Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологи

на правах рукописх

ПОЛЯЕВ Александр Юрьевич

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003454Н^Ы

Москва-2008

003454928

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сажин Александр Вячеславович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Лисин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Болдин Борис Валентинович

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Институт усовершенствования врачей при Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова Росздрава

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится " " 2008 года в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан_2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Число больных с атеросклеротическим поражением различных артериальных бассейнов на сегодняшний день очень велико по всему миру, составляя около 10% населения Земли [Покровский A.B., 2004]. При этом атеросклероз - главная причина смертности и инвали-дизации населения в развитых странах [Савельев B.C., 1997; Rutherford R.B.,

1997]. Более того, в последние десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости данной патологией [Затевахин И.И., 1999; Биед Д. Д.,

1998]. При этом на втором месте (после коронарных артерий) по частоте поражения атеросклерозом находится бифуркация аорты и ее ветви [Гаврилен-ко A.B., 2004; Wiliam R. Hiatt., 2004]. Прогрессирование данной патологии у 60-80% больных ведет к развитию терминальной стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), характеризующейся трофическими нарушениями [Дибиров М.Д., 1999; Klevsgard R., 2002].

Неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения, а также пессимистичный жизненный прогноз у больных с ишемическим некрозом тканей нижней конечности (IV степень ХАННК по классификации Российского Консенсуса по стандартам оценки результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, состоявшегося в 2005г.) делает эту проблему одной из наиболее актуальных в сосудистой хирургии [Леме-нев B.JL, 1986; Dormandy J.A., 1998]. Ежегодная смертность при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии приближается к 20% [Савин В.В., 2001; Thomas P.R., 1998]. После высокой ампутации нижней конечности по поводу хронической критической ишемии до 68% пациентов погибают в течение 2 лет и лишь 5% живут более 5 лет [Лысенко Е.Р., 2002; Gonzalez-Fajardo J.A., 2005].

Несмотря на то, что Европейским (1992) и Российским (2002) Консенсусами по лечению критической ишемии нижних конечностей четко определено, что тактика хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК должна строиться в зависимости от сосудистого статуса и возможности ре-конструктивно-восстановительного вмешательства, процент высоких ампу-

таций нижних конечностей остается крайне высоким [Чадаев А.П., 2004; Nehler V.R., 2004]. Нередко, ампутация на уровне бедра выполняется даже без оценки возможности сосудистой реконструкции, являясь, по мнению некоторых авторов, единственным приемлемым способом хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии [Ри-фель A.B., 2006; Степанов Н.Г., 2007].

В современной литературе отсутствуют сведения об исследовании отдаленных результатов различных способов хирургического лечения больших и сопоставимых групп пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, перенесших, как реконструктивно-восстановительные вмешательства, так и высокие ампутации нижней конечности. Вероятно именно этот факт предопределяет отсутствие однозначного мнения по тактике хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с данной патологией.

Цель работы: Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии, улучшить качество медицинской помощи больным с этой патологией.

Задачи исследования:

1. Оценить отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. Сопоставить результаты сосудистых операций с результатами высоких ампутаций у больных с данной патологией.

3. Установить значение и особенности терапии в послеоперационном периоде у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

4. Оценить качество жизни у пациентов с данной патологией в до- и послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического вмешательства.

5. Предложить оптимальную схему хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с трофическими осложнениями облитери-рующего атеросклероза.

Научная новизна:

1. На основании анализа значительного клинического материала оценены отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. На большом клиническом материале оценено качество жизни у пациентов с данной патологией в до- и послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического вмешательства.

Практическая значимость:

1. Определены оптимальные методы хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. Разработаны принципы послеоперационной терапии и наблюдения у этой категории больных.

Внедрение в практику. Разработанная схема хирургического лечения, а также послеоперационной терапии и наблюдения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии применяется в практической работе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы и в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 12 г. Москвы.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ш Всероссийской конференции общих хирургов России «Раны и раневая инфекция» (Анапа, 25 мая 2005), 2590-м заседании Московского общества хирургов (Москва, 20 апреля 2006), на Всероссийском пленуме правления общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006), седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии»

(Москва, 14 декабря 2006), на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007), на втором Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17 мая 2007), на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (30 мая 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 статей в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Последний содержит 94 отечественных и 51 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

Работа выполнена в клинике общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на базе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы, а также в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы №12 г. Москвы за период с января 2001 по март 2008 г.г.

Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии прослежены у 210 больных. При этом после успешных реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей с сохранением опорной функции стопы наблюдались 90 пациентов, составивших I клиническую группу. Во П группу вошли 120 больных,

выписанных из стационара после ампутации нижней конечности на уровне j бедра.

Возраст больных варьировал от 41 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 66,2±4,6 года. Мужчин было - 187 (89,2%), женщин - 23 (10,8%).

У всех пациентов имелась сопутствующая патология. При этом наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких (78,1% случаев). У 69,5% пациентов диагностирована гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 83,3% больных, при этом в анамнезе инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза отмечен в 17,6% случаев. Признаки церебрального атеросклеротического поражения выявлены у 53,6% пациентов (13,6% перенесли острое нарушение мозгового кровообращения). Язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки страдали 10,9% пациентов. Необходимо отметить, что наличие декомпенсированной сопутствующей патологии являлось критерием исключения из данного исследования. Также из работы исключены пациенты с сахарным диабетом, ввиду специфических особенностей нарушений микро- и макрогемодинамики у пациентов с данной патологией, способных повлиять на хирургическую тактику.

Объем исходного ишемического повреждения нижней конечности варьировал от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы. Поверхностные ишемические некрозы стопы и голени наблюдались в 60 (28,8%) случаях. Гангрена пальцев стопы была выявлена у 130 (61,9%) пациентов. Тотальная деструкция дистальной части стопы наблюдалась у 20 (9,5%) пациентов. Влажную форму некроза наблюдали в 155 (73,7%) случаях, сухую - у 55 (26,3%) больных. При этом в I группе влажный некроз был выявлен в 71 (78,9%) случае, сухой - у 19 (21,1%) пациентов. Во П группе влажный некроз отмечен у 84 (70%) больных, сухой - у 36 (30%) больных.

В зависимости от использованных технологий реваскуляризирующие вмешательства в I группе распределились следующим образом: двухуровне-

вое аллошунтирование выполнено 12 пациентам (13,3%), двухуровневое комбинированное шунтирование - 1 (1,1%), аллошунтирование - 30 (33,3%), ^ аутовенозное шунтирование - 39 (43,4%), эндартерэктомия - 8 (8,9%) больным.

Тотальная окклюзия дистального артериального русла нижней конечности исключила возможность сосудистой реконструкции у всех 120 пациентов П группы. Им выполнена ампутация конечности на уровне бедра.

При выписке из стационара всем пациентам, оперированным по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, стандартно назначались медикаментозные препараты, давались рекомендации по коррекции образа жизни, а также намечался план повторных госпитализаций для динамического обследования и курсов инфузионной терапии.

Всем больным назначалась пожизненная амбулаторная терапия табле-тироваными дезагрегантными и реологическими препаратами (прием ацетилсалициловой кислоты (тромбо-АСС) в дозе 100 мг/сутки пожизненно, курсы пентоксифиллина (трентал) 1200 мг/сутки и танакана 120 мг/сутки), а также курсы липидокоррегирующих средств (липримар 10 мг/сутки). Всем курившим пациентам настоятельно рекомендовалось отказаться от этой привычки. Также давались советы по рациону питания - отказ от жиров животного происхождения, обильный прием растительной пищи, рыбы, дозированная физическая нагрузка. Обязательной рекомендацией являлось выполнение назначений (при наличие таковых), данных терапевтом и неврологом.

Пациентам, перенесшим прямую реваскуляризацию конечностей, на 6 месяцев назначались непрямые антикоагулянты в лечебной дозе. При этом производился еженедельный контроль показателей свертывающей системы крови. Кроме того, всем больным, перенесшим сосудистую реконструкцию, рекомендовалась госпитализация через каждые 6 месяцев для оценки состояния магистрального кровотока и курсов инфузионной терапии.

В зависимости от качества выполнения наших рекомендаций в послеоперационном периоде все больные, перенесшие реваскуляризирующее

вмешательство (I группа), были разделены на три подгруппы. Подгруппу IA составили 42 (46,6%) больных не соблюдавшие наши рекомендации (продолжали курить, не принимали лекарственные препараты). Подгруппу IB (26 (28,8%) пациентов) - частично соблюдавшие рекомендации (снижение числа выкуриваемых сигарет, нерегулярный прием медикаментов). В подгруппу 1С вошли 22 (24,4%) пациента, полностью выполнявшие наши рекомендации (ежедневная тренировочная ходьба, полный отказ от курения, коррекция диеты, регулярный прием лекарственных препаратов, периодическое стационарное лечение). По такому же принципу были разделены пациенты (II группа), перенесшие высокую ампутацию нижней конечности. Подгруппу IIA составили 68 (56,7%) патентов, подгруппу ПВ - 38 (31,6%), подгруппу IIC - 14 (11,7%) больных. Следует отметить, что после высоких ампутаций число больных, полностью соблюдавших полученные в стационаре рекомендации, было минимальным.

В работе использовались клинические, ультразвуковые, рентгенокон-трастные, лабораторные и статистические методы диагностики.

При поступлении в стационар всем больным производили стандартное общее клиническое обследование, кроме того в обязательном порядке определяли показатель качества жизни по специальной анкете, составленной на основе опросника Euro Quality of life. Перечень вопросов с бальной шкалой оценки включал в себя оценку болевых ощущений пациента, его возможность и способность к самостоятельному передвижению, оценку социальной и психоэмоциональной адаптации, а также собственную оценку здоровья. В зависимости от количества набранных баллов (максимальное число - 19 баллов), качество жизни оценивалось как неудовлетворительное (5-11 баллов), удовлетворительное (12 - 17 баллов) и хорошее (более 17 баллов).

Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах Logiq 7 (General Electric, США), Au 4 Idea (Esaote, Италия) и Voluson G 30 Expert (GE, США) линейными датчиками с частотой 3,5 и 7,5 мГц.

В B-режиме со спектральным анализом допплеровского сигнала и режиме цветного допплеровского картирования определяли уровень и протяженность атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей до и после хирургического вмешательства с целью оценки состояния зоны реконструкции. Оценивали проходимость коррегированного сегмента, состояние зон проксимального и дистального анастомозов, степень их стенозирования. Для оценки степени гемодинамических нарушений в дис-тальных отделах нижней конечности определяли систолическое давление на берцовых артериях с расчетом лодыжечно-плечевого индекса. При подозрении на парапротезную инфекцию обращали внимание на наличие жидкостных скоплений по ходу шунта.

Комплексное ангиографическое обследование выполнялось на установке Siemens PowerMobil (Германия). В качестве рентгеноконтрастного препарата использовался Омнипак 350 (Норвегия). Рентгеноконтрастную ангиографию выполняли в режиме Digital Cine Mode (8 кадров в секунду). Выполняли исследование терминального отдела аорты с последующей селективной оценкой артерий бедра и голени. Для инъекции контрастного вещества применялся автоматический шприц-инъектор "Angiomat" (USA), при этом скорость введения варьировала от 4 мл/сек до 15 мл/сек. По индивидуальным показаниям, стандартная передне-задняя проекция дополнялась полипроекционным исследованием. При наличии патологии других сосудистых бассейнов, исследование дополняли выполнением ангиографии соответствующей области.

Лабораторным методом пациентам, перенесшим сосудистую реконструкцию, на протяжении 6 месяцев после операции контролировали эффект непрямой антикоагулянтной терапии. Для этого еженедельно оценивали показатели гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение.

Всем больным на этапах наблюдения исследовали биохимические показатели крови, с определением показателей общего холестерина, липопро-

теидов низкой плотности и триглицеридов. Использовался автоматический анализатор «express PLUS» (Bayer, Германия).

Полученные результаты были подвергнуты статистической оценке с математической обработкой на персональном компьютере Pentium 4 при помощи программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные послеоперационные показатели лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

За период наблюдения, в течение 60 месяцев после операции, в I группе (больные, перенесшие сосудистую реконструкцию) скончалось 37 пациентов, что составило 41,1%.

Причинами летальности в большинстве случаев явилось прогрессиро-вание атеросклероза в различных его проявлениях. Так от острого инфаркта миокарда скончался 21 пациент (56,8%), от острого нарушения мозгового кровообращения - 11 (32,4%), от острого нарушения мезентериального кровообращения - 1 больной (2,7%). В 3 случаях причинами смерти были заболевания, не имеющие отношения к основной патологии: 1 (2,7%) случай -рак легкого, ещё в 1 (2,7%) - рак желудка, тромбоэмболия легочной артерии была причиной смерти также в 1 (2,7%) случае.

Следует отметить, что летальность в подгруппе IA (пациенты, перенесшие сосудистую реконструкцию, но полностью игнорирующие рекомендации по образу жизни и терапии) была самой высокой - умерло 25 больных (59,5%), в подгруппе IB - 10 (38,4%), в подгруппе 1С - 2 (9,1%) пациентов. Причем причиной летальности в подгруппе 1С лишь в 1 случае явилось про-грессирование основного заболевания (инфаркт миокарда на фоне атероскле-ротического кардиосклероза), в другом случае причиной смерти явилась онкологическая патология. В подгруппе IA все 25 (100%) летальных исходов

были следствием прогрессирования атеросклероза. Так, от острого инфаркта миокарда скончалось 14 (56%) больных, от острого нарушения мозгового кровообращения - 10 (40%), 1 (4%) пациент умер вследствие острого нарушения мезентериального кровообращения. В подгруппе IB 80% пациентов скончались вследствие прогрессирования основного заболевания: 6 (60%) из них умерло по причине острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда, в 2 (20%) случаях причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения.

В группе больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности (П группа), за период наблюдения скончалось 88 пациентов, то есть послеоперационная летальность составила 73,3%. При этом наибольшее число летальных исходов зафиксировано в подгруппе больных, полностью игнорировавших рекомендации по образу жизни и терапии (подгруппа IIA) - 60 (88,3%), в подгруппе ПВ летальность составила 22 (57,9%), в подгруппе IIC -6 (42,9%). В 3 (2,5%) случаях причиной летальности явилась пневмония, в 2 (1,7%) острое нарушение мезентериального кровообращения. У 3 (2,5%) больных причиной летального исхода явились онкологические заболевания (рак легких - 2, рак ободочной кишки - 1 случай). У 9 (7,5%) пациентов причину смерти выяснить не удалось. В большинстве случаев причиной смерти оказались острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения 50 (56,8%) и 21 (23,8%) соответственно. Причем летальность от этих заболеваний была самой высокой при полном или частичном отказе от терапии. Так, от острого инфаркта миокарда в подгруппе IIA скончалось 36 (60%) больных, в подгруппе ПВ - 12 (54,5%), в подгруппе IIC - 2 (33,3%) пациента. По причине острого нарушения мозгового кровообращения в подгруппе IIA умерло 13 (21,6%) пациентов, в подгруппе IIB - 6 (27,2%) больных, в подгруппе ПС - 2 (33,3%).

В итоге, при сопоставлении у всех оперированных больных показателей летальности в течение 5 лет установлено, что она почти в 2 раза выше после высоких ампутаций, чем после сосудистой реконструкции (рис. 1).

после операции

I группа (сосудистая реконструкция) —■—II группа (высокая ампутация)

Рисунок 1. Показатели поздней послеоперационной летальности у больных с IV степенью ХАННК в зависимости от принципа хирургического вмешательства.

Однако при детальном изучении полученных данных было установлено, что летальность в подгруппе больных, перенесших сосудистую реконструкцию и полностью игнорировавших наши рекомендации (подгруппа 1А), оказалась через 5 лет после вмешательства сопоставима с аналогичным показателем у больных после высокой ампутации конечности, частично соблюдавших рекомендации (подгруппа 11В) и почти на 20% выше, чем у пациентов потерявших конечность, но тщательно придерживавшихся назначений по амбулаторной терапии (рис. 2). Минимальной оказалась летальность у больных, перенесших сосудистую реконструкцию и полностью придерживающихся полученных рекомендаций (подгруппа 1С). Практически на всех этапах наблюдения в позднем послеоперационном периоде у больных после ампутации конечности на уровне бедра летальность была в 2 - 4 раза выше при отказе от амбулаторной терапии, нежели при ее тщательном соблюдении.

90 1 8070-бО-ЗО-

% 40 -

3020100-10-

1 месяц

б месяцев

1 год

2 года

Э года

4 года

5 лет

после операции

—♦-ТА —• - Ю —»—1С —"—ПА -*-ПВ ---ПС

Рисунок 2. Показатели послеоперационной летальности у больных с IV степенью ХАННК в зависимости от качества послеоперационной терапии.

Тот факт, что отказ от терапии сопровождался прогрессированием атеросклероза, являющегося основной причиной летальности у этих больных в отдаленном послеоперационном периоде, подтверждают данные лабораторного обследования пациентов (табл. 1).

Так, у пациентов, полностью соблюдавших рекомендации по образу жизни и терапии (подгруппы 1С и ПС), на фоне липидокоррегирующей терапии и выполнения рекомендаций по образу жизни, уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов оказался минимальным. Причем нормализация биохимических показателей крови у данной категории больных отмечалась лишь со 2 года послеоперационного периода. У пациентов частично соблюдавших рекомендации по терапии и образу жизни (подгруппы Ш и ПВ) полученные показатели были сопоставимы с данными подгрупп С, однако, за период наблюдения превышали норму. Наиболее высокие показатели общего холестерина (Хс), триглицеридов (ТГ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), достоверно превышающие показатели в В

и С подфуппах отмечены среди пациентов, отказавшихся от терапии (подгруппы 1А и ПА).

Таблица 1. Биохимические показатели крови у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии. (нормальные значения: Хс - N (3,0 - 5,3 ммлоль/л); ЛПНП - N < 3,37 мкмоль/л; ТГ - N (0,5 - 2,0 ммоль/л)_

Подгруппа 1А Подгруппа № Подгруппа 1С Подфуппа НА Подгруппа ив Подгруппа НС

До операции Хс 5,44+0,18 5,41+0,21 5,45+0,16 5,48±0,15 5,5+0,12 5,42+0,29

ЛПНП 4,01+015 4,02+0,14 4,04+0,12 4,01+0,18 4,06+0,15 4,05+0,14

тг 1,84+0,35 1,81+0,41 1,85+0,37 1,84+0,4 1,83+0,41 1,8+0,45

1 месяц Хс 5,51+0,21 5,42+0,19 5,4+0,18 5,54+0,22 5,41+0,18 5,41+0,16

ЛПНП 3,08+0,11 4,05+0,15 4,04+0,16 4,1+0,12 4,06+0,12 4,07+0,11

тг 1,8+0,31 1,78+0,34 1,77+0,35 1,82+0,29 1,8+0,31 1,79+0,38

№ О ¡0 4> и г а Хс 5,64+0,22 5,39+0,21 5.38+0,15 5,61+0,24 5,38+0,22 5,4+0,12

ЛПНП 4,07+0,16 4,01+0,09 3,96+0,11 4,1+0,17 4,02+0,1 3,99+0,12

тг 1,84+0,44 1,76+0.35 1,74+0,31 1,85+0,44 1,75+0,38 1,76+0,32

1 год Хс 5,71+0,31 5,35+0,24 5,31+0,16 5,69+0,33 5,31+0,24 5,31+0,17

ЛПНП 4,08+0,17 3,89+0,19 3,76+0,13 4,11+0,19 3,91+0,17 3,81+0,14

тг 1,92+0,48 1,74+0,29 1,65+0,37 1,91+0,51 1,76+0,25 1,71+0,34

2 года Хс 5,82+0,34 5,03±0,15*# 5,01+0,14+# 5,84+0,37 5,05+0,16*# 5,02+0,16*#

ЛПНП 4,14+0,31 3,72+0,14*# 3,5+0,19*# 4,18+0,35 3,71+0,19*# 3,61±0,24*#

тг 1,94+0,51 1,1+0,31*# 0,98+0,3*# 1,95+0,54 1,11+0,29*# 1,01+0,36*#

3 года Хс 6,01+0,24 4,91±0,21 *# 4,81+0,26*# 6,06+0,25 4,85±0,23*# 4,82±0,24*#

ЛПНП 4,18+0,39 3,65+0,16*# 3,37+0,14*# 4,21+0,35 3,66+0,14*# 3,41±0,16*#

тг 2,02+0,24 1,19+0,16*# 0,96+0,31*# 2,03+0,26 1,18+0,23*# 0,99+0,34*#

4 года Хс 6,11±0,31 5,01+0,23# 4,06+1,2*# 6,13+0,34 5,04+0,21# 4,04+1,16*#

ЛПНП 4,24+0,18 3,78+0,25# 3,35+0,12*# 4,28+0,11 3,71+0,42# 3,35+0.14*#

тг 2,22+0,12 1,39+0,65# 0,93±0,25*# 2,19+0,09 1,4+0,61# 0,97+0,27*#

)лет Хс 6,23+0,11 5,08+0.24# 3,66+1,5*# 6,33+0,22 5,1±0,21# 3,8+1,39*#

ЛПНП 4,42+0,16 3,91+0,31# 3,14+0,23 *# 4,42+0,16 3,85+0,39* 3,21 ±0.21*#

тг 2,31+0,15 1,47+0,61# 0,89±0,4*# 2,27+0,12 1,45+0,63# 0,88+0,3

* - достоверно отличается от исходного показателя

# - достоверно отличается от аналогичного показателя в подгруппе А

При оценке состояния оперированной нижней конечности в отдаленном послеоперационном периоде мы определяли частоту раневой инфекции, состояние зоны сосудистой реконструкции, наличие или отсутствие ишемии конечности.

Раневые осложнения, в виде позднего инфицирования зоны сосудистой реконструкции было выявлено в 6 (6,7%) случаях. Из них 3 (7,1%) - в 1А подгруппе, 2 (7,6%) - в подгруппе 1В, 1 (3,%) случай - в подгруппе 1С. Следует отметить что, парапротезную инфекцию наблюдали у 5 больных, что составило 11,6% на 43 случая имплантации синтетического материала (47,7% от общего числа реконструктивных вмешательств). В тоже время выполнение сосудистой реконструкции с использованием собственных тканей осложнилось в позднем послеоперационном периоде формированием ложной инфицированной аневризмы проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта лишь у 1 больного (2,1% от 47 реконструктивных вмешательств (52,2% от их общего числа) с использованием аутоматериала). Тот факт, что на момент инфицирования зоны сосудистой реконструкции явления критической ишемии были во всех случаях купированы, заставил нас активно бороться за сохранение нижней конечности. Всем этим больным выполнены повторные превентивные реконструктивные вмешательства в сочетании с удалением инфицированных материалов и тканей. Такая тактика позволила во всех случаях избежать летальных исходов, причем у 4 (66,7%) пациентов удалось сохранить конечность, а 2 (33,3%) больным выполнены ампутации на уровне бедра.

Во II группе в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрировано 4 (3,3%) инфекционных раневых осложнений. В подгруппе ПА - 2 (2,9%) случая, в подгруппе 11В - также 2 (5,2%) инфекционных раневых осложнения. При этом в 1 случае (25,0%) мы наблюдали остеомиелит культи бедренной кости, в 3 (75,0%) - лигатурные свищи области послеоперационного рубца. Консервативное лечение остеомиелита было неэффективно и потребовало реампутации бедра. Больных с лигатурными свищами также оперировали. Следует отметить, что оперативное лечение инфекционных осложнений в данной группе во всех случаях было эффективно.

За период наблюдения с помощью физикального осмотра, ультразвукового исследования и аортоартериографии мы выявили 50 (55,5%) случаев

тромбоза зоны сосудистой реконструкции. У больных, полостью игнорировавших рекомендации по образу жизни и терапии (подгруппа 1А), данное осложнение развилось в 26 (61,9%) случаях, в подгруппе 1В (частичное выполнение рекомендаций) - в 14 (53,8%), у пациентов, полностью выполняющих полученные рекомендации (подгруппа 1С) - в 10 (45,5%) случаях. Следует отметить, что тромбоз зоны реконструкции ниже паховой связки выявлялся в 1,8 раз чаще тромбоза зоны реконструкции, располагающейся выше нее. Так, из 56 вмешательств на бедренно-подколенном сегменте у 34 (60,7%) больных развился тромбоз зоны реконструкции. В тоже время из 47 вмешательств на аорто-подвздошном сегменте тромбоз отмечен лишь в 16 (34,1%) случаях.

Мы, на протяжение 5 лет, проследили сроки возникновения тромботи-ческих осложнений после операции (рис. 3).

после операция

- А- Подгруппа 1А Подгруппа 1В —■—Подгруппа 1С

Рисунок 3. Сроки развития позднего тромбоза зоны сосудистой реконструкции у больных, оперированных по поводу IV степени ХАННК.

Частота развития тромбоза зоны сосудистой реконструкции в первый год после операции была во всех подгруппах практически идентичной. Данный факт мы связываем с проводимой в течение 6 месяцев после операции антикоагулянтной терапии, а также с тем, что прогрессирование атеросклеро-

за в эти сроки не вызывало гемодинамически значимых нарушений в зоне сосудистой реконструкции.

Однако уже через 2 года после операции тромботические осложнения в подгруппе больных, отказавшихся от терапии, почти на 10% превышали аналогичный показатель у пациентов, соблюдавших рекомендации. Далее эта закономерность четко прослеживалась, при этом разница показателей к 5 году наблюдения достигала 15,5%.

Пациентам с острым тромбозом зоны сосудистой реконструкции проводили консервативное лечение в условиях стационара.

Вследствие развившегося критического стеноза зоны сосудистой реконструкции, нами было выполнено 5 превентивных сосудистых вмешательств. В 4 (18,2%) случаях данному вмешательству подверглись пациенты подгруппы 1С, в 1 (3,8%) - подгруппы Ш.

Рецидив критической ишемии нижней конечности в позднем послеоперационном периоде мы наблюдали у 40 (80%) больных с тромбозом зоны сосудистой реконструкции, при этом данные осложнения развивались значительно чаще у больных, игнорировавших рекомендации по послеоперационной терапии (рис. 4).

На фоне развившегося тромбоза зоны сосудистой реконструкции в подгруппе 1А рецидив критической ишемии отмечен во всех 26 (100%) случаях, в подгруппе 1В — в II (78,5%), в подгруппе 1С в - 3 (30%) случаях. От общего числа больных в подгруппах, к 5 году наблюдения, это составило: для подгруппы 1А - 61,9%, подгруппы Ш - 42,3%, подгруппы 1С - 13,6%.

В 6 (15%) случаях рецидив критической ишемии на фоне тромбоза зоны сосудистой реконструкции был купирован повторным реконструктивным вмешательством. Оно было выполнено 3 пациентам подгруппы 1С и 2 из подгруппы Ш.

1 месяц 6 месяцев I год 2 года 3 года 4 гола 5 лет

-А - Подгруппа 1А —>— Подгруппа № —■— Подгруппа 1С

Рисунок 4. Частота позднего рецидива критической ишемии у больных, перенесших сосудистую реконструкцию, в зависимости от качества послеоперационной терапии.

Вследствие тромбоза зоны реконструкции и рецидива критической ишемии нам пришлось выполнить 35 (38,9%) высоких ампутаций реваскуля-ризированных ранее нижних конечностей. Так, в подгруппе 1А выполнили 25 (59,5%) таких вмешательств, в подгруппе 1В - 9 (34,6%), в подгруппе 1С произведена только 1 (4,5%) ампутация нижней конечности на уровне бедра.

У всех пациентов динамически оценивалось состояние контрлатеральной нижней конечности. Вследствие развития критической ишемии в позднем послеоперационном периоде (в течение 5 лет после операции) выполнено 15 (7,1%) высоких ампутаций контрлатеральной нижней конечности. В большинстве, данному вмешательству подверглись больные уже перенесшие ампутацию одной нижней конечности, то есть пациенты П группы -11 (9,2%) случаев. Причем наибольшее число данных вмешательств выполнили в подгруппе ПА - 8 (11,7%), то есть у больных не получавших амбулаторную терапию. В подгруппе ПВ контрлатеральную нижнюю конечность потеряли 3 (7,9%) пациента, в подгруппе ПС высокая ампутация контрлатеральной нижней конечности не была показана ни в одном случае. Среди больных, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства (I группа) выполнено 4 (4,4%) ампутации контрлатеральной конечности на уровне бедра. Отметим, что большинство ампутаций контрлатеральной ниж-

ней конечности выполнены в подгруппе 1А - 3 (7,1%), в подгруппе 1В — 1 (3,8%), в то время как в подгруппе 1С данного вмешательства удалось избежать (рис. 5).

12

10,3

%

0

8-

4-

1 месяц

6 месяцев

1 год

2 года

поело операции

Згода

4 года

5 пет

|-*-1А -■- Ш - ♦- 1С —ш—ПА -»-ИВ -•-ПС

Рисунок 5. Частота ампутаций контрлатеральной конечности в послеоперационном периоде.

Необходимо сказать, что мы выполнили 7 реконструктивных вмешательства на магистральных артериях контрлатеральной нижней конечности у больных I и П групп. Причем в 3 случаях это были пациенты подгруппы 1С, в 2 - ПВ и ПС, в 2 - подгруппы 1В. У всех больных удалось сохранить контрлатеральную нижнюю конечность.

Качество жизни оценено анкетированием у всех 210 больных с IV степенью ХАННК перед операцией. При этом у 172 (81,9%) из них было выявлено неудовлетворительное качество жизни, удовлетворительное - только у 38 (18,1%) пациентов, хорошего качества жизни не зарегистрировано.

В группе больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, в послеоперационном периоде хорошее качество жизни отсутствовало. В течение первого года после ампутации превалировало удовлетворительное качество жизни, в последующем показатели снижались и у

большинства пациентов регистрировалось неудовлетворительное качество жизни.

Достоверное повышение качества жизни больных с IV степенью ХАННК через 1 месяц после высокой ампутации было связано, на наш взгляд, с исчезновением постоянного болевого синдрома, нормализацией сна, купированием интоксикации. Отмечавшееся в дальнейшем резкое падение показателя качества жизни мы объясняем сложностью медико-социальной адаптации этих больных в повседневной жизни, стойким снижением бытовой и трудовой активности, психологическим дискомфортом, а также прогресси-рованием основного заболевания. Также надо отметить и то, что ни один пациент, перенесший ампутацию на уровне бедра, не предпринял попытки к ее протезированию.

При анализе качества жизни больных после сосудистой реконструкции через месяц после операции выявлено достоверное улучшение качества жизни, но не столь яркое как у больных, перенесших первичную ампутацию. Это связано с длительным болевым синдромом вследствие неоднократных санирующих и пластических вмешательств на стопе, а также длительной массивной послеоперационной терапией. В дальнейшем, после заживления всех имеющихся ран, отмечалось достоверное повышение качества жизни, обусловленное повышением бытовой (больные практически не испытывали проблем с выполнением повседневных привычных обязанностей) и физической активности (возникали минимальные проблемы с передвижением). Кроме того, сохранение опорной функции нижней конечности в подавляющем большинстве случаев не требовало профессионального перепрофилирования и длительной психологической адаптации.

У больных, перенесших сосудистую реконструкцию, четко прослеживалась взаимосвязь качества жизни с соблюдением лечебных рекомендаций в послеоперационном периоде, хотя, в первые полгода наблюдения, достоверной разницы в трех подгруппах мы не выявили. Однако в последующем, полное игнорирование рекомендаций по образу жизни и терапии не позволя-

ло избежать прогрессирования атеросклероза, что, в свою очередь, уже через 2 года, снижало показатели качества жизни до неудовлетворительного. Напротив, адекватная коррекция реологических и метаболических нарушений позволила стабилизировать сосудистый статус и длительно сохранять качество жизни пациентов на удовлетворительном уровне.

Мы сопоставили показатели качества жизни у подгрупп пациентов с IV степенью ХАННК, перенесших высокую ампутацию и сосудистую реконструкцию в динамике (рис. 6).

исходно 1 месяц 6 месяцев I год 2 года 3 года 4 года 5 лет

после операции

—-1А —-1В

■1С

ПА —" ПВ ---ПС

Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни у больных с IV степенью ХАННК в позднем послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического вмешательства и особенностей терапии.

Характерен тот факт, что показатели качества жизни у больных подгруппы 1А, а также пациентов подгрупп ПА и ПВ, уже через 1 год после операции отличались незначительно. Это мы связываем с тем, что в послеоперационном периоде эти больные не соблюдали рекомендаций по терапии, что сопровождалось высокой частотой рецидива критической ишемии нижней конечности. Через 2 года после операции показатели качества жизни и в Ш подгруппе мало отличались от характеристики II группы. В итоге, на качество жизни больных, не получающих регулярную послеоперационную амбула-

торную терапию, характер оперативного вмешательства влиял лишь в течение первых двух лет послеоперационного периода.

Наилучшие показатели качества жизни на всех этапах исследования зарегистрированы в подгруппе 1С, то есть у больных, перенесших сосудистую реконструкцию и полностью выполнявших рекомендации по амбулаторной терапии.

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать комплексное хирургическое лечение, включающие в себя сочетание реваскуля-ризирующих и санирующих вмешательств, как метод выбора при IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии. Успешное выполнение сосудистой реконструкции у данной категории больных позволяет увеличить продолжительность жизни и значительно улучшить ее качество. В послеоперационном периоде показатели летальности, частоты рецидива критической ишемии нижней конечности минимальны у больных, активно занимающихся тренировочной ходьбой, постоянно получающих реологическую, дезагрегантную и липидокоррешрующую терапию, отказавшихся от курения и приема продуктов с высоким содержанием жиров животного происхождения, а также регулярно наблюдающихся у сосудистого хирурга.

Выводы:

1. Оптимальным методом хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, с позиций оценки отдаленных результатов, является сосудистая реконструкция с использованием аутомате-риала.

2. На протяжении 5 лет послеоперационного периода показатель летальности у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию в 2,4 раза ниже, чем после высокой ампутации конечности, а качество жизни -выше в 1,5 раза.

3. Частота поздних тромботических окклюзии зон сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК достигает 55,5%, что ведет к рецидиву

критической ишемии оперированной конечности в 44,4% случаев и ее потере - в 38,9% случаев. Парапротезная инфекция отмечается у 6,7% пациентов.

4. В позднем послеоперационном периоде 9,2% больных, перенесших первичную высокую ампутацию, теряют и вторую конечность. В то же время ампутацию контрлатеральной конечности производят лишь 4,4% больных, перенесших реконструктивно-восстановительное вмешательство.

5. Проведение непрерывной амбулаторной дезагрегантной, реологической и липидокоррегирующей терапии достоверно снижает в отдаленном послеоперационном периоде показатели летальности, частоты развития тромботиче-ских окклюзий зон сосудистой реконструкции и рецидива критической ишемии, повышает качество жизни больных, оперированных по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.

Практические рекомендации:

1. При выполнении сосудистой реконструкции в условиях IV степени ХАННК следует отдавать предпочтение аутоматериалу, имплантируя синтетические протезы лишь в вынужденных ситуациях.

2. В послеоперационном периоде все больные, вне зависимости от характера операции, должны получать комплексную амбулаторную реологическую, де-загрегантную и липидокоррегирующую терапию, соблюдать рекомендации по образу жизни (отказ от курения, диета с ограничением приема жиров животного происхождения, тренировочная ходьба), выполнять рекомендации врачей других специальностей.

3. В послеоперационном периоде пациенты с облитерирующим атеросклерозом должны регулярно проходить стационарное лечение с проведением ин-фузионной реологической терапии, инструментальной оценкой сосудистого статуса и при необходимости - подвергаться повторным превентивным ре-конструктивно-восстановительным вмешательствам.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лисин C.B., Марков A.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Лечение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеро-склеротического генеза в амбулаторных условиях. // Материалы четвертой

22

научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области "Проблемы амбулаторной хирургии", Москва, 2003, стр. 80-83.

2. Лисин C.B., Крупаткин А.И., Марков A.B., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Состояние микроциркуляции при атеросклеротической деструкции стопы. // Материалы пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2005. Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», 2005, №1, стр. 97-99.

3. Лисин C.B., Сажин A.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Профилактика инфекционных раневых осложнений после реваскуляризирующих вмешательств у больных с гангренозной стадией облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов России «Раны и раневая инфекция», Анапа, 2005, стр. 286287.

4. Лисин C.B., Марков A.B., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Варианты микроциркуляторных нарушений в нижней конечности при атеросклеротической деструкции стопы. // Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции», Ярославль, 2005, стр. 171.

5. Лисин C.B., Чадаев А.П., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Отдаленные результаты оперативного лечения атеросклеротической деструкции стопы у больных пожилого возраста. // Материалы юбилейной X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2005. Журнал «Клиническая геронтология», 2005, том 11, №9, стр. 73.

6. Лисин C.B., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Марков A.B., Поляев А.Ю. // Атеросклеротическая деструкция нижней конечности. // «Российский медицинский журнал», 2005, №5, стр. 52-56.

7. Лисин C.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Выбор объема сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротической этиологии у пациентов с различной степенью операционно-анестезиологического риска. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала, 2005, стр. 56.

8. Лисин C.B., Чадаев А.П., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Отдаленные результаты бедренно-подколенной реконструкции у больных с облитерирую-щим атеросклерозом, IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала, 2005, стр. 56-57.

9. Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин C.B., Латонов В.В., Марков A.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артери-

альной недостаточностью нижней конечности IV стадии. И Журнал «Хирургия», 2005, №12, стр. 13-17.

10. Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин C.B., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Марков A.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза IV стадии как проблема сосудистой и гнойной хирургии. // Протокол 2590-го заседания Московского общества хирургов, 2006. Журнал «Хирургия», 2006, №12, стр. 57-58.

И. Лисин C.B., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей. II Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр. 87-88.

12. Лисин C.B., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2006, стр. 103-106.

13. Чадаев А.П., Лисин C.B., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Тезисы докладов пятой Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2006, стр. 140.

14. Лисин C.B., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Профилактика инфекционных раневых осложнений сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 2006, №6, стр. 41-45.

15. Чадаев А.П., Лисин C.B., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Послеоперационное лечение при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // «Российский медицинский журнал», 2007, №1, стр. 11-13.

16. Зверев A.A., Лисин C.B., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Хирургическая тактика при атеросклеротической гангрене стопы. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр. 425-426.

17. Лисин C.B., Чадаев А.П., Зверев A.A., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Особенности срочных оперативных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007, стр. 31.

18. Лисин C.B., Зверев A.A., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Хирургия. - 2007. - №6 - стр. 56-61.

Подписано в печать . Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «ГЕЛИОПРИНТ». Заказ № 712

Актуальность проблемы

Атеросклероз - главная причина смертности и инвалидизации в развитых странах [50, 53, 79]. Удельный вес больных с атеросклеротическим поражением различных артериальных бассейнов на сегодняшний день очень высок по всему миру, составляя около 10% населения Земли [45, 47, 105, 124]. Кроме того, в последние десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости [85]. При этом на втором месте (после коронарных артерий) по частоте поражения атеросклерозом находятся бифуркация аорты и ее ветви [8, 22]. Прогрессировать данной патологии у 60-80% больных ведет к развитию терминальной стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), характеризующейся трофическими нарушениями [35, 79, 115, 119, 134].

Неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения, а также пессимистичный жизненный прогноз у больных с ишемическим некрозом тканей нижней конечности (IV степень ХАННК по классификации Российского Консенсуса по стандартам оценки результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, состоявшегося в 2005г.) делает эту проблему одной из наиболее актуальных в сосудистой хирургии [76]. Ежегодная смертность при IV степени ХАННК приближается к 20%. После высокой ампутации нижней конечности по поводу хронической критической ишемии до 68% пациентов погибают в течение 2 лет и лишь 5% живут более 5 лет [12, 55, 59, 80, 134].

Несмотря на то, что Российским (2005) [76] и Европейским (1992) [108] Консенсусами четко определено, что тактика хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК должна строиться в зависимости от сосудистого статуса и возможности реконструктивно-восстановительного вмешательства в сочетании с некрэктомией, процент высоких ампутаций нижних конечностей остается крайне высоким [7, 16, 45, 71, 84, 85, 111, 124]. Нередко, ампутация на уровне бедра выполняется даже без оценки возможности сосудистой реконструкции, являясь, по мнению многих авторов, единственным приемлемым способом хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии [45, 66, 73, 87].

В современной литературе отсутствуют сведения о исследовании отдаленных результатов различных способов хирургического лечения больших и сопоставимых групп пациентов с IV степенью ХАННК, перенесших, как ре-конструктивно-восстановительные вмешательства, так и высокие ампутации нижней конечности. Вероятно, именно этот факт предопределяет отсутствие однозначного мнения по тактике как хирургического лечения, так и послеоперационного ведения пациентов с данной патологией.

Цель работы

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии, улучшить качество медицинской помощи больным с этой патологией.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. Сопоставить результаты сосудистых операций с результатами высоких ампутаций у больных с данной патологией.

3. Установить значение и особенности терапии в послеоперационном периоде у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

4. Оценить качество жизни у пациентов с данной патологией в до- и послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического вмешательства.

5. Предложить оптимальную схему хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с трофическими осложнениями облитери-рующего атеросклероза.

Научная новизна

1. На основании анализа значительного клинического материала оценены отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. На большом клиническом материале оценено качество жизни у пациентов с данной патологией в до- и послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

1. Определены оптимальные методы хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

2. Разработаны принципы послеоперационной терапии и наблюдения у этой категории больных.

Внедрение в практику

Разработанная схема хирургического лечения, а также послеоперационной терапии и наблюдения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии применяется в практической работе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы и в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 12 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской конференции общих хирургов России «Раны и раневая инфекция» (Анапа, 25 мая 2005), 2590-м заседании Московского общества хирургов (Москва, 20 апреля 2006), на Всероссийском пленуме правления общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006), седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 14 декабря 2006), на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007), на втором Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 17 мая 2007), на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (30 мая 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 статей в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Последний содержит 94 отечественных и 51 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 45 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Оптимальным методом хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, с позиций оценки отдаленных результатов, является сосудистая реконструкция с использованием аутоматериала.

2. На протяжении 5 лет послеоперационного периода показатель летальности у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию в 2,4 раза ниже, чем после высокой ампутации конечности, а качество жизни - выше в 1,5 раза.

3. Частота поздних тромботических окклюзий зон сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК достигает 55,5%, что ведет к рецидиву критической ишемии оперированной конечности в 44,4% случаев и ее потере - в 38,9% случаев. Парапротезная инфекция отмечается у 6,7% пациентов.

4. В позднем послеоперационном периоде 9,2% больных, перенесших первичную высокую ампутацию, теряют и вторую конечность. В то же время ампутацию контрлатеральной конечности производят лишь 4,4% больных, перенесших реконст-руктивно-восстановительное вмешательство.

5. Проведение непрерывной амбулаторной дезагрегантной, реологической и липидокоррегирующей терапии достоверно снижает в отдаленном послеоперационном периоде показатели летальности, частоты развития тромботических окклюзий зон сосудистой реконструкции и рецидива критической ишемии, повышает качество жизни больных, оперированных при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении сосудистой реконструкции в условиях IV степени ХАННК следует отдавать предпочтение аутоматериалу, имплантируя синтетические протезы лишь в вынужденных ситуациях.

2. В послеоперационном периоде все больные, вне зависимости от характера операции, должны получать комплексную амбулаторную реологическую, дезагрегантную и липидокоррегирующую терапию, соблюдать рекомендации по образу жизни (отказ от курения, диета с ограничением приема жиров животного происхождения, тренировочная ходьба), выполнять рекомендации врачей других специальностей.

3. В послеоперационном периоде пациенты с облитерирующим атеросклерозом должны проходить стационарное лечение с проведением инфузионной реологической терапии, инструментальной оценкой сосудистого статуса и при необходимости - подвергаться повторным превентивным реконструктивно-восстановительным вмешательствам.