Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная аналгезия морфином и значение NO-ергических механизмов в формировании антиноцицептивного эффекта(клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ШУМАТОВ Валентин Борисович

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ МОРФИНОМ И ЗНАЧЕНИЕ КО-ЕРГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОГО ЭФФЕКТА

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена во Владивостокском медицинском университете.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Федоровский доктор медицинских наук, профессор П. А. Мотавкин

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, профессор В. Н. Семенов доктор медицинских наук, профессор В. Н. Цибуляк доктор медицинских наук, профессор В. Н. Швалсв

Ведущее учреждение:

Российская медицинская Академия последипломпого образования.

Защита состоится «__» _ 1999 г. в _ часов

на заседании диссертационного Совета Д 074.05.09 при Московской медицинской Академии имени И. М. Сеченова МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2-6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И. М. Сеченова (Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан «_» _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В. И. ТЕЛЬПУХОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Получение обезболивающего эффекта при введении аналгетиков в эпидуралыгое пространство (ЭП) имеет более чем вековую практику. Фундаментальные исследования особенностей эпндуральной аналгезнн (ЭА) были проведены в 60-80-е годы нашего столетия (Витенбек И.А. с соавт, 1987, 1988; Игнатов Ю.Д., 1973; Левите Е.М., 1986; Сазонов A.M. с соавт, 1983; Семенихин А.А., 1988; Хапий Х.Х., 1987; Bapat A.R. et al., 1979; Bromage P.R. et a!., 1967, 1982; Norberg G. et a!., 1984 и др.).

В настоящее время эпидуральная аналгезия морфином (ЭАМ) широко используется в клинической практике (Беркович А.Н., 1997; Козлов C.II. с соавт., 1997; Неймарк М.И. с соавт., 1998; Полушин Ю.С. с соавт., 1998; Рогозин А.В. с соавт., 1997; Светлов В.А. с соавт., 1998; Cousins M.J. et al., 1998; Siddall P.G.et al., 1997). Большинство авторов, применяющих ЭА наркотическими препаратами, проводят ее с соблюдением сегментарной иннервации. В ряде публикаций, касающихся использования ЭА в торакальной хирургии (Витенбек И.А., 1987; Тулеутаев М.Д., 1987, 1989; Nordberg G., 1984, 1996 и др.), содержатся сведения о возможности применения ЭАМ без учета сегментарного уровня, вводя опиаты в люмбальном отделе. Предпочтительность люмбального доступа определяется безопасностью и менее сложной техникой пункции и катетеризации ЭП в этом отделе. Механизмы, обеспечивающие развитие эффективной аналгезии при подобной тактике, остаются до настоящего времени во многом неясны.

Классические представления > развитии аналгетичеекого эффекта подавляющего числа наркотических препаратов базируются на их взаимодействии с соответствующими группами опиатных рецепторов. Однако, значительная вариабельность клинических проявлений морфинной аналгезии в зависимости от способа, ь/ти введения, дозировки, а также широкий спектр побочных эффектов, не связанных с опиоидергической системой

нейропередачи, заставляют предполагать существование иного "не опиатного" звена в развитии антиноциптивного эффекта у данного препарата (Dickenson А. etal., 1994; Dray A. et. al., 1994; Hardman J.G. et al., 1996; SteinC., 1995).

Современный межклеточный мессенджер - оксид азота (NO) по своей популярности и полифункциональности отмечен в журнале "Science" как наиболее изучаемая молекула в биологии и медицине 90-х годов. Ус-, нновление его роли в регуляции основных систем организма явилось "революционным" этапом в физиологи» мембранных процессов (Реутов В.П. с соавт., 1997; Мотавкин П.А. с соав.,1998; Furchgott R.F. et al., 1988; Hope et al., 1989; Ignaro L.G.,1990, 1993; Moneada S. etal., 1991,1995 и др.).

С точки зрения нейробиологии в системе обработки болевой информации существенная роль принадлежит функциональной активности так называемого "болевого фильтра" (Калюжный Jl.B.,1984; Лиманский Ю.П.,1986; Cousins M.J., Siddall P.J., 1996,1998), деятельность которого обеспечивается работой первичночувствительных нервных элементов и нейрональными цепями заднего рога спинного мозга. На сегментарном уровне происходит обеспечение

л

"воротного контроля", первичная регуляция . афферентного потока и формируется ощущение боли. В этой связи особо" значение в клинике имеет "спинапьный компонент" действия аналгетических препаратов.

Наряду с классическими, моноаминовыми и опйодными механизмами регуляции болевой чувствительности, в обеспечение ноцицепции вовлекаются и другие нейромедиаторные и модуляторные системы мозга. Согласно современным представлениям, в реализации болевого эффекта на уровне рецепции и проведения болевого импульса значительная роль принадлежит оксиду азота (Гурин А.В.,]997; Dawson V.L. et al.,1993; Garthwaite J.et al.,1991, Snyder S.H. etal., 1991).

Однако до настоящего времени механизмы нитрооксидер.ической модификации болевого сигнала и аналитического действия многих препаратов рассматривается лишь предположительно, отсутствуют сведения о

воздействии наркотических анапгетиков на МО-образующие нейроны первичных центров болевой чувствительности человека.

Таким образом, исследование ЫО-ергических механизмов гиперапгезии и антиноцицептивного действия морфина при его эпидуральном введении актуально, оно позволит расширить представления о закономерностях развития болевых и антиболевых процессов, позволит наметить путч совершенствования применяемых в клинической практике методов защиты пациентов от последствий травматической и операционной агрессин.

Цель работы - клиническое и экспериментальное обоснование эффективности применения ЭАМ в послеоперационном периоде, при травме и установление значения нитрооксндергических механизмов в развитии гипералгезии и формировании антиноцицептивного эффекта морфина. Задачи исследования:

1. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных оценить эффективность ЭЛМ у больных в послеоперационном периоде при различных по объему и локализации оперативных вмешательствах.

' 2. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных оценить эффективность применения ЭАМ у больных с различными видами травм.

3. Дать сравнительную оценку эффективности ЭАМ после операций на органах грудной клетки, множественных переломах ребер, сочетанных повреждениях при введении морфина на уровнях Т4 -Т6 и Ы-ЬЗ.

4. Оценить активность нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и задних рогов спинного мозга чел. чека при тяжелой травме и на фоне эпидуральной аналгезии морфином.

5. Исследовать динамику активности ЫО-ергических нейронов при травме у экспериментальных животных и оценить влияние эпндурального введения морфина на активность нитрооксидсинтазы.

6. Определить значение оксида азота в процессах гипералгезии и в формировании антиноцицептивного эффекта морфина.

7. На основании клинических, лабораторных и экспериментальных данных оценить возможность проведения ЭАМ без учета сегментарной иннервации. Научная новизна работы. Работа выполнена по проблеме нового научного

направления: нитрооксидергической регуляции морфофункциональнмх систем. Впервые определена локализация и активность шггрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и чувствительных рогрв спинного мозга у плодов человека, у людей, погибших в результате травмы, а также умерших от тяжелых сочетанных травматический повреждений, в комплексе противошоковых мероприятий у которых использовали ЭАМ.

Впервые изучена динамика активности КО-продуцирующих нейронов спинальных ганглиев и задних рогов спинного мозга в модели травмы у экспериментальных животных и при эпидуральнсм введении морфина.

Получены новые данные о роли ИО-ергического механизма в формировании гипералгезии, подтверждающие нейромедиаторную роль оксида азота в формировании и проведении болевого импульса. Расширены представления о ' механизмах ьлтиноцицептивного эффекта мерфина

На основании клинических, лабораторных, инструментальных н кспериментальных данных доказана целесообразность и эффективность использования эпидуралыюй аналгезии морфином у больных после операций на органах грудной клетки, при множественных переломах ребер, сочетанных повреждениях без учёта сегментарной иннервации.

Практическое и теоретическое значение работы. Предложена, научно обоснована и внедрена в практику анестезиологии при оперативных вмешательствах на органач грудной клетки методика эпидуральной аналгезии морфином без учета сегментарной иннервации. Данная методика обеспечивает техническую простоту выполнения, безопасность использования и надежное купирование болевого импульса у больных, перенесших различные виды и

объемы оперативных вмешательств, а также при травматических повреждениях. На основе сравнительного анализа показано преимущество люмбальной эпидуральной аналгезии по отношению к традиционному обезболиванию - внутримышечному и внутривенному введению морфина.

Полученные сведения о локализации и активности нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и спинного мозга у человека в норме, при травме и при эпндуральном введении морфина расширяют представления о механизмах формирования, передачи боли и механизмах антнноцнцепции. Результаты проведенных исследований позволяют оценить соотношение NO-ергнческих механизмов с другими регуляторными системами в формировании антиноцицептивного эффекта морфина.

Полученные данные расширяют возможности и открывают перспекгиву для дальнейшего изучении механизмов боли с целью совершенствования методов аналгезии в клинической практике.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на съездах, конференциях, симпозиумах: III Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1988 г.; IY Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1989 г.; Y Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Киев, 1988 г.; III научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Молдавии. Кишинев, 1990 г.; YIII Европейском конгрессе анестезиологов- реаниматологов. Варшава, 1990 г.; II съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии. Минск, 1991 г.; III Международном симпозиуме стран Юго-Восточного Тихоокеанского региона. Япония, Осака, 1995 г.; Международно;* конференции "Проблемы неотложных состояний". США, Медицинский колледж Вирджинии, 1996, 1997 гг.; Международной научно-практической конференции по проблемам регионарной анестезии. Хабаровск, 1998 г.; YI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1998 г.; IX научной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". Санкт-Петербург,

2

S

1998 г.; Дальневосточной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.А.Хелимского. Хабаровск, 1998 г.; IY Конгрессе Международной ассоциации морфологов. Нижний-Новгород, 1998 г.; заседаниях Краевого научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов. Владивосток, 1996, 1997, 1998 , 1999 гг. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 печатных работ. Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, б глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Текст изложен на 421 страницах и проиллюстрирован 98 таблицами, 57 рисунками и микрофотографиями. Список использованной литературы включает 190. отечественных и 334 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены данные анализа историй болезни, протоколов анестезий, карт интенсивного наблюдения, результатов функциональных и биохимических исследований 4259 пациентов основной и 512 пациентов контрольной группы, находившихся на лечении в городской клинической больнице N2 г.Владивостока и Приморском краевом онкологическом диспансере, а так же результаты гистохимических исследований плодов человека (24-37 недели) и аутопсийный материал от больных, умерших в результате тяжелой гчшмы.

В основную группу вошли пациенты, у которых в послеоперационном периоде или в комплексе противошоковых мероприятий мы использовали эпидуральную аналгезию морфином. Контрольную группу составили пациенты, у которых применяли традиционный вид ' обезболивания (внутривенное и внутримышечное введение аналгетиков).

В счиовной ipynne ЭАМ использовалась в послеоперационном периоде у 2364 пациентов и у 1895 больных в комплексе противошоковых мероприятий при тр.тме ЭАМ применялась после обширных оперативных вмешательств.

После операций на органах грудной полости ЭАМ проводилась на торакальном (Т4-Т6) уровне у 341 пациента и у 389 пациентов - на люмбальном (Ы-ЬЗ).

В 1руппу больных, у которых ЭАМ использовалась в комплексе противошоковых мероприятий, были включены пострадавшие с переломами ребер, костей таза, нижних конечностей. В 23% случаев имели место сочетанные повреждения.

Таблица 1.

Использование ЭАМ в комплексе противошоковых мероприятий

Вид повреждения Кол-во больных Относительная величина (%)

Перелом ребер 328 17,3

Перелом костей таза 267 14,1

Перелом костей нижних конечностей 864 45,6

Сочетанные повреждения 436 23,0

Всего 1895 100

Таблица 2. Использование традиционного обезболивания

* Вид оперативного вмешательства Количество больных Относительная величина (%)

После операций на органах грудной клетки • ! 61 11.9

После операций на органах малого таза 52 10,1

После операций на • нижних конечностях 48 9,4

В комплексе противошоковых мероприятий 351 68,6

Всего 512 100

Сравнительная оценка результатов исследований проводилась в группах, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести повреждений, объему кровопотери, наличию сопутствующих заболеваний.

Методика эппдуралыюй аиалгезни морфином. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли по общепринятой методике. На фоне предварительно проведенной коррекции во: емических нарушений. Уровень пункции эпидурального пространства Ы-ЬЗ и Т4-Т6.

Морфин вводили в ЭП из расчета 0,05-0,1 мг/кг массы тела (с учетом возраста, оценки волемических нарушений, степени оперативного и травматического повреждения), разведенный в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Больным, подлежащим оперативному лечению, введение, морфина в эпидуральное пространство осуществляли накануне операции, что в значительной степени снижало требуемое количество аналгетаков во время анестезии.

У пострадавших с тяжелой травмой пункцию, катетеризацию эпидурального пространства и введение расчетных доз морфина начинали после проведения общепринятых противошоковых мероприятий (новокаиновая блокада в оС.шсти переломов, введение аналгетиков, коррекция пшоволемии).

Критерием для повторного введения морфина в эпидуральное пространство в первые сутки после операции являлось появление боли, ограничивающей активность больного, В дальнейшем, при наличии показаний, морфин вводился через каждые 12 часов. Доза препарата для повторного введения оставалась прежней (0,05-0,1 мг/кг массы тела). Прекращали проведение эпидуральной аналгезии и удаляли катетер, как правило, на 3-8 сутки (в зависимости от характера операции и травмы).

Клннпческие и лабораторные методы нсследованиь. Для оценки эффективности применяемых нами методов обезболивания использовали: клинические признаки, данные функциональных и биохимических методов исследования.

О состоянии гемодинамики и периферического кровообращения судили на основании показателей: ЧСС, АД, СДД, рассчитываемых по формуле Хикема (1948). Методом тетраполярной реографии по М.И.Тищенко (1973) определяли У ОС, использовали реограф отечественного производства: "4РГ - 01м и "ЭЛКАР - 4".

Центральное венозное давление измеряли с помощью аппарата Вальдмана.

О состоянии симпатико-адреналовой системы судили по концентрации адреналина и норадреналина в сыворотке крови (Матлина Э.А.,1965). За норму приняты результаты, полученные при исследовании 24 практически здоровых (доноров станции переливания крови).

Концентрацию кортизола и АКТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом, уровень глюкозы крови

глюкозооксидазным методом.

Функцию внешнего дыхания оценивали на основании данных спирографии с помощью отечественного аппарата "Метатест". По спирографнческой кривой рассчитывали ЧД, ДО, МОД, ЖЕЛ.

РН крови, ВЕ, Р02 и рС02 в капиллярной крови определяли с помощью аппарата "АВС-2" фирмы "Радиометр" (Дания).

Оценку глубины эпидуральной аналгезии осуществляли методом А.К.Сангайло (1962), использовали портативный стимулятор-дозиметр "ПСД-1М". Для изучения тактильного порога, болевого порога, порога выносливости, сенсорного интервала применяли специальные электроды (рационализаторское предложение N 843 от 08.12.1984 года БРИЗ ВГМИ).

Для субъективной оценки боли и 'ффективности аналгезии была избрана шкала, разработанная в отделении анестезиологии и интенсивной терапии МНИОИ им. П. А. Герцена (Левитэ Е.М. с соавт., 1985).

Материал н методы гистохимических исследований.

Основным объектом исследования служили спинномозговые ганглии и спинной мозг человека и животных.

з

9

Для изучения иитрооксидсинтазы (NOS) у человека был выбран период внутриутробного развития - 22 плода 24-37 недель (контрольная группа), аутопсийный материал от лиц 22-48 лет, умерших в результате тяжелой травмы: 1 группа - 14 человек, в комплексе противошоковых мероприятий у которых использовали традиционное обезболивание и 2 группа - 8 человек - с ЭАМ. <

Экспериментальные исследования проводились на здоровых, ^ половозрелых беспородных белых крысах, массой 150-200 г. в несколько j этапов: /

1. Исследовали динамику активности NOS на сегментарном уровне при ( различной длительности интратекального введения морфина на уровне L1-L3 1 здоровым крысам в дозе 10 мкг/кг веса, каждые 12 часов.

Животные были разделены на 16 групп (по 12 крыс в каждой группе). Группы отличались длительностью интратекального введения морфина (однократно; в течение 24, 48 и 72 часов), а также промежутком времени между последним введением морфина и забором материала (1, 24, 48 и 72 часа). Контрольная группа - 12 животных, не подвергавшихся анестезии.

Спинной мо-г и ганглии извлекали не позднее 20-л5 минут после декапитации легко анестезированных животных (Thiopentali-Na 10-15 mg внутрибрюшинно).

2. Исследовали динамику активности NOS на модели острой боли.

В качестве раздражителя использовали механический фактор. Травма наносилась с помощью модифицированного аппарата. Забор материала осуществляли через 1,24,48, 72 часа после нанесения травмы.

3. Исследовали динамику активности NOS на модели острой боли с последующим интратекальным введением морфина гидрохлорида. Здоровым, не анестезированным крысам, наносили скелетную чравму, через 40 минут интратекально (Li-Ьз) вводили морфин в дозе 10 мкг/кг. Введение морфина повторяли каждые 12 часов. Забор материала осуществляли через 1, ?.4.48,72 часа после нанесения травмы и начала введения морфина.

Для изучения спинальных ганглиев и спинного мозга срезы окрашивались по Романопскому-Гимза и Нисслю.

НАДФН-зависимую NO-сннтазу (NADPH-диафоразу - КФ: 1.6.99.1) определяли по методу B.T.Hope, S.R.Vincent (1989). Количественные исследования НАДФ-Н-диафоразы выполнены на микроденситометрг «Vickers-М85» (величина маски — 1, длина волны - 540 нм, увеличение 400). Линейные размеры нейрона определялись по наибольшему и наименьшему диаметру (Амунц В.В., 1960) и классифицированы как малые (18-25 мкм), средние (30-40 мкм) и большие (60-80 мкм).

Обработка данных производилась на компьютере типа IBM PC, в операционной системе Windows 95, с использованием программ MS Office 9? и Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как компонент интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде эпидуральное введение морфина было использовано нами у 2364 пациентов. Оценка эффективности использования ЭАМ в послеоперационном периоде проводилась в сравнении с течением данного периода у 161 больного, которым применяли традиционные методы обезболивания (контрольная ipynna). По характеру оперативного вмешательства пациенты были разделены на 3 группы: 1-ая группа - после операций на органах грудной клетки; 2-ая группа - после операций на органах малого таза; 3-я группа - после операций на нижних конечностях. У больных 1-ой группы ЭАМ проводилась на торакальном уровне (Т4-Т6) - 341 пациент и на люмбальном уровне (L1-L3) 389 пациентов.

Течение послеоперационного периода / пациентов, которым проводилась ЭАМ, значительно отличалось от его течения у больных контрольной группы, получавших обезболивание путем внутримышечного или внутривенного введения аналгетиков. Качественную оценку эффективности аналгезии

проводили после полного пробуждения больных, как правило, через 2 часа после окончания операции.

Пациенты основной группы к этому времени были активны, самостоятельно принимали в постели удобное положение и обычно не предъявляли жалоб на боли в области послеоперационной раны, хорошо откашливали мокроту. У больных контрольной группы общее системное действие препаратов, используемых для анестезии, прекращалось, и, как правило, через 2 часа развивался выраженный болевой синдром, приводящий к изменениям функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и другим клиническим нарушениям.

Эффективность обезболивания в 1-ой группе была "хорошей" у 78,2% больных при ЭАМ на люмбхчьном уровне, у 80,1% - на торакальном уровне и только у 24,6% пациентов, которым аналгетики вводили парентерально.

"Неудовлетворительным" было обезболивание у 4,1% и 3,8% пациентов при введении морфина на люмбальном и торакальном уровнях, соответственно, и у 27,9% больных с традиционным обезболиванием.

Сравнительная клиническая оценка послеоперационной аналгезии у больных, оперированных на органах малого таза (2-я группа), подтверждала высокую эффективность ЭАМ. У пациентов 3 группы после операций на лижних конечностях при проведении ЭАМ также наблюдали более благоприятное течение псслеоперационного периода.

Результаты, полученные при сенсорометрии, свидетельствовали, что после введения морфина в эпидуральное пространство наступает блокада ноцицеитивных импульсов, приводящая к повышению порога болевой чучствительности с 0,318+0,006 мА до 0,711+0,010 мА, порога выносливости с 0,539+0,009 мА до 0,947+0,021 мА и сенсорного интервала с 0,4о2+0,010 мА до 0,867+0,012 мА (Р<0,001). Следует отметить, что у пациентов, оперированных на органах грудной полости, данные сенсорометрии идентичны при ЭАМ как на трудном, так и на поясничном уровнях.

В дооперационном периоде у обследованных нами пациентов уровень гормонов стресса в крови был в пределах физиологической нормы. Через 2 часа после операции у всех больных изучаемые показатели увеличивались. У оперированных на органах грудной клетки, которым проводилось внутримышечное обезболивание, содержание в крови ЛЮТ было повышено на 131,2%, кортизола - на 113,3%, адреналина и норадреиалина - на 87,2% и 66,7%, глюкозы - на 53,3%. При использовании ЭАМ у больных на грудном (Т4-Т6) и поясничном (Ы-ЬЗ) уровнях изучаемые показатели изменялись менее выражено и в течение 24 часов достигали исходных значений.. При традиционном обезболивании у части пациентов даже через 72 часа нормализации изучаемых показателей не наблюдали.

Не менее важной стороной рассматриваемой проблемы является влияние ЭАМ на функцию внешнего дыхания и газовый состав крови, так как одним из условий полноценного газообмена и тканевого метаболизма у больных в послеоперационном периоде является эффективное обезболивание и отсутствие депрессии дыхания.

Как показали наши исследования, исходные дооперационные показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных всех 3-х групп в подавляющем большинстве случаев не выходили за пределы возрастных физиологически колебаний. У пациентов 1-ой группы вентиляционные показатели несколько отличались от таковых в группе 2 и 3, что, на наш взгляд, было связано с основной патологией. Через 2 часа после операции у больных 1-ой группы на фоне ЭАМ отмечали ровное, глубокое дыхание, ЧД, ДО, ЖЕ Л относительно исходных значений не изменялись (рис.1.), как и показатели газового состава крови. В подгруппе пациентов, у которых использовали традиционный вид аналгезии, через 2 часа после операции обычно развивался выраженный болевой синдром, провоцирующий вентиляционные нарушения. Изменения показателей функции внешнего дыхания отрицательно сказывались

1

13

ДО, литр.

ЧД, в мин.

Рис. 1 Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных перенесших операции на органах грудной клетки.

I - на фоне ЭАМ Т4-Т6; II-на фоне ЭАМ L1-L3; III - на фо'": традиционного обезболивания.

По оси абсцисс: 1 - исходные данные,

2 - через 2 часа после операции;

3 - через 24 часа после операции;

4 - через 48 часов после операции; .

5 - через 72 часа после операции;

на газовом составе крови. Уровень р02 капиллярной крови понижался до 76,2 мм рт. ст., показатель ВЕ достигал -3,54+0,37 ммоль/л.

Таким образом, через 2 часа после операции показатели функции внешнего дыхания и газовый состав крови у больных на фоне ЭАМ свидетельствовали об эффективной вентиляции легких и отсутствии признаков гипоксии. Изменений изучаемых показателей в зависимости от уровня эпидурального введения морфина не наблюдали. В то время при традиционном обезболивании регистрировали выраженные нарушения.

Анализ показателей спирографии и газового состава крови у больных 2-ой группы показал, что на фоне ЭАМ послеоперационный период протекал более гладко, чем у пациентов контрольной группы. У оперированных на нижних конечностях достоверных различий изучаемых показателей в зависимости от метода послеоперационной аналгезии не установлено.

Исследование центральной гемодинамики у всех пациентов, перенесших вмешательства на органах грудной полости, через 2 часа после операции выявило достоверные нарушения, однако менее выраженными они были на фоне ЭАМ (рис.2.). Через 24 и 48 часов у данной категории больных появлялась тенденция к нормализации изучаемых показателей. Через 72 часа они не отличались от исходных. Обращает на себя внимание факт, что достоверных различий в уровне УОС, УИ, ЧСС в зависимости от уровня сегментарной блокады не регистрировали. В подгруппе 1а (традиционное обезболивание) через 24 и 48 часов продолжали отмечать грубые нарушения изучаемых показателей. Так, ЧСС была увеличенной, по сравнению с нормой, на 51,1% и 23,0%; УОС на 24,8% н: 15,4%; У Р. на 19,1% и 14,1%, соответственно. Отсутствовала нормализация гемодинамики у данных больных и через 72 часа.

У пациентов, оперированных на органах малого таза (2-ая группа), также выявлены преимущества ЭАМ перед традиционным видом обезболивания. У больных с операциями на .шжцих конечностях нарушений гемодинамики не отмечали.

УОС.мл.

I'nc. 2. Изменение некоторых показателей гемодинамики у больных перенесших операции на органах грудной клетки. I - на фоне ЭАМ Т4-Т6; II - на фойе ЭАМ L1-L3; III - 11а фоне традиционного обезболивания.

¡]о оси абсцисс:'! - исходные данные;

2 - через 2 часа после операции;

3 - через 24 часа после операции;

4 - через 48 часов после операции;

5 - через 72 часа после операции;

Таким образом, клнннко-лабораторная и инструментальная оценка эффективности ЭАМ в послеоперационном периоде у больных при операциях на органах грудной клетки, малого таза, нижних конечностей выявила преимущество ЭАМ перед традиционным (в/в и в/м введением аналгетиков). У пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки, проведение ЭАМ на люмбальном уровне (1Л-Ь3) обеспечивало развитие полноценной аналгезии.

В комплексе противошоковых мероприятий ЭАМ была применена у 1895 больных с тяжелой травмой. У 351 больного для обезболивания в комплексе интенсивной терапии использовали традиционный вид аналгезии (внутривенное и внутримышечное введение наркотических и ненаркотическнх аналгетиков). С учетом локализации травматического повреждения все наблюдаемые больные были разделены на 3 основные группы: 1-ая группа -пострадавшие с множественными переломами ребер; 2-ая группа -

пострадавшие с переломами костей таза и нижних конечностей; 3-я группа -

/

пострадавшие с сочетанными повреждениями. У пациентов первой группы ЭАМ выполнялась как на грудном уровне (Т4-Т6) - 104 больных, и на поясничном уровне (Ы-ЬЗ) - 224 больных.

Наиболее тяжелыми были пациенты с сочетанными повреждениями. У этой категории больных (3-я группа) в 100% констатирован травматический шок 2-3 ст.

У всех пострадавших пункцию и катетеризацию ЭП выполняли в процессе проведения противошоковых мероприятий. С целью избежания дополнительного смещения костных отломков ЭП пунктировали, не снимая транспортных шин, при, переломах костей таза использовали методику В.И.Костюннна.

После введения расчетных доз морфина первые признаки аналгезии появлялись через 30-50 минут. Следует обратить внимание, что в группе больных, у которых введение морфина бы1ю выполнено без учета Сегментарной иннервации эффект аналгезии наступал на 15-20 минут иог.ке.

. После развития эпидуральной аналгезии больные успокаивались, исчезало мышечное напряжение, дыхание становилось глубоким, ровным, улучшались показатели центральной гемодинамики, уменьшалось содержание в плазме крови гормонов стресса. По мере проведения комплекса интенсивных терапевтических мероприятий показатели функции жизненно важных органов улучшались. Продолжительность аналгетического эффекта находилась в прямой зависимости от тяжести травматического повреждения и интенсивности болевого синдрома. Средняя продолжительность аналгетического эффекта у больных с переломами ребер составила 16,3+3,7 часа, с переломами костей таза и нижних конечностей - 17,2+6,8 часа, у пострадавших с сочетанными повреждениями - 14,6+4,1 часа. Длительность применения ЭАМ зависела от степени травматического повреждения, выраженности болевого синдрома и, как правило, составляла 3-7 дней.

Эффективность аналгезни у пострадавших с множественными переломами ребер была расценена как "хорошая" у 79,5% больных при проведении ЭАМ на поясничном уровне, у 77,9% больных при ЭАМ в грудном отделе, у 23,1% больных, у которых проводилось внутримышечное обезболивание. Аналгезия была "неудовлетворите "ыюй" у 2,2% пациентов с ЭАМ в поясничном отделе, у 3,8% - с ЭАМ в грудном отделе и у 31,5% "ольных при внутримышечном обезболивании.

У пострадавшие с переломами костей таза и нижних конечностей "хороший" эффект обезболивания отмечался в 87,0% случаев - при ЭАМ и в 32,1% случаев - при внутримышечном введении аналгетиков. "Неудовлетворительной" аналгезия расценена у 1,5% и 23,2% пациентов при эпидуральном и традиционном обезболивании, соответственно.

Сравнительная оценка эффективности обезболивания пострадавших с сочетанными повреждениями показала преимущество ЭАМ. Так, "хороший" эффеш- обезболивания был у 89,9% пациентов при проведении ЭАМ и только у 26,7% больных при внутримышечном и внутривенном введении аналгетиков.

"Неудовлетворительным" качество обезболивания было, соответственно, у 2,3% и 32,8% пострадавших.

Течение травматической болезни у обследуемых категорий больных нашло закономерное отражение в динамике содержания гормонов стресса. На фоне болевого синдрома у пациентов всех 3-х групп в плазме крови содержание А1СГГ, кортизола, адреналина, норадреналина свидетельствовало о выраженной активизации симпато-адреналовой системы. Степень повышения изучаемы/. Показателей в каждой группе пострадавших соответствовала тяжести травматического повреждения, выраженности болевого синдрома. Через 2 часа после начала терапии у пациентов 1-ой группы на фоне ЭАМ (рис.3), выполненной как на уровне Т4-Т6, так и на уровне 1Л-Ь3, отмечали достоверное (Р<0,001) снижение содержания АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина. Через 48 часов значение изучаемых показателей соответствовало норме, что не отмечалось при традиционном обезболивании и через 72 часа после начала его проведения.

Во 2-ой исследуемой группе регистрировали аналогичную динамику. У пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями при внутримышечной аналгезии содержание АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина было на всех этапах выше, чем при эпидуральной.

Анализ состояния функции внешнего дыхания и газового состава крови у пострадавших выявил нарушение функции внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Это проявлялось в достоверном (Р<0,001) увеличении ЧД, уменьшении ДО, ЖЕЛ, парциального напряжения кислорода. Буферная емкость крови свидетельствовала о дефиците оснований, РН крови сдвигалось в кислую сторону. Степень выраженности тих изменений была максимальной у больных с переломами рёбер и сочетанными повреждениями.

У больных с переломами ребер (рнс.4.) даже после проведения неотложных мероприятий (плевральная пункция, введение аналгетиков, проведение; новокаиновых блокад мест переломов) регистрировали

1, -

1 2 3 4 5 6

1,4 ---------

Норалрспалин, мкг/л

АКТГ, пкм/л. Кортнзол, пкм/л.

Глюкоза, ммоль/л.

Рис. 3. Изменение уровня гормонов стресса и глюкозы у больных с переломом ребер. I - на фоне ЭАМ L1 -1,3; II - на фоне традиционного обезболивания; III - на фоне ЭЛМ J4-T6;

Порей абсцисс: 1 - норма;

2 - на фоне боли;

3 - через 2 часа на фоне аналгезии;

4 - через 24 часа на фоне аналгезии;

5 - через 48 часов на фоне аналгезии;

6 - через 72 часа на фоне аналгезии;

выраженные нарушения функции внешнего дыхания. Наблюдаемые изменения легочной вентиляции можно объяснить нарушением механики дыхания и выраженностью болевого синдрома. У этих больных через 2 часа после начала проведения ЭАМ показатели легочной вентиляции стабилизировались, что не отмечали при использовании внутримышечного обезболивания. Достоверных различий динамики изучаемых показателей (рис.4) при использовании эпидурального введения в торакальном (Т4-Т6) или люмбалыюм (Ь 1-1.3) отделе не регистрировали. Данные, полученные при обследовании больных 2-ой и 3-ей групп, также наглядно свидетельствовали о преимуществе ЭАМ перед традиционным обезболиванием.

Анализируя состоянии центральной гемодинамики у пациентов с различными травматическими повреждениями, отмечали тахикардию, повышение среднего динамического давления, уменьшение УОС и УИ. У больных с переломом рёбер, при использовании ЭАМ (рис.5) через 24 часа регистрировали исчезновение тахикардии, увеличение производительной способности миокарда. Через 72 часа на фоне ЭАМ практически все изучаемые показатели достигали контрольного уровня, исключение составили УОС, УИ. У пострадавших, которым применяли традиционный вид аналгезни, через 72 часа сохранялась тахикардия, выраженное снижение показателей, характеризующих насосную функцию сердца.

У больных с переломами костей таза и нижних конечностей более выраженные изменения показателей гемодинамики, по сравнению с нормой, наблюдались при внутримышечном и внутривенном введении аналгетиков ' (традиционное обезболивание). При тяжелых сочетанных повреждениях более стабильной гемодинамика была при использовании в комплексе противошоковых мероприятий ЭАМ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использование ЭАМ у данных категорий больных эффективно защищает организм от последствий ноцицепции, способствует более быстрой

ЧД, о М1 1.

ДО, литр.

Ж ЕЛ, литр.

Рис. 4. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных с переломом ребер. ,

I - на фоне ЭАМ 1Л-1-3; II - на фоне традиционного обезболивания. Ш-на фоне ЭАМТ4-Т6;

По оси абсцисс: 1 - норма;

2 - на фоне боли;

3 - через 2 часа на фоне аналгезии;

4 - через 24 часа на фоне аналгезии;

5 - через 48 часов на фоне аналгезии;

6 - через 72 часа на фоне аналгезии;

ЧСС, уд. в мни.

1 2 3 4 5 6

УОС, мл.

Рис. 5. Изменение показателей гемодинамики у больных с переломом ребер. I - на фоне ЭАМ Ь 1-1.3; II - на фоне традиционного обезболивания; III-на фоне ЭЛМТ4-Т6;

По оси абсцисс: 1 - норма;

2 - на фоне боли;

3 - через 2 часа на фоне аиалгезии;

4 - через 24 часа на фоне аналгезин;

5 - через 48 часов на фонеаналгезии;

6 - через 72 часа на фоне апалгезии;

:гз

стабилизации нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Использование ЭАМ при операциях на органах грудной клетки, у пострадавших с множественными переломами ребер, сочетанными повреждениями без учета сегментарной иннервации надёжно блокирует болевые импульсы и обеспечивает хороший аналгетический эффект.

Учитывая современные фундаментальные исследования физиологии и патофизиологии оксида азота, процессов пеоедачи нервного импульса (Гурин A.B., 1997; Мотавкин П.А. с соавт., 1994, 1998), мы попытались определить значение нитрооксидергических механизмов в развитии гипералгезии и эпидуральной аналгезии морфином, объяснить наблюдаемое нами клиническое преимущество использования ЭАМ у данных категорий больных, обеспечить. новый подход к совершенствованию методов аналгезии.

Сенсорная чувствительность разной модальности имеет в спинном мозге пространственную ориентацию (Мотавкин П.А. с соавт., 1994). Болевая чувствительность, в основном, ориентирована на нейроны студневидного вещества, в котором происходит первичный анализ ноцицептивной информации, и которое современная наука рассматривает как "ворота боли" (Melzack, 1921).

Учитывая, что нейроны студневидного вещества представляют собой первую станцию переключения ноцицептивной импульсации с нервных клеток слинального ганглия, а морфин, введенный эпидурально, активизирует антиноцицептивную активность, именно этой системы, объектом нашего '•■¡учения была нитрооксидсинтазная активность протонейронов и нейронов Роландоза вещества в норме, при патологии (травме), а также на модели этих состояний у экспериментальных животных.

Оксид азота - газ, растворимый в воде и жирах, синтезир., гмый в особой популяции нейронов ЦНС с помощью нитрооксидсинтазы. Топохи .ическим маркером активности и локализации N0 является NADPII-диафораза (ИАДФНХ сОлокалнзоиаиная в тканях с NO-синтазой (Норе В.Т. et а!., 1989,

1991; Moneada S. et al., 1991; Palmer R. MJ. et al., 1988; Furakawa K. et al., 1996; Dassoulet et al., 1996). Свойства молекул оксида азота, как свободных радикалов, обеспечивают их вступление в химические комплексные соединения различной природы. Из-за непродолжительной фазы активности п пределах от 5 до 30 секунд радиус диффузии N0 невелик - около 100 мкм от места синтеза до реципиента (Реутов С.П. с соавт., 1997). Высказано предположение, что малые размеры и отсутствие заряда позволяют N0 проникать через плазматическую мембрану и участвовать в межклеточной передаче сигнала, функционально соединяя постсинаптический и пресинаптнческие нейроны (Гурии А.В., 1997; Реутов В.П. с соав.,1996; Малышев И.Ю., 1997; Мотавкин П.А. с соавт., 1998; Dawson V.L. et al., 1991).

Наши исследования показали образование и высвобождение NO нейронами спинальных ганглиев и нервным^ клетками, расположенными в области студневидного вещества задних рогов спинного мозга.

Учитывая, что изучать NO-ергические структуры у здорового человека невозможно, а аутопсийный материал от людей, погибших в результате несчастного случая, нельзя рассматривать как условную норму, в качестве контроля были выбраны практически здоровые плоды человека 24-37 недель, у которых органы в основном сформированы и еще не подвергались воздействию внешней среды (Мотавкин П.А.с соавт., 1996, 1997).

В спинальных ганглиях поясничного отдела (L1-L3) и трудного отделов (Т4-Т6) плодов человека выявили до 30-40% NO-ергических нейронов. В основном это клетки со средней и низкой активностью фермента малой величины.

Изучая аутопсийный материал от люден, погибших в результате тяжелой сочетанной травмы, мы обнаружили, что число NOS-позитивных нейронов в спинальных ганглиях увеличивается в 1,9 раза. Наряду со значительным ростом числа клеток, содержащих нитрооксидсинтазу, увеличивается и се активность. Обращает на себя внимание, что при тяжелой травме возрастает число NO-

образующих неГфонов крупного размера. В нейронах малого размера увеличивается активность NOS, по сравнению с нормой (рис. 6.).

Наблюдаемую закономерность можно объяснить тем, что при травме в нейронах спинальных ганглиях, наряду с конститутивной формой энзима, начинает синтезироваться индуцированный фермент. За счет прибавления последнего к конститутивной форме возрастает общая активность NOS. Очевидно, в условиях патологии при выраженной гипоксии клетка переходит на более древний, чем окислительное фосфоршшроваиие, способ дыхания. В этих условиях нитрооксндсннтаза конкурирует с нитохромоксидазой и ассимилирует кислород в NO (Реутов В.П. соавт, 1997).

В области студневидного вещества задних рогов спинного мозга выявлено около 30% клеток, способных экспрессировать NOS. Наибольшее число NOS-познтнвных нейронов имеет низкую активность фермента. Как и в спинальных ганглиях, фермент экспрессируют преимущественно клетки малого и среднего размеров.

При тяжелой травме более чем в 4 раза увеличивалось число нейронов с высокой активностью фермента. Значительно больше регистрировалось и клеток с активностью NOS средней степени (рис.7.).

При тяжелой травме возникающая новая пространственная информация способствует синтезу индуцированной формы NOS генами 17 хромосомы. Эта форма фермента обеспечивает образование оксида азота в 1000 паз больше, чем конститутивная NO-синтаза (Barnes P. J., 1996).

В спинальных ганглнях (поясничный отдел на уровне L1-L3; грудной отдел Т4-Т6) у лиц, умерших от тяжелой травмы, в комплексе противошоковых мероприятий у которых использовали ЭАМ, обнаружили, что число NO-образующих нейронов достоверно (Р<0,05) выше, чем в контрольной группе, но меньше (Р<0,01), чем у погибших от тяжелой травмы, которым не проводилась ЭАМ. Нейронов, активно экспрессирующих фермент, определялось в 2,4 раза меньше, чем при травме. Наблюдалось особенно мало клеток крупного размера

Ci

80 -S

L1-L3

80-S

□ Контроль H Травма

□ Травма + ЭАМ

T4-T6

Рис.6. Количество NOS а"тивных нейронов в спинальных ганглиях при травме и ЭАМ.

а) общее количество активных нейронов; б) количество нейронов, имеющих различную активность NOS. По оси ординат: количество нейронов.

-Г1о оси абсцисс: 1- нейроны высокой активности; 2- средней активности; 3- низкой активности.

с высоким содержанием NOS. Число нейронов со средней активностью соответствовало контрольной группе. Увеличивалось содержание нейронов с низкой активностью фермента.

Следовательно, использование в комплексе противошоковых мероприятий ЭАМ оказывает влияние на количественное содержание нитрооксидергических протонейронов и активность в них NOS. Морфин уменьшает, активность ннтрооксидсинтазы, снижает число крупных и средних нейронов, синтезирующих индуцированную форму энзима. Полученные результаты согласуются с данными Вальдман A.B. с соавт. (1976), Duggah А. (1979), Johnston M.K. (1998) об угнетающем влиянии на нейроны морфина, введенного непосредственно в спинной мозг.

. Можно предположить, что, если оксид азота выполняет функцию модулятора в процессах стимуляции болевых рецепторов, то морфин, снижая активность NO-синтазы, уменьшает содержание оксида азота в клетке, подавляя тем самым чувствительность к восприятию болевых раздражителей.

Сходные процессы характеризуют и реакции нейронов студневидного вещества у погибших от травмы. У лиц, в комплексе противошоковых мероприятий у которых использовали ЭАМ, содержание NO-ергических нейронов уменьшалось в 1,5 раза. Число нейронов, активно экспрессирующих фермент, снижалось в 2,5 раза. Количество нейронов с низкой активностью NOS увеличивалось до контрольных значений.

Следовательно, в протонейронах и нервных клетках Роландова вещества наблюдались сходные и синхронизированные реакции, доказывающие, что аналгетический эффект морфина связан с угнетением активности NOS, уменьшением продукции оксида азота.

Вполне очевидно, что эпидуральное введение морфина оказывало влияние на число и активность нитрооксидергических нейронов студневидного вещества: Уменьшение же активности NOS под влиянием морфина, вероятно,

L1-L3

Т4-Т6

»

60-50■ 4030 20 10 0

О Контроль и Травма g] Травма + ЭАМ

Рис.7. Количество NOS акт"зных нейронов в задних рогах спинного мозга при травме и ЭАМ.

а) общее количество активных нейронов; б) количество нейронов, имеющих различную активность NOS. По оси ордицат: количество нейронов.

По оси абсцисс: 1- ыейроны высокой активности; 2- средней активности; 3- низкой активности.

происходило за счет угнетения образования индуцированной формы нитрооксндсинтазы.

Более детальное изучение нитрооксидергическнх механизмов гипералгезии и аналгезирующего действия морфина, введенного эпид>'рально, мы выполнили на модели дозированной травмы у половозрелых белых крыс.

В сшшальных ганглиях здоровых крыс, служивших контролем, до 40% активных. нейронов экспрессировали NO-синтазу. NO-продуцирующие нейроны, в основном малой и средней величины, имели преимущественно среднюю и низкую активность энзима.

В студневидном веществе спинного мозга у здоровых крыс определялось 20-25% NO-активных нейронов, преимущественно низкой и средней активности.

При острой травме у животных регистрировалось увеличение нротонейронов с нитрооксндсинтазной активностью, как в люмбальном, так и в торакальном отделах. На фоне выраженного болевого синдрома число клеток, имеющих высокую активность NOS, возрастало в 2,4 раза.-Это были преимущественно клетки крупного и среднего размеров. Значительное повышение уровня высокоактивных клеток регистрировалось в течение суток. Через 48 часов появлялась тенденция к уменьшению их числа и активности NOS. Однако, спустя 72 часа, как общее количество NO-образующих нейронов, так и активность в них NOS, была значительно выше, чем у здоровых животных (рис.8.).

Полученные результаты подтверждали закономерности, установленные нами при изучении аутопсийного материала от людей, погибших в результате тяжелой сочетанной травмы.

Участие оксида азота в ноцицептивных процессах становится очевидным, когда при травме реагируют все мелкие, подавляющая часть средних и крупных нейронов. Как известно, мелкие протонейроны, а также малые и средней

величины клетки студневидного вещества относят к истинно болевым элементам (Оленев С.Н., 1987; Мотавкин П.А, с соавт., 1994).

В студневидном веществе у экспериментальных животных количество НАДФН-позитнвных нейронов увеличивалось за счет клеток с высокой и средней активностью фермента. Различий в характере реагирования нейронов в люмбальном и торакальном отделах не регистрировали. Наиболее заметные изменения активности отмечали в течение 24-48 часов после травмы. Через 72 часа общее число NOS-позитивных клеток соответствовало уровню здоровых животных. Между тем, среди них нейроцитов с высоким содержанием энзима наблюдали значительно больше, чем в контрольной группе (рис.9.').

Полученные результаты подтверждают, за небольшим исключением, синхронность реагирования нейронов спинальных узлов и клеток Роландовой субстанции чувствительных рогов.

О роли NO-ергического механизма в антиноцнцептнвном эффекте морфина судили по состоянию и активности NOS-позитивных структур у крыс, в ЭП которым на уровне L1-L3 вводили морфин из расчета 10 мкг/кг.

После однократного введения морфина достоверно (Р<0,05) в люмбальных ганглиях уменьшалось число нейронов, содержащих NOS.. В спинальных узлах торакального отдела общее число NO-образующих клеток че изменялось. Количество клеток с высокой активностью фермента уменьшалось в зависимости от расположения ганглия: в 2 раза на уровне Т4-Т6 и в 4 раза на уровне L1-L3. Отсутствовали крупные нейроны с высоким содержанием энзима. Количество клеток с низкой диафоразнон активностью значительно возрастало и было более выраженным в спинальных ганглиях L1-L3, то есть на уровне введения морфина.

В студневидном веществе спинного мозга после однократного применения морфина наблюдали более чем в 2 раза уменьшение количества NOS-позитивных клеток. На поясничном уровне, определялись лишь единичные крупные высокоактивные клетки. В грудных отделах таких

% (M

^ и

I

i

№ H

ï 1

/VZi

(Zi

¿a

/

3 4 5 6

Л2Э

T4-T6 L1-L3

f'itc.8. Активность NOS в нейронах спинальных ганглиев у крыс. По оси ординат: количество активных нейронов.

По оси абсцисс: 1-контроль; 2- травма; 3- травма и ЭАМ; 4-через 24 часа; 5-через 48 часов; 6-через 72 часа

123456 12 3 456

Т4-Т6 L1-L3

Рис.9. Активность NOS в нейронах задних рогов спинного мозга у крыс Г1о оси ординат: количество активных нейронов. По оси абсцисс: 1- контроль; 2- травма и ЭАМ ; 4-через 24 часа;1 5-через 48 часов; 6-через 72 часа.

нейронов не регистрировали, число нейронов со средней активностью NOS уменьшилось в 2 раза.

Следовательно, в условиях эксперимента морфин вызывает угнетение функции NOS, как в чувствительных нейроцнтах узлов, так и в клетках студневидного вещества. Это доказывает, что в механизме аналгезии морфином существенное значение имеет снижение уровня секреции оксида азота.

При увеличении кратности введения морфина (в течение 24 часов) отмечали, что общее число NO-образующнх структур в спинальных ганглиях больше, чем у здоровых животных в поясничных отделах и не изменяется в торакальных. При 2-х кратном введении препарата уменьшалось содержание нейронов с высокой экспрессией фермента. На этом фоне возрастало количество клеток с низкой ферментативной активностью: всех размеров - в поясничных ганглиях, мелких и средних - в спинномозговых ганглиях грудного отдела.

Длительное применение морфина отражалось на количестве NOS-экспрессируюшнх структур. Так, при введении препарата в течение 48 и 72 часов общее число NO-продуцирующих структур в люмбальных отделах уменьшалось до нормы, а в грудных отделах их было ниже уровня, регистрируемого у здоровых крыс. Достоверно меньше было нейронов с высокой, средней (в торакальных отделах) активностью NOS. Количество клеток с низким количеством энзима оставалось увеличенным, но было меньше, чем при 2-х кратном введении морфина.

Таким образом, эпидуральное введение морфина сопровождается на уровне введения увеличением числа NO-ергических нейронов в спинальных ганглиях за счет клеток с низкой активностью фермента. В нейронах торакальных спинальных ганглиях количество NOS-позитивных структур не изменяется при одно- и двухкратном введении морфина и уменьшается при более длительном. Активность NO-продуцирующих клеток в спинальных ганглиях при введении морфина в эпидуральное пространство уменьшалорь

более нем в четыре раза. Аналгетик активно подавлял синтез NOS в высоко •репрессирующих ее клетках.

Изложенные данные подтверждают, что морфин влияет на нитрооксидсинтазную активность нейронов спинальных ганглиев, избирательно подавляет нитрооксидсинтазную функцию активных нейронов. Уменьшается продукция NO клетками особенно с низкой активностью NOS. Более выраженное изменение активности отмечается в спинальных ганглиях на уровне введения препарата.

При введении морфина свыше 48 часов различий в реагировании нейронов спинальных ганглиев, расположенных на уровнях L1-L3 и Т4-Т6, не отмечали. Полученные результаты подтверждают, что морфин,, связываясь с опиоидными рецепторами, способен влиять на активность нитрооксидсинтазы и, следовательно, на продукцию оксида азота.

При изучении нитрооксидсинтазной активности нейронов студневидного вещества задних рогов спинного мозга в зависимости от кратности введения морфина в эпидуральное пространство установлено угнетение активности N0-ергических клеток, максимально выраженное при применении препарата в течение 24 часов. Более длительное введение морфина не усиливало угнетающий эффект. Однонаправленные изменения активности клеток студневидного вещества регистрировались на грудном и поясничном уровне.

Мы проследили за выраженностью .воздействия морфина на N0-синтезирующие структуры в зависимости от длительности введения препарата. После однократного введения морфина установленная закономерность увеличения NOS-позитивных нейронов на люмбальном уровне за счет клеток с низким содержанием NOS сохранялась, также как и угнетение высокой экспрессии фермента. В нейронах спинальных ганглиев на торакальном уровне количество NOS-позитивных структур не изменялось, но перераспределение активности фермента также сохранялось. Только через 72 часа зарегистрированные изменения исчезали.

Анализ динамики содержания нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев на люмбальном уровне после двухкратного введения морфина подтвердил установленные ранее закономерности. Через 72 часа количество нейронов с высокой активностью фермента восстанавливалось, увеличение числа клеток с низкой экспрессией NOS было менее выражено, чем после однократного введения препарата. Динамика активности нейронов спинальных ганглиев торакального отдела спинного мозга после введения морфина в течение 24 часов не отличалась от наблюдаемой после однократного введения препарата.

После введения морфина в эпидуральное пространство у крыс в течение 48 часов сохраняется более длительное увеличение числа NO-ергических нейронов с низкой активностью фермента в спинальных ганглиях на люмбальном уровне. Содержание нейронов с высокой экспрессией фермента восстанавливалось. На торакальном уровне в спинальных ганглиях содержание NO-образующих клеток через сутки приходило в норму. Отмечалось более длительное подавление высокой и средней степени активности фермента. Общая направленность реагирования NO-ергических структур на двух рассматриваемых уровнях была однотипной.

При введении морфина в течение 72 часов в клетках спинальных ганглиев на люмбальном уровне содержание НАДФН-активных нейронов с высокой и средней экспрессией энзима восстанавливалось к исходу третьих суток (72 часа). Регистрировалось увеличение содержания клеток с низким содержанием фермента. В торакальных спинальных ганглиях динамика изменений NO-ергических нейронов соответствовала установленным раннее закономерностям. В нейронах студневидного вещества спинного мозга пос;|е Однократного введения морфина угнетение активности и численности нитрооксидергических клеток в области студневидного вещества сохранялось в течение? 48 часов. Медленно восстанавливалась активность NOS в крупных клетках, экспрессирующих повышенное количество фермента.

После двухкратного введения морфина в эпидуральное пространство заметное угнетение NO-ергическнх структур регистрировалось в течение 48 часов. Через 72 часа количество NOS-экспрессирующих клеток восстанавливалось. Сохранялось снижение числа нейронов со средней и низкой активностью фермента в месте введения препарата. На торакальном уровне через 72 часа содержание нейронов с высокой диафоразной активностью было уменьшено.

Следовательно, нитрооксидергическая активность нейронов студневидного вещества в торакальных отделах после воздействия морфина восстанавливается более медленно, чем в люмбальных. После применения морфина в течение 48 часов регистрируется более длительное снижение диафоразной активности нейронов студневидного вещества. Экспрессия фермента значительно подавлена и через 72 часа после введения препарата. Степень угнетения активности NO-ергических нейронов после введения морфина в течение 72 часов не отличается от наблюдаемой после 48-часового применения препарата. Уменьшение активности и числа экспресенрующих нейронов сохраняется и в течение 3-х суток после окончания применения препарата.

Мы изучили состояние NO-ергических структур у животных с моделью травмы и эпидуральной аналгезией морфином. Анализируя динамику экспрессии фермента, установили, что в : нейронах спинальных ганглиев торакального и люмбального отделов спинного мозга происходят однонаправленные изменения (рис.8.).

Эпидуральное введение морфина травмированным животным снижает количество NOS-экспрессирующих клеток за счет угнетения клеток с высокой н средней активностью энзима. Число нейронов с низкой активностью NOS, по сравнению с травмой, значительно больше, но ниже уровня, отмеченного при введении морфина здоровым животным. Изменение содержания ннтрооксидсинтазы у травмированных животных при использовании ЭАМ

менее продолжительно по времени и быстрее возвращается к уровню здоровых животных.

В нейронах студневидного вещества спинного мозга у крыс с травмой морфин значительно снижает образование индуцированной NOS (рис.9.). Вызванная травмой повышенная транскрипция энзима исчезает через 48 часов. В дальнейшем при восстановлении общего числа NO-ергнческих клеток регистрируется низкая активность фермента в клетках с первоначальной высокой активностью NOS всех размеров.

Таким образом, проведенное клиническое и экспериментальное изучение состояния NO-ергических механизмов в норме, при патологии (травма) позволяет выделить ключевые моменты, играющие, на наш взгляд, значение в процессах гипералгезии и обезболивания.

Формирование афферентного ноцицептивного потока начинается с периферического звена - ноцицептивных рецепторов. Мощное ноцицептивное воздействие, каким является механическая травма, хирургическая операция, создает условия для развития первичной и вторичной гипералгезии. Первичная гипералгезия связана с сенситизацией (перевозбуждением) периферических ноцицепторов под действием избыточно выделяющихся медиаторов боли и воспаления и ряда простагландинов и кининов. Вторичная гипералгезия обусловлена развитием центральной сенситизации - перевозбуждением спинальных и супраспинальных структур ЦНС. Ее запуск происходит через ноцицептнвные С-волокна за счет высвобождения глутамата из пресинаптических терминалей и стимуляции глутаматных NMDA (N-метил-О-аспартат)-рецепторов (рис.10.). Самой важной функцией, которую осуществляют рецепторы NMDA, является управление ионными каналами. Свойством канала является его способность после связывания агониста пропускать ионы Na и К, а также ионы Са (Eggermont J.А., 1989; Bredt O.S. el al., 1991; Snyder S.H., 1991). Внутриклеточный Са, концентрация которого возрастает при участии рецепторов NMDA, вовлекается в процессы,

пресипаптическая активация

Рис.10. Последовательность событий, происходящих в постсинаптических нейронах после высвобождения глутамата из центральных термииалей первичных чувствительных афферентов в спинном мозге. Сопутствующая высвобождению глутамата активация ШОА-рецепторов потенцииргет вход Са в клетку который, в свою очередь, способствует активации' кальмодулина - зависимой синтезы оксида азота В присутствии кофактора НАДФН, ГО-синтаза катализирует распад аргинина на цитрулнн и N0. Оксид азота выполняет ряд ретуляторных функций в физиологических условиях, но при его избыточном накоплении в тканях, он может вовлекаться в процессы ноцицепции и нейротоксичности.

обеспечивающие пластичность мембран (Малышев И.Ю., 1997; Реутов В.П., 1997). После стимуляции глутаматных NMDA-рецепторов потенцируется вход Са в клетку. Кальций способствует активации кальмодулин-зависимой синтазы окиси азота. В присутствии кофактора НАДФН NO-синтаза катализирует распад аргинина на цитрулин и NO (Mayer В., 1991).

Оксид азота выполняет ряд регуляторных функций в физиологических условиях. Малые размеры и отсутствие заряда позволяют NO легко проникать через плазматическую мембрану постсинаптического нейрона и оказывать регуляторное действие на пресинаптический нейрон. При избыточной продукции оксид азота может вовлекаться в процессы ноцицепции (Sidall P.J., Cousins M.J., 1998).

Ноцицептивная стимуляция вызывает высвобождение глутамата из депо. Оккупация NMDA-рецепторов, а также He-NMDA-рецепторов, нейрокининовых -I рецепторов приводит к вхождению кальция внутрь клетки не только через вольтажрегулируемые кальциевые каналы, но и через NMDA-регулируемые каналы. Стимуляция NMDA-рецепторов активирует синтез фосфолипазы С, которая способствует образованию инозитолтрифосфата (ИТФ) и диацилглицерола (ДАТ). ИТФ высвобождает кальций из внутренних депо, следствием чего является образование арахидоновой кислоты и простагландинов.. ДАТ стимулирует перемещение протеинкиназы С из цитозоля в клеточные мембраны (Dawson V.L. et al., 1993; Snyder S.H., 1992). Активированная протеиикиназа С изменяет возбудимость мембран и приводит к активации генных мишеней (Morgan J. et al., 1986).

Если синтез NO активируется при повышении концентрации внутриклеточного Са, то цГМФ, действуя по механизму'; отрицательной обратной связи, ограничивает поступление ионов кальция в клетку, усиливает отток этих ионов из клетки во внеклеточную сведу и осуществляет регуляцию фосфоинозитидного цикла (Eggemont J.A.et al., 1989).

Эффективности взаимодействия NO с гуанилатциклазой может нарушаться при избыточной выработке оксида азота в результате экспрессии индуцированной NOS (Sief J. de Kimpe et al., 1994). Кальций-кальмодулиннезависимая индуцированная NOS образуется в клетках в ответ на провоспалительные цитокины, эндотоксины и оксиданты (Adcock 1.М., 1994), в значительных количествах образующиеся в очаге травматического повреждения и вызывающие первичную сенситизацию ноцицепторов, которая является причиной первичной гипералгезии. Очевидно, вторичная пшерапгезии, наряду с другими причинами, приводящими к перевозбуждению нейронов задних рогов спинного мозга, может быть обусловлена экспрессией индуцированной формы NOS и образованием большого количества оксида азота. Избыточное количество NO проходит через мембрану ностсинаптического нейрона и воздействует на пресинаптическую мембрану первичного афферента и как обратный мессенджер модулирует активность его нейромедиаторных систем и усиливает его сенситизацию. Таким образом, необходимо учитывать возможность участия оксида азота в механизмах первичной гипералгезии.

Наши исследования подтвердили, что нейроны спинальных ганглиев и студневидного вещества в норме диафоразопозитивны, то есть способны синтезировать оксид азота. При травматическом воздействии, создающем мощное ноцицептивное возбуждение, возникает сенситизация болевых рецепторов (ноцицепторов), сопровождающаяся увеличением нитрооксидсинтазной активности как нейронов спинальных ганглиев, так и нейронов студневидного вещества спинного мозга. В результате травмы увеличивается количество NO-образующих нейронов в спинальных ганглиях и в студневидном веществе задних рогов спинного мозга. Следовательно, вторичная гипералгезия, обусловленная сенситизацией спинальных ноцицептивных структур, сопровождается гиперпродукцией оксида азота. Можно предположить, что если повышенная экспрессия NOS чувствительными

нейронами связана с ноцицептивной импульсацией из первичного очага, то количество NO-продуцирующих нейронов, возможно, зависит от интенсивности болевого воздействия.

При эпидуральном введении морфина мы установили подавление, индуцированного травмой, синтеза оксида азота. Механизм этого процесса, учитывая данные литературы и нашн исследования, можно представить следующим образом.

Периферическая стимуляция приводит к выработке опиоидных рецепторов нейронами спинальных ганглиев и транспорту опноидных рецепторов по направлению к периферическим терминалям (Stein С., 1995). Эти рецепторы транспортируются по тонким афферентным волокнам в двух направлениях: передвигающиеся к центру становятся пресинаптическими на окончаниях первичных афферентов в спннном мозге, а направляющиеся дистально обнаруживаются на чувствительных нервных окончаниях. Периферические опиоидные рецепторы могут активироваться при введении морфина и при высвобождении эндогенных опиоидных пептидов (Cousins M.J.et al., 1998). Взаимодействуя с опиоиднымн мю-рецепторами, располагающимися на пресннаптической мембране нейронов спинного млзга, морфин уменьшает выделение ноцицептивных медиаторов, в частности глутамата, что сопровождается уменьшением стимуляции глутаматных NMDA-рецепторов и, в конечном итоге, способствует снижению образования оксида азота.

Это положение подтверждается результатами нашего исследования, которые свидетельствуют о снижении активности NOS в нейронах спинальных ганглиев при эпидуральном введении морфина. Пресннаптическое действие морфина (Дикенсон Э.,1994), с другой стороны, может быть обусловлено открытием калиевых или блокированием капьцевых каналов, что приводит к снижению тока ионов кальция в окончаниях С-волокон и также уменьшает выделение медиаторов. В результате возбуждения опиоидных

рецепторов постсинаптической мембраны (открывание калиевых или нарушение работы кальциевых каналов) происходит гиперполяризация последней и торможение активности нейронов Роландова вещества, что также может быть причиной снижения синтеза индуцированной формы NOS и образования оксида азота.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об участии NO-epra4eçKHX механизмов в процессах первичной и вторичной гипералгезии, формировании антиноцицептической защиты при ЭАМ. Полученные результаты подтверждают участие оксида азота в формировании боли и показывают, что аналгезирующее действие морфина связано с угнетением функции нитрооксидсинтазы.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная аналгезия морфином является высокоэффективным методом обезболивания в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах грудной клетки, малого таза, на нижних конечностях.

2. Использование эпидуральной аналгезии морфином эффективно защищает пострадавших с тяжелой травмой от последствий ноцицептивного воздействия, способствует более быстрой стабилизации нарушений функций жизненно важных органов и систем.

3. В спинальных ганглиях человека определяется до 30-40% NO-ергических нейронов, преимущественно малого размера с низкой активностью нитрооксидсинтазы. В студневидном веществе заднйх рогов спинного мозга регистрируется около 30% NO-ергических нейронов малого- и среднего размера с низкой активностью фермента.

4. При тяжелой травме в спинальных ганглиях и студневидном веществе спинного мозга отмечается увеличение числа NO-продуцирующих клеток и повышение в них активности NO-синтазы за счет образования

индуцированной формы. Появляются крупные нейроны с высоким уровнем содержания фермента, нарастает активность мелких и средних нейронов.

5. У экспериментальных животных увеличение количества и активности N08-позитивных нейронов в спинальных ганглиях и в студневидном веществе торакального и люмбального отделов спинного мозга сохраняется свыше 72 часов после травмы.

6. Эпидуральное введение морфина подавляет синтез нитрооксидсинтазы в нейронах спинальных ганглиев и студневидного вещества спинного мозга, способствует уменьшению числа КО-продуцирующих клеток крупного и среднего размеров с высокой и средней активностью фермента.

7. Однократное введение морфина на люмбальном уровне (Ы-ЬЗ) вызывает угнетение высокой ЫО-синтазной активности крупных и среднего размера нервных клеток спинальных ганглиев и студневидного вещества в течение 48 часов. Восстановление активности нейронов студневидного вещества происходит более медленно в торакальных отделах.

8. Эпидуральное введение морфина на люмбальном уровне Ы-ЬЗ в течение 48-72 часов приводит к снижению количества ЫО-образующих клеток и активности М)-синтазы спинальных ганглиев и студневидного вещества чувствительных рогов торакального и люмбального отделов спинного мозга в течение 3-х суток после окончания применения препарата.

9. Использование ЭАМ у животных с моделью травмы способствует раннему (через 48 часов) восстановлению числа Ж)-ергических клеток и снижеиию образования индуцированной нитрооксидсинтазы нейронами спинальных ганглиев и студневидного вещества. При эпидуралыюм введении морфина на уровне Ы-ЬЗ регистрируется однотипность изменений N0-продуцирующих нейронов в спинальных ганглиях и студневидном веществе чувствительных рогов торакального и люмбального отделов спинного мозга.

Ю.Развитие процессов гипералгезии и антиноцицептивный эффект морфина опосредуются системой молекулярных межклеточных мессенджеров, в том числе оксидом азота, который выполняет роль нейромодулятора.

11 .Клинико-лабораторные и экспериментальные данные свидетельствуют, что у больных после операций на грудной клетки, у пострадавших с множественными переломами ребер и сочетанными повреждениями ЭАМ может быть проведена без учета сегментарной иннервации, что позволяет надежно блокировать болевые импульсы и обеспечивает хороший аналитический эффект.

Практические рекомендации

1. У больных после операций на органах грудной клетки, следует проводить ЭАМ на люмбальном уровне (1Л-1Л).

2. У пострадавших с множественными переломами рёбер и сочетанными повреждениями целесообразно ЭАМ йроводить без учета сегментарной иннервации на уровне Ы-ЬЗ.

3. Для купирования болевого синдрома у пациентов, перенесших операции на органах малого таза и нижних конечностях, оптимальная доза морфина -0,05 мг/ют. После обширных оперативных вмешательств на органах грудной клетки морфин в ЭП необходимо вводить из расчета - 0,1 мг/кг.

4. При использовании ЭА в комплексе ., противошоковых мероприятий оптимальная доза морфина должна составлять 0,1 -0,05 мг/кг (в зависимости от возраста и степени повреждения).

;5. У больных старше 60 лет, у пациентов с выраженной интоксикацией и гиповолемией доза морфина, вводимого в ЭП, не должна превышать 0,05 мг/кг.

6. Для достижения гладкого течения аналгезии повторно морфин следует вводить, пе дожидаясь появления выраженного болевого синдрома, как правило, через 12 часов.

7. При проведении ЭАМ пациенты должны находиться под наблюдением в палате интенсивной терапии с обязательным контролем ЧСС, АД, ЧД, р02.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Критерии неблагоприятного прогноза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Вопросы хирургической патологии. Сборник трудов. -Владивосток. - 1983. - С. 128 - 130. (соавт. Семенихин A.A., Карпенко В.И., Бурма В.Н.).

2. Возможности перидуралыюй анестезии морфином у хирургических больных с острой кровопотерен // Материалы к совместному совещанию проблемной комиссии " Анестезиология и реаниматология'' МЗ РФСР и IV Пленума правления Всероссийского общ-ва инест. и реанимат. - Иркутск. - 1983. - С. 92-93. (соавт. Семеиихнн A.A., Тихомиров С.А.)

3. Опыт лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тезисы научно-практической конференции " Вопросы организации скорой медицинской помощи. - Владивосток. - 1983. - С. 43-47. (соавт. Бурма В.Н., Малясов B.C.).

4. Первый опыт использования длительной перидуралыюй аналгезии морфином у больных сопутствующей гиповолемией, кровопотерен, травматическим шоком // Там же, С. 111-114 (соавт. Семенихин A.A., Колодочка Н.Ю., Левашев В.Е.).

5. Длительная перидуральная аналгезия опиатами в послеоперационом периоде у детей //Там же, С. 128-130. (соавт. Семенихин A.A. Лебедев В.В.).

6. Перидуральная аналгезия морфина как компонент анестезии // Анестезиология и реаниматология. - 1984/ - № 3. - С. 41-43. (соавт. Семенихин A.A., Лебедев В.В., Левашев Б.В.).

7. Осложнения перидуралыюй аналгезии опиатами // Материалы к совместному совещанию проблемной комиссии " Анестезиология и реаниматология " МЗ РФСР и VII Пленума Всероссийского научного медицинского общества анест. и реанимат. - Барнаул. - 1984. - С. 119-120. (соавт Семенихин A.A., Лебедев В.В Левашев В.Н.).

8. Оценка эффективности длительной эпидуральной аналгезии мопфином у больных с тяжелой скелетной травмой // Материалы IV съезда анестезиологов и реаниматологов УССР. - Днепропетровск. - 1984. - С.346-347. (соавт. Семепихин A.A., Бурма В.Н.). <

9. Влияние длительной эпидуральной блокады морфином на восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде // Вестник хирургии им. И.И. Грекова., 1986.- Том 136, № 2.- С.111-1(соавт. Семенихин A.A.).

Ю.Оценка эффективности эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками // Анестезиология и реаниматология.- 1986. - №3. - С. 24- 26. (соагт. Семенихин A.A., Швецов Н.С.).

] 1 .Оценка эффективности длительной эпидуральной аналгезии в родах // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. Сборник трудов.- Волгоград. - 1986. - С.84-85. (соавт. Семеннхин A.A.).

12.Влияние эпидуральной аналгезии наркотическими йналгетиками на функциональную активность вегетативной нервной системы // Там же, С. 105-106. (соавт. Семенихин A.A., Трофимова Г.А.).

13.Электрофизнологическая характеристика эпидуральной анестезии морфином и тримекаином // Там же, С.197-198. (соавт. Семенихин A.A., Лебедев В.В.).

!4.0сложеиения длительной эпидуральной аналгезии опиатами // Анестезиология и реаниматология. - 1986. - №4. - С.50-53. (соавт. Семенихин A.A., Лебедев В.В., Левашов Е.В.).

15.Длительная перидуральная аналгезия морфином как компонент общего обезболивания и метод купирования болевых синдромов у онкологических больных //Эпидемиологические особенности рака лёгких в Дальневосточном регионе. Сборник научных трудов. - Владивосток. - 1986.- С.60-63. (соавт. Семенихин A.A., Долгунов A.M.).

16.Влияние длительной эпидуральной аналгезии морфином на выделительную функцию почек у бс льных в ближайшем послеоперационном периоде // V научная конференция молодых ученых. Тезисы докладов. - Владивосток,-1986. -С.56-57.

17.Целесообразность использования эпидуральной аналгезии морфином и тримекаином в качестве основного компонента общей комбинированной анестезии // Там же, С.58-59. (соавт. Половой В.А., Силин Н.В.).

^.Функциональное состояние вегетативной нервной системы при эпидуральном введении наркотических аналгетиков // Республиканский сборник • научных трудов Московского НИИ. им. М.Ф.Владимирского.-Москва.-1987.-С.27-30. (соавт.Семенихин A.A.).

19.0ценка экономической эффективности эпидурального обезболивания с использованием наркотических аналгетиков // Актуальные вопросы здравоохранения. Тезисы научно-практической конференции.-Владивосток,-1988.-С.72-74. (соавт.Семенихин A.A.).

20.Оценка используемых вариантов спинномозговой анестезии // Там же, С.76-77. (соавт. Семенихин A.A., Левашов Е.В.).

21.Клинико-функциональное обоснование рационального использования эпидуральной блокады наркотическими аналгетиками после операций на органах брюшной полости // Материалы 111 Съезда Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов.- Москва.- 1988.-С.395-397.

22.Прогноз интраоперационных гемодинамических нарушений при эпидуральной и спинальной аналгезии // Материалы V Всесоюзного Съезда геронтологов и гериатров.- Киев.-1988.- С.586. (соавт. Семенихин A.A., Мазаев В.П.).

23.Длительная эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками в оперативной гинекологии И Мед. реферативный журнал.- 1989.- №6, публ. 962.- ВНИИМИ МЗ СССР, №Д-17079. (соавт. Семеннхин А.А.).

24.Интраоперационное использование математического анализа ритма сердца // Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.- Москва.- 1989.-С.237. (соавт. Мазаев В.П., Карпенко В.И.).

25.Оказание реанимационно-анестезиологической помощи в чрезвычайных ситуациях на судах Дальневосточного региона // Материалы I Пленума Правления Всесоюзного общества анестезиологов и реаниматологов,-Москва.- 1990.-С.45. (соавт.Рыбакова Л.А., Смирнов Г.А.).

26.0ценка субарахнондальной анестезии местными анестетиками в сочетании с морфином // Анестезиология и реаниматология,- 1990.-№3.- С.20-23. (соавг. Семенихин А.А., Мазаев В.П.).

27.0ценка эффективности спинальной анестезин лидокаином в мочетании с морфином // Вестник хирургии.- 1990.- №4,- С.100-102. (соавт. Семенихин А.А., Мазаев В.П., Гельцер Б.И.).

28.0ценка использования субарахнондальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях // Материалы III научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдопы,-Кишинёв.- 1990,- С.104-105. (соавт. Карпенко В.И., Смирнов Г.А., Рыбакова Л.А.).

29.Спинальная анестезия местными анестетиками в сочетании с морфином // Материалы VIII Европейского конгресса анестезиологов и реаниматологов,-Варшава.- 1990.-№3/7.-1-19.

30.Спннномозговая анестезия тримекаином с морфином у урологических больных // Материалы II Съезда анестезиологов и реаниматологов Белоруссии,-Минск.- 1991.-С. 143-145. (соавт. Мазаев В.П.).

31.Методы анестезии на судах автономного плавания // Современные проблемы морской медицины,- Владивосток: нздат.ДВГУ, 1991,- 261-267.

32.0сложнения и побочные эффекты спинномозговой анестезии // Анестезиология и реаниматология.- 1991.- №4,- С.59-63. (соавт. Семенихин А.А.).

33.Головная боль как осложнение спинномозговой анестезин // Сборник научных работ ГКБ №2.- Владивосток.- 1993.- С.165-166. (соавт. Воронцова Н.В.).

34.Осложнения спинномозговой анестезии в ближайшем послеоперационном периоде // Там же, С. 167-168.

35.The use of epidural anestesia in traumatology // The III International symposium of Médical Foundation.- Japan, Osaka.- 1995.- P. 134. : . ,

36.The prolonger epidural anestesia for oncology patients with thoracal surgery// The III International symposium of Médical Fpundation. - Japan, Osaka. - 1993. -P.133.

37.0пыт лечения пострадавших с синдромом длительного сдавления в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Материалы конференции "Проблемы организационно методического обеспечения при землетрясениях". - Хабаровск.- 1995. - С.87. (соавт. Балашова Т.В.).

38.Опыт применения эпидуральной анестезии при массовых поступлениях пострадавших с тяжелой механической травмой // Там же, С.93-94. (соавт. Кучеров Е.В.).

39.Эпидуральная аналгезия морфином после торокальных операций в онкологии // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар-Геленджик.- 1997. - С.48-49. (соавт. Долгунов А.М.).

40.Nitrinergic function of primary sensory neurons and its role in the maintenance of the antinociceptiv effect // The V International symposium Medical Exchange. -Japan, Saporo. -1997. - P. 180. (соавт. Балашова T.B.).

41.Aspartataminotransferase of the must cells during morphine epidural anesthesia // The V International symposium Medical Exchange. - Japan, Saporo. - 1997. -P. 179. (соавт.Балашова T.B., Дюйзен И.В.).

42.Влияние боли и эпидуральной анестезии морфином на некоторые показатели гомеостаза II Материалы Международной научно-практической конференции по проблемам регионарной анестезии. - Хабаровск. - 1998,-С.32. (соавт. Балашсла Т.В.).

43.Активность нитрооксидсинтазы первичночувствительных нейронов при травме // Материалы VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва. - 1998,- С.887. (Балашова Т.В., ДюйзеН И.В.).

44.Роль биологически, активных веществ в реализации гипералгезии и аналгезии//Там же, С.885. (соавт. Балашова Т.В.).

45.Реактивность NO-ергических // Там же, С.886. (Балашова Т.В.).

46.Реактивность NO-ергических нейронов спинномозговых узлов при травме // Морфология.- 1998.-Т.113.-№3. - С.135. (соавт. Балашова Т.В., Дюйзен И.В.).

47.Влияние боли и эпидуральной аналгезии морфином на показатели гомеостаза И Дальневосточный медицинский журнал. - 1998. - №3. - С.47-48. (соавт. Балашова Т.В., Дюйзен И.В.).

48.Использование эпидуральной аналгезии морфином у больных после операций на органах грудной полости // Тихоокеанский медицинский журнал. - 1999. - №2. - С. 38-42. (соавт. Долгунов A.M., Балашова Т.В.).