Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Аналгезия при хирургических вмешательствах и болевых синдромах у пациентов с заболеваниями системы крови и доноров костного мозга

На правах рукописи

Левченко Ольга Константиновна

АНАЛГЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ДОНОРОВ КОСТНОГО МОЗГА.

14.01.21 «Гематология и переливание крови». 14.01.20 «Анестезиология и реаниматология».

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2014 005556470

005556470

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук,

Лауреат Государственной премии СССР Владимир Матвеевич Городецкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедр ы анестезиологии и реаниматологии Первого Московского государственного Медицинского университета им. И.М. Сеченова Алексей Михайлович Овечкин

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гематологии ГБУЗ Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ Виктор Юрьевич Петров

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2014 г. в 11.00 на заседании диссертационного соЕета Д 208.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский пр-д, д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ.

Автореферат разослан .А^-.Ч/^^г.........2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с заболеваниями системы крови занимает особое место в силу дополнительных трудностей вследствие выраженных нарушений системы гемостаза. У больных гематологической клиники преобладает повышенная кровоточивость в связи с нарушениями плазменного (гемофилия) или тромбоцитарного (тромбоцитопения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП), апластической анемии (АА), миелопролиферативных заболеваниях (МПЗ) и др.) звеньев гемостаза. Благодаря развитию трансфузиологии и разработке новых путей коррекции нарушений системы гемостаза, существенно расширились показания и возможности хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови: выполняется эндопротезирование крупных суставов больным гемофилией, увеличивается перечень оперативных вмешательств у больных с тромбоцитопениями (Андреев Ю.Н., Городецкий В.М.). Расширение хирургической активности делает проблему послеоперационного обезболивания актуальной. В настоящее время в послеоперационном периоде у гематологических больных используются преимущественно опиоидные анальгетики, что может способствовать формированию хронического болевого синдрома, патологической зависимости (Бутров A.B.). У пациентов с гемофилией болевой синдром зачастую наблюдается на протяжении всей жизни вследствие гемофилических артропатий, поэтому эта категория больных в анамнезе часто имеет длительное применение различных обезболивающих, что приводит к толерантности к анальгетикам. Учитывая эту особенность, а также высокую травматичность выполняемых операций (эндопротезирование суставов), послеоперационное обезболивание должно включать адекватную аналгезию, минимизирующую использование опиоидных препаратов. В настоящее время появилась опиоидсберегающая тенденция, основанная на том, что опиоиды активируют не только антиноцицептивную, но и проноцицептивную системы, т.е. на начальном этапе опиоиды оказывают анальгетический эффект, который

сменяется формированием отсроченной гиперапгезии (Овечкин A.M.). Именно поэтому столь актуальна разработка методов обезболивания, способных уменьшить применение опиоидов.

В данной работе изучено течение послеоперационного периода и разработаны схемы обезболивания у гематологических больных при выполнении оперативных вмешательств различной травматичности. Неадекватное лечение острой послеоперационной боли может привести к хронической боли, ухудшающей качество жизни человека, затрудняющей реабилитацию и увеличивающей сроки реконвалесценции. Учитывая многообразие механизмов послеоперационной боли, целесообразно использовать мультимодальные схемы обезболивания.

В гематологической клинике особое место занимает донация костного мозга донорами для последующей его трансплантации. Учитывая очень трудную социально-этическую ситуацию, сложившуюся в семье больного и донора, особое внимание уделяется профилактике возможных послеоперационных осложнений у донора. Сама операция донации костного мозга, проводимая у здорового человека, предъявляет повышенные требования к проведению ее обезболивания. Предупреждение любых возможных осложнений в этой ситуации становится главным условием при выборе метода обезболивания, в том числе и послеоперационном периоде. В последние годы эксфузия костного мозга выполняется преимущественно в условиях спинальной анестезии. Однако, известно, что у доноров может развиться постпункционная головная боль (ППГБ), отягощающая послеоперационный период. Актуальность исследования факторов риска и мероприятий по профилактике ППГБ у доноров костного мозга не вызывают сомнений.

Цель исследования. Разработка комплексной специфической мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови, а также выявление факторов риска и разработка профилактики ППГБ у доноров при выполнении эксфузии костного мозга в условиях спинальной анестезии.

Задачи исследования.

1. Разработать показания и состав аналгезирующего комплекса препаратов для проведения периоперационной аналгезии у больных с заболеваниями системы крови.

2. Изучить влияние компонентов комплексной аналгезии на систему гемостаза у больных с заболеваниями системы крови.

3. Исследовать эффективность и безопасность разработанных схем аналгезии.

4. Установить факторы риска развития ППГБ после проведения спинальной анестезии у доноров костного мозга.

5. Разработать способ профилактики развития ППГБ.

Научная новизна. Впервые разработана и апробирована оптимальная схема мультимодальной, опиоидснижающей аналгезии для больных с заболеваниями системы крови, учитывающая исходные нарушения в системе гемостаза. Предложен оригинальный способ оценки факторов риска развития ППГБ у доноров костного мозга и разработан способ ее предупреждения.

Научно-практическая значимость работы. Результаты работы могут быть внедрены в лечебных учреждениях страны, не требуя дополнительных финансовых затрат, и позволят существенно улучшить послеоперационное обезболивание у пациентов с заболеваниями системы крови, значительно снизить риск возможных осложнений (в первую очередь со стороны системы гемостаза), а также на ранних этапах выявлять риск возникновения и профилактировать развитие ППГБ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с гемофилией или тромбоцитопенией применение парацетамола с тримеперидином в первые сутки после операций достаточно эффективно и безопасно (даже при наличии маркеров гепатита С).

2. Использование в схемах послеоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови кетамина, нефопама, дексмедитомедина по

сравнению с парацетамолом сопровождается несущественным снижением болевого синдрома, побочными эффектами.

3. Применение в послеоперационном периоде парацетамола у пациентов, получающих глюкокортикостероиды (ГКС) в рамках терапии основного заболевания, обеспечивает эффективное купирование болевого синдрома при наименьшем расходе наркотических анальгетиков.

4. Факторами риска возникновения ППГБ после выполнения спинномозговой пункции для проведения спинальной анестезии при донации костного мозга у взрослого пациента (донора) являются изменения гемодинамики и симпатического тонуса.

5. Предупреждение возникновения артериальной гипотензии с помощью 6% раствора гидроксиэтилкрахмала при проведении спинальной анестезии у доноров костного мозга является эффективной профилактикой развития ППГБ.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследования были доложены на:

1. IV международной конференции «Pain in the Baltics 2013» (Эстония, Таллин, 2013г.);

2. VII съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2013г.);

3. X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012г.);

4. IV Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Калининград, Светлогорск, 2012г.);

5. I Конгрессе гематологов России (Москва, 2012г.);

6. ХХ-м Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013г.);

7. II Конгрессе гематологов России (Москва, 2014г.);

8. V Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Калининград, Светлогорск, 2014г.);

9. Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2014 г.);

10. Научной конференции молодых ученых в ФГБУ Гематологическом

научном центре МЗ РФ (Москва, 2012 г.).

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы внедрены в лечебный процесс отделения анестезиологии и реанимации с выездной специализированной бригадой ФГБУ Гематологического научного центра МЗ РФ.

Личный вклад автора.

Автором разработан дизайн исследования, составлен план работы. На всех этапах выполнения работы автор лично проводил периоперационное ведение пациентов, в т.ч. обеспечение анестезиологического пособия во время операций, до- и послеоперационное ведение, подбор обезболивания). Непосредственно автором выполнялось лабораторное исследование (тромбоэластография), обобщение, обсуждение результатов исследования, формирование выводов и практических рекомендаций к применению в клинике.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных к изданию ВАК РФ, имеется патент на изобретение и заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 14 таблиц и 16 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 121 источник литературы (из них 51 отечественный и 70 иностранных).

Диссертация выполнена в отделении анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. отд. к.м.н. Шулутко Е.М.) при сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (директор -академик РАН Савченко В.Г.).

Содержание работы

В исследование включено всего 182 пациента.

В проспективное, рандомизированное исследование по изучению периоперационных схем обезболивания вошло 36 больных тяжелой формой врожденной гемофилии (А или В) в возрасте от 22 до 57 лет, которым выполнено тотальное эндопротезирование коленного (п=28) или тазобедренного (8) суставов и 27 пациентов в возрасте от 29 до 63 лет, страдающих ИТП (п=12), (МПЗ) (n=5), АА (п=4), различными видами лимфом (п=6), сопровождающимися тромбоцитопенией, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ). Всем пациентам операции выполнялись в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с использованием стандартных схем: премедикация - атропин, димедрол; вводная анестезия - диприван, фентанил (дробно); миорелаксация - тракриум, листенон; поддержание анестезии - севоран, закись азота, фентанил. Физическое состояние пациентов оценивалось по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): состояние 14 пациентов было оценено как ASA III (пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием), остальные 49 — ASA II (пациенты с системными расстройствами средней тяжести). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных гемофилией являлись гепатит С (п=34), язвенная болезнь желудка (п-4), хронический гастрит (п=19), у пациентов с тромбоцитопенией-медикаментозный синдром Иценко-Кушинга (п=9), хронический гастрит (п=17). Ретроспективная часть исследования (60 пациентов) выполнена для выявления опиоидснижающего эффекта схем аналгезии у больных гемофилией. В предоперационном периоде проводился целевой сбор информации относительно хронического болевого синдрома и приема обезболивающих. У больных гемофилией в раннем послеоперационном периоде изучали анальгетические свойства и опиоидснижающий эффект следующих схем обезболивания: 1) парацетамол (4 г/сутки) + тримеперидин (п=14); 2) кетамин (1 мкг/кг/мин) + парацетамол (4 г/сутки) + тримеперидин (п=10); 3)

дексмедетомидин (0,2-0,7мкг/кг/час) + тримеперидин (п=10). Для оценки опиоидсберегающего эффекта вышеописанных схем ретроспективно изучено 60 больных гемофилией, перенесших тотальное эндопротезирование крупных суставов, получавших в послеоперационном периоде монотерапию тримеперидином. У пациентов с тромбоцитопенией применялись схемы: 1) нефопам (100 мг/сутки) + тримеперидин (п=7); 2) парацетамол (4г/сутки) + тримеперидин (п=10); 3) ГКС (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки) + парацетамол (4 г/сутки) + тримеперидин (п=10). В последнюю группу вошли пациенты, которые получали ГКС в схеме лечения основного заболевания. Первое введение препаратов, использованных для обезболивания, проводилось во время анестезии. С целью определения влияния анальгетиков на гемостаз до и после введения выполнялась тромбоэластограмма (ТЭГ) и коагулограмма. У больных гемофилией до и после введения парацетамола мониторировали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также активность VIII или IX плазменных факторов свертывания крови. В связи с выраженной врожденной гипокоагуляцией у больных гемофилией все коагулологические тесты проводились только после введения препаратов VIII или IX факторов. Парацетамол всем больным, согласно инструкции, вводился внутривенно в течение 20 минут. В промежутке между тестированием показателей «до» и «после» введения парацетамола какие-либо другие вещества не использовались. Постановка гемостазиологических тестов проводилась в четырех временных точках (Рисунок 1). 1 и 2 точки до операции: 1- через 60 минут после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX; 2- через 100 минут после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX и 20 минут от момента окончания инфузии парацетамола (т.е. на пике активности анальгетика). 3 и 4 точки — после операции: 3- через 3 часа после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX (через 18 часов после операции); 4- через 20 минут от момента окончания инфузии парацетамола (т.е. на пике активности препарата) и спустя 220 минут после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX.

Рисунок 1. Дизайн исследования влияния парацетамола на гемостаз (стрелки указывают на моменты взятия коагулологических проб).

Таким образом, первые две пробы выполнены на пике действия препаратов факторов свёртывания крови, а третья и четвёртая — во время стабилизации активности факторов в крови (т.е. на плато их действия). Данный дизайн исследования был выбран также для того, чтобы достоверно оценить степень влияния парацетамола на параметры гемостаза на различных этапах периоперационного периода.

У пациентов с тромбоцитопенией исследование состояния гемостаза проводилось при помощи ТЭГ. Агрегация тромбоцитов не изучалась в связи с глубокой тромбоцитопенией. Взятие пробы крови для ТЭГ осуществлялось из периферической вены дважды: до введения парацетамола или нефопама и через 15-20 минут после введения, что соответствовало развитию максимальной концентрации препарата. В интервале между двумя пробами не допускалось введение каких-либо веществ.

Отдельную группу составили 59 доноров костного мозга, у которых изучались факторы риска и пути профилактики ППГБ, возникающей после спинальной анестезии, проводимой для выполнения эксфузии костного мозга. Техника спинальной анестезии: люмбальная пункция на уровне L4-L5, диаметр спинальной иглы 22G, 27G, анестетик Marcain Spinal Heavy (бупивакаин). Исследуемые параметры: возраст, индекс массы тела (ИМТ), доза анестетика, диаметр пункционной иглы, объём эксфузии костного мозга, объём

инфузионной терапии во время операции. Отдельно учитывались показатели артериального давления во время проведения анестезии: систолическое артериальное давление (АД систол.), диастолическое (АД диаст.), среднее артериальное давление (АД среднее), частота сердечных сокращений (ЧСС), вегетативный индекс (V.I.), время и объем инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.

Методы исследования

Коагулологические тесты. АЧТВ высчитывали с помощью диагностического набора АЧТВ-тест (лиофильно высушенный АЧТВ-реагент, содержащий фосфолипиды сои и эллаговую кислоту, 0,025 М раствор кальция хлорида) НПО «Ренам» (Россия).

Активность VIII фактора свертывания изучали при помощи одностадийного метода, используя набор реагентов Фактор VIII-тест (лиофильно высушенный эрилид, суспензия каолина, лиофильно высушенная субстратная плазма, лиофильно высушенная контрольная плазма, концентрат буфера, 0,025 М раствор кальция хлорида) НПО «Ренам»(Россия).

Активность IX фактора свертывания крови определяли аналогично активности VIII фактора свертывания, используя набор реагентов Фактор IX-тест (НПО «Ренам», Россия).

Определение печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT)) проводилось на биохимическом анализаторе Cobas с 111, фирмы ROCHE.

Определение количества тромбоцитов выполнялось с помощью автоматического счетчика клеток крови АВХ MICROSot фирмы АВХ Hematologic, Франция.

Коагулологические тесты, определение печеночных ферментов и количества тромбоцитов выполнялись в лаборатории экспресс-диагностики ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. отд. к.м.н. Кречетова А.В.).

Основным методом исследования влияния на состояние системы гемостаза применяемых схем послеоперационного обезболивания являлась

оценка данных ТЭГ, проводимая до и после введения анальгетиков. Использовался тромбоэластограф TEG 5000 производства Hemoscop corp. (США). Выполнялась нативная тромбоэластограмма (без использования стимуляторов). Определялись параметры ТЭГ: R (время реакции), К (время образования сгустка), угол а, МА (максимальная амплитуда), CI (коагуляционный индекс). Все постановки проб выполнялись лично автором.

С целью определения эффективности проводимого обезболивания осуществлялся мониторинг боли через 4, 8, 12, 18 часов после операции по визуально-аналоговой (VAS) и числовой рейтинговой шкалам (NRS).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы у доноров костного мозга во время эксфузии костного мозга в условиях спинальной анестезии использовалась формула определения вегетативного индекса (Kerdö 1.,1966г):

V.l. = 100 • (1- АД диаст./ ЧСС), где: АД диаст. — диастолическое артериальное давление (мм. рт. ст.); ЧСС — частота сердечных сокращений (уд. в мин).

Если значение вегетативного индекса больше нуля, то преобладают возбуждающие влияния в деятельности вегетативной нервной системы (симпатикотония); если меньше нуля - тормозные (парасимпатикотония); если равно нулю - функциональное равновесие.

Статистический анализ.

Статистический анализ данных выполнен в соответствии с рекомендациями по анализу шкальных оценок боли (Myrvik MP, Brandow AM, Drendel AL). Динамику изменения мониторируемых показателей оценивали по различию средних, используя двусторонний одновыборочный (при отслеживании одной и той же группы) и двухвыборочный (при мониторировании разных групп) t-критерий Стьюдента для множественных измерений. Выбор средней арифметической для характеристики распределений переменных и t-критерия для оценки их различия обусловлен свойствами распределений. Для категориальных переменных применили частотный анализ. Для расчётов использовали статистические пакеты IBM SPSS Statistics 21.0,

BIOSTAT и SAS 9.3 (применили процедуры TTEST и JLM). Пороговый уровень статистической значимости р принят равным 0,05. Данные представлены преимущественно в виде арифметических средних и стандартных отклонений. Статистический анализ выполнен совместно с лабораторией биостатистики ФГБУ ГНЦ МЗ РФ.

Результаты исследования.

Предоперационное анкетирование показало, что в анамнезе у 66% больных гемофилией были одна или две ортопедические операции в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с последующим длительным обезболиванием, в том числе наркотическими анальгетиками. Также 66% пациентов указали на необходимость постоянного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в домашних условиях. В связи с интенсивными болями 29% опрошенных часто принимали трамадол или омнопон. Необходимо отметить, что предикторами выраженного болевого синдрома у больных гемофилией, помимо сниженного болевого порога и нарушения толерантности к боли на фоне хронического болевого синдрома и длительного приема анальгетиков, являются также такие характерологические особенности, как реактивная тревожность, повышенная ажитация, нервная возбудимость, ожидание интенсивности боли и выраженная симпатоадреналовая реакция на боль. При опросе пациентов с тромбоцитопениями не отмечалось каких-либо болевых или характерологических особенностей. С целью определения степени выраженности нарушений тромбоцитарного звена гемостаза, проанализировано 150 ЛСЭ. Было установлено, что 77% пациентов, подвергающихся ЛСЭ имеют тромбоцитопению менее 150хЮ9/л, а у 46% - число тромбоцитов не превышает 50х109/л.

Анальгетический и оииоидсберегающий эффект изучаемых схем периоперационного обезболивания. Анализ динамики интенсивности боли у больных гемофилией при разных схемах обезболивания показывает, что кривые, соответствующие использованию парацетамола и кетамина имеют

однонаправленность изменения боли (в сторону снижения) от исходной величины к конечной (Рисунок 2). Для схемы обезболивания парацетамол с тримеперидином: с 5 до 4 с однократным подъемом до 6 баллов через 8 часов после операции (по шкале NRS) и с 50 до 40 баллов (по шкале VAS). Для схемы кетамин + парацетамол + тримеперидин: боль исходно несколько выше, отмечается снижение с 6 до 4 баллов (по шкале NRS) и с 54 до 39 баллов (по шкале VAS). Выявлено, что при включении в терапию кетамина боль снизилась по сравнению с исходной на 30%, тогда как без кетамина - на 20% (р<0,05). При обезболивании с помощью схемы дексмедетомидин + тримеперидин отмечается изначально сравнительно высокий уровень боли и зарегистрировано дальнейшее его повышение с 6 до 7 баллов (по шкале NRS). Однако введение дексмедетомидина в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационной дрожи, снижению ажитации, возбуждения, тахикардии, нормализации сна у больных гемофилией.

м 8

I -'-'-'-

4 8 12 18

время после операции

Рисунок 2. Динамика боли у больных гемофилией после ортопедической операции при использовании схем: 1. Парацетамол + тримеперидин; 2. Кетамин + парацетамол + тримеперидин; 3. Дексмедетомидин + тримеперидин.

При ретроспективном анализе послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках у больных гемофилией (60 пациентов), установлено, что средняя суточная доза тримеперидина при монотерапии у пациентов, отмечавших послеоперационную боль в диапазоне "средняя -

слабая", составила 80 мг. В то время как при включении в схему дексмедетомидина требуется 70 мг/сутки тримеперидина, а при использовании парацетамола - всего 45 мг/сутки (Рисунок 3). Сравнение этих данных позволяет сделать заключение, что применение разработанной схемы, включающей парацетамол в периоперационном обезболивании больных гемофилией при ортопедических операциях, сопровождается 40% опиоидснижающим эффектом.

80 ляг

Тримв>1вриднн Даксмадатомидин Парацетамол + Каталлин +

Ч- Тримоперидин Тримспсридип Парацетамол

Триммаридин

Рисунок 3. Опиоидсберегающий эффект анальгетиков у больных гемофилией в первые сутки после ортопедических операций (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сутки).

Сравнение кривых динамики интенсивности боли при трёх разных схемах обезболивания у пациентов с тромбоцитопенией демонстрирует снижение боли: 1) для схемы обезболивания нефопама с тримеперидином: с 5 до 4 (по шкале NRS) и с 46 до 37 (по шкале VAS); 2) для схемы парацетамола с тримеперидином: с 5 до 4 (шкала NRS) и с 43 до 34 (шкала VAS) и 3) для схемы ГКС с парацетамолом и тримеперидином: с 3 до 2 (шкала NRS) и с 21 до 18 (шкала VAS) (Рисунок 4). В сравнении с двумя первыми схемами обезболивания выделяется третья схема - обезболивание парацетамолом и тримеперидином на фоне лечения ГКС: здесь изначально уровень боли

сравнительно низкий и (р<0,05).

эффективно достигается его дальнейшее снижение

5 5 ■

Ю

■й ■г.

5 3 ■

О

« 2 ■

-А— - А

Время после спленэктомии, час

Рисунок 4. Динамика боли по шкале N118 у пациентов, перенесших ЛСЭ по поводу заболевания системы крови, протекающего с тромбоцитопенией, при обезболивании по схемам: 1. Нефопам + тримеперидин; 2. Парацетамол + тримеперидин; 3. ГКС + парацетамол + тримеперидин.

При сравнении расхода наркотических анальгетиков выявлено, что при применении нефопама средняя суточная доза тримеперидина составила 43 мг, парацетамола - 28 мг, комбинации парацетамола с ГКС - 20 мг (Рисунок 5), т. е. обнаружена чёткая тенденция уменьшения количества вводимых наркотических анальгетиков при наличии в схеме обезболивания ГКС.

Нефопам + тримеперидин

Парацетамол + тримеперидин

ГКС + парацетамол + тримеперидин

Рисунок 5. Опиоидснижающий эффект схем аналгезии в первые сутки, после ЛСЭ у пациентов с тромбоцитопенией (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сутки).

Побочные эффекты препаратов, используемых для обезболивания. В

группе больных, получавших кетамин, наблюдались: длительный период пробуждения после анестезии, неадекватность, спутанность сознания в послеоперационном периоде (п=7), повышение АД и ЧСС (п=5), послеоперационная дрожь (п=3) и рвота (п=1). У всех пациентов, получавших дексмедетомидин, регистрировались гемодинамические нарушения: у 4 из 10 отмечалось снижение АД до 70/40 мм. рт. ст. в первые 2 часа введения, что быстро корректировалось уменьшением скорости введения препарата. Гипотензия сопровождалась, как правило, снижением ЧСС, при этом уменьшения ЧСС ниже 80 ударов в минуту не отмечалось. Схема нефопам + тримеперидин применялась только у двух пациентов, страдавших гемофилией. В обоих случаях введение нефопама приходилось прекращать в связи с развившимся побочным действием — труднокупируемой синусовой тахикардией с ЧСС свыше 140 уд/мин. При использовании нефопама у пациентов с тромбоцитопенией также отмечалась синусовая тахикардия: ЧСС возрастала с 79,86±14,23 уд/мин (до введения нефопама) до 112,91±22,33 уд/мин (р=0,006) (после введения нефопама). При использовании парацетамола побочных эффектов не наблюдалось.

Высокая частота гепатита С у больных гемофилией требует особого внимания при назначении им гепатотропных препаратов. Показатели ферментов AJ1T и ACT до введения парацетамола были соответственно: 36,3±19,3 Ед/л и 40,8±25,1 Ед\п, через сутки после его применения: 35,2±11,4 Ед\л, и 33,8±18,2 Ед\л, т.е. клинически и статистически значимого увеличения активности печёночных ферментов при назначении парацетамола в течение суток не отмечалось.

Влияние препаратов, используемых для обезболивания, на гемостаз. Результаты исследования показывают, что параметры ТЭГ (Таблица 1), значения АЧТВ (у больных гемофилией А и В) и уровень факторов свёртывания VIII (у больных гемофилией А) и IX (у больных гемофилией В) до

и после введения парацетамола (Таблица 2) статистически значимо не изменяются, за исключением CI, который несколько повышается.

Таблица 1. Показатели тромбоэластограммы до и после введения парацетамола на пике и плато активности факторов VIII и IX (9 пациентов).

Параметр Норма Пик активности факторов Плато активности факторов

До После Р До После Р

CI 3-3 0,66±1,1 1,66±1,2 0,04 0,71 ±0,8 1,31±0,9 0,03

К, мин 2-9 3,7±0,8 3,0±0,8 0,06 4,1±2,6 3,8±1,9 0,39

R, мин 9-27 12,6±1,5 11,1±3,3 0,19 13,0±3,6 13,7±3,1 0,37

МА, мм 44-64 57,6±5,7 59,6±6,1 0,29 55,7±8,2 57±7,1 0,31

Угол, град. 22-58 44,2±6,9 49,7±9,1 0,27 44,2±12,2 46,7±12,6 0,74

Таблица 2. Значения АЧТВ и факторов VIII и IX до и после введения парацетамола (9 пациентов).

Показатель Норма До После Р

АЧТВ, сек 29-34 37,4±5,2 38,8 ± 4,3 0,09

Фактор IX, % 60-90 67,1±2,8 66,5±9,2 0,11

Фактор VIII, % 60-120 119,6±18,2 107,1±13,0 0,12

При применении парацетамола у больных с тромбоцитопенией особое внимание уделялось уровню тромбоцитов, т.к. известно, что в очень редких случаях препарат может вызывать тромбоцитопению. Как показано в таблице 3, почти во всех случаях отмечался «постспленэктомический» рост количества тромбоцитов. Лишь у больных апластической анемией уровень тромбоцитов оставался неизменным, что объяснялось особенностями заболевания.

Таблица 3. Изменение числа тромбоцитов до и через 18 часов после спленэктомии.

Диагноз Количество Количество Р Трансфузии

(количество больных) тромбоцитов тромбоцитов концентрата

(109/л) (109/л) через тромбоцитов

до СЭ 18 часов после СЭ

ИТП (п=12) 37,67±26,65 100,1±43,59 0,002 -

АА (п=4) 37±4,2 34,5±13,4 0,825 +

Лимфомы (п=6) 88,75±44,89 116±42,29 0,411 -

МПЗ (п=5) 43,2 ±35,21 88,4±18,88 0,035 -

Статистически незначимыми были изменения ТЭГ и у пациентов с тромбоцитопениями до и после введения парацетамола и нефопама, что также демонстрирует отсутствие их влияния на гемостаз (Таблица 4). Таблица 4. Показатели ТЭГ до и после введения нефопама пациентам с тромбоцитопенией.

Параметр Норма До нефопама После нефопама Р

Я, тт 9-27 14,57±4,39 13,14±4,85 0,569

К, тт 2-9 6±3,05 6±2,31 0,997

Angle, <3е§ 22-58 33,43±14,02 36±11,75 0,686

МА, тт 44-64 48,71±11,04 46,57± 10,44 0,698

С1 -3-3. 0,86±1,3 1,75±1,4 0,091

При ретроспективном изучении 59 спинальных анестезий у доноров при эксфузии костного мозга, установлено, что ППГБ развивалась в 18% случаев. Сформированы две группы пациентов: 1-я группа - доноры костного мозга, у которых не наблюдалось ППГБ (50 человек), 2-я группа - доноры костного

мозга, у которых послеоперационный период осложнился развитием ППГБ (9 человек).

Группы не различались по технике проведения анестезии: пункционные иглы 22С и 27 С использовались с одинаковой частотой, доза бупивакаина стандартная: 15,4±3,1 мг и 14,6±1,4 мг (р=0,418). Не выявлено достоверных различий между группами в показателях ИМТ: 26,3 кг/м2 и 24,5 кг/м2 (р=0,261) и объеме эксфузии костного мозга: 1600±422 мл и 1530±610 мл (р=0,747).

При анализе возрастных категорий, пола пациентов с достоверной точностью установлено, что среди доноров костного мозга наиболее подвержены риску развития ППГБ женщины возраста 42,8 ± 13,3 лет (р=0,009) (Таблица 5).

При проведении постоянного мониторинга артериального давления во время спинапьной анестезии установлено, что во 2-й группе диастолическое и среднее артериальное давление снижалось до 47,8 ± 10,0 и 68,2 ± 9,6 мм. рт. ст. соответственно, что достоверно ниже чем в 1-й группе (р<0,05) (Таблица 5). Таким образом, при возникновении артериальной гипотензии во время спинапьной анестезии риск развития ППГБ у доноров костного мозга оценивают как высокий.

Таблица 5. Факторы риска развития ППГБ у доноров костного мозга (указаны минимальные значения артериального давления, наблюдаемые во время анестезии)

Группа/Критерий Возраст АД систол, мм.рт.ст. АД диаст. мм.рт.ст АДсреднее мм.рт.ст ЧСС уд. в мин.

1-я группа М±п (50) 30,9 ± 12,0 96,5 ± 13,4 55,4± 10,2 69,6± 10,2 79,0 ± 15,6

2-я группа М±п (9) 42,8± 13,3 90,0 ± 12,3 47,8 ±10,0 68,2 ±9,6 70,3±18,7

Р 0,009 0,180 0,044 0,026 0,204

В ходе спинальной анестезии у доноров костного мозга проводилась сравнительная оценка деятельности вегетативной нервной системы в 1-й и 2-й группах. Выявлено, что у пациентов 2-й группы в ходе анестезии преобладала парасимпатикотония по сравнению с 1-й группой, в которой сохраняется симпатикотония. Через час после начала анестезии (развитие максимального действия местного анестетика) у пациентов 2-й группы V.l. в среднем был равен -2,07, тогда как в 1-й группе среднее значение V.l. составляло 40,7 (р<0,05).

Исходя из того, что в основе патогенеза возникновения головных болей после пункции спинального пространства лежит ликворная гипотензия и дилятация вен головного мозга, рассмотрены возможные варианты усиления ликворопродукции и создания гиперволемии. Проведен сравнительный анализ инфузионной терапии во время эксфузии костного мозга у пациентов двух групп. При изучении доли коллоидных растворов от общего объема инфузии у доноров костного мозга выявлена следующая статистически значимая тенденция (достоверность различий р=0,087): во 2-й группе объём заместительной терапии коллоидами в процентах от общего объема инфузии ниже (26,3 ± 9,6%), чем в 1-й группе (34,1 ± 12,1%). Таким образом, учитывая представленный выше патогенез осложнения, а также наличие артериальной гипотензии и парасимпатикотонии в ходе анестезии, необходимо увеличение доли коллоидных растворов до 34% от общего объема инфузии в качестве способа профилактики ППГБ.

Кроме того, было также показано, что стабилизации гемодинамики, отсутствию парасимпатической реакции, а вследствие этого и профилактике ППГБ способствует введение коллоидных растворов в виде преинфузии в начале анестезии. При изучении времени начала введения коллоидных растворов были получены следующие данные: если во 2-й группе введение коллоидных растворов начинали проводить на 60-80 минуте от начала анестезии и позднее, что соответствовало началу снижения артериального давления (АД среднее ниже 60 мм.рт.ст.), то в 1-й группе введение коллоидных

растворов (6% раствор гидроксиэтилкрахмала) проводилось до начала анестезии или в первые 30-40 минут после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство.

ВЫВОДЫ

1. Основными проблемами проведения анестезиологического пособия при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями системы крови являются высокая частота хронического болевого синдрома (66% больных гемофилией регулярно принимают анальгетики, 29% используют наркотические препараты) и выраженные исходные нарушения системы гемостаза, в том числе и тромбоцитарного звена (77% пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию имеют тромбоцитопению менее 150x107л, а у 46% - число тромбоцитов не превышает 50x109/л).

2. Апробация различных схем мультимодального комплексного периоперационного обезболивания у пациентов с гипокоагуляцией показала, что применение ненаркотического анальгетика парацетамола в дозе 4г/сутки эффективно купирует послеоперационный болевой синдром, сопровождается существенным снижением суточной дозы вводимых наркотических анальгетиков, при этом по данным тромбоэластографии и коагулограммы отсутствует влияние на систему гемостаза.

3. Использование в схемах послеоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови кетамина, нефопама, дексмедетомидина по сравнению с парацетамолом сопровождается несущественным (не более 10%) снижением болевого синдрома, не приводит к уменьшению расхода опиоидов и сопровождается более чем в 50% случаев различными побочными эффектами.

4. Оптимальный обезболивающий эффект у больных с заболеваниями системы крови при их хирургическом лечении в условиях тромбоцитопении может быть получен при продолжении терапии глюкокортикостероидами у тех пациентов, которые получали ее ранее при терапии основного заболевания и добавлении схемы парацетамол+тримеперидин. Применение глюкокортикостероидов в

периоперационном периоде позволяет значительно усилить анальгетический эффект и снизить расход опиоидных анальгетиков.

5. Факторами риска развития постпункционной головной боли (ППГБ) у доноров при эксфузии костного мозга в условиях спинальной анестезии являются нарушения вегетативной регуляции (парасимпатикотония) и гемодинамические изменения (снижение диастолического АД ниже 47 мм.рт.ст. и среднего АД ниже 68 мм.рт.ст.) во время анестезии. ППГБ развивается чаще у доноров женского пола в возрасте около 42 лет.

6. Профилактирует развитие ППГБ преинфузия коллоидными растворами (6% гидроксиэтилкрахмал) до начала анестезии, при этом объем заместительной терапии коллоидами должен быть не менее 34% от общего объема инфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения послеоперационного обезболивания у больных врожденными нарушениями плазменного гемостаза (гемофилия) и больных, оперируемых при наличии глубокой тромбоцитопении, оптимальной является использование схемы парацетамол (4 г/сутки) и тримеперидин (по требованию).

2. Больным, получавшим ГКС в рамках терапии основного заболевания до операции, рекомендовано продолжить введение ГКС (в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки) в интраоперационном периоде с целью профилактики надпочечниковой недостаточности и достижения наилучшего обезболивания (совместно со схемой парацетамол (4 г/сутки) и тримеперидин (по требованию)).

3. С целью оценки риска ППГБ у доноров костного мозга (при донации костного мозга) проводят до и во время спинальной анестезии постоянный мониторинг диастолического и среднего АД и расчет вегетативного индекса. При значениях диастолического и среднего АД ниже 47 и 68 мм.рт.ст., соответственно, а также снижении показателей вегетативного индекса ниже 0, что соответствует парасимпатикотонии, риск развития ППГБ оценивают как высокий.

4. Для профилактики ППГБ у доноров костного мозга при его донации под спинальной анестезией рекомендуется в течение 30 минут до или после

спинномозговой пункции проводить внутривенную инфузию 500мл 6% раствора гидроксиэтил крахмала.

5. При проведении профилактики ППГБ суммарный объём заместительной терапии коллоидными растворами (6% раствора гидроксиэтилкрахмала) должен составлять не менее 34% от общего объема инфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левченко O.K., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Грибанова Е.О. Способ оценки риска постпункционного синдрома при проведении спинальной анестезии. Патент на изобретение № 2476] 45 от 05.08.2011.

2. Левченко O.K., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Буланов А.Ю. Способ профилактики постпункционной головной боли у доноров костного мозга при проведении спинальной, спинально-эпидуральной анестезии. Заявка на изобретение № 2012149046. Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» 2014; № 15.

3. Левченко O.K. Лечение боли у пациентов с гемофилией. Терапевтический архив. 2014; 86 (1):103-107.

4. Левченко O.K., Шулутко Е.М, Городецкий В.М., Гемджян Э.Г. Послеоперационное обезболивание пациентов с тромбоцитопенией. Анестезиология и реаниматология. 2014г; 5: 27-33.

5. Шулутко Е.М., Левченко O.K., Городецкий В.М., Гемджян Э.Г., Коняшина Н.И., Кречетова A.B. Обезболивание больных гемофилией при ортопедических операциях. Терапевтический архив. 2014; 86(5): 56-61.

6. Левченко O.K., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Городецкий В.М. Факторы риска постпункционного синдрома у доноров костного мозга при спинальной, спинально-эпидуральной анестезии. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2011; 4: 40-43.

7. Левченко O.K., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Городецкий В.М. Интраоперационные вегетососудистые дисфункции как факторы риска постпункционной головной боли и меры их профилактики у доноров

костного мозга при спинальной анестезии. Российский нейрохирургический журнал имени А.Л.Поленова. 2012; 4: 30-31.

8. Левченко O.K., Шулутко Е.М, Городецкий В.М., Гемджян Э.Г. Лечение острой боли у пациентов с гемофилией и гепатитом С. Эфферентная терапия. 2013; 19(2): 83. Тезисы доклада.

9. Левченко O.K., Шулутко Е.М, Городецкий В.М., Гемджян Э.Г., Кречетова A.B., Коняшина Н.И. Обезболивание у больных гемофилией и гепатитом С после тотального эндопротезирования суставов. Гематология и трансфузиология. 2014; 1(прил.1): 21. Тезисы доклада.

Типография РПК 127273, Москва, Сигнальный проезд, д.13, стр. 3 Подписано в печать 20.11.14 г. Формат 60x90/16. Тираж 60 экз. Бумага обложка 160гр блок 90гр Заказ № 1215