Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных

На правах рукописи

Баженов Максим Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445074

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских

наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

КАЗАНЧЯН Пьсрч Аганезович

АБДУЛГАСАНОВ Рамис Алиевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им Н В. Склифосовского

Защита состоится «{(з » САК? ЛО^Л 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г Москва, ул. Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан «Л__» ШО/и^ч 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2-3% общего количества населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев В.С, Кошкин В.М.,2005). До;и осрочныи прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании у 60% отмечается поражение коронарных и у 40% сосудов головного мозга. Консервативная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью комплексной терапии. При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтену-Покровскому) реально спасти конечности можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции, больные нуждаются в регулярном проведении противорецидивной консервативной терапии (Покровский А В. с соавт, 2006, Затевахин И.И., 2007).

По данным большинства хирургов (B.C. Савельев, В.М Кошкин, 1997 И.И. Дуданов, 2007), у лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50% больным, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25%. Таким образом, у 75% больных старше 70 лет проводится исключительно консервативная терапия, а у остальных оперированных 25% также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию

Сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и других бассейнов у пожилых больных является основной причиной развития тяжелых осложнений заболевания и инвалидизации. Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов пожилого возраста в связи с резким снижением качества жизни и быстрым развитием социальной неполноценности.

Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции (Казаков Ю.И., 2005, Кошкин В М., 2007., Покровский А В., 2007, Philips М J, 2005).

У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой ^ сопутствующей патологией адекватный выбор лекарственной! ^ терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельногс

лечения или для длительного подкрепления хирургических способов лечения является довольно трудным вопросом. Это связано с необходимостью назначения значительного количества лекарственных препаратов. Наличие у лиц пожилого и старческого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов создают реальные возможности развитию синдрома «обкрадывания» в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста с органическими изменениями артерий широко применять спазмолитики невозможно т.к. возникает непропорциональный переток (перераспределение) крови из более пораженных артерий в артериальное русло, с меньшим поражением атеросклеротическим процессом, с развитием «синдром обкрадывания». В литературе этот синдром широко известен как «Still Syndrome», при котором часто возникают симптомы цереброваскулярной, коронарной, мезентериальной недостаточности. В некоторых случаях (до 5%) при этом даже возникают ишемический инсульт, инфаркт миокарда, гангрена кишечника (Спиридонов A.A., 2005)

В связи с тем, что в медицинской практике нет общепринятых научно-доказанных исследований по эффективности и безопасности консервативной терапии у геронтологических больных в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии с включением в комплекс лечения эффективных и безопасных препаратов возникла необходимость проведения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных, путем разработки оптимальных схем лечения в зависимости от степени ишемии.

Задачи исследования

1. Определить показания и разработать наиболее оптимальную схему консервативного лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии и сопутствующей патологии.

2 Изучить влияние разработанной схемы консервативной терапии, центральную гемодинамику, мозговой кровоток, реологические свойства крови, макро и микроциркуляцию в конечностях

3. Определить эффективность консервативного лечения в зависимости от стадии ишемии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения больных основной и контрольной группах

Научная новизна

- установлено, что препараты центрального миорелаксирующего действия (мидокалм, сирдалуд) в сочетании и препаратами никотиновой кислоты являются эффективными препаратами при лечении геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.

- доказана безопасность применения разработанной схемы лечения у больных пожилого возраста при наличии любой тяжести сопутствующей патологии.

- с целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, и предотвращения нежелательных побочных эффектов разработаны методы введения, длительность и дозировка лекарственных средств Установлено, что данная схема лечения не вызывает «синдром обкрадывания» и безопасна для геронтологических больных.

Практическая значимость

Широкое использование методов комплексной консервативной терапии с препаратами никотиновой кислоты и миорелаксантами центрального действия сирдалуд и (мидокалм) у пожилых больных позволяет значительно повысить безопасность и эффективность проводимой консервативной терапии

Разработанная и обоснованная безопасная методика эффективного сочетания применения этих препаратов для регулярного противорецидивного и поддерживающего лечения больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей позволяет получить длительную ремиссию атеросклеротической ишемии Разработанная схема лечения приводит к повышению реологических свойств крови,

регионарного кровотока, микроциркуляции и улучшению клинических данных без симптомов «обкрадывания».

Определены критерии эффективности длительного внутриартериального, внутривенного, внутримышечного и перорального применения этих препаратов в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Базовой консервативной терапией при хронической артериальной недостаточности у лиц пожилого и особенно старческого возраста являются миорелаксанты центрального действия (сирдалуд, мидокалм), которую можно проводить длительно, безопасно и эффективно

2 Применение миорелаксантов центрального действия не приводят к синдрому «обкрадывания», улучшают регионарную гемодинамику и микроциркуляцию.

3. По показаниям к базовой терапии при ишемии III-IV ст. можно добавить в/в введение вазапростана, производных никотиновой кислоты, пентоксифиллин, антикоагулянты прямого и непрямого действия.

4. При ишемии I-II стадии эффективно длительное применение препаратов per os или внутримышечно. При ишемии III и IV стадии у геронтологических больных показано внутривенное или внутриартериальное лечение. Терапия в комплексе с другими методами.

Внедрение результатов исследования

Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и комплексному лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у геронтологических больных внедрены в лечебную практику ГВВ № 1, ГКБ №50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и Главном клиническом госпитале МВД РФ, а также используются при чтении лекции, практических и семинарских занятий студентам III-IV курсов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей, повышающих квалификацию, а также при прохождении сертификационного цикла по хирургии на кафедре хирургических

болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

- ХП съезде сердечно-сосудистых хирургов России г Москвы 2006 году;

- Всероссийской паучко-практическои конференции 2006 г, Новокузнецк;

- XI научной сессии сердечно-сосудистых хирургов России. Москва, 2006,

- Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 2006;

- Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006;

- 7-й Всероссийской конференции с международным участием Москва, 2006,

- 5-й Московской ассамблее «Здоровья столицы», Москва, 2006,

- Научно-практических конференциях, посвященных 70-летию ГКБ №81,

-70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ из которых 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и зарубежных работ. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования вошли 250 больных старше 60 лет с I, II, III и IV стадиями ишемии на почве облитерирующего атеросклероза нижних конечностей В исследуемую группу вошли также пациенты с I стадией ишемии, которые проходили лечение и

наблюдались в амбулаторных условиях. В анализируемую группу больных включены и больные с IV стадией ишемии с наличием трофических язв и гангрены, которым по различным общим и местным причинам проводилась консервативная терапия

Больные, которым проводилась только консервативная терапия разделены на основную (125 больных) и контрольную (125 больных), которые по возрасту, сопутствующей патологии и стадии ишемии были сопоставимы друг с другом. Эти больные, которым проводилась сугубо консервативная терапия, составили пациенты с высоким риском оперативного лечения или по анатомическим данным оно было противопоказано

Основными причинами отказа от операции были.

1. Несовместимость операционной травмы с тяжестью сопутствующей патологии с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства

2. Возможность значительных изменений центральной гемодинамики во время интубации, пережатия аорты подвздошным артерий и после включения ишемизированной конечности (конечностей) в кровоток у больных с высоким риском, сердечной недостаточностью и опасностью развития реперфузионного или синдрома «включения».

3 Тяжелая сопутствующая патология с наличием у одного больного пожилого и особенно старческого возраста в среднем от 4 до 7 заболеваний.

4. Распространенность и тяжесть поражения сосудов, когда невозможно выполнить операцию по анатомическим условиям. (Рис 1,2, 3).

При выработке показаний к оперативному вмешательству у лиц старческого возраста необходимо решить следующие принципиальные вопросы:

• возможность выполнения операции из-за соматического состояния и операционно-анестезиологического риска;

• анатомические условия выполнения операции- состояние путей притока и оттока, объем ретроградного кровотока,

• социальный статус пациента.

Рис.1. Вид стопы При ишемии IV ст. артерий.

Рис.2. Ангиогнафия Окклюзия берцовых

Рис.3. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование окклюзированных берцовых артерий.

Основная группа - 125 больных, которые в комплексе консервативной терапии получали миорелаксанты центрального действия, препараты никотиновой кислоты, трентал, антикоагулянты и вазопростан в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии. Контрольная группа - 125 больных, которые получали аналогичное лечение, но без миорелаксантов центрального действия.

При анализе больных по полу и возрасту основной и контрольной группы показали, что по возрасту, полу и количеству обе группы однотипны и сравнимы друг с другом. Наибольшее количество больных было пожилого возраста 47%, старческого - 41% и долгожители-12% (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной группы

по полу и возрасту

Пол

Возраст, Мужчины Женщины Всего

лет Основная Контрольная Основная Контрольная

группа группа группа группа

60-75 42 38 16 20 118(47%)

75-90 36 37 15 14 102 (41%)

90 и старше 9 14 5 2 30 (12%)

Итого. 87 (35%) 89 (35,6%) 38(15%) 36 (14,4%) 250(100%)

У большинства больных (97,9%), имелись 3 и более заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и артериальная гипертония, цереброваскулярная болезнь. Кроме того, часто имелась язвенная болезнь (35%), заболевания мочевой системы (85%), органов дыхания (68%) и сахарный диабет (22%) В группе сравнения сопутствующая патология встречалась с такой же частотой

По локализации окклюзионно-стенотического процесса больных можно разделить на несколько категорий. Локализация окклюзии в бедренно-подколенно-берцовом сегменте наблюдалась у 75,4% больных в основной группе и у 76,9% в контрольной группе, в аортоподвздошном сегменте соответственно - у 24,6% и 23,1%.

Для оценки тяжести хронической артериальной ишемии использовали классификацию Фонтена-Покровского (Ропате II,

1979). Распределение больных в зависимости от стадии хронической ишемии представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных ОААНК в зависимости от стадии хронической ии

Количество больных (%)

Стадия Основная Контрольн. Основная Контрольн Всего

ишемии группа Группа группа группа

I 10 12 4% 4,8% 22 (8,8%)

ПА 11 13 4,4% 5,2% 24 (9,6%)

IIБ 53 53 42 42 106(42%)

III 41 36 40 38 77 (30,8%)

IV 10 11 4% 4,4% 21 (8,4%)

Всего 125 125 100% 100% 250 (100%)

Наибольшую группу в основной и контрольной группах составили больные со ПБ и III стадиями ишемии Таких больных было 73% Меньше было больных со ПА стадией ишемии 9,6%, и с ишемией I стадии 8,8%. Больных с IV стадией ишемии в этом исследовании было - 21 больных (8,4%).

В процессе выполнения работы для оценки эффективности лечения наряду с клиническими применены следующие специальные методы исследования.

• ультразвуковая допплерография артериальных конечностей;

• эхокардиография коагулография;

• дуплексное ангиосканирование;

• лазерная доплеровская флоуметрия;

• экстраинтракраниальная допплерография;

• - тредмил-тест;

• - транскутанное определение напряжения кислорода на стопе и голени;

• - ангиография.

В связи со сложностью патогенеза облитерирующих заболеваний артерий консервативная терапия должна быть направлена на:

• снятие сосудистого тонуса, спазма и стимуляцию коллатерального кровообращения;

• стабилизацию центральной гемодинамики;

• лечение основного заболевания с целью профилактики прогрессирования и обострения,

• улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях;

• создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови

Программа консервативного лечения составляется путем сочетания режима, диеты, лекарственных средств, физиотерапевтических процедур. В этот комплекс входят

• подбор гиполипидемической диеты и облегченного режима физической нагрузки;

• медикаментозная терапия с учетом стадии заболевания и сопутствующей патологии;

• физиотерапевтические процедуры (магнито и лазеротерапия, массаж);

• правильный уход за кожей стоп и ногтями;

• адекватная и дозированная лечебная физкультура и гимнастика;

• санаторно-курортное лечение

Больным старческого возраста лечение проводили по следующей схеме в зависимости от стадии ишемии.

I - II ст. 1 Сирдалуд (мидокалм) - 150 мг в/м 2 р или per os 30 сут.

2 Ксантинола никотинат - 2,0 в/м 2 р. или per os 30 сут. Схема №1 3. Трентал по 5 мл в/м 1р. №15 или по 400 мг х Зр per os г 4. Гиполипидемическая терапия, во всех \ 5 Физиотерапевтические процедуры, стадиях 16. Симптоматическая терапия

III ст. г Сирдалуд в (мидокалм) 300 мг № 15-20 в/в J + Ксантинола - никотинат - 2 - 4 мл

Схема №2 1 + Трентал 5,0

, + Физ. р-р (реополиглюкин) 500 мл По показаниям фраксипарин (клексан) 60 мкг 1 р. п/к.

IV ст. К лечению по схеме №2 добавляют в/в введение Схема №3 вазапростана 20 мкг № 15-20,1 р. иммуностимуляторов

(иммунофан, ликопид, полиоксидоний или галавит).

У пациентов контрольной группы, получены следующие результаты: клиническое улучшение наблюдалось в 75%, у 20% больных изменения кровоснабжения и клинических данных со стороны конечности не наступило, у 5% (больные с IV стадией) было зафиксировано незначительное ухудшение. Кардиальные осложнения в контрольной группе отмечены 4(3,2%) из них один больной умер, обморочное состояние у 8(6,4%), ишемический инсульт у 2(1,6%), боли в животе у 6(4,8%) Таким образом, в контрольной группе больных (п-125). При лечении выявлены осложнения терапии у 20(16%), один больной умер от инфаркта миокарда (0,8%)

Среди пациентов основной группы отмечается больший процент благоприятных исходов 86% отмечалось различной степени клиническое улучшение состояния У 14% изменения в клинической картине не произошло.

Положительный клинический эффект при лечении с применением миорелаксантов центрального действия (основная группа) наступал обычно на 3-4 день от начала терапии Следует отметить, что сравнительно большая эффективность наблюдалась у пациентов с дистальным типом атеросклеротического поражения и с диабетической ангиопатией, а также с меньшей II А и Б степенями ишемии. Похуже результаты достигнуты у больных с ишемией III Положительный эффект в Ш стадии отмечен у 86%, в контрольной 75% Осложнений при лечении в основной группе отмечено только у 2(1,6%) пациентов IV стадий отмечены субъективнее ощущения «перебоев» в сердце, которые проходили при уменьшении скорости введения раствора.

Исследование влияния лечения на показатели центральной гемодинамики больных с ОААНК путем оценки гемодинамических параметров до лечения и на фоне лечения проведено по истечении 7, 14 и 21 суток после начала лечения (таблица 3).

Таблица 3

Состояние центральной гемодинамики больных

основной группы с 1Устадией ишемии_

Время исследования

Показатель До 7 дней 14 дней 21 день

лечения

ЧСС, мин 74±2,4 74±2,3 73±2,7 74±2,7

АД сист. мм. Ня 143±3,6 144±3,7 144±3,3 143±4,6

АД диаст. мм. Ня 87±2,8 87±2,3 86±2,9 83±2,4

Фракция выброса (ФВ),% 43±1,4 45±1,2 45±1,3 44±1,6

МО, л./мин. 5,6±0,5 5,7±0,6 5,8±0,4 6,0±0,3

СИ л./мин./м2 3,41±0,18 3,43±0,20 3,45±0,21 3,44±0,33

УПСС, дин/сек/см"5 1197±22,3 1123±20,7 1076±19,8 1065±21,4

УИ мл/м2 35,8±1,4 37,1±1,5 36,Ш,8 35,8±1,6

р < 0,05 во всех случаях.

Представленные в таблице данные свидетельствуют о наличии четкой тенденции к снижению удельного периферического сосудистого сопротивления, регистрируемого на фоне длительного лечения При этом максимальное снижение УПСС наблюдается к 7 дню от начала лечения, далее достигнутое снижение сохраняется к 21 дню от начала лечения. Выявлено также незначительное, в пределах 7,1% и 1,2% увеличение соответственно минутного объема сердца и систолического индекса, что может служить подтверждением улучшения центральной гемодинамики на фоне консервативной терапии.

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции больных основной группы

Оценка любого, в том числе и фармакологического, метода лечения окклюзирующих заболеваний периферических артерий должна производиться с помощью методов, позволяющих качественно и объективно оценивать состояние артериальной недостаточности

Периферическая гемодинамика

При сравнении результатов ультразвуковой допплерографии до лечения, с данными ультразвуковой допплерографии, полученными после проведения больным курса комплексной консервативной терапии у больных основной и контрольной группы оказалось, что

прирост скорости кровотока у больных основной группы, составила 10% при 3 стадии ишемии и 20% при 2 Б стадии ишемии, а в контрольной 6 и 15% соответственно. Это обстоятельство, служит подтверждением большей терапевтической эффективности длительного применения мидскалма или сирдалуда в составе комплексной консервативной терапии

Динамика прироста расстояния, проходимого на фоне проводимой терапии у больных основной и контрольной группы, отражает более выраженное увеличение (на 25%) проходимого без боли расстояния у больных основной группы. В контрольной группе - 12%. При этом увеличение проходимого расстояния отмечено как у больных с IIA и ПБ стадиями ишемии, так и у больных с более выраженными ишемическими проявлениями. Аналогичные изменения имелись и по показателям транскутанного напряжения кислорода.

У больных основной группы с ишемией II стадии после проведения консервативной терапии, отмечено стойкое улучшение кислородного режима тканей. Достоверное повышение р02 в мышце голени коже стопы отмечено у всех больных ишемией IIA стадии. Повышение рОг, выраженное в процентах составило 17,9% у больных основной группы, и 11,9% - в контрольной группе пациентов, получавших стандартную консервативную терапию. У больных с 2 Б стадией ишемии указанные показатели составили 17,5% в основной группе и 12,5% - контрольной, соответственно Повышение р02 у больных с ишемией 3 стадии представляло следующие соотношения по группам: 11,8% и 5,9% соответственно.

Анализ ближайших результатов после окончания курса лечения и до выписки из стационара показал, что в основной группе результаты значительно лучше, чем в контрольной группе. При II и IV стадии ишемии хорошие результаты отмечены у 26% в основной и 18% - контрольной удовлетворительные - 38 и 30% соответственно. Эффект от лечения в IV стадии не отмечен у 36 и 52% соответственно. Ампутация бедра в основной группе было выполнено 4 (3,2%), а в контрольной - выполнена у 7 больных, что составило 5,6%.

У больных контрольной группы, у которых в инфузат входили папаверин и но-шпа инфаркт миокарда развился у 2, со смертельным исходом на 10-е сутки лечения у 1 больного. На вскрытии отмечен обширный повторный трансмуральный инфаркт миокарда.

Распределение больных по результатам лечения на разные клинические категории представлено в таблице №5 Категорию «хорошие результаты» составили больные, у которых отмечалось значительное улучшение состояния, увеличились показатели функциональных исследований на 15-20%. Категория «удовлетворительные результаты» - больные, с незначительным улучшением (на 5-10%). Категория «без эффекта» - больные, у которых в ближайшее время во время лечения не было эффекта (таблица 4).

Таблица 4

Ближайшие (до 30 суток) результаты лечения больных

исследуемой и контрольной группы

Результаты лечения Ампута-

Группа Стадия Число хоро- удовле- без ции на

больных ишемии больных шие твори- изме- уровне

тельные нения бедра

основная 1ст. 10 9 1 0 0

ПА - 11 10 11 0

НБ 53 20 32 1

Ш 41 12 26 3 1(2,4%)

IV' 10 4 3 3 3(30%)

Итого1 125 (100%) 45(36%) 73(58%) 70 (6%) 4 (3,2%)

контрольная Лет. 12 11 1 0

ПА. 25 9 13 3

ПБ 53 17 31 5

Ш 36 6 18 12 3

IV 11 3 3 5 4 (36%)

Итого. 26 (100%) 35 (28%) 70 (56%) 20 (16%) 7 (5,6%)

После ампутации умерло 4 из 11 больных.

Через год из 245 выписанных из клиники больных обследовано стационарно и по телефону 123 основной группы и 116 контрольной группы. За этот период умерло 12(9,7%) основной группы и 15(13%) - контрольной группы. Ампутация на бедре выполнена у 16(13%) и 17(15%) соответственно.

Сохранность функционирующей конечности через год составила 77% в основной и 69% контрольной группах

Через 3 года из 128 больных основной и контрольной групп умерло 32(25%). Разницы при летальности в обеих группах не было.

Причиной летальности у 31% был инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения 28% Причиной летальности 32 больных были.

• инфаркт миокарда - 10(31 %)

• острое нарушение мозгового кровообращения - 9(28%)

• прогрессирование ишемии, интоксикация, ампутация -11(34%)

• гангрена кишечника - 2(7%).

Таким образом, причиной летальности в большинстве случаев послужили сердечно-сосудистые заболевания: острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения и прогрессирование ишемии конечности

Наибольшая смертность составила в группе больных исходно имевших 3 и 4 стадии ишемии (79,9% от общей летальности)

У больных с IV степенью ишемии дальнейшее прогрессирование ишемии отмечено с одинаковой частотой и у 56% в сроки до 12 месяцев, пришлось прибегнуть к высокой (на бедре) ампутации в 29% случаев, а через 36 месяцев ампутациям подверглось 43% больных с IV степенью ишемии.

В сроки наблюдения через 5 лет, при применении консервативных методов лечения сохранить конечность удалось в III-IV стадиях только у 29% больных, выживаемость составила 42%, у 60% отмечено прогрессирование ишемии, которое привело к ампутации конечности.

ВЫВОДЫ

1 Показаниями к консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных являются: I, IIA и ИБ стадии ишемии и неоперабельные из-за риска общесоматических заболеваний (44%) и анатомических особенностей (36%) поражения артерий с III и IV стадиями ишемии. Оперативное лечение у геронтологических больных можно выполнить только у 20%.

2 Разработаны и внедрены 3 схемы лечения при I-II, III и IV стадиях ишемии, базовый состав, которых составляют миорелаксанты центрального действия, препараты никотиновой кислоты, антикоагулянты вазопростан и иммуномодуляторы

3. Определена эффективность разработанной схемы лечения у геронтологических больных в зависимости от стадии ишемии и отмечено, что у основной группы больных отмечается отчетливое улучшение регионарной макро и микроциркуляции, центральной гемодинамики, снижение периферического сопротивления по сравнению с контрольной группой.

4 При сравнительной оценке результатов выявлено, что в контрольной группе больных, синдром обкрадывания развился у 16%, а в основной группе у 1,6%, т.е. в 10 раз меньше, клиническое улучшение отмечено соответственно у 75 и 86%.

5 Ампутации конечности в IV стадии ишемии в ближайшие сроки выполнены в контрольной группе у 7(5,6%) и у 4(3,2%) -основной, что 1,75 раз меньше.

6. В отдаленном периоде через год умерло 9,7%основной и 13% контрольной группах, ампутация на бедре выполнена у 13 и 15% соответственно, что является свидетельством эффективности разработанной и апробированной схемы лечения облитерирующих заболеваний у геронтологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При I и II стадиях ишемии у геронтологических больных наиболее оптимальным методом лечения является регулярное пероральное внутримышечное применение миорелаксантов центрального действия (мидокалма сирдалуд, ксантинола никотинат и трентала на фоне гиполипидемического, физиотерапевтического и симптоматического лечения сопутствующей патологии.

2. При Ш стадии ишемии эти же препараты в этой же дозировке следует вводить в/в капельно на 500 мл физ. раствора в течение 15-20 суток. При гиперкоагуляции подкожно следует вводить фраксипарин или клексан с последующим назначение тромбо-АСС-50-100 мг, текло, плавекса и их варфарина.

3. При IV стадии ишемии к лечению необходимо добавить вазопростан 20 мкг в/в № 15-20

4. При длительной критической ишемии и трофических нарушениях целесообразно добавить в комплекс лечения иммуномодуляторы: иммунофан, полиоксидоний, галавит, ликопид и др.

5. При критической ишемии целесообразно стационарное лечение через каждые 3-4 месяца. Наличие 1-ой и II А стадий ишемии

является в основном показанием к амбулаторному и санаторно-курортному лечению. При наличии II Б стадии ишемии больные нуждаются в стационарном лечении 1-2 раза в год и постоянной амбулаторно-стационарной реабилитации

Список сокращений

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей,

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей,

УЗДГ - ультразвуковая доплерография,

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей,

АД - артериальное давление

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Баженов М.С., Терещенко С.А., Панникова А.Б. Консервативная терапия больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н, Бакулева, 2006, т.7, №6. с.123.

2. Дибиров М.Д., Баженов М.С., Киртадзе Д.Г., Панникова А.Б.Методы хирургического лечения больных старше 70 лет с критической ишемией нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н, Бакулева, 2006, т.7, №6. с.123.

3. Баженов М С. Особенности хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у лиц старше 70 лет. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006, с. 55-56.

4. Дибиров М.Д., Баженов М.С., Терещенко С.А., Киртадзе Д.Г., Рамазанова Ю.И. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома «диабетическая стопа». Бюллетень НЦССХ им. А.Н, Бакулева, 2006, т.7, с.72.

5. Дибиров М.Д., Баженов М.С., Терещенко С.А., Киртадзе Д.Г., Рамазанова Ю.И. Сравнительная характеристика качества жизни геронтологических больных с диабетической макроангиопатией после дистальных реконструктивных операций и высоких ампутаций. Бюллетень НЦССХ им. А.Н, Бакулева, 2006, т.7, с.91.

6. Баженов М.С., Дибиров М Д, Киртадзе Д.Г., Дибиров A.A., Зингеров 3 Г Реконструктивные операции при диабетической ангиопатии Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006, с. 30-31

7. Дибиров М.Д, Баженов М.С., Терещенко СЛ. Тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста Материалы Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, с. 37-38.

8 Дибиров М.Д., Баженов М С., Киртадзе Д Г., Терещенко С.А Оперативное лечение диабетической макроангиопатии. Материалы Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, с. 34-35

9. Дибиров М Д., Баженов М С., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии. Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». М, 2006, с. 115-118

10. Дибиров М.Д, Баженов М.С., Дибиров А А., Терещенко С.А. Хирургическое лечение дистальных окклюзий при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской конференции. Новокузнецк, 2006, с. 56-57.

11. Дибиров М.Д, Баженов М.С , Киртадзе Д.Г., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Гаджимурадов Р.У. Шунтирование аутовеной in Situ при дистальных реконструкциях у больных пожилого и старческого возраста. Материалы V Московской ассамблеи «Здоровье столицы». М., 2006, с. 141.

12 Баженов М С. Выбор консервативной терапии при окклюзии артерий у лиц пожилого и старческого возраста Материалы научно-практической конференции хирургов М., 2007, с. 369-370.

13. Баженов М.С. Лечение мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы научно-практической конференции хирургов. М., 2007, с. 370-371.

14. Дибиров М.Д, Баженов MC., Терещенко CA., Рамазанова Ю И Последовательность и особенности лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81,2007, с. 148

15. Дибиров М.Д., Баженов М.С., Терещенко С.А., Дибиров A.A. Выбор метода лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, № 2, с. 54-55.

16 Дибиров М.Д., Баженов MC., Д.Г. Киртадзе Лечение диабетической макроангиопатии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиопатии МГМСУ, М, 2007, с. 366-368

17. Баженов М С, Дибиров М.Д., Мутаев И.М. Лечение трофических язв в зависимости от стадии раневого процесса Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов Ярославль, 2007, с 106-107.

18. М.Д Дибиров, Баженов М.С. Лечение критической ишемии при диабетической макроангиопатии Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летаю ГКБ № 81, 2007, с 51-54

19 Баженов М.С , Дибиров М.Д., Терещенко С А, Дибиров А А Методы консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81,2007, с. 90-92.

Форма-х А5

Бумага офсешая N 1-80 г/м2 Уел печ л 01 Тираж /¿Ч'экз Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лиценшя ИД №04993 01 04 06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2-3% общего количества населения и 35-50% лиц старше 65 лет

Савельев-B.C., Кошкин В.М.,2005). Долгосрочный прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести f сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании у 60% отмечается поражение коронарных и у 40% сосудов головного мозга. Консервативная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью комплексной терапии. При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтену-Покровскому) реально спасти конечности можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции, больные нуждаются в регулярном проведении противорецидивной консервативной терапии (Покровский A.B. с соавт., 2006, Затевахин И.И., 2007).

По данным большинства хирургов (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997 И.И. Дуданов, 2007) у лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50% больным, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25%. Таким образом, у 75% больных старше 70 лет проводится исключительно консервативная терапия, а у остальных оперированных 25% также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию.

Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией, которым невозможно выполнить оперативное лечение возникает у 40-50%. В случае прогрессирования заболевания и критической ишемии количество ампутаций достигает до 50-60% случаев. При этом необходимость ампутаций не зависит от длительности ишемии, а зависит от ее степени и скорости нарастания (Bowlin S.J., 2004., Sandison A.J., 2006).

Сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и других бассейнов у пожилых больных является основной причиной развития тяжелых осложнений заболевания и инвалидизации. Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов' пожилого возраста в связи с резким снижением качества жизни и быстрым развитием социальной неполноценности. (Казанчан П.О;, 2006)

Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения. За последние годы, благодаря совершенствованию диагностики и: методов лечения сосудистых поражений, возможность лечения расстройств; кровообращения в ранних стадиях создают благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.

Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро - и микроциркуляции. (Казаков, Ю.И., 2005, Кошкин В.М., 2007., Покровский А.В;, 2007, Philips M J., 2005).

У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или- для длительного подкрепления; хирургических способов лечения является; довольно трудным вопросом. Это связано с необходимостью назначения значительного количества лекарственных препаратов.- Наличие у лиц пожилого и старческого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов создают реальные;возможности развитию синдрома «обкрадывания» в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста с органическими изменениями артерий широко применять спазмолитики невозможно т.к. возникает непропорциональный переток (перераспределение) крови из более пораженных артерий в артериальное русло, с меньшим поражением атеросклеротическим процессом, т.е. развивать «синдром обкрадывания». В литературе этот синдром широко известен как «Still Syndrome», при котором часто возникали симптомы цереброваскулярной, коронарной, мезентериальной недостаточности. В некоторых случаях при этом возникали ишемический инсульт, инфаркт миокарда, гангрена кишечника (Спиридонов A.A., Абдулгасанов P.A. 2005).

Этих отрицательных сторон лишены и в тоже время эффективны препараты центрального миорелаксирующего действия: (сирдалуд, мидокалм), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (вазопростан, малые дозы препаратов никотиновой кислоты и антикоагулянты, пентоксифиллин)

В связи с тем, что в медицинской практике нет общепринятых научно-доказанных исследований по эффективности и безопасности консервативной терапии у геронтологических больных в зависимости от степени ишемии и тяжести сопутствующей патологии с включением в комплекс лечения эффективных и безопасных препаратов возникла необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных, путем разработки оптимальных схем лечения в зависимости от степени ишемии.

Задачи исследования.

1.Определить показания и разработать наиболее оптимальную схему консервативного лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии и сопутствующей патологии.

2. Изучить влияние разработанной схемы консервативной терапии, центральную гемодинамику, мозговой кровоток, реологические свойства крови макро и микроциркуляцию в конечностях.

3. Определить эффективность консервативного лечения в зависимости от стадии ишемии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения больных основной и контрольной групп.

Научная новизна работы:

- установлено, что препараты центрального миорелаксирующего действия (мидокалм, сирдалуд) в сочетании и препаратами никотиновой кислоты являются эффективными препаратами при лечении геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.

- доказана безопасность применения разработанной схемы лечения у больных пожилого возраста при наличии любой сопутствующей патологии.

- с целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов разработаны методы введения, длительность и дозировка лекарственных средств. Установлено, что данная схема лечения не вызывает «синдром обкрадывания».

Практическая значимость работы.

Широкое использование методов комплексной консервативной терапии с препаратами никотиновой кислоты и миореласантами центрального действия сирдалуд и (мидокалм) у пожилых больных позволяет значительно повысить безопасность и эффективность проводимой консервативной терапии.

Разработанная и обоснованная безопасная методика эффективного сочетания применения этих препаратов для регулярного противорецидивного и поддерживающего лечения больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Разработанная схема лечения приводит к повышению реологических свойств крови, регионарного кровотока, микроциркуляции и улучшению клинических данных без симптомов «обкрадывания».

Определены критерии эффективности длительного применения эти препаратов в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение миорелаксантов центрального действия (сирдалуд, мидокалм) в сочетании с препаратами никотиновой кислоты у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, является безопасной терапией и позволяет улучшить прогноз заболевания и избежать развития «синдрома обкр адыв ания».

2. Применение центральных миорелаксантов с препаратами никотиновой кислоты приводят к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции за счет снятия ангиоспазма, снижения мышечного тонуса и вязкости крови.

3. При необходимости у пациентов с III - IV степенью ишемии к базовой терапии можно безопасно подключить вазопростан и антикоагулянты прямого и непрямого действия.

4. У больных I и II А степенями ишемии эффективно введение препаратов перорально и внутримышечно. При II Б и III степени ишемии внутривенно, при IV степени - внутривенно или внутриартериально, в комплексе с другими методами консервативной терапии.

Реализация работы.

Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у геронтологических больных внедрены в лечебную практику ГВВ №1 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

- ХП съезде сердечно-сосудистых хирургов России г. Москвы 2006 году;

Всероссийской научно-практической конференции 2006 г., Новокузнецк;

- XI научной сессии сердечно-сосудистых хирургов России. Москва,

2006;

- Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 2006;

- Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006;

- 7-й Всероссийской конференции с международным участием Москва,

2006;

- 5-й Московской ассамблее «Здоровья столицы», Москва, 2006;

- Научно-практических конференциях, посвященных 70-летию ГКБ 81;

-70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ из которых 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

выводы

1. Показаниями к консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных являются: I, IIA и ПБ стадии ишемии и неоперабельные из-за риска общесоматических заболеваний (44%) и анатомических особенностей (36%) поражения артерий с III и IV стадиями ишемии. Оперативное лечение у геронтологических больных можно выполнить только у 20%.

2. Разработаны и внедрены 3 схемы лечения при I-II, III и IV стадиях ишемии, базовый состав, которых составляют миорелаксанты центрального действия, препараты никотиновой кислоты, антикоагулянты вазопростан и иммуномодуляторы.

3. Определена эффективность разработанной схемы лечения у геронтологических больных в зависимости от стадии ишемии и отмечено, что у основной группы больных отмечается отчетливое улучшение регионарной макро и микроциркуляции, центральной гемодинамики, снижение периферического сопротивления по сравнению с контрольной группой.

4. При сравнительной оценке результатов выявлено, что в контрольной группе больных, синдром обкрадывания развился у 16%, а в основной группе у 1,6%, т.е. в 10 раз меньше.

5. Ампутации конечности в IV стадии ишемии в ближайшие сроки выполнены в контрольной группе у 7(5,6%) и у 4(3,2%) - основной, что 1,75 раз меньше.

6. В отдаленном периоде через год умерло 9,7%основной и 13% контрольной группах, ампутация на бедре выполнена у 13 и 15% соответственно, что является свидетельством эффективности разработанной и апробированной схемы лечения облитерирующих заболеваний у геронтологических больных.

Практические рекомендации.

1. При I и II стадиях ишемии у геронтологических больных наиболее оптимальным методом лечения является регулярное пероральное внутримышечное применение миорелаксантов центрального действия (мидокалма сирдалуд, ксантинола никотинат и трентала на фоне гиполипидемического, физиотерапевтического и симптоматического лечения сопутствующей патологии.

2. При III стадии ишемии эти же препараты в этой же дозировке следует вводить в/в капельно на 500 мл физ. раствора в течение 15-20 суток. При гиперкоагуляции подкожно следует вводить фраксипарин или клексан с последующим назначение тромбо-АСС-50-100 мг, текло, плавекса и их варфарина.

3. При IV стадии ишемии к лечению необходимо добавить вазопростан 20 мкг в/в № 15-20.

4. При длительной критической ишемии и трофических нарушениях целесообразно добавить в комплекс лечения иммуномодуляторы: иммунофан, полиоксидоний, галавит, ликопид и др.

5. При критической ишемии целесообразно стационарное лечение через каждые 3-4 месяца. Наличие 1-й и II А стадий ишемии является в основном показанием к амбулаторному и санаторно-курортному лечению. При наличии II Б стадии ишемии больные нуждаются в стационарном лечении 1-2 раза в год и постоянной амбулаторно-стационарной реабилитации. t