Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Аналгетический компонент анестезии и послеоперационное обезболивание при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах

На правах рукописи УДК: 617.55-089-031.83

ЧЕРНИЕНКО Лариса Юрьевна АНАЛГЕТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

(14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р. Гельфанд

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.У. Лекманов доктор медицинских наук, профессор C.B. Свиридов

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РФ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РФ.

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор А.И. Хрипун

1А а.в\ьъ

Актуальность проблемы

В последние годы в анестезиологической практике резко возросла доля центральных нейроаксиалъных блокад как самостоятельных методик, так и используемых в качестве аналгетического компонента сочетанной анестезии. Благодаря достижениям современной фармакологии, появлению местных анестетиков длительного действия, использование эпидуральной аналгезии возможно не только во время операции, но и длительно в послеоперационном периоде.

Болевой синдром после обширных операций является пусковым фактором, приводящим к развитию кардиальных, респираторных, тромботичсских осложнений, формированию хронических болевых синдромов (М. Cousins, 1994г.).

Использование таких вариантов упреждающей аналгезии, как эпидуральная блокада, введение современных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) вместе с премедикацией в определенной степени подавляет эндокринный и воспалительный стресс-ответ организма на хирургическую травму во время и после операции, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов после операции (Н. Kehlet, 1998г., Н. Kehlet, К. Holt, 2001 г.).

Это особенно актуально при анестезиологическом обеспечении обширных и травматичных вмешательств па органах брюшной полости,

Несмотря на это на сегодняшний день существует малое количество исследований, сравнивающих эффективность и безопасность сочетанной анестезии с использованием эпидуральной аналгезии по сравнению с нейролептаналгезией, недостаточно изучено влияние аналгетического компонента анестезии на стресс - реакции организма. В отечественной литературе отсутствуют доказательные данные об эффективности и безопасности различных режимов эпидуральной аналгезии после операции, которые бы позволили дать практически« гнению этой

методики (выбор препарата, выбор дробного или непрерывного режима введения). Эффективность применения НПВП в упреждающем режиме изучена для малотравматичных вмешательств, полученные результаты противоречивы, данные в отношении НПВП для обширных операций отсутствуют.

Недостаточно изучено влияние аналгетической методики на течение послеоперационного периода, темпы послеоперационной реабилитации.

Эти обстоятельства послужили побудительной причиной настоящего исследования, определили его цели и задачи.

Цель и задачи работы Оценить адекватность различных методов обеспечения интраоперационной и послеоперационной аналгезии при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах и на основании полученных данных разработать оптимальный метод аналгезии во время и после операции.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1 На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей оценить адекватность различных методов интраоперационной аналгезии при обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

2. Оценить роль и эффективность эпидурального блока как компонента комплексного анестезиологического пособия при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности различных традиционых методов послеоперационной аналгезии.

4. Оценить эффективность и безопасность длительного эпидуральной блокады как основного метода послеоперационной аналгезии.

5. Исследовать влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности эпидуральной аналгезии как компонента анестезии и послеоперационного ведения после обширных абдоминальных операций.

Впервые в России для оценки качества аналгезии применена оценка динамической аналгезии (визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) при движении и кашле) и удовлетворенности пациента аналгезией с использованием вербальной шкалы Я. 1лкей.

Впервые произведена динамическая оценка уровня стресс-гормонов в интра- и послеоперационном периоде. Впервые проведена комплексная оценка влияния различных методов послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Впервые поведено доказательное исследование эффективности местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) в абдоминальной хирургии.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм выбора метода интраоперационной аналгезии при обширных вмешательствах на органах брюшной полости.

2. Разработан алгоритм выбора метода послеоперационной аналгезии в абдоминальной хирургии.

3 Разработана и обоснована методика применения НПВГТ с целью упреждающей аналгезии и послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии.

4. Разработана методика применения эпидуральной блокады как компонента сочетанной анестезии в интраоперационном периоде и как основного способа послеоперационной аналгезии после обширных абдоминальных оперативных вмешательств.

Разработанная методика комплексного анестезиологического пособия и послеоперационной аналгезии позволила значительно снизить риск

возможных осложнений и создать условия для быстрой послеоперационной реабилитации больных

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный метод анестезии и послеоперационной аналгезии после обширных абдоминальных операций внедрён в практику работы клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, хирургических, анестезиологического и реанимационных отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используют в лекциях и семинарских занятиях курса анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при обучении аспирантов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

1. Научно-практической конференции «Современные принципы лечения боли в хирургии», Москва, 2002 г.

2. Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2004 г.

3. Объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечнососудистой хирургии и флебологии, лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 06.2004г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ в медицинской печати.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 отечественных и 232 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Исследование выполнено у 85 больных, оперированных в плановом и экстренном порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ в период с 2001 по 2004г.

Большую часть больных (п~51, 60%) составили женщины Среди обследованных больных преобладали пациенты 60-69 лет (37%).

Таблица 1

Распределение патентов по группам

группа I II III IV

Методика Комбинированная Сочетанная анестезия

анестезии эндотрахеальная анестезия (комбинированный эндотрахеальный

наркоз и эпидуральная аналгезия)

Методика Промедол 20 Кеторолак 30 мг Дробное введение Непрерывная

послеоперац мг в/м « по в/м в бупивакаина о,25% инфузия

ионного гребовашио» премедикации и в эдидуральный ропивакаина 0,2

обезболивая в катетер, промедол % в

ия послеоперациоя 20 мг в/м « по эпидуралыюе

ном периоде, требованию» пространство,

промедол 20 мг промедол 20 мг

в/м « по в/м « по

требованию» требованию»

В зависимости от метода интраоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии были выделены 4 группы. Пациентам I группы (п-20) оперативное вмешательство выполняли в условиях комбинированного

эндотрахеального наркоза, в послеоперационном периоде проводили обезболивание опиоидами «по требованию». Пациентам II группы (п=19) вместе с премедикацией вводили 30 мг кеторолака, операцию выполняли в условиях общей анестезии, в послеоперационном периоде планово назначали кеторолак и вводились опиоиды по требованию. У пациентов III и IV групп операцию выполняли в условиях сочетанной анестезии (эпидуральная+ общая), в послеоперационном периоде пациентам Ш группы (п=21) болюсно вводили в эпидуральный катетер 0,25% раствор бупивакаина гидрохлорида, а IV группы (п=25) проводили инфузию ропивакаина 0,2%.

У 90,7% больных имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы. У 63% больных было выявлено сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Оценка физического статуса больных проведена по классификации ASA, преобладали больные 1П функционального класса по ASA (более 80%).

Для многофакторной оценки риска послеоперационного периода использовали риск кардиальных осложнений (Goldman L., 1977). 56 (65,9%) больных относились к I классу по Goldman, 23 (27%) - ко II.

Оценивали риск инфекционных осложнений по шкале, разработанной в клинике (таблица 2), состояние верхних дыхательных путей и вероятность трудной интубации по шкале S.R. Mallampati (1985 г.).

Таблица 2

Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

Контаминация соответственно классификации Altemeier 0 - чистые, условно контаминированные 1 - контаминированные и грязные

Шкала ASA 0 - 1 и 2 класс по ASA Í - 3,4 и 5 класс по ASA

Продолжительность операции 0 - менее 75%стандартного времени 1 - более 75% стандартного времени для оперативного вмешательства.

Между группами пациентов отсутствовали сколько-нибудь значимые различия по степени операционно-анестезиологического риска, физикальным параметрам, длительности операции анестезии, это позволяет проводить их сравнительную оценку.

Плановое предоперационное обследование пациентов включало оценку анамнестических и физикальных данных, определяли группу крови и резус-фактор, выполняли общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови включал: определение содержание общего белка, альбумина, креатинина, азота мочевины, общего билирубина и его фракций, ферментов печени, кортизола, глюкозы и электролитов в плазме. Проводили электрокардиографическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки.

Методика анестезии

Больным всех групп проводили премедикацию. Вечером накануне операции, назначали феназепам в дозе 0,02 мг/кг внутрь. В день операции, за 40 минут до начала анестезии, внутримышечно вводили фименеридин (промедол) в дозе 20 мг, димедрол - 10 мг, анксиолишк диазепам в дозе 5-10 мг и Н-холинолитик - атропин 0,01 мг/кг.

Пациентам П группы в премедикацию включали кеторолак 30 мг в/м.

У пациентов Т и II групп для вводного наркоза использовали пропофол (Диприван, «7епеса», Великобритания) болюсно из расчёта 1,7-2 мг/кг, в сочетании с фентанилом - 2,0-3,0 мкг/кг. После проведения прекураризации (10 мг атракуриума) и введения деполяризующего миорелаксанга сукципилхолина (листепона), из расчёта 1,8-2,0 мг/кг массы тела, выполняли интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме 1РРУ, после чего вводили зонд в желудок. Поддержание анестезии осуществляли непрерывной инфузией пропофола, на фоне которой дробно вводили 1,0-3,0 мкг/кг фентанила, каждые 20-25 минут операции с учётом показателей гемодинамики и характера операционной травмы. Инфузию пропофола в течение первых 10 минут проводили со скоростью 10 мг/кг/ч, затем в течение следующих 10

минут поддерживали её скорость на уровне 8 мг/кг«ч, в дальнейшем скорость введения составляла 4,0-6,0 мг/кг«ч. Введение пропофола прекращали за 5-10 мин до окончания операции. Миоплегию осуществляли атракуриумом в дозе 0,6 мг/кг и поддержание миоплегии дробным введением атракуриума в дозе 0,1 мг/кг, ориентируясь на показатели нейромышечной проводимости. ИВЛ проводили по полузакрытому контуру респиратором «Fabius» фирмы «Dräger» (Германия) в режиме 1PPV. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FÍO2) составляла 0,3. Параметры вентиляции устанавливали из расчёта МОД = (масса пациента/10+1) л/мин, ДО = 7-8 мл/кг. Интраоперационная инфузионная терапия составила 10-15 мл/кг-ч кристаллоидных растворов

У пациентов III и IV групп в операционной, после катетеризации центральной вены и инфузионной подготовки, включающей 500- 800 мл кристаллоидов под контролем ЦВД, выполняли пункцию эпидурального пространства эпидуральной иглой Туохи диаметром 18G на уровне, соответствующем характеру предстоящей операции. Затем выполняли катетеризацию эпидурального пространства. После проведения аспирационной пробы вводили тест - дозу - 3,0 мл 2% раствора лидокаина в сочетании с адреналином (200000:1). Если в течение 5 минут не наблюдалось признаков внутрисосудистого или субарахноидального введения, то начинали дробно (по 4-5 мл) вводить основную дозу из расчета 1,5 мл местного анестетика на сегмент, с коррекцией дозы у пациентов с ожирением и старше 65 лет. После появления симптомов развивающегося сенсорного блока (тест pin prick) начинали индукцию анестезии, аналогично методике, применяемой у пациентов I и П групп. Поддержание анестезии достигалось за счет эпидуральной анестезии и общей анестезии. В III группе для поддержания эпидурального блока использовали бупивакаина гидрохлорид 0,5% (Маркаип, «AstraZeneca») в дозе, составляющей 0,5 основной дозы, ориентируясь на время двухсегментарной регрессии для данного местного анестетика. Пациентам IV группы вводили ропивакаина гидрохлорид 0,5 % (Наропин, «AstraZeneca»), У пациентов III и IV групп старше 70 лет, или

имеющих признаки недостаточности кровообращения вместо 2% лидокаина вводили смесь 1% лидокаина с фентанилом (5мкг/мл). Для поддержания эпидурального компонента анестезии вводили смесь 0,25% бухшвакаина гидрохлорида и фентанила (5 мкг в мл) (III группа) или ропивакана гидрохлорид 0,25% с фентанилом (5 мкг в мл) - у пациентов IV группы.

Послеоперационная аналгезия

Пациентам I группы в послеоперационном периоде вводили «по требованию» наркотический аналгетик промедол 20 мг в/м.

Пациентам II группы вводили в/м кеторолак 30 мг каждые 8 часов, по требованию вводили внутримышечно опиоидные аналгетики (промедол 20 мг).

Пациентам III группы дробно вводили бупивакаина гидрохлорид 0,25% каждые 2,5-3 часа, учитывая время двухсегментарной регрессии. Доза местного анестетика подбиралась индивидуально с учетом антропометрических показателей, и составила 8,23±2,24 мл. При необходимости «по требованию» вводили наркотические аналгетики (тримеперидин 20 мг).

Пациентам IV группы, после поступления в ОИТ вводили в эпидуральное пространство ропивакаина гидрохлорид 0,375% - 8,0, затем начинали инфузию ропивакаина 0,2% с индивидуально подобранной скоростью, которая в среднем составила 8,71+1,97 мл в час. Инфузию проводили с помощью перистальтической помпы Infusomat FM фирмы B/Braun Melsungen AG (Германия). При недостаточной аналгезии и необходимости дополнительного обезболивания вводили наркотический аналгетик (промедол 20 мг).

Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами, программа обследования включала:

1. Оценку адекватности сочетанной анестезии

2. Оценку качества послеоперационной аналгезии

3. Исследование побочных эффектов методов послеоперационной аналгезии.

4. Исследование влияния метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Интраоперационно и в условиях ОИТ стандартный мониторинг гемодинамики включал контроль ЭКГ, частоты пульса, среднего неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрия.

Качество аналгезии оценивали с помощью Визуальных Аналоговых Шкал боли в покое и при движении и откашливании, мм.

Определяли удовлетворенность пациента аналгезией, используя 5-балльную вербальную шкалу Likert.

Определяли уровень стресс-гормонов (кортизола, АКТГ, пролактина, инсулина) радиоиммунологическим методом в плазме крови у больных на следующих этапах: 1. перед индукцией анестезии; 2. но окончании оперативного вмешательства; 3. через 24 часа после завершения операции. Исследование производили в лаборатории иммунологии и нейро-гуморальных механизмов регуляции в хирургии Российского Научного Центра Хирургии РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Л.И. Винницкий).

Как вспомогательные критерии определяли содержание глюкозы, креатинина, билирубина в плазме крови, К+ и Na+ в плазме крови и эритроцитах, кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови исследовали с помощью автоматизированного газового анализатора.

Регистрировали суточную потребность пациентов в наркотических аналгетиках.

У пациентов III и IV групп оценивали выраженность моторного блока по шкале Bromage.

У пациентов III и IV групп регистрировали случаи задержки мочи, потребовавшие катетеризации мочевого пузыря.

У пациентов Til и IV групп регистрировали эпизоды гипотензии, потребовавшие медикаментозной коррекции или прекращения эпидуральной аналгезии.

У всех пациентов регистрировали случаи тошноты и рвоты и кожного зуда при назначении наркотических аналгетиков.

Для оценки влияния метода аналгезии на течение послеоперационного периода опеределяли тяжесть состояния больных с помощью шкалы APACHE II. Регистрировали время восстановления перистальтики кишечника - появление перистальтических шумов при аускультации кишечника. Регистрировали длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии. Регистрировали частоту развития послеоперационных кардиальных (о. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмии, недостаточность кровообращения), респираторных (пневмония), тромботических (о. венозные тромбозы, ТЭЛА) осложнений. Регистрировали длительность лечения больных в стационаре после операции.

Результаты исследований и их обсуждение.

Методика анестезии была принципиально одинакова у пациентов I и II групп, III и IV групп, и в процессе статистической обработки показахели гемодинамики были абсолютно идентичны в указанных группах, это позволило объединить данные I и П групп (п~39) и Ш и IV гругш(п -46) в одну таблицу, повысив точность результатов исследования.

На основном, наиболее травматичном этапе операции у пациентов I и II групп САД повысилось на 9,8% по сравнению с предыдущим этапом, и на 3% по сравнению с исходным В III и IV группах на этом этапе САД повысилось на 7%, оставаясь при этом на 22% ниже исходного. По окончанию операции в Т и II группах гемодинамические показатели приблизились к исходным.

Показатели гемодинамики у больных I и II групп (Х±а)

показатель 1 2 3 4 5

АДсист 139,3±8,63 121,5±10,71* * 127,9±8,04 ** 143±9,99* 141,1±10,8б

АДдиаст 82,95±8,79 72,69±6,96** 11,Ы±Ь,69 ** 85,21±9,15 ♦ 83,85±9,69

САД 101,4±8,34 89,13±7,57** 94,92±6,54 104,3±9,41 * 102,9±9,57

чсс 81,97±7,15 85,29±6,57** 83,08±7,02 82,36±8,03 82,41±7,98

1- при поступлении в операционную, 2- индукция анестезии, 3- начало

операции, 4- наиболее травматичный этап операции, 5-экстубация. * - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом ** - Р<0,05 по сравнению с предыдущим и исходным этапами *** -Р<0,05 по сравнению с исходным этапом

Таблица 4

Показатели гемодинамики у больных III и IV групп (Х±а)

показатель 1 2 3 4 5

АДсисг 137,1±11,67 108,9±14,53** 109,8±10,27 *** 112,9±8,4 *** 120,9±8,52 **

АДдиаст 81,17±10,14 57,93±11,28** 57,61±9,29 *** 59,67±8,26 *** 69,02±6,88 +*

САД 99,61±10,14 74,98±10,86** 72,26*8,36 *** 77,41±7,53 ** 86,07±6,63 **

ЧСС 81,02±7,53 82,04±8,16 77,26±5,79 *** 79,17±6,11 86,57±7Д7 ***

1- исходно, 2- индукция анестезии, 3- начало операции, 4- наиболее травматичный этап операции, 5-экстубация трахеи. * - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

** - Р<0,05 по сравнению с предыдущим и исходным этапами У пациентов Ш и IV групп САД в конце операции было на 13,6% ниже исходного. Таким образом, операция проходила в условиях относительной гипотонии, что позволило снизить операционную кровопотерю, уменьшить пост- и преднагрузку на миокард.

Уровень кортиюла в динамике.

(Х±<т) Исходные данные Экстубацпя трахеи

I группа 357,2±92 907,7±414,9*

ГУ группа 362,4*151,5 417,5±177,8

* - Р<0,05 по сравнению с исходным этапом Статистически достоверное изменение концентрации кортизола к окончанию операции наблюдалось в плазме крови у пациентов I группы - на 154% по сравнению с исходным. У пациентов Ш-ГУгрупп уровень кортизола к концу операции повысился всего на 15% по сравнению с исходным. Отсутствие достоверных изменений уровня кортизола плазмы свидетельствует об адекватности анестезиологического пособия в IV труппе операционной травме за счет подавления афферентной болевой проводимости.

Таблица 5

Позы препаратов, применяемых для поддержания анестезии (Х±а)

Препарат I группа II группа III группа IV группа

Атракуриум,мг/кг/мин 0,011±0,003 0,11±0,003 0,0098±0,001 0,0097±0,01

Фентанил, мкг/кг/мин 0,059±0,009 0,0585±0,09 0,0248±0,019* 0,02±0,01*

* р<0,05 при сравнении с 1-ой группой

Доза атракуриума для поддержания анестезии у пациентов П1 и IV групп меньше па 12%, чем в I-II группах. Доза фентанила, потребовавшегося для поддержания анестезии в Ш и IV группах на 60% меньше, чем в группах, в которых обезболивание достигалось за счет комбинированного •шдотрахеального наркоза, различия носят достоверный характер. Это обусловлено тем, что у пациентов III и IV групп аналгезия во время операции достигалась, в основном, за счет эпидурального компонента.

Восстановление нейропсихического статуса

Параметр I- II IH-IV

Время пробуждения, мин 12,3±1,43 6,8±1,31

Время пробуждения было достоверно меньше (на 44%) при применении сочетанной анестезии. Это связано, по-видимому, с остаточным действием дроперидола вводимым во время анестезии в I и II группах (период полувыведения равен 2-3 часа, а продолжительность действия 3-24 часа), а так же с достоверно более высокими дозами наркотических аналгетиков, вводимых во время анестезии у этих пациентов.

Таким образом, сочетанная анестезия при обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в большей степени адекватна операционной травме, чем пропофол-фентаниловая анестезия с добавлением нейролептиков. Применение сочетанной анестезии за счет симпатической блокады обеспечивает стабильные гемодинамические показатели во время всей операции (умеренная гипотония), подавляет стресс- ответ на хирургическую травму за счет блокады афферентной болевой проводимости, способствует более раннему пробуждению больных после операции, делает более комфортным ближайший послеоперационный период.

На протяжении всего послеоперационного периода болевой синдром в покое в I и II группах был более выражен, чем в П1 и IV, различия носили достоверный характер. На 12, 24, 36 часах послеоперационного периода оценка по ВАШ в покое в IV группе была достоверно ниже, чем в П1, что, вероятно, можно объяснить более стабильным уровнем аяалгезии на фоне

инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство. В I группе интенсивность боли в покое была больше, чем во II, начиная с 8 часа послеоперационного периода, когда оценка по ВАШ в покое была максимальной в обеих группах, межгрупповые различия достоверны.

Таблица б

Оценка болевого синдрома пп НАШ в покое, мм (Х±а)

После операции 4ч 8ч 12ч 24 ч 36 ч 48 ч

I группа 30,3±6,2 47±7,7 48,3±6,1 48,3±5,2 46,5±5,9 45±5,8 43,8*5,8

II группа га группа 28,2±5,1 43,7± 6,8 43,2±6,5* 40,5± 6,5* 35,8± 5,6* 32,9±5,6* 29,4± 5,4*

7±4,9** 15±5** 18,8± 4,4** 19,3± 3,9** 18,1± 3,7** 18,3± 4,3** 16,9± 4,9**

IV группа 6,8±5,2** 13,8± 3,9** 14,2± 3,7*** 14,4± 4,6*** 13,6± 4,5*** 14,2± 5 1*** 13,8± 5,5**

* - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I труппе

** - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I и II группах

*** - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I, II и III группах

На протяжении всего послеоперационного периода боль при движении и кашле была менее выражена в 1П и IV группах по сравнению с I и П группами, различия достоверны.

Через 12, 24 и 36 часов после операции интенсивность болевого синдрома при движении была значительно меньше у пациентов IV группы по сравнению с III (р<0,05), на остальных этапах различия между этими группами были недостоверны.

Quema болевого синдрома по ВАШ при движении и кашле, мм (Х+а)

После операции 4ч 8ч 12ч 24 ч 36 ч 48 ч

I группа 48,8+6,5 66,3±7 67,3±6,6 65,2±5,7 62,3±5,3 61+4,8 61,3±3,9

II группа 45,5±4,7 61±4,3* 62,1+4,2* 58,4±5 * 53,9±6,6 * 49,2±5,8 * 46,6±6*

III группа 10,9±5,4 ** 26,2±5,2 ** 28,1±6,4 ** 28,6±6,2 ** 27,9±5,8 27,1 ±4,6 25,5±5,7 **

IV группа 10,6±5,5 ** 25±5,8 ** 25,2±6 24,6±6,3 23,4+5,3 22,8±5 23,4±5,7 **

* - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I группе ** - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I и П группах *** - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в I, П и III

группах

Таблица 8

Оиенка качества аналгезии по икеН через 24 часа после операции.

Likert, баллы

1 2 3 4 5

I группа - 2 (10%) 6 (30%) 8 (40%) 4 (20%)

II группа - 4(21%) 8 (42%) 7 (37%) -

Ш груша 2 (9,5%) 7 (33,3%) 7 (33,3%) 5 (23,9%) -

IV группа 5 (20%) 9 (36%) 7 (28%) 4 (16%) -

В ПЗ и IV группах значительно выше удовлетворенность пациента аналгезией. В то время как ни один из пациентов I и П не оценил обезболивание как превосходное, к 48 часу послеоперационного периода 14,3% больных" Щ группы и 24% больных IV группы дали высокую оценку аналгезии.

Опенка качества аналгеэии по Ыкеп через 48 часов после операции

1лкел, баллы

1 2 3 4 5

I группа - 3(15%) 10 (50%) 5 (25%) 2 (10%)

П группа - 6(31,6%) 8 (42%) 5 (26,4%) -

1П группа 3 (14,3%) 8 (38,1%) 7(33,3%) 3 (14,3%) -

IV группа 6 (24%) 11 (44%) 6 (24%) 2 (8%) -

Согласно полученным нами данным, у пациентов I группы к окончанию операции уровень кортизола значительно повышался, в то время как у пациентов IV группы наблюдалось незначительное повышение уровня кортизола, не носившее достоверный характер. Через 24 часа после операции в I группе уровень кортизола был в пределах нормы, однако достоверно превышал исходный, дооперационный. В IV группе уровень кортизола через 24 часа после операции был даже несколько ниже исходного. Таким образом, эпидуральная аналгезия уменьшает гормональный стресс-ответ организма на операционную травму.

Таблица 10

Динамика стресс - гормона кортизола у патентов 1 и ТУ групп

1 этап 2 этап 3 этап

I группа 357^92 907,7±414,9* 489*126,4**

IV группа 362,4±151,5 417,5±177,8 271,2±130,9

1 этап - исходно, 2 - после операции, 3 - через 24 часа после операции. * - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

** - Р<0,05 по сравнению с предыдущим и исходным этапами

Таблица 11

Динамика АКТГу пациентов I и IV групп

1 этап 2 этап 3 этап

I группа 33,5±36 92,1 ±106,9* 40,4±55,5

IV группа 48,5±77,3 94,1±97 13,9:18,2**

* - Р<0,05 по сравнению с мредыдуцим этапом ** Р<0,05 по сравнению с предыдущим и исходным этапами Уровень АКТГ вырос у всех больных после окончания операции и экстубации, причем для больных I группы изменения носили достоверный характер. Через сутки после операции уровень АКТГ у пациентов I группы достоверно не отличался от исходного и был незначительно выше нормы, в то время как в IV группе АКТГ на этом этапе был достоверно ниже чем до и сразу после операции. Следует отметьть, что в IV группе уровень АКТГ исходно несколько превышал верхнюю границу нормы, что, вероятно, указывает на недостаточную премедикацию.

Таблица 12

Потребность в наркотических аналгетиках, тримеперидин мг/кг/сут

(Х±а)

I группа 0,73±0,13

II группа 0,37±0,09*

1П группа 0,089±0,099*

IV группа 0,06±0,089*

* - р<0,05 при сравнении с I группой

потребность в наркотических аналгетиках была на 49 % ниже у больных II группы, которым планово вводили НПВП.

У 9 пациентов Ш группы (43%) и у 16 в IV группе (64%) в первые двое суток послеоперационного периода наркотические аналгетики не вводились.

В тех случаях, когда возникала необходимость в дополнительном обезболивании наркотическими аналге гиками, доза тримеперидина была не больше 20 мг в сутки.

Таблица 13

Тошнота и рвота, п Аллергические проявления, п

I группа 6 (30%) 2 (10%)

II группа 4(21%) 2 (10,5%)

Значительно меньшая частота тошноты и рвоты у больных I группы, вероятно, связана с меньшими дозами наркотических аналгетиков, используемых в этой группе. При проведении эпидуральной аналгезии растворами местных анестетиков у одной пациентки IV группы наблюдалась тошнота (без рвоты) на фоне незначительного снижения АД (САД снизилось на 9%). После прекращения эпидуральной инфузии ропивакаина указанные явления прекратились.

Ни у одного пациента IV группы через 2 часа после операции и позднее не было зарегистрировано моторного блока, в то время как у 3 (14,3%) пациентов III группы отмечали незначительный билатеральный блок (Вгоп^е 1), у 2 пациентов (9,5%) зарегистрирован унилатеральный блок Вгоп^е 1, и у 1 пациента (4,7%) блок Вгоп^е 1 па одной нижней конечности на и Вгоп^е 2 на другой, что можно объяснить несимметричным расположением эпидурального катетера. У одной пациентки ИТ группы отмечались нарушения мочеиспускания, потребовавшие катетеризации мочевого пузыря.

Таблица 14

Восстановление перистальтики кишечника, часы

(Х±<г)

I группа 37,2±8,2

II группа 36,4±7,2

III группа 22,5±8,5*

IV группа 22,4±9,03*

* - р<0,05 при сравнении с I группой

У больных III и IV групп перистальтика восстанавливалась значительно раньше, чем у пациентов I и П групп, различия между группами достоверны.

Динамическая оиенка по шкале APACHE II, баллы, Х±а

1 сутки 2 сутки 3 сутки

I группа 7,55±2,57 7,25±2,38 6,28±1,9

II группа 7,89±2,55 6,94±2,14 6,38±1,98

Ш группа 6,14±2,68 5*2,3 4,3±2,2

IV группа 5,76±2,74 4,95±2,35 4,26±2,2

Таким образом, в первые сутки послеоперационного периода у больных III и IV групп была ниже оценка по шкале APACHE II, чем в I и II группах, на более поздних сроках послеоперационного периода эта разница увеличилась.

Во всех группах больных демографические показатели были близки, то есть баллы, полученные больными за возраст, были приблизительно одинаковы во всех группах. Число хронических сопутствующих заболеваний во всех группах было равным. Различия в оценке по шкале APACHE II обусловлено разницей в оценке физиологического статуса. В П1 и IV группах гемодинамические показатели были стабильны, в то время как в I и П часто имели место эпизоды гипертензин, тахикардии, что повышало оценку по APACHE II.

У пациентов I и II групп чаще, чем в III и IV, имели место сдвиги в показателях кислотно-щелочного состава крови. Так, в I и II часто регистрировали ра0г<70 в первые сутки после операции, возможно, вследствие ограничения подвижности диафрагмы на фоне интенсивного болевого синдрома. На более поздних этапах послеоперационного периода в I и II группах часто наблюдался пониженный уровень НСОз, гипокапния, что, по всей вероятности, можно объяснить гипервентиляцией и тахипноэ у этих больных, что приводило к нормализации минутного объема и уровня ра02 при сниженном дыхательном объеме на фоне болевого синдрома.

Пребывание в ОРИТ после операции.

1 к/д 2 к/д Зк/д более 3 к/д

I группа 3(15%) 6(30%) 10(50%) 1(5%)

II группа 4(21%) 6(32%) 7(37%) 2(10%)

III группа 4(19%) 7(33%) 8(38%) 2(10%)

IV группа 4(16%) 8(32%) 10(40%) 3(12%)

Таблица 17

Частота развития пневмонии в послеоперационном периоде

п(%)

I группа 4(20%)

II группа 4(21%)

Ш группа 2(9,5)

IV группа 2(8%)

Таблица 18

Длительность пребывания в стационаре после операции, дни, Х±о

I группа 13,7±4,9

II группа 13,7±4,7

III группа 12,9±5,3

IV группа 12,2±2,6

Отмеченная тенденция позволяет говорить о положительно влиянии эпдуральной аналгезии на течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная анестезия с использованием эггадуральной блокады

местными анестетиками длительного действия (ропивакаин,

бупивакаин) обеспечивает адекватный уровень аналгезии при

обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

2. На фоне сочетанной анестезии не отмечается существенных сдвигов основных гемодинамических и гуморальных показателей, что служит критерием адекватности анестезии

3. Сочетанная анестезия обеспечивает быстрое восстановление функционального состояния центральной нервной системы в послеоперационном периоде.

4. Продленная эпидуральная аналгезия с применением местных анестетиков способствует раннему восстановлению моторной функции кишечника после абдоминальных операций, что является важным фактором послеоперационной реабилитации больных в абдоминальной хирургии.

5. Длительная эпидуральная аналгезия позволяет снизить риск и частоту послеоперационных респираторных осложнений.

6. Длительная эпидуральная аналгезия с помощью инфузии ропивакаина 0,2% в послеоперационном периоде обеспечивает высокий уровень аналгезии, оцениваемой как самим пациентом, так и с помощью объективных маркеров ноцицепции.

7. Благодаря особенностям фармакологического действия препарата длительная эпидуральная инфузия ропивакаина 0,2% не вызывает моторной блокады, что делает возможной раннюю активизацию пациентов

8. Применении НПВП в «упреждающем» режиме как во время, так и после операции позволяет повысить качество послеоперационной аналгезии и уменьшить риск побочного эффекта опиоидов

Практические рекомендации 1) Эпидуральная блокада может быть эффективно использована в качестве компонента сочетанной анестезии при обширных и длительных операциях на органах брюшной полости.

2) Уровень блокады определяется характером хирургического вмешательства.

3) Для интраоперационной эпидуральпой блокады с успехом могут быть использованы амидные анестетики как длительного действия (ропивакаин, бупивакаин), так и средней продолжительности действия (лидокаин).

4) Показания к продолженной послеоперационной эпидуральной аналгезии должны определяться травматичностью оперативного вмешательства, окончательное решение о целесообразности длительной эпидуральной аналгезии принимается с учетом состояния больного и всех факторов риск - польза.

5) При планировании проведения длительной эпидуральной аналгезии необходимо учитывать, что положительный аналгетический и общесоматический эффекты этого метода обезболивания реализуются при продолжительности не менее 48 часов.

6) Препаратом выбора является ропивакаина гидрохлорид 0,2%, методикой выбора - непрерывная инфузия этого препарата в эпидуральное пространство.

7) При невозможности применения продленной эпидуральной блокады для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать НПВП в режиме упреждающей аналгезии.

8) Для контроля эффективности послеоперационного обезболивания необходима оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) не только в покое, но и при физической нагрузке

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1 Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р. Длительная эпидуральная анальгезия ропивакаином (наропином) после обширных операций на органах брюшной полости. УТЛ Всероссийский съезд

анестезиологов и реаниматологов, тезисы докладов, 11-15 сентября 2002 г., с. 264

2 Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А., Борзенко А.Г., Черниенко Л.Ю., Рахчеева О.В. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Consilium medicum, 2002, приложение 2, с. 7-12.

3. Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Черниенко Л.Ю. Упреждающая аналгезия: клинико-физиологические основы, принципы и методы. Материалы Юбилейного 40-го Ежегодного Петрозаводского Семинара «Актуальные проблемы медицины критических состояний 15 - 17 октября 2003, г. Петрозаводск.

4. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная аналгезия. Русский медицинский журнал, 2003,11 № 12, с. 707-713.

5 Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Борзенко А.Г. Анальгезия после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Анестезиология и реаниматология № 5, 2003, с. 56-58,

6 Черниенко Л.Ю., Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р. Сочетанная анестезия при экстренных обширных хирургических вмешательствах. «Неотложная медицина в мегаполисе» Международный форум. 13-14 апреля 2004, Москва, Россия. Научные материалы, с. 184

7. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю., Борзенко А.Г. Послеоперационная аналгезия: состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, 279 стр. с. 46-60.

Подписано в печать 17.12.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1.0 п. л Тираж! 00 экз Заказ №1312

/^ИЗДАТЕЛЬСТВО

вн-змосковского государственного горного университета

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30 06 98 г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05 12 97 г

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Р--82

РНБ Русский фонд

2006-4 3238

Актуальность темы.

В последние годы в анестезиологической практике резко возросла доля центральных нейроаксиальных блокад как самостоятельных методик, так и используемых в качестве аналитического компонента сочетанной анестезии. Благодаря достижениям современной фармакологии, появлению местных анестетиков длительного действия, использование эпидуральной аналгезии возможно не только во время операции, но и длительно в послеоперационном периоде.

Болевой синдром после обширных операций является пусковым фактором, приводящим к развитию кардиальных, респираторных, тромботических осложнений, формированию хронических болевых синдромов[9,32,39,61,149,180,222].

Использование таких вариантов упреждающей аналгезии, как эпидуральная блокада, введение современных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) вместе с премедикацией в определенной степени подавляет эндокринный и воспалительный стресс-ответ организма на хирургическую травму во время и после операции, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов после операции[125,126,130].

Это особенно актуально при анестезиологическом обеспечении обширных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости,

Несмотря на это на сегодняшний день существует малое количество исследований, сравнивающих эффективность и безопасность сочетанной анестезии с использованием эпидуральной аналгезии по сравнению с нейролептаналгезией, недостаточно изучено влияние аналитического компонента анестезии на стресс - реакции организма. В отечественной литературе отсутствуют доказательные данные об эффективности и безопасности различных режимов эпидуральной аналгезии после операции, которые бы позволили дать практические рекомендации по применению этой методики (выбор препарата, выбор дробного или непрерывного режима введения). Эффективность применения НПВП в упреждающем режиме изучена для малотравматичных вмешательств, полученные результаты противоречивы [64], данные в отношении НПВП для обширных операций отсутствуют.

Недостаточно изучено влияние аналгетической методики на течение послеоперационного периода, темпы послеоперационной реабилитации.

Эти обстоятельства послужили побудительной причиной настоящего исследования, определили его цели и задачи.

Цель исследования. Оценить адекватность различных методов обеспечения интраоперационной и послеоперационной аналгезии при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах и на основании полученных данных разработать оптимальный метод аналгезии во время и после операции.

Задачи исследования. 1. На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей оценить адекватность различных методов интраоперационной аналгезии при обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

2. Оценить роль и эффективность эпидурального блока как компонента комплексного анестезиологического пособия при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах.

3. Дать сравнительную характеристку эффективности системных методов послеоперационной аналгезии.

4. Оценить эффективность и безопасность длительного эпидурального блока как основного метода послеоперационной аналгезии.

5. Исследовать влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидуральная блокада эффективна и безопасна как аналгетический компонент сочетанной анестезии при обширных операциях на органах брюшной полости, а так же как метод послеоперационного обезболивания.

2. Для безопасности периоперационной эпидуральной аналгезии, выбора адекватных доз местного анестетика, необходимо учитывать состояние пациента, наличие показаний и относительных и абсолютных противопоказаний для применения данной методики.

3. Методом выбора для послеоперационной эпидуральной аналгезии является непрерывная инфузия местного анестетика, препарат выбора - ропивакаина гидрохлорид 0,2%.

4. Оценку эффективности послеоперационного обезболивания можно осуществлять применяя ВАШ боли не только в покое, но и при движении и откашливании, а так же вербальную шкалу удовлетворенности пациента аналгезией 1лкег1;.

5. при наличии противопоказаний для применения эпидуральной аналгезии использование НПВП в «упреждающем» режиме позволяет повысить качество аналгезии, снизить потребность пациента в наркотических аналгетиках, уменьшить риск побочного действия опиоидов.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности эпидуральной аналгезии как компонента анестезии и послеоперационного ведения после обширных абдоминальных операций.

Впервые в России для оценки качества аналгезии применена оценка динамической аналгезии (ВАШ при движении и кашле) и удовлетворенности пациента аналгезией с использованием вербальной шкалы 1Лкег1;.

Впервые произведена динамичекая оценка уровня стресс-гормонов в интра и послеоперационном периоде. Впервые проведена комплексная оценка влияния различных методов послеоперационной аналгезии на течеие послеоперационного периода.

Впервые поведено доказательное исследование эффективности ропивакаина в абдоминальной хирургии.

Практическая ценность

1. Разработан алгоритм выбора метода интраоперационной аналгезии при обширных вмешательствах на органах брюшной полости.

2. Разработан алгоритм выбора' метода послеоперационной аналгезии в абдоминальной хирургии.

3. Разработана и обоснована методика применения НПВП с целью упреждающей аналгезии и послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии.

4. Разработана методика применения эпидуральной блокады как компонента сочетанной анестезии в интраоперационном периоде и как основного способа послеоперационной аналгезии после обширных абдоминальных оперативных вмешательств.

Разработанная методика комплексного анестезиологического пособия и послеоперационной аналгезии позволила значительно снизить риск возможных осложнений и создать условия для быстрой послеоперационной реабилитации больных

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод анестезии и послеоперационной аналгезии после обширных абдоминальных операций внедрён в практику работы клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, хирургических, анестезиологического и реанимационных отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используют в лекциях и семинарских занятиях курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при обучении аспирантов и ординаторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной медицинской печати.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

1. Научно-практической конференции «Современные принципы лечения боли в хирургии», Москва, 2002 г.

2. Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2004 г.

3. Объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской' хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и флебологии, лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, внутрисердечных и контрастных методов исследования РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 06.2004г.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 15 отечественных и 226 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 34 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная анестезия с использованием эпидуральной блокады местными анестетиками длительного действия (ропивакаин, бупивакаин) обеспечивает адекватный уровень аналгезии при обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

2. На фоне сочетанной анестезии не отмечается существенных сдвигов основных гемодинамических и гуморальных показателей, что служит критерием адекватности анестезии

3. Сочетанная анестезия обеспечивает быстрое восстановление функционального состояния центральной нервной системы в послеоперационном периоде.

4. Продленная эпидуральная аналгезия с применением местных анестетиков способствует раннему восстановлению моторной функции кишечника после абдоминальных операций, что является важным фактором послеоперационной реабилитации больных в абдоминальной хирургии.

5. Длительная эпидуральная аналгезия позволяет снизить риск и частоту послеоперационных респираторных осложнений.

6. Длительная эпидуральная аналгезия с помощью инфузии ропивакаина 0,2% в послеоперационном периоде обеспечивает высокий уровень аналгезии, оцениваемой как самим пациентом, так и с помощью объективных маркеров ноцицепции.

7. Благодаря особенностям фармакологического действия препарата длительная эпидуральная инфузия ропивакаина 0,2% не вызывает моторной блокады, что делает возможной раннюю активизацию пациентов

8. Применении 111ШП в «упреждающем» режиме как во время, так и после операции позволяет повысить качество послеоперационной аналгезии и уменьшить риск побочного эффекта опиоидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Эпидуральная блокада может быть эффективно использована в качестве компонента сочетанной анестезии при обширных и длительных операциях на органах брюшной полости.

2) Уровень блокады определяется характером хирургического вмешательства.

3) Для интраоперационной эпидуральной блокады с успехом могут быть использованы амидные анестетики как длительного действия (ропивакаин, бупивакаин), так и средней продолжительности действия (лидокаин).

4) Показания к продолженной послеоперационной эпидуральной аналгезии должны определяться травматичностью оперативного вмешательства, окончательное решение о целесообразности длительной эпидуральной аналгезии принимается с учетом состояния больного и всех факторов риск - польза.

5) При планировании проведения длительной эпидуральной аналгезии необходимо учитывать, что положительный аналитический и общесоматический эффекты этого метода обезболивания реализуются при продолжительности не менее 48 часов.

6) Препаратом выбора является ропивакаина гидрохлорид 0,2%, методикой выбора - непрерывная инфузия этого препарата в эпидуральное пространство.

7) При невозможности применения продленной эпидуральной блокады для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать НПВП в режиме упреждающей аналгезии.

8) Для контроля эффективности послеоперационного обезболивания необходима оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) не только в покое, но и при физической нагрузке.