы диссертации иллюстрированы 9 таблицами, 10 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования за период 1998 по 2008 годы были проанализированы результаты обследования и лечения 68 детей в возрасте от трех месяцев до 7 лет. В отделении челюстно-лицевой хирургии Областной детской клинической больницы №2 и Городской детской клинической больницы №1.

В качестве контрольной группы обследовано 20 здоровых детей идентичных возрастных групп, не имеющих указанного порока развития. Распределение обследованных пациентов в соответствии с возрастом и полом представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба по полу, возрасту и

стороне расщелины.

Возраст Пол, локализация расщелин Всего

Мальчики Девочки

односторонние Двухсторонние односторонние Двухсторонние

левосторонние правосторонние левосторонние правосторонние

3 мес. -3 года 10 5 3 6 4 1 29

4года -7лет 17 7 2 7 5 1 39

Все обследованные пациенты были распределены по виду расщелины. У 61 ребенка была диагностирована односторонняя расщелина верхней губы и неба (89.7%), у 7 (10.3) двухсторонние. Правосторонние расщелины наблюдались у 21 ребенка (39.3%) и левосторонние у 40 детей (58.7%). Как видно из приведенных данных, у большинства детей имелись левосторонние расщелины, что соответствуют данным литературы.

Согласно методу проведения уранопластики пациенты с ВРГН были распределены на две группы: первая группа состояла из 25 человек, которым проводилось одномоментное закрытие дефекта неба, вторая группа, включающая 43 пациента, где уранопластика выполнялась двухэтапным методом.

Отбор детей осуществлялся с учетом следующих критериев:

1. Возраст пациентов от 1 до 7 лет вне зависимости от половой принадлежности.

2. Специалисты, осуществляющие комплексную реабилитацию пациентов использовали идентичные методы терапии для каждого субъекта группы, в процессе пластики неба у пациентов с одномоментным закрытием

дефекта неба операция проводилась по стандартной методике А.А. Лимберга, в группе обследуемых с двухэтапной методикой уранопластики вначале проводилась задняя палатопластика и в последующем преимущественно до двух лет жизни закрывался дефект твердого неба.

3. У обследованных пациентов не выявлялось выраженных нарушении физического и интеллектуального развития.

Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакторным заболеванием, которое может встречаться как изолированный порок развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов.

Риск появления расщелин лица увеличивается с возрастом родителей старше 30 лет, причем возраст отца является более значительным фактором, чем возраст матери.

Распределение родителей по возрасту.

В ы;:.!': т матер* Возраст они

................................................................................................................

£30-30 «30-40

Рис. 1. Распределение родителей по возрасту

Ведущую роль в нарушении развития плода, как в первой, так и второй половины беременности, принадлежит патологическим процессам в организме беременной. Течение беременности, закончившейся рождением ребенка с аномалиями челюстно-лицевой области, было осложнено различными видами акушерской патологии - гестозами первой и второй половины беременности (рис. 2).

5%

и гестоз I половины беременности и гестоз II половины беременности □ гестоз I и II половины беременности □ нет

Рис. 2. Процентное количество гестозов, осложнивших беременность.

В нашем исследовании различные формы гестозов встречались в 66%случаев; из них гестозы первой половины беременности составили 44%, второй половины беремен ности-5%.

Определенную роль в возникновении врожденных расщелин, по всей видимости, следует отвести угрожающим выкидышам в течение беременности: гестозы первой половины беременности отмечены в акушерском анамнезе у 16 женщин (24%), второй половины у 9(14%), первой и второй половины у 4 (5%) (рис.3).

24%

В угроза прерывания беременности в I половине ■ угроза прерывания беременности в II половине □ угроза прерывания беременности в I и II половинах о нет

Рис.3. Процентное количество угроз прерывания беременности.

Процентное количество угроз прерывания беременности несомненно выявило, что выраженные патологические сдвиги при угрожающих выкидышах могут явиться причиной возникновения аномалии развития плода.

Тератогенная роль инфекционных агентов в появлении расщелин губы и неба установлены рядом авторов. По материалам нашего исследования среди перенесенных в первом триместре беременности различных инфекционных заболеваний чаще отмечалась острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Из них по времени возникновения: в первой половине беременности у 39 женщин (28%), во второй половину 9 (14%), во второй и первой половину 2 (3%) (рис. 4).

□ I половина беременности ш II половина беременности □ 1 и И половины беременности □ нет

Рис. 4. Процентное количество ОРВИ, осложнивших беременность.

Тем не менее, в большинстве случаев этиологический фактор установить не удается.

Проводилось стандартное клиническое обследование ребенка, которое включало: исследование общего анализа крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, основные показатели системного гомеостаза.

В 2-3 месяца у детей происходит снижение количества гемоглобина до 116-130г/л, а иногда и до 108г/л. Это своеобразный критический период жизни и развития, по существу, настоящее патологическое состояние-анемия. Для нарастающей массы тела и сосудистого пространства такое состояние

эритропоэза не является адекватным. Вместе с тем, своеобразие этой анемии сформулировано уже в ее названии «физиологическая». Именно состоявшаяся при этой анемии тканевая гипоксия стимулирует формирование механизмов регуляции эритропоэза. Гипоксия включает интенсификацию продукции эритропоэтинов. Затем, в связи с повышением выработки эритропоэтинов начинают восстанавливаться сначала число ретикулоцитов, а затем уже и эритроцитов и гемоглобина. К середине первого года жизни число эритроцитов превышает 4х1012/л-4,5х1012/л, и содержание гемоглобина начинает достигать 110-120г/л и уже количественно на протяжении всех периодов детства мало отличается от уровня у взрослого человека.

Изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов.

Повышение числа лейкоцитов у детей выше 10х109/л называется лейкоцитозом, снижение менее 5x10% - лейкопенией. Изменение числа лейкоцитов чаще может происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Реже наблюдается изменение числа эозинофилов и моноцитов.

Изменения большинства биохимических показателей крови были незначительны.

При проведении обследования мы выявили большое количество детей с патологией вилочковой железы, а именно с тимомегалией.

При анализе заболеваний детей с расщелинами губы и неба тимомегалия отмечена у 66% детей обследованной группы, что в абсолютных цифрах составило 38 детей.

После третьего месяца жизни пациент имеет кардио-васкулярно-пульмональное регулирование, транзит белка и способность бороться с инфекцией.

При подготовке детей к оперативному вмешательству необходимо соблюдать следующие условия:

— возраст детей не менее 10 недель;

— гемоглобин не менее 100 г/л;

— СОЭ не более 10 мм/ ч;

— вес не менее 4,5 кг (10 фунтов).

Правило четырех десяток.

Большинство современных хирургов следует этому правилу.

Предоперационный период у детей грудного возраста включает:

1. Полное клиническое и лабораторное обследование состояния внутренних органов для решения вопроса о возможности оперативного вмешательства.

2. Неукоснительное соблюдение правила 4 десяток, учитывая небольшой объем циркулирующей крови у грудных детей и возможную кровопотерю при операции.

3. Выявление тимомегалии и проведение гормональной терапии в возрастных дозировках.

4. Адекватное обезболивание как ненаркотическими, так и наркотическими анальгетиками.

Послеоперационный период характеризовался высокой степенью готовности к осложнениям, учитывая возраст ребенка и включал:

1. Купирование болевого синдрома, что достигалось назначением ненаркотических анальгетиков.

2. Профилактику раневой инфекции.

3. Проведение инфузионной терапии с учетом состояния ребенка.

Премедикация включала в себя промедол, атропин,

десенсибилизирующие и седативные препараты в возрастных дозировках.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием оротрахеальной интубации термопластической трубкой возрастного размера. Предпочтительней ингаляционные анестетики (фторотан), однако, возможно использование комбинации любых других анестезиологических средств, рекомендуемых в педиатрии.

Костный скелет, поддерживающий небо состоит из костей, примыкающих к основанию черепа, включая основную и височную кость,

премаксиллу (резцовую кость), собственно верхнюю челюсть и кости неба. На этих костях начало и прикрепление мышц и отверстия для нервов и кровеносных сосудов, снабжающих небо. Эти кости покрыты надкостницей перед прикреплением мышц и апоневроза неба. Полностью эта область, в конечном счете, покрыта слизистой оболочкой.

В области твердого неба слизистая серо-розового цвета и плотно спаяна с надкостницей. Слизистая оболочка ротовой поверхности мягкого неба хорошо васкуляризирована, красного цвета, покрыта некератизированным неслущивающимся эпителием. Слой эластических волокон отделяет собственную пластинку от подслизистой, которая содержит много слизистых желез. На свободном крае мягкого неба ротовая слизистая изменяется на псевдослущивающийся цилиндрический эпителий носовой слизистой оболочки.

На основании собственных исследований и клинических наблюдений была оптимизирована тактика лечения детей с расщелинами неба.

Методики операции

Учитывая возможный дефицит тканей, при расщелинах неба освежение краев расщелины мягкого неба производится рассечением тканей на ротовую и носовую слизистую (методика Экка). Вдоль свободного медиального края мягкого неба, отделяется носовая и ротовая слизистая и выпрепаровываются мышечные слои. Затем выполняется тщательная выпрепаровка мышц мягкого неба от ротовой и носовой слизистой, обращая особое внимание на m.levator veli palatini. Учитывая анормальное прикрепление волокон m.levator veli palatini необходимо их отсечение от заднего края твердого неба и вдоль одной трети расщелины твердого неба. Наиболее важным этапом этой операции является ушивание мышечных волокон levator-a, чтобы воссоздать нормальную функцию основной мышцы (m. levator veli palatini) поднимающей мягкое небо.

Ушивается носовая слизистая, мышцы мягкого неба и накладываются швы на ротовую слизистую. Наибольшую трудность представляет ушивание

переднего отдела мягкого неба, особенно при широкой расщелине, поэтому вполне допустимо не накладывать швы в три слоя на всем протяжении, а ушить ротовую и носовую слизистую на границе твердого и мягкого неба.

Послеоперационный период характеризуется высокой степенью готовности к осложнениям.

У большинства детей послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения (частичное или полное расхождение швов) наблюдались у 3 больных (6,2%). В результате нового оперативного подхода нами были получены следующие результаты:

1. После восстановления мягкого неба наблюдалось сужение или быстрое уменьшение размеров оставшейся расщелины твердого неба. В дальнейшем закрытие твердого неба может быть произведено с наименьшей травмой тканей.

2. Предварительное восстановление мягкого неба устраняет влияние интерпозиции языка в расщелину и дает возможность небным отросткам расти горизонтально к средней линий.

3. Операция создает благоприятные условия для формирования верхней челюсти, вследствие уменьшения противоположной мышечной тяги.

Для объективной оценки влияния двухэтапной уранопластики на последующий рост верхней челюсти был проведен биометрический анализ размеров зубных рядов пациентов в обследованных группах.

Биометрический анализ размеров зубных рядов у пациентов в обследованных группах.

В каждой группе обследованных пациентов были изучены поперечные и продольные размеры зубных рядов верхней и нижней челюсти, проведено исследование небного свода в трансверсальном и саггитальном направлениях (рис. 5).

Рис.5. Сагиттальные и трансверсальные размеры верхнего зубного ряда на диагностической модели пациента с правосторонней расщелиной верхней губы и неба

В таблице 2 представлены данные, характеризующие поперечные и продольные размеры зубных рядов у пациентов, оперированных по общепринятой методике и двухэтапной уранопластике.

Результаты исследования показали, что в обеих группах поперечные и продольные размеры верхнего зубного ряда уменьшены по сравнению с контрольной группой. Степень сужения более выражена в области клыков, а на уровне вторых временных моляров или первых постоянных моляров выявлено незначительное сужение или ширина зубного ряда приближалась к нормальным значениям.

Таблица 2

Поперечные и продольные размеры зубных рядов у пациентов, оперированных различными методами уранопластики по

поводу ВРГН.

Контрольная группа(р>0,05) Первая группа (р>0,05)Ь Вторая группа (р>0,05)

Размеры зубных Ср. Доверит, Ср. Доверит, Ср. Доверит,

рядов, в мм значе интервал значе интервал знач интервал

ние 95,00 О/п +95,0 0% 95,00 % +95,0 0% ение -95,00 % +95 ,0 °/„

Верхняя челюсть

5.3-6.3 26,80 26,05 27,65 20,89 16,16 25,62 24,73 20,95 28,51

трансверсальный

5.4-6.4 34,60 34,10 35,10 29,37 28,86 29,88 32,10 31,00 33,20

трансверсальный

5.5-6.5 (1.6- 39,91 39,11 40,71 35,83 34,93 36,73 38,46 37,53 39,39

2.6)

трансверсальный

5.116.1 -5.3(6.3 10,59 10,41 10,77 6,48 3,73 9,23 8,09 6,57 9,61

сагитальный

5.1|6.1-5.516.5 30,47 30,24 30,70 25,41 23,55 27,27 28,43 26,54 30,32

сагитальный

Нижняя челюсть

7.3-8.3 23,64 22,73 24,55 21,43 20,94 22,02 22,59 21,83 23,35

трансверсальный

7.4-8.4 34,71 34,07 35,35 31,89 30,81 32,97 32,70 31,89 33,51

трансверсальный

7.5-8.5 (3.6-4.6) 36,62 35,91 37,33 33,87 33,25 34,49 34,32 33,79 34,85

трансверсальный

7.1|8.1-7.318.3 7,92 7,27 8,57 7,54 6,68 7,02 7,02 6,49 7,55

сагитальный

7.1|8.1-7.5|8.5 27,56 26,82 28,30 27,01 26,38 27,64 26,89 25,98 27,80

сагитальный

Уменьшение трансверсальных параметров в области временных клыков верхней челюсти в максимальной степени было выражено у пациентов после проведения оперативного вмешательства по одноэтапной методике уранопластики и в меньшей степени у пациентов, оперированных по

двухэтапной методике. При сравнении величин средних значений ширины верхнего зубного ряда на уровне клыков в контрольной и основной группе пациентов выявлены статистические различия, указывающие на уменьшение трансверзальных размеров в контрольной группе. При анализе степени компрессии в области вторых временных моляров и первых постоянных моляров у пациентов с ВРГН мы не выявили статистически достоверных различий между ними. Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у пациентов с радикальной уранопластикой и в меньшей при двухэтапной операцией. Нижняя зубная дуга в обеих группах развивалась в нормальных параметрах. (Рис.6).

Рис.6. Максимальное уменьшение трансверсальных размеров верхнего зубного ряда в области временных клыков на диагностической модели пациента с двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

Таким образом, мы выявили, что у всех пациентов наблюдается уменьшение ширины верхнего зубного ряда по сравнению с результатами контрольной группы в среднем на 25%, максимальная компрессия выявляется у пациентов из первой группы. У пациентов с ВРГН отмечается укорочение длины верхнего зубного ряда и переднего отдела верхнего в среднем на 26% по сравнению с контрольной группой, наибольшее укорочение общей длины и

переднего отдела верхней дентоальвеолярной дуги наблюдалось у пациентов после радикальной уранопластики.

Таким образом, мы считаем, что проведение двухэтапной уранопластики при расщелинах первичного и вторичного неба позволяет создать более благоприятные условия для развития и формирования верхней челюсти, не происходит травмы основных точек роста и как следствие избежать эстетических и функциональных нарушений.

Все расчеты полученных данных при проведении исследования производились с помощью пакета прикладных программ MS Excel версии 7.0 для персонального компьютера. Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Расщелины лица - мультифакторная патология и необходимым условием оказания эффективного лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области является организация этапности лечения.

Своевременное выявление и лечение детей с пороками развития челюстно-лицевой области может быть осуществлено только в территориальных центрах диспансеризации, задачами которого являются:

1. Выявление и ведение учета детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

2. Постановка первичного диагноза.

3. Организация комплексного лечения больных.

4. Мониторинг детей с данными пороками (первичный и на этапах реабилитации).

5. Медико-генетическая консультация.

6. Внедрение новых методов диагностики и лечения.

7. Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

8. Медицинская, психо-педагогическая и социальная реабилитация детей.

На диспансерный учет с организацией всех видов комплексного лечения должны быть поставлены дети с рождения до полной реабилитации (18 лет).

Основным направлением деятельности территориального центра диспансеризации - оказание специализированной медицинской помощи: хирургическое, ортодонтическое и логопедическое, общепедиатрическое лечение, стоматологическая подготовка больных к операции и лечение сопутсвующей патологии.

Выводы.

1. Разработанный новый способ двухэтапной уранопластики, основанный на внедрении первого этапа - задней палатопластики, может использоваться при лечении больных с расщелинами неба, значительно улучшая окончательный результат уранопластики.

2. Применение задней палатопластики наиболее целесообразно при расщелинах первичного и вторичного неба. Противопоказанием для применения данного метода являются скрытые расщелины неба.

3. Разработанная тактика ведения больных с расщелинами неба в предоперационном, послеоперационном периодах и периоде реабилитации позволяет добиться снижения послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.

4. Проведенный анализ свидетельствует о влиянии задней палатопластики на функцию мышц мягкого неба и предупреждении в дальнейшем развития деформации верхней челюсти.

5. Полученные данные биометрического изучения положения фрагментов верхней челюсти в послеоперационном периоде свидетельствуют о достоверности преимущества двухэтапной уранопластики по сравнению с традиционными методами.

Практические рекомендации.

1. Применение двухэтапной уранопластики показано при расщелинах губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

2. При подготовке больного к операции необходимо полное клиническое обследование, включенное в стандарте ФОМС, а также возраст и вес ребенка. Тимомегалия у детей не является противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, т.к проведение предоперационной подготовки, включающей гормональную терапию снижает риск осложнений.

3. Задняя палатопластика позволяет восстановить функцию мышц мягкого неба.

4. Применение задней палатопластики позволяет избежать сужения верхне-челюстной дуги.

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации

5. Губина JI.K. Сравнительный анализ биометрических парметров верхней челюсти у пациентов, оперированных по поводу расщелины верхней губы и неба различными методами уранопластики / Л.К. Губина, М.М. Татаринцев, Д.Р. Губашиева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж. - 2008. - №33. - С. 69-75.

6. Губина Л.К. Особенности задней палатопластики при врожденных расщелинах твердого и мягкого неба у детей раннего возраста / Л.К. Губина, Д.Р. Губашиева // Dental forum. - Москва. - 2009. - №1. - С. 5052.

7. Губашиева Д.Р. Оптимальное время для закрытия расщелин неба / Д.Р. Губашиева // Научно-популярный журнал «Вестник Института Стоматологии». - Воронеж. - 2009. -№8. - С. 86-88.

8. Губина Л.К. Оптимальные сроки для закрытия расщелин неба. / Л.К. Губина, Д.Р. Губашиева // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва. - 2009 - С. 101-102

Подписано в печать 19 октября 2009г. Объем 1,5 п.л. Тираж ЮОэкз. Заказ № 3454

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Цифровая полиграфия» 394036, г.Воронеж, ул.Ф.Энгельса, 52, тел. (4732) 61-03-61

Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ВРГН) является тяжелым пороком развития зубочелюстной системы, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями. Возможно, нет другой врожденной деформации так значительно изменяющих форму лица, приводящих к столь значительным анатомическим и функциональным нарушениям [18, 40, 41, 76, 88, 106, 110, 113].

Чаще расщелины неба являются полигенным мультифакторным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов [86, 121, 134, 144, 147]. Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевание матери в первый триместр беременности могут вызвать врожденные расщелины лица. [142, 146, 150].

Частота появления расщелин неба с расщелиной губы или без расщелины губы составляет 1:500 - 1:1000 живых рожденных детей [15, 45]. В числе общих врожденных аномалий расщелины лица занимают второе место после такой патологии как косолапость.

Череп - это сообщество костей, хотя некоторые кости могут быть различного филогенетического происхождения и имеются различия в их индивидуальной скорости роста, они все связаны вместе, образуя общую форму, положение и функцию [97]. Когда одна часть поражается в ходе роста и развития, это редко происходит изолированно для группы костей. Анатомия нарушений при расщелине лица отражает не только различную протяженность дефекта, возникшего в процессе эмбриогенеза, но и отдаленные результаты роста и развития при отсутствии интактной мускулатуры, наличием сообщения между полостью рта и полостью носа [10, 15, 78, 120, 124, 130]. Носовая перегородка является доминантной структурой роста и в норме имеется одинаковая тяга перегородки на обе стороны верхней челюсти. При возникновении односторонней расщелины малый фрагмент верхней челюсти свободен от силового воздействия, а большой фрагмент находится под влиянием интериально направленного силового вектора тяги носовой перегородки через интактную септопремаксиллярную связку. Иногда меньший сегмент лишен обычных импульсов роста. Таким образом, он может отставать в развитии, быть меньше и смещенным кзади. Премаксилла на большом сегменте смещается кпереди и в здоровую сторону, смещая нос так, что перегородка наклоняется и крыло носа располагается над расщелиной. При полных двусторонних расщелинах несдерживаемый рост перегородки выдвигает премаксиллу кпереди, смещенные латеральные сегменты находятся кзади. И при односторонних и при двусторонних расщелинах неба имеется некоторый коллапс латеральных сегментов.

Во вторую половину пренатального периода и после рождения деформированная перегородка носа действует как препятствие, сдерживая рост одной половины верхней челюсти вертикально вниз [140]. После короткой неонатальной паузы имеется другой период активного роста в возрасте шести месяцев, когда заметно увеличивается деформация у нелеченных детей.

При отсутствии анатомической целостности мышц верхней губы язык расталкивает сегменты верхней челюсти, увеличивая трансверзальный размер расщелины, некоторое смещение происходит также вследствие латеральной диспропорции и противоположной тяги m.levator и tensor veli palatini. По мере роста ребенка происходит значительное увеличение смещения кости.

Первичными эндохондральными центрами роста черепа являются sphenoethmoidal-Hbie и shenooccipital-Hbie синхондрозы и septoetmoidal-Hbie и septopreshenoidal-Hbie точки и мыщелковый отросток нижней челюсти [103]. Эти центры способствуют росту лица вперед и вниз. Бугор верхней челюсти, растущий назад относительно крыловидных отростков с фиксированным основанием, является ответственным за развитие кпереди средней зоны лица. Нарушение анатомической целостности с изменениями в мышечном балансе может также считаться провоцирующим фактором, недозволенная травма мягких тканей, нарушение кровоснабжения, перелом кости с отслойкой надкостницы и стягивающие рубцы могут вызывать постоянное нарушение точек роста. Травма области перегородки при оперативном лечении расщелин неба может оказывать отрицательное влияние на рост носа, верхней челюсти и лица. Повреждение срединного или поперечного швов неба, которые являются вторичными точками роста менее важно.

Оперативное вмешательство при расщелинах неба в возрасте от 2 до 4 лет задерживает в большей или меньшей степени последующее развитие верхней челюсти [23, 30, 67, 92, 95].

Раннее закрытие расщелин неба создает более благоприятные условия для развития речи, но возникают деформации верхней челюсти [12, 51, 114].

В современной хирургии расщелины неба популярное восстановление неба в две стадии, т.к улучшается развитие речи и отсрочивается закрытие твердого неба с целью не вызывать нарушение роста верхней челюсти. [133].

При диагностике и лечении пациентов с врожденными расщелинами неба, большое значение имеет контроль индивидуальных биометрических показателей верхней челюсти, что позволяет контролировать рост и развитие верхней челюсти [31, 96].

Разработка современных методов диагностики, лечения и сроков оперативного вмешательства обеспечивает рациональное обоснованное планирование лечения детей с расщелинами лица.

Учитывая мультифакторность патологии при расщелинах лица, необходима диспансеризация детей до 18 лет и образование территориальных центров диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области [17, 24].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения врожденных расщелин неба у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать метод задней палатопластики, обеспечивающий хорошие функциональные и эстетические результаты.

2. Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого метода.

3. Разработать программу ведения детей в предоперационном и послеоперационном периоде.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности двухэтапной уранопластики и радикальной уранопластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Предложен новый метод хирургического лечения врожденных расщелин неба.

2. Разработана методика ведения предоперационного и послеоперационного периода у грудных детей.

3. Проведен анализ влияние хирургического лечения на формирование верхнечелюстной дуги.

4. Полученные результаты исследования позволили провести сравнительный анализ эффективности двухэтапной уранопластики и традиционного метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан и внедрен в клиническую практику метод двухэтапной уранопластики с обоснованием показаний и противопоказаний его применения. Внедрение двухэтапной уранопластики в клиническую практику позволило повысить эффективность комплексного лечения пациентов с ВРГН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение радикальной уранопластики по методике распространенной в России приводит к значительным анатомическим и функциональным нарушениям.

2. Разработка двухэтапной методики уранопластики позволяет уменьшает анатомические нарушения, возникающие при применении традиционного метода уранопластики и позволяет получить лучшие функциональные результаты.

3. Предложенный метод двухэтапной уранопластики обеспечивает минимальную травматизацию тканей, что значительно уменьшает развития в дальнейшем анатомических нарушений верхнечелюстной дуги и приводит к лучшим функциональным результатам.

4. Разработанный алгоритм ведения пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах, позволяет избежать ранних и отдаленных местных и общих осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод двухэтапной уранопластики внедрен в практическую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №2.

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых: в 2007 - Всероссийская Бурденковская студенческая научная конференция, в 2008 гг. — Всероссийская Бурденковская студенческая научная конференция посвященная 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, пропедевтики стоматологических заболевании ортопедической стоматологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Одна из них в издании рекомендованных ВАК.

1. Губина JI.K. Сравнительный анализ биометрических парметров верхней челюсти у пациентов, оперированных по поводу расщелины верхней губы и неба различными методами уранопластики / JI.K. Губина, М.М. Татаринцев, Д.Р. Губашиева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — Воронеж. - 2008. - №33. - С. 6975.

2. Губина JI.K. Особенности задней палатопластики при врожденных расщелинах твердого и мягкого неба у детей раннего возраста / JI.K. Губина, Д.Р. Губашиева // Dental forum. - Москва. - 2009. - №1. - С. 50-52.

3. Губашиева Д.Р. Оптимальное время для закрытия расщелин неба / Д.Р. Губашиева // Научно-популярный журнал «Вестник Института Стоматологии». - Воронеж. - 2009. - №8. - С. 86-88.

4. Губина JI.K. Оптимальные сроки для закрытия расщелин неба. / JI.K. Губина, Д.Р. Губашиева // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва. - 2009 - С. 101-102.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Текст диссертационной работы изложен на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списки литературы включающего 150 источников, в том числе 62 иностранных авторов. Материалы диссертации иллюстрированы 9 таблицами, 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый способ двухэтапной уранопластики, основанный на внедрении первого этапа - задней палатопластики, может использоваться при лечении больных с расщелинами неба, значительно улучшая окончательный результат уранопластики.

2. Применение задней палатопластики наиболее целесообразно при расщелинах первичного и вторичного неба. Противопоказанием для применения данного метода являются скрытые расщелины неба.

3. Разработанная тактика ведения больных с расщелинами неба в предоперационном, послеоперационном периодах и периоде реабилитации позволяет добиться снижения послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.

4. Проведенный анализ свидетельствует о влиянии задней палатопластики на функцию мышц мягкого неба и предупреждении в дальнейшем деформации верхней челюсти.

5. Полученные данные биометрического изучения положения фрагментов верхней челюсти в послеоперационном периоде свидетельствуют о достоверности преимущества двухэтапной уранопластики по сравнению с традиционными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение двухэтапной уранопластики показано при расщелинах губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

2. При подготовке больного к операции необходимо полное клиническое обследование, включенное в стандарте ФОМС, а также возраст и вес ребенка. Тимомегалия у детей не является противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, т.к проведение предоперационной подготовки, включающей гормональную терапию снижает риск осложнений.

3. Задняя палатопластика позволяет восстановить функцию мышц мягкого неба.

4. Применение задней палатопластики позволяет избежать сужения верхне-челюстной дуги.