Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение программного многоканального биоэлектрического управления в реабилитации детей с врожденными и приобретенными пороками челюстно-лицевой области

• 3 П На правах рукописи

ГЕРАСИМОВА ЛАРИСА ПАВЛОВНА

УДК 616.716.8:617.52-007-053.2-08:57:621.38

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОГРАММНОГО МНОГОКАНАЛЬНОГО БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва -1997г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В МОСКОВСКОМ МЕДИЦИНСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ

Научный консультант:

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Л.С. ПЕРСИИ

доктор медицинских наук, профессор Т.Г.РОБУСТОВА

доктор медицинских наук, профессор В В. РОГИНСКИЙ

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор Р.А. ХАСАНОВ

Тверская медицинская академия

Защита состоится" " г.

в "/У часов на заседании диссертационного совета Д 0840802 при Московском медицинском стоматологическом институте (103471, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Москва, ул. Вутечича, 10а)

Автореферат разослан

¿А Р /С 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. ШАРАГИН

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В структуре детских стоматологических заболеваний врожденные и приобретенные пороки челгастно-лицевой области занимают важнейшее место. К наиболее тяжелым из них относятся врожденные расщелины неба и остеоартроз ви-сочно-нижнечелюстного сустав. Лечение и реабилитация больных с этой патологией продолжает оставаться актуальной проблемой и требует дальнейшей разработки.

В настоящее время основным методом лечения вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является хирургический (Ю.И. Вернадский, 1985; H.H. Каспарова, 1981, 1991; A.A. Лимберг, 1969; H.A. Плотников, 1986). Остеотомия ветви нижней челюсти с последующим ее скелетным вытяжением или пластика ветви консервированным кортикальным трансплантатом не решает всех проблем восстановления и сохранения функции ВНЧС. После хирургического лечения на протяжении всего периода роста лицевого скелета должна проводиться функциональная терапия в форме ортодонти-ческого лечения и лечебной гимнастики ( H.H. Каспарова, A.A. Колесов, Ю.И. Воробьев,1981).

Разработка методов устранения врожденной расщелины неба имеет более чем 4-х вековую историю. Основным методом лечения здесь также остается хирургический - хейло- и уранопластика (А.Э. Гуцан, 1980,1982; М.О. Дубов, 1960; A.A. Лимберг, М.О. Лыви-Калнен, 1988; Л.Е. Фролова, 1980,1987; Л.В. Харьков, 1992). В большинстве случаев после оперативного устранения дефектов неба функциональная активность небно-глоточного затвора не восстана-

вливается (С.Г. Ананян,1995; М.Ю. Герасименко, 1994; A.C. Герасимова, 1996; П.Т. Койков, К.Л. Гейхман, Н.В. Копытова Н.В,1989; Р.И. Чеховский,1982, Т.В. Шарова, 1990). После уранопластики с целью восстановления функции речи применяются специальные ортопедические аппараты, механически раздражающие слизистую оболочку мягкого неба ( Е.Ю Симановская, Т.В. Шарова; Т.В. Шарова, 1985,1990), миогимнастика, массаж ( П.Т. Койков, 1986; A.B. Крицкий,1973;А.А. Соколов, 1970) и электростимуляция мягкого неба ( М.Ю. Герасименко, 1994,1996; Т.В. Ефимова, М.В. Чернов, H.A. Плотникова, 1995).

По данным литературы, наиболее эффективным методом в реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области, является электростимуляция, которая изучается на протяжении многих десятилетий. Ей посвящены научные исследования многих институтов. Действие данного вида физиолечения проявляется в -изменении характеристик собственных колебаний биоструктур

1.7 , J-

( O.E. Малевич,1983), стимуляции различных биологических процессов и другох, пока недостаточно изученных механизмов.

Наиболее физиологичным способом электростимуляции является использование мышечной активности с помощью биоэлектрического управления (Л. С. Алеев, 1969,1983). Развитие электроники, нейрофизиологии и кибернетики сделало возможным использование в лечебных целях энергии мышечной активности. В институте кибернетики АН УССР предложен способ программного многоканального биоэлектрического управления (ПМБУ) некоторыми двигательными функциями человека (Л.С. Алеев, 1980). В основу метода положены данные изучения элекгромиографических особенностей мышц человека и выводы математической статистики, которые показывают, что среднее значение мио-граммы соответствует суммарной частоте элементарных импульсов, возникаю-

щих в нервно-мышечной системе, а следовательно, степени возбуждения. Навязывание больным движений, близких к естественным, способствует развитию структурно-информационных перестроек в центральной нервной системе, позволяя более широко использовать ее компенсаторные механизмы. В качестве программы воздействия на определенную группу мышц больного используется естественная электрическая активность нейро-мышечных аппаратов при выполнении двигательного акта по заранее составленной программе движений в определенном ритме. В литературе мы не встретили данных о применении ПМБУ у детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.

Тяжесть патологии челюстно-лицевой области у детей, не всегда удовлетворительные результаты лечения, обосновывают необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов реабилитации детей с врожденной расщелиной неба и вторичным деформирующим остеоарт-розом ВНЧС с применением современных достижений медицинской техники.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось совершенствование методов диагностики и лечения детей с врожденной расщелиной неба и вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС; обоснование использования программного многоканального биоэлектрического управления в комплексной терапии данной категории больных.

В задачи исследования входило:

1. Разработать способ диагностики небно-глоточной недостаточности и изучить состояние элементов височно-нижнечелюстного сустава у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом с помощью метода компьютерной томографии; определить параметры нормы при этом виде исследования.

2. Классифицировать характер небно-глоточного замыкания у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики с помощью метода назофарингоэн-доскопии.

3. Изучить функцию небно-глоточного затвора у детей с врожденными расщелинами неба после уранопластики методами назальной аэроманометрии, назофа-рингоэндоскопии, компьютерной томографии.

4. Изучить анатомические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом методом антропометрии.

5. Изучить электрофизиологические параметры мышц мягкого неба и языка у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики; жевательных, височных и надподъязычных мышц у больных с вторичным деформирующим остеоартрозом.

6. Применить в лечении детей с ВДО ВНЧС и ВРН после уранопластики метод программного биоэлектрического управления; разработать программы биоэлектрического управления от донора с височных, жевательных и надподъязычных мышц и от донора с мышц мягкого неба и языка.

7. Оценить эффективность применения программного биоэлектрического управления в восстановлении функции небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики методами назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии.

8. Оценить эффективность применения программного биоэлектрического управления в восстановлении функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом методами антропометрии, электромиографии и компьютерной томографии.

Научная новизна. Впервые разработан и обоснован метод применения ПМБУ у детей с врожденной расщелиной неба и вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС, определена его роль в комплексном лечении.

Впервые разработано устройство для проведения ЭМГ и программной электростимуляции мышц языка.

Впервые разработаны программы для осуществления ПМБУ у детей с врожденными и приобретенными пороками челюстно-лицевой области.

Разработана функциональная назофарингоэндоскопическая классификация типов небно-глоточного смыкания у детей с врожденными расщелинами неба после уранопластики.

Разработан метод назальной аэроманометрии.

Впервые разработан способ визуализации анатомических структур небно-глоточного затвора с помощью компьютерной томографии.

Практическая значимость работы. Представленные объективные критерии нарушений миодинамического равновесия у больных с врожденной расщелиной неба и ВДО ВНЧС, недостаточность небно-глоточного затвора, выявленная с помощью назальной аэроманометрии и назофарингоэндоскопии, рентгенологическая картина нарушений элементов ВНЧС и небно-глоточного затвора позволили дать обоснованные рекомендации к применению ПМБУ в реабилитации таких детей.

Применение программного многоканального биоэлектрического управления дает возможность получить оптимальные результаты при восстановлении функции речи у больных с врожденной расщелиной после уранопластики и открывает перспективы при восстановлении функции ВНЧС у больных с деформи-

рующим остеоартрозом, сокращает сроки реабилитации в до- и после операционном периоде.

Внедрение в практику. Разработанный метод программного многоканального биоэлектрического управления у больных с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС и с врожденной расщелиной неба внедрен в практику стоматологического центра по диспансеризации и лечению детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области Республиканской детской клинической больницы, г.Уфа.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Разработанные методы назальной аэроманометрии и компьютерной томографии небно-глоточного затвора позволяют получить дополнительную информацию о состоянии НГЗ и оценить степень небно-глоточной недостаточности.

2. Разработанная на основании назофарингоэндоскопического исследования классификация конкретизирует причины небно-глоточной недостаточности и впервые учитывает нескоординированность смыкания небно-глоточного затвора с артикуляцией, обусловленную нарушениями функциональных взаимоотношений мышц мягкого неба и глотки.

3.Проведенное исследование с помощью КТ и ЭМГ позволило выявить, что у детей с ВДО ВНЧС имеет место не только наличие сруктурных костных изменений в суставе, но немаловажное значение в развитии заболевания занимает нарушение функции мышц.

4. Программное многоканальное биоэлектрическое управление является эффективным методом лечения функциональной небно-глоточной недостаточности и способствует восстановлению функции речи и глотания у детей с врожденными расщелинами неба после уранопластики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" в 1994г. в г. Уфе; на II съезде ортодонтов России в г. Москве, 1996 год; на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа-Кумертау, 1996 год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей. Подано в печать 3 научные статьи. Получены 2 положительных решения на выдачу патента, получены 2 приоритетные справки.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 270 листах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками, 29 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследований, трех глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 411 наименований, из которых 277 отечественных и 134 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными целями и задачами нами были обследованы 31 ребенок с вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава и 80 детей с врожденной расщелиной неба в возрасте от 4 до 15 лет, в лечении которых был применен метод программного многоканального биоэлектрического управления и 50 здоровых детей, которые были обследованы для уточнения антропометрических и функциональных параметров нормы. Данные, полученные при исследовании здоровых детей методами назальной аэ-

романометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии позволили выработать параметры нормы для этих исследований, которые мы применяли в дальнейшем для сравнения при обследовании детей с вторичным деформирующим остеоартрозом и врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Для обследования детей с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС были использованы методы антропометрии лица, элекгромиографии и компьютерной томографии до и после применения программного многоканального биоэлектрического управления в лечении этих детей.

По возрасту фуппа детей с ВДО височно-нижнечелюстного сустава распределилась: 4-6 лет - 6 детей; 7-9 лет - 7; 10-12 лет - 7; 13-15 лет -11 детей.

У 28 (90,3 %) больных был односторонний деформирующий остеоартроз ВНЧС, причем в 1,8 раза чаще встречалось поражение правого сустава, одинаково как у девочек, так и у мальчиков. ВДО левого височно-нижнечелюстного сустава чаще встречался у девочек.

Данные анамнеза показали, что причиной остеоартрита у детей, который привел к развитию вторичного деформирующего остеартроза височно-нижне-челюстного сустава, была у 64,5% травма суставного отростка, из них родовая травма установлена у 22,7% больных. У 25,8% детей заболевание возникло на фоне гнойного остеоартрита, причиной которого был гематогенный остеомиелит суставного отростка. У 9,7% детей причина заболевания не выявлена.

У 67,7% детей начало заболевания приходилось на первый год жизни. Началом клинического проявления ВДО ВНЧС у таких детей являлась асимметрия лица, то есть, одностороннее недоразвитие нижней челюсти. Затем развивалось постепенное ограничение движений нижней челюсти. А у 32,3% больных заболе-

вание началось после года и связано было с травмой сустава. У 6,5% детей в результате перелома суставного отростка практически сразу развилось ограничение подвижности нижней челюсти с ухудшением в динамике.

У всех детей обследуемой группы наблюдалось ограничение подвижности нижней челюсти. У больных с ВДО одного сустава наблюдались асимметрия лица, выраженная в той или иной степени, и недоразвитие половины нижней челюсти на стороне поражения. Центр подбородка был смещен от средней линии в сторону пораженного сустава. Половина нижней челюсти на стороне здорового сустава была также деформирована, тело уплощено.

У 9 (32,1%) детей с односторонним ВДО ВНЧС, несмотря на недоразвитие нижней челюсти и деформацию окклюзионной плоскости, в боковых участках зубных рядов наблюдалось адаптированное их смыкание, что свидетельствует о формировании отраженной деформации верхней челюсти, а в области фронтальной группы зубов смыкание отсутствовало в связи с недоразвитием нижней челюсти (по типу открытого прикуса). У 4 (14,3%) детей при аналогичных изменениях шестые зубы с пораженной стороны смыкались в обратном соотношении по II классу Энгле, со здоровой - по 1 классу. У 3 (10,7%) детей, получивших травму ВНЧС в возрасте 4-5 лет, прикус был адаптированный, с полным смыканием зубных рядов. У 12 (42,9%) больных наблюдался перекрестный прикус в боковых участках и открытый во фронтальном отделе. Причем у 9 из них был односторонний перекрестный прикус, у остальных 3 - двусторонний перекрестный прикус с полным нарушением адаптации смыкания, глубоким травмирующим перекрытием, протру-зией нижних фронтальных зубов. Из приведенных цифр видно, что у 89,3% детей с данной патологией сустава фронтальные зубы не смыкались, то есть имелась сагиттальная резцовая щель. Скученное положение фронтальных зубов верхней и

нижней челюстей наблюдалась у 78,7% детей. Множественный кариес был у половины обследованных детей.

У всех больных с заболеванием двух височно-нижнечелюстных суставов асимметрия лица отсутствовала. Деформация лица проявлялась в резком смещении подбородка кзади в следствие недоразвития нижней трети лица. Верхняя челюсть и нос выдавались вперед. Это свидетельствовало о несоответствии размеров верхней и нижней челюстей. У всех детей с данной патологией суставов прикус был дистально открытый, имелась сагиттальная резцовая щель.

У всех больных обследуемой группы было нарушение функции нижней челюсти, проявлявшееся в нарушениях ее движения. В частности, у 44,4% отсутствовали боковые движения, у 33,3% - движения были ограничены и у 22,2% боковые движения были в полном объеме. Сагиттальные движения нижней челюсти отсутствовали у 30% больных, ограничены - у 50% и в полном объеме - у 20% больных. Вертикальные движения нижней челюсти были ограничены в той или иной степени у 96,8% детей и отсутствовали у 3,2% больных обследуемой группы.

Всем больным было проведено КТ-исследование ВНЧС. На основании деления ВДО на 4 стадии заболевания, разработанного H.H. Каспаровой (1981), нами перед проведением цефапометрических исследований были выделены две подгруппы. У 9 (29%) детей наблюдалось уплощение и деформация суставного отростка нижней челюсти; суставная щель была неравномерно сужена. Изменений со стороны нижнечелюстной ямки не было. Эти изменения свидетельствовали о наличии у этих детей И стадии заболевания.

У 22 (71%) детей обследованной группы было выявлено: резкое сужение суставной щели неправильной формы, резкое утолщение и деформация мыщел-кового отростка, при этом поперечные размеры головки суставного отростка были

больше размеров суставной впадины, сочленяющаяся поверхность суставного отростка была увеличена, уменьшена глубина суставной ямки, бугорок сглажен. Эти рентгенологические признаки указывали на наличие у этих детей III стадии заболевания.

Проведенные исследования позволили выявить достоверные различия по всем цефалометрическим и денситометрическим показателям между II и III стадиями ВДО ВНЧС. У детей со II стадией заболевания эти показатели практически не отличались от нормальных на здоровой стороне и незначительно отличались на пораженной. На пораженной стороне имело место расширение суставной щели в переднем и дистальном отделах. Размеры головки суставного отростка в среднем были уменьшены: передне-задний размер на 0,07 см и поперечный на 0,08 см по сравнению с нормой при нормальном размере суставной ямки. Уплощением и уменьшением суставной головки, по-видимому, можно объяснить некоторое расширение суставной щели.

Что касается показателей у детей с III стадией заболевания, то цефало-метрические и денситометрические параметры ВНЧС достоверно отличались от нормальных на пораженной стороне, некоторые отличия от нормы имелись и на здоровой стороне. В частности, суставная щель в переднем, медиальном и дистальном отделах на здоровой стороне у больных с ВДО была незначительно сужена. Поперечный размер суставной головки был уменьшен в среднем на 0,2 см, незначительно повышена плотность замыкательной пластинки суставной впадины, уменьшены размеры наружной и внутренней крыловидной мышц.

У детей с III стадией ВДО на пораженной стороне наблюдалось утолщение субхондральной замыкательной пластинки в среднем на 0,12 см по сравнению с нормой (Р<0,001). В переднем, медиальном, дистальном и верхнем отделах сус-

тавной щели имелось достоверное ее сужение. Костные разрастания суставного отростка значительно превышали размеры суставной головки здоровых детей. Так, передне-задний размер суставных разрастаний на пораженной стороне в среднем был больше нормы на 0,94 см (Р<0,001), а поперечный на 0,72 см (Р<0,001). Поперечный размер суставной ямки был меньше нормального в среднем на 0,23 см (Р<0,05), причем поперечный размер костных разрастаний суставного отростка превышал поперечный размер суставной ямки в среднем на 0,32 см.

Также на пораженной стороне у детей с III стадией заболевания достоверно была увеличена плотность замыкательной пластинки компактного слоя костных суставных разрастаний в среднем на 383 ед.Н (Р<0,001), губчатого вещества на 188 ед.Н (Р<0,001), увеличена плотность замыкательной пластинки суставной впадины на 178 ед.Н (Р<0,001). Вероятно, это было обусловлено наличием склероза указанных костных структур.

Полученные данные свидетельствовали и о достоверном уменьшении размеров наружной и внутренней крыловидных мышц на пораженной стороне, что указывало на то, что при вторичном деформирующем остеоартрозе ВНЧС изменения происходят не только в самом суставе, но и в окружающих его мягких тканях.

Использование компьютерной томографии при обследовании детей с ВДО ВНЧС позволило осуществить четкую визуализацию элементов сустава и окружающих его мягких тканей и произвести сравнительные цефалометрические и денситометрические измерения, тем самым давая возможность точно определить стадию заболевания. Полученные нами результаты согласовались с разделением ВДО ВНЧС на стадии по Н.Н. Каспаровой (1981) по рентгенологическим признакам и позволили дополнить описательную рентгенологическую характеристику цифро-

выми данными. Информация, полученная при проведении компьютерной томографии позволила выбрать оптимальный способ лечения больных с остеоартрозом ВНЧС и оценить его эффективность.

Антропометрическое исследование лица показало, что у всех детей обследуемой группы показатели пораженной половины нижней челюсти были меньше аналогичных показателей здоровой стороны, что говорило об асимметрии в развитии половин нижнечелюстной кости у детей всех возрастных групп, причем эта асимметрия у детей со II стадией заболевания ВНЧС была значительно меньше, чем у детей с III стадией заболевания. Так, при обследовании детей со II стадией ВДО не было получено достоверной разницы при измерении длины тела и ветви нижней челюсти. Между тем у детей с III стадией заболевания в возрасте 7-9 лет разница в показателях длины тела нижней челюсти на здоровой и пораженной сторонах была 8 мм, а ветви - 5,7 мм (Р<0,05; Р<0,001); в возрасте 10-12 лет - 9,1 мм и 9,3 мм соответственно (Р<0,001; Р<0,01). Кроме того, не было получено достоверной разницы в показателях длины тела нижней челюсти на здоровой стороне у детей с II и III стадиями ВДО. Все другие показатели у детей с ВДО II и III стадий достоверно различались. Это свидетельствовало о том, у детей с III стадией ВДО, по данным антропометрических исследований лица, недоразвитие нижней челюсти было более выражено.

Антропометрические данные позволили судить и об асимметрии двух половин нижнечелюстной кости по степени смещения средней линии подбородка от средней линии лица. Так, у детей со II стадией заболевания среднее расстояние от центра подбородка до средней линии лица составляло 3,93+1,0 мм; у детей с III стадией - 7,3+1,1 мм. Степень же смещения межрезцовой линии нижней челюсти от средней линии лица во всех случаях была меньше, чем степень смещения под-

бородка, независимо от стадии заболевания. Это свидетельствовало о частичной или полной адаптации прикуса, что чаще всего проявлялось в наклоне коронок зубов и деформации альвеолярного отростка.

Кроме того, у детей обследуемой группы наблюдалось ограничение вертикальных движений нижней челюсти, значительно более выраженное у детей с III стадией заболевания. Так у детей со II стадией ВДО в среднем расстояние между режущими краями резцов при максимально открытом рте было 25,0±5,2 мм; у детей с III стадией - 7,3±4,2 мм. Наличие сагиттальной резцовой щели косвенно свидетельствовало о недоразвитии нижней челюсти, более выраженной у детей с ВДО ВНЧС III стадии.

Электромиографические исследования у детей с ВДО ВНЧС выявили асимметрию показателей. Амплитуда ЭМГ жевательной и височной мышц была снижена у детей всех возрастных групп как на здоровой стороне, так и на стороне пораженного сустава, причем у детей с III стадией заболевания это снижение было более значительным. Например, у детей 7-9 лет со II стадией заболевания амплитуда ЭМГ жевательной мышцы на здоровой стороне была снижена на 96,7 мкВ и составляла 79% от нормы, на пораженной - на 158,6 мкВ (65%); у детей с III стадией ВДО амплитуда ЭМГ на здоровой стороне снижена на 173,1 мкВ (61%), на пораженной - на 230,8 мкВ (48%), то есть в 2 раза по сравнению с нормой. У детей этой же возрастной группы амплитуда ЭМГ височной мышцы еще более снижена: у детей со II стадией заболевания на здоровой стороне на 130,7 мкВ, что составило 76% от нормы; на пораженной стороне на 201,1 мкВ (64%); у детей с III стадией ВДО на здоровой стороне показатели амплитуды были снижены по сравнению с нормой на 260,7 мкВ (53%), на пораженной стороне - на 329,8 мкВ (40%), то есть в 2,5 раза. Что касается надподъязычных мышц, то здесь амплитудные харакгери-

стики были повышены по сравнению с нормой с обеих сторон, причем на пораженной стороне изменения более выражены, чем на здоровой. Так, у детей со II стадией заболевания в возрасте 7-9 лет амплитуда ЭМГ надподъязычных мышц на здоровой стороне была повышена на 19,3 мкВ, что составило 118% от нормы; на пораженной на 78,0 мкВ (173%); у детей с III стадией ВДО на здоровой стороне амплитуда ЭМГ повышена на 83,1 мкВ (177%), на пораженной стороне - на 195,6 мкВ (282%), то есть почти в 3 раза по сравнению с нормой.

Амплитудные характеристики у детей со II стадией заболевания были гораздо ближе к норме и достоверно отличались от данных у детей с III стадией ВДО. Дети с 111 стадией заболевания имели более выраженные изменения биоэлектрической активности жевательных, височных и надподъзычных мышц.

После проведения нескольких курсов биоэлектрического управления мышцами челюстно-лицевой области расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при максимальном открывании рта в целом у детей со II стадией заболевания стало 31,8+7,8 мм; у детей с III стадией -15,0+6,3 мм, то есть в среднем у детей обследованной группы со II стадией заболевания открывание рта увеличилось на 7 мм, а у детей с III стадией ВДО - на 8 мм. Следовательно, у детей со II стадией заболевания объем вертикальных движений под влиянием лечения приблизился к нормальным показателям, а у детей с III стадией заболевания произошло увеличение объема вертикальных движений нижней челюсти, улучшение функционального состояния ВНЧС.

Под влиянием лечения у больных с ВДО достоверно увеличилась амплитуда ЭМГ жевательных и височных мышц и уменьшилась надподъязычных, как на здоровой, так и на пораженной сторонах во всех возрастных группах независимо от стадии заболевания. Причем у детей со II стадией заболевания после лечения ам-

плитудные характеристики мало отличались от нормальных, а на пораженной стороне - приблизились к ним. У больных с III стадией заболевания под действием лечения также значительно увеличилась амплитуда ЭМГ жевательной и височной мышцы, уменьшилась амплитуда ЭМГ надподъязычных мышц.

У детей с ВДО ВНЧС И стадии заболевания амплитуда ЭМГ здоровой стороны жевательной, височной и надподъязычных мышц незначительно отличалась от нормальных показателей и после лечения практически не отличалась от нормы. Прирост БЭА жевательной мышцы на пораженной стороне под действием лечения у детей 7-9 лет составил в среднем 70,9 мкВ и височной мышцы составил в среднем 73,4 мкВ. Амплитуда ЭМГ жевательной мышцы после лечения составила 360,6±27,8 мкВ, что составило 80% от нормы и височной - 422,3±32,6 мкВ (78%). А амплитуда ЭМГ надподъязычных мышц наоборот уменьшилась в среднем на 43,5 мкВ и составила после лечения 141,8±13,9 мкВ, что составило 132% от нормы.

У детей в возрасте 7-9 лет прирост БЭА под влиянием ПМБУ жевательной мышцы на здоровой стороне составил в среднем 75,2 мкВ, на пораженной - 83,4 мкВ; височной соответственно 69,5 мкВ и 95,2 мкВ. У этих же больных амплитуда ЭМГ надподъязычных мышц уменьшилась в среднем на здоровой стороне на 40,2 мкВ и на пораженной на 71,2 мкВ.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что после лечения у больных обследуемой группы независимо от стадии заболевания под действием лечения происходила синхронизация работы мышц челюстно-лицевой области, так как ПМБУ способствовало уменьшению асимметрии амплитудных показателей жевательных, височных и надподъязычных мышц.

Через 8-10 месяцев после проведенного лечения методом ПМБУ детям обследованной группы было проведено повторное исследование методом компью-

ерной томографии в аксиальной и фронтальной проекциях с выполнением цефа-юметрических и денситометрических измерений. Эти исследования показали, что 1азмеры суставной головки или костных суставных разрастаний, размеры сустав-юй щели, суставной ямки и толщина субхондральной замыкательной пластинки у icex детей обследованной группы практически не изменялись, то есть структурные вменения костной ткани данным методом не выявлялись. Остальные параметры размеры наружной и внутренней крыловидных мышц, плотность замыкательной чластинки компактного и губчатого слоев головки суставного отростка) у детей со II тгадией заболевания мало отличались от нормальных показателей.

У детей с ВДО ВНЧС 111 стадии заболевания под влиянием проведенных кур-зов ПМБУ мышц челюстно-лицевой области достоверно уменьшилась плотность компактного и губчатого вещества суставной головки нижней челюсти на пораженной стороне, а также несколько увеличились размеры наружной и внутренней крыловидной мышц на этой же стороне и на здоровой стороне. Так, под действием лечения продольный размер внутренней крыловидной мышцы на пораженной стороне увеличился на 0,24 см (Р<0,05); поперечный на 0,17 см (Р<0,05), а размеры наружной крыловидной мышцы увеличились соответственно на 0,12 см и 0,11 см (Р<0,01; 0,05).

Следовательно по данным КТ можно предположить, что клиническое улучшение функции ВНЧС связано в основном с изменениями, происходящими в мышцах, окружающих сустав, что согласуется с данными ЭМГ.

Суммируя полученные данные можно отметить, что использованные методы исследования: компьютерная томография, антропометрия лица и электромиография позволили получить достоверную информацию о состоянии височно-

нижнечелюстного сустава и окружающих его мягких тканях, что дало возможность правильно поставить диагноз и определить стадию заболевания, выбрать оптимальный метод лечения больного с вторичным деформирующим остеоартрозом

внчс.

Анализ результатов лечения с помощью метода программного многоканального биоэлектрического управления убедительно показал его эффективность. У детей с вторичным деформирующим остеоартрозом ПМБУ может быть использован как до опреации, так после остеопластики сустава.

Исследование отдаленных релультатов лечения детей с ВДО доказало их стойкость и надежность. Проведение ПМБУ до операции детям с III стадией ВДО способствовало увеличению объема вертикальных движений нижней челюсти, достаточного для проведения санации полости рта и наложения при необходимости ортодонтического аппарата до операции, а также улучшения функции жевания. Проведение ПМБУ этим детям после остеопластики сустава способствовало быстрому и эффективному восстановлению функции нижней челюсти, так как под воздействием данного вида физиотерапевтического лечения улучшились элекгромио-графические показатели биоэлектрической активности у жевательных, височных и надподъязычных мышц и антропометрические показатели объема вертикальных движений.

При обследовании больных с ВРН после уранопластики были применены методы назофарингоэндоскопии, электромиографии, а также разработанные нами способы назальной аэроманометрии и компьютерной томографии небно-глоточного затвора.

По возрасту 80 больных детей наблюдаемой группы были распределены' 4-6 лет - 8 больных; 7- 9 лет - 25; 10-12 лет - 28; 13-15 лет - 19 больных. Большинство детей (45%) имели одностороннюю полную расщелину верхней губы и неба, причем у мальчиков она встречалась в 1,4 раза чаще, чем у девочек. Двусторонняя полная расщелина неба и изолированная расщелина неба встречались практически одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек.

По данным анамнеза в обследованной группе детей масса тела и рост новорожденных с врожденной расщелиной верхней губы и неба находились в пределах нормы, соответственно средним показателям - 3280 г. (при норме 2700 - 4000 г) и 52 см ( при норме 46 - 56 см ). Рождены такие дети в 41 % случаев от первой беременности. Как правило, больные с данной патологией в 51 % случаев были первыми по счету детьми в семье.

Вредные факторы антенатального периода в убывающем порядке распределились: вирусные инфекции - 38%, токсикозы первой половины беременности -17%, кровотечения, обусловленные угрозой выкидыша -16%, стрессовые ситуации -13%, прием лекарственных веществ - 6%, тяжелый физический труд - 4%, травмы - 4%, рентгеновские исследования - 2%.

Профессиональные вредности матерей были связаны с вибрацией в 6% случаев, работой с ядохимикатами - 3%, красителями - 2%, токами высокой частоты - в 1 % случаев. У отцов выделялись вредные факторы, связанные с профессией шофера (вдыхание паров бензина, вибрация и другие) - в 28%; облучение, полученное в армии - 6%, работа с токами высокой частоты - 3%, ядохимикатами 45%, газом - 2%; имело место также и сочетание действий нескольких факторов.

Наследственная отягощенность выявлена нами у 28% пробандов, в том числе по рецессивному типу - у 18%, по доминантному - у 10% больных.

Из перенесенных заболеваний в раннем детском возрасте выявлены следующие: гипотрофия - у 20%, рахит- у 19%, пневмония- у 12,5%. Нередко дети с врожденными расщелинами губы и неба (4,8%) имели сочетанные врожденные пороки - пороки сердечно-сосудистой системы, мочеполовой, дыхательной систем, ЛОР-органов.

В группу обследования не включались дети с наличием вторичных послеоперационных дефектов, так как это требовало дополнительного хирургического лечения.

Уранопластика детям этой группы была произведена в различные сроки: в возрасте 3-4 лет 19 больным; 5-6 лет - 37 больным; 7-8 лет -16 больным; 9-10 лет - 5 больным; 11-13 лет - 3 больным. Из них у 28 детей мягкое небо было достаточной длины и с нежным послеоперационным рубцом, без вторичных Рубцовых деформаций. У 37 детей мягкое небо незначительно укорочено, с заметным послеоперационным рубцом, без грубых деформаций. У 15 детей мягкое небо было значительно укорочено, деформировано послеоперационным рубцом.

У 8 детей была выполнена радикальная уранопластика по Лимбергу, у 68 детей - щадящая модификация операции Лимберга (без интерламинарной остеотомии и резекции задневнутреннего сегмента небной кости) и у 4 - различные модификации двухэтапных операций (велопластика с последующим закрытием дефекта твердого неба).

Из 80 обследованных детей с ВРН после уранопластики 63 ребенка занимались с логопедом начиная с 5-6-летнего возраста. При оценке качества речи хорошая речь с назализацией, но с правильной артикуляцией отмечалась у 29 детей, посредственная речь с назализацией и нарушенной артикуляцией - у 36 детей; у

15 детей - плохая речь с резко выраженной гнусавостью и нарушенной артикуляцией.

Для выработки функциональных параметров НГЗ в норме с помощью методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, компьютерной томографии и электромиографии этими методами было обследовано 50 здоровых детей в возрасте 4-15 лет. Полученные данные позволили нам выработать параметры нормы для этих исследований, которыми мы пользовались в дальнейшем для сравнения при обследовании детей с BPH после уранопластики.

При первичном обследовании детей с BPH после уранопластики с помощью метода назальной аэроманометрии выявлено, что показатели давления воздуха в полости носа при фонации и при глотании у детей с BPH после уранопластики значительно отличались от показателей здоровых детей во всех возрастных группах. Так, в группе детей с BPH после уранопластики в возрасте 13-15 лет при проведении функциональных проб давление в полости носа было выше, чем у здоровых: при произношении звука "а" в среднем на 9,5 мм рт. ст.; при произношении звука "е" - на 9,5 мм рт.ст.; при звуке "и" - на 10,5 мм рт. ст.; при звуке "с" - на 14,5 мм рт. ст. и при глотании на - 35,5 мм рт. ст. Эти данные свидетельствовали о наличии у детей с BPH после уранопластики небно-глоточной недостаточности, то есть, имелся дефект смыкания НГЗ, через который происходила утечка воздуха в полость носа при проведении функциональных проб.

Методом назофарингоэндоскопии нами выявлено, что из 80 детей с BPH после уранопластики, у 36 детей смыкание НГЗ было по клапанному типу, у 44 - по сфинкгерному типу. У 21 больного полное смыкание НГЗ, не скоординированное с артикуляцией, из них у 12 детей - смыкание по клапанному типу и у 9 - по сфинк-терному.

Неполное смыкание выявлено у 59 больных, из них у 26 детей был клапанный тип смыкания и у 33 - сфинктерный тип. Среди 59 больных с неполным смыканием у 22 больных была выявлена нескоординированность смыкания с артикуляцией. Из низ у 10 больных - смыкание не скоординированно с артикуляцией по клапанному типу и у 12 больных - смыкание, не скоординированное по сфинктер-ному типу.

Не полное, не симметричное, право- или левостороннее смыкание НГЗ выявлено у 31 больного, из них клапанный тип - у 20 детей, сфинктерный тип - у 11 детей.

Таким образом, по данным назальной аэроманометрии и назофарин-гоэндоскопии, у всех детей обследованной группы нами были выявлены нарушения функции НГЗ, выраженные в той или иной степени и требовавшие дополнительного лечения.

Применение метода назофарингозндоскопии позволило не только оценить характер небно-глоточного смыкания, но и визуализировать нескоординированность работы НГЗ с органами артикуляции при фонации - это явилось преимуществом данного метода. Назофарингоэндоскопия позволила классифицировать функцию НГЗ как у здоровых, так и у детей с ВРН после уранопластики следующим образом:

СМЫКАНИЕ НГЗ:

А По степени 1. Полное

2. Неполное

Б. По типу 1. Клапанное

2. Сфинктерное

В. По симметричности 1. Симметричное

2. Несимметричное (правостороннее, левостороннее)

Г. По скоординированности 1. Скоординированное с артикуляцией 2. Не скоординированное

Разработанная нами классификация позволила упростить составление протокола процедуры назофарингоэндоскопии, конкретизировать причины небно-глоточной недостаточности. Впервые была учтена такая довольно часто встречающаяся патология, как нескоординированность смыкания НГЗ с артикуляцией.

При обследовании методом электромиографии дети обследуемой группы были распределены на две подгруппы: I подгруппа - дети, которым первичное обследование было проведено в ранние сроки после уранопластики и II подгруппа -дети, которым это обследование было проведено в поздние сроки. К ранним срокам мы отнесли начало первичного обследования от 14 дней до 6 месяцев после уранопластики, к поздним срокам - начало обследования через 6 месяцев и более после уранопластики. Разделение детей обследуемой группы на две подгруппы было предпринято с целью изучения в дальнейшем эффективности лечения в зависимости от сроков его начала после уранопластики.

По данным электромиографии, амплитудные характеристики мышц мягкого неба были достоверно снижены во всех возрастных группах при выполнении обеих функциональных проб. Причем исходные показатели БЭА были выше у детей, которым обследование было проведено в более поздние сроки после уранопластики, чем у детей, которым обследование было проведено вскоре после снятия швов. Мы объясняли это тем, что нервно-мышечный аппарат мягкого неба в более поздние сроки после операции успевал частично восстановиться. БЭА мышц языка также была значительно снижена по сравнению с нормой в обеих подгруппах и во всех возрастных группах. Так, в возрасте 4-6 лет БЭА мышц языка у детей с ВРН при максимальном его напряжении была снижена в 1,6 раза по сравнению со здоровыми детьми, в возрасте 7-9 и 10-12 лет - в 1,3 раза. Снижение биоэлектрической активности мышц мягкого неба и языка у детей обследованной группы достоверно свидетельствовало о нарушении функции мышц, что могло являться одной из причин небно-глоточной недостаточности.

Методом компьютерной томографии мы обследовали 29 детей с ВРН после уранопластики в возрасте от 7 до 15 лет с плохой и посредственной речью и с наиболее выраженными дефектами смыкания, определенными методами назальной аэроманометрии и назофарингоэндоскопии. Среди них 18 больных с двусторонней полной расщелиной неба, и 11 - с односторонней полной расщелиной неба. По данным КТ было выявлено, что состояние НГЗ у детей обследуемой группы отличалось от состояния НГЗ здоровых детей: при произношении звука "а" обнаружен дефект смыкания в среднем в 0,4 см в возрасте 7-9 лет; 0,5 см - в возрасте 10-12 лет и 0,7 см -в возрасте 13-15 лет. При произношении звука "и" этот дефект в среднем составил в возрастной группе 7-9 лет - 0,45 см; в возрастной группе 10-12 лет - 0,6 см и в возрастной группе 13-15 лет - 0,65 см.

Высота смыкания НГЗ у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики при произношении звука "а" в среднем была меньше, чем у здоровых в возрасте 7-9 лет - на 0,4 см; в возрасте 10-12 лет - на 0,5 см; в возрасте 13-15 лет -на 0,6 см. При произношении звука "и" у детей с ВРН высота смыкания была меньше, чем у здоровых в возвратной группе 7-9 лет - на 0,5 см; в 10-12 лет - на 0,6 см и в 13-15 лет - на 0,75 см.

Переднее смещение задней стенки глотки у больных детей было меньше, чем у здоровых при произношении звука "а" в среднем в возрастной группе 7-9 лет - на 0,1 см, а в возрастных группах 10-12 и 13-15 лет - на 0,2 см. При произношении звука "и" этот параметр у больных был меньше, чем у здоровых в возрастной группе 7-9 лет-на 0,16 см; в 10-12 лет-на 0,15 см и в 13-15 лет - на 0,2 см. Значения показателя высоты смыкания у здоровых детей при произношении звука "а" были меньше, чем при произношении звука "и", у детей же с ВРН, наоборот, при произношении звука "а° высота смыкания была больше. Переднее смещение задней стенки глотки у здоровых детей при произношении звука "а" было больше, чем при произношении звука "и°, а у больных детей эти показатели были примерно одинаковы при произношении обоих звуков.

Полученные данные цефалометрических измерений небно-глоточного затвора свидетельствовали о наличии у детей с ВРН после уранопластики небно-глоточной недостаточности. Уменьшение высоты смыкания по сравнению со здоровыми детьми при произношении звуков "а" и V по нашему мнению, было связано с недостаточным сокращением леваторов неба, а уменьшение переднего смещения задней стенки глотки - с недостаточным сокращением небно-глоточных мышц и верхнего констриктора глотки. Это, вероятно, являлось причиной разба-лансированности работы мышц НГЗ.

Данные первичного обследования, полученные с помощью назальной аэ-романометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии позволили сделать вывод о том, что у больных с ВРН после уранопластики имелись нарушения функции НГЗ, вызванные наличием дефекта смыкания, неско-ординированностью работы мышц НГЗ с органами артикуляции, снижением БЭА мышц мягкого неба и языка. Это обусловливало нарушение речи и глотания и требовало проведения дополнительных реабилитационных мероприятий.

С целью восстановления функции небно-глоточного затвора у детей с ВРН после уранопластики мы применили метод программного многоканального биоэлектрического управления мышцами мягкого неба и языка от здорового донора по записанной заранее программе в режиме управления. ПМБУ проводили двумя курсами по 10 сеансов с перерывом в 2-3 недели. После этого повторно обследовали больных с помощью описанных выше методов.

По данным исследований, положительная динамики была отмечена у 76 детей, из них у 43 больных функция небно-глоточного затвора восстановилась полностью. У 4 детей динамики не наблюдалось, результаты лечения оказались неудовлетворительными.

После проведенного лечения по данным назальной аэроманометрии у детей с ВРН показатели давления воздуха в полости носа в среднем приблизились к показателям возрастной нормы при фонации и при глотании, что косвенно свидетельствовало об улучшении функции НГЗ. Наиболее выраженные изменения произошли у детей младшей возрастной группы.

Контрольная назофарингоэндоскопия сделана всем 80 больным после проведенного курса ПМБУ. При этом произошли следующие изменения в динамике -полное смыкание было вывялено у 43 детей, из них у 19 детей был клапанный тип

мыкания и у 24 - сфинктерный. Из 31 ребенка с несимметричным, право- или ле-юсторонним смыканием, симметричность восстановилась у 17 детей: у 11 с кла-1анным типом смыкания и у 6 - со сфинкгерным типом. У 21 больного с полным тыканием НГЗ, не скоординированным с артикуляцией, скоординированностъ юсстановилась у всех - смыкание стало полным скоординированным с артикуляцией. У 22 больных с не полным смыканием НГЗ не скоординированным с артику-пяцией, восстановление скоординированности произошло у 18 больных, из них у 7 цетей с клапанным типом и у 11 - со сфинкгерным типом смыкания. У 37 детей смыкание НГЗ не восстановилось, из них заметное уменьшение дефекта и улучшение функции мышц произошло у 33 детей. У 4 детей положительная динамика отсутствовали или была незначительной.

В целом в обследованной группе детей мы наблюдали положительную динамику степени смыкания, скоординированности ее с артикуляцией и симметричности. Тип смыкания не изменился, так как этот признак, вероятно, обусловлен анатомическим взаимоотношением леваторов неба, небно-глоточных мышц и констрикторов глотки. Наилучшие результаты лечения оказались у больных, у которых смыкание небно-глоточного затвора было не скоординированно с артикуляцией -под влиянием ПМБУ происходила синхронизация работы мышц.

Электромиографическое исследование, проведенное после лечения, показало, что под влиянием ПМБУ биоэлектрическая активность мышц мягкого неба значительно возросла и приблизилась в своих значениях к показателям нормы. Так, даже после однократного воздействия сеанса ПМБУ на мышцы мягкого неба, амплитуда его БЭА у детей в возрасте 4-6 лет повысилась при максимальном напряжении (глотание ) в среднем на 9,1 мкВ во II подгруппе и на 19,9 мкВ в I подгруппе - в 1,4 раза по сравнению с исходными данными.

Наиболее выраженный прирост электроактивности при выполнении все) функциональных проб произошел у детей I подгруппы. Так, у детей с ВРН в воз расте 4-6 лет в среднем этот прирост при максимальном напряжении мышц мягко го неба составил 46,3 мкВ в I подгруппе и 27,7 мкВ во II подгруппе; у детей 7-9 леон составил соответственно 55,4 мкВ и 10,4 мкВ; у детей 10-12 лет - 56,6 мкВ I 25,8 мкВ. Наиболее эффективным данный вид лечения оказался в младшей воз растной группе. Там отличия амплитудных характеристик мышц мягкого неба у де тей с ВРН после лечения и у здоровых детей оказались минимальны.

Электрофизиологическое изучение мышц языка в процессе ПМБУ выявил« высокую эффективность данного лечения как в первой, так и во второй подгруп пах. В процессе лечения амплитуда ЭМГ мышц языка прогрессивно нарастала I приблизилась в своих значениях к показателям возрастной нормы, причем в боле« раннем возрасте (4-6 лет) восстановление БЭА мышц языка происходило интен сивнее, чем в более старшем возрасте. Имело значение и время начала лечения наилучшие результаты были достигнуты у детей, которым лечение было начал вскоре после снятия швов.

Проведенные электромиографические исследования воздействия ПМБУ н, мышцы языка и мягкого неба свидетельствовали о высокой эффективности даннс го метода лечения.

По данным компьютерной томографии после проведенного лечения в це лом у детей обследуемой группы уменьшился дефект смыкания при произношени: звука "а" в среднем у детей 7-9 лет -на 0,1 см, 10-12 лет - на 0,2 см, 13-15 лет - н 0,1 см; высота смыкания в среднем увеличилась у детей 7-9 лет на 0,2 см, 10-1: лет - на 0,2 см, 13-15 лет - на 0,3 см; переднее смещение задней стенки глотки больных детей во всех возрастных группах в среднем увеличилось на 0,1 см. Пр

1роизношении звука "и" дефект смыкания уменьшился в среднем у детей 7-9 лет -\а 0,2 см, 10-12 лет - на 0,25 см, 13-15 лет - на 0,15 см; высота смыкания в средам увеличилась у детей 7-9 лет на 0,25 см, 7-9 лет - на 0,3 см, 13-15 лет - на 0,4 :м; переднее смещение задней стенки глотки в среднем увеличилось у детей 7-9 тет на 0,06 см, а у детей 10-12 и 13-15 лет - на 0,1 см.

Динамика цефалометрических параметров после проведенного лечения -уменьшение дефекта смыкания, увеличение высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки свидетельствовали о том, что в целом в группе детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики под влиянием ПМБУ произошло улучшение функции мышц небно-глоточного затвора. Положительной динамики, по данным компьютерной томографии, не было отмечено у 4 детей. При анализе индивидуальных изменений параметров НГЗ было выявлено, что у 25 детей из 29 (86%) с положительным результатом лечения, функциональная недостаточность мышц небно-глоточного затвора характеризовалась большой разницей в показателях высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки в отличии от здоровых детей (разница показателей высоты смыкания больных и здоровых более, чем на 0,5 см и показателей переднего смещения задней стенки глотки более, чем на 0,2 см). После проведенного лечения у этих детей все показатели цефалометрических измерений НГЗ, включая дефект смыкания, в среднем приблизились к возрастной норме. Исходя из положительного эффекта лечения, мы предположили, что в этих случаях небно-глоточная недостаточность была связана с нарушением работы мышц и носила функциональный характер.

У 4 из 29 детей (14%), у которых не было положительной динамики показателей КТ и лечение оказалось не эффективным, была одна из самых тяжелых форм врожденной патологии челюстно-лицевой области - полная двусторонняя

расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. По цефалометрическим измерениям показатели высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки отличались от нормы не значительно ( разница не превышала по первому признаку - 0,2 см и по второму была около 0), но, несмотря на это, имелся значительный дефект смыкания ( более 0,5 см ).

После проведенного лечения дефект смыкания существенно не уменьшился. Разница размеров дефекта до и после лечения в среднем была менее 0,1 см. Небно-глоточная недостаточность у этих детей не была связана с функцией мышц и носила анатомический характер в виде значительно укороченного мягкого неба. Это требовало повторного хирургического вмешательства. Таким образом, анализ результатов лечения позволил нам выделить две группы детей с ВРН после уранопластики по принципу характера небно-глоточной недостаточности. Проведение такого исследования до лечения позволит дифференцировать небно-глоточную недостаточность и определить метод лечения - консервативный или хирургический.

В связи с тем, что при проведении компьютерной томографии томографический срез представлен только в сагиттальной плоскости, информацию, полученную при применении этого метода, дополняли данные электромиографии, назальной аэроманометрии и назофарингоэндоскопии.

Суммируя полученные данные можно отметить, что сочетание методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, элекгромиографии и компьютерной томографии явилось обоснованным. Это сочетание позволило получить наиболее полную информацию о состоянии небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и выбрать метод лечения и реабилитации для каждого больного.

Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного методом программного многоканального биоэлектрического управления, свидетельст-зовали о том, что программное многоканальное биоэлектрическое управление является эффективным методом лечения функциональной небно-глоточной недостаточности и способствует восстановлению функции речи и глотания у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

В результате анализа отдаленных результатов лечения детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики методом ПМБУ были получены данные, свидетельствующие о стабильности результатов проведенного лечения.

Таким образом, применение программного многоканального биоэлектрического управления при лечении детей с вторичным деформирующим остеоарт-розом ВНЧС и врожденной расщелиной неба после уранопластики дало положительные результаты. Это было связано в значительной степени с тем, что при том и другом заболевании имеет место нарушение работы мышц челюстно-лицевой области, которое проявляется в изменении биоэлектрической активности и в дис-координации их деятельности. Значение мышечной патологии при данных заболеваниях отражено в некоторых литературных источниках, однако, в них не было указано на то, что этот компонент является настолько важным. Применение новых методов исследования позволило доказать значение нарушения функции мышц челюстно-лицевой области у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС и врожденной расщелиной неба. Так, данными ЭМГ мышц челюстно-лицевой области у детей с ВДО ВНЧС показано, что амплитуда височных и жевательных мышц у таких больных снижена, а надподъязычных, наоборот, значитель-

но повышена по сравнению с нормой, что свидетельствовало о нарушении миоди-намического равновесия.

С помощью метода назофарингоэндоскопии выявлено, что у всех детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики имелись нарушения функции НГЗ, выраженные в той или иной степени; у 74% больных были дефекты смыкания НГЗ различных размеров, у 39% из них дефект смыкания был несимметричный, у 54% больных обследуемой группы была обнаружена нескоординированность смыкания с артикуляцией. Во всех случаях это являлось следствием разбалансиро-ванности работы мышц НГЗ и артикуляционного аппарата. Данные компьютерной томографии позволили определить у 95% больных с расщелиной неба функциональную природу небно-глоточной недостаточности, связанную с дискоординацией работы мышц небно-глоточного затвора.

Убедившись в значении нарушения работы мышц в патогенезе указанной врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области, мы применили наиболее, на наш взгляд, физиологичный метод воздействия на мышечную активность - программное многоканальное биоэлектрическое управление и получили достоверно значимые результаты, свидетельствующие об его эффективности.

Улучшение функции височно-нижнечелюстного сустава под влиянием лечения методом ПМБУ свидетельствовало, что при наличии сруктурных костных изменений в суставе немаловажное значение в развитии заболевания имеет нарушение функции мышц. Восстановление функции НГЗ с помощью метода ПМБУ позволило доказать первостепенное значение нарушений работы мышц у детей ВРН после уранопластики. Это диктует необходимость адекватного воздействия на мышцы челюстно-лицевой области при лечении этих заболеваний. Метод ПМБУ может бьггь использован у детей с ВДО в комплексе предоперационной подготовки

л после остеопластики ВНЧС и как основной метод послеоперационного лечения у детей с BPH.

ВЫВОД Ы.

Цефалометрические и денситиметрические измерения ВНЧС и окружающих его мягких тканей у детей с ВДО, проведенные с помощью метода КГ, позволили определить у 29% детей II стадию заболевания и у 71% - III стадию и дополнить описательную рентгенологическую классификацию H.H. Каспаровой (1981) цифровыми данными.

Проведенными исследованиями с помощью методов злектромиографии и компьютерной томографии у детей с ВДО выявлено: снижение биоэлектрической активности жевательных и височных мышц на пораженной стороне в 1,5 раза по сравнению с нормой при II стадии заболевания, в 2-2,5 раза при ¡II стадии, увеличение БЭА надподъязычных мышц в 1,7 раза при И стадии и в 3 раза при III стадии; достоверное уменьшение размеров наружной и внутренней крыловидных мышц на пораженной стороне, что свидетельствовало о структурно-функциональных изменениях мышц челюстно-лицевой области и нарушении их миодинамического равновесия.

Применение метода программного многоканального биоэлетрического управления, воздействующего на мышечную активность, позволило добиться положительного эффекта у всех больных с ВДО ВНЧС: под действием этого лечения у детей обследованной группы увеличился объем вертикальных движений в суставе в среднем со II стадией на 7 мм, а у детей с III стадией - на 8 мм; амплитуда ЭМГ жева-

тельных и височных мышц на пораженной стороне увеличилась в среднем по группе в 1,3 раза у детей со II стадией заболевания, в 1,4 раза у детей с III стадией; амплитуда ЭМГ надподъязычных мышц уменьшилась в 1,3 раза при обеих стадиях заболевания.

4. У детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики разработанный способ назальной азроманометрии позволил достоверно определить наличие небно-глоточной недостаточности и определить ее количественно.

5. На основании проведенных исследований разработана назофаринго-эндоскопическая классификация функционального состояния небно-глоточного затвора у детей у детей с ВРН после уранопластики. Смыкание НГЗ характеризовалось: по степени (полное, неполное), по типу (клапанное, сфинктерное), по симметричности (симметричное, несимметричное), по скоординированное™ с артикуляцией (скоординированное, не скоординированное).

6. Разработанный метод цефалометрических измерений небно-глоточного затвора с помощью компьютерной томографии позволил выявить у 86% детей с ВРН функциональную небно-глоточную недостаточность, у 14% - анатомическую небно глоточную недостаточность, обусловленную укорочением мягкого неба и требую щую хирургической коррекции; применение этого метода позволило определит! дальнейшую тактику лечения.

7. У всех детей с врожденной расщелиной неба выявлено снижение биоэлектриче ской активности не только мышц мягкого неба, но и мышц языка на 99-134 мкВ п< сравнению с нормой, что свидетельствовало о нарушении миодинамического рае новесия артикуляционного аппарата, обуславливающего у этих детей небне глоточную недостаточность.

¡рименение метода программного многоканального биоэлектрического управле-ия мышцами мягкого неба и языка у детей с врожденной расщелиной неба после ранопластики позволило добиться положительной динамики в восстановлении зункции небно-глоточного затвора у 95% пролеченных детей, из них у 54% боль-1ых функция небно-глоточного затвора восстановилась полностью, причем наи-1учшие результаты в восстановлении функции небно-глоточного затвора отмече-1Ы у детей младшей группы (4-6 лет) и у тех детей, лечение которых было начато з раннем послеоперационном периоде.

3 результате анализа отдаленных результатов лечения детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и детей с вторичным деформирующим остео-артрозом ВНЧС методом ПМБУ были получены данные, свидетельствующие о стабильности результатов проведенного лечения.

На основании проведенных исследований показано, что программное многоканальное биоэлектрическое управление явилось эффективным методом улучшения и восстановления функции ВНЧС и небно-глоточного затвора; это лечение может быть использовано у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом как перед остеопластикой сустава, так и после операции, и как метод послеоперационного восстановительного лечения у детей с врожденной расщелиной неба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для определения наличия небно-глоточной недостаточности у больных с ВРН после уранопластики рекомендуется проведение назальной аэроманометрии, которая позволяет предварительно определить у больного наличие дефекта смыкания НГЗ, через который происходит утечка воздуха в полость носа.

С целью конкретизации причин небно-глоточной недостаточности; учете скоординированное™ смыкания НГЗ с артикуляцией для выбора наиболее эффективного метода реабилитации рекомендовано использование классификации функционального состояния небно-глоточного затвора у детей с ВРН на основе метода назофарингоэндоскопии.

Для определения небно-глоточной недостаточности целесообразно проводить элекгромиографию не только мышц мягкого неба, но и мышц языка; предложенное для этой цели устройство позволяет качественно обеспечить запись элек-тромиограмм этого органа у детей, в следствие плотного прилегания электродов к слизистой оболочке языка, коррекции их положения во всех плоскостях и стабильного укрепления их вместе с фиксатором в нижнечелюстной пластинке.

При определении показаний к выбору лечения детей с ВРН необходимо проведение компьютерной томографии на основе боковых компьютерных топограмм черепа, так как она позволяет с большой точностью произвести цефалометриче-ские измерения в покое и при проведении функциональных проб (при фонации звуков) и дает возможность дифференцировать небно-глоточную недостаточность, поддающуюся консервативному лечению от патологии НГЗ, требующей дополнительного хирургического лечения.

Сочетание методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии небно-глоточного затвора и выбрать метод лечения и реабилитации для каждого больного.

С целью эффективного лечения функциональной небно-глоточной недоста-очности и восстановления функции речи и глотания у детей с врожденной расще-1иной неба после уранопластики рекомендовано применения программного много-:анального биоэлектрического управления по разработанной нами методике.

При проведении ПМБУ мышц мягкого неба и языка у детей с врожденной эасщелиной неба после уранопластики рекомендовано использовать предложенное нами устройство, конструктивные особенности которого позволяют осуществить воздействие на мышцы мягкого неба и языка одновременно, за счет независимой фиксации электродов на одной пластинке.

Для более точного определения стадии заболевания при обследовании детей с ВДО ВНЧС рекомендовано использовать метод компьютерной томографии, который позволяет осуществить четкую визуализацию элементов сустава и окружающих его мягких тканей, произвести цефалометрические и денситометрические измерения и, тем самым, отказаться от других рентгенологических методов обследования.

При лечении детей с ВДО ВНЧС рекомендовано применение метода программного многоканального биоэлектрического управления в до- и послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для репозиции межчелюстной кости при двусторонней расщелине верхней губы и неба // Изобретательство и рационализация в медицине. Рес-

публ. сборник научн. тр.Москва, 1990.-С119-121. (в соавт. С Л.П. Назаровой).

2. Влияние различных методов лечения детей с врожденной сквозной расще линой верхней губы и неба на рост и развитие челюстей И Актуальные во просы ортодонтического лечения. Тезисы докладов зональной научно практической конференции.-Иркутск,1990.-С.106-108. ( в соавт Т.В. Шаровой Е.М. Гончаровой)

3. Антропометрические и функциональные характеристики хрящевого отдела носг у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в отдаленные срою после ринохейлолластики // Стоматология,- 1991.-№1.-С.59-62. ( в соавт Т.В.Шаровой).

4. Метод Илизарова и реабилитация детей с врожденными пороками развития ли ца II Тезисы докладов международной конференции посвященной 70-летию Г.А Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрезкожного остеосинтеза.-Курган,1991.-С.415-417. (в соавт. сТ.В. Шаровой, И.В.Сидоренко).

5. Коррекция средней зоны лица у детей с врожденной двусторонней расщели ной губы и неба с использованием компрессионно-дистракционного методг чрезкожного остеосинтеза II Тезисы докладов международной конференцм посвященной 70-летию Г.А. Илизарова и 40-летию разработанного им методг чрезкожного остеосинтеза.-Курган, 1991.-С.413-415. ( в соавт. с Т.В. Шаровой И.В.Сидоренко).

6. Сравнительное аудиометрическое исследование различных методов лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Матер. Научно-пракгич конференции детскких стоматологов. Уфа, 1993.-С. 168-170. ( в соавт с Л. В. Ва-

лиуллиной).

. Реабилитация функции речи у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба после уранопластики // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Тезисы республ. научно-практич. конфер. детских стоматологов.-Уфа,1992.-С.95-97 (в соавт. с H.A. Давлетшиным).

. Назофарингоэндоскопия как объективный метод оценки эффективности хирургического лечения и электростимуляции неба у детей с расщелинами // Новые технологии в хирургии. Международный симпозиум. Тезисы докладов,-Уфа, 1994.-С.139-140. ( в соавт. с НА Давлетшиным, J1.B. Фархутдиновой, И.А. Мамлеевым, В.У. Сатаевым, Ю.Д. Пережогиным, Ф.И. Каюмовым, A.B. Тимошенко).

Применение программной многоканальной . биоэлектрической стимуляции в реабилитации врожденных и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области // Здравоохранение Башкортостана.^ 995.-№2-3.-С.66-69. ( В соавт. с НА Давлетшиным, Л.В. Фархутдиновой).

0. Восстановительное лечение детей с хроническим артритом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава с помощью программного многоканального биоэлектрического управления // Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов -Уфа - Кумер-тау,1996.-С. 267-269 { в соавт. с H.A. Давлетшиным).

1. Опыт лечения небно-глоточной недостаточности у детей с расщелинами неба с применением программного многоканального биоэлектрического управления II Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов -Уфа - Кумертау, 1996.-0. 276-278 ( в соавт. с Герасимовой Л.П., Мамлеевым

И.А., Сатаевым В.У.).

12. Использование метода программного многоканального биоэлектрическог управления для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава детей с деформирующими остеоартрозами // Новые технологии в педиатрии

детской хирургии. Материалы научно-практической конференции.-Уфа, 1997

!

С.272 (в соавт. с H.A. Давлетшиным).

13. Программное многоканальное биоэлектрическое управление органов артику ляции в реабилитации функции речи у больных с врожденной расщелиной неб; У/ Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы научно практической конференции.-Уфа, 1997.-С.271 (в соавт. с H.A. Давлетшиным).

14. Эндоскопическое исследование в диагностике патологии небно-глоточного за твора И Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы научно практической конференции.-Уфа, 1997.-С.278-279(в соавт. с H.A. Давлетши ным).

15. Новые методы диагностики и лечения недостаточности небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики // Новое е стоматологии.-1997.-№1.-С.54-60 (в соавт. с H.A. Давлетшиным).

16. Электромиографическая характеристика мышц лицевой области у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава. Материалы научно-лрактич. конференции стоматологов республики Башкорто-стан.-Уфа,1997.-С.75-77(в соавт. с H.A. Давлетшиным).

17. Давлетшин Н.А, Герасимова Л.П., Фархутдинова Л.В. "Способ определения небно-глоточной недостаточности". Положительное решение на выдачу патента от 29.01.1997г. по заявке №95106234 от 19.04.95г.

18. Герасимова Л.П., Давлетшин Н А. "Электродное устройство для многоканальной злекгромиографии и электростимуляции мышц мягкого неба и языка". Положительное решение на выдачу патента от 27.09.1996г. по заявке № 96111758 от 11.06.96г.

19. Программное многоканальное биоэлектрическое управление в лечении детей с вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава под контролем компьютерной томографии // Стоматология.-№4. -С.68-70 ( в соавт. с Л.С. Персиным, Н.А Давлетшиным).