Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей

Саркисян, Юрий Георгиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Саркисян, Юрий Георгиевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

Саркисян Юрий Георгиевич

Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей.

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор ЮЩУК Н.Д.) Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дибиров

Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кунгурцев

Вадим Владимирович

Ведущее учреждение - Всероссийский Научный центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится </^~>> 2005 года в_

на заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:

125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного сов! доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Б.М.

10 ЗМ

Л6ШЗ

Список сокращений

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ГБА - глубокая артерия бедра

ДА - диабетическая ангиопатия

ЗББА — задняя болыдеберцовая артерия

ИРСД - индекс регионарного систолического давления

КИ - критическая ишемия нижних конечностей

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОБА — общая бедренная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя болыпеберцовая артерия

ПИПК - постишемический прирост кровотока

ПкА - подколенная артерия

ПФ - плазмаферез

РВГ - реовазография

РИ - реографический индекс

РСД - регионарное систолическое давление

ТРПГ - тест реактивной постишемической гиперемии

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ХОЗАНК - хронические облитериругощие заболевания артерий

нижних конечностей

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Лечение критической ишемии нижних конечностей, когда больному угрожает ампутация конечности остается самой трудной, многоэтапной задачей сосудистой хирургии. Несмотря на достижения сосудистой хирургии и внедрение в клиническую практику высокоэффективных лекарственных препаратов, ампутация конечности с тяжелой инвалидизацией достигает по данным ведущих центров сосудистой хирургии до 25-30% [A.B. Покровский, 2002; A.A. Спиридонов, 2002; М.Д. Дибиров, 2003; И.И. Затевахин, 2003].

Повышению качества лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в стационарных условиях в настоящее время уделяется достаточно большое внимание.

Отсутствие преемственности стационарного и поликлинического этапов, неквалифицированная

диспансеризация, отсутствие единого четкого комплексного подхода в наблюдении, проведении противорецидивной и антикоагулянтной терапии, низкий уровень знаний основных принципов сосудистой хирургии и клинической ангиологии неизбежно сказываются на результатах лечения.

Ориентация на широкую и всестороннюю амбулаторно-поликлиническую помощь до и после стационарного лечения, широкое внедрение в будущем станет основным направлением отечественного здравоохранения [М.И. Зурабов, 2004].

Принимая во внимание незаслуженно малую роль, которая долгие годы отводилась поликлинической службе, сегодня уровень квалифицированной помощи на амбулаторных базах оставляет желать лучшего [Алекперова Т.В. с соавт., 1992; Стародубов В.И., 2004].

При существующем сегодня рабочем графике врача поликлиники, особенно хирурга, не представляется возможным говорить о должной эффективности лечебной работы

[Савельев B.C. с соавт., 1996; Миначенко В.К. с соавт., 2001; Раздрогин В.А. с соавт., 2001;].

Среди всех пациентов хирургического профиля, наблюдающихся и лечащихся на амбулаторно-поликлиническом этапе, больные с ангиологической патологией занимают особое место. Современное положение дел в этом вопросе таково, что в последние годы отмечается значительный рост облитерирующих поражений нижних конечностей, закономерно приводящих к инвалидизации пациентов и требующих совершенствования диагностики и тактики лечения [Акчурин Р. С. с соавт., 1994; Maini В. S. et al., 1996; Лебедев Л. В. с соавт., 1999].

Хирургическое лечение не избавляет больных от необходимости длительного последующего консервативного лечения. Несоблюдение этого принципа приводит к большому числу реокклюзий вследствие тромботических осложнений облитерирующими заболеваниями и прогрессированию основного заболевания. Достигнутые результаты могут быть сохранены только при адекватном лечении в последующем, то есть в амбулаторных условиях [Савельев B.C. с соавт., 1998].

Успешное лечение ХОЗАНК базируется на принципах обязательной диспансеризации всего контингента таких больных с непрерывной медикаментозной терапией. Однако, результаты такого лечения на данный момент остаются малоэффективными и кратковременными [Богатое Ю.П., 1997; Гавриленко А В. с соавт., 2001].

Цель настоящего исследования:

разработать эффективную комплексную систему амбулаторной и стационарной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Определить возможности адекватного амбулаторного обследования и лечения больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей.

2. Уточнить сроки госпитализации и оперативного лечения исходя из данных состояния макро- и микро циркуляции нижних конечностей.

3. Разработать единый подход к проведению противорецидивного и антитромбического курсов лечения в зависимости от стадии ишемии, состояния гемокоагуляции и дистального сосудистого русла.

4. Создать диспансерные группы наблюдения для проведения адекватных реабилитационных мероприятий в зависимости от вида заболевания, стадии ишемии и сопутствующей патологии.

Научная новизна полученных результатов

Впервые разработана единая и приемлемая комплексная система амбулаторно-поликлинической реабилитации. Определена эффективность разработанной программы амбулаторной и стационарной реабилитации больных с критической ишемией. Анализированы ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Созданы диспансерные группы и определена оптимальная тактика лечения больных с хронической артериальной недостаточностью. Доказана эффективность комплексного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с использованием лекарственной терапии, эфферентных методов и новокаиновых блокад в условиях амбулаторной хирургии.

Практическая значимость полученных результатов

Разработка конкретных комплексов лечебно- профилактических мероприятий для каждой группы диспансерных больных позволит: оптимизировать тактику хирургического лечения, повысить эффективность лечения и уменьшить количество послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений.

Внедрение в практику новой системы диспансерного учета, позволит индивидуализировать лечебный процесс и повысить его эффективность.

Разработанный комплекс лечения приведет к расширению перечня миниинвазивных хирургических вмешательств, выполняемых в условиях амбулаторной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

Реабилитация и диспансеризация больных (ХИНК) с хронической ишемией нижних конечностей в поликлинических условиях требует дальнейшего усовершенствования и оптимизации.

Больные с ХИНК должны быть распределены по диспансерным группам и должны получать этапное комплексное лечение. Реабилитация больных с ХИНК должна быть преемственной и непрерывной, как в стационаре, так и в поликлинике. Исследование состояния микроциркуляции является определяющим в плане длительности назначения антикоагулянтов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику поликлиник №1 и №2 МВД РФ, КДЦ ГКБ №50 г. Москвы, госпиталя ветеранов войны №1 и Главного клинического госпиталя МВД РФ. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 2002 и 2003 г, Научно-практической конференции 2003 г, совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры общей хирургии лечебного факультета, кафедры урологии, кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ»

Росздрава и сотрудников ГКБ №50 и ГКБ №81 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 отечественных и 108 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 7 рисунками и 10 таблицами.

Содержание работы

Материалы, методы исследования и результаты

В основу настоящего исследования положен анализ обследований и комплексного лечения 170 пациентов с хронической артериальной недостаточностью на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В большинстве случаев - у 132 (78%) наблюдений отмечалось поражение одной конечности и 38 (22%) - обеих конечностей.

Возраст пациентов варьировал от 47 лет до 82 лет и составил в среднем 64,5. Мужчин было 146 (86%) и 24 (14%) - женщин.

Стадия хронической ишемии нижних конечностей определялась в соответствии с классификацией Фонтэна-Покровского. Распределение больных по стадиям было следующее:

Па стадия - 37 (21,8%),

Пб стадия - 63 (37,0%),

III стадия - 46 (27,1%),

IV стадия - 24 (\4Л%\

170

По данным обследования установлено, что окклюзионный процесс располагался в:

1. Аорто-подвздошном сегменте - 61(35,9%).

2. Бедренно-подколенном сегменте -54 (31,7%).

3. Берцовых артериях - 41 (24,1%).

4. Многоуровневые поражения были - у 14 (8,2%).

Сопутствующие заболевания:

Как прогностически неблагоприятный фактор следует упомянуть, что 44 пациента (25,9%) страдали сахарным диабетом 2 типа. Из них среднетяжелая и тяжелая формы отмечены у 5 больных (11,4% в этой группе).

При обследовании пациентов кроме сахарного диабета выявлены следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия - 87 пациентов (51,1%), церебросклероз и связанная с ним дисциркуляторная энцефалопатия у 41 больных (24,1%), хронические неспецифические заболевания легких наблюдаются у 18 человек (10,6%), заболевания мочевыделительной системы (особенно среди больных пожилого и старческого возраста у 70 %).

Весь комплекс лечебных мероприятий проводимых в поликлинике подразделен на 3 вида:

1 .Цикл внутримышечных и внутривенных инфузий лекарственных препаратов,

2.Эфферентные методики и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ),

включающие процедуры -плазмаферез (ПФ),

-внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), -озонотерапия (ОТ).

З.Новокаиновые блокады и внутриартериальное введение лекарственных средств.

I Выбор метода лечения зависел от диспансерных групп.

Цикл внутривенных инфузий состоял из 10 внутривенных капельных вливаний регулярностью 2-3 раза в год с использованием современных лекарственных препаратов и являлся базовой методикой. Показанием для выполнения плазмафереза считали наличие у пациентов быстро прогрессирующей ишемии,

тромботические осложнения в анамнезе, и больные с критической ишемией. Плазмаферез проведен у 54 пациентов (31,7%), им проведено 486 процедур плазмафереза.

БЛОК проводилось больным с ХОЗАНК и с сопутствующим сахарным диабетом, а также в качестве предоперационной подготовки. Пролечено 68 пациентов (40 %).

Озонотерапия выполнялась пациентам с хронической критической критической ишемией нижних конечностей, в качестве предоперационной подготовки, у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Пациентам с некротическими изменениями на пораженных конечностях дополнительно проводили местное лечение в озоновой камере. Курс озонотерапии составлял до 10 процедур лечения озоновой камерой, оценивали динамику регрессии некротических нарушений, назначали 10 процедур локальной озонотерапии. Всего сделано 540 процедур.

Новокаиновые блокады и внутриартериальное введение лекарственных препаратов применялись у больных в различных комбинациях. Исключали у пациентов с ишемией тяжелее 116 стадии введение внутриартериально спазмолитиков во избежание феномена А-У шунтирования.

Реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) по Ф.Н. Зусмановичу выполнены 36 пациентам (21,1%). Данные пациенты к моменту поступления на лечение имели критическую ишемию конечности, у 17% больных имелись трофические расстройства пораженных конечностей.

Весь лечебный комплекс выполнялся на базах ГКГ МВД РФ, 50 ГКБ г. Москвы, ГВВ №1 г. Москвы, в центральной поликлинике №1 МВД РФ. Пациенты в зависимости от тяжести состояния добирались 1

на лечение и после его окончания по месту жительства либо самостоятельно, либо с помощью санитарного транспорта. Благодаря четко отработанной диспансерной системе и тесному контакту с данным контингентом больных, как правило не возникало сложностей с контрольными явками пациентов на очередной курс лечения, перевязку и т.п.

Сроки амбулаторного лечения по принципу дневного стационара и хирургии одного дня составили от 10 до 24 дней, средний койко-день 13,21±1,08.

Ближайшие результаты лечения оценены у всех 170 больных, отдаленные прослежены в срок от 1 до 3 лет также среди всех (100%) пациентов. При оценке ближайших результатов, проводимой амбулаторно, пользовались критериями с применением шкалы Рутерфорда (соотношение клинического улучшения с приростом ИРСД) с добавлением данных динамики уровня микроциркуляции, ^ измеряемым на лазерном доплеровском флоуметре:

Хороший результат - существенное уменьшение или исчезновение ишемической симптоматики (отсутствие болей покоя, заживление трофических язв, увеличение дистанции безболевой ходьбы, исчезновение патологической зябкости) - компенсация кровообращения. По данным ЛДФ приближение или достижение нормальных величин при измерении постишемического прироста кровотока (+3,+2 по Рутерфорду).

Удовлетворительный результат - субкомпенсация кровотока: Сохранение конечности при критической ишемии, значительное снижение болей покоя (отказ от наркотических анальгетиков), тенденция к заживлению трофических дефектов, ЛДФ-показатели теста реактивной гиперемии соответствуют 60-80 процентам от нормы (+1, 0 по Рутерфорду).

Неудовлетворительный результат - отсутствие любого положительного эффекта от лечения, нарастание ишемии, серьезные локальные осложнения, ампутация конечности. Отсутствие ответа на * постокклюзионную пробу - кривая ЛДФ соответствует абсолютному нолю (-1,-2,-3 по Рутерфорду).

Отдаленные результаты (определены в сроки от 1 до 3 лет) 3 изучались при амбулаторном обследовании больных в динамике с применением следующих критериев:

Хороший результат - отсутствие болей покоя, снижения дистанции безболевой ходьбы, прогрессирования ХОЗАНК; сохранение достигнутого состояния тканевого кровотока и показателя ИРСД.

Удовлетворительный результат - нарастание хронической ишемии без достижения ей уровня критической, незначительное прогрессирование ХОЗАНК, снижение показателей тканевого кровотока до уровня субкомпенсации (постишемический прирост кровотока по данным лазерной допплеровской флоуметрии не ниже 110-120 %), падение ИРСД на 0,1-0,2 с рецидивом симптомов ишемии.

Неудовлетворительный результат прогрессирование

ХОЗАНК, достижение уровня критической ишемии, ампутация конечности.

При обследовании пациентов, оценке результатов применялся следующий комплекс методов исследования.

Обследование пациентов проводилось до, в течение и по окончании лечения проводили с использованием дуплексного сканирования (ДС), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), реовазографии (РВГ), лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Приведенный комплекс обследования позволил достоверно определять локализацию, степень выраженности окклюзионного процесса и показатели тканевого кровотока, то есть данные микроциркуляции, жизнеспособность и биологическую адаптацию тканей.

Результаты обследования пациентов с ХОЗАНК приведены в таблице 1.

Таблица 1. Состояние тканевого кровотока у больных ХОЗАНК в зависимости от стадий хронической ишемии нижних конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии._

Показатели Значения Стадии ишемии Па Пб Ш IV

Т (Время регистрации прироста перфузии при тесте реактивной гиперемии), секунд 32,2±3,4 68,4±5,4* 128,8±6,3*» не определяется

ПИПК (Постишемический прирост кровотока), % 182,4±9,1 112,1±3,4* 76,8±9,4* не определяется

Показатели Значения Стадии ишемии Па 116 Ш IV

Позиционная проба, % Без достоверного изменения Прирост Прирост 77,01 ±7,08%* 8,03 ±1,2%*»

тест Вальсальвы, % У пациентов с диагнозом «облитерирующий эндаргериит» обобщенный показатель для всех стадий ишемии составил падение кровотока на 68,5±3,2%.

* - р <0,05 ; ** - р >0,05 по отношению к предшествующей степени хронической ишемии

Методы статистической обработки результатов исследования

Программа обработки данных «Microsoft Excel 2000».

Диспансеризация пациентов с ХОЗАНК в амбулаторной

хирургии.

Для составления групп диспансерного учета пациентов с ХОЗАНК учитывались:

1. Стадия хронической ишемии конечностей,

2. Возможность выполнения реконструктивной операции пациенту,

3. Наличие и выраженность сопутствующей патологии. Нами предложено деление пациентов с хронической

артериальной недостаточностью на фоне ХОЗАНК на следующие диспансерные группы: Группа А.

В данный раздел предлагается отнести контингент пациентов, определяющим показателем для объединения которых является наличие следующих признаков:

- стадии хронической ишемии конечностей I-II а,

- окклюзионно-стенотический процесс со стабильным течением;

- отсутствие отягощающего сопутствующего заболевания -сахарного диабета, системного васкулита, артериальной гипертензии,

- больные с хорошим эффектом от консервативной терапии.

Среди всех исследованных пациентов к диспансерной группе

А отнесено 51 человек (30 %). Группа Б.

В эту группу входят пациенты:

- которым показано хирургическая коррекция магистральных артерий. Стадия хронической ишемии конечностей у этих пациентов - Пб — IV. Количество больных этой группы в настоящем исследовании 69 человек (40,6%).

- пациенты с быстро прогрессирующимся атеросклерозом (ишемией),

- пациенты, у которых отсутствует эффект от лечения,

- больные, которые перенесли паллиативные операции. Группа В.

К этой группе относятся больные, требующие повышенного внимания:

- пациенты с сопутствующей отягощающей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, старческий возраст, и т.д.),

- больные, которым выполнена реконструктивная операция,

- пациенты с критической ишемией, которым невозможно выполнить оперативное лечение,

- пациенты с хронической критической ишемией конечностей, которые отказываются от операции.

Литеры, указывающие принадлежность к диспансерной группе (А, Б, В), указываются на лицевой стороне диспансерной карты пациента и на карте самоконтроля (описание карты самоконтроля см. ниже). Диспансерные карты хранятся в кабинете приема хирурга поликлиники, при каждой явке больному указывается дата следующего посещения, вносятся коррективы в процесс лечения. К группе В среди пролеченных больных отнесено 50 человек (29,4 %). В этой группе есть подгруппа Вь в которую входят больные, перенесшие реконструктивные операции, и они впоследствии получают непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин - под контролем протромбина и MHO).

Диспансеризация проводится по следующей схеме: Рисунок 1. Схема диспансеризации пациентов с ХОЗАНК

Поступление пациентов на лечение

Обследование ДС, УЗДГ, РВГ, ЛДФ

Группа А

Группа Б

Для каждой диспансерной группы предусмотрена собственная схема комплексной терапии. Схемы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Схемы комплексной терапии пациентов с ХОЗАНК в распределении по диспансерным группам.

Диспансерная группа Компоненты комплексной терапии

А 1. Внутривенные инфузии пентоксифшшин 10,0 на 200 мл Реополилпокина -10 процедур. 1. Актовегин 80 мг внутримышечно -10 процедур. 2. Периартериальная блокада 0,25 % раствором новокаина -10 процедур. 3. Регионарная баротерапия в камере Кравченко -10. процедур Затем вазонит, агапурин, ретард, трентал по 400-600 мг Зр. 3 месяца

Б 1. Внутривенные инфузии пентоксифиллин 10,0 на 400 мл Реополилпокина-10 процедур. 2. Внутривенные инфузии актовегин 200 мг на 200 мл физиологического раствора -10 процедур. 3. ВЛОК - 5 процедур. 4. ПФ - 3 процедуры. 5. Регионарная баротерапия. Пневмомассаж в камере Кравченко. Вазонит, агапурин-ретард, трентал .Тиклид или тромбо-АСС.

Диспансерная группа Компоненты комплексной терапии

В 1. Внутривенные инфузии пентоксифиллин 10,0 на 400 мл Реополиглюкина -1 5 процедур. 2. Внутриартериально актовегин 80 мг на 20 мл 0,25 % раствора новокаина -10 процедур. 3. Блокада бедренного нерва - 5 процедур. 4. Пневмомассаж в камере Кравченко -10 процедур 5. ПФ - 3 процедуры. 6. ВЛОК - 5 процедур. 7. При наличии некротических нарушений - внутривенное введение 200 мл озонированного физиологического раствора -10 процедур. 8. При наличии некротических дефектов на дистальных отделах конечностей -местное лечение, в т.ч. озоновая камера. + подкожно фраксипарин, клексан, тиклид, Тромбо- ЛСС, плавике и др.

В периоды времени между проведением курсов комплексной терапии пациенты принимали таблетированные лекарственные формы, с включением в схемы антиагрегантов, стимуляторов метаболизма, стабилизаторов липидного обмена, спазмолитиков.

Все 170 пациентов были направлены на стационарное лечение. В стационаре им выполнены:

1. Симпатэктомии - 72 (42%).

2. Ангиопластика-51 (30%).

3. Реконструктивные операции - 47 (28%).

При своевременной и эффективной операции положительный результат отмечен до 80%.

При направлении на стационарное лечение у больных были следующие стадии ишемии (рис. 1):

Рисунок 1.

Схема количественного состава пациентов

по стадиям ишемии до амбулаторно-стационарного лечения (всего 170 больных)

□ Па ■ II б

□ III

□ IV

После стационарного и амбулаторного долечивания распределение больных по стадиям ишемии представлено на Рис.2 :

Рисунок 2.

Схема количественного состава пациентов по стадиям ишемии после амбулаторно-стационарного лечения (всего 170 больных)

□ 1-41

I На - 32

□ Нб-34 0111-42

IIV - 20

В рамках исследования проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с ХОЗАНК по традиционным принципам приема поликлиники и лечения таких больных. Для сравнения выбрана вся наблюдаемая группа 170 человек. Анализу подвергались следующие параметры:

1. возрастной состав,

2. половой состав,

3. исходная стадия хронической ишемии конечностей,

4. отдаленные результаты в соответствии со шкалой Рутерфорда.

Отдаленные результаты лечения в срок 3 года представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Отдаленные результаты лечения пациентов.

62,9

В хороший результат

■ удовлетворится ьный результат

□ 'неудовлетворит ел ьный результат

□ смерть

Таким образом, 41 пациент (24 %) пролечены с хорошим результатом, 107 (62,9 %) - с удовлетворительным, 17 (10%) -с неудовлетворительным, 5 больных (2,9 %) умерли.

Приведенный анализ позволяет сформулировать ряд выводов: 1. Хорошие отдаленные результаты достигнуты у пациентов в I и II группах: так I группа увеличилась вдвое в основном за счет пролеченных пациентов из II и П1 групп.

2. Удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты у пациентов II, III и IV групп, всего 107 пациентов, это 62,9%.

3. Неудовлетворительный результат наблюдался только у 17 больных -10 %, в основном это IV и V диспансерные группы.

4. За срок 3 года умерли 5 пациентов, 4 из V группы и 1 из IV, что составило 2,9 %.

На основании этих выводов проведено исследование причин неудач при применении традиционных методов курации больных с ХОЗАНК.

Движение больных по диспансерным группам.

Исходное состояние диспансерных групп пациентов до лечения:

После операции:

Отдаленные результаты комплексного консервативного лечения пациентов с ХОЗАНК.

Отдаленные результаты исходя из диспансерных групп оценены в сроки от 1 до 3 лет.

Среди пациентов диспансерной группы А не отмечено нарастания степеней хронической ишемии конечностей, прогрессирования окклюзионно-стенотических процессов по данным УЗДС. В этой группе сохранялось устойчивое улучшение в течение всего периода времени наблюдения. Динамика показателей регионарной гемодинамики, тканевого кровотока отражена в таблице 3.

Таблица 3. Состояние гемодинамики и тканевого кровотока у пациентов с ХОЗАНК диспансерной группы А в срок 3 года.

Показатели Исходные значения Отдаленный результат

Градиент РИ(%) 50,1±0,42 53,2±0,08*

ИРСД для берцовых артерий 0,81±0,02 0,89±0,04*

Т (Время регистрации прироста перфузии при тесте реактивной гиперемии), секунд 32,2±3,4 29,5±1,8*

пипк (Постишемический прирост кровотока), % 182,4±9,1 202,7±4,8*

* - р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Очевидно, что достигнутое в ближайшем периоде после лечения улучшение сохраняется практически без изменения длительный период времени. Наблюдается лишь незначительное ухудшение показателей микроциркуляции, основанное на закономерном прогрессировании облитерирующсго атерсклероза. Не обнаружено признаков нарастания ишемии конечностей, падения показателей ПИПК до уровня субкомпенсации - у всех больных тканевой кровоток оставался компенсированным с хорошим резервом микроциркуляции. В целом отдаленные результаты лечения пациентов группы А оценены в 45% случаев (23 человека) как хорошие, в 49% случаев (25 человек) - как удовлетворительные, двое больных с прогрессирующим атеросклерозом, результат отмечен как неудовлетворительный - 6%.

Отдаленные результаты консервативного лечения среди пациентов диспансерной группы В также оценены на основании показателей регионарной гемодинамики, тканевого кровотока, нарастания степени ишемии конечности ( таблица 4).

Таблица 4. Состояние микроциркуляции и регионарной гемодинамики у пациентов диспансерной группы В в срок 3 года.

Показатели Исходные значения Отдаленный результат

Градиент РИ (%) 38,7±0,13 41,1±0,23*

ИРСД для берцовых артерий 0,49±0,07 0,67±0,07*

Т (Время регистрации прироста перфузии при тесте реактивной гиперемии), секунд 117,8±5,3 134,5±2,2*

ПИПК (Постишемический прирост кровотока), % 96,3±7,2 113,4±4,6*

- р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Отдаленные результаты комплексного консервативного лечения по диспансерным группам приведены на рисунке 6.

Рисунок 6. Отдаленные результаты лечения пациентов диспансерных групп А и В.

Группа А Группа В

диспансерные группы

□ Хороший

■ Удовлетворительный

□ Неудовлетворительный

Таким образом, использование комплексного подхода с применением расширенной консервативной терапии для лечения пациентов с хронической артериальной недостаточностью в амбулаторных условиях, позволяет добиться положительных результатов и в ряде случаев служит альтернативой ампутации.

Выводы

1. Разработана эффективная комплексная система амбулаторной и стационарной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Определены возможности адекватного амбулаторного обследования и лечения больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей. Основными причинами неудач в поликлиническом лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей являются: высокая загруженность хирурга и ангиолога, отсутствие единой схемы диспансеризации, низкая техническая оснащенность.

3. Уточнены сроки госпитализации и оперативного лечения исходя из данных состояния макро- и микро циркуляции нижних конечностей. Больные с III и IV стадиями ишемии должны быть направлены на оперативное лечение и после операции распределяться в особую диспансерную группу для обеспечения преемственности лечения, адекватной реабилитации.

4. Разработан единый подход к проведению противорецидивного и антитромбического курсов лечения в зависимости от стадии ишемии, состояния гемокоагуляции и дистального сосудистого русла.

5. Созданы диспансерные группы наблюдения для проведения адекватных реабилитационных мероприятий в зависимости от вида заболевания, стадии ишемии и сопутствующей патологии. Четкое распределение больных с проведением разработанных для каждой диспансерной группы этапов лечения позволяет эффективному лечению 98% больных с ишемией I - Па и 116 стадий.

6. Лазерная допплеровская флоуметрия является достоверным способом определения состояния микроциркуляции у пациентов с ХОЗАНК в амбулаторных условиях. В зависимости от состояния микроциркуляции определяется группа риска, которым необходимо добавить к лечению антикоагулянты прямого и непрямого действия.

7. Использование дневного стационара в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом позволяет сэкономить на лечении одного больного с II б стадией ишемии по сравнению со стационаром.

Практические рекомендации

1. Формирование амбулаторной хирургии на поликлинических базах с включением в их структуру стационара дневного пребывания и операционно-перевязочного блока позволяет улучшить показатели лечения и экономии денежных средств.

2. В амбулаторной работе ангиолога необходимо применять схему диспансеризации с четким определением регулярности курсов комплексной терапии в течение года. Количество диспансерных осмотров и курсов комплексной консервативной терапии в течение года должно составлять для пациентов с I и П а стадиями ишемии -2 терапии, для пациентов со стадиями ишемии II б - 3 в год или 4 курса. При ишемии П1 и IV стадии (критическая) больных необходимо направлять на стационарное обследование и лечение.

3. При обследовании больных ХОЗАНК рекомендуется использовать ЛДФ, как информативный способ оценки состояния тканевого кровотока. Тест реактивной постишемической гиперемии нужно выполнять больным при поступлении на лечение и при каждой диспансерной явке, с тем, чтобы отследить динамику процессов компенсации кровотока в ишемизированной конечности. Показатели ПИПК менее 80 % следует расценивать как декомпенсацию микроциркуляции и

предпринимать срочные попытки для спасения пораженной конечности.

4. В комплекс лечения больных ХОЗАНК на амбулаторных базах должны входить эфферентные методы, новокаиновые блокады, инфузионная терапия. По окончании курса комплексной терапии пациентам назначают прием таблетированных лекарственных форм на весь период времени до следующего цикла комплексного лечения.

5. Каждый пациент должен иметь на руках карту самоконтроля, в которую в течение каждого года заносятся назначения врача, дистанция безболевой ходьбы, динамика показателей ЛДФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Кирбадзе Д.Г.,Черкезов Д.И., Саркисян Ю.Г., Дибиров A.A., Лазарева Е.В., Лакрева М.Г., «Хирургическое лечение больных с инфицированной стопой диабетика», Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, - М. - 2004. - с. 107.

2. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Черкизов Д.И., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Панникова А.Б., «Коррекция иммунореактивности при хирургии аорты и ее ветвей», Материалы Российского научного форума «Скорая помощь 2004»,-М.-2004.-с.30-31.

3. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Черкизов Д.И., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Панникова А.Б., «Выбор методы лечения синдрома «диабетическая стопа» у лиц пожилого и старческого возраста», Материалы Российского научного форума «Скорая помощь 2004», - М. - 2004. - с.29-30.

4. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Черкизов Д.И., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Панникова А.Б., «Выбор метода детоксикации при эндотоксикозе», Материалы Российского научного форума «Скорая помощь 2004», - М. - 2004. - с.28-29.

5. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Панникова А.Б., Дибиров A.A.,Черкизов Д.И., «Выбор метода лечения при синдроме диабетической стопы у лиц старше 70 лет», Неотложная хирургия, - Ярославль. - 2004. - с.84-85.

6. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., «Симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений нижних конечностей у лиц с высоким риском», Вестник Российского государственного медицинского универсшета№ 8, 2004, с.260-261.

7. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., «Лечение критической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста», Вестник Российского государственного медицинского университета № 8, 2004, с.262-265.

8. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., «Лапароскопически ассистированная симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений нижних конечностей», Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии, Челябинск, 2004, с.84-85.

9. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., «Хирургичекое лечение хронической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста», Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии, Челябинск, 2004, с.88-89.

10. Дибиров М.Д., Кирбадзе Д.Г., Саркисян Ю.Г., «Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии», Материалы научно-практической конференции: «Малоинвазивные технологии в хирургии», Махачкала, 2005, с. 83-85.

#16 783

РНБ Русский фонд

2006-4 10984

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,8 Тираж IÚ0 экз. Заказ № 55

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Саркисян, Юрий Георгиевич :: 2005 :: Москва

Введение.4-8стр.

Глава 1. Организация лечения пациентов с хронической артериальной недостаточностью в амбулаторно-поликлинических условиях (обзор литературы).9-25стр.

Глава 2. Характеристика больных, методов обследования и лечения .26-40стр.

Глава 3. Организация лечения и диспасеризации и больных основной группы.41 -69стр.

Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от метода лечения (консервативного и оперативного) в амбулаторно-поликлинических условиях.70-81стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Саркисян, Юрий Георгиевич, автореферат

Актуальность проблемы

Лечение критической ишемии нижних конечностей, когда больному угрожает ампутация конечности остается самой трудной, многоэтапной проблемой сосудистой хирургии. Несмотря на достижения сосудистой хирургии и внедрение в клиническую практику высокоэффективных лекарственных препаратов, ампутация конечности с тяжелой инвалидизацией достигает по данным ведущих центров сосудистой хирургии до 25-30% [А.В. Покровский, 2002; А.А. Спиридонов, 2002; М.Д. Дибиров, 2003; И.И. Затевахин, 2003].

Отсутствие преемственности стационарного и поликлинического этапов, неквалифицированная диспансеризация, отсутствие единого четкого комплексного подхода в наблюдении, проведении противорецидивной и антикоагулянтной терапии, низкий уровень знаний основных принципов сосудистой хирургии и клинической ангиологии неизбежно сказываются на результатах лечения.

При существующем сегодня рабочем графике врача поликлиники, особенно хирурга, не представляется возможным говорить о должной эффективности лечебной работы [Савельев B.C. с соавт., 1996; Миначенко В.К. с соавт., 2001; Раздрогин В.А. с соавт., 2001;].

Успешное лечение ХОЗАНК базируется на принципах обязательной диспансеризации всего контингента таких больных с непрерывной медикаментозной терапией. Однако, результаты такого лечения на данный момент остаются малоэффективными и кратковременными [Богатов Ю.П., 1997; Гавриленко А.В. с соавт., 2001].

Учитывая множество проблем и недостатков в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью в амбулаторных условиях была сформулирована цель исследования: разработка эффективной комплексной системы амбулаторной и стационарной реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

Научная новизна

Практическая значимость работы

Разработка конкретных комплексов лечебно- профилактических мероприятий "для каждой группы диспансерных больных позволит: оптимизировать тактику хирургического лечения, повысить эффективность лечения и уменьшить количество послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений.

Разработанный комплекс лечения приведет к ^ расширению перечня миниинвазивных хирургических вмешательств, выполняемых в условиях амбулаторной хирургии.

Реализация результатов работы

По диссертации опубликовано 8 научных статей, результаты работы внедрены в практику поликлиник №1 и №2 МВД РФ, КДЦ ГКБ

50, госпиталя ветеранов войны №1 и Главного клинического госпиталя МВД РФ и учебную программу кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает 186 отечественных и 108 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей"

Выводы

6. Лазерная допплеровекая флоуметрия является достоверным способом определения состояния микроциркуляции у пациентов с ХОЗАНК в амбулаторных условиях. В зависимости от состояния микроциркуляции определяется группа риска, которым необходимо добавить к лечению антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Практические рекомендации

2. В амбулаторной работе ангиолога необходимо применять схему диспансеризации с четким определением регулярности курсов комплексной терапии в течение года. Количество диспансерных осмотров и курсов комплексной консервативной терапии в течение года должно составлять для пациентов с I и II а стадиями ишемии —2 терапии, для пациентов со стадиями ишемии II б - 3 в год или 4 курса. При ишемии III и IV стадии (критическая) больных необходимо направлять на стационарное обследование и лечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Саркисян, Юрий Георгиевич

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Бранд Я.Б. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом // Материалы Всерос.научной конф.- Москва-Тула, 1994.-С.8-9.

2. Ананасенко Б.Г., Савельев O.K. Основные пути развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической хирургии. Вестник хирургии., 1984,3, 135-137.

3. Апанасенко Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

4. Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А. и др. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей //Хирургия.- 2003.- №2.- С.34.

5. Ахмедов М.М. Результаты реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра у больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей: Автореф. дисс.канд.мед.наук: 14.00.14 / Рос.АМН Науч.центр хирургии.-1993.-19с.

6. Ю.Ахметов К.К., Мун Т.Н. Сочетание шунтирующих операций с внутриартериальной терапией в лечении критической ишемии нижних конечностей // Хирургия Казахстана.-1995.-№1-2.С.25-28.

7. П.Барсуков А.Е., Карякин A.M., Мельников М.В., Дьяков В.Е. Клинические и эволюционные аспекты критической ишемии нижних конечностей. // Материалы 8-ой международной конференции российского общества ангиологов.,-Запорожье, 1998, с. 142-143

8. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Жибуркус И.И., Гутаускас М.К. Значение допплеровской флоуметрии и ангиографии для выбора хирургической тактики при лечении окклюзии артерий голени // Хирургия.-1987.-№6.-С.43-47.

9. Белкин А.А., Попов В.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация влечении критической ишемии нижних конечностей при многоэтажных поражениях // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.- Москва-Тула.-1994.-С.24-25.

10. Н.Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- №1.- С.72-79.

11. Белокуров Ю.Н., Муравьева Л.А., Граменицкий А.Б. и др. Организация поликлинической помощи и диспансеризация хирургических больных. Ярославль- 1985

12. Бельков Ю.А., Файтельсон А.А., Мишарина Н.П., Материалы 8-ой международной конференции российского общества ангиологов.,-Запорожье, 1998, с.147-148.

13. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.-№1.-С.72-82.

14. Богатев Ю.П. Принципы консервативного лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия,-1997,- №2.- С. 27-28.

15. Бокарев И.Н., Беликов В.К., Попова JI.B. Нарушение системы гемо-коагуляции и ангиопатии при сахарном диабете." Ангиология и сосудистая хирургия ".- № 2,- 1997.-С.28.

16. Бондарчук А.В. Заболевания периферических сосудов.-JI., Медицина, 1969,520 с.

17. Брызгалина С.М., Брызгалина Е.Н. Комплексная терапия сосудистых поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№2.-С.28-29.

18. Бурлаева Е.Н., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической ишемии конечностей. Обзор //Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№1.-С. 17-21.

19. Буров Ю.А., Москаленко А.Н. Гавршюв В.А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-№4.- С.86.

20. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Яросл. гос. мед. ин-т,1. Ярославль, 1994,-19с.

21. Вырвыхвост А.В., Восканян Ю.Э., Кузнецов О.Г., Материалы 8-ой международной конференции российского общества ангиологов.,-Запорожье, 1998, с. 157-158

22. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золоторевский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. — М, Медицина, 1972, 248с

23. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.//Ангиология и сосудистая хирургия. Том 7.3-2001, с.8-9

24. Гавриленко А.В., Скрылев СИ., Кузубова Е.А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- №4.- С.80.

25. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология исосудистая хирургия .-№2.- 1997.-С. 31.

26. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Вериго А.В., Хрусталева М.В., Джаббаров В.В. Интраоперационная ангиоскопия в хирургии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-С. 113-115.

27. Гавриленко А.В., Шабалтас Е.Д. Состояние микроциркуляции при реперфузионном синдроме после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей //Хирургия.- 2003.- №2.- С.62-65.

28. Герасимов В.Б., Авксентьева М.В., Воробьев П.А. и др. Фармакоэкономика вазапростана при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия.2001-3

29. Гришин Н.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия: Минск, 1981.-277с.

30. Гулая В.Ю. Транскутанное Р02 в оценке степени ишемии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Современные проблемы реконструктивной хирургии:

31. Сб.науч.тр.молодых ученых / АМН СССР. Ин-т хирургии им. Вишневского.- 1988.-С.154.

32. Гульмурадов Т.Г., Рахматуллаев P.P., Султанов Д.Д., Валиев Ш.Ю. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-Т.4.-№1-С.102-113.

33. Гусак В.К., Иваненко А.А., Родин Ю.В., Пшеничный В.Н., Ковальчук О.Н., Ливщиц Г.Н. Опыт лечения больных с окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии // Клинич. хирургия.-1992.-№7.-С.74-75.

34. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-№1.-С.42-49.

35. Дибиров М.Д. Комплексная реабилитация больных с тяжелойишемией единственной нижней конечности: Автореф. дис. д.м.н. /Московский медицинский стоматологический институт.- 1989.- 36 С.

36. Дибиров М.Д. Роль и место длительных внутриаргериальных инфузий в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: Автореф. дис. к.м.н. /Московский медицинский стоматологический институт.- 1979.- 25 с.

37. Дроздов С.А., Хабазов Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей: Обзор//Хирургия.-1991.-№6.-С. 156-159.

38. Дрюк Н.Ф. Микрохирургические методы лечения окклюзионных поражений артерий голени: метод, рекомендации / МЗ УССР; Разраб. Киев. НИИ клинич. и эксперимент, хирургии.- Киев, 1987.-20с.

39. Дудкин Б.П. с соавт. Классификация поражений коллатеральной сети бедренно-подколенного сегмента для выбора хирургической тактики. Хирургия, №1-1987

40. Ермолов А.С., Удовский С.Е., Григорян А.Р. Профессиональнаяквалификация и проблемы подготовки амбулаторных хирургов. Пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов. Краснодар, 1988,21

41. Замятин В.В., Крыгин С.Г. Значение профундопластики при восстановительных операциях у больных с синдромом Лериша // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия.- 1994.-№1.-С.35-38.

42. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите // Хирургия.-1984.-№5 .-С.61 -66.

43. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Александров А.А. Роль реконструкции глубокой артерии в лечении поздних бедренно-подколенных реокклюзий // Хирургия.-1986. -№ 12.-С.48-51.

44. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Юдин Р.Ю. Использование тредмил-теста в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№1.-С. 141145.

45. Захарова Г.Н., Востриков Я.А., Балигишиев З.К. Роль симпатэктомии в снижении уровня ампутации конечностей убольных облитерирующим эндартериитом // Хирургия.-1986.-№5.-С.72-76.

46. Золоев Г.К., Понуровский В.И., Павленко B.C., Прум И.А., Ракитин В.А., Шильников М.Г., Белоглазов М.Э., Иваницин Н.П. Биохимическая оценка ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Кровообращение.-1990.-№5.-С.32-37.

47. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование.- М, "Медицина", 1991.-176с.

48. Зуев С.Б. Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете: Автореф.дисс. канд.мед.наук / 14.00.44 / Рос. науч. центр хирургии РАМН, Москва -2000.- 23 с.

49. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующая остеотрепанация // Вести, хирургии им. Грекова.-1994.-№ 5-6.-С.114-115.

50. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации при ее ишемии // Хирургия.-1992.-№ 1.-С.93-94.

51. Иванов В.В. Комплексное лечение больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей и высоким риском хирургического вмешательства: Автореф. дис. д.м.н. /'Московский медицинский стоматологический университет.- 1997.- 37 с.

52. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Сб. статей: Методология флоуметрии-М., 1997.-С.55-63.

53. Казаков Ю.И., Каргаполов А.В. Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации.//Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994.-с.115-116.

54. Казаков Ю.И., Беляева Г.С., Ситкин С.И., Бушмарин В.А. Отдаленные результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Груд, и сердечнососудистая хирургия.-1993.-№ 3.-С.11-14.

55. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Белкин А.А. Хирургическая реваскуляризация нижних конечностей при критической ишемии // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы Ш Междунар.

56. Конгр. Северных стран и регионов.- Петрозаводск-Париж, 1999.-С.93-95.

57. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин А.В. Длительная внутриартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей //Хирургия.- 2001.-№12.-С.42-44.

58. Княжев В.В., Големанов Д., Ангелов А., Анатасов А., Хрелев С., Чешмеджиев М. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной "in situ" при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-№ 2.-С.79-84.

59. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом // Клин, хирургия.-1990.-Ж7.-С.69.

60. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Марчик В.В., Савченко С.В., Рзянин А.В. Ближайшие результаты реконструктивных операций в бедренноподколенном сегменте // Современные проблемы военной медицины.-М.,1993.-С.203-205.

61. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Тканевой кровоток и симпатическая реактивность при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- № 2.- 1997.-С. 1314.

62. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэк-томии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия .- № 2.-1999.-С.12-16.

63. Кочергин А.Ф. Возможности хирургического лечения окклюзии подколенной артерии и артерий голени в поздних стадиях облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей // Экстренная хирургия сосудов: Сб.науч.тр. / Яросл. гос. мед. ин-т.-1988.-С.38-42.

64. Кочнев B.J1., Лазаренко В.И., Малышев Н.Н., Налеухин Н.В. Метод Г.А. Илизарова в лечении декомпенсированной ишемии конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч.конф. Москва-Тула, 1994.-С. 147.

65. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Седов В.П. и др. Танакан новое средство для лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.2.- С.22.

66. Кошкин В.М., Первозванский Б.Е., Материалы 8-ой международной конференции российского общества ангиологов.,-Запорожье, 1998, с. 178-179.

67. Кошкин В.М. Основы диспансерного контроля за больными хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.-Москва, 1998., с.4

68. Кудряшов К.А. Вопросы хирургической тактики у больных с множественными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей: Дис. к.м.н. /Самарский государственный медицинский университет.- 1998.- 128с.

69. Кунгурцев В.В. с соавт., Метаболизм тканей нижней конечности при критической артериальной ишемии//Хроническая критическая ишемия конечности Материалы научной конференции. Москва-Тула 1994, с. 156-157

70. Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Мичурин Н.В. и др. Справочник хирурга поликлиники. Ленинград. «Медицина», 1982, 3-13.

71. Лебедев Л.В. Критические состояния и атеросклероз // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы Ш Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.- Петрозаводск-Париж, 1999.-С.38-39.

72. Лебедев Л.В. Хирургия атеросклероза и его осложнений. Л., 1 ЛМИ, 1982,23с.

73. Ю4.Леменев В.Л. Михайлов И.П. и др. Операция шунтирования из отдельных бассейнов в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста //Хирургия,-№12.- С.27-33.

74. Лисицин А.С, Савельев Ю.С., Винник Л.Ф. и др. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге. Вестник хирургии, 1997, 5, 65-67.

75. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей -М.ВУНМЦ, 1999.- 196 с.

76. Малахов Ю.С., Марчик В.В. Факторы риска поздних реокклюзий после реконструктивных вмешательств на аретриях нижних конечностей. // Материалы 11-международной конференции Российского общества ангиологов, Москва,2000г., с.110.

77. Махатилов Г.М. Роль внутриартериальных инфузий регионарной венозной аутокрови в комплексном лечении «критической ишемии» нижних конечностей: Дис. к.м.н. /Дагестанская государственная медицинская академия.- 1997.- 115с.

78. Мисявичус Э.И., Марушкин А.В., Смыслов Ю.М. и др. Настоящее и будущее амбулаторной анестезиологии. Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. Материалы республиканской научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 1992, 59-60.

79. Морозов К.М. Микрохирургическая коррекция дистальных окклюзирующих поражений артерии нижних конечностей: Дис. к.м.н, /Российская медицинская академия последипломного образования.- 1997.- 336 с.

80. Миначенко В.К., Золотилов В.В., Соколов Н.В., Маликов Н.В. Организационные и лечебно-тактические принципы работы Центра амбулаторной хирургии.// Здравоохранение. 2001.-№10.-С.33-41.

81. Митиш В.А., Светухин A.M., Чупин А.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№ 4.-С.96-102.

82. Мясник Б.Н. Абидов М.М., Каримов 3.3. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей //Хирургия.-2002.-№6.-С.48-51.

83. Наумов А.Д., Левитина Л.Х. Состояние кровообращения в оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе по Илизарову в эксперименте // Вопросы чрезкостного остеосинтеза по Илизарову.-Курган, 1981.-С.95-99.

84. Клиническая хирургия. Под ред. Ю.М. Панцырева. М., Медицина, 1988,640с.

85. Патофизиологическая оценка состояния у больных с критической ишемией нижних конечностей: Без отчета /Российский научный центр хирургии; Рук. Родионов В.В.- 2000 с.

86. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я., Лобов В.В. Способ оценки микроциркуляции у больных со "стопой диабетика". Сб.тезисов "Диабетическая стопа". Москва ,2000,-С. 558-559.

87. Перегудов И.Г., Прохоров Г.Г., Алентьев А.А., Кеериг Ю.Ю. Кислотно-основной баланс, оксигенация тканей и гемодинамика при облитерирующем артериосклерозе после симпатэктомии //Вести.хирургии им. Грекова.-1989.-№ 2.-С.45-49.

88. Перерва А.Н., Мунтян А.С. Лечение гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сб. тезисов "Диабетическая стопа".- Москва, 2000.-С. 567-568.

89. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени инефункционирующей плантарной дугой // Хирургия.-1990.-№ 5.-С.35-42.

90. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с критической ишемией конечностей //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч.конф. Москва-Тула,-1994.-С. 197-198.

91. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Метод дуплексного сканирования в диагностике поражений и контроле результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // Кардиология,-1994,-№ 1-2,- С.47-52.

92. Покровский А.В. Дан В.Н., Чупин А.В., Грязное О.Г. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия,-1996.-№ 3.-С.91-98.

93. Покровский А.В., Дан В.П., Чупин А.В., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№ 4.-С 73-93.

94. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы ТТТ Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.- Петрозаводск-Париж,1999.-С.120.

95. Покровский А.В., Чупин О.В. Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей //Врач.- 1994 №1.-С.28.

96. Пономарев А.В. Стимуляция регионарного кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: Автореф. дис. к.м.н. /Московский медицинский стоматологический институт.- 1996.- 24 с.

97. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничной симпатэктомии и лечения больных облитерирующим атеросклерозом: Авто-реф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / Воен.- мед.акад.им. С.М.Кирова.-Л., 1990.-36с.

98. Проценко Н.В., Петин Г.И., Красавин В. А., Стрелец Б.М. Артериализация венозного русла при острой критической ишемии конечности // Сов. Медицина.-1990.-№ 12.-С.77-79.

99. Проценко Н.В., Петин Г.И., Красавин В.А., Корчагин Б.А., Горбунов В.А., Вараксин В.А. Компактотомия альтернатива ампутации при критической ишемии конечности // Сов. Медицина -1991.-№ 12.-С.61-63.

100. Пулин А.Г. Хирургическое лечение больных при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей: Автореф. дисс.докт. мед. наук / 14.00.44. / Рос. науч. центр хирургии, Москва, 2000.-43с.

101. Пулин А.Г., Неваш Е.Е., Нефёдов И.П., Нащёкин В.О. Тактика хирургического лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Сб. тезисов "Диабетическая стопа".- Москва, 2000.-С.569-570.

102. Раздрогин В.А., Миначенко В.К. Организационные принципы работы Центра амбулаторной хирургии. Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии.- Под ред. Новикова Ю.В., Кострома, 2001.-200-203с.

103. Разработка новых принципов и показаний к выбору уровня ампутации нижней конечности при ее критической ишемии: Отчет о НИР (заключит.) /Новокузнецкий ортопедический центр реабилитации инвалидов; Рук. Золоев Г.К.- 1999.- 85 с.

104. Нб.Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е., Вачев А.Н. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-С. 13-16.

105. Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. Ленинград, «медицина», 1973, 3-10,

106. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., "Медицина", 1997.- 159с.

107. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Современное состояние проблемы // Критическая ишемия. Итоги XX века: Метериалы III Междунар.Конгр. Северных стран и регионов.- Петрозаводск-Париж, 1999.-С. 121-122.

108. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. "Ангиология и сосудистая хирургия" № 3.- 1996.С.84-90.

109. Савельев B.C., Кошкин В.М., Стойко Ю.М. и др. Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- №1.- С.7.

110. Савельев Ю.С., Апанасенко Б.Г. Организация и пути расширения объема хирургической помощи в поликлинике в связи со всеобщей диспансеризацией. Вестник хирургии, 1987, 8, 112-114

111. Савельев Ю.С., Островская Е.А., Савельев С.Ю. Проблемы и возможности амбулаторной хирургии. Вестник хирургии, 1989, 5, 98101

112. Самодай В. Г. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности: Дис. д.м.н. /Воронежская государственная медицинская академия.- 1999.- 297 с.

113. Сорокин В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей методом костной реваскуляризации: Дис. к.м.н. /Владивостокский государственный медицинский университет.- 1999.- 118с.

114. Староверов И.Н. Хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей / 14.00.27. / Автореф. дисс. . канд. мед. наук, Ярославская гос. мед. акад., Ярославль, 1999.- 22 с.

115. Суханов Г.А., Буйдина М.А., Котов М.А., Падалко Л.В. Основные принципы хирургического лечения поражения ног при сахарном диабете. Сб. тезисов "Диабетическая стопа".- Москва, 2000.-С.588-590.

116. Ташматов А.А. Вазопростан (простагландин Е 1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении дистального артериального русла: Дис. к.м.н. Институт хирургии РАМН.- 1997.- 140с.

117. Фахратов М.А., Камалов Т.К., Муртазаев З.И. Комплексное лечение больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей //

118. Ангиология и сосудистая хирургия .- № 2.- 1997.-С. 89.

119. Фетюков А.И., Гусева Л.Г. Реваскуляризация при диабетической стопе с помощью остеотрепанации. Сб. тезисов "Диабетическая стопа".-Москва, 2000.-С. 602-603.

120. Фокин А.А., Кулак А.Н., Фокин Ал.А., Вербовецкий Л.П. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г.А.Илизарова // Хирургия,-1988.-С. 82-85.

121. Фокин А.А. Причины неудовлетворительных исходов лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением метода Г.А.Илизарова// Клин, хирургия.-1989,-№ 7.-С.9-11.

122. Фокин А.А. Способ Г.А.Илизарова Ф.Н.Зусмановича для реваскуляризации нижних конечностей при нереконструктабельных окклюзиях артерий голени и стопы: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.27 / Свердл. гос. мед. ин-т.-Свердловск, 1990.- 16 с.

123. Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Фокин Ал.Ан., Кулак А.Н. Эффективность метода Г.А.Илизарова при лечении больных с III и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // Вести, хирургии им. Грекова. 1990.-№ 11.-С. 15-20.

124. Чухман Б.А., Немудрук Н.П., Павлюков В.П., Раннее выявление и лечение заболеваний артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях. Вестник хирургии, 1984, 8, 120-122

125. Шабанов А.Н., Котельников В.П., Птаогенез и лечение облитерирующего эндартериита., М., Медицина, 1983, 176 с

126. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Хирургия аорты и магистральных артерий.-Киев, «Здоров,я», 1979, 384 с.

127. Шатохин В.Д. Стимуляция периферического кровообращения имикроциркуляции при хронической ишемии конечностей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.: Самарский гос.мед.ун-т.- Самара, 1997.- 21с.

128. Швальб П.Г., Иешкин А.А. Ампутация как одна из неизбежных операций при критической ишемии // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы Ш Междунар. Конгр. Северных стран и регионов. -Петрозаводск-Париж, 1999.-С. 141 -142.

129. Шиленок Д.В., Булавкин В.П., Окулич В.К. Тактика хирургического лечения больных осложнённой формой диабетической стопы в зависимости от кровообращения нижних конечностей. Сб. тезисов "Диабетическая стопа".- Москва, 2000.- С. 615-617.

130. Шор Н.А. Критерии для определения хронической критической ишемии конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.- Москва-Тула, 1994.-С.263-264.

131. Шор Н.А., Чумак Н.Ф., Материалы 8-ой международной конференции российского общества ангиологов., Запорожье, 1998, с.228

132. Abbot С.А., Vileikyte L., Williamson S. et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration//Diabetes Care.- 1998.- V.7.- P. 1071-1075.

133. Abbot R.D., Wilson P.W., Kannel W.B., Castelli W.P. High density lipoprotein cholesterol, total cholesterol screening and myocardial infarction. The Framingham Study // Arteriosclerosis.-1998.-V.8.-P. 207211.

134. Albrechtsen S.B., Henriksen B.M., Holstein P. Minor amputations after revascularization for gangrene // Acta Orthop. Scand.- 1997.-V.68 (3).-P. 291-293.

135. Alexander J J., Wells K.E., Yuhas J.P., Piotrowski J.J. The role of composite sequential bypass in the treatment of multilevel infrainguinal arterial occlusive disease //Am.J.Surg.-1996.-V. 172(2).-P.l 18-122.

136. Alien B.T., Reilly J.M., Rubin B.G., Thompson R.W., Anderson C.B., Flye M.W., Sicard G.A. Femoropopliteal bypass for claudication: vein vs. PTFE//Ann. Vase.Surg.-1996.-V.10(2).-P. 178-185.

137. Apelgvist J., Ragnarsson-Tennvall G., Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting an economic analysis of primary healing and healing with amputation // J. Int. Med.- 1994.-V. 235.-P. 463471.

138. Apelgvist J. Wound healing in diabetes: outcome and costs // Clin.

139. Podiatr. Med. Surg.- 1998.-V.15.- P. 21-40.

140. Apelgvist J., Larsson J., Agardh C-D. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers // J. Int. Med.- 1993.- V.233.-P. 485-491.

141. Armstrong D.G., Lavery L.A., Harkless L.B. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth infection and is chemia to risk of amputation // Diabetes Care.- 1998.-V. 5.-P. 855-859.

142. Balaji P., Mosley J.G. Evaluation of vascular and metabolic deficiency in patients with large leg ulcers // Ann.R.Coll. Surg.Engl.-l 995.-V.77(4).-P.270-272.

143. Ballard J.L., Eke C.C., Bunt T.J., Killeen J.D. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems // J. Vase. Surg.- 1995.-V.- 22 (4).-P. 485-490.

144. Banis J.C., Richardson J.D., Derr J.W., Acland R.D. Microsurgical adjuncts in salvage of the ischemic and diabetic lower extremity // Clin.Plast.Surg.-1992.-V. 19(4).-P.881 -893.

145. Bans M., Stierli P., Aeberhard P. Is the cost of pedal reconstructions justified in potential amputation of the lower extremity // Vasa.-1995.-V.-24(3).-P.253-257.

146. Becher E., Bacha В., Gabrielle M. Prospective series of 200 patiens with critical chronic lower limb ischaemia, outcome after surgical or РТА reconstruction//Int. Angiology.-1995.-Vol.1 ,№ 14.-P.277.

147. Bell P., London N. Surgical treatment of critical ischaemia // Critical is-chaemia.-l 992.-V.2.-№l.-P. 158-163.

148. Boulton A.J.M. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview//Diabetic. Med.- 1996.- V. 13 (suppl 1).- P. 12-16.

149. Boyko E.J., Ahroni J.H., Davignon D., Stensel V., Prigeen R.L., Smith

150. D.G. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients diabetes mellitus II J. Clin. Epidemiol.-1997.-V. 50 (6).-P. 659-668.

151. Brown P.S., McCarthy W.J., Yao J.S., Pearce W.H. The popliteal artery as inflow for distal bypass grafting // Arch.Surg.-l 994.-V. 129.-№6.-P.596-602.

152. Cabalero E., Frykberg R.G. Diabetic foot infections // J. Foot Ankle Surg.-1998.-V.3.-P. 248-255.

153. Carter S.A., Tate R.B. Value of toe pulse waves in addition to systolic pressures in the assessment of the severity of peripheral arterial disease and critical limb ischemia // J.Vasc.Surg.-1996,Aiig.-V.24(2).-P.258-265.

154. Caspary L.A., Creutzig A., Alexander K. Orthostatic vasoconstrictor response in patients with occlusive arterial disease assessed by laser Doppler flux and transcutaneouse oximetry // Angiology.-1996.-V.47.-№2.-P.165-173.

155. Ciuffetti G., Pasqualini L., Role of leucocytes in critical limb ischaemia //Int. Angiology.-1995.-Vol. 1 ,№ 14.-p. 179.

156. Cormier J.M., Cormier F, Fichelle J.M., Arzelle J.M., Trevidic P. Diabetic arteriopathy of the lower limbs // Chirurgia.-1996.-V.121(2).-P. 133-136.

157. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M. Closed intramedullary tibial nailing // J.Bone Jt.Surg.-1990.-№ 4.-P.605-611.

158. Criado E., De Stefano A.A., Keagy B.A., Upchurch G.R. Jr., Johnson G. Jr. The course of severe foot infection in patients with diabetes // Surg. Gyne-col. & Obstet- 1992.-V.175.-P. 135-140.

159. D"Amore R.A., Thomson R.W. Mechanisms of angiogenesis //

160. Ann.Rev.Physiol.-1987.-V.49,-P.453-464.212.da Silva A.F., Desgranges P., Holdsworth J., et al. The management and outcome of critical limb ischemia in diabetic patients: results of national survey//Diabetic. Med,- 1996.-V. 13.-P. 726-728.

161. Day M.R., Fish S.E., Day R.D. The use and abuse of wound care materials in the treatment of diabetic ulcerations // Clin. Podiatr. Med. Surg.- 1998.-V. 15.-P. 139-150.

162. DeMasi R.J., Snyder S.O. The current status of prosthetic-vein composite grafts for lower extremity revascularization // Surg.Clin.North. Am.-1995.-V.75(4).-P.741-752.

163. Donaldson M.C., Whittemore A.D., Mannick J.A. Further experience with an all-autogenous tissue policy for infrainguinal reconstruction // J.Vasc.Surg.-1993.-V.18(l).-P.41-48.

164. Ebskov L.B., Schroeder T.V., Holstein P. Epidemiology of leg amputation: the influence of vascular surgery// Br. J. Surg.- 1994.-V. 81.-P. 1600-1603.

165. Eckman M.H., Greenfield S., Mackay W.C., et al. Foot infections in diabetic patients: decision and cost-effectiveness analyses // JAMA,-1995.-V.273.-P. 712-720.

166. Edmonds M.E., Walters H. Angioplasty and the diabetic foot // Vase. Med. Rev.- 1995.-V.6.-P. 205-214.

167. Eneroth M., Apelgvist J., Larsson J., Persson B. Improved wound healing in transtibial amputees // Int. Orthop.- 1997.-V. 21.-P. 104-108.

168. Eneroth M., Apelgvist J. Clinical characteristics and outcome in diabetic patients with deep foot infections // Foot and Ankle.- 1997.-V. 18.-P. 716722.

169. Eneroth M., Persson В.М. Amputation for occlusive arterial disease. A prospective multicentre stady of 177 amputees // Int.Orthop.-1992.-V. 16.-P.383-387.

170. Estes J.M., Pomposelli jr. F.B. Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus // Diab. Med.- 1996.-V. 13.-P. 43-57.

171. European working group on critical limb ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia // Circulation.-1991.-V.84(supp.l).-P.4-26.

172. Falaschi M., Valentini D., Fazzini F., Pasquali L, Gia L., Sturlese M, Spinetti C., Rossi C. Reconstructive and non-reconstructive procedures in the treatment of the threatened limb // Minerva-Chir.-1996.-V.51.-№ 4.-P.203-208.

173. Giacalone V.F., Krych S.M., Harklees L.B. The University of Texas Health Science Centre at San Antonio: Experience with foot surgery in diabetics // J. of Foot and Ankle Surg.- 1994.-V. 33 (6).-P. 590-597.

174. Grayson ML., Gibbons G.W., Balogh K., et al. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients//JAMA.- 1995.-V.273.-P.721-723.

175. Greenstein D., Brown T.F., Kester R.C. Assessment of chemical lumbar sympathectomy in critical limb ischaemia using thermal imaging// Int.Clin.Monit.Comput.-1994.-V. 11 .-№ 1 .-P.31-34.

176. Gruen R.L., Chang S., MacLellan D.G. Optimizing the hospitalmanagement of leg ulcers //Aust.N.ZJ.Surg.-1996.-V.66.-№ 3.-P.171-174.

177. Heinrich P. Gefaschirurgie.-Leipzig, 1975, 28 s.

178. Heiming Т., Scheffler A., Rieger H., Acevedo A. Die regionale rnedi-kamentos induzierte Sympamikolyse be Patienten mit AVK // Wien Med. Wochenschr.-1993 .-V. 143(7-8).-P. 184-185.

179. Henke R. Rekonstruktion und Mindesanstellung ambulanter Chirurgischer Arbeitsplatze. Zbl. Chir., 1986, Bd. 101, H4, 481-486

180. Herzog К. H. Poliklinische chirurgie. Ill uberarbeitete Auflage, VEB Gustav Fischer Verlag ; Jena, 1981, 508 s.

181. Holstein P. The distal blood pressure predicts healing of amputations on the feet // Acta Orthop. Scand.- 1984.-V. 55.-P. 227-233.

182. Holstein P. Minor amputations after revascularization for gangrene in diabetics. In Amputation- Surgical practice and patient management. Murdoch G., Bennet A & Wilson A. ( Eds ). Butterworth and Heinemann, Oxford,-1996.-P. 277-282.

183. Jorneskog G., Brismar K., Fagrell B. Pronounced skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control // Diabetologia.-1998.-V.4.-P.410-415.

184. Jorneskog G., Brismar K., Fagrell B. Skin capillary circulation is more impaired in the toes of diabetic than non-diabetic patients with peripheral vascular disease//Diabetic Med.- 1995.-V.12.-P. 36-41.

185. Kock H.J., Walz M.K., Krause U., Klaes W., Eigler F.W. Results of trans-genicular amputation with dorsal skin-muscle flap-plasty in patients in the final stage of arterial occlusive disease // Chirurg.-1994.-V.65.-№ 11.-P.1028-1033.

186. Koelemay M.J., Den-Hartog D., Prins M.H., Kromhout J.G., Legemate D.A., Jacobs MJ. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography // Br.J.Surg.-1996.-V.83.-№ 3.-P.404-409.

187. Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am. J. Surg.- 1998.-V. 176 ( suppl 2a).-P. 11-19.

188. Larsen P., Holstein P., Deckert T. Limb salvage in diabetics with foot ulcers. Prosth. Orthot. Int:- 1989.-V. 13.-P. 100-103.

189. Larsson J., Apelgvist J., Castenfors J., Agardh C-D. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer//Foot and Ankle.- 1993.-V. 14.-P. 247-253.

190. Larsson J., Apelgvist J. Towards less amputations in diabetic patients // Acta Orthop. Scand.- 1995.-V. 66 (2 ).-P. 181-192.

191. Laurian C., Brisset D., Gigou F., Fleury J.P., Angel F. Revascularizationof distal arteriopathies: a new approach // Presse-Med.- 1995.-V.24(7).-P.359-361.

192. Lavery L.A., Van Houtum W.H., Armstrong D.G. Institutionalization following diabetes-related lower extremity amputation // Am. J. Med.-1997.-V. 5.-P. 383-388.

193. Lehto S., Pyorala K., Ronnemaa Т., Laakso M. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM // Diabetes Care.-1996.-V. 19 (6).-P. 607-612.

194. Lengua F., Cohen R., L'Huillier В., Buffet J.M. Arteriovenous revascularization- for lower limb salvage in unreconstmctible arterial occlusive disease (long-term outcome) // Vasa.-l 995.-V.24(3).-P.261-269.

195. Lepentalo M., Kangas Т., Pietila J., Scheinin T.M. Non-invasive characterisation of angiopaty in the diabetic foot // Eur. J. Vase. Surg.-1988.-V.2.-P. 41-44.

196. Lepentalo M., Tukiainen E. Combined vascular reconstruction and micro-vascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications // Eur J.Vasc.Endovasc.Surg.-1996.-V.12(l).-P.65-69.

197. Lermusiaux P., Richer-de-Forges M. Surgery of arterial ulcers // Ann. Der-matol. Venereol.- 1994.-V.121(10).-P.763-772.

198. Lipsky B.A., Baker P.D., London G.C., Fernau R. Antibiotic therapy fordiabetic foot infection: A comparison of two parenteral-to-oral regimens // Clin. Infect. Dis.- 1997.-V. 24.-P. 643-648.

199. Liu Y., Steinacker J.M., Stauch M. Transcutaneous oxygen tension and Doppler ankle pressure during upper and lower body exercise in patients with peripheral arterial occlusive disease // Angiology.-1995.-V.46.-№ 8.-P.689-698.

200. LoGerfo F.W., Coffman J.D. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care // New Engl. J. Med.-1984.-V.311.-P.1615-1619.

201. LoGerfo F.W., Gibbons G.W., Pomposelli F.B. Jr., et al. Trends in the care of the diabetic foot. Expanded role of arterial reconstruction // Arch.Surg.-1992.-V. 127(5).-P. 617-620.

202. Luther M. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome of critical leg ischaemia // Eur. J. Vase. Surg.- 1994.-V. 8.-P. 682-689.

203. Macfarlane R.M., Jeffcoate W.J. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers//Diabetic Med.- 1997.-V. 14.-P. 867-870.

204. Magnant J.G., Cronenwett J.L., Walsh D.B., Schneider J.R., Besso S.R., Zwolak R.M. Surgical treatment of infrainguinal arterial occlusive disease in women//J.Vase.Surg.-1993.-V.I7.-№ 1.-P.67-76.

205. Maini B.S., Orr R.K., O'Mara P., Hendershott T. Outcomes and resource utilization in a managed care setting for lower extremity vein bypass grafts

206. Am .J.Surg.-1996.-V. 172(2).-P. 113-116.

207. Michaels J.A., Rutter P., Collin J., Legg P.M., Galland R.B. Relation between rates of leg amputation and distal arterial reconstructive surgery. Oxford Regional Vascular Audit Group // BMJ.-1994,Dec 3.-V.309(6967).-P. 1479-1480.

208. Morris A.D., McAlpain R., Steinke D. Diabetes and lower limb amputations in the community. A retrospective cohort stady // Diabetes Care,- 1998.-V. 5.-P. 738-743.

209. Nwomeh B.C., Yager D.R., Cohen I.K. Physiology of the chronicwound //Clin. Plast. Surg.- 1998.-V. 25(3).-P. 341-356.

210. Paaske W.P., Laustsen J., Femorodistal bypass grafting: quality of life and socioeconomic aspects // Eur.J.Endovasc.Surg.-1995.-V. 10(2).-P.226-230.

211. Padberg F.T., Back T.L., Thompson P.N., Hobson R.W. Transcutaneous Oxygen (TcP02 ) estimates probability of healing in the ischemic extremity//J. Surg. Res.- 1996.-V.60.-P. 365-369.

212. Parks R.W., D'Sa A.A. Critical ischaemia complicating cystic adventitial disease of the popliteal artery // Eur.J.Vase.Surg.-1994.-V.8(4).-P.508-513.

213. Pecoraro R.E., Reiber G.E., Burgess E.M. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention // Diabetes Care.- 1990.-V. 13.-P. 516521.

214. Pell J.P., Donnan P.T., Fowkers F.G., Ruckley C.V. Quality of life following lower limb amputation for peripheral arterial disease // Eur.J.Vasc.Surg.-1993.-№7.-P.448-451.

215. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R., Cronin R., Osterman HJ. Amputationsat the middle level of the foot 11 Bone Joint. Surg. (AM).- 1986.-V. 68 (7).-P. 1061-1064.

216. Rayman G., Malik R.A., Sharma A.K., Day J.L. Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastucture in the foot of type 1 diabetic patients // Clin. Sc. (Colch).- 1995.-V. 89.-P. 467-474.

217. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes // Diabetes in America. 2nd ed. Washington, ED: DHHS.-1995.

218. Reiber G.E., Pecoraro R.E., Koepsell T.D. Risk factors for amputations in patients with diabetes mellitus. A case-control study // Ann. Int. Med.-1992.-V. 117(2).-P. 97-105.

219. Rubin J.R., Hutton M.C. Peripheral vascular surgery //Clin.Podiatr.Med.Surg.-1992.-V.9.-№l.-P.79-90.

220. Russo F., Marci M., Raffa S. The role of the endothelium of the microcir-culation in the physiopathology of critical ischaemia in the lower limb as well as other form of ischemic pathology // Clin.Ter.-1995.-V.146.-№4.-P.289-296.

221. Rutherford R.B., Preston F.D., Gupta S.K. et al. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischaemia // J. Vase. Surg.- 1986.-V.4.-P, 80-94.

222. Sacks D., Robinson M.L., Marinelli D.L., Perlmutter G.S. Peripheral arterial Doppler ultrasonografy: diagnostic criteria // J. Ultrasound.Med.-1992.-V.ll.-№3.-P.95-103.

223. Sayers R.D., Thompson M.M., London N.J., Bell P.R. Critical ischaemia of the lower limb: femorodistal bypass in preference to amputation (see comments) BMJ.-1992,Apr 4.-V.304(6831).-P.898.

224. Schwarten D.E. Clinical and anatomical considerations for nonoperative therapy in tibial disease and the results of angioplasty // Circulation.-1991 .-V.83.-№2.-P.186-190.

225. Seidelin C.M., Eickhoff J.H. Amputation and arterial reconstruction in peripheral occlusive arterial diseases in Denmark 1977-1993 // Ugeskr.Laeger.-1995.-V.157(43).-P.5985-5988.

226. Selby J.V., Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes //Diabetes Care.- 1995.-V.I8 (4).-P. 509-516.

227. Silhi N. Diabetes and wound healing // J. Wound Care.- 1998.-V.7 (1).-P. 47-51.

228. Sheil A.G. Treatment of critical ischaemia of the lower limb by venous arte-rialization: an interium report // Br.J.Surg.-1977.-V.64.-P. 197-199.

229. Smith F.T.C., Shearman C.P., Simms M.H., Gwynn B.R. Falsely elevated ankle pressures in severe leg ischaemia: The pole test-an alternative approach // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1994.-V.8.-P. 408412.

230. Sorensen S., Lorentzen J.E., Schroeder T.V. Prognosen for den kritisk iskaemiske underekstremitet som ikke kan revaskulariseres karkirurgisk //Ugeskr.Laeger.-1993 .-МауЗ .-V.-155( 18).-P. 1379-1382.

231. Stober R. Microvascular flap surgery in arterial occlusive disease //Hand-chir.Mikrochir.Plast.Chir.-l 995.-V.27(6).-P.292-296.

232. Tooke J.E., Brash P.D. Microvascular aspects of diabetic foot disease //Diabetic Med.- 1996.-V. 13.-P. 26-29.

233. Triponis V., Triponene D., Janusausakas E., Dirse G. Revascularisation of distal tibial and pedal arteries // Eur.J.Vasc.Surg.-1992.-V.6(5).-P.505-508.

234. Ubbink D.Th., Kitslaar P.H.E.J.M., Tordoir J.H.N., Reneman R.S., Jacobs M.J.H.M. Skin microcirculation in diabetic and non-diabetic patients at different stages of lower limb ischaemia // Eur. J. Vase. Surg.-1993 .-V. 7 (6).-P. 659-666.

235. Wolfe J.H. Defining the outcome of critical ischaemia: a one jear prospective stady//BrJ.Surg.- 1986.-V.63.-P.321.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей

Оглавление диссертации Саркисян, Юрий Георгиевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Саркисян, Юрий Георгиевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Саркисян, Юрий Георгиевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций