Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Амплитудно-временные и частотные характеристики поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда их связь с локализацией и объемом поражения по результатам интегральной топографии

рго ОД г'« ноя 1ПЯ7

На правах рукописи

ЦИБУЛЬКИН НИКОЛАЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

АМПЛИТУДНО-ВРЕМЕННЫЕ И ЧАСТОТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗДНИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ СВЯЗЬ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ И ОБЪЕМОМ ПОРАЖЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Казань -1997

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

И.П.Арлеевский

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

М.К.Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Я.М.Милославский

доктор медицинских наук, профессор В.М.Андреев

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования (г.Москва)

Защита диссертации состоится У/1 1997г. в часов

на заседании диссертационного совета К 084.29.02 в Казанском государственном медицинском университете (420110 Казань,ул.Бутлерова,49). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (Казань, ул.Бутлерова,49 "Б")

Автореферат разослан " /-^ " X/_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

В.Д.Менделевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одним из частых осложнений инфаркта миокарда (ИМ) являются фатальные нарушения сердечного ритма, к которым относят фибрилляцию и трепетание желудочков, а также приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. В течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда летальность составляет в среднем 10%, при этом на долю фатальных аритмий приходится более половины всех случаев (Стражеско И.Д. с соавт., 1995; Bigger J.T., 1981; Gomes J.A., 1989).

С целью выявления больных, имеющих наибольший риск развития фатальных аритмий, наряду с другими методами в последнее время применяется сигнал-усредненная электрокардиография (СУ-ЭКГ). Наиболее часто для оценки СУ-ЭКГ используется ее анализ во временной области по методу M.Simson (1981), позволяющий выявлять в конечной части желудочкового комплекса позднюю низкоамплитудную электрическую активность, называемую поздними желудочковыми потенциалами (ППЖ). Наличие ППЖ считается маркером повышенного риска развития как спонтанной, так и индуцируемой желудочковой тахикардии (Акашева Д.У., 1993; Савельева И.В. с соавт, 1996; Breithardt G., 1991; Vatterott P.J., 1991).

Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области за последние годы, многие проблемы далеки от окончательного решения. В частности, дальнейшего изучения требует природа ППЖ, их встречаемость и клиническое значение в разных группах больных. Окончательно не решен вопрос и о влиянии локализации инфаркта на частоту регистрации ППЖ. Таким образом, целесообразно исследовать взаимосвязь ППЖ с локализацией инфаркта и объемом поражения миокарда.

Альтернативным методом оценки СУ-ЭКГ является ее спектральный анализ (Copie X., 1996; Reinhardt L. et al, 1996). Есть данные о связи изменений в спектре с повышенным риском развития внезапной смерти (Makijarvi M. et al, 1995), однако, прогностическая ценность этого метода окончательно не установлена. На сегодняшний день нет единого мнения относительно характера изменений частотных показателей у больных с инфарктом миокарда по данным СУ-ЭКГ. С этой точки зрения представляет интерес исследование спектра

поздних желудочковых потенциалов в зависимости от локализации инфаркта и объема поражения миокарда.

Среди причин, влияющих на формирование ППЖ при инфаркте миокарда, указывается объем его поражения (Потапов Н.П. с соавт., 1997; Чиквашвили Д.И. с соавт., 1995; Beauregard L., 1996). Использование метода интегральной топографии позволяет более точно и полно охарактеризовать объем некроза и периинфарктного повреждения миокарда (Бочарова Л.Ш., 1974; Андреичев Н.А., 1985) и роль этих факторов в формировании ППЖ.

Большое значение имеет определение условий формирования ППЖ при инфаркте миокарда, а также связанных с ними изменений электрического поля сердца. Практическую ценность может представлять выявление особенностей структуры и динамики восстановления электрического поля сердца, свойственной больным с ППЖ при различной локализации инфаркта и различном объеме поражения миокарда.

Выявление дополнительных критериев наличия поздних желудочковых потенциалов у больных с ИМ поможет повысить прогностическую ценность обнаружения ППЖ. Использование таких критериев в комбинации с уже существующими может расширить и уточнить способы клинического применения СУ-ЭКГ.

Цель исследования Изучение амплитудно-временных и частотных характеристик поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда, выявление их связи с локализацией и объемом поражения миокарда, а также выработка дополнительных - диагностических критериев наличия ППЖ на основании данных спектрального анализа СУ-ЭКГ и интегральной топографии.

Задачи исследования 1. Изучить амплитудно-временные характеристики СУ-ЭКГ в зависимости от наличия или отсутствия поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда при различной его локализации, а также в группе практически здоровых лиц без ППЖ.

2. Изучить частотные характеристики конечной части желудочкового комплекса при наличии и отсутствии поздних желудочковых потенциалов в зависимости от локализации инфаркта и объем поражения миокарда, а также в группе практически здоровых лиц без ППЖ.

3. Разработать новые диагностические критерии наличия ППЖ по результатам частотного анализа конечной части желудочкового комплекса при инфаркте миокарда в зависимости от его локализации и объема поражения.

4. Изучить особенности и динамику восстановления электрического поля сердца с помощью метода интегральной топографии в зависимости от наличия или отсутствия поздних желудочковых потенциалов у больных с различной локализацией и распространенностью инфаркта миокарда.

5. Разработать по результатам интегральной топографии новые показатели, связанные с наличием ППЖ, у больных с различной локализацией и распространенностью инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые проведено исследование спектра конечной части желудочкового комплекса на основе данных СУ-ЭКГ по оригинальной методике с выявлением его особенностей в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ при различной локализации и объеме инфаркта миокарда, а также в группе практически здоровых лиц.

Впервые проведено сопоставление особенностей и динамики восстановления электрического поля сердца по результатам интегральной топографии у больных с различной локализацией инфаркта в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ.

Показано, что объем некроза, обширность зоны периинфарктного повреждения и динамика восстановления ЭПС на этих участках играют различную роль в формировании ППЖ в зависимости от локализации и обширности инфаркта миокарда.

Разработаны новые достоверные диагностические критерии наличия ППЖ по результатам спектрального анализа СУ-ЭКГ и интегральной топографии.

Практическая значимость работы Предложенный метод спектрального анализа СУ-ЭКГ позволяет глубже дифференцировать ее изменения при наличии ППЖ у больных с инфарктом миокарда. Разработанные критерии наличия ППЖ по данным спектрального анализа могут использоваться наряду с общепринятыми амплитудно-временными показателями для диагностики ППЖ в данной группе больных.

Выявленные особенности электрического поля сердца, связанные с наличием ППЖ, обосновывают их взаимосвязь с локализацией и объемом инфаркта миокарда. Новые количественные показатели ИТ и предложенные на их основе критерии наличия ППЖ могут применяться для повышения точности выявления ППЖ.

Разработанные критерии диагностики ППЖ у больных с инфарктом миокарда рекомендуются к использованию в практике терапевтических и кардиологических стационаров, кабинетов функциональной диагностики.

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения Предложенный метод спектрального анализа СУ-ЭКГ, а также новые диагностические критерии наличия поздних желудочковых потенциалов используются в терапевтическом отделении РМКО г.Казань, на кафедре терапии N1 КГМА и кафедре пропедевтики внутренних болезней и кардиологии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа (Казань, 1995), заседаниях научного общества кардиологов РТ (Казань, 1996, 1997), на совместном заседании сотрудников кафедр терапии N1 и функциональной диагностики КГМА, кафедр внутренних болезней N2 и пропедевтики внутренних болезней и кардиологии Казанского медицинского университета (Казань, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 168 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с острым инфарктом миокарда при наличии поздних желудочковых потенциалов наблюдается снижение содержания высоких частот (121-250 Гц) в спектре конечной части желудочкового комплекса по результатам спектрального анализа СУ-ЭКГ.

2. Наличие поздних желудочковых потенциалов при инфарктах миокарда передней локализации сочетается как с большими размерами зон некроза и периинфарктного повреждения, так и с замедлением восстановления ЭПС на этих участках.

3. Наличие поздних желудочковых потенциалов при инфарктах миокард;) нижней локализации сочетается как с большей площадью и глубиной некроза, так и с замедленной динамикой восстановления ЭПС в этой зоне.

4. Предлагается 2 новых диагностических критерия наличия ППЖ при инфаркте миокарда по результатам спектрального анализа конечной части желудочкового комплекса. У больных с передней локализацией инфаркта это значение ИА4 менее 20 с чувствительностью 80% и специфичностью 75% и отношение ИА1/ИА4 более 1.2 с чувствительностью 83% и специфичностью 63%. У больных с нижней локализацией инфаркта это значение ИА4 менее 14 с чувствительностью 79% и специфичностью 83% и отношение ИА1/ИА4 более 2.0 с чувствительностью 84% и специфичностью 64%.

5. Предлагается 4 новых диагностических критерия вероятного наличия ППЖ при инфаркте миокарда по результатам интегральной топографии. Для больных с переднеперегородочным и передним инфарктом это значение показателя nQS+nr<0.5mm(RS) более 4 с чувствительностью 100% и специфичностью 75%; для больных с переднебоковым и распространенным

передним инфарктом это значение показателя пС)3+пг<0.5тт(118) более 27 с чувствительностью 75% и специфичностью 86%; для больных с нижним инфарктом это значение показателя п(28+1щ>3тт((311) более 4.9 с чувствительностью 83% и специфичностью 75% и значение показателя 8т<35+ вт q>Зmпl(QR) более 16 с чувствительностью 91% и специфичностью 80%.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 111 больных с острым инфарктом миокарда. Обследованные больные в возрасте от 36 до 79 лет (99 мужчин, 12 женщин) были разделены на группы в соответствии с локализацией инфаркта. В группу с передней локализацией (I) вошли случаи переднего, переднеперегородочного, переднебокового и распространенного переднего инфаркта, в группу с нижней локализацией (II) вошли случаи нижнего, нижнебокового, заднебазального и распространенного заднего инфаркта. В пределах каждой группы отдельно оценивались случаи крупноочагового и мелкоочагового инфаркта. По результатам анализа сигнал-усредненной ЭКГ во временной области больные были разделены на подгруппы в соответствии с наличием или отсутствием у них поздних желудочковых потенциалов.

Группа 1А - больные с ИМ передней локализации и наличием ППЖ - 39 человек (из них с крупноочаговым ИМ - 27, с мелкоочаговым - 12).

Группа 1Б - больные с ИМ передней локализации и отсутствием ППЖ - 21 человек (из них с крупноочаговым ИМ -15, с мелкоочаговым - 6).

Группа ПА - больные с ИМ нижней локализации и наличием ППЖ - 33 человека (из Них с крупноочаговым ИМ - 24, с мелкоочаговым - 9).

Группа ПБ - больные с ИМ нижней локализации и отсутствием ППЖ - 18 человек (из них с крупноочаговым ИМ -13, с мелкоочаговым - 5).

Контрольную группу составили 54 практически здоровых человека в возрасте от 28 до 42 лет без признаков поздних желудочковых потенциалов по результатам СУ-ЭКГ. Для постановки диагноза использовалась клиническая

оценка состояния пациента и комплекс лабораторно-инструментальных методов, адекватных характеру заболевания, в том числе эхокардиоскопия в M и В режимах и допплерография на аппарате HP Sonos 100. На 20-22 сутки от начала заболевания всем больным проводилась регистрация сигнал-усредненной ЭКГ по методу M. Simson (1981) с использованием установки, разработанной на базе Казанского государственного технического университета (Чабдаров Ш.М., 1995).

Наличие 1111Ж устанавливалось на основании анализа СУ-ЭКГ во временной области по трем общепринятым показателям (iQRS, LAS, RMS). Частотный анализ конечной части фильтрованного желудочкового комплекса осуществлялся с использованием "быстрого преобразования Фурье" (БПФ) и оригинальной методики разделения спектра на 4 диапазона (1 - 0-40 Гц, 2 - 4180 Гц, 3 - 81-120 Гц, 4 - 121-250 Гц) с определением интеграла амплитуды (ИА) сигнала для каждого из них, а также соотношение значений интегралов отдельных диапазонов между собой.

У 69 из 111 больных с инфарктом миокарда для уточнения объема поражения миокарда и динамики восстановления его электрического поля применили метод интегральной топографии (ИТ) по Р.З.Амирову (1973). Исследования проводились на 3-5 и 20-22 день от начала заболевания.

Для построения топограммы использовались монополярные отведения по Вильсону с записью электрокардиограммы в 104 точках на поверхности грудной клетки. Количественный анализ 102 универсальных показателей, характеризующих комплекс QRS, проводился с использованием оригинальной программы АГ-1 (Андреичев H.A., Галеев A.A., 1995). Статистическая обработка результатов сигнал-усредненной ЭКГ и интегральной топографии проводилась с вычислением критерия достоверности по Стьюденту. Для ряда диагностических критериев определялись показатели чувствительности и специфичности (Rautaharja, 1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Амплитудно-временной и спектральный анализ СУ-ЭКГ С целью выявления ППЖ у больных с инфарктом миокарда проводился анализ СУ-ЭКГ во временной области. Как при переднем, так и при нижнем ИМ наличие ППЖ сопровождалось достоверным отличием амплитудно-временных (fQRS, LAS, RMS) характеристик СУ-ЭКГ от таковых в ППЖ-негативных группах больных с ИМ соответствующих локализаций и в контрольной группе. При отсутствии поздних желудочковых потенциалов у больных с ИМ данные показатели имели промежуточные значения и достоверно от контрольной группы не отличались.

Проводившийся затем анализ СУ-ЭКГ в частотной области выявил, что наличие ППЖ оказывает влияние на спектр конечной части желудочкового комплекса (КЧЖК). Наиболее ярко это отразилось в абсолютном значении интеграла амплитуды 4-го (высокочастотного) диапазона (ИА4), включающего частоты от 121 до 250 Гц и в значении отношения интегралов амплитуды 1-го и 4-го диапазонов (ИА1/ИА4). Для других показателей спектра, как абсолютных, так и относительных, такие изменения либо отсутствовали, либо носили непостоянный характер. В контрольной группе ИА4 и ИА1/ИА4 составили 21.69±3.15 и 1.58±0.17 соответственно. Наличие ППЖ независимо от локализации инфаркта сопровождалось достоверным снижением интеграла амплитуды 4-го диапазона (10.64±1.12 при переднем и 7.79±0.88 при нижнем ИМ). Снижение ИА4 было достоверным по сравнению как с контрольной группой, так и с ППЖ-негативными случаями ИМ соответствующих локализаций (25.18±3.24 при переднем и 21.46±4.04 при нижнем ИМ). Отношение ИА1/ИА4 при наличии ППЖ было, напротив, повышено как при переднем (2.75±0.33), так и при нижнем (3.72±0.58) ИМ. Повышение было достоверно по сравнению с контрольной группой и с ППЖ-негативными случаями ИМ соответствующих локализаций (1.18±0.25 при переднем и 1.89±0.53 при нижнем ИМ). ППЖ-негативные случаи инфарктов обеих локализаций от контрольной группы достоверно не отличались (рис. 1).

Таким образом, наличие поздних желудочковых потенциалов у больных с ИМ сопровождается снижением как абсолютного, так и относительного

Значения ИА4

30 у 25 -20 -15 +

ш >.

10 |

5 - -

25,18

21,46

10,64

I

7,79

21,69

передний ИМ

нижнии ИМ

контроль

Значения ИА1/ИА4 3,72

□ ППЖ-т ппж+

передним ИМ

контроль

Рис. 1. Показатели спектра конечной части желудочкового комплекса при переднем и нижнем инфаркте миокарда и в контрольной группе. ИА4 - интеграл амплитуды 4-го частотного диапазона,

ИА1/ИА4 - отношение интегралов амплитуд 1-го и 4-го частотных диапазонов * - р<0.05 ППЖ+ / ППЖ-; # - р<0.05 с контрольной группой

содержания высоких частот в спектре конечной части желудочкового комплекса по результатам спектрального анализа СУ-ЭКГ.

Данная закономерность может иметь следующее объяснение. Как известно, резкое изменение амплитуды сигнала ведет к увеличению содержания высоких частот в его спектре. Продолжительность низкоамплитудных потенциалов (LAS) существенно короче при отсутствии ППЖ, что свидетельствует о более крутом обрыве заднего фронта фильтрованного комплекса QRS у лиц данной группы. Таким образом, более пологое снижение амплитуды сигнала в конечной части фильтрованного QRS комплекса может быть причиной снижения содержания высоких частот в спектре КЧЖК при наличии ППЖ. С другой стороны, при отсутствии ППЖ наибольшую часть анализируемого с помощью БПФ участка СУ-ЭКГ занимает высокочастотный шум. При наличии ППЖ доля высокочастотного шума в анализируемом участке снижается, уступая место продолжительным поздним потенциалам. Это объясняет снижение также и относительного содержания высоких частот в спектре КЧЖК, наблюдаемое наряду со снижением их абсолютных значений при наличии ППЖ. Кроме того, снижение высокочастотных составляющих в спектре КЧЖК при наличии ППЖ в постинфарктном периоде может быть связано с сохраняющимся подъемом или депрессией сегмента ST, наблюдаемыми преимущественно при крупноочаговых инфарктах, составивших в данном исследовании более 70% от всех ППЖ-позитивных больных.

На основании проведенных исследований были выработаны спектральные критерии наличия ППЖ в группах больных с ИМ разной локализации (таб.1). У больных с передним ИМ в качестве критериев наличия ППЖ приняты следующие значения частотных параметров: ИА4 - 20.0 (чувств. 80 %, спец. 75 %), ИА1/ИА4 - 1.2 (чувств. 83 %, спец. 63 %). При дифференциации ППЖ-позитивных случаев переднего ИМ от КГ в качестве критерия предложены следующие значения частотных показателей: ИА4 - 11 (чув. 61 %, спец. 76 %), ИА1/ИА4 - 2.7 (чув. 72 %, спец. 69%).

У больных с нижним ИМ в качестве критериев наличия ППЖ предложены: ИА4 - 14 (чув. 79 %, спец. 83 %), ИА1/ИА4 - 2.0 (чув. 84%, спец. 64%). При дифференциации ППЖ-позитивных случаев нижнего ИМ от КГ в

качестве критериев предложены следующие значения частотных характеристик: ИА4 - 8 (чув. 72 %, спец. 79 %), ИА1/ИА4 - 2.7 (чув. 72 %, спец. 76 %).

Таблица 1. Спектральные критерии наличия ППЖ у больных

с инфарктом миокарда передней и нижней локализации.

Показатель Передний ИМ Нижний ИМ

спектра значение критерия чувств ИТ./ специфичн. значение критерия чувствит./ специфики.

ИА4 20.0 80%/75% 14.0 79%/ 83%

ИА1/ИА4 1.2 83% / 63% 2.0 84%/Г.4%

Таким образом, в группе лиц с передним ММ оба показа геля являю к я как чувствительными, так и специфичными критериями наличия ППЖ. В 1]уппе лиц с нижним ИМ показатель ИА4 является как чувствительным, ик и специфичным критерием наличия ППЖ, в то время как ИА1/ИА4 - в большей степени чувствительным. При дифференциации с КГ для ППЖ-позигивных случаев переднего ИМ значение ИА4 является высоко специфичным, а значение ИА1/ИА4 - более чувствительным, и менее специфичным критерием наличия ППЖ. Аналогичная картина и в группе лиц с ИМ нижней локализации.

Исследование электрического поля сердца методом интегральной топографии С целью установления взаимосвязи наличия ППЖ с локализацией и объемом инфаркта использовался метод интегральной топографии. В большинстве случаев распределение потенциалов у больных ИМ независимо от локализации имело диполярный характер.

При анализе интегральных топограмм больных с передне-перегородочным и передним ИМ было отмечено, что наличие ППЖ сопровождалось преобладанием площади нулевой зоны по ЭП (пС^Б) как на 3-5, так и на 20-22 день инфаркта миокарда (17.71+5.86 и 14.14±5.78 против 5.00±0.58 и 0.33±0.33 соответственно при отсутствии ППЖ). Количество точек

с малой (менее 0.5 мм) амплитудой зубца г зоны КБ (пг<0.5тт(11В)) на 20-22 день ИМ также преобладало в ППЖ-позитивной группе (13.14±4.59 против 1.33±0.88, р<0.02). Процентное отношение количества точек с малым зубцом г в зоне ЯБ ко всей площади зоны ЯБ (пг<0.5шш(Я5)/пЯ5(%)) было также существенно выше в ППЖ-позитивной группе на более поздних сроках исследования (36.05±27.01 против 2.54±1.38, р<0.02). Очевидно, что наличие поздних желудочковых потенциалов в этой группе больных сопровождается как большим объемом зоны некроза, так и большей площадью зоны псриинфарктного повреждения (таб. 2).

Таблица 2. Показатели объема поражения миокарда при наличии и отсутствии

ППЖ при переднеперегородочном и переднем инфаркте миокарда.

Параметры ИТ 1 3-5 день ИМ 20 - 22 день ИМ

11ПЖ+ ППЖ- Р ППЖ+ ППЖ- Р

п(35 17.71±5.86 5.00М.58 >0.05 14.14±5.78 0.33±0.33 <0.05

пг<0.5тт(115) 10.71±4.0б 4.00+1.15 >0.05 13.14±3.95 1.33±0.88 <0.02

пг<0.5(К5)/пЯ5 (%) 29.66±27.20 10.14±3.26 >0.05 36.05±27.01 2.54±1.38 <0.02

пС>5+пг<0.5тт(115) 28.43±6.0б 9.00±1.44 <0.02 27.29±6.71 1.67±0.88 <0.01

Кроме того, анализ динамики показателей ИТ продемонстрировал, что наличие ППЖ сопровождается более медленным восстановлением ЭПС. В ППЖ-негативной группе на 20-22 день ИМ отмечалось увеличение числа точек с зубцом г (с 99.00±0.58 до 103.67±0.33, р<0.01). Количество точек с малой амплитудой зубца г в зоне ЯБ снизилось с 4.00±1.15 до 1.33+0.88, (р<0.05). Наибольшее изменение претерпела зона С^Б. Ее площадь достоверно (р<0.05) уменьшилась. Снизилась доля зубцов qs в общей электронегативности (с 0.09±0.02 до 0.01±0.01, р<0.05). Напротив, при наличии ППЖ площадь нулевой зоны по ЭП почти не изменилась, а количество точек с малым зубцом г даже имело тенденцию к увеличению.

Таким образом, условием возниковеиия ППЖ при передне-перегородочном и переднем ИМ можно считать обширность как зоны некроза, так и зоны периинфарктного повреждения миокарда, а также замедления восстановления ЭПС в этих зонах.

С целью выявления дополнительных достоверных отличий интегральнх топограмм в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ предложен следующий собственный критерий такого различия (таб. 5). Он представляет собой сумму точек нулевой зоны по ЭП и точек с малой амплитудой зубца г в зоне ИБ (п(38+пг<0.5тт(115)) и отражает как объем некроза, так и площадь зоны периинфарктного повредления. Значения данного показателя более 9.5 может считаться диагностическим критерием наличия ППЖ в группе больных с переднеперегородочным и передним инфарктом с чувствительностью 86 и специфичностью 67 % на 3-5 день ИМ и с чувствительностью 100 % и специфичностью 75 % на 20-22 день инфаркта миокарда. Повышение чувствительности и специфичности данного критерия к 20-22 дню отражает более быстрое и полное восстановление ЭПС как в зоне некроза, так и в зоне повреждения у больных без ППЖ.

Исследования ЭПС в группе переднебокового и распространенного переднего инфаркта выявило, что наличие ППЖ сопровождается недостоверным превышением площади нулевой зоны по ЭП (пОБ) на 3-5 день ИМ и преобладанием числа точек с малой амплитудой зубца г в зоне КБ (пг<0.5тт(118)) как на раннем (15.50±9.63 против 3.14±1.93, р>0.05), так и на позднем сроке исследования (16.50+2.90 против 2.43±1.09, р<0.01). Процентное отношение количества точек с малым зубцом г в зоне ЯБ ко всей площади зоны ЯБ (пг<0.5тт(К5)/п118(%)) было также существенно выше в ППЖ-позитивной группе как на раннем (49.09±11.05 против 8.39±6.20, р<0.05), так и на позднем сроке исследования (55.54±9.85 против 7.89+3.69, р<0.01). Это говорит о том, что наличие поздних желудочковых потенциалов в данной группе больных сопровождается обширной зоной периинфарктного повреждения, а также некоторым преобладанием зоны некроза (таб. 3).

Кроме того, анализ динамики показателей ЭПС выявил, что наличие ППЖ сопровождается медленным восстановлением электрической активности миокарда зоны периинфарктного повреждения. Количество точек с малой

амплитудой зубца г в зоне ЯБ у таких больных не только не уменьшилось, но даже несколько возросло. Аналогичный показатель в ППЖ-негативной группе также менялся мало, но он и на 3-5 день ИМ был почти 5-кратно ниже.

Таким образом, одним из условий формирования позних потенциалов в группе больных с переднебоковым и распространенным передним инфарктом можно считать изначально обширную зону периинфаркгного повреждения, а также замедление процесса восстановления ЭПС на этих участках.

Таблица 3. Показатели объема поражения миокарда при наличии и отсутствии ППЖ при переднебоковом и распространенном переднем инфаркте миокарда.

Параметры ИТ 3-5 день ИМ 20-22 день ИМ

ППЖ+ ппж- Р ППЖ+ ППЖ- Р

пС}5 18.75±7.25 14.00±3.30 >0.05 13.50±5.32 14.1413.39 >0.05

пг<0.5гтп(К5) 15.50±9.63 3.14±1.93 >0.05 1б.50±2.90 2.4311.09 <0.01

пг<0.5(115)/пК5 (%) 49.09111.05 8.39±6.20 <0.05 55.54+9.85 7.8913.69 <0.01

пС>8+пг<0.5тт(К.8) 34.25+3.54 17.14±2.74 <0.01 30.0013.08 16.5714.08 <0.05

С целью выявления дополнительных достоверных отличий ЭПС в данной группе больных в зависимости от наличия или отсутствия поздних желудочковых потенциалов предложен собственный критерий такого различия (таб. 5). Он представляет собой сумму точек нулевой зоны по ЭП и точек с малой амплитудой зубца г зоны ЯБ (пС^+пгсО. 5тт(11Б)). Этот показатель характеризует как зону некроза, так и зону повреждения.

Значение данного показателя более 27 как на 3-5 , так и на 20-22 дни ИМ можно считать диагностическим критерием наличия ППЖ с чувствительностью 75% и специфичностью 86 %.

При анализе интегральных топограмм больных с нижним ИМ было отмечено, что наличие ППЖ сопровождается большей обширностью некроза и большей глубиной поражения в зоне инфаркта. Средняя глубина

патологического зубца я в зоне рЯ была изначально выше при наличии ППЖ (0.83+0.28 против 0.0510.03, р>0.05). Площадь зоны дБ (пС^Б) и количество точек с глубиной зубца q более 3 мм в зоне С^Я (пд>Зтт(С)Я)) при наличии ППЖ составило на 20-22день ИМ соответственно 7.36±2.18 и 5.18±1.45 против 3.2012.06 (р>0.05) и отсутствии патологических зубцов q в зоне (}Я (р<0.01) в ППЖ-негативной группе. Соответственно, прцентное отношение точек с патологическим зубцом д в зоне ОЯ ко всей площади зоны 0>Я также достоверно преобладало в ППЖ-позитивной группе на 3-5 день (18.20±5.76 против 1.17±0.65) и на 20-22 день ИМ (17.2714.31 против отсутствия таких точек в ППЖ-негативной группе).

Таблица 4. Показатели объема поражения миокарда при наличии

и отсутствии ППЖ при нижнем инфаркте миокарда.

Параметры ИТ 3-5 день ИМ 20 - 22 день ИМ

ППЖ+ ППЖ- Р ППЖ+ ППЖ- Р

пОБ 6.7311.48 5.4012.29 >0.05 7.3612.18 3.2012.06 >0.05

щ>Зтт(0Я) 5.2711.84 0.40Ю.24 <0.05 5.1811.45 010 <0.01

пС)5+гщ>Зтт(С>Я) 12.00+1.48 5.8012.08 <0.05 12.5512.25 3.2012.06 <0.01

зтС^+БпирЭттЮЯ) 49.1019.03 16.6014.52 <0.01 53.20113.15 6.80+3.88 <0.01

Суммарный отрицательный потенциал зоны (^Б недостоверно преобладал в ППЖ-позигивной группе как на 3-5 (27.15+9.04 против 15.00+5.96), так и на 20-22 день инфаркта миокарда (32.76±13.55 против 6.7014.32). Суммарный отрицательный потенциал точек с глубиной зубца q более 3 мм в зоне С>Я достоверно преобладал при наличии ППЖ как на 3-5 день (23.45+8.31 против 1.6010.89), так и на 20-22 дни ИМ (22.3616.36 против полного отсутствия таких точек в ППЖ-негативной группе). Средняя глубина зубца qs в зоне С^Б также

преобладала при наличии поздних желудочковых потенциалов - 0.82±0.22 при отсутствии такой зоны в ППЖ-негативной группе, р<0.01 (таб. 4).

Наличие ППЖ также сопровождалось более медленным восстановлением ЭПС. В ППЖ-негативной группе на 20-22 день болезни в зоне СЖ полностью исчезли точки с патологическим зубцом д (р< 0.05), а максимальный отрицательный потенциал этой зоны снизился с 3.40±0.24 до 2.8010.20 (р<0.05). В зоне средняя глубина зубца qs также уменьшилась с 2.36±0.64 до 0.84+0.51. Напротив, в ППЖ-позитивной группе к 20-22 дню болезни ни нулевая зона по ЭП, ни количество точек с патологическим зубцом q в зоне <311 существенно не изменилось.

Таблица 5. Критерии наличия ППЖ по данным ИТ у больных с различной

локализацией инфаркта миокарда.

Локализация ИМ критерий ИТ значение критерия чувств. / специф. 3 -5 день ИМ значение критерия чувств. / специф. 20 -22 день ИМ

нижний пСЗБ+п я>3(ОЯ) >4.9 83% / 75% >4.9 83%/75%

нижний 5т<38+5пщ>3(С211) >20.0 75%/60% >16.0 91%/80%

переднеперегород. и передний пС^+п гсОДЯБ) >9.5 86%/67% >4.0 100% / 75%

переднебоковой и распрост.передний пОБ+п г<0.5(Я5) >27.0 80%/100% >27.0 75%/86%

Следовательно, одним из условий формирования ППЖ у больных с нижним ИМ можно считать большую площадь и глубину некроза миокарда на фоне замедления процессов восстановления его электрической активности.

С целью выявления дополнительных достоверных отличий ЭПС в зависимости от наличия или отсутствия ПЖ предложены следующие собственные критерии такого различия (таб. 5).

Во-первых, это сумма точек, составляющих зону <ЗБ и точек зоны СЖ с патологической, более 3 мм, глубиной зубца я (п(28+вд>Зтт(С2К)). Этот показатель может характеризовать суммарную площадь глубокого поражения

миокарда. Значение данного показателя более 4.9 указывает на наличие 1ШЖ с чувствительностью 83% и специфичностью 75 %, как на 3-5 , так и на 20-22 дни инфаркта миокарда.

Во-вторых, это сумма отрицательных потенциалов в точках зоны (^11 с глубиной зубца д более 3 мм и зоны ОБ (5тС>8+5пщ>Зтт(0>11)\ что также может характеризовать степень нарушения электрической активности пораженного миокарда. Значение этого показателя более 20 на 3-5 день ИМ имеет в отношении наличия ППЖ чувствительность 75% и специфичность 60%. Однако, на более поздних сроках исследования чувствительность этого критерия составляет уже 91%, а специфичность 80 %. Повышение чувствительности и специфичности отражает, очевидно, медленное восстановление ЭПС у больных с ППЖ.

Обобщая вышесказанное, можно заключить, что наличие ППЖ у больных с инфарктом миокарда, сопровождается снижением как абсолютного, так и относительного содержания высоких частот в спектре КЧЖК. Предложенные характеристики спектра КЧЖК (ИА4 и ИА1/ИА4) коррелируют со стандартными амплитудно-временными показателями СУ-ЭКГ и могуг испоьзоваться в качестве диагностических критериев наличия ППЖ, особенно п случаях крупноочаговых инфарктов.

У больных с крупноочаговым переднеперегородочным и передним инфарктом формирование ППЖ связано как с большим объемом некрза, так и с большей зоной периинфаркгного повреждения на фоне замедления восстановления электрической активности пораженного миокарда. Предложенный показатель интегральной топограммы (п(35+пг<0.5тт(К5)) может использоваться в качестве критерия наличия ППЖ на 3-5 и, особенно, на 20-22 день инфаркта миокарда.

У больных с крупноочаговым переднебоковым и распространенным передним инфарктом наличие ППЖ связано с изначально более обширной зоной периинфаркгного повреждения, а также с замедлением процесса восстановления ее электрической активности. Предложенные показатели интегральной топограммы (п08+пя>Зшш(0И) и зтС>5+5тд>Зтт(С)К)) могут использоваться в качестве критериев наличия ППЖ равно на 3-5 и на 20-22 день инфаркта миокарда.

У больных с крупноочаговым нижним инфарктом формирование ППЖ связано с большой площадью и глубиной некроза миокарда при выраженном замедлении восстановления его электрической активности. Предложенный показатель интегральной топограммы может использоваться в качестве критерия наличия ППЖ на 3-5 и, особенно, на 20-22 день ИМ.

Выявленные особенности электрического поля сердца позволят глубже понять природу поздних желудочковых потенциалов и уточнить возможности клинического применения СУ-ЭКГ.

ВЫВОДЫ

1. Наличие поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда сопровождается снижением содержания высоких частот (121-250 Гц) в спектре конечной части желудочкового комплекса по данным спектрального анализа СУ-ЭКГ, что проявляется как в снижении абсолютного значения интеграла амплитуды данного частотного диапазона, так и в повышении значения отношения интегралов амплитуды низкочастотного (0-40 Гц) и высокочастотного (121-250 Гц) диапазонов.

2. Значение интеграла амплитуды 4-го частотного диапазона (121-250 Гц) менее 20.0 и значение отношения интеграла амплитуды 1-го диапазона (0-40 Гц) к 4-му более 1.2 являются диагностическими критериями наличия ППЖ у больных с инфарктом миокарда передней локализации.

3. Значение интеграла амплитуды 4-го частотного диапазона (121-250 Гц) менее 14.0 и значение отношения интеграла амплитуды 1-го диапазона (0-40 Гц) к 4-му более 2.0 являются диагностическими критериями наличия ППЖ у больных с инфарктом миокарда нижней локализации.

4. Условиями формирования ППЖ при инфарктах миокарда передней локализации являются: большой объем некроза миокарда, обширная площадь зоны периинфарктного повреждения и замедление процесса восстановления электрического поля сердца на данных участках миокарда.

5. Условиями формирования ППЖ при инфарктах миокарда нижней локализации являются: обширная площадь некроза и большая глубина зубца

q зоны <311 наряду с замедлением восстановления электрического поля сердца на пораженном участке миокарда. 6. Диагностическими критериями вероятного наличия ППЖ по результатам интегральной топографии являются: у больных с переднеперегородочным и передним инфарктом миокарда значение показателя пС>8+пг<0.5тт(118) более 4.0, у больных с переднебоковым и распространенным передним инфарктом миокарда значение показателя пО8+пг<0.5тт(118) более 27.0, у больных с нижним инфарктом миокарда значение показателя пС28+пя>Зтт((211) более 4.9 и значение показателя 5т08+зпщ>3тт((311) более 16.0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точного определения наличия ППЖ у больных с инфарктом миокарда рекомендуется комплексное использование амплитудно-временного и частотного анализа сигнал-усредненной ЭКГ.

2. Для дифференциации наличия ППЖ у больных с инфарктом миокарда методом частотного анализа СУ-ЭКГ рекомендуется использование показателей интеграла амплитуды 4-го частотного диапазона (ИА4) и отношения интегралов 1-го и 4-го частотных диапазонов (ИА1/ИА4) со значениями ИА4<20.0 и ИА1/ИА4>1.2 при инфарках передней локализации и значениями ИА4<14.0 и ИА1/ИА4>2.0 при инфарктах нижней локализации.

3. При отсутствии возможности регистрации СУ-ЭКГ в качестве метода, позволяющего предположить наличие ППЖ рекомендуется исследование электрического поля сердца с использованием интегральной топографии.

В качестве критериев, указывающих на высокую вероятность наличия поздних желудочковых потенциалов, рекомендуется использовать следующие показатели интегральной топограммы на 20-22 день инфаркта миокарда: а) в группе переднеперегородочного и переднего ИМ - значение пС^Б + пг<0.5шт(Я8) > 4.0, б) в группе переднебокового и распространенного переднего ИМ - значение п(38+пг<0,5тт(118) > 27.0, в) в группе нижнего ИМ -значения пС>3+гщ>Зтт(ОК) > 4.9 и 5т08+5ШЯ>Зтт(0К) > 16.0.

4. Разработанные критерии наличия поздних желудочковых потенциалов по методам частотного анализа СУ-ЭКГ и интегральной топографии

рекомендуются для практического применения в специализированных

кардиологических стационарах и кабинетах функциональной диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Цибулькин H.A., Седов С.С. Амплитудно-временные и частотные характеристики поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда. Научная конференция молодых ученых, посвященная 75-летию ГИДУВа. Тезисы докладов. Казань, 1995, С. 61.

2. Цибулькин H.A. Спектральные и амплитудно-временные параметры поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда. Современные методы лучевой диагностики. Тезисы докладов научно-практической конференции. Посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Казань, 1995, С. 107.

3. Цибулькин H.A. Диастолическая функция левого желудочка и частотные характеристики поздних желудочковых потенциалов при инфаркте миокарда. Современные методы лучевой диагностики. Тезисы докладов научно-практической конференции. Посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Казань, 1995. С. 109.

4. Андреичев H.A., Цибулькин H.A., Арлеевский И.П. Амплитудно-временные и частотные характеристики поздних желудочковых потенциалов при инфаркте миокарда. V Всероссийский съезд кардиологов. Тезисы докладов. Челябинск, 1996. С. 12.

5. Цибулькин H.A., Андреичев H.A., Арлеевский И.П. Поздние желудочковые потенциалы и диастолическая функция левого желудочка при инфаркте миокарда. V Всероссийский съезд кардиологов. Тезисы докладов. Челябинск, 1996. С. 181.

6. Цибулькин H.A. Детальный анализ спектра поздних желудочковых потенциалов при инфаркте миокарда. Научно-практическая конференция молодых ученых. Тезисы докладов. Казань, 1996. С. 44.

7. Цибулькин H.A., Андреичев H.A., Седов С.С. Поздние желудочковые потенциалы в постинфарктном периоде. II республиканская научная конференция молодых ученых и специалистов. Тезисы докладов. Казань, 1996. С. 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПФ -быстрое преобразование Фурье

ИА - интеграл амплитуды

ИМ - инфаркт миокарда

ИТ - интегральная топография

КГ - контрольная группа

КЧЖК - конечная часть желудочкового комплекса

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СУ-ЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиограмма

ЭН - электронегативность

ЭП - электропозитивность

ЭПС - электрическое поле сердца

fQRS - продолжительность фильтрованного QRS комплекса

LAS - продолжительность низкоамплитудных потенциалов в

конечной части фильтрованного QRS комплекса RMS - среднеквадратичная амплитуда сигнала за последние

40 мс фильтрованного QRS комплекса nQS+nr<0.5mm(RS) -сумма точек зоны QS и точек с малой амплитудой зубца г в зоне RS

nQS+nq>3mm(QR) -сумма точек зоны QS и точек зоны QR с глубиной зубца q более 3 мм,

smQS+smq>3mm(QR) -сумма отрицательных потенциалов зоны QS и точек зоны QR с глубиной зубца q более 3 мм

' ' о

Откопировано в минитипографии издательства ЭКОЦЕНТР. Тираж 100 экз. Бумага финская.