Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль ЭКГ высокго разрешения и анализа интервала QT в оценке течения инфаркта миокарда у больных трудоспособного возраста

- од

- - НЛЯ 1.5.,

На правах рукописи

ДЕНИСОВА Татьяна Петровна

РОЛЬ ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ И АНАЛИЗА ИНТЕРВАЛА ОТ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Р. С. Богачев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Виноградов.

2. Кандидат медицинских наук, доцент В. А. Шкитин.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «Ж Г^л^

. 1999 г.

в _'/ >____ часов на заседании диссертационного совета

Д 084.34.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан » _ _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. ТИХОНОВА

.р Що. -432.1-1 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из главных проблем кардиологии до сих пор остается внезапная смерть (ВС), причинами которой чаще всего являются желудочковые нарушения ритма (Ж] И'). Для своевременной диагностики желудочковых аритмий необходимы методики, позволяющие достоверно диагностировать •электрическую нестабильность миокарда, являющуюся ключевым звеном среди аригмогенных механизмов внезапной смерти,,особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). К перспективным, безопасным, нетрудо-емкн.м методам оценки электрофизиологического состояния миокарда относят запись сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с регистрацией поздних потенциалов желудочков (ПГ1Ж) и анализ продолжительности и дисперсии интервала QT (Р.Б. Жалюиас с соавт., Л.А. Щегольков с соавт, 1991; О.В. Ма-карычева с соавт.,1998).

Отмечено, что ППЖ являются независимым прогностическим; признаком риска развития внезапной смерти у больных с патологией сердечнососудистой системы (И.В.Савельева с соавт.,1997, G.Breithgart et а!., 1991). Ш1Ж отражают наличие в миокарде зон замедленного фрагментированного проведения электрического импульса и тем самым служат маркером анато-мо-электрофизнологического субстрата для развития желудочковых нарушений ритма по механизму re-entry (N.El-Sherif el al., 1985). Между тем, несмотря на многочисленные исследования, некоторые вопросы, касающихся ППЖ, до сих пор остаются спорными. По поводу взаимосвязи ППЖ и тяжести поражения миокарда мнения неоднозначны (И.Д.Стражеско с соавт., 1993, Г.И.Сторожаков с соавт.,1997), разноречивы данные но частоте и динамике появления ППЖ в разные сроки ИМ (Р.Б.Жалтонас с соавт.,1991, J.A.Gomes et al.,1993, D.L.Kuchar et al., 19S6), зависимости пх от сократительной функции левого желудочка (JDK). Не исследована роль гипертрофии миокарда в генезе ППЖ при инфаркте миокарда. Имеются лишь немногочисленные наблюдения влияния физической нагрузки на показатели сигнал-усредненной ЭКГ (И.В.Саиельева с соапт.,1997), особенно у больных я подо-езром периоде ИМ (И.Д.Сзражеско с соавт., 1992). Воздействие аптишни-налыюй терапии на сигнал-усредненную ЭКГ при ИМ почти не изучалось. Многие работы, посвяшепние анализу показателей сигнал-усреднешюн 'ЖГ, проводились б период, когда тромболнтпческая терапия широко не применялась, в связи с чем в настоящее время влияние этих препаратов на

параметры временного анализа находится в стадии изучения (Т).81а1ег й а!.,1991, К.Каг еЛ а1.,1994, Б.А.КотоуашпЕ е1 а1.,1997).

Еще одним методом диагностики электрической нестабильности сердца и предрасположенности к ЖНР признано измерение продолжительности и дисперсии интервала ОТ, которые отражают длительность и него-могенносгь процессов реполяризации желудочков (Р^.Ш^ат е1 а!., 1994). В доступной литературе недостаточно освещен вопрос прогностической значимости продолжительности и дисперсии интервала ОТ, взаимосвязи этих показателей с параметрами сигнал-усредненной ЭКГ. Все это обусловливает актуальность настоящей работы.

ЦЕЛЬ работы - совершенствование диагностики электрической нестабильности миокарда путем применения неинвазивных методик - регистрации сигнал-усредненной ЭКГ с выявлением поздних потенциалов желудочков и оценки продолжительности шггервала ОТ и его дисперсии.

ЗАДАЧИ исследования:

1) исследовать влияние локализации и формы инфаркта миокарда на показатели сигнал-усредненной ЭКГ;

2) изучить зависимость показателей временного анализа от характера поражения миокарда и оценить влияние сократительной функции левого желудочка на злектрофизиологические свойства миокарда;

3) изучить воздействие преходящей ишемии, возникающей во время физической нагрузки, на показатели сигнал-усредненной ЭКГ в подострой стадии ИМ;

4) исследовать взаимосвязь шггервала ОТ с сократительной функцией левого желудочка и желудочковыми экстраснстолами;

5) исследовать динамику спгнал-усрсдпещюй ЭКГ, продолжительности и дисперсии шггервала ОТ в острую и подострую стадии инфаркта миокарда;

6) проанализировать влшпше медикаментозной терапии на параметры сппшл-усредиснной ЭКГ, продолжительность в дисперсию интервала ОТ;

7) оцешпь риск развития кардиалыюи смерти в постинфаркгаом периоде у больных с различными показателями сигнал-усредненной ЭКГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования."

Впервые показано, что снижение фракции выброса даже менее 45% ведет к повышению частоты регистрации поздних потенциалов желудочков и ухудшению иараметроз сигнал-усредненной ЭКГ; впервые проанализировано влияние гипертрофии миокарда левого желудочка на параметры сиг-

нал-усредненной ЭКГ у больных, получавших тромболиткческую терапию при инфаркте миокарда; впервые установлена корреляционная взаимосвязь между всеми параметрами сигнал-усредненной ЭКГ и некоторыми показателями стандартной ЭКГ (дисперсия интервала ОТ и длительность комплекса С^Я); впервые выявлено, что лабильные во время физической нагрузки поздние потенциалы связаны с повышенной частотой выявления желудочковых экстрасистол в госпитальном периоде инфаркта миокарда; впервые обнаружена взаимосвязь между продолжительностью и дисперсией интервала ОТ и частотой регистрации поздних потенциалов желудочков; впервые исследованы продолжительность и дисперсия интервала ОТ при некоронаро-генном поражении миокарда у больных хроническим алкоголизмом. Впервые доказано, что тромболитическая терапия инфаркта миокарда снижает диагностическую чувствительность и гтредсказукнцую ценность отрицательного результата поздних потенциалов желудочков в отношении желудочковых экстрасистол.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты работы свидетельствуют о том, что для диагностики электрической нестабильности миокарда целесообразно применять сигнал-усреднеиную ЭКГ и анализ продолжительности и дисперсии интервала ОТ. Снижение дисперсии интервала ОТ может быть использовано как дополнительный маркер успешного тромболизиса при инфаркте миокарда. Лабильные поздние потенциалы желудочков отражают повышенную негомогенность миокарда левого желудочка и сопровождаются появлением желудочковых экстрасистол а госпитальном периоде инфаркта миокарда.

Так как поздние потенциалы связаны со степенью поражения миокарда левого желудочка, обоснована необходимость в терапию больных инфарктом миокарда рано вводить препараты, предупреждающие ремоделлро-ванке миокарда левого желудочка. По изменениям продолжительности комплекса 0Я5 и дисперсии шгтервала ОТ, измеренных по стандартной ЭКГ, можно предполагать изменения параметров временного анализа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сигнал-усредненная ЭКГ с обнаружением ППЖ и анализ продолжительности и дисперсии интервала ОТ отражают электрофизиологичсское состояние миокарда и могут стать основой для диагностики его электрической нестабильности. Продолжительность и дисперсия интервала ОТ связаны с частотой регистрации поздних потенциалов.

2.Поздние потенциалы желудочков зависят от степени поражения миокарда. Частота их обнаружения выше при ИБС, чем при некоронароген-ном поражении миокарда, и увеличивается при Q-инфаркте миокарда, снижении фракции выброса менее 45% и увеличении диастолического размера Полости ЛЖ, на фоне постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии миокарда.

3.Уменьшение электрической нестабильности миокарда под действием тромболитичеекой терапии ведет к снижению частоты выявления поздних потенциалов и уменьшению продолжительности и дисперсии интервала QT.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Метод регистрации сигнал-усреднсшюй ЭКГ с обнаружением поздних потенциалов желудочков внедрен в практику отделения неотложной кардиологии клинической больницы скорой помощи г.Смоленска, Смоленской областной клинической болышцы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на межобластной научно-практической кардиологической конференции (1998г., Смоленск), Всесоюзном пленуме РНМОТ (1997г., Смоленск), конференции молодых ученых СГМА (1997г.,1998г.,1999г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (1999г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 9 работ, 5 из которых в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, глав "'Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных наблюдений", "Обсуждение полученных результатов", выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками, содержит 34 таблицы. Указатель литературы включает 73 работы отечественных и 262 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

.Материалы и методы исследования, использованные в работе.

Работа выполнена в 1996-1999 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор P.C. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе отделения неотложной кардиологии (зав. - М.А. Дадельцев), общей кардиологии (зав. -

А.Г. Пашков) больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска (главный врач - В.К. Фомин), а также стационарного отделения наркологического диспансера №3 г.Смоленска (зав. - В.В. Ершов, главный врач - В.Д. Волков).

Представлены материалы исследований 184 больных - мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет), средний возраст 49,2±7,3 г., из них 119 пациентов находились на лечении по поводу ИМ; 45 больных - с нестабильной стенокардией; 20 больных - с хроническим алкоголизмом.

Все больные ИМ подвергались обтеклиническим, лабораторным и ипсфумси пыьным исследованиям (общий и биохимический анализы крова, ЭКГ, СУ-ЭКГ), ЭхоКГ. Локализацию ИМ устанавливали на основании данных ЭКГ и ЭхоКГ. Глубина ИМ оценивалась по ЭКГ, где выделяли (}-ИМ и С^Б-ИМ в случае формирования патологических зубца (¡> и комплекса С^Б, либо МопСЗ-ИМ, при изменении конечной части желудочкового комплекса (сегмента Б'Г, зубца Т) при- лабораторном подтверждении (2 из 3 энзимов) ИМ.

Осложнения ИМ выявлены у 102 больных. Наиболее часто наблюдались нарушения ритма сердца: желудочковые экстрасистолы - у 60 пациентов, у 7 - пароксизмалъная желудочковая тахикардия, у 11 больных в остром периоде ИМ возникла фибрилляция желудочков-Кроме этого, у 19 из исследованных больных с ИМ развилась сердечная недостаточность; аневризма передне-верхушечной области ЛЖ выявлена у 8. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия зарегистрирована у 14 из исследованных больных с ИМ. Из фоновых заболеваний атеросклероз аорты выявлен у всех больных ИМ; 72 пациента страдали артериальной гипертегоией.

Лечение ИМ было максимально стандартизировано: с целью обезболивания проводилась нейролептаналгезия, введение наркотических и ненаркотических веществ (морфин, промедол, анальгин); пролонгированное шгграты (препараты изосорбнда ди- и мононитрата) 20-40 мг перорально; ацетилсалициловая кислота 0,25 г/сут; гепарин или кливарин п/к. При отсутствии противопоказаний больные, принимали кардиоселективные Р-адреноблокаторы (атенолол, тенормин) 50-100 мг/сут. По показаниям назначались мочегонные, антиаритмические средства, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Все больные в зависимости от проводимого лечения разделены на 2 группы: 99 человек (1 группа) получали стандартную терапию, описанную выше; 20 пациентам (II группа) в дополнение к основному лечению в ост-

рейшем периоде ИМ проведена тромболитическая терапия. Стрептокиназа вводилась не позже 6 часов от начала развития ангинозных болей.

Для сравнения исследовались 2 группы мужчин. Первую группу составили 45 больных нестабильной стенокардией (средний возраст 50,4±6,55 г.). У 25 больных в анамнезе имелся перенесенный ИМ. Нарушения ритма обнаружены у 15 пациентов. Учитывая роль алкоголя в генезе аритмий и, возможно, ППЖ, в качестве второй группы обследовано 20 больных хроническим алкоголизмом И стадии, средний возраст которых 43,3±8,03 г.

Для диагностики электрической нестабильности миокарда и оценки прогноза заболевания применялась регистрация сигнал-усредненнон ЭКГ. СУ-ЭКГ регистрировалась на 1-2 супси (в среднем 1,2±0,06 сут), 7 и 21 сутки от момента начала ангинозного приступа, а также спустя 3 месяца (в среднем 3,2±0,8 мес) от начала заболевания на аппарате "MEGACART" фирмы "Siemens" (Германия) с помощью методики высокого разрешения, использующей усиление и фильтрацию сигнала. Применялось биполярное наложение электродов. Использована методика усреднения сигнала по времени. Усреднению подвергалось несколько сотен последовательных сердечных циклов (300-500) с тем, чтобы выходной шум не превышал 0,7 мкВ.

После компьютерной обработки были определены числовые характеристики СУ-ЭКГ: 1) общая продолжительность фильтрованного комплекса QRS - QRSf>l 14 мс; 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS - LAS40 (Low Amplitude Signal) >38мс; 3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS -RMS40 (Root Mean Square)<20 мкВ. Для положительном оценки наличия ППЖ было достаточно соответствия указанным критериям хотя бы двух из трех перечисленных показателей. Из анализа исключались больные, имевшие полную блокаду проведения по одной из ножек пучка Гиса шш внут-рижелудочковуто блокаду.

Для оценки динамики ПГОК под воздействием физической нагрузки в качестве нагрузочного теста проведена вслоэргометрия по прерывистой ступенчато-возрастающей методике на стационарном велоэргометре Tiinturi (Финляндия). Проба проводилась в утренние часы через 2 часа после еды. Предварительно в течение 1 суток были отменены все лекарственные препараты за исключением аспирина, антидиабетических средств. Нагрузочному тесту не подвергались больные, имевшие прсггивопоказшпш. Непосредственно перед проведением пробы и сразу после нее проводилась регистрация СУ-ЭКГ, при этом больной находился в горизонтальном положении. Пози-

ции электродов при регистрации СУ-ЭКГ до и после проведения велоэрго-метрни оставались неизменными.

ЭКГ и АД фиксировались до пробы, после каждой ступени нагрузки и по окончания теста до момента восстановления их исходного уровня, но не менее 5 минут после пробы. Проба считалась положительной при смещении сегмента БТ вверх или вниз от изоэлектрнческой линии на 1 мм и более в точке, отстоящей от точки \ на 60-80 мсек и/или развитии типичного приступа стенокардии, отрицательной - при достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений при отсутствии клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы, во всех остальных случаях - сомнительной.

С целью подтверждения наличия зон нарушения локальной сократимости у больных ИМ, а также вычисления показателей систолической функции ЛЖ, самым предепшггельным параметром которой является его фракция выброса, и исследования массы ЛЖ с целью оценки их влияния на параметры СУ-ЭКГ проведено эхокардиографическое исследование на ультразвуковом аппарате I ШасЫ (Япония) в М- и В-релсимах с использованием стандартных эхокардиографических позиций. Зоны нарушения локальной сократимости оценивались визуально как. пшокикстичные, акине-тичные и дискине-прпше. По формуле рассчитывалась фракция выброса ЛЖ, затем вычислялся процент ФВ (в норме - более 60%). Для расчета массы миокарда .использовалась формула, предложенная Я.Оеуегеих и М.ЯеюЬек (1977 г.). Поскольку масса миокарда зависит от пола, возраста, роста и веса пациента, то вычислялась индексная масса миокарда, учитывающая эти параметры. Миокард ЛЖ считался гипертрофированным, если индексная масса миокарда превышала 134 г/м2.

Анализ продолжительности и дисперсии интервала С?Т проводился по 12 общепринятым отведениям стандартной ЭКГ, записанной со скоро-, етью 50 мм/сек. на электрокардиографе "МЕСАСАЛТ' фирмы '^¡етпепБ". Началом интервала С)Т считалась самая ранняя точка комплекса ОКБ, конец зубца Т определялся визуально. Отведения, в которых незозможно было четко дифференцировать зубец Т, не анализировались. Если для анализа были доступны менее 7 отведешш, электрокардиограмма не включалась в исследование. Из исследования исключены больные с мерцательной аритмией, блокадами ножек пучка Гиса и уширением комплекса (^Б более 0,11 сек. Для исключения влияния частоты сердечных сокращений на результаты измерения проведена коррекция интервала С}Т

(ОТс) по формуле Н.Вагей (1920). Дисперсия интервала ОТ определялась как разница между максимальным и минимальным корригированными интервалами ОТ. Продолжительность (ОТстах) и дисперсия (ОТс<1) кор-регированного интервала ОТ измерялись в мс1Д. Патологическим считалось удлинение ОТстах более 440 мс"2, ОТс<1 - более 100 мс1/2.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета программ БТАТОКАРШСБ, версия 2.1. Статистический анализ включал расчет следующих показателей: для данных, принимающих непрерывные числовые значения - среднее арифметическое и его стандартное отклонение (в виде М±а), для показателей дискретного типа -частоты, проценты. Для определения достоверности различий средних значений использовался 1-тсст Стыодстга, достоверными считались различия при р0,05. Различия групп по частоте выявленных симптомов оценивали в таблицах сопряженности 2 на 2 с помощью у} - теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты нашей работы свидетельствуют о зависимости показателей СУ-ЭКГ и частоты регистрации ППЖ от тяжести поражения миокарда. Установлено, что в госпитальном периоде ИМ поздние потенциалы обнаруживаются чаще, чем в постинфарктном периоде на 3 месяце наблюдения, соответственно у 51,5% и 36,2% больных. Различий между рсгистрациями ППЖ в течение самого госпитального периода на 1, 7 и 21 сутки не выявлено. Возможно, такая динамика поздних потенциалов объясняется тем, что их субстрат в первые супах в большей степени обусловлен сопутствующей ишемией миокарда, которая при регистрации в более поздние сроки постепенно уменьшается и сменяется фиброзом. В результате этого снижается не-гомогенноегь злектрофизиологическнх свойств миокарда и, как следствие, частоты регистрации поздши потенциалов.

Аналогичная динамика наблюдалась при анализе продолжительности и дисперсии интервала О'Г, которые увеличивались в первые сутки ИМ и уменьшались к .концу госпитального периода и 3 месяцу исследования. Увеличение продолжительности интервала ОТ и его дисперсии в 1 сутки ИМ в условиях острой ишемии может быть обусловлено участками локального замедления проведения электрического импульса. Чем больше площадь поражения, тем бо'лыную задержку проведения оно способно создать.

Так как задержка проведения электрического сигнала по миокарду служит основой для развития ППЖ, можно ожидать увеличение продолжи-

телыюсти и дисперсии шггервала QT у больных, имеющих поздние потенциалы желудочков. Данные нашей работы подтверждают ото положение. В группе больных ИМ продолжительность коррегированного интервала QT и его дисперсии составила в среднем 442,1 мс"2 и 49,55 мсш соответственно. У больных, имевших ППЖ, были значительно больше и время желудочкового восстановления - 452 мс"2, и его пространственная вариабельность — 73,4 мс"2, по сравнению с пациентами, у которых низкоамплитудная активность конечной части комплекса QRS не зарегистрирована (соответственно 433,3 мс"2, р<0,0005 и 32,6 не"2, р<0,000001). Анализ динамики продолжительности интервала QT и его дисперсии выявил снижение обоих показателен к 3 месяцу наблюдения по сравнению с госпитальным периодом ИМ как у больных, имевших ППЖ (QTc max - с 453,7 мс"2 до 439 мс"2, р<0,05; QTcd - с 75,2 мсш до 60,3 мсш, р<0,05), так и у пациентов без них (QTc max - с 434,7 мс"2 до 420,7 мс"2, р<0,05; QTcd - с 32,9 мс"2 до 28,5 мс"2, р>0,05). Очевидно, что в постинфарктном периоде в обеих группах происходит снижение продолжительности и пространственной вариабельности интервала QT, что можно объяснить меньшей задержкой прохождения импульса по миокарду вследствие уменьшения негомогенноста электрофизиологическях свойств п стабилизации миокарда. К 3 месяцу наблюдения в группе больных, имевших ППЖ, оба показателя времени желудочкового восстановления к 3 месяцу наблюдения все же оставались достоверно больше, чем среди пациентов без низкоамплитудных потенциалов (р<0,05). Возможно, сохраняющийся анатомический субстрат ППЖ вызывает меспгую задержку времени прохождения электрического импульса, достаточную для поддержания повышенных значений продолжительности и дисперсии интервала QT. ППЖ предрасполагали к увеличению длительности интервала QT и его пространственной вариабельности не только в условиях острой ишемии и постинфарктного кардиосклероза, но и при некоронарогенном поражении сердца у больных »фоническим алкоголизмом.

Данные настоящего наблюдения свидетельствуют о наличии связи между локализацией зоны некроза и параметрами временного анализа в острой и пояоетрой стадии ИМ. Хотя в первые сутки ИМ нами не обнаружена взаимосвязь между выявляемоегью ППЖ и локализацией зоны поражения, однако уже с 7 суток более часто поздние потенциалы регистрировались при нижнем ИМ (у 71,9%), чем при переднем (39,5%). Это связано с более поздним выходом из возбуждения задненижнеи стенки, что облегчает регистрацию ППЖ. Более ранняя активация пораженного миокарда передней стенки

ведет к тому, что поздние потенциалы появляются еще до окончания деполяризации нижней стенки и оказываются скрытыми внутри комплекса ОЯБ. Это положение подтверждается и тем, что распространение ИМ с нижней стенки на переднюю с охватом двух зон и более уменьшало количество фиксируемых ППЖ, при этом практически приравнивая частоту их регистрации к выявляемое™ при передней локализации некроза (соответственно 33,3 и 39,5%). В стадии постинфарктного кардиосклероза на 3 месяце наблюдения зависимости частоты обнаружения ППЖ от локализации зоны повреждения не найдено.

ППЖ чаще выявлялись при формах ИМ с образованием зубца 0 или комплекса ОБ, чем в их отсутствии, соответственно у 59,6% и 20% больных. Вероятно, в течение ИМ, не сопровождающегося формированием зубца 0 или комплекса ОБ, в очаге поражения меньшее количество кардиомиоцитов находится в состоянии ишемии, что не вызывает такого замедления и фрагментации проведештя, как при крупноочаговых формах заболевания. На взаимосвязь наличия ППЖ с массой участков замедленно деполяризующегося миокарда указывают и данные нашего наблюдения, в которых среди больных с алкогольным поражением сердца поздние потенциалы выявлены у 25% пациентов, т.е. хотя и чаще, чем у здоровых лиц (по данным литературы - от 0% до 7%), однако достоверно реже, чем при ИМ (55,6% в нашей работе, р<0,05), особенно в случае его повторного развития (86,7%).Это объясняется тем, что у больных с некоронарогенными поражениями миокарда зона аритмогенного субстрата намного меньше,'чем у больных с постинфаркт-нъш кардиосклерозом.

Наличие постипфарктного кардиосклероза ухудшало параметры СУ-ЭКГ и повышало частоту регистрации ППЖ. При нестабильной стенокардии ППЖ выявлены у 64% больных на фоне поепшфарктного кардиосклероза и лпшь у 30% пациентов без предшествующего ИМ. Обнаружено также увеличение выявляемости ППЖ с 55,6% до 86,7% при повторном ИМ по сравнению с первичным.

Влияние размера и характера очага поражения на электрофизиологические свойства миокарда подтверждается и зависимостью показателей временно^ анализа и интервала ОТ от сократительной функции и массы миокарда левого желудочка. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи между степенью поражения миокарда, показателями которой являются фракция выброса и конечный диастоличсский размер ЛЖ, и поздними потенциалами желудочков. Расширение полости левого желудочка более 55 мм

сопровождалось учащением выявляемое™ ППЖ до 66,7%, в то время как в группе больных, у которых данный показатель не превышал 55 мм, ППЖ выявлены почти в 3 раза реже (у 22,5%). Снижение ФВ<40% сопровождалось "ухудшением" параметров СУ-ЭКГ и более частим появлением ПГГЖ (у 93,8% больных), при сохраненной ФВ поздние потенциалы обнаружены у 29,5% пациентов. Заслуживает внимания тот факт, что даже менее значительное ухудшение сократительной функции ЛЖ с ФВ<45% приводило к более частой регистрации ППЖ - у 87,5% больных, при сохраненной сократительной способности миокарда - только у 39,6%пациентов. Параметры СУ-ЭКГ значимо различались только в госпитальном периоде ИМ. Снижение ФВ и днлатация левого желудочка, приводящие к электрофизнологическон нсгомогснности миокарда, клинически часто проявляются симптомами сердечной недостаточности, при которой в этом случае можно также ожидать появления ППЖ. Наши результаты подтверждают это: при наличии СП у 78,9% больных зарегистрированы Ш1Ж, при отсутствии - только у 50% пациентов. У больных со сниженной менее 40% ФВ значительная элекгрофи-зиологическая негомогенность миокарда нашла отражение в удлинении интервала ОТ и увеличении его пространственной вариабельности (459,4 мс1Л и 61,9 мсш), достоверно превышавших эта показатели в группе пациентов с сохраненной сократительной способностью миокарда (437,9 мс1Л и 46,5 мс,я).

При исследовании зависимости показателей временного анализа от массы миокарда ЛЖ обнаружено "ухудшение" показателей СУ-ЭКГ и увеличение частот регистрации ППЖ до 66,7% у больных, переносящих ИМ на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, в то же время у пациентов с нормальной массой миокарда ППЖ зарегистрированы только в 12,1% (р<0,05). Корреляция мезйду выявлением ППЖ и гипертрофией ЛЖ, вероятно, связана с большей массой деполяризующегося миокарда и бо'лыиим количеством участков фиброзной ткани, которая может быть ответственна за задержку миокарди-альной активации. Па фоне ишемии при ИМ, особенно выраженной в 1 сутки ззболеваиня, ГМЛЖ, возможно, усугубляет элеетрофизиолопгческую нестабильность миокарда, замедляя проведение электрического импульса, н тем самым изменяет параметры СУ-ЭКГ вплоть до возникновения поздних потенциалов. Это предположите подтверждается и тем, что среди больных, получавших тромболитическую терапию, нами не обнаружено увеличение регистрации ППЖ у пациентов с ГМЛЖ по сравнению с теми, кто перепоет инфаркт на фоне нормальной массы миокарда ЛЖ. Таким образом, при ИМ

уменьшение зоны ишемии в результате применения стрептокиназы предотвращало развитие электрической нестабильности у больных с гипертрофированным миокардом ЛЖ.

Исследование подтвердило значительное влияние острой ишемии, возникающей при ИМ и нестабильной стенокардии, на параметры СУ-ЭКГ. Представляет интерес анализ воздействия на частоту регистрации Г1ГТЖ преходящей ишемии, развивающейся в ходе физической нагрузки. Отмечено, что в ходе пробы ишемия, зарегистрированная нами на стандартной ЭКГ в виде смещения сегмента Б'Г, не приводила к появлению ППЖ; различий параметров СУ-ЭКГ у больных при наличии положительного теста также не обнаружено. Эго, вероятно, обусловлено тем, что в процессе временного усреднения сигнала быстро преходящие, меняющиеся от удара к удару нарушения проводимости в ишемизированной зоне в конечном итоге нивелируют друг друга, в связи с чем их невозможно зарегистрировать на поверхностной СУ-ЭКГ, а степень выраженности ишемии недостаточна, чтобы изменения на СУ-ЭКГ проявились в виде ППЖ.

ППЖ не вызывают предрасположенности к возникновению ЖЭ в ходе вслоэргомстрии: ЖЭ регистрировались одинаково часто как у больных, имевших ППЖ до нагрузки, так и у пациентов, у которых изначально поздние потенциалы зафиксированы не были. Не исключено, что этот феномен объясняется различными механизмами возникновения ЖЭ на фоне физической нагрузки. При сравнительном анализе частоты развития желудочковых аритмий в ходе физической нагрузки у больных с разными показателями СУ-ЭКГ нами была выявлена взаимосвязь между регистрацией ЖЭ и лабильными (т.е. изменяющимися после волоэргометрии) ППЖ. Возможно, именно непостоянство поздних потенциалов отражает многообразие и динамичность электрофизиологических процессов, ответственных за развитие аритмий. Наши данные о более частой регистрации ЖЭ в госпитальном периоде у больных, в ходе нагрузочного теста у которых зафиксированы лабильные потенциалы, по сравнению с пациентами, результаты СУ-ЭКГ которых оставались неизменными до и после пробы, подтверждают это предположение.

Оценено влияние на параметры СУ-ЭКГ медикаментозной терапии. Обнаружена более низкая выявляемость ППЖ среди больных, получавших стрептоюшазу, как при наблюдении в динамике, так и за весь период обследования (25% по сравнению с 55,6% у больных, в лечение которых не входили тромболитические препараты). Возможно, это объясняется тем, что раннее применение тромболитических препаратов в ряде случаев устраняет

ишемию миокарда, приводит к восстановлению скорости проведения импульса и препятствует образованию постинфарктлого фиброза в миокарде, т.е. ликвидируется морфологический субстрат для возникновения ППЖ. Анализ продолжительности интервала QT и его дисперсии также обнаружил благоприятное воздействие тромболитической терапии на оба параметра. Анализ дисперсии интервала QT с учетом эффективности тромболизиса показал, что в группе больных с успешной реперфузией вариабельность интервала QT достоверно снизилась после введения стрептокиназы (с 59,2 мс"2 до 38,2 мс"2, р<0,05) и продолжала снижение к 7 суткам (до 32,3 мс"2). Почти такое же значение OTcd выявлено в этой подгруппе больных и на 3 неделе (32,8 мс"2, р>0,05). Аналогично изменялась и продолжительность максимального интервала QT: сразу после введения стрептокиназы значения QTc max были сравнимы с исходными (430,3 мс"2 и 436,4 мс"2, р>0,05); затем к 7 суткам QTc шах снижался до 421,3 мс"7 и практически не изменялся до конца госпитального периода (425,9 мс"2, р>0,05). В группе больных с сохранившейся после введения тромболитического препарата окклюзией и дисперсия, и максимальная продолжительность интервала QT возрастают по сравнению с исходными показателями (е 48,3 мс"2 до 66,1 мс"2, р>0,05; с 431,8 мс"2 до 464 мс"2, р>0,05 соответственно). Несмотря на снижение QTcd и QTc max на 7 сутки исследования, оба параметра к концу гоепшальнего периода увеличиваются до значений, превышающих показатели в 1 сутки заболевания (до 70,4 мс"2, р<0,05 и 457,9 мс"2, р<0,05 соответственно). Таким образом, к концу 3 недели заболевания продолжительность и дисперсия интервала QT были значительно меньше в группе больных, в лечение которых входила стрептоюшаза н отмечена реперфузия, чем у пациентов с сохранившейся окклюзией коронарной артерии или вообще не получавших тромболи-тические'препараты. Следует подчеркнуть, что достоверное (р<0,05) уменьшение продолжительности дисперсии после наступившей реперфузнн дает основание считать вариабельность интервала QT маркером успешного тромболизиса. В группе больных, в лечение которых входила стрептокнназа, продолжительность и дисперсия интервала QT были больше при наличии ППЖ, ".ем в их отсутствии (соответственно 469,7 мс,/г и 432,5 мс"2; 70,7 мс"2 и 39,7 мс"2). Аналогичные различия мы видели у пациентов, не получавших тромболитические препараты.

Помимо влияния тромболитической терапии, в настоящее время изучается воздействие на показатели СУ-ЭКГ антналгинальных препаратов. Мы не выявили существенного влияния антиангиналыюй терапии у больных по-

ело перенесенного ИМ на параметры СУ-ЭКГ и частоту регистрации ППЖ. Отмечено, что и в группе больных, получавших нитраты, и среди пациентов, в терапию которых входили нитраты и р-адренобдокаторы, к 3 месяцу исследования произошло некоторое уменьшение частоты рстстрации ППЖ, несколько более выраженное во второй группе (на 10,5% и 24,1% соответственно), однако параметры СУ-ЭКГ существенно не различались между этими группами больных (р<0,05). Возможно, отсутствие влияния Р-адреноблокаторов на параметры СУ-ЭКГ в нашем исследовании связано с тем, что для процессов ремоделирования ЛЖ, на которые преимущественно воздействуют эти препараты (124а), срок наблюдения, составляющий 3 месяца, слишком мал. В то же время ишемия, также влияющая на показатели СУ-ЭКГ', уменьшается примерно одинаково как в группе больных, принимавших нитраты, так и среди пациентов, получавших комбинированную терапию.

Результаты нашей работы показали высокую чувствительность метода СУ-ЭКГ для оценки электрической нестабилыюсги миокарда, проявляющейся в развитии желудочковых нарушений ритма. Возникновение ЖТ у обследованных больных было тесно связано с более частым выявлением ППЖ, которые зарегистрированы нами у 100% больных с ЖТ и 47,3% пациентов без нее. Чувствительность метода СУ-ЭКГ в отношении ЖТ оказалась высокой и составила 100% при специфичности 52,7%. Отмечено, что в отношении ФЖ и желудочковых экстрасистол чувствительность метода была намного ниже (63,6% и 68,3% соответственно), в то время как специфичность почти не изменилась (50,9% и 67,8%). Вероятно, это связано с тем, что у больных в поепшфарктном периоде ЖТ чаще возникают по механизму повторного входа волны возбуждения. Не исключено, что у больных с ФЖ и желудочковыми экстрасистолами при развитии аритмий дополнительно играет роль повышенный автоматизм волокон Пуркинье и уцелевших мышечных клеток либо трштерная активность, которые, естественно, не связаны с ППЖ и таким образом снижают чувствительность СУ-ЭКГ в отношении этих аритмий. Несмотря на высокую чувствительность, предсказующая ценность положительного результата определения ППЖ остается невысокой, по нашим данным - по 11,7% для ЖТ и ФЖ, несколько выше (21,7%) - при сочетании обоих угрожающих ЖНР. Отличительной чертой метода СУ-ЭКГ является высокая прогностическая значимость отрицательного результата: в нашем исследовании она составила для ЖТ 100%, несколько меньше - для ФЖ и сочетания ЖТ/ФЖ (по 93,2%). Это позволяет выделить группу боль-

ных в постинфарктном периоде с низким риском развития угрожающих ЖИР.

Увеличение продолжительности и дисперсии интервала ОТ также предрасполагает к нарушениям ритма сердца. Согласно нашим данным, среди больных, имевших ЖЭ, продолжительность и дисперсия интервала ОТ, были больше, чем у пациентов без ЖИР. В то же время при значительном увеличении продолжительности интервала ОТ (более 440 мс"2) и его дисперсии (более 100 мс"2) ЖЭ регистрировались у 69,6% и 100% больных соответственно. В группе пациентов, у которых продолжительность и дисперсия интервала ОТ не превышала указанные патологические значения, ЖЭ обнаружены в 46,4%« и 53,8% соответственно (р<0,05).

Установлена также взаимосвязь параметров СУ-ЭКГ и ППЖ с обоими показателями времени желудочкового восстановления. Значительное удлинение интервала ОТ более 440 мс,л и его дисперсии более 100 мс"2 сопровождалось "ухудшением" параметров СУ-ЭКГ и увеличением частоты регистрации ППЖ до 57,1% и 87,5% соответственно. Кроме того, сочетание ППЖ и увеличенной более 440 мс"2 продолжительности времени желудочкового восстановления было связано с более частым обнаружением ЖЭ (78,1%), чем при отсутствии этих признаков (40%, р<0,05). Мы не выявили подобной зависимости возникновения ЖЭ от комбинации ППЖ и удлиненной свыше 100 мс"2 дисперсии интервала ОТ, вероятно, в связи с небольшим количеством больных, имевших столь высокие показатели вариабельности времени желудочкового восстановления. Следует отметать, что в доступной литературе мы ие обнаружили указаний на аналогичные исследования.

Проведен проспективный анализ выживаемости больных после перенесенного ИМ в течение 1,5 лет. За все время наблюдения умерло 7 больных, причем в остром периоде ИМ в результате рецидивирующей ФЖ умерли 3 человека, в течение 1,5 лет после начала заболевания - 4 больных. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных с наличием ППЖ смертность составила 11,7%, в то же время за этот период ие умер ни один из пациентов, у которых в госпитальном периоде ППЖ не регистрировались. Выявляемость поздних потенциалов среди выживших и впоследствии умерших больных составила 47,3% и 100% соответственно.

Обнаружены корреляционные зависимости между всеми параметрами СУ-ЭКГ и некоторыми показателями поверхностной стандартной ЭКГ -продолжительностью комплекса ОЛБ и дисперсией коррепфованного интервала ОТ. Это важно для клинической практики, так как регистрация СУ-ЭКГ

требует специальной аппаратуры с компьютерной обработкой сигнала электрокардиограммы. Используя прказатсли стандартной ЭКГ, можно предполагать изменения и патологические сдвиги показателей временного анализа, что позволяет выделить в постинфарктном периоде группы больных с высоким риском развития ЖНР.

Таким образом, полученные данные дшот возможность с помощью неиивазивных методик оценить электрофизиологическое состояние миокарда и предрасположенность к желудочковым нарушениям ритма у больных, перенесших ИМ. Установленная зависимость частоты регистрации ППЖ от степени тяжести поражения миокарда требует применения лечебных мероприятий, направленных lia предупреждение ремоделирования левого желудочка у больных в иостинфарктном периоде.

Выводы.

1. Поздние потенциалы желудочков в госпитальном периоде чаще регистрируются нри нижнем инфаркте миокарда (у 71,9% больных) по сравнению с передней (у 39,5%) и распространенной более чем на одну зону локализацией некроза (у 33,3%). Выявляемое™ поздних потенциалов выше при Q-и QS-формах инфаркта миокарда, чем в отсутствии зубца Q (59,6% и 20% соответственно).

2.Показатели сшпзл-усреднснной ЭКГ зависят от характера поражения миокарда. При пекоронарогенном поражении миокарда у больных с хроническим алкоголизмом поздние потенциалы выявляются реже, чем при ин-фаркге миокарда и нестабильной стенокардии, соответственно у 25%, 55,6% и 48,9% больных. При гипертрофии миокарда частота регистрации поздних потенциалов увеличивается на 55,5%, а снижение фракции выброса до 45% увсличнваег частоту выявления поздних потенциалов желудочков на 45,6%.

3.Жслудочковые экстрасистолы в госпитальном периоде инфаркта миокарда и в ходе физической нагрузки чаще регистрируются у больных с лабильными поздними потенциалами желудочков.

4.У больных инфарктом миокарда дисперсия и продолжительность интервала QT взаимосвязаны с поздними потенциалами и увеличиваются нри наличии желудочковых экстрасистол и снижении фракции выброса до 40%.

5!В острую стадию инфаркта миокарда у 51,5% больных регистрируются поздние потенциалы желудочков, через 3 месяца частота их обнаружения снижается до 34,8%. К появлению поздних потенциалов желудочков при

инфаркте миокарда предрасполагает наличие постинфаркпюго кардиосклероза.

6. Тромболитичсская терапия инфаркта миокарда уменьшает электрическую нестабильность миокарда, что проявляется снижением частоты регистрации поздних потенциалов желудочков, «улучшением» показателей сигнал-усредненной ЭКГ, уменьшением продолжительности и дисперсии интервала (ЗТ. Уменьшение дисперсии интервала С?Т является дополнительным критерием успешного тромболизнса при инфаркте миокарда.

7.Поздние потенциалы желудочков обладают высокой чувствительностью и предсказующей ценностью отрицательного результата в отношении угрожающих желудочковых нарушений ритма и являются маркерами повышенного риска развития внезапной смерти среди больных, перенесших инфаркт миокарда.

Практические рекомендации. ГСигпал-усредненную ЭКГ с регистрацией поздних потенциалов и оценку продолжительности и дисперсии интервала (2'Г рекомендуется использовать для иеинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда. Уменьшение дисперсии интервала (}Т является дополнительным маркером успешного тромболизиса у больных инфарктом миокарда.

2. Лабильные поздние потенциалы желудочков отражают повышенную электрическую нестабильность миокарда и связаны с более частым развитием желудочковых экстрасистол, а потому их обнаружение позволяет выделять группу больных с высоким риском развития желудочковых аритмий в постинфарктном периоде.

3. Зависимость поздних потенциалов от степени поражения миокарда требует раннего включения в тераншо больных ИМ лекарственных препаратов, положительно влияющих на ремоделирование миокарда левого желудочка.

4.Дннамика продолжительности комплекса <3113 и дисперсии интервала ОТ, измеренных по стандартной ЭКГ, отражают изменения показателей временного анализа, которые могут быть использованы для выделения групп больных ИБС с высоким риском развития желудочковых аритмий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1.Поздние потенциалы желудочков прл ишемической болезни сердца/Довременная медицина: проблемы и перспективы.:Сб. науч. тр -М.:ММСИ, 1998.-е. 11.

2. Векторкардиография и сшнал-усредненная ЭКГ у больных инфарктом миокарда на фоне гипертрофии левого желудочка//Тезиеы докладов международной научно-практической конференции "Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи'\Смоленск,16-19 июня 1998,- Смоленск, 1998.-с.54.(В соавт. с Долгинцевой С.А.)

3. Риск развития фатальных аритмий у больных с повторным инфарктом миокардаЛПаллиативная медицина и реабилитация в здравоохрапе-нии:Сб.науч.работ 11 конгресса с международным участием. Москва,17-20 июня 1998. - Москва, 1998.-е.60.

4.Поздние потенциалы желудочков в оценке течения инфаркта миокардам/Анальные вопросы современной биологии и медици-ны:Сб.науч.трудов/Под ред. проф. В.Н.Коспочснкова, проф. В.А.Правдивцева. - Смоленск:СГМА. - 1997. - с.45.

5.Поздние потенциалы желудочков при шнемической болезни ссрд-ца/УАктуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. науч. трудов/Под ред. проф. В.А.Правдивцева, проф. В.Н.Костюченкова. - Смо-ленск:С1"МА. - 1998. -с.23.

6. Роль векторкардиографии и сигнал-усредненной ЭКГ в оценке течения оегрой стадии инфаркта миокарда, влияние лекарственной тсра-пии//Лктуалы1ые вопросы современной биологии и медицины: Сб. науч. грудов/Под ред. проф. В.А.Правдивцева, проф. В.Н.Костюченкова. - Смо-лснск:СГМА. - 1998. -с.24. (В соавт. с Долгинцевой С.А.)

7. (^вязь поздних потенциалов желудочков с локализацией и осложнениями инфаркта миокарда у больных трудоспособного возраста//Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов/Под ред. Н.Ф.Фаращука, В.А.Правдивцева. - Смолснск:СГМА. - 1998. - с.41.

8.Си1-нал-усреднепная ЭКГ и векгоркардиофафня в оценке состояния сердечной мышцы и течения инфаркта миокарда//Топ-медицина.-1998.-№5-6.-с.30-31. (В соавт. с Долгинцевой С.А.)

9.Оценка показателей сердечного ритма и сигнал-усредненной ЭКГ у больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста//Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи".Смоленск,16-19 июня 1998,- Смоленск, 1998.-C.21-22 (В соавт. с Богачевым P.C., Сергеевым A.B.)