Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Амбулаторный дискретный плазмаферез в комплексном лечении инфекционно-аллергической бронхиальной астмы

министерство здравоохранения и ыедицшской прсшшенности рф

сибирский государствйншй медицинский университет

РГБ' ол

У 11 Д [-р х-.-- На правах рукоииси

УДК 616.248:615.383.012.8.

СУРОВЦЕВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

амбулаторшй дискизтшй плазмаферез В ксмшкснсн лечнии шщкцишно-аллершшсксй бронхиальной

астш

14,00.05 - Внутренние болезни

автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тсмск - 1995

- У . ..

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Ю.А.Кулаков

Научвив консультант доктор медицинских наук,

профессор В.В.Кяшов

Официальные оппоненты: доктор медициноких наук,

профессор А.Т.Тепляков

• доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Бодрова

Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится * {-9 " ¿Л^А 1995 г, в часов на заседании специализированного Совета Сибирского медицинского университета (634060, г. Томок, «ооновский тракт, 2)

(• \ С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (г. Тсиок, ул. Ланина, 107).

Автореферат разослан "_" 1995 г.

Учёный секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Э.И.Белобородова

0Н11АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы. В последние годи повсеместно наблюдается повышение заболеваемости бронхиальной астмой (А.Л.Адо, 1976; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлспотова, 1991; А.Г.Чучалин, 1993; /¡■¿$С~£-Ь , 1983\р!ЛСи<$е.П,, 1988). Согласно прогнозам специалистов в ближайшие десятилетия ожидается дальнейший рост данной патологии. Отмечается такте тенденция к более тяжёлому и бистро прогрессирующему течению, росту числа смертельных исходов (Д.Д.Яблоков и соавт., 1971; А.Г.Чучалин, 1985; Sc.Utbhzt.7-и соавт., 1990).

В патогеназо бронхиальной астмы (ЕЛ) ведущая роль отводится иммунопатологическим механиамам, связанным с воспалительной инфильтрацией бронхиального дерева , 1902\К. .

1985). Причём воспаленно, часто бессимптомное, присутствует да-з?.е при незначительных'проявлениях астмы (А.Г.Чучалин, 1993). Полиэтиологкчиый характер заболевания, сложность патогенеза и разнообразно клинических его проявлений заставляют использовать для лечения астмы средства, воздействующие одновременно на насколько звеньев патогенеза.

Многочисленные лекарственные препараты, применяемые для лечения БА, вызывают ряд побочных эффектов, которые ухудшают точение болезни. В связи с этил возрастает интерес к разработке новых и усовершенствования уже известных немедикаментозных способов лечения.

Больиоо распространение в клинической практике получили так называемые экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плаэмоеорбция, 'иммуносорбция, ультрафиолетовое облучение крови, квантовая терапия, экстракорпоральное подключение ксеноселезй-нки). Некоторые из них уже получали признание клиницистов как эффективное дополнение к традиционной терапии (Ю.М.Лопухин и соавт., 1986; А.Г.Чучалин, 1990; Н.Н.Калинин и соавт., 1993; гмслЪ', (±а*Ла4<ьс1, тъ-,Вгии&, И89).

Среди экстракорпоральных методов лечения БА особое место занимает плазмаферез. К нему стали прибегать при отсутствии эффекта от общепринятой терапии, высокой потребности в стероидах, налички побочных действий лекарственных средств. Однако опыт лечения этим методом у большинства клиницистов исчисляется лишь несколькими больными, поэтому многие стороны его оста-

юте я нерешёнными (Ю. А. Антоновский, Д.В.Германов, 1994; А.И.Воробьёв и соавт., 1994^7^^° и соавт., 1988). Описанные авторами методики трудно выполнимы, требуют громоздкой и дорогостоящей аппаратуры, чреваты осло,тшениями, а самое главное -не позволяют выполнить безопасно процедуру в амбулаторных условиях. Не изучены эффективность и механизмы лечебного действия амбулаторного дискретного плазмафереза, нет конкретных сведении о влиянии его на иммунный статус, морфологический и биохимический состав крови, калликреин-кининовуто систему. Не разработаны показания и противопоказания к нему при лечении инфек -ционно-аллергической бронхиальной астмы. Не установлены количественные критерии в отношении элиминируемой плазмы за один сеанс плазмафере за и интервал мояду ними. Поэтому изучение этих вопросов и усовершенствование методики ПА весьма актуальны.

Цель исследования. Разработать доступный, безопасный и аффективный метод дискретного плазмафере за для применения его в амбулаторных условиях и изучить отдельные механизмы воздействия процедуры на больных шфе кционно-алле ргиче с кой бронхиальной астмой (ИАБА).

;3адачц щботи:

1. Разработать методику амбулаторного дискретного плазмафере за (АЛЛА) для использования в комплексном лечении больных ИАБА.

2. Изучить влияние АЛДА на основные гемодинамическиа показатели, морфологический и биохимический, состав крови и овё-ртывапцую систему у больных ИАБА,

3. Определить характер изменений показателей шмунного статуса, калликреин-кининовой системы, вентиляционной функции лёгких (ВМ).

4. Изучить клиническую эффективность АДПА при инфекцион-но-аллергйчоской бронхиальной астме.

5. Установить показания и противопоказания для дискретного плазмафере за в комплексном лечении больных ИАБА, а такхэ пути профилактики возможных опасностей и осложнений при проведении процедуры.

Научная новизна. Разработана новая методика проведения амбулаторного плазмафэреза баз возмещения плазмы белковыми препаратами. Обоснован и установлен ритм проведения: ПА, оптикаль-ннй объем эксфузий крови я удаления плазмы. Изучено его вли -яние на состав крови, свертывающую систему, клеточное и гут.:о -ральное звенья иммунитета. Впервые исследовано влияние лечеб -ного плазмафореза на состояние калликреин-кининовой системы у больных ИАЕА и установлена чёткая связь ее нормализации с клиническим эффектом. Доказана эффективность и безопасность АША при лечении ИАБА. Определены показания и противопоказания к нему.

Практическая значимость» Использование методики дискрет -ного ПА в комплексно!* лечении ИАЕА с помощью портативной центрифуги "УПФК-1" имеет большое практическое значение. Впервые на основании большого клинического опыта лечения больных ИАЕА и всесторонних исследований разработан и широко внедрен в практику новый метод дискретного плазмафереза, который легко выполним в амбулаторных условиях. Он эффективен, не требует больших финансовых затрат,.не вызывает осложнений, доступен для широкого круга практических врачей.

Основные положения. выносимые на защиту.

1. Применение амбулаторного дискретного плазмафереза без замещения плаачы в комплексной терапии ИАЕА способствует повышению эффективности лэчения, уменьшения, частоты приступов удушья, длительной ремиссии, сокращению сроков нетрудоспособности.

2. В механизме противоастматического действия дискретного ПА имеет место снижение степени активности калликреин-кинино -вой системы, выраженный иммуномодулирующий эффект, проявляю -щийся нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета.

3. Амбулаторный плазмафзрез легко переносится больными, не вызывает осложнений и существенных сдвигов со стороны белкового состава сыворотки крови, применил с профилактической целью.

Реализация и атгробадия работы. Амбулаторный ллазмаферез внедрен в комплексное лечение больных ИАБА в Томской областной клинической больнице, клиниках Сибирского медицинского унивор-

ситета, ЫСЧ "Строитель", Областной детской клинической больнице, других учреждениях.

Результаты работы используются в учебном процессе терапевтических кафедр Сибирского медицинского университета.

Основные положения исследования доложены на Всесоюзной конференции терапевтов (Москва, 1986), 19 Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), конференциях врачей Томской области (1988, 1992) и Военно-медицинского факультета при СТМУ. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации (1992). Материалы диссертации опубликованы в журнале "Здраво -охранение Российской федерации" (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 1э 'Х страницах машинописного текста, вдршэ того содержит 6 рисунков и 20 таблиц. Библиографический указатель литературы включает 140 отечественных и 119 зарубежных источников.

Исследование проведено в клинике кафедры внутреших болезней Л I Сибирского медицинского университета, Центре гравитационной хирургии г. Томска, лабораториях кафедр шмунологии и биохимии МБФ СТ!У.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬШХ И :МЕТОД1 .

исследования

Объектш исследования были 202 больных инфекционно-аллер-гической бронхиальной астмой в возрасте от 17 до 73 лет (муя -чин - 83, женщин - 119 человек). Распределение больных по возрасту представлено в таблице I. Наибольшее количество пацкен -тов было в возрасте от 36 до 55 лет (46,5$).

Все больные находились в приступаем периоде ИАБА и полу -чали общепринятое лечение. Ряду пациентов проводились датради-циошше методы торапии (ультафиолетовое облучение крови, истод Бутейко, психотерапия и лечение у экстрасенса, иглорефлексото-рапия, соляные шахты, эвдовазальная лазеротерапия, гемосорбцияХ

Диагностика проводилась в соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969). Длительность заболвваппя у обследуемых пациентов колебалась от 4-х месяцев до 26 лет: у II (5,4%) она была от 4-х месяцев до I года, у 87 (432) - от 2 до 5 лет, у 71 (35,2%) - от 6 до 10 лет и у 33 (16,42) бо-лымх - свыше 10 лет. Она не всегда соответствовала тякэстп болезнп. Гор-юнозавискма фор/а была у 26 (12,82) пациентов Длительность гоглональпои зависимости колебалась от 2 месяцев до 7 лот.

Таблица I

Распределение болыгах по полу и возрасту

Возраст Мужчшш Кенщшш Всего

17 - 25 лет 13 23 36

26 - 35 • II 20 31

36 - 45 19 24 43

46 - 55 23 28 51

56 - 65 15 21 36

66 - 73 2. 3 5

Всего 83 119 202

По степени тяжести у 14 человек отмечалось лёгкое твчэ -ние заболзвапия, у 123 - средней тяжести и у 65 - тяжелее. Сред ной тяжести и тяхолое течение астмы имели 932. больных. У 176 человек имелись сопутствующие заболевания, большинство из которых отяжеляло течение БА. Более чем у половины пациентов наблвдался кашель с трудно отделяемой мокротой. У всех; больных было не мете 2-3 приступов за сутки. Дыхательная недос -таточность 1-й степени определена у 48, 2-Й степени - у 122, 3-йстепени - у 32 человек.

Основ ил/,п клиническими симптс/еми были приступы удушья, кашель с мокротой или без неё, экспираторная одышка, в лёгких выслушивались высокотональные сухие хрипы. У 190 больных выделялась мокрота, чаша слизистая (54,92). Анализ морфологического состава крови показал, что у 156 ( 77,22) человек коли -чество эозинофилов превышало норму (от 5 до 182), также отмечался лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Поело обследования больного, учёта анализов крови, пока -зателой иммунного статуса, оценки состояния периферических вен устанавливали показания для амбулаторного плазмафереза.

Мотодиуз птю?едпния АША. Безопасное выполнение дискретного ПА в амбулаторных условиях вначале потребовано испытание его в терапевтическом стационаре. С этой целью выполнено 26 ПА 9 больным. После разработки методики, клинической апробации и всестороннего изучения влияния на организм больных ЕА стали использовать её амбулаторно.

В операционной комнате после обработки локтевых сгибов спиртом и внутрикохной иовокаиновей анестезии пунктировали ку-битальную вену иглой от одноразовой системы, заполненной физиологически:.! раствором. Аналогично пунктировали вену с противоположной стороны иглой от одноразовой системы для забора крови. Эксфузию крови осуществляли в стеклянные флаконы ёмкостью 450 мл с 2500 ЕД гепарина из расчета 12-13 мл на I кг массы тела(в. среднем 800-900 мл) в точение 12-13 минут. Флаконы центрифугировали при 1200 об/мин в течение 20 мин. Одновременно внутри -вешо вводили 400-500 мл физиологического раствора или полкг-лзокина. После центрифугирования плазму отделяли с пшощью элв-ктроотсоса, а форде иные элементы крови реинфузировали. Продолжительность процедуры составляла от 55 до 75 минут.

Центрифугирование осуществляли с помощью аппарата' "УПФК -I", изготовленного совместно с сотрудниками Томской академии автоматизировали!« систем управления и радиоэлектроники.

Мотощгаи исследования. Для оценки влияния АЛА до, во время процедура и в различные сроки после неё проводили исслодо -вання морфологического и биохимического состава крови, свертывающей системы. Клинические и биохимические показатели крови определяли по обща принятым методика.!, врзмя свсртквания крови по Ли-Уайту, протромоиновый индекс по Квику-Туголукозу, фибриноген по Р.П.Рутборгу, толерантность плазмы к гопаркну по Сиг-га, вязкость крози - вискоз;:.:огрс.: ВК-4. Центральное венозное давление (ЩЗД) измеряли с помогаю аппарата Вальдмана.

Определониз содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови осуществляли микрометодсм (В.И.КоБиков,Д.К.Новикова(1979). Результаты выражали в процентах РАС-РОК, переводя эти цпф'ры в абсолютные единицы (10э клоток/л). Теофиллинчувствигольные и

теофиллинрозистенпше субпопулкцки Т-лилфоцптов определяли по И.Д.Понякяной. Определение основных 1слассов иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методам радиальной к.ялунодиффузии с использованием моноспецифяческих антисывороток. Концентра -цяо циркулирующих кялушшх комплексов (ЦКК) определяли мето -дал, основанным на селективной преципитации комплексов анти -ген-антитело в 3,75$ полиэтиленгликоле с последующим фотометрически определением плотности преципитата. Степень актизно-сти калликреин-ккншгоЕОй системы плазмы изучали по уровню прзкалликрзина (ПКК) и каллякрекна (КК) (К.П.Воремеонко, 1Э77Х Состояние вентиляционной (функции лёгких (ВФЛ) исследовали 1Ш аппарате "Пневмотест".

До обращения к нам все больные получали общепринятое противоастматическсо лечение. Оно включало бронходилятаторы в основном с использованием препаратов теофиллина, бетта-2 аго-ннотов (астмопент, атропин), а тага» кортикостероады, интач, муколитическиэ и отхаркивающие средства, антигистамишшо препараты. Недостаточная эффективность лекарственной терапии вынуждала больных обращаться к нам.

Оценку клинической -эффективности проводили по 3-х бальной системе: I балл - уменьшение клинических признаков обострения; 2 балла - купирование ведущих симптомов обострения, при наличии минимальных клинино-лабораторных признаков активности процесса; 3 балла - полная клинико-лабораторная ремисс-сия.

Полученные результаты исследований подвергнуты математической обработке с использованием методов вариационной статистики, а такяе 'методов попарзмотрической статистики для парных выборок (Р.Н.Бирюкова, 1962; Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1978).

АМБУЛАТОРШЙ ПЛВаЧАЗЕРЕЗ В КШШКСНШ ЛЕЧЕНИИ . БОЛЬШХ 1ШФЕКЦИ0ШЮ-АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Для выполнения ПА в амбулаторных условиях предварительно изучено его влияние на основные гемодинамические показатели, клинические и морфологические показатели крови. С этой целью

у 16 больных до начала операции, после забора крови, а такта после плазмафореза определяли АД, частоту пульса, ЦВД.

Эксфуз^я 800-900 мл крови на фоне введения 400 мл полит -люкина приводила к незначительному снижению АД и к минимальным сдвигам ЦВД и частоты пульса. До шизмафереза ЦВД было 0,82 -0;07 rila, во время эксфузии крови - 0,68 i 0,05 кПа, почле ПА-0,79 - 0,06 аПа. АД максимальное соответственно было: 17,9 -0,51 кПа, 16,2 ± 0,42 вПа и 18,3 - 0,63 кПа, а частота пульса-81,2 i 2,9, 88,1 ± 2,4, 84,1 ± 3,1 в мин (Р>0,05).

Исследование клинических показателей крови и реологичес -ких её свойств показало, что в процессе процедуры и через 24 часа существенных изменений не происходило (табл. 2). Это связано с тем, что во время операции элиминируется только плазма,

Таблица 2

Состояние некоторых клинических показателей крови и реологических её свойств при АЛЛА у больных ИАБА

Показатели До АДДА Эксфузия 800 мл крови и Через 24

введение 400 часа

мл полигл.

г/л

Ю9/л

Ю4

Эритроциты,

Гемоглобин,

Лейкоциты,

Тромбоциты, в I мкл

СОЭ, мм/час

Гематокрит, л/л

Вязкость, ед

Ю^/л 4,38 - 0,35

139 i 4,9 6,9 i 0,41

224 ± II.3 14,3 ± 0,69 0,43 i 0,03 4,52 ± 0,22

4,21 ± 0,24 4,18 ± 0,39

132 ± 4,0 136 ± 3,2

6,5 ± 0,32 6,1 - 0,46

203 - 7,8 207 ±9,4

16,5 i 0,60 13,1 ± 0,72 0,37 t 0,04 ' 0,39 ± 0,03

3,98 ± 0,25 4,2 ± 0,19

Примечание. Во всех случаях Р>0,05.

эритроциты и лейкоцитарный слой центрифугированной крови реин-фузируется полностью. Лишь гематокрит и вязкость в какой-то мере снизились, что связано с некоторым разжижением крови вследствие введения плазмозамещавщей жидкости и аутогемодшго-циай во время процедуры. Вызывая геыодилюцию, ПА создает оптимальные условия для текучести крова..

После первого сеанса ПЛ отмечено незначительное снгавнкэ общего белка сыворотки (на 4,3 г/л), другие показатели существенно.го изменялись. После 2-го и 3-го сеансов, проведенных через кадцые 7 дней, все вышеуказанные тесты претерпели минимальные колебания. Так, несмотря на двух-трехкратный ПЛ с удалением 450-500 мл плазмы, содержание альбуминов и глобулинов, белковых фракций оставалось практически на прежнем уровне (Р>0,05), Зто связано с оптимальной дозой элиминации плазмы п быстро!! компенсацией организмом потери такого колотества белка. Со стороны других биохимических показателей существен-пых изменений такта не происходило: количество сахара, билирубина, холестерина, АлЛТ к АсЛТ оставалось в пределах физиологических колебаний (Р > 0.05).

Исследования показали, что у больных ИАБА наблюдается повышение свертывания крови: сокращено время свертывания на 2,3 мин, увеличен протромбиновый индекс на 9,3$ ( Р-<1 0,01), повышены содержание фибриногена и толерантность плазмы к гепарину. После плазмафорэзов отмечалось уменьшение коагуляцион -пых свойств крови. Происходило достоверное увеличение времени свертывания, снижение протромбииового индекса, фибриногена и уменьшение толерантности плазмы к гепарину. Эти изменения связаны с удалением факторов свертывания, аутогемодилвцтай, гемо-дшпэцгай вследствие введения жидкости и, наконец, уменьшением пли полным прекращением приема лекарственных препаратов, по -Еышагадпх свертываемость крови.

Состояние иммунного статуса изучено у 16 больнкх в возрасте от 30 до 69 лет с давностью заболевания от 2 до 12 лет. До ПА у них выявлено повышение иммуноглобулинов А, М, (9 и концентрации ЦИК. Отмечено спижоние Т-лимфоцитов в крови на 30,3$, Т-хелперов - на 39$, Т-супрессоров - на 18 и увеллче -низ количества В-лимфоцитов на 20,5$ по сравнению с нормой. Указанные изменения свидетельствуют о существенных сдвигах в иммунном статусе бачьпых ИАЕА, тробукщих коррекции.

После первого ПА отмечено снижение иммуноглобулина А, которое после 2-го н 3-го сеанса приближалось к близким к нормальным величинам. Содержание иммуноглобулина М после двух процедур менялось незначительно и только посла 3-го сеанса зарегистрировано его достоверное снижение (табл. 3). Показатели иммуноглобулина ) практически не менялись. Первый сеанс

ПЛ но вызывал существенных изменений Т-клеточного звена иммунитета. После полного курса лечения (3 плазмафереза) количество всех ввдов Т-клеток возрастало по сравнению с исходными данными и приближалось к нормальным. Процент В-лимфоцитов в процессе лечения уменьшался, а после 3-х процедур мало отличался от нормы. Достоверно уменьшалась концентрация ЦИК. В большинстве случаев к концу лечения уровень их достигал границы нор.ш.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса у больных ИА.БА при многократна! плазмаферезе (п = 16)

Показатели

Илслуногл. А, г/л Икмуногл. М, г/л Икмуногл. Q", г/л Т-лимфоц. % Т-резист. % Т-чувств. % В-лилфюц. % ЦИК, усл. ед.

До ПА

2,63 - 0,13 1,76 ± 0,12

13.2 ± 0,61

36.6 ± 1,31 17,9 ± 1,3

18.7 ± 1,3

29.3 ± 1,09 122,3± 3,8

После 2-х ПА

1,97 ± 0,09 1,55 ± 0,08 12,9 ¿ 0,72 43,7 ± 1,28+ 24,5 - 1,2 ++ 19,1 i 1,2 24,7 - 1,1 77,4 í 1,4

После 3-х ПА

2,14 ¿ 0,12+ 1,42 ± 0,09+

13.8 ± 0,68 49,5 i I,^ 28,7 ± 1,1 ++

21.9 ± 0,9 + 23,9 ± 1,2 ++ 68,3 ± 1,9 +++

Примечание. Достоверность по сравнению с исходными данными составляет: + '(Р<0,05)

++ (Р< 0,01) ' +++ (Р< 0,001).

Состояние калликроин-кининовой системы изучено у 23 больных ИАБА (12 мужчин и II женщин) в возрасте от 20 до 70 лет. Исследовали показатели прокаяликреина и калликреина. При тяжелой форме ИАБА уровень ПКК составил 362,8 - 10,9 МКЕ ( норла 311,5 ¿ 9,3 ЫКВ), при среднетяхелой фор® - 576,4 - 10,8 ЫКЕ и легкой степени - 383,0 - 11,4 МКЕ. Существенные сдвиги отмечены со стороны калликреина: при тяжелой форда ЕА уровень его повышается более чем в 5 раз, при среднетяяелой - более 4-х раз и при легкой - более чем в 3 раза. Приведенные данные

свидетельствуют о резкой активации ККС при ИАЕА. Причем '/моется четкая зависимость показателей ККС от степени тяжести бронхиальной астмы.

У 6 болышх активность ПКК и КК исследована до ПА, непосредственно после процедуры и через 7 дней. До ПА уровень ПКК у них составил 510,1 - 27,1 МКЕ, поело ПА - 603,8 - 24,2 И® и через 7 дней - 558,3 ± 17,5 МКЕ (рис. I). После ПА отмечено пезначительное увеличение уровня ПКК, имещее тенденция к

198

Рис. I. Изменение показателей пре калл акре ика и калликреина у больных ИАЕА, леченных плазмафрезем.

снижению к концу недели. Однако к этому сроку был ещз висе первоначального уровня в среднем на 11%. Более наглядные изменения были со стороны калликреина: после ПА уровень ого уменьшился в 1,7 раза, а через неделю повысился, но был его im.ro' исходного в 1,3 раза (до ПА он равнялся 198,5 ± 17,5, посла ПА - 118,2 ¿9,', через 7 дней - 157,0 ± 10,3 МКЕ).

После проведения ПА у всех обследованных больных проведена клиническая оценка динамики болезни. Установлена зависимость лечебного эффекта от степени снижения уровня каллихреяна. Причем,

чем в большей моро снижалась активность ККС после ДВДА, тем выражоннее был клинический эффект. Таким образал, амбулаторный плазмаферез резко угаоньваот, а во многих случаях нормализует ККС, что сочетается с клиническим улучшением течения болезни.

Показатели вентиляционной функции лёгких изучены у 18 больных основной и у 15 больных контрольной группы. После сеансов АДПА достоверно увеличивалась форсированная жизненная ёмкость лёгких, объём форсированного вццоха за I сек, гаксималь-ше потоки выдоха при 75%, 50?£, 25% ФЖЕЛ. У контрольной группы пациэнтов показатели ВФЛ таюаэ улучшались, но в зна-Штель-ко монылей степени ( Р> 0,-05 ). Результата исследования свидетельствуют, что двух-трахкратного АИДА зачастую достаточно для улучшения вентиляционной функции лёгких у больных ИАЕА.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ПЛАЭМАФЕЙЗА В КСЬШЛЕКСНСМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШХ ШСЕКЦИ0Ш0-АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Клиническая эффективность оценена у 2С2 больных, получивших в комплексном лечении сеансы АД1А, и у 45 человек контрольной группы с аналогичной формой и тяжестью точения заболевания. После сеансов ПА ежедневно оценивали состояние боль- ' |шх по тяжести и количеству приступов удушья, кашлю, характеру и количеству мокроты, одышке, наличию хрипов в лёгких. У болышх основной группы после курса лечения значительно уменьшалось количество приступов удушья, а у 176 они полностью прекратились. Уменьшалась экспираторная одышка, которая сох -ранялась только у 29 (14,3*) болышх, а в сравниваемой (контрольной) группе - у 16 (35,5$) человек.

После сеаноов АДПА. частота кашля уменьшалась в большей море, чем в контрольной группе (соответственно на 34,2$ и 22,2%), Как в основной, так и в сравниваемой группе в целом наблвдалось уменьшение количества отделяемой молоты и изменение её качества. Однако в процессе комплексной терапии происходили особенности в зависимости от метода лечения. Так, у 136 (67,3%) пациентов 1-й группы уаав после первого ПА она начинала обильно отходить и у большинства приобретала слизистый

характер'. Это продолжалось в течение 2-3 дпой после процедур!. Большинство больных поело 2-го, особенно 3-го плазмафереза указывали па значительное уменьшение кашля, а после полного 1 курса лечения 34,2$ пациентов на него вообвд не жаловались. У больных второй группы, несмотря на прием отхаркивающих средств, количество отделяемой мокроты уменьшалось постепенно.

Анализ динамики аускультативних данных показал, что в 1-й группе в конце лечения много хрипов выслушивалось у 2%, умереннее количество - у 14,3$ и единичные - у 15,3$ больных, во второй группе соответственно - у 4,4£, 20,0$, 13,3$.

Благоприятные изменения у 1-й группы пациентов выявлены и со стороны лабораторных показателей. Отмечено, некоторое уменьшение количества лейкоцитов, достоворпоо стгшниэ повышенного до лечения СОЭ. Происходила нормализация процентного содержания эозинофилов: до лечения 8,14 - 0,63$, после лечения 4,82 - 0,71 (Р<0,01). Остальные показатели крови.хоть и претерпели изменения, но в пределах физиологических параметров.

Анализ клинических, функциональных, иммунологических и лабораторных данных позволил определить общую оценку эффективности лечения, которая проводилась по схеме, разработанной ЦНИАЛ АМН СССР (табл. 4). В основной группе больных отличных и

Таблица 4'

Сравнительная оценка лечения больных инфзкционно-аллергической бронхиальной астмой

Группа больных Результаты лечения

Отличные Хорошие Удовлетвор. Баз зффкта

Абс.|'Проц. Абс.| Проц. Абс,| Проц. Абс.| Проц.

1 I 1 1

Больные с

АДДА (202 ч.) 58 28,7 87 43 53 26,2 4 2 Контр, группа

(45 чел.) . 6 13,3 16 35,7 20 44,4 3 6,6

хороших результатов достигнуто в 71,?,? случаев, а в контроль -

ной - тать к о 492, эффекта но получено соответственно у 2% и у 6,62 больных.

Сравнительная оценка результатов лечения по баллам установила эффект в I балл у 36 больных, в 2 балла - у 97 и в 3 балла - у 65. В контрольной группе в I балл эффект оточен у 19, в 2 балла - у 17 и в 3 балла - у 6.

В цел«.: клинический эффект ПА в большинстве случаев отмечался уже на следующий день посла процадури и проявлялся как в уменьшении или полной ликвидации назвашшх се/.птшов , так п в редукции сопутствующих аллергических заболеваний и синдромов, поаыконии чувствительности к проводимой ыедикамон-тозной терапии. После плазмафероза сохранившиеся приступи удушья легче купировались применением бронхолитических средств, в то время как до процедуры они носили затяжной характер, били резистентны к ингаляционным препаратам. Почти все пациенты отмечали повыиенш лечебного эффекта симпатомимотиков, удлн -нение периода их дойствия. У 12 болышх соансы Г1А позволили полностью отменить гормонотерапию, а у 14 существенно снизить дозировки.

Продолжительность ремиссии посла шшзмафереза, по дшвшм катамнеза, составила от 2 до 1,5 лет, а в контрольной группе не превышала 10 месяцев.

При анализа результатов лечения установлено благоприят -ноа воздействие ПА и на сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, ревматоидный полиартрит, псориаз). Сни -жалось АД-, менее интенсивными становились загрудкишэ боли , уменьсались боли в суставах, ликвидировались псориатическке элементы.

Повторные курсы ПА проводили в тех случаях, когда по истечении ремиссии (в сроднэм 6-12 месяцев) вновь наблодалось ухудшение состояния, появлялись затрудненное дыхание, приступы удушья. Они осуществлены 37 больным. На одного пациента в среднем потребовалось 2,2 АЩА, так как посла повторных курсов отмечен более выраженный эффект. Он наступал ужо после первой процедуры.

Шести бальным, несмотря на отсутствие признаков заболевания, с профилактической целью через 4-6 месяцев провели повторные сеансы плазмафереза, что позволило предупредить возникновение приступов астаы.

Включения ЛД1Л в комплексную терапию ИАЕА приносит значительный экономический эффект. Из 19 человек, находящихся на инвалидности, 13 вернулись к прежней работе. Ни один из пациентов после лечения с использованием плазмаферэза не вышел на инвалидность. Кроме того, из 202 больных 176 получили комплексное лечение амбулаторно, причём 128 продолжали работать или учиться. Средние сроки нетрудоспособности в основной группа составили от 8 до 20 с:,ток (15,8 - 1,3 сут), в контрольной - от 26 до 35 суток (28,9 - 2,7 сут), то есть на 13 суток больше. К тему яе во второй группе все бальные находились на стационарно?.: лечении, в стоимость которого входят проведённые койко-дни.

Воялогше осложнения при проведении ДША. К ним относятся: воздушная эмболия, реакции на введение кровезаменителей (озноб, повышение температуры тела, зуд), гипотония, образованна сгустков во ф.-аковд или свёртывание крови, бой флаконов во время центрифугирования . Все указанные осложнения легко предупредить. Это достигается совладением техники проведения плазмаферзза, Тщательным наблвдениеы за процедурой и знанием возможных опас -ностей и осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика амбулаторного дискретного плазма-фереза у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой

с интервалами ме.тду сеансами 6-7 дней и элиминацией плазмы в дозе 450-500 мл легко выполнима, ке вызывает существенных сдветов со сторона гемодинамических показателей, не тробует дорогостоящей аппаратуры.

2. Двух- или трёхкратный амбулаторный плазкаЗорез с замо -щением плазмы физиологическим растворил или полкглккннсм улуч -шает реологические свойства крови, нормализует свёртывапзуэ систему крови, не нарушает морфологический, биохимический и электролитный её состав, что позволяет выполнить его амбулаторно.

3. В основе лечебного действия дискретного плазмахорзза лежит комплексное воздействие его на илмуккые механизмы патогенеза НАЕЛ: достоверное снижение концентрации ЦКК при осходнсм их повышении, ликв'.сация дисбаланса сывороточных ;г ун"г ло 1 нов A, M,в , норг.'.алпзацхч клеточного зкэна :г.:.:уннтета.

4. Важную роль в механизме лечебного действия пдазма$ереза занимает влияние ого на калл икре иысининовую систему. ИАБА сопровождается её активацией: при тяжелой форле БЛ уровень каллик-роша повышается более 5 раз, при средней тякести - 4 раза. Сеансы АДПА резко снижают активность ККС, а у многих болышх норлализуют, что коррелирует с клиническим аффектом.

5. Включение в комплексное лечение ИАБА амбулаторного ПА позволяет у 93$ болышх достичь-ремиссии в короткие сроки, у 71,3$ - отличных и хороших результатов, снизить резистентность к нротивоастматическим препаратам, сократить сроки лечения и нетрудоспособности на 13,1 суток, уменьшить тяжесть течения со-путствущих заболеваний. Повторше курсы ДЩ1А позволяют пред -лить сроки ремиссии.

6. Основными показаниями к проведению АДПЛ являются отсутствие эффекта от проводимого лечения, наличие осложнений и по -бочкых действий лекарственной терапии при повышенной активности киниковой системы, угнетение Т-клеточного звона иммунитета, а такие для профилактики обострений. Противопоказаниями для амбулаторного дискретного плазмафереза являются: астматический статус, тяжелые сопутствующие заболева1шя, острое респираторное заболевание, выраженная анемия и гипоальбуминемия. Большинство из них носит временный характер и могут быть устранены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКШЕЦДАЦИИ

1. Показаниями для амбулаторного плазмафереза являются про-грессирование заболевания, резистентность к фарлакотерапии, гор-монозависимость, дисиммуноглобулинемия, снижение Т-лимфоцитов и повышение В-лкмфоцитов, повыпенио циркулирующих иммунных кшп -лаксов, активация калликреин-кининовой системы, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, гипертоническая болезнь, описторхоэ, ревматоидный полиартрит, псориаз),

2. С профилактической целью АДПА показан у болышх ИАБА при появлении сшптсыов астмы, нарушении клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

3. Отмену противоастыатических препаратов и гормонов при проведении АПА следует осуществлять с учётсы эффекта процедур.

4. При пропадании дискретного плазмафереза после эксфуэии 450-500 мл кропи возможно падение артериального давления, что связано с несвоевременной ийфузгозй крова зпмэщащей жидкости. 'Поэтому к концу забора 450-500 мл крови необходимо начинать струйное введение яадкости (физиологический раствор, полиглжин), что позволяет выполнить операцию баз сдвигов со стороны гемединами -ческих показателей. За одну процедуру достаточно удаление 500 мл плазм: для дост1кония эффекта. Оптимальная кратность процедур -от I до 3-х.

5. Осложнения, которые могут встретиться во время дискретного плазмафереза (воздушная омболия, гипотония, свёртывание крови во флаконах, тромбирование систем для эксфузии крови и игл, бой флаконов, реакции на введение квдкости и др.), легко устранить, еоли о них псынить. При выполнении процедуры не обходило знать о возможных осложнениях, а при их возникновении быть готовым к их устранению.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в комплексном лечении больных бронхиальной астмой/УНемедикамэнтозные методы лечения больных бронхиальной астмой: тез. докл. Всесоюзной конф., 4-5 дек. 1986). - М., 1986. - С. 105. Соавторы: Первеев В.И., Молотшпшн Л.М.

2. Лечебный плазмаферез при бронхиальной астае//Тез. докл. XIX Всесоюзного съезда терапевтов (26-29 мая 1987). - Ташкент, 1987. - Раздел 4. - С. 328-329. Соавторы: Ларин М.А., Молотилкин Л.М.

3. Плазмаферез как эффективный метод лечения больных бронхиальной асшой//Гез~. докл. итоговой конф. СНО ил. Н.И.Пирогова, посвяшённой 100-летгго медицинского института. - Темек, 1988. -С. 17 -.

4. Массивные аутороинфузии крови в комплексном лечения больных бронхиальной астмой//№эдико-биологическга аспекты нейро -гуморальной регуляции (вып. 2). - Томск, 1992. - С. 23-24.

5. Лечебный плазмафэрез/Л'етодическкэ рекомендации. - Тшск, 1992. - 27 С. Соавтор: Первеез в.и.

6. При,гонение массивных аутореинфузий крозя л комплексной терапии бронхиальной астмы//Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усозэрсенстзоъанпя военно-^'.вдиц^-с-

ких кадров (вып. 5). - Тшок, 1992. - С. 196-197. Соавторы: Попов В.П., Кудрявцева Л.А.

7. Организация и лечебный эффект амбулаторного плазмафвреза при лечении больных бронхиальной астмой//3дравоохранение Российской федерации. - 1990. - № I. - С. 20-23. Соавторы: Первеев В.И. Попов В.П., Кирютенко С.М.

8. Состояние калликреин-кининовой системы крови при инфек-ционно-аллергической бронхиальной астме и возможности её коррекции/молодые учёные теории и практике медицины (Сб. тр. аспирантов и соискателей Сибирского медицинского университета). -Темок, 1994. - С. 43-,

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДОНЕНИЯ

I. Насадка для плазмафвреза к центрифуге ЦЛС-3//Удостовере-ниа на рационализаторское предложение № 757 ТМИ от 26 марта 1990 г. (совм. с Н.В.Захаровым).

Заказ Ш. РИО ТГУ

Тираж 100 экз. , Томск, 29, Никитина,4.