Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Рефлекторная аналгезия на этапах анестезии и в послеоперационном периоде

Б ОД

•{/,м , .

На правах рукописи

ПОНОМАРЕНКО Тамара Петровна

РЕФЛЕКТОРНАЯ АНАЛГЕЗИЯ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996.

Работа выполнена в НИИ традиционных методов лечения Минздравмедпрома Российской Федерации

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор С. М. Зольников Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Кукес,

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Н. М. Федоровский, Доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Буров, Доктор медицинских наук, А. М. Василенко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный медицинский университет. Москва.

Защита состоится № Й& 1996 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.0840803 при

Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9 "а")

Автореферат разослан "7 " ьШкЛ^ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Б. М. Уртаев

Актуальность проблемы

Многовековой эмпирический опыт практической рефлексотерапии продемонстрировал несомненные возможности эффективного лечения болевых синдромов и многих функциональных заболеваний. Это послужило серьезным основанием для внедрения методов рефлекторной аналгезни в хирургическую практику.

Растущий интерес к использованию рефлекторных методов для обезболивания и лечения хирургических больных связано с тем, что большинство анестетиков и аналгетиков, широко применяемых в настоящее время в анестезиологической практике, оказывают нежелательные побочные действия на организм. Это нередко приводит к осложнениям, особенно у лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями органов дыхания, кровообращения, печени и почек. Известны также иммуносупрессивные и патогенетические эффекты ингаляционных анестетиков и аналгетиков (В. П. Гадалов. 1987, 1989; Н. Л. Трекова, 1989; А. М. Василенко, 1993).

Возрастающее количество аллергических заболеваний, непереносимость фармпрепаратов и легко возникающая лекарственная зависимость затрудняют лечение хирургических больных. Все эти обстоятельства выдвигают требования к поиску новых, наиболее безопасных методов и средств предоперационной подготовки, анестезии и ведения послеоперационного периода (А. А Бунятян, 1994; Н. М. Федоровский, 1994; Н. А. Осипова, 1994; Н. Е. Буров, 1995).

Среди методов рефлексотерапии, применяемых в хирургической практике, особое место занимают электроакупунктура (ЭАП) и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) в связи с тем, что они позволяют получать аналитический и седативный эффекты быстро, в процессе воздействия, а не после курсового лечения.

Работами ряда ученых нашей страны и за рубежом показана эффективность иглоаналгезии в качестве компонента общей анестезии при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде (В. Н. Цибуляк, 1985, 1990; Г. Лувсан, 1986, 1987; А. П. Алисов, 1987; А. В. Блинов, 1987; Biscko J, 1986; Jiang С, 1992; Kho Н. G, Kloppenborg et al„ 1993).

Однако многие вопросы, связанные с методикой, оценкой и влиянием электростимуляционной аналгезии на системы гомеостаза в процессе хирургического лечения больных, остаются нерешенными. Нет единого обоснованного мнения о параметрах электрического тока для достижения рефлекторной аналгезии (РА), не выяснен вопрос о степени аналгетического и седативного действий электроакупунктуры (ЭАП) у здоровых и больных при сохраненном сознании. Нет четких унифицированных схем по применению ЭАП-аналгезии на этапах анестезии и в послеоперационном периоде. Нет комплексных наблюдений в динамике хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости за состоянием гемодинамики, нейро-гуморальных систем и иммунного статуса в условиях РА. Не обоснованы рекомендации по сочетанию РА с медикаментозными средствами в анестезиологической и хирургической практике.

В связи с вышеизложенным, разработка и применение рефлекторных методов для обезболивания и лечения хирургических больных на этапах анестезии и в послеоперационном периоде представляются весьма актуальными.

Актуальность проблемы подтверждена включением ее в Отраслевую научно-техническую программу №1137 с конкретным заданием: "Изучить эффективность дифференцированных методов рефлекторной аналгезии при проведении различных оперативных вмешательств".

Цель работы: разработать и внедрить в хирургическую практику обоснованные методы рефлекторной аналгезии и оценить их влияние на системы гомеостаза в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах у больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи исследования.

1. Оценить аналгетический и седативный эффекты электроакупунктуры у здоровых добровольцев и больных на этапе предоперационной подготовки с помощью психометрических, электрофизиологических и клинико-лабораторных исследований.

2. Разработать унифицированную схему электроакупунктурной аналгезии и оценить ее эффективность при оперативных вмешательствах в условиях комбинированного общего обезболивания и местной анестезии.

3. Обосновать сочетания рефлекторной аналгезии с некоторыми медикаментозными средствами при операциях, выполняемых в условиях сохраненного сознания, с помощью экспериментальных и клинических исследований.

4. Изучить влияние электроакупунктурной аналгезии на состояние ЦНС, центральной и периферической гемодинамики, дыхания, функции почек и печени, показателей симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, серотониновой и холинэргической систем на этапах анестезии и в послеоперационном периоде.

5. Оценить эффективность рефлекторной аналгезии в комплексе интенсивной терапии у больных после операций на желудке и желчевыводящих путях.

6. Изучить влияние рефлекторной аналгезии на состояние иммунитета у больных, оперированных на органах брюшной полости.

7. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методические рекомендации по применению электро-стимуляционной рефлекторной аналгезии в комбинированном обезболивании при операциях на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ седативного и аналитического действия ЭАП на добровольцах и больных в предоперационном периоде на основании субъективного состояния, психометрических тестов, сенсометрии, измерений Н-рефлексов, соматосенсорных вызванных потенциалов и электроэнцефалографии.

Разработана унифицированная схема электроакупунктурной аналгезии в комбинированном обезболивании, независимо от характера хирургических вмешательств, защищенная авторским свидетельством на изобретение.

Впервые разработаны в эксперименте и внедрены в анестезиологическую практику научно обоснованные сочетания РА с антидепрессантами (амитриптилин) и гипнотиками (оксибутират натрия).

Проведена комплексная оценка эффективности ЭАП-аналгезии в динамике хирургического лечения больных на основании жизненно важных показателей гомеостаза. Разработана система количественной оценки качества обезболивания во время анестезии с помощью коэффициентов вариаци показателей гемодинамики, а в послеоперационном

периоде с использованием таблиц поверхностного распределения боли.

Впервые изучено влияние РА на функциональное состояние печени на основании расширенного спектра ферментов и липидного обмена.

Разработан способ рефлекторного лечения послеоперационных функциональных парезов кишечника, защищенный авторским свидетельством на изобретение.

Впервые изучена роль рефлекторной аналгезии в профилактике иммуносупрессии на этапах хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена методика комбинированной ЭАП-аналгезии в анестезиологическую практику, позволяющая во время оперативных вмешательств, независимо от характера и места, полностью исключить нейролептики и в 70% случаев наркотические аналгетики, заменив их ненаркотическими (50% раствором анальгина).

На основании дозированных раздражений на фоне ингаляции закиси азота обоснованы параметры электрического тока для достижения РА во время комбинированной анестезии.

Разработаны медико-технические требования по ряду приборов ("Рампа-2", "Электроника-ЧЭНС-2", "Мирта").

Рефлекторная аналгезия может быть с успехом применена у лиц с высокой степенью хирургического риска во время операций и в послеоперационном периоде, так как, по нашим данным, не угнетает жизненно важные функции организма.

Полученные результаты исследований и клинические наблюдения иммунокоррекции методами РА позволяют снизить число осложнений, ускорить заживление ран и сократить время пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику здравоохранения.

Проведенные исследования легли в основу 3 методических рекомендаций (1981, 1987, 1994 г.г.), 2 изобретений, 112 печатных работ в отечественных и зарубежных журналах и сборниках, 6 рационализаторских предложений.

Методика комбинированной ЭАП-аналгезии и способа рефлекторного лечения послеоперационных парезов кишечника внедрены в клиническую практику ГКБ №№36, 67, 23 г. Москвы; кафедрах анестезиологии и реаниматологии РМА последиплом-

ного образования, MMA им. И. М. Сеченова, ММСИ им. Н, Л. Семашко; в республиканских клинических больницах Кишинева и Тбилиси, городских больниц Тулы, Иркутска, Волгограда, Ярославля и др.

Подготовлены на рабочем месте 65 врачей анестезиологов из различных городов СНГ, освоивших методы РА в практической анестезиологии и реаниматологии.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены: на II Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов - Красноярск, 1981 г.; Конгрессе по акупунктуре в ЧССР - Прага, 19В1 г.; Совещании проблемной комиссии МЗ РСФСР и IV пленума правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов - Иркутск. 1983 г.; VII Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов - Рига, 1983г.; VII пленуме правления Всероссийского научного общества анестезиологов-реаниматологов - Барнаул, 1984 г.; IV съезде анестезиологов и реаниматологов Украины -Днепропетровск; на V Всесоюзной конференции по рефлексотерапии - Ленинград, 1984 г.; II Краевой конференции по иглоукалыванию - Варшава, 1984 г.; VIII пленуме правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов совместно с I Всесоюзной конференцией по детской анестезиологии и реаниматологии - Волгоград, 1986 г.; Всесоюзной конференции по рефлексотерапии - Волгоград, 1987 г.; V Республиканском съезде анестезиологов и реаниматологов Украины -Ворошиловград, 1988 г.; IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов -Ростов-на-Дону, 1988 г.; IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов - Одесса, 1989 г.; Всесоюзной конференции по рефлексотерапии и традиционной медицины - Ленинград, 1990 г.; Международном Конгрессе по народной медицине - Москва, 1993 г.; П-м Научном Конгрессе "Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты"- Чебоксары, 1996 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 112 печатных работ, методические рекомендации (1981, 1987, 1994 г.г.), 2 изобретения.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащих 266 отечественных и 134 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 750 больных с заболеванием органов брюшной полости на всех этапах анестезии и 1989 больных в послеоперационном периоде. Оценку седативного и аналитического действия ЭАП проводили на 12 здоровых добровольцах и больных в предоперационном периоде. Предварительные исследования по сочетанию РА с медикаментозными средствами (амитриптилином и оксибутиратом натрия) проведены на 94 крысах и 13 взрослых кошках в лаборатории нейрофизиологии и биохимии ЦНИИР.

В предоперационном периоде РА применяли с целью предоперационной м преднаркозной подготовки у 750 больных. Во время оперативных вмешательств ЭАП-аналгезию применяли у 632 больных в качестве компонента общего обезболивания и у 118 больных при грыжесечении в сочетании с редуцированными дозами новокаина (38 чел.), гипнотической дозой оксибутирата натрия (39 чел.) и амитриптилина (41 больной). В послеоперационном периоде методы РА применяли для лечения болевого синдрома, функциональных расстройств и в комплексе реабилитационных мероприятий после операций на желудке и желчевыводящих путях (всего 1989 больных).

Контрольную группу составили 332 больных с аналогичными заболеваниями органов брюшной полости, лечение которых на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде проводили медикаментозными средствами без РА.

Специального подбора больных для РА не проводили. Большинство больных основной группы (69,7%) и контрольной (57,5%) имели сопутствующие заболевания: органов дыхания, кровообращения, зрения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и т. д. Аллергозависимых больных в основной группе было 22,4%, а в контрольной 8,1%. Более молодой возраст (20-40 лет) отмечен при грыжесечениях, средний и пожилой - при холецистэктомии.

Операции на желчевыводящих путях составили 43,6% в основной и 47,6% в контрольной группах; резекции желудка 16,0% и 15,6% соответственно; резекции кишечника 5,0% и 5,1%; реконструктивные операции -5,6% и 5,7%; грыжесечения 24,0% и 18,0%; аппендектомии 4,5% и 4,8%; ПрОЧИ£ 1 ,о /о и 3,0%. Продолжительность операций составляла от 40 до 180 минут в зависимости от характера хирургического вмешательства.

Для достижения электростимуляционной рефлекторной аналгезии мы использовали отечественные и зарубежные аппаратьг, отвечающие требованиям ГОСТа, выпускаемые серийно, имеющие достаточный диапазон частот и силы тока ("Рампа-2", "Дельта-101", "Электроника-ЧЭНС-2", "Ьаярег-504","Апе511-8").

Оценку аналгетического действия ЭАП у добровольцев и больных в предоперационном периоде проводили по субъективным ощущениям, сенсометрим по А. К. Сангайло, изменениям ЭЭГ, амплитуды вызванных потенциалов и Н-рефлекса.

Во время операции эффективность ЭАП-аналгезии как компонента комбинированной анестезии оценивали по расходу фармпрепаратов, коэффициентам вариации показателей гемодинамики и по степени изменения метаболизма. Скорость и полноту пробуждения определяли по тестам: время правильного ответа, обратному отсчету, пальценосовой пробе и по числу спонтанных КГР.

В послеоперационном периоде эффективность обезболивания оценивали на основании субъективных ощущений, сенсометрии, таблиц поверхностного распределения боли и количеству дополнительно вводимых наркотических аналгетиков.

Состояние нервной системы на этапах анестезии и в послеоперационном периоде оценивали с помощью ЭЭГ, психосенсорных тестов и корректурных проб-таблиц.

Систему кровообращения характеризовали показатели центральной и периферической гемодинамики. АД и ЧСС измеряли автоматическим ультразвуковым сфигмоманометром "Кепг-45"(Япония). Объем циркулирующей крови, ударный и минутный объемы сердца, общее периферическое сопротивление определяли по объемной реографин тела (ОРГТ) по методике В. Я. Темникова, 1984. ЭКГ, реоэнцефалограмму, плетизмограмму и кожно-гальванические реакции определяли на соответствующих блоках полиграфа "ОТЕ-Вютесйса"(Италия). Температуру кожи 1-го пальца руки измеряли электротермометром.

функцию дыхания оценивали по частоте и объему вентиляции, скоростных и' временных показателей внешнего дыхания, которые регистрировали на пнепмотахографе "Уко1е5Г'(Голландия). Кислотно-основное состояние и газы крови определяли микрометодом на анализаторе "АВС-2"(Дания).

Выделительную функцию почек оценивали по минутному диурезу, изменениям фильтрации, реабсорбции и почечного плазмотока, исследуемого радиоизотопным методом по кривой клиренса J-гипурана.

Функциональное состояние печени оценивали по результатам исследования расширенного спектра ферментов и липидного обмена, ; выполненных на автоматическом биохимическом анализаторе "Impact-400"(CIIIA).

Исследование моторной деятельности желудка и кишечника проводили с помощью гастроэнтероколографа "ЭГС-4М".

Оценку метаболизма проводили на основании КОС, показателей ГНС (уровни кортизола, альдостерона, АКТГ, циклических - нуклеотидов); САС (содержание адреналина и норадреналина а моче и крови, НЭЖК в сыворотке крови); концентрации . серотонина, гистамина, ацетилхолина и ацетилхолинэстеразы в цельной крови! Исследования проведены в лаборатории .клинической биохимии ЦНИИР и в экспресс-лаборатории отделения реанимации ГКБ №67.

Состояние иммунного статуса оценивали по исследованиям Т и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, .фагоцитарной - активности лимфоцитов . в . реакции бдасттрансформации, концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, активности млтохондриальных ферментов лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Исследования проводили до операции,в 1,7 и 10-14 дни после операции.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (т). Степень достоверности (критерий t) определяли по • таблице Student. Расчеты производили на компьютере Венской тестовой системы и программируемом микрокалькуляторе "БЗ-21 Электроника".

Результаты исследований считали достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Рефлекторная аналгезия в предоперационном периоде

Анализ седативного и аналгетического действия ЭАП в условиях сохраненного сознания у здоровых добровольцев и больных в предоперационном периоде показал, что после 20 мин. стимуляции аурикулярных точек (0,28,34,55) частотой 1-3 Гц и амплитудой, равной порогу боли, достоверно изменяются показа-

тели болевой чувствительности. У здоровых испытуемых порог ощущения боли повышался на 49%, порог боли на 52,1%, порог выносливости боли на 24,1% от исходных значений. У больных порог болевой чувствительности и порог выносливости боли достоверно повышались начиная с 10-15 мин. ЭАП-воздействия. После 20 мин. стимуляции аналогичных точек болевой порог вырос в 2 раза (с 23,4 ±2,3 до 46,8 ±3,3 В.), порог выносливости увеличился с 26,8 ±2,1 до 56,7 ±2,9 В., интервал выносливости с 3,4 ±1,2 до 9,9 ±1,9 В. Тактильный порог у больных повышался недостоверно (с 14,3 ±1,4 до 16,1 ±2,1 В.), из чего следует практический вывод о необходимости дополнительной анестезии кожи при выполнении операций с применением ЭАП-аналгезии в условиях сохраненного сознания.

Максимальное повышение порогов болевой чувствительности наблюдалось к 30 мин. ЭАП-стимуляции (в 3 раза по сравнению с исходными).

После ЭАП-стимуляции у здоровых испытуемых и больных отмечалось достоверное снижение амплитуды поздних неспецифических компонентов вызванных потенциалов с латентным периодом более 100 мс. При этом достоверных изменений ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено не было.

Гистограмма биоэлектрической активности головного мозга обследованных здоровых и больных показала, что уже к 15 мин. ЭАП-воздействия изменялся частотный спектр ЭЭГ. Отчетливо нарастала мощность колебаний в диапазоне 20-25 Гц (Р<0,05). Изменений в области низких частот (3-5 Гц) и а-колебаний не отмечалось. ЭАП не приводила к угнетению сознания: испытуемые легко вступали в контакт, правильно выполняли предложенные пробы Шульте, обратного счета, пальце-носовую пробу.

Тестирование моносинаптической передачи спинальных нейронов показало, что наиболее выраженное уменьшение амплитуды Н-рефлекса отмечалось у здоровых и больных к 2025 мин. ЭАП-стимуляции. Оно составило 90% от исходной величины. Увеличение силы тока не приводило к дальнейшим изменениям амплитуды Н-рефлекса, вызванных потенциалов и порогов болевой чувствительности.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в результате ЭАП-стимуляции не происходит полного торможения афферентной импульсации в структурах ЦНС, вызванной тестирующим раздражением. Об этом свидетельствуют сохранив-

шиеся ранние компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и отсутствие изменений в области низких частот по данным ЭЭГ. Рефлекторная ЭАП-аналгезия оказывала влияние, главным образом, на эмоционально-поведенческие компоненты болевой реакции, что отражалось на повышении порогов болевой чувствительности, снижении активности неспецифических структур головного мозга и дефиците моторных влияний.

В отличие от здоровых испытуемых и больных, которым проводили ЭАП-стимуляцию, у. больных контрольной группы после введения 10 мг промедола через 20 мин. наблюдалось достоверное снижение не только поздних компонентов ССВП, но и ранних с латентным периодом до 100 мс., что указывало на снижение активности специфических структур головного мозга. На ЭЭГ появлялись нерегулярные колебания в диапазоне 3-5 Гц, а также уменьшалась выраженность а-ритма. ЭЭГ приобретала дизритмический характер, соответствующий дремотной стадии сна. Болевой порог у больных контрольной группы был достоверно выше после введения промедола. чем у больных после ЭАП-стимуляции (68,9 ±3,8 В.). Однако, порог выносливости боли почти не отличался от болевого и составил 71,2 ±2,9 В., вследствие этого интервал выносливости (разность между порогом выносливости и порогом боли) был достоверно меньшим, чем в группе после ЭАП-стимуляции. Полученный результат можно объяснить различными механизмами медикаментозного и ЭАП-обезболивания.

Клинические наблюдения и результаты наших исследований показали, что методы РА являются эффективным средством в подготовке больных к операции. Применение индивидуально выбранных методов РА (ЭАП, ЧЭНС, АП, а также микроиглотерапии, баночного, точечного и вибро-массажей) позволяло в течение 2-5 дней до операции нормализовать психоэмоциональный статус, гемодинамику, уменьшить болевой синдром, сопутствующий основному заболеванию, выявить пороги болевой чувствительности.

Благотворное действие РА на показатели гемодинамики выражалось в урежении пульса после 15 мин. стимуляции аурикулярных точек акупунктуры (ТА), увеличении в 1,5 раза амплитуды ФПГ-волны и стабилизации АД сист. и АД диастолического.

Полученные данные в предоперационном периоде свидетельствуют о вегетативной стабилизации и улучшении периферического кровообращения.

В отличие от медикаментозной подготовки РА не изменяла показателей функции дыхания, о чем свидетельствуют данные форсированной экспирограммы. Так, через 30 мин. ЭАП-стимуляции дыхательный объем (ДО) составил 534,7 ±22,1 см3; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 3,11 ±0,2 л., средняя скорость газотока (ССГ) 3,3 ±0,2 л/сек. При медикаментозной подготовке через 30 мин. после введения промедола вышеуказанные показатели были значительно ниже: ДО 402,2 ±30,4 см3.; ФЖЕЛ 1,55 ±0,4 л.; ССГ 1,6 Щ/сск (Р<0,05).

Эти данные свидетельствуют не только об угнетении функции внешнего дыхания под влиянием промедола, но и о заторможенности больных, которые не могут выполнять форсированный выдох. У лиц молодого возраста эти различия были недостоверными. Подготовка больных к операции с помощью рефлекторных методов показана у лиц со сниженными резервами организма, сопутствующей аллергией и высокой чувствительностью к наркотическим аналгетнкам.

2. Электроакупунктурная аналгезия в комбинированном обезболивании при операциях на органах брюшной полости.

В результате теоретических и практических разработок нами был решен вопрос о параметрах электрического тока и методе стимуляции точек акупунктуры (ТА). Для достижения электроакупунктурной аналгезии (ЭАПА) мы предлагаем использовать импульсный, знакопеременный ток прямоугольно-экспоненциальной формы со скважностью. Длительность импульса от 0,2 до 2 мс. Удлинение импульса свыше 2 мс, по нашим данным, не увеличивало аналитический эффект, но создавало опасность ожога. В апробированной и предложенной нами методике ЭАП-стимуляции положительная прямоугольная фаза и отрицательная экспоненциальная должны иметь равную площадь, что предупреждает электрокоррозию игл.

На основании дозированных раздражений с помощью регистрации Н-рефлекса нами установлены пределы электрической стимуляции во время комбинированной анестезии. Силу тока на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 необходимо увеличивать в 2,5-3,2 раза по сравнению с исходной.

Сравнительный анализ различных вариантов комбинированной анестезии с применением ЭАП-стимуляции корпоральных, аурикулярных и сочетанных точек акупунктуры (ТА) выявил следующие закономерности: наименьший расход фентанила по сравнению с его количеством в контрольной группе был у больных, которым проводили одновременно аурикулярную и корпоральную стимуляцию ТА (13,41%); при аурикулярной стимуляции расход фентанила составил 29,51%, а при стимуляции корпоральных ТА его расход составил 60,98% от количества в контрольной группе. Нейролептики при этом у всех больных полностью исключали. На основании полученных результатов была разработана и обоснована унифицированная схема комбинированной анестезии с применением ЭАП-аналгезии.

Исходя из анатомических особенностей ушной раковины и механизмов РА мы сочли возможным, независимо от характера и области операции, использовать аурикулярные ТА, расположенные в области ножки завитка (0), противокозелка (28) и трехсторонней ямки (55). Указанные зоны иннервируются пятью различными афферентными нервами (тройничный, блуждающий, языкоглоточный, лицевой и нерв шейного сплетения), имеющими прямые связи с ядрами ствола мозга и ретикулярной формацией, -основными антиноцицептивньгаи структурами мозга.

Стимуляция указанных зон ушной раковины позволяет получать суммарный седативньш и аналгетический эффект.

Включение в схему стимуляции ТА, расположенных в дистальных отделах рук и ног (МС 6 и Е 36), богатых кожными, сухожильными, сосудистыми и др. рецепторами, способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, вызывая при этом седативньш и аналгетический эффекты.

Рефлекторная аналгезия при сочетанной стимуляции вышеуказанных аурикулярных и корпоральных ТА частотой 13 Гц. развивается через 15-20 мин. Этот период необходим для включения нейро-гуморальных механизмов и выработки эндогенных опиатов. Чтобы получить пролонгированный аналгетический эффект в конце операции, следует вновь повторить низкочастотную стимуляцию. На основании вышеизложенного мы предлагаем следующую методику ЭАПА.

Методика комбинированной электроакупунктурной аналгезни.

Преднаркозная подготовка: за 15 - 20 мин до вводного наркоза электрическая стимуляция аурикулярных ТА (0,28,55) и корпоральных MC 6 и Е 36 билатерально, частотой 1-3 Гц, длительностью импульса 0,5 мс, сила тока субболевая.

Введение в анестезию: продолжение ЭАП-стимуляции указанными параметрами, атропин или метацин внутривенно в дозе 0,01 мг/кг массы тела, гексенал 7-8 мг/кг, листенон или дитилин 1,5 мг/кг, интубация на фоне ИВЛ кислородом.

Поддержание анестезии: ЭАП-стимуляция указанных ТА частотой 10-15 Гц, увеличение силы тока в 3 раза по сравнению с исходной, релаксация деполяризующими или анти-деполяризующими релаксантами, ИВЛ смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, или 3:1. В травматичные моменты операции внутривенно 50% анальгин 10-20 мг/кг, фентанил, по показаниям, 1-15 мкг/кг массы тела больного.

Окончание анестезии: уменьшение частоты стимуляции вновь до 1-3 Гц. после прекращения подачи закиси азота, уменьшение силы тока до исходных значений, экстубация.

Указанная методика проведения комбинированной ЭАПА защищена авторским свидетельством на изобретение №1188943 в 1985 г.

Больным контрольной группы проводили стандартную премедикацию за 30 мин. до наркоза промедолом, димедролом и атропином в обычных дозировках, введение в анестезию барбитуратами (гексенал или тиопентал), ИВЛ смесью азота с кислородом в соотношении 2:1, или 3:1, поддержание анестезии препаратами для НЛА.

Сравнительная оценка адекватности проводимых анестезий.

ЭАПА в комбинированном обезболивании, достигаемая стимуляцией корпоральных и аурикулярных ТА, (указанных в методике) заменяла собой нейролептики, транквилизаторы и в 70% наркотические аналгетики.

Картина ЭЭГ при анестезии с компонентом ЭАПА соответствовала третьему уровню стадии аналгезни. Преобладала быстрая активность в диапазоне 18-25 Гц, амплитудой 70-80 мкВ. Введение в травматичные моменты 50% раствора анальгина не вызывало выраженных изменений в ЭЭГ.

У больных контрольной группы введение препаратов для НЛА сопровождалось гиперсинхронизацией медленной актив-

ности с частотой 1,5 - 4 Гц и амплитудой до 200-250 мкВ, что соответствовало Ш-ей электроэнцефалографичекой стадии наркоза и свидетельствовало о более глубоком угнетении структур головного мозга.

На протяжении всей операции ЭАПА способствовала сохранению компенсаторно-приспособительных реакций больного, что выражалось в стабильности показателей гемодинамики и коэффициентов их вариации, минимальном угнетении функции почек и метаболизма.

Оценка адекватности анестезии по результатам исследования нейро-гуморальных систем свидетельствовала о том, что уровень операционного стресса при использовании ЭАПА в комбинированном обезболивании не превышает таковой при анестезии препаратами для НЛА. Изменения обмена гшококортикоидов, катехоламинов, серотонина, ацетилхолина и др. биогенных аминов у больных обеих групп носили однонаправленный характер: в исходе отмечалось повышение уровней кортизола, альдостерона и НЭЖК, снижение уровня гистамина при нормальной активности ДАО, снижение уровня серотонина при одновременном росте активности МАО. Уровень АКТГ и экскреция катехоламинов с мочой не выходили за пределы физиологических колебаний. Во время хирургического вмешательства в обеих группах АКТГ, кортизол. альдостерон и норадреналин оставались повышенными. Изменений уровней НЭЖК, серотонина, гистамина, активности МАО и ДАО, экскреции адреналина не отмечено.

Более низкие значения ацетилхолина (АХ) в травматичные моменты операции и нормализация активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) у больных основной группы свидетельствовали о нормализующем действии ЭАПА на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Наблюдаемую активность ГНС во время операции следует рассматривать как реакцию защитно-приспособительного характера, обеспечивающую адаптацию организма к обезболиванию и операционной травме, приводящую к стабилизации гемодинамики, поддержанию ОЦК и других показателей гомеостаза. ЭАПА способствовала стабилизации исследованных систем, создавая надежную нейровегетативную защиту организма от операционной травмы.

Основные преимущества разработанной нами методики комбинированной анестезии с применением ЭАПА выявляются в

период пробуждения. Наблюдения в течение 2 часов после окончания анестезии показали, что восстановление психоэмоциональной и моторной деятельности больных, адекватного спонтанного дыхания и газообмена наступали в 46 раз быстрее, чем у больных контрольной группы. Данные психологических исследований свидетельствовали о полном восстановлении сознания у больных после анестезии с ЭАПА через 11,7 ±1,1 мин. по тесту "время правильного ответа". У больных контрольной группы через 58,6 ±3,2 мин. (Р<0,05).

Время выполнения пробы Шульте у больных основной группы через час после операции составило 56,9 ±8,6 сек, в контрольной группе 151,2 +4,9 сек (Р<0,05). Пробы обратного счета и пальце-носовую пробу больные основной группы могли выполнить уже через 15 мин., в то время как больные контрольной группы только через 2 часа.

Исключение из анестезии дроперидола у больных основной группы и стабильность периферической гемодинамики способствовали нормальной терморегуляции. Температурный градиент между кожей и окружающей средой в конце операции был достоверно выше контрольного (12,7° и 10,4° соответственно). В связи с этим мы не наблюдали у больных с применением ЭАПА гипотермического синдрома и таких осложнений, как дрожь и озноб.

Исследование функции почек через час после операции показали, что минутный диурез у больных основной группы составил 0,92 +0,12, в контрольной группе 0,61±0,97 мл (Р<0,05); фильтрация 84,4 (12,9 и 61,54 ±10,7 мл/мин; почечный плазмоток 988,5 ±21,7 мл/мин в основной и 765,81 ±31,8 ил/мин в контрольной группе больных (Р<0,05). Эти данные свидетельствуют об отсутствии спазма периферических сосудов, нормальной микроциркуляции в почке и адекватной анестезии с применением ЭАПА.

Приведенная нами объективная комплексная оценка эффективности ЭАПА в комбинированном обезболивании позволяет считать правомочным данный вид анестезии в хирургической практике.

3. Сочетание РА с некоторыми медикаментозным» средствами при операциях, выполняемых в условиях сохраненного сознания.

Во время оперативных вмешательств в условиях сохраненного сознания ЭАПА может приводить к эмоциональному напряжению

и усилению мышечной активности. В связи с этим нами проведен научно обоснованный поиск средств для подавления указанных эффектов.

Экспериментальные исследования на крысах показали возможность потенцирующего эффекта при сочетании ЭАПА с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином). При действии неизбегаемого электрокожного раздражения потенцирование аналгезии у крыс выявлялось через 24 часа после введения амитриптилина в дозе 1,5-3 мг/кг массы тела;

Указанное сочетание применялось нами во время операций грыжесечения. Включение 20 мг амитриптилина в схему ЭАПА в условиях сохраненного сознания усиливало аналитический эффект, снимало психоэмоциональное напряжение, приводило к полному исключению наркотических аналгетиков и снижению в 5 раз расхода местного анестетика по сравнению с его применением у больных контрольной группы, где операции выполняли под местной анестезией новокаином.

В послеоперационном периоде сочетание ЧЭНС с амитриптилином (20 мг. per os) приводило к нормализации психического статуса, повышению порогов болевой чувствительности и полному исключению наркотических аналгетиков. Эффективность операционного обезболивания при указанном сочетании у больных после грыжесечения составила 95%.

Обнаруженный факт меньшей вариабельности показателей гемодинамики в группе при сочетанном применении ЭАПА с амитриптилином по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы на этапах анестезии и в послеоперационном периоде свидетельствует о наличии эффекта вегетативной стабилизации и указывает на эффективность использования амитриптилина в условиях сохраненного сознания

Исследование показателей функционального состояния ГНС, САС и серотонинэргической системы до, во время и после операции грыжесечения показали, что сочетание ЭАПА и ЧЭНС с амитриптилином препятствовало активации САС и ГНС, что свидетельствовало об адекватном обезболивании.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения местной анестезии ЭАПА в комбинации с амитриптилином при проведении операций в условиях сохраненного сознания и в послеоперационном периоде, особенно у больных с апатической депрессией, со сниженной психической и физической активностью.

В условиях сохраненного сознания работу хирургам затрудняет мышечная активность, которая проявляется в напряжении брюшной стенки. Для подавления мышечной активности на ЭАП-стимуляцию мы использовали во время операции гипнотические дозы оксибутирата натрия.

Экспериментальные исследования на взрослых кошках показали, что введение оксибутирата натрия на фоне развивающегося эффекта ЭАПА приводило к снижению амплитуды ранних и поздних компонентов ВП, что свидетельствовало об усилении аналгетического эффекта.

Введение оксибутирата натрия больному в дозе 20-35 мг/кг массы тела во время операции снижало спонтанную и рефлекторную мышечную активность и обеспечивало меньшую травматичность тканей и меньшее число осложнений в послеоперационном периоде.

Контроль за состоянием гемодинамики показал, что начало стимуляции сопровождалось незначительным повышением АД по сравнению с исходными показателями (124,7 ±3,2 и 134,0 ±2,1 мм.рт.ст. при ЭАП). АД диаст. существенных изменений не претерпело (80,3 ±3,1 мм.рт.ст.). Введение оксибутирата натрия на фоне развивающегося эффекта ЭАП вызывало постепенное снижение АД и, после введения установленной дозы, составило: АД сист. 118,4 ±3, 7, АД диаст. 72,5 ±2,1 мм.рт.ст. ЧСС изменялась соответственно АД. В среднем исходная ЧСС была 75,5 уд/мин., на фоне ЭАП-стимуляции она возрастала до 83,2 ±3, а после введения оксибутирата снизилась до 74,5 ±2 уд/мин (Р<0,05). В дальнейшем, на протяжении всей операции показатели гемодинамики были устойчивыми. Их стабилизация свидетельствовала об успокоении больного и адекватном обезболивании.

Изменение активности САС, ГНС и содержания серотонина в крови до операции, в конце анестезии и через сутки после операции у больных с применением ЭАПА в сочетании с оксибутиратом натрия не выявили существенных изменений исследуемых систем. Уровни уринарной экскреции А и НА на всех этапах исследования не отличались от показателей клинически здоровых людей. Концентрация кортизола, альдостерона и серотонина колебались в пределах физиологических норм.

У больных контрольной группы отмечалось повышение содержания кортизола в крови и А в моче в исходе и к концу операции, что свидетельствовало о более высоком уровне эмоционального напряжения вследствие эффекта "присутствия на

собственной операции" или недостаточного обезболивания новокаином.

После оперативного вмешательства прием оксибутирата per os в дозе 20 мл. 20% раствора усиливал аналгетический эффект ЧЭНС и полностью заменял прием наркотических аналгетиков. Анализ таблиц поверхностного распределения боли (ТПРБ), заполненных самими больными до и после процедуры, показал, что данный способ послеоперационного обезболивания эффективен в 98% случаев.

Таким образом, развивающийся эффект ЭАП может быть усилен медикаментозными средствами (антидепрессантами или гипнотиками), в зависимости от индивидуальных особенностей больных и задач анестезиолога, что позволяет полностью заменить наркотические аналгетики и избежать ряд осложнений.

4. Рефлекторная аналгезия в послеоперационном периоде

Изучение эффективности РА у 1989 больных в послеоперационном периоде показало, что ЭАП и ЧЭНС могут с успехом применяться при лечении болевого синдрома и функциональных расстройств. Их можно сочетать с инфузионной терапией и другими рефлекторными методами (баночный массаж, микроиглотерапия).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что низкочастогная стимуляция (1-3 Гц) в конце оперативного вмешательства способствовала пролонгированному

аналгетическому эффекту в раннем послеоперационном периоде. Болевые ощущения появлялись на 2-3 часа позже, чем у больных, которым такая стимуляция не проводилась.

На основании анализа субъективной оценки и заполнения больными ТПРБ установлено, что в 80% наблюдений ЭАП-аналгезия была оценена как "хорошая". При этом во время пальпации ощущалась слабая, легко переносимая боль, не требующая дополнительного введения аналгетиков. В 20% случаев мы дополнительно вводили 2 мл 50% раствора анальгина, что обеспечивало суммарный аналгетический эффект и не вызывало угнетения ЦНС.

По нашим данным, аналгетический эффект применяемых методов РА выше у больных после анестезии с применением ЭАПА, чем после наркоза препаратами для HJIA. Это связано с тем, что остаточное действие транквилизаторов, нейролептиков и наркотических аналгетиков снижало аналгетический эффект РА, особенно в первый день после операции.

Изучение порогов болевой чувствительности в процессе процедуры ЭАП-стимуляции показало, что достоверные изменения порога боли, порога выносливости боли и интервала выносливости боли отмечались с 10 мин. воздействия, достигая максимума к 40-50 мин. и в течение последующих 80 мин. исследования оставались на тех же цифрах.

В послеоперационном периоде все изучаемые показатели болевой чувствительности в исходе были выше, чем в предоперационном периоде. Данный факт мы связываем с наличием доминирующего болевого очага в операционной ране и с адаптацией больного к электрическому раздражению, которое проводилось на всех этапах анестезии. Так, болевой порог до операции составил 23,4 ±2,3 В., после операции 29,9 ±1,7 В; через 10 мин. после ЭАП стимуляции 41,0 ±3,9 В., через 40 мин 76,2 ±7,3 В. Порог выносливости боли до операции 26,8 ±2,1 В. , после операции 36,8 ±3,1 В., через 10 мин 51,7 ±3,6 В. и через 40 мин. 82,2 ±8,3 В. Интервал выносливости соответственно: 3,4 + 1,2 В.; 5,9+1,3 В.; 9,6±3,7 В. 16,1 ±7,9 В.

Сравнительный анализ аналитического эффекта ЭАП и ЧЭНС показал, что более выраженйое обезболивание вызывала ЭАП-стимуляция. Все пороги болевой чувствительности при ЧЭНС были в среднем на 10 единиц ниже, чем при ЭАПА.

Аналитический эффект ЭАП и ЧЭНС сопровождался достоверным увеличением дыхательного объема (ДО), объемов форсированного выдоха (ОФВ) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Так, на высоте боли после операции ДО составил 258,52 ±25,3 см3, после процедуры ЭАП стимуляции 496,8 +22,4 см3; ОФВ соответственно 67,1 ±1,8% и 89,9 ±1,3%; ФЖЕЛ до ЭАП составила 2,34 ±0,21 л., после процедуры 3,44 ±0,15 л. (Р<0,05); МВЛ до процедуры 43,53 ±3,12 л/мин., после - 52,9 ±6,01 л/мин.

Наряду с улучшением функции внешнего дыхания после процедур РА наблюдалось достоверное изменение КОС и газов крови в сторону их нормализации.

В процессе ЭАП-обезболивания у всех больных обнаружена однонаправленная динамика вегетативных показателей: введение игл и начало стимуляции вызывает у всех больных достоверное увеличение ЧСС и ЧД (Р<0,05) и уменьшение кровенаполнения сосудов мозга и кожи (Р<0,05) Восстановление изучаемых показателей наблюдалось к 10 мин. ЭАП-воздействия, когда вели-

чины ЧСС, ЧД; РЭГ и ПГ-волн достигают значений, зарегистрированных до процедуры. Во второй половине ЭАП-стимуляции (15-30 мин) амплитуды РЭГ и ПГ увеличивались и превосходили фоновые значения, а ЧД и ЧСС урежались по сравнению с исходными. Через 2 часа после окончания процедуры, наряду со стабилизацией ЧСС и ЧД, наблюдалось достоверное увеличение кровенаполнения сосудов мозга и кожи. Амплитуда РЭГ увеличивалась в 1,5 раза по сравнению с таковой сразу после окончания процедуры. Такой характер изменения кровенаполнения мозговых сосудов свидетельствует о пролонгированном действии ЭАП-обезболивания.

Изучение системной гемодинамики по объемной реографии тела (ОРГТ) показало, что процедура ЭАП-стимуляции приводит к незначительному увеличению ОЦК, УО и МОС. Более выраженным изменениям подвергается общее периферическое сопротивление. Оно достоверно снижалось с 226,82 ±4,21 до 206,0 ±3,10 кПа.сек./л (Р<0,05).

Отмечено достоверное увеличение минутного диуреза после ЭАПА с 0,41 ±0,08 до 0,73 ±0,12 мл/мин и почечного плазмотока с 478,82 ±42,7 до 784,62 ±54,21 мл/мин.

Вышеуказанные результаты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции в тканях и периферических органах после ЭАП-стимуляции.

Исследование функционального состояния ГНС, САС, системы АХ-АХЭ, серотонин-МАО и гистамин-ДАО показали, что в послеоперационном периоде отмечалось повышенное содержание в крови кортизола, альдостерона, НЭЖК, и ацетилхолина. Уровни АХЭ, серотонина и гистамина были снижены по сравнению с физиологической нормой (Р<0,05). Процедура ЭАП-стимуляции вызывала достоверное уменьшение кортизола (с 921,3 ±68,4 до 684,8 ±56,7 нмоль/л), НЭЖК (с 1120 ±74 до 900 ±52,1 мкмоль/л), АХ (с 0,224 ±0,032 до 0,174 ±0,030 мкг/мл). Остальные показатели не претерпели достоверных изменений.

Такая же направленность изменений показателей исследуемых систем отмечена и после обезболивания наркотическими аналгетиками.

Отсутствие различий в изменениях нейро-гуморальных систем у больных основной и контрольной групп свидетельствует о том, что ЭАП обезболивание в послеоперационном периоде не уступает традиционным методам купирования боли с помощью наркотических аналгетиков

Включение методов РА в комплекс реабилитационных мероприятий у больных после операций на желудке приводило к более раннему восстановлению моторно-эвакуационной функции желудка и кишечника, что проявлялось в уменьшении отделяемого по гастральному зонду вследствие восстановления пассажа кишечника, отхождения газов и стула.

Лечение послеоперационных парезов кишечника мы проводили по разработанному нами способу (авторское свидетельство на изобретение №1238760, 1986), который заключается в воздействии на симметричные ТА (в! 4; Е 36; Б 3 и две ТА срединного меридиана №6 и №10) электрическим биполярным током прямоугольной формы с длительностью фазы 20 мс., частотой 7-14 Гц, силой 0,5-1,5 мА в течение 20-30 мин. Лечение больных по указанной схеме начинали на 2-3 сутки после операции при клинических признаках развивающегося пареза кишечника, а также с профилактическими целями после обширных операций. Эффект процедуры контролировали с помощью клинических наблюдений (аускультация кишечных шумов, выраженность вздутия живота, жалобы) и регистрации биоэлектрической активности кишечника. Эффективность лечения составила 85%, что подтверждалось достоверным увеличением амплитуды и частоты больших и малых волн интестинограммы.

Биохимические исследования, характеризующие систему САС, ГНС, уровни гистамина в крови, а также содержание серотонина и гистамина в желудочном соке, проведенные в динамике послеоперационного периода (на 2, 5-7, 9-10 сутки) показали, что процедура ЭАП-стимуляции вызывала снижение исходно повышенных уровней А, НА, кортизола в крови до уровня физиологической нормы. Устойчивая нормализация указанных показателей наступала на 5-7 сутки. Дальнейшие процедуры ЭАП уже не изменяли показатели исследуемых систем. Достоверное снижение содержания гистамина в крови и в желудочном соке, независимо от исходного уровня, свидетельствовало о выраженном антигистаминном эффекте ЭАПА и ослаблении парасимпатической активности у оперированных больных. Отчетливая тенденция, а на 9-10 сутки достоверное повышение содержания серотонина после процедур ЭАП стимуляции свидетельствовали о позитивном действии проводимого лечения, так как серотонин, являясь активатором функции главных клеток, секретирующих пепсин, снижает количество и кислотность желудочного сока. Снижение уровней

гистамина в крови и в желудочном соке и повышение содержания серотонина под влиянием ЭАПА подтверждали нормализацию секреторной функции желудка.

Клинические наблюдения и исследования расширенного спектра ферментов и липидного обмена показали, что включение методов РА в комплексную интенсивную терапию больных после операций на желчевыводящих путях приводило к более быстрому восстановлению функциональной способности печени по сравнению с больными контрольной группы. Уже после 1-й процедуры ЭАП-стимуляции происходило достоверное снижение активности АЛТ (с 83,75 ±7,74 до 52,0 ±8,81 ед/л) и ACT (с 72,26 ±11,71 до 38,13 ±6,82 ед/л). Остальные показатели (ЩФ, у-ГТ, холестерин, a-холестерин и триглицериды) имели тенденцию к нормализации.

На 3-й сутки после операции под влиянием процедур ЭАП показатели активности ферментов и липидного обмена приблизились к нормальным, в то время как у больных контрольной группы (без РА) они были достоверно повышенными (Р<0,05).

У больных основной группы сроки стояния дренажей в желчных протоках сокращались на 3-4 дня за счет нормализации пассажа желчи и улучшения репаративных процессов. У 90% больных отмечалось хорошее заживление раны первичным натяжением.

Анализ осложнений, проведенный нами по наркозным картам и историям болезни у больных основной и контрольной групп, показал, что при использовании во время операции комбинированной анестезии с ЭАПА более редки в раннем послеоперационном периоде такие осложнения как икота, тошнота и рвота, озноб, нарушение дренажной функции бронхов, послеоперационные парезы кишечника и мочевого пузыря. Можно полагать, что щадящий поверхностный наркоз с включением РА на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде способствовал повышению адаптационной способности организма в условиях хирургического стресса, что благоприятно отражалось на течении послеоперационного периода.

Общее число послеоперационных осложнений и побочных эффектов в основной группе на 750 анестезий составило 16,3%, а у больных контрольной группы на 332 наркоза препаратами для НЛА-23,7%.

Наибольшая разница в количестве осложнений приходилась на послеоперационные парезы кишечника, которые у больных основной группы развивались в 3 раза реже, чем у больных контрольной группы.

Лечение возникших осложнений мы проводили с помощью рефлекторных методов (АП, ЭАП, ЧЭНС, баночный и вибромассаж, микроиглы). Рецепты сочетания ТА при АП и ЭАП или зон воздействия при ЧЭНС определяли индивидуально и дифференцированно в зависимости от характера осложнений и функционального состояния организма больного.

Методы лечения болевого синдрома и функциональных расстройств приведены в наших методических рекомендациях (1981, 1987, 1994 г.г.).

Эффективность лечения послеоперационных осложнений методами РТ составляла от 75 до 85%.

Таким образом, полученные данные стали дополнительным аргументом, подтверждающим целесообразность применения методов РА после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

5. Состояние иммунитета у хирургических больных в условиях рефлекторной аналгезии

С целью выявления влияния вида обезболивания, характера и длительности хирургического вмешательства на иммунную реактивность мы провели исследование у больных с грыжесечением и с холецистэктомией, выполненных в условиях ЭАПА и традиционных методов обезболивания (местной анестезии и наркоза препаратами для НЛА). Больные основных групп на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде не получали наркотические аналгетики, нейролептики и антигистамшшые препараты. Хирургические вмешательства у больных при грыжесечении выполняли в условиях ЭАПА с редуцированными дозами новокаина. Холецистэктомии выполняли под комбинированным обезболиванием с применением ЭАПА на всех этапах анестезии в сочетании с 50% раствором анальгина 2-4 мл в травматичные моменты операции в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.

Сравнительная оценка полученных показателей иммунитета у больных с грыжесечением и холецистэктомией, выполненных в условиях РА, показала, что изменения иммунологической реактивности в условиях хирургического стресса при "малых" и "больших" операциях однонаправлены. Эмоциональный стресс

предстоящей операции приводит к исходному снижению ряда показателей, характеризующих состояние иммунной системы как в основных группах, так и в контрольных. Изменения менее выражены у больных, получавших предоперационную подготовку за 2-5 дней методами РА.

Так, процентное содержание 'Г-лимфоцитов у больных с грыжесечением основной группы составило 47,8 ±1,5%; у больных контрольной группы 42,4 ±2,5%, а у доноров 68,9 ±4,1%. Т-хелперов соответственно 23,8 ±2,3%; 32,3 ±3,1% и 38,2 ±3,8%. Т-супрессоров в основной группе 16,0 ±1,6%; 15,6 ±1,5% в контрольной и 14,3 ±1,7% у доноров.

У больных при холецистэктомии после предоперационной подготовки методами РА Т-лимфоциты составили 43,9 ±2,5%. Т-хелперы 35,6 ±2,1%, Т-супрессоры 14,1 ±2,3%.

Во время оперативных вмешательств ЭАПА ограничивала избыточную активность гормональных и медиаторных систем, предупреждая тем самым развитие иммунодефицитного состояния при любых операциях.

Анализ иммунологических реакций после грыжесечения в 1-е сутки выявил увеличение общего числа лейкоцитов в 1,5 раза по сравнению с дооперационными значениями в основной и контрольной группах. К концу 7-х суток происходило снижение числа лейкоцитов с одновременным увеличением процентного содержания лимфоцитов. Аналогичные изменения происходили в основной и контрольной группах после холецистэктомии.

Наиболее характерным проявлением стресс-лимитирующего действия ЭАПА, по нашим данным, является ограничение роста супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, повышение функциональной активности Т-аффекторов (хелперов) и поддержание оптимальных характеристик В-клеточного звена иммунитета.

Исследования внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных основной и контрольной групп после холецистэктомии показали, что ЭАПА приводит к некоторому увеличению активности ферментных систем митохондрий в лимфоцитах по сравнению с таковой при анестезии препаратами для НЛА. Особенно наглядно это различие к 7-м суткам после операции, когда активность а-ГФДГ в контрольной группе достоверно снижалась (Р<0,05). Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных основной груп-

пы к 7-и суткам достоверно отличалась от показателей контрольной группы, где активность фагоцитов была более выражена (Р<0,05). Фагоцитарное число в обеих группах не претерпело достоверных изменений. Эти данные могут свидетельствовать о менее выраженном воспалительном процессе у больных основной группы, где ЭАПА применялась нами с целью лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Кроме того, можно думать об увеличении активности антибактериальной защиты у больных, оперированных в условиях ЭАПА.

' Полученные данные свидетельствуют об активации обменных процессов в лймфоците под влиянием ЭАПА, применяемой на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде.

Таким образом, рефлекторная аналгезия является эффективным способом профилактики и коррекции иммунологической недостаточности, вызванной хирургическим стрессом.

Резюме

'•Проведенная -комплексная оценка основных показателей гомеостаза в условиях рефлекторной аналгезии на этапах анестезии и в послеоперационном периоде свидетельствует о том, что. I методы рефлекторной аналгезии (ЭАП и ЧЭНС) являются надежной альтернативой медикаментозным методам обезболивания и лечения послеоперационных функциональных расстройств.

. В целом г представленные результаты позволяют рекомендовать рефлекторную аналгезию у больных с низкими компенсаторными возможностями, аллергией, сниженной иммунной'реактивностью при хирургических вмешательствах и в системе реабилитации больных после операций на органах брюшной полости

ВЫВОДЫ

1. Электростимуляция биологически активных точек частотой 1-3 Гц и амплитудой, равной порогу боли, у здоровых добровольцев и больных в предоперационном периоде, вызывает выраженный седативный и гипоалгетический эффекты, которые подтверждаются повышением порогов болевой чувствительности в 2,5-3 раза, снижением амплитуды поздних- неспецифических компонентов вызванных потенциалов и Н-рефлекса, а также пока-

зателями биоэлектрической активности коры головного мозга, коррелирующими с субъективной оценкой больных и испытуемых.

2. Методы рефлекторной аналгезии и рефлексотерапии в предоперационном периоде (за 2-5 дней до операции) способствуют нормализации психоэмоционального статуса больных, поддержанию адекватных показателей гемодинамики, газообмена и метаболизма. Предлагаемый нами метод подготовки к операции особенно показан больным с сопутсвующей аллергией, низкими компенсаторными возможностями, лекарственной зависимостью и сниженной иммунной реактивностью

3. Разработанная нами унифицированная схема комбинированной анестезии с компонентом электроакупунктурной аналгезии, включающая в себя вводный наркоз барбитуратами, электростимуляцию определенных аурикулярных и корпоральных биологически активных точек на всех этапах анестезии с различной частотой и силой тока в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1, позволяет исключить введение нейролептиков и в 70% случаев наркотических аналгетиков, заменив их 50% раствором анальгина в травматичные моменты операции.

4. Сочетание рефлекторной аналгезии с антидепрессантами (амитриптилином) или гипнотиками (оксибутиратом натрия) во время и после хирургических вмешательств, выполненных в условиях сохраненного сознания, позволяет нормализовать психоэмоциональную сферу, снизить мышечную активность и полностью исключить применение наркотических аналгетиков у данной категории больных.

5- Состояние центральной и периферической гемодинамики, изменения обмена АКТГ, кортизола, альдостерона, циклических нуклеотидов, серотонина, гистамина и ацетилхолина у больных, оперированных в условиях анестезии с электроакупунктурным компонентом, не отличаются достоверно от таковых при анестезии препаратами для НЛА.

6. Электроакупунктурная аналгезия и чрескожная электронеростимуляция, применяемые в послеоперационном периоде для обезболивания, стабилизируют нейрогуморальные системы, оказывают положительное влияние на органы дыхания и кровообращения, способствуют быстрому восстановлению функции печени и почек.

7. Разработанный нами метод оценки рефлекторного и медикаментозного обезболивания с помощью таблиц поверхностного распределения боли позволяет количественно рас-

считать остаточную боль и оценить эффективность процедуры. Отличный и хороший эффект после электроакупунктуры отмечался в 80% случаев, после чрескожной электронейростимуляции - в 60%.

8. Разработанный нами способ коррекции функциональных послеоперационных нарушений моторно-эвакуационной функции желудка и кишечника с помощью электроакупунктурной стимуляции эффективен в 85% наблюдений, что подтверждалось увеличением биоэлектрической активности желудка и кишечника в 2-3 раза.

9. Рефлекторная аналгезия, применяемая в предоперационном периоде, на этапах анестезии и в послеоперационном периоде, предотвращала иммуносупрессию, что выражалось в ограничении роста супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, повышении функциональной активности Т-эффекторов, активации внутриклеточного метаболизма в лимфоцитах и поддержании оптимальных характеристик В-клеточного звена иммунитета.

10. Рефлекторная аналгезия, достигаемая с помощью электроакупунктурной стимуляции и чрескожной электронейростимуляции, не вызывает угнетения жизненно важных функций организма, что позволяет рекомендовать ее применение на различных этапах хирургического лечения больных с высокой степенью хирургического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения рефлекторной аналгезии можно использовать аппараты, отвечающие требованиям ГОСТа, выпускаемые серийно, имеющие достаточный диапазон частот и силы тока с раздельной регулировкой по каждому каналу, позволяющей одновременно воздействовать на несколько аурикулярных и корпоральных точек акупунктуры с индивидуальной подачей импульсного тока на каждую из них

2. Силу тока для стимуляции следует подбирать индивидуально для каждого больного в каждой стимулируемой точке или зоне по пороговым ощущениям боли. Длительность импульса знакопеременного тока является оптимальной от 0, 2 до 2 мс. При дальнейшем удлинении импульса возрастает опасность ожога.

3. Низкочастотная стимуляция (1-3 Гц) точек акупунктуры знакопеременным прямоугольным импульсным током вызывает достаточно выраженный и длительный аналгезирующий эффект.

4. В предоперационном периоде рефлекторную аналгезию следует применять с целью психологической подготовки и формирования адаптационной реакции больного к предстоящей операции, для лечения сопутствующих болевых синдромов и функциональных расстройств, а также с целью профилактики иммуносупрессии.

5. Во время хирургических вмешательств, проводимых в условиях выключенного сознания, следует увеличивать исходную силу тока в 3-3,5 раза, а частоту с 1-3 Гц до 15 Гц. В конце операции необходимо вновь переходить на низкочастотную стимуляцию (1- 3 Гц) с целью достижения продленной аналгезии.

6. При операциях, выполняемых в условиях сохраненного сознания, рефлекторную аналгезию следует комбинировать с редуцированными дозами антидепрессантов или гипнотиков в зависимости от поставленных задач и индивидуальных особенностей организма.

7. В послеоперационном периоде эффективность рефлекторного обезболивания можно оценивать по таблицам поверхностного распределения боли. При остаточной боли после процедур ЭАП и ЧЭНС свыше 30% следует дополнительно вводить 2 мл 50% раствора анальгина.

8. Сегментарная боль после грыжесечения и "малых" операций легко устраняется с помощью ЧЭНС. Висцеральную боль после операций на органах брюшной полости предпочтительнее лечить с помощью ЭАП-стимуляции, аналгетический эффект которой более выражен и более длительный по сравнению с эффектом ЧЭНС..

9. Электроакупунктурная стимуляция точек поверхности живота и конечностей (J 6,10; Е 25,36; GJ 4; F 3 билатерально) является эффективным методом лечения послеоперационных функциональных парезов кишечника (авторское свидетельство на изобретение. №1238760, 1986 г).

10. Рефлекторная аналгезия в системе реабилитации послеоперационных больных способствует ранней активации, скорейшему восстановлению моторно-эвакуационной функции желудка и кишечника, функции печени и выделительной функции почек. Ее с успехом можно применять и при лечении посленаркозных осложнений, таких как нарушение дренажной функции бронхов, икота, тошнота, рвота и др.

11. Устранение с помощью рефлекторной аналгезии эмоционального и болевого стрессов на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде способствует профилактике иммуносупрессии и может являться одним из способов иммунокоррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка злектроакупунктурного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Соавт.: Оберг О. К., Зольников С. М., Брагин Е. О.// Анест. и реаним. - 1984. -№ 4. - С. 51-53.

2. Методы оценки электроакупунктурной аналгезни в анестезиологической практике. Соавт.: Блинов А. В., Полуянова JT. А. //Анест. и реаним. - 1985. - № 3. - С. 21-23.

3. Метод анализа нечисловой информации для оценки эффективности послеоперационного обезболивания. Соавт.: Алдонясов В. И. // Матер. IV симпозиума по применению математических методов и ЭВМ в медико-биологических исследованиях. - Гагра, 1985. - С. 35-37.

4. Изменение содержания биогенных аминов в крови и моче при обезболивании с применением электроакупунктуры. Соавт.: Маркелова В. Ф., Малыгина С. И., Белицкая Р. А. // Анест. и реаним. - 1985. - № 6. - С. 36-39.

5. Zolnikow S. М., Polujanowa L. A., Ponomarenko Т. Р. et al. Studies on the Acupunkture Analgesia to be Applied to Surgical Chinies. //J. Juche Uihak. - 1985. -№ 4. - P. 1-7.

6. Zolnikow S. M., Ponomarenko T. P., Primakowa О. O.. Sergeewa N. A. Elektroakupunktur in der Rehabilation cholezystektomierter Patient//Dtsch.Z.Akupunkt.- 1985,-№6.-P. 132-135.

7. Сравнительная оценка электростимуляционной аналгезни и нейролептаналгезии у больных пожилого и старческого возраста npif операциях на желчевыводящих путях. Соавт.: Блинов А. В. I/ Матер. 1 науч. практ. конф. анест. и реаним. -Ереван, I986.-C. 14-16.

8. Эффективность электроакупунктурной аналгезни в комбинированном обезболивании при операциях на органах брюшной полости. Соавт.: Зольников С. М., Блинов А. В. // Анест. и реаним. - 1986,- № 1.-С. 10-13.

9. Влияние злектроакупунктуры на функциональное состояние печени больных, оперированных на желчевыводящих путях. Соавт.: Зольников С. М., Примакова О. О. // Анест. и реаним. -1986.-№2.-С. 54-56.

Ю.Клинико-физиологические исследования сочетанного применения ЧЭНС с оксибутиратом натрия. Соавт.: Долгих В. Г., Блинов А. В. // Матер, конф. "Теоретические и практические аспекты клинического применения ЧЭНС". - Владимир, 1987. -С. 35-36.

11. Сравнительная оценка различных методов электро-акупунктурной аналгезии во время операции у хирургических больных. Соавт.: Блинов Ä. В., Зольников С. М. // Анест. и реаним. - 1987. - № 2. - С. 25-27.

12. Опыт применения ЧЭНС и ее сочетания с амитриптилином для лечения послеоперационных болевых синдромов. Соавт.: Блинов А. В., Малыгина С. И., Белицкая Р. А. // Матер, конф. "Теоретические и практические аспекты клинического применения ЧЭНС." --Владимир, 1987. - С. 54-56.

13. Состояние некоторых нейрогуморальных систем при лечении послеоперационного болевого синдрома методом электроакупунктуры. Соавт.: Маркелова В. Ф., Белицкая Р. А, Малыгина С. И. // Анест. и реаним. - 1987. № 1. - С. 63-67.

14.Электроакупунктура в комбинированном обезболивании при операциях на органах брюшной полости // Методические рекомендации. - М.1987. - 18 С.

15.Ponomarenko Т. P. Experience of using Elektroacupuncture in combined analgesia II Scand. J. of Acupunct. Electrother. - 1987. -Jul.,№ 2. - P. 42-45.

16.Zolnikow S. M., Ponomarenko T. P. Reflex therapy in the postoperative period II Scand. J. of Acupunct. & Electrother. - 1987. -July.-№2.-P. 132-135.

17.Влияние рефлекторной аналгезии на показатели иммунитета у хирургических больных на этапах анестезиологического обеспечения. Соавт.: Деревнина Н. А. II Матер. V респуб. съезда анест. и реаним. - Ворошиловград, 1988. - С. 520-521.

18.0пыг подготовки анастезиологов по рефлексотерапии. Соавт. Зольников С. М. // Матер V республ. съезда анест. и реаним. -Ворошиловград, 1988. - С. 10-11.

19. Восстановление детоксикационной функции организма в раннем послеоперационном периоде с помощью немедикаментозных средств. //Матер. семинара "Рефлексотерапия практическому здравоохранению". Чебоксары, 1988.-С. 3-5.

20. Реабилитация иммунитета методами рефлексотерапии при хирургических вмешательствах. Соавт.: Деревнина Н. А., Весткова Т. К. /I Матер. 1 Всесоюз. симп. "Реабилитация иммунологической системы". - Цхалтубо, 1988. - С. 22-23.

21. Современное состояние теории и практики рефлекторной аналгезии острых и хронических болевых синдромов. Соавт.: Решетняк В. К., Шаткина Г. В., Таулуев А. М. II Обзорная информация ВНИИМИ. - Выпуск 4. - М.,1988. - 61 С.

22. Оценка функционального состояния больных в условиях рефлекторного обезболивания. Соавт.: Маркелова В. Ф., Малыгина С. И. //Азербайджанский мед. журнал. - 1988. - № 6. -С. 6-14.

23. Исследование сочетанного применения электроакупунктуры и оксибутирата натрия для обезболивания. Соавт.: Долгих В. Г., Блинов А. В. // Патолог, физиол. и экспер. терапия. -1988. - № З.-С. 15-17.

24. Исследование некоторых показателей гемодинамики в оценке нейровегетативной защиты во время анестезии. Соавт. Блинов А. В. // Сб. научных трудов. - Ленинград, 1988. - С. 24-28.

25.Ponomarenke Т. Р. Reflextherapie in verschidenen Stadien chirurgischer Interventionen. // Dtsch. Z. Akupunkt. - 1988. - Dez., №6(31). S. 133-137/

26. Применение мониторного контроля для оценки электростимуляционной аналгезии. // Матер. IV Всесогоз. съезда анест. и реаним. - Одесса, 1989. - С. 248-249.

27. Немедикаментозные методы в предоперационной подготовке и обезболивании операций на органах брюшной полости. // Матер, респуб. научн. конф. "Немедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов." - Киев, 1989. -С.146-148.

28.Сочетанное применение электроакупунктуры с внутривенным введением ненаркотических препаратов для обезболивания // Матер. IV Всесоюз. съезда анест. и реаним. - Одесса, 1989. - С. 248-249.

29. Рефлексотерапия в реабилитации больных, оперированных на органах брюшной полости. // Матер. I конф. рефлексотерапевтов Грузии. - Тбилиси, 1989. - С. 260-262.

30. Рефлекторные методы в лечении послеоперационного болевого синдрома. // Матер, респ. научн. конф. "Немедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов". -Киев, 1989.-С. 124-126.

31.Zolnikov S. М., Ponomarenko Т. P. The effects of combined aplication of various drugs and acupuncture during an operation. // Scand. J. of Acupunct & Electrother. - 1989. - V. 4. - № 2. - P. 56.

32.Markelova V. F., Zolnikov S. M., Malygina S. I., Ponomarenko T. P. Eine der Rolle der EAP bei der komiexen Behandlung chirurgischer Patienten // Dtsch. Z. Akupunkt. - 1989. -№ 1 - 32 -S. 13-17.

33. Изменение показателей иммунитета под влиянием рефлекторной аналгезии у хирургических больных // Актуальные проблемы рефлексотерапии и традиционной медицины. Часть II. -М, 1990. - С. 194-196.

34. Динамика изменений содержания гистамина и серотонина в желудочном соке под влиянием рефлексотерапии больных после операций на желудке. Соавт,: Белицкая Р. А. // Матер. Росс, совещания-семинара. -М.,1990. - С. 128-129.

35. Электропунктурная стимуляция в лечении послеоперационного пареза кишечника. // Матер. Росс, совещ.-семин. М. 1990. - С. 123-124.

36. Рефлексотерапия в системе реабилитации после операций на желчевыводящих путях. Соавт.: Хакимов С. А., Зольников С. М. // Ж. Акупунктура и традиционные методы лечения. -Москва -Кемерово, 1992. - № 1. - С. 42-46

37.Электропунктурная стимуляция в лечении послеоперационных нарушений моторно-эвакуационной функции желудка и кишечника. Соавт.: Хакимов С. А., Державина И. Н., Белицкая Р. А. // Анест. и реаним. - 1992. - № 2. - С. 67-70.

38. Рефлекторная аналгезия в анестезиологии и хирургии. Соавт.: Краснова Л. Б., Зольников С. М. // Механизмы действия акупунктурных методов терапии (обзор литературы) - М. 1994. - С. 26-38.

39. Электроакупунктура в лечении ишемических ангиопатий // Методические рекомендации. - М. 1994. - 17 С.

40. Методы традиционной медицины в лечении болевых синдромов у хирургических больных в предоперационном и в послеоперационном периоде. Соавт. Зольников С. М. II Материалы II Научного Конгресса "Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты" - Чебоксары. - 1996. -С. 58-59

41-112. Материалы, тезисы докладов, депонированные статьи.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ злектрообезболивания. Соавт.: Дуринян Р. А., Решетняк В. К., Зольников С. М., Блинов А. В. - № 1188943, 1985.

2. Способ лечения больных с послеоперационными парезами кишечника. Соавт: Зольников С. М., Блинов А. В.. Оберг О. К. -№ 1238760, 1986.