Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние "упреждающей" аналгезии на формирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

ГРИЦАЙ

Александр Николаевич

ВЛИЯНИЕ «УПРЕЖДАЮЩЕЙ» АНАЛГЕЗИИ НА ФОРМИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Военно-медицинском академии им. С М. Кирова

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Cepгеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Гаврилин Сергей Викторович доктор медицинских наук Волчков Владимир Анатольевич

Ведущее учреждение: НИИ онкологии им. профессора Н.Н. Ilciponn

Защита диссертации состоится « 7 » сентября 2004 года в 14"" часов на iace-ланни диссертационного совета Д 215.002.07 Военно-медиципской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан

До

» июня 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Боюмолоп Борис Николаевич

Актуальность.

При лечении больных с болевым синдромом в послеоперационном периоде наиболее часто (до 60%) применяют опиоидные анальгетики. (Николаев А.В., 2001). При этом после обширных внутриполостных хирургических вмешательств у каждого третьего больного их вводят в дозе, превышающей стандартно рекомендуемую (Лебедева Р.Н., Никола В.В. 1998). Подобная тактика нередко приводит к проявлению побочных эффектов: выраженной седации, угнетению дыхания тошноте, рвоте, парезу желудочно-кишечного тракта, дисфункции желче- и мочевыводящих путей наркозависимости (Овечкин A.M. и соавт 2001; Николаев А.В., 2001). Желая избежать их возникновения, врачи обычно занимают выжидательную позицию, ограничивая суточную дозу препарата и прибегая к дополнительному использованию наркотического анальгетика лишь при появлении сильной боли. Это обстоятельство является одной из основных причин жалоб на неадекватность обезболивания в послеоперационном периоде.

Известно, что тканевое повреждение индуцирует целый каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему - от периферических рецепторов до корковых нейронов. В данной цепи особую роль отводят выделению алгогенов в зоне повреждения (брадикинину, лейкотрие-нам, субстанции Р, простагландинам и др.), сенситизации периферических но-цицепторов, мощной повреждающей стимуляции ноцицептивных структур на различных уровнях ЦНС, сенситизации сегментарных и супрасегментарных ее структур с изменением реактивности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, индуцированных периферическими повреждающими импульсами (Kenshalo D.R., Leonard R.B. et al., 1979; Schneider S.P., Perl E.R., 1985). Считается, что в результате активации ноцицептивной системы формируется стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга (Woolf CJ., Wall P.D., 1986), которая приводит к увеличению их спонтанной активности, снижению болевых порогов (гипералгезия) и расширению рецептивных полей (Wall P.D., 1988; Dubner R., 1992). Другими словами, при повреждении тканей в центральной нервной системе может развиться повышенная чувствительность к болевому раздражителю.

В эксперименте показано, что различные методы обезболивания, примененные перед нанесением тканевого повреждения, снижают феномен центральной сенситнзации (Owen J., Glavin R.J, et al., 1986; Rosenblum M., Weller R.S. et al., 1991; Crocker S.. Paech M.. 1992; Campbell W.I., Kendrick R.. 1990; McQuay H.J. et al.. 1988; Kiss I.. Killan M, 1992). В связи с этим значительный интерес представляет клиническая реализация такого вне-

/

дрение в практик} «\ преждаюшей» («pre-emti\e») аналгезии способствует формированию менее выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде и, соответственно, ведет к \меньшению потребления анальгетиков (Woolf C.J.. Chong M.S., 1993; Gottschalk A., Smith D.S.. 2001). Однако полной уверенности в этом до сих пор не имеется. По крайней мере, с практических позиций, абсолютного признания данная концепция не получила (Pasqualucci A. et al.. 1996; Moiniche S. et al., 2002).

Цель исследования - оценить возможность и перспективность профилактики и устранения острого послеоперационного болевого синдрома на основе принципа «упреждающей» аналгезии.

Задачи исследования.

1. Изучить целесообразность включения в состав премедикации кетопрофе-на и некоторых опиоидов (промедол, бупренорфин) для достижения эффекта «упреждающей» аналгезии.

2. Сравнить эффективность «упреждающей» аналгезии с рутинными методами медикаментозного обезболивания, используемыми в послеоперационном периоде.

3. Оценить место анальгина, кетопрофена, промедола, бупренорфина в лечении острога послеоперационного болевого синдрома

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование анальгетиков в «упреждающем» формирование болевой реакции режиме обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, чем рутинное их применение по факту возникновения боли.

2. Эффект «упреждающей» аналгезии может быть достигнут за счет включения в премедикацию как нестероидного противовоспалительного средства кетопрофена, так и опиоидов (промедола, бупренорфина).

3. Наилучший результат «упреждающей» аналгезии из изученных вариантов обеспечивает включение в состав премедикации кетопрофена и бупренор-фина.

Научная новизна работы.

Подтверждено, что включение в премедикацию нестероидных противовоспалительных средств или опиоидов позволяет облегчить течение послеоперационного периода — снизить перцелтуальный компонент боли и уменьшить выраженность стресс-реакции организма на повреждение.

Установлено, что применение методики «упреждающей» аналгезии позволяет ограничить дозы и частоту введения опиоидов в раннем послеоперационном периоде.

Установлено, что самый сильный аналитический эффект отмечается в случае попытки предотвратить формирование периферической и центральной сенситнзации и гипералгезии одновременным использованием ингибитора про-стагландиногенеза и сильного агониста ^рецепторов с последующим повторным введением нестероидного противовоспалительного средства в упреждаю-шем режиме.

Выявлено, что использование метода «упреждающей» аналгезии увеличивает длительность действия вводимых анальгетиков по сравнению с применением их на фоне уже развившегося болевого синдрома.

Практическая значимость работы.

Использование нового подхода к послеоперационному обезболиванию позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и, соответственно, вероятность развития свойственных им побочных эффектов.

Применение метода «упреждающей» аналгезии определяет место и роль каждого из наиболее широко применяемых анальгетиков в зависимости от объема предстоящего оперативного вмешательства.

Использование в составе премедикации нестероидных противовоспалительных средств, а также их комбинации с наркотическими анальгетиками позволяют сгладить клинические проявления стресс-реакции организма на операцию, и тем самым оптимизировать течение послеоперационного периода.

Апробация работы.

Результаты Диссертационного исследования доложены на 456-м заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт -Петербурга 26.12.2001 г.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии клиники анестезиологии реанимации и интенсивной терапии; а так же абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена введением, четырьмя-главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 118 машинописных страницах, включая 29 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель состоит из 216 источников отечественной и .иностранной литературы.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели обследовано 155 больных, в том числе 75 мужчин и 80 женщин. Средний возраст пациентов составил 50±2 лет (от

12 до 81 лет). В возрасте 50 лет и старше было 77 человек. из них 22 - старше 70 лет, 14 пациентов были моложе 30 лет. По тяжести своего состояния они соответствовали П-Ш классу по классификации ASA.

Исходя из цели и задач исследования, все больные были разделены на 5 групп. Первую группу составили 30 пациентов у которых в 1-е сутки после окончания оперативного вмешательства болевой синдром купировали внутривенным введением анальгина в дозе 500 мг, а в случае недостаточной его эффективности - промедолом (внутримышечно в дозе 20 мг). Во 2-й группе, в которую вошли 30 пациентов, пытались уменьшить боль посредством внутримышечного введения кетопрофена в дозе 100 мг внутримышечно сразу после доставки больного в отделение реанимации и интенсивной терапии по окончании оперативного вмешательства. По мере нарастания болевого синдрома данный препарат вводили повторно, а в случае необходимости потенцировали его действие промедолом (внутримышечно в дозе 20 мг).

В трех других группах анальгетики являлись неотъемлемой составной частью премедикации. Использование их направлялось на предупреждение периферической и центральной гиперсенситизации с расчетом на уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

В одну из таких групп (3-ю) вошли 30 человек, которым за 30 мин до начала оперативного вмешательства осуществляли внутримышечную инъекцию промедола в дозе 20 мг. После операции по мере возникновения болевого синдрома этим больным предполагалось внутривенное введение анальгина, а в случае неадекватного купирования боли - промедола (внутримышечно в дозе 20 мг). В 4-й группе (35 больных) использовали препарат из ряда нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - кетопрофен. Его вводили за 30 мин до операции, а также сразу по окончании ее, затем — по мере возобновления болевого синдрома (по 100 мг внутримышечно). В 5-й группе (30 больных) до начала оперативного вмешательства одновременно назначали кетопрофен и опиоид бупренорфин (соответственно 100 мг и 0,3 мг внутримышечно), а после нее - кетопрофен (100 мг внутримышечно на операционном столе, далее - по мере возобновления боли).

Основными сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь у 35% прооперированных больных, хронический бронхит- у 3% больных. 17% пациентов перенесли повторные оперативные вмешательства. Во все исследуемые группы заведомо не включали больных с выраженными расстройствами функции сердечно-сосудистой системы после перенесенного обширного инфаркта

миокарда. с нарушениями ритма сердца, с нарчшением фчнкцни клапанного аппарата сердца, а также больных с сахарным диабетом.

Во всех пяти группах перед началом общей комбинированной анестезии с ИВЛ по эндотрахеальной методике на операционном столе выполняли стандартную премедикацию: внутривенно вводили 0.1 % раствор атропина из расчета 0,1 мг/кг массы тела, димедрол 10 мг. сибазон 10 мг. Анестезию проводили по единой методике с использованием дипривана (при индукции анестезин), седуксена, фентанила, антидеполяризуюших миорелаксантов, закиси азота. Последнее введение фентанила осуществляли не позднее, чем за 40 мин до конца операции. По ходу анестезии в обязательном порядке ос\ществляли мониторинг состояния кровообращения и дыхания.

Уровень болевого синдрома оценивали по 5-балльной словесно-рейтинговой шкале (список слов, характеризующих боль, совмещенных с цифровой шкалой, последовательно пронумерованной от меньшей тяжести к большей) на следующих этапах: перед операцией, сразу после оперативного вмешательства, через 2,4 и 6ч после операции, а так же на следующее утро первых суток (в 8 °° ч) после нее. Для опроса больных и дальнейшего статистического анализа были использованы словесно-числовые показатели: нет боли (от 0 до 1 балла), слабая боль (от 1 до 2 баллов), умеренная боль (от 2 до 3 баллов), сильная боль (от 3 до 4 баллов), невыносимая боль (от 4 до 5 баллов). В виду наличия острых или хронических заболеваний, по поводу которых выполнялись оперативные вмешательства, у каждого из обследованных больных присутствовала боль, выраженность которой в целом характеризовалась как «слабая» и не превышала 2-х баллов. Основной целью введения обезболивающих препаратов являлось достижение комфортного состояния пациента в послеоперационном периоде (возможность спокойно дышать, кашлять, изменять положение тела), а также предотвращение развития сильной боли. Комфортное состояние пациентов, согласно нашим наблюдениям, развивалось при снижении боли до 1,5-2 баллов и ниже. Время от момента введения препарата до облегчения боли в послеоперационном периоде считали проявлением начала его действия. Максимальное снижение интенсивности болевого синдрома расценивали как проявление максимального эффекта. Время от момента введения анальгетика до прогрессивного возрастания болевого синдрома связывали с его максимальной продолжительностью действия. Кроме того, сравнивали дозировку анальгетиков, использованных после оперативного вмешательства в течение первых суток в зависимости от выбранной тактики обезболивания.

Для изучения возможного влияния препаратов, вводимых до начала оперативного вмешательства, на течение анестезии, производили учет среднего

количества фентанила и ардуана, использованных в ходе операции, а также регистрировали длительность оперативного вмешательства. В связи с применением стандартных доз анальгетиков в послеоперационном периоде в исследуемые группы включали больных примерно с одинаковой массой тела. Так, средняя масса тела пациентов 1-й группы составила 73±2 кг, 2-й - 74±2 кг, 3-й - 75±2 кг, 4-й — 74±2 кг и 5-й - 75±2 кг. Показатели центральной гемодинамики исследовали методом интегральной реографии тела по М.И. Тишенко. Регистрацию сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), коэффициента интегральной тоничности (КИТ), коэффициента дыхательных изменении ударного объема (КДИ) проводили накануне оперативного вмешательства, сразу после операции, через 2,4, 6 ч после нее и утром следующего дня. Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления осуществлялось с помощью кардномонитора круглосуточно.

Для оценки выраженности стрессорной реакции производили исследования уровня кортизола и глюкозы в крови накануне операции, через 6 ч после оперативного вмешательства, а также на следующее утро (в 8 °° ч). Определение концентрации кортизола в плазме крови осуществляли методом иммуно-ферментного анализа (ИФА). Среднее значение кортизола сыворотки крови оценивалось у 30 здоровых людей в возрасте от 20 до 70 лет и составило -308,2±28,1 нмоль/л. Исследование уровня глюкозы проводили с помощью автоматизированного комплекса «Spectrum». Нормой содержания глюкозы в сыворотке крови считали 3,3 - 5,5 ммоль/л. Для исключения возможного отрицательного влияния нестероидных противовоспалительных препаратов на функцию почек на следующие сутки после оперативного вмешательства оценивали суточный диурез на фоне предварительной коррекции водно-электролитных нарушений. Функцию почек считали удовлетворительной при темпе диуреза не менее 35-40 мл/ч в первые сутки после оперативного вмешательства. Дополнительно оценивали плотность мочи, определяли концентрацию уровня мочевины, креатинина, калия и натрия сыворотки крови.

Оценку времени свертывания крови по Ли-Уайту производили перед каждым введением гепарина в дозе не менее 5000 единиц подкожно. Оценивали среднюю суточную дозу гепарина, введенного Б первые сутки после выполнения оперативного вмешательства, а также протрэмбиновый индекс, концентрацию фибриногена в сыворотке крови на следующие сутки после операции. Обращали также внимание на степень кровоточивости раны в послеоперационном периоде Полученные данные подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами (Гублер Е.В., 1978), а также с

использованием пакета прикладных программ «Statisiica-5», разработанных для персонального компьютера типа IBM Pentium П. Использовали следующие статистические показатели: М - среднюю арифметическую; о - среднее квадратичное отклонение; m - среднюю ошибку средней арифметической; t - коэффициент Стьюдента. р - показатель достоверности, определяемый по метод\ Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1-й, 2-й, 3-й группах объем и характер оперативного вмешательства соответствовали в среднем < 1,4 баллам по классификации ASA. Из 30 выполненных оперативных вмешательств 93% пришлось на долю малых операций и операций средней степени тяжести. В четвертой группе, из 35 выполненных оперативных вмешательств, малые операции и операции средней степени тяжести составили 94%. В среднем объем и характер операций соответствовали таковым в 1 -й, 2-й, 3-й группах: 1,43 балла (табл. I).

Таблица 1

Сопоставимость групп по характеру оперативного вмешательства

Операция Группы (п)

1 2 3 4 5

Аппендэктомия 3 3 2 2 -

Лапароскопическая холсцистэктомия' 14 11 II 13 т

Устранение послеоперационной вентральной грыжи ■» 6 6 7 3

Традиционная холсцистэктомия > 5 3 6 6 8

Традиционная холецистэктомия + устранение послеоперационной вентральной грыжи - - - - 7

Резекция кисты сальниковой сумки 1 1 1 I -

Стволовая ваготомия с лнлоропластнкой ■ 3 4 2 3 4

Нефрэктомия - - - 1 -

Резекция участка толстой кишки 1 I 1 1 3

Резекция желудка 1 1 1 I 3

Итого 30 1 30 30 35 30

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила около 1 ч 30 мин (93+12 мин) и колебалась от 35 мин до 4 ч 10 мин, во 2-й группе - 1 ч 39 мин (99+9 мин), от 35 мин до 4 ч 15 мин, в 3-й -1 ч 29

а*

мин (89±6 мин), от 40 мин до 3 ч 45 мин. в 4-й гр\ппе - 1 ч 40 мин (100=10). от 35 мин до 4 ч 25 мин.

Средняя доза фентанила необходимая для поддержания адекватной анал-гезии во время анестезии, в 1-й группе составила 0.88±0.06 мг (минимальная доза - 0.45 мг, максимальная - 1.8 мг). во 2-й группе - 0,92±0,06 мг (от 0,6 мг до 1,5 мг), в 3-й - 0,77±0,05 мг (от 0,35 до 1,4 мг), в 4-й гр>ппе - 0,91±0,04 мг (от 0,45 мг до 1,4 мг).

Доза ардуана, потребовавшаяся для обеспечения релаксации во время выполнения оперативного вмешательства в 1-й группе, составила в среднем 4,9±0,3 мг (минимальная - 4 мг, максимальная - 10 мг), во 2-й - 6,6±0,7 мг (от 4 до 15 мг), в 3-й - 4,8±0,3 мг (от 4 до 8 мг) в 4-й - 5,4±0,3 мг (от 4 до 10 мг).

Полученные данные позволили, прежде всего, установить наличие прямой связи между характером премедикации и выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 2

Динамика болевого синдрома у пациентов различных групп.

Этапы исследования- Выраженность боли по словесно-рейтинговой шкапе (баллы)

1 группа • 2 группа 3 группа 4 группа 5группа

л=30 п=30 п=30 п=35 п=30

До начала операции 1,6±0,1 1,6±0,2 1,7±0,1 1,6±0,1 1,4±0,1

Сразу после нее 2,7±0,1 3,!±0.1 2,3±0,1 2.0±0,1 1,1 ±0,1

Через 2 ч 2,6±0,1 2,3±0,1** 2,4±0,2 1,7±0,1* 1,1±0,1

Через 4 ч 2,6±0,1 1,9±0.1* 2,4±0,1 1,8±0,1 1,2±0,1

Через 6 ч 2,5±0,1 2,5±0,1** 2,2±0,1 1,7±0,1 1Д±0,1

Утро следующих суток 2,6±0,1 2,6±0,1 2,5±0,1* 1,8±0,1 1,2±0,1

Максимальная боль 3,1±0,1 3,1±0,1 3,0±0.1- 2,4±0,1 1,8±0,1

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0.01 (по сравнению с предыдущим этапом),

Отсутствие в ее составе анальгетика создавало основу для появления у больных после операции довольно неприятных болевых ощущений. При этом результаты работы показали, что ориентация на использование анальгина в качестве основного препарата для обезболивания совершенно беспочвенна. При наличии умеренной и сильной боли даже частое введение его не обеспечивало

комфортность состояния больных и требовало усиления аналитической терапии др\гими анальгетиками. Так. в 1-й гр\ппе больных, где аналитические препараты в премедикации отсутствовали, в 100% случаев после операции потребовалось введение промедола. По окончании оперативного вмешательства выраженность болевого синдрома в течение всего времени наблюдения соответствовала боли умеренной интенсивности (см. табл. 2). В трех случаях (10%) максимальная боль характеризовалась как «сильная» и достигала 4-х баллов, в 6 случаях (20%) максимальная выраженность боли составила 3,5 балла, приближаясь к сильной. У 7 пациентов (23%) ее оценили в 3 балла. В связи с этим для устранения болевого синдрома всем больным дополнительно вводили про-медол. Причем у 17 (57%) пациентов его использовали в дозе 20 мг. а в 13 случаях (43%) - 40 мг. Характер обезболивания в целом получался неравномерным, «рваным». В среднем максимальная выраженность болевого синдрома составила 3,2±0,1 балла (от 2,5 до 4-х баллов). В обшей сложности доза анальгина достигла 3200±240 мг, а промедола - 28±2 мг. Начало действия анальгина проявлялось через 40i6 мин, максимальное действие - через 85±7 мин. Средняя длительность действия анальгина составила 4,3±0.3 ч, при этом минимальная -

2 ч, максимальная — 7 ч. Длительность действия промедола составила 4,9±0,4 ч и колебалась от 4 до 7 ч. Эффект от применения промедола проявлялся через 21±1 мин после введения, максимальное действие промедола проявилось через 63±6 мин. Несмотря на принимаемые меры, на контрольных этапах исследования больные жаловались на наличие боли умеренной интенсивности. В ряде случаев боль продолжала, усиливаться. Эти-данные позволили согласиться с мнением .некоторых, авторов (Овечкин A.M. и соавт., 2001), считающих, что введение анальгина и его аналогов может быть лишь первым шагом перед назначением более сильного препарата.

Важно отметить, что во 2-й группе больных, где также при проведении медикаментозной подготовки к операции анальгетики не использовали, характер и динамика болевого синдрома в первые послеоперационные часы были такими же,»как и в 1-й группе пациентов (см. табл.2). Однако введение им нестероидного противовоспалительного препарата (кетопрофена) уже через 1 ч приводило Значительному уменьшению болевого синдрома с длительностью эффекта около 6-7 ч (6,6±0,4) ч. После введения-1-й дозы кетопрофена (100 мг) внутримышечно сразу после операции, пациенты отмечали уменьшение боли через 5б±7 мин. Максимальный аналитический эффект развивался через 119±12 мин и продолжался в течение ближайших двух часов. К четвертому часу после операции интенсивность болевого синдрома во 2-й группе существен-

3

ио снижалась по сравнению с его интенсивностью в 1-й и 3-й группах (р < 0,05). Средний расход кетопрофена составил 267±12 мг (от 200 до 400 мг). Повторные введения препарата в большинстве случаев также оказывались эффективными, поэтому к использованию промедола пришлось прибегнуть всего у четырех больных (13%) из 30-ти, у которых интенсивность болевого синдрома колебалась от 3.8 до 4-х баллов. Эти данные позволяли считать, что при операциях малой травматичности для устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде следует ориентироваться не на анальгин с последующим назначением промедола, а сразу на препараты типа кетопрофена, так как это давало возможность в значительной степени снизить частоту использования наркотиков. Тем не менее, максимальная выраженность болевого синдрома составила 3,1 ±0,1 и практически не отличалась от максимальной выраженности болевого синдрома в 1-й группе.

Включение в премедикацню промедола позволило несколько снизить выраженность возникавшего после операции болевого синдрома (см. табл. 2) и уменьшить расход анальгина, а также самого промедола в послеоперационном периоде. Так, в 3-й группе выявлено снижение боли сразу после операции по сравнению с ее интенсивностью во 2-й группе (р<0,05). В то же время максимальная выраженность болевого синдрома состаЕила 3,0±0,1 балла и практически не отличалась от его средних значений в 1-й и во 2-й группах. Использование промедола перед операцией позволило уменьшить расход анальгина (общая доза введенного анальгина составила 2230± 160 мг), а также самого промедола в послеоперационном периоде (25±2 мг). Несмотря на его недостатки как агони-ста u-рецепторов, можно полагать, что введение промедола перед нанесением болевого раздражения все же в определенной степени способно предотвратить развитие центральной сенситизации, поскольку известно, что опиоиды как уменьшают высвобождение нейротрансмиттеров (пресинаптический уровень), так и вызывают гиперполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга (постсинаптическин уровень) (Dickenson A.H., 1987, 1991). Потребность в анальгине у пациентов 3-й группы была на 1000 мг меньше чем у пациентов 1-й группы (р<0,01). Максимальная доза анальгина для обеспечения аналгезии без промедола составила 4000 мг, минимальная- 1000 мг. Начальный эффект анальгина проявлялся через 36±3 мин, максимальный - через 83±8 мин.Сред-няя длительность действия анальгина сохранялась на протяжении 4,7±0,4 ч. Начало действия промедола проявлялось через 26±1 мин, максимальный эффект - через 66±7 мин. Он длился 7,5±0.5 ч.

Однако, как показали результаты нашего исследования, эффект этот был неустойчив и не очень выражен. Хотя травматичиость операций, как и в предыдущих группах, не была очень высокой, к использованию промсдола пришлось вернуться в 67% наблюдений. Выраженность болевого синдрома колебалась ог 1,8 до 4-х баллов. В 4-х случаях (13%) боль характеризовалась как «сильная», п шести (20%) - максимальная боль достигала 3,5 баллов'и оценивалась как «умеренная». Из 30 пациентов 20 дополнительно получили промедол из них Т5 (50%) - в дозе 20 мг, 5 (17%) - в дозе 40 мг.

В совокупности интенсивность боли, динамика ее изменения. а также проявления стресс-реакции оказались, в принципе, такими же как и в 1-й и 2-й группах (табл. 3)

Таблица 3

Средние показатели концентрации кортизола и глюксиы в сыворотке крови на этапах исследования операции

Показате- Группы

Этапы 1 2 3 4 5

ли п=30 п=30 п=30 п=35 п=30

Исходный Кортизол (нмоль/л) 512,6 ±53,3 593,7 ±42,2 647.71 ±87,3 570,9 ±46.2 517,9 ±33,1

уровень Глюкоза (ммоль/л) 5,5±0,2 5,3±0,1. 5,2±0,2 4,9±0,1 5,3±0.1

Через 6 ч Кортизол (нмоль/л) 907,1 ± 44,7*» 844.3 ± 62,2** 902.6 ± 79,2»* 645.8 ± 51,1 458,8 ± 40.3

Глюкоза (ммоль/л) 7,2±0,3** 7,6±0,5** 7,2±0,4** 6,2±0,2 »» 5,9 ± 0,2

Утро следующего дня Кортизол (нмоль/л) 680,7± 64,3" 726,2±51,6 774,8± 88,1 541,8 ± 34,3» 529,9 ± 34,6

Глюкоза (ммоль/л) 5,4±0,2*ф 5,9±0,3** 6,2±0,3* 5,6±0,2 5,0±0,1

Примечание: * - р < 0,05, - р < 0,01 (по сравнению с предыдущим этапом)

Так в 1-й группе через 6 ч после операции уровень кортизола возрос на 77%, во 2-й группе наблюдалось его увеличение на 42%, что совпадало с нарастанием интенсивности болевого синдрома. В 3-й группе отмечалось его повы-3*

шение на 39% от исходной величины. На следующее утро раннего послеоперационного периода уровень кортизола в 1-й, 2-й, 3-й группах снизился. В то же время он оставался выше среднего исходного значения в 1-й группе на 33%, во

2-й - на 22% (см. табл. 3). Через 6 ч после окончания операции уровень глюкозы в 1-й фуппе вырос на 31% от исходного значения, во 2-й группе- на 43%, в

3-й - на 40% (см/табл. 3).

Эффективность кетопрофена по упреждению возникновения болевого синдрома, зафиксированная нами в 4-й группе, подтверждает данные литератл-ры о том, что нестероидным противовоспалительным средствам, оказывающим свое влияние, прежде всего, на периферическом уровне проведения ноцицеп-тивной им пульсации, в обязательном порядке должно быть отведено место в медикаментозной подготовке больных к оперативному лечению. После выведения больных из состояния общей анестезии, выраженность болевого синдрома не превышала 2,0±0,1 баллов, что соответствовало слабой боли (см. табл. 2).. Уменьшение боли пациенты этой группы отмечали в среднем через 36±3 мин-после внутримышечного введения кетопрофена. Максимальный аналгетиче-ский эффект развивался через 89±6 мин. Сопоставляя данные, полученные при обследовании больных в этой и во 2-й группе (с введением кетопрофена только после операции), можно заметить различие в длительности действия препарата (на 2 ч), а также в выраженности болевого синдрома и стресс-реакции в целом. Общий расход кетопрофена в первые сутки послеоперационного периода не превышал 263±9 мг (200-400 мг) и оказался таким же, как и в предыдущей группе. Снижение болевого синдрома выявлено на всех этапах исследования в послеоперационном периоде (р<0,05), а уровня кортизола - на 22% в утренние часы следующего дня (р<0,05).

Выраженность болевого синдрома в 4-й группе была ниже практически на всех этапах исследования в раннем послеоперационном периоде по сравнению с ее изменениями в 1-й и 3-й группах, что также соответствовало проявлению сресс-реакции в этих группах. Выявлено снижение уровня кортизола при- . мерно на 27% через 6 ч после операции и на 20% в утренние часы след\ющего дня (р<0.05). В среднем максимальная боль достигала 2,4±0,1 балла и была достоверно ниже по сравнению с ее максимальной выраженностью в 1-й, 2-й и 3-й группах (р<0,01). У 3 (8.6%) из 35 больных в 4-й гупппе боль устранялась пол-

ностью. в дальнейшем выраженность болевого синдрома в течение всего раннего послеоперационного периода не превышала 1 балла. В применении проме-дола или других анальгетиков необходимости практически не возникало. Только в одном случае (субтотальная резекция желудка, выполненная вместо планируемой паллиативной операции по восстановлению проходимости желудочно-кишечного тракта) через 7,5 ч после операции боль достигала 4-х баллов, в связи с чем дополнительно внутримышечно был введен промедол в обшей дозе 40 мг (общая доза кетопрофена за сутки составила 400 мг).

Развитие отчетливого аналитического эффекта, полученного в 4-й группе, где произведена попытка предотвращения возникновения болевого синдрома, за счет блокады проведения ноцицептивной импульсации на периферическом уровне, послужило основанием для изучения эффективности «упреждающей» аиалгезии, включающей применение кетопрофена в комбинации с мощным опиоидным анальгетиком бупренорфином, оказывающим свое влияние на сегментарном уровне. Расчет в этом случае строился на дополнительное предотвращение формирования центральной сенситизации и вторичной гипералге-зии.

Учитывая использование в составе премедикации комбинации мощного НПВС - кетопрофена и сильного опиоидного анальгетика - бупренорфина, число травматичных вмешательств, вошедших в 5-ю группу больных, было заведомо увеличено. Из 30 выполненных операций на долю малотравматичных -пришлось лишь 16%. В среднем объем и характер оперативного вмешательства соответствовал у них 2,03 баллам по классификации ASA (см. табл. 1). Средняя продолжительность их была равна 123±!3 мин (от 45 мин до 4 ч 45 мин). Средняя доза фентанила, необходимая для поддержания адекватной аналгезии во время анестезии, составила 0,95±0,06 мг (от 0,5 до 1,4 мг). Средняя доза ардуа-на для обеспечения релаксации во время выполнения оперативного вмешательства составила 5,5±0,4 мг (от 4 до 10 мг). Хотя в данной группе по сравнению с другими были выполнены более травматичные операции, болевой синдром у подавляющего большинства больных либо отсутствовал, либо характеризовался как слабый (см. табл. 2). Такое ощущение боли легко поддерживалось введением кетопрофена и сохранялось на протяжении всех суток. Только в 4 случаях (13%) боль достигала 2.4 баллов и соответствовала умеренной интенсивности.

В 3-х случаях (10%) она вообше устранялась полностью после однократного введения кетопрофена и не возобновлялась. Продолжительность действия ке-топрофена в среднем по группе составила 13±0,9 ч. Начало его действия проявлялось в среднем через 28±2 мин, максимальный эффект развивался через 57±2 мин. Обшая средняя доза кетопрофена в первые сутки послеоперационного периода не превышала 265±11мг (200-300 мг). Выявлено достоверное снижение выраженности болевого синдрома на всех этапах исследования в раннем послеоперационном периоде по сравнению с изменениями в 1-й. 2-й. 3-й 4-й группах (р<0,05). Его максимальная выраженность составила 1,8±0,2 балла и была су-шественно ниже по сравнению с максимальной выраженностью болевого синдрома в 1-й, 2-й и 3-й, 4-й группах (р<0,01). Проявления стресс-реакции (изменения уровня кортизола, глюкозы) были наиболее благоприятными (см. таб. 3). Выявлено достоверное снижение уровня кортизола на 50% через 6 ч после операции и на 30% в утренние часы следующего дня по сравнению с его значениями в. 1-й и 3-й группах (р<0,05). Помимо этого отмечалось снижение уровня глюкозы на 1,3 ммоль/л по сравнению с его средними значениями в 1-й, 2-й и 3-й группах через 6 ч после окончания операции и на 1.2 ммоль/л по сравнению со средним значением в 3-й группе в утренние часы следующего дня (р<0,05).

Известно, что реакция организма в ответ на формирование послеоперационной боли характеризуется активизацией симпато-адреналовой системы, находящей, в частности, отражение в изменениях системы кровообращения. Для подтверждения данного предположения произведена сравнительная оценка изменений состояния гемодинамики в 3-й, 4-й и 5-й группах, где была применена методика «упреждающей» аналгезии, с 1-й и 2-й, где послеоперационное обезболивание проводили по общепринятой методике. Учитывая то, что методика «упреждающей» аналгезии в 3-й группе отличалась от таковой в 4-й и 5-й группах, интересно было провести сравнительный анализ и между ними.

. В течение первых суток раннего послеоперационного периода во всех группах, где до начала оперативного вмешательства была использована методика «упреждающей» аналгезии (3-я, 4-я и 5-я группы), колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) были наименьшими, средние значения ее на отдельных этапах исследования также были достоверно ниже, чем в 1-й и во 2-й группах (рис. 1). Обратило на себя внимание также то, что при традиционном под-

ходе к обезболиванию сраз\ после операции практически всегда фиксировалось усиление тахикардии, а с 6-го часа рост ЧСС приобретал довольно устойчивый характер. В тех же группах, где применяли «упреждаюшую» аналгезию, изменения ЧСС носили однотипный характер. В целом это свидетельствовало об определенном благоприятном эффекте избранного подхода по предотвращению развития тахикардии в послеоперационном периоде.

Показатели минутной производительности сердца во всех исследуемых группах не выходили за пределы допустимых колебаний. В то же время в 1-й и во 2-й группах прослеживалась отчетливая тенденция к развитию гипердина-мии в вечернее время (рис. 2). При этом показатели сердечного индекса (СИ) на 2-м, 5-м и 6-м этапах исследования были достоверно выше, чем у больных групп сравнения, где использовали упреждающий подход при устранении болевого синдрома. В 3-й группе больных изменения СИ носили более статичный характер, чем в 1-й и 2-й группах. Это свидетельствовало о более ровном характере развивавшегося обезболивания. Однако при сравнении с больными 4-й и 5-й групп видно, что считать их идеальными не следует, так как в абсолютном выражении величина минутной производительности сердца у них в вечернее время была достоверно больше.

СИ. л мин м: (М = ш) 1 гр.

Исх. После 2 ч 4 ч 6 ч Утро опер.

Рис. 2. Изменения минутной производительности сердца в исследуемых группах - |

При упреждающем подходе (3, 4, 5 группы) изменения ударного индекса (УИ) носили менее отчетливый характер, чем в 1 и 2 группах, в которых сердечный выброс был явно ниже (рис 3.) При этом снижение УИ совпадало с нарастанием болевого синдрома, СИ и ЧСС (сразу после операции, через 6 ч и к утру следующего дня).

I ф. УИ- мл/м1 (М ± ш), -•-2 гр — 3Ф

50 л 49 -48 ■ 4746' 45 ■ 44 •

Ис\. После 2 ч ,4ч 6 ч Утро -опер.

Рис. 3. Изменения разовой производительности сердца в исследуемых фуппах

Средние значения индекса общего периферического сопротивления (ОПСС. как одного из показателей, косвенно отражающих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и свидетельствующих о величине постнагрузки, испытываемой сердцем, в разных группах изменялось неодинаково. В 3-й группе на отдельных этапах исследования его средние значения были достоверно ниже, чем во 2-й и 1-й группах, но выше, чем в 4-й и 5-й (рис. 4). В определенной степени это могло свидетельствовать о меньшей продолжительности безболевого периода при использовании промедола, чем кетопрофена и бу-пренорфина.

Исх. После 2 ч 4 ч 6 ч Утро • опер.

Рис. 4. Изменения общего периферического сопротивления в исследуемых группах

Изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ), с помощью которого осуществляется оценка общего тонуса артериальной системы, были во многом аналогичными. Причиной повышения КИТ сразу по окончании оперативного вмешательства в 1-й и 2-й группах явилась более выраженная активация симпато-адреналовой системы на фоне неадекватно купированного болевого синдрома (рис. 5). Регистрация КИТ на следующих этапах проводилась на фоне введения анальгетиков. В 1-й и 3-й группах применяли комбинацию анальгин + промедол. Известно, что каждый из этих препаратов обладает спазмолитическим эффектом, воздействуя на гладкомышечную мускулатуру. Си-нергичное влияние комбинации двух препаратов, по всей видимости, послужило причиной снижения гладкомыщечного тонуса артерий в течение последующих 4-х ч после операции, что нашло отражение в снижении КИТ. Во 2-й груп-

ОПСС. динс'см"5 (М ± ш)

-♦-1 гр.

1700 ч

—•—2 гр 3 гр

1К

пе промедол применяли в единичных сл\ чаях, а послеоперационное обезболивание достигалось внутримышечным введением кетопрофена. Вероятно поэтому существенного снижения КИТпо сравнению с 1-й и 3-й группами выявлено не было. В-4-й и 5-й группах средние значения КИТ оставались стабильным и не выходили за пределы возрастной нормы на всех этапах исследования.- Достоверное возрастание КИТ на 3 % ближе к утру, отмечавшееся в 3-й группе по сравнению с изменениями в 4-й и 5-й группах может свидетельствовать о меньшей продолжительности периода аналгезии. Такие же изменения прослеживались при сравнительной оценке колебаний КИТ в 1-й и во 2-й группах по сравнению с изменениями в 4-й и 5-й группах.

опер.

Рис. 5. Изменения коэффициента интегральной тоничности в исследуемых группах

Сравнительная оценка среднего АД (АДср) во всех группах показала, что наиболее благоприятные с гемодинамических позиций условия имелись у больных 5-й группы, хотя в целом отличия не были очень принципиальными (рис. 6). Динамика АДср отчетливо коррелировала с развитием аналгетического эффекта: по мере его наступления АДср снижалось, а по его окончании - повышалось. Так, в 1-й и во 2-й группах, где методику «упреждающей» аналгезии не применяли, в связи с меньшей продолжительностью аналгезии и ее неравномерностью отмечалось постепенное повышение давления через 6 ч после операции В 4-й же и 5-и группах на фоне развития продолжительного равномерного периода аналгезии показатели АДср или практически не изменялись (5-я-группа), или постепенно снижались (4-я группа).

КИТ. ед (М ± ш)

1 гр.

83 82 81 80 79 78 77 76

Исх. После 2 ч 4 ч 6 ч Утро

АДср.. мм рт. ст. (М = ш)

1 гр — 2ф —>*— 3 ф -■-4 ф

ПО

I

105

100

90

95

85

Исх. После 2 ч 4 ч 6 ч Утро опер.

Рис. 6. Изменения среднего артериального давления в исследуемых фуп-

пах

Повышение коэффициента-дыхательных изменений ударного объема (КДИ) считается признаком нарушения функции внешнего дыхания легочного, сердечного и смешанного генеза (Тишенко М.И., 1973). Полученные данные показали, что у всех больных, где была применена методика «упреждающей» аналгезии, КДИ на разных этапах исследования был ниже по сравнению с его значениями в группах, где анальгетики до начала оперативного вмешательства не использовали (рис. 7).

Наименьшие значения КДИ с тенденцией к уменьшению и стабилизации отмечались в 5-й группе, где применили комбинацию НПВС (кетопрофен) и сильного наркотического анальгетика (бупренорфин). Такая же тенденция прослеживалась в 4-й группе, где еще до начала оперативного вмешательства использовали кетопрофен. В 3-й группе, несмотря на достоверное снижение КДИ на отдельных этапах по сравнению с его значениями в 1-й и во 2-й группа, отмечалась тенденция к увеличению его средних значений уже через 6 ч после операции и на утро следующего дня. Помимо этого выявлено увеличение КДИ в 3-й группе по сравнению с 5-й группой, что может косвенно свидетельствовать о меньшей эффективности и продолжительности «у преждающеи» аналге-зни, которая обеспечивалась применением промедола.

к'ДИ. е.КМ - т) 1 ф

— 2Ф

Ы5 -I-■-.-1-1-1-.

Ис\ После 2 ч 4 ч 6 ч Утро опер.

Рис. 7. Изменения коэффициента дыхательных изменений в исследуемых фуппах

Таким образом, изменение показателей кровообращения, зафиксированные в наших наблюдениях, подтвердили, что проведение аналгезии в упреждающем режиме не только имеет право на существование, но и позволяет максимально сгладить неблагоприятные проявления стресс-реакции организма на операцию. При этом хороший эффект может быть достигнут не только за счет применения бупренорфина, но и нестероидного противовоспалительного средства кетопрофена.

Известно, что при использовании НПВС в результате ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), при участии которой из арахидоиовой кислоты синтезируется несколько видов эйкозаноидов, в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2000), который является одним из мощнейших стимуляторов тромбоцитарной агрегации и вазоконстрикции (Рябов Г.А., 1994). Данное обстоятельство обусловило необходимость обратить внимание на состояние системы гемостаза. Все обследуемые больные в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики тромбоэмболических осложнений получали гепарин в общей'дозе 20000 ед в сутки подкожно При этом установлено повышение времени свертывания крови в среднем на 1 мин во 2-й, 4-й и 5-й группах, где для обеспечения аналгезии применяли кетопрофен. а также снижение уровня протромбино-вого индекса на 4% в 5-й группе (табл. 4).

Таблица 4

Показатели I, И. III фаз коагуляционного гемостаза до н после оперативного вмешательства на органах брюшной полостп в условиях использования наркотических анальгетиков и НСПВП »

Группы : п и

Время свертывания крови (с)

Протромбиновын индекс (%)

Фибриноген I г/л)

I до опе- | . ! ■ 1-ес\тки

раиии I

до опе- | до опе- : .

1-е cvtkh ! I 1-е cvtkh

раиии ' ! рации

I - 30 1 5.58±0.30 6.06±0.41 . 87.7=1.4 86J±I3 3.47±0,19 | 4.09±0,14*

2 ¡30 5.55±0Л8 6»58±0.36* 88.8=1,4 86.1±1.1 3.87±0,18 4.12±0.19

3 30 5.61 ±0.25 5,85±0,24 | 88,93±1,2 86,6±1.4 3,83±0Д1 4,4±0,18*

4 35 5,51 ±0.25 6.92±0.26** i 88,48±1.4 i •85.3*1.3 3.67±0.16 4,10±0,16

5 30 5Л8±0.26 6,65±023*ф j 90,06±1,3 « 85,6±1,3* 3.72±0.19 4,05±0,14

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** - р<0,01 по сравнению с предыдущим измерением.

В 1-й и 3-й группах, где не использовали кетопрофсн, уровень фибриногена возрастал примерно на 0,6 г/л. В процессе динамического наблюдения на следующие сутки после оперативного вмешательства у троих пациентов на фоне применения кетопрофена отмечалась кровоточивость из области послеоперационной раны после смены повязки. При этом у всех пациентов при нормальном количестве тромбоцитов имело место увеличение длительности кровотечения. В первом случае она была равна 4 мин 35 с, во втором - 5 мин 10 с, в третьем - 4 мин 24 с. Причиной кровоточивости из послеоперационной раны в нескольких наблюдениях, вероятно, явилось развитие нарушения агрегации тромбоцитов, что подтверждалось увеличением длительности кровотечения по Дуке, а также увеличением времени агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ: 65 с в первом случае, 68 с во втором, 72 с в третьем случае. Тем не менее, с учетом полученных данных можно сделать вывод о том, что при' использовании кетопрофена как нестероидного противовоспалительного средства выраженных нарушений со стороны системы гемостаза в раннем послеоперационном периодене наблюдалось.

Нормальные средние значения концентрации калия, натрия, креатинина в сыворотке крови, допустимый темп диуреза могут свидетельствовать об отсут-

ствин неблагоприятного влияния кетопрофена на ф> нкцию почек в 1-е с\тки раннего послеоперационного периода (таол. 5).

Таблица 5

Влияние НПВС на функцию почек

г Группы п Темп | ' ' Калий Натрий Мочевина ди>реза | , I , , , . (мчоль/л), (ммоль/л) 1 (ммоль/л) (мл/ч) ; | ) Креатинин (м км оль/л) Плотность мочи

1 30 36,6±1,38: 42±0.| , 13о,2±0.9 ! 8.9±0.2 | > 1 74,1±1,9 1016^1,1

2 30 33,6±1,19 4.1 ±0.2 137,6±1.2 9,4±0.2 79,8±2.5 1017±0,5

3 30 37,1±1,34 4,2±0,1 135.2±1,1 8.1 ±0,2* 70±3,1* 1015±0,6

4 35 40,7± 1,48 4,9±0,7 135.5±0,8 Б,4±0,3 74,3±3,1 1015±0,8

5 30 38.7±1,45 4,4±0,1 135±1,2 9,1 ±0,1 75,8±2,5 1016±0.9

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением.

Таким образом, сравнительный анализ интенсивности перцептуального компонента боли и проявлений стресс-реакции организма на повреждение в разных группах показал, что включение в премедикацию нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен) или опиоидов (промедол, бупрснор-фин) позволяет облегчить течение послеоперационного периода. Эффективность «упреждающей» аналгезии оказалась значительно выше, чем используемых рутинно методов обезболивания, основанных на введении анальгетиков по мере формирования болевого синдрома. Следовательно, именно такой подход является наиболее рациональным в предотвращении формирования периферической и центральной сенситизации, ведущей к появлению стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде, который трудно поддается коррекции.

выводы

1. При подготовке к операции в состав премедикаиии целесообразно включать анальгетики с целью предупреждения развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома.

2. Наиболее эффективным способом достижения «у преждаюшей» аначге-зии является одновременное использование в составе премедикаиии кетопро-фена как нестероидного противовоспалительного средства и бупренорфина как агониста и-опиоидных рецепторов.

3. Применение после операции с целью обезболивания анальгина следует рассматривать лишь в качестве первого шага перед использованием более сильных анальгетиков.

4. Промедол не может считаться препаратом, обеспечивающим надежную профилактику центральной сеиситизацни и гипералгезии.

5. Использование «упреждающей» аналгезни кетопрофеном (100 мг за 30 мин до начала оперативного вмешательства средней и малой травматичности и сразу по окончании его) способствует значительному снижению послеоперационного болевого синдрома и позволяет избежать. введения наркотических анальгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффекта «упреждающей» анапгезии в состав премедика-ции в обязательном порядке следует вводить анальгетики.

2. При операциях средней и малой травматичности (холецистэктомии, ап-пендэктомии, лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости, грыжесечения и т.п.) для профилактики развития стойкого болевого синдрома достаточно использовать нестероидный противовоспалительный препарат (ке-топрофен) по схеме: внутримышечно 100 мг за 30 мин до начала операции и 100 мг внутримышечно сразу по окончании ее.

3. При более травматичных операциях (операции на желудке, на толстой кишке; операции, связанные с удалением нескольких органов брюшной полости и т.п.) необходимо использовать сочетание нестерондного противовоспалительного препарата (кетопрофен) в комбинации с частичным агонистом ц-опиатных рецепторов (бупренорфнн) по схеме: кетопрофен - 100 мг. бупре-норфин 0,3 мг внутримышечно за 30 мин до начала операции + кетопрофен 100 мг внутримышечно сразу по окончании операции.

4. Использование в премеднкации u-опиоидного анальгетика промедола снижает расход нестероидного противовоспалительного препарата (анальгин) и промедола в послеоперационном периоде, однако не дает устойчивого аналге-тического эффекта и не может считаться методом выбора для достижения эффекта «упреждающей» аналгезии.

5. Применение после операции анальгина нецелесообразно в связи с необходимостью последующего усиления аналгетической терапии более мощными

. анальгетиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полушин Ю.С., Левшанков А.И., Грицай А.Н., Широков Д.М. Использование медикаментозных средств при остром болевом синдроме у больных хирургического профиля // Тез. докл. 446-го заседания научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга. - Вестн. хирургии. - 2001. -№3.-С130.

2. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. Оценка эффективности упреждающей аналгезии нестероидными противовоспалительными средствами у хирургических больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде» // Тез. докл. 456-го заседания научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга. -Вестн. хирургии. - 2002. - № 4. - С. 134.

3. Полушин Ю.С., Грицай А.Н. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома // Анестезиология и реаниматология. -

2003.-№4.-С. 3-6.

4. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома. — В кн.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Тез. докл. X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 69.

5. Полушин Ю.С., Левшанков А.И., Грицай А.Н., Перелома В.И. Опыт устранения острого болевого синдрома на догоспитальном и госпитальном этапах у пострадавших и больных хирургического профиля // Вестн. интенсив, терапии. -

2004. - №4, приложение. - С. 23-24.

913256