Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности диагностики и новые подходы к терапии затяжного кашля у детей

На правах рукописи

Волков Константин Станиславович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЗАТЯЖНОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с 2012

Москва - 2012

005017004

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

доктор медицинских наук,

профессор Нисевич Лия Львовна

Официальные оппоненты:

Таточенко Владимир Кириллович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отделение пульмонологии и аллергологии, главный научный сотрудник.

Савенкова Марина Сергеевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ, профессор.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «оО» &. ¿Л._2012 г. в -¿и часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» РАМН

Автореферат разослан « апреля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Актуальность проблемы

Кашель - один из наиболее распространенных симптомов поражения респираторного тракта у ребенка, обусловливающих частые обращения к врачу. Он вызывает серьезную тревогу и беспокойство как у родителей, так и у врачей, и требует порой длительного диагностического поиска (Геппе H.A., Снггоцкая М.Н., 2006; Kamen R.K., 1991). Затяжной кашель (более 3-х недель) может возникать как при заболеваниях дыхательной системы, ЛОР - органов (рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма, синусит, объемные образования), так и при заболеваниях других органов и систем (сердца, желудочно-кишечного тракта). Побочное действие лекарственных препаратов (например, ß-блокаторов) также может служить причиной затяжного кашля (Hollinger L.D.et al., 1991; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000; Богомильский М.Р, Радциг Е.Ю., 2010).

Одной из наиболее частых причин затяжного кашля являются острые респираторные инфекции вирусной, бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной природы (Волкова О.В., 2004; Селькова Е.П., 2007). В последние годы особое внимание в этиологии различных болезней респираторного тракта уделяется микоплазменной и хламидийной инфекциям (Esposito S. et al., 2005; Blasi F., 2004; Бобылев B.A., 2005; Савенкова M.C. с соавт., 2004; Хамитов Р.Ф. с соавт., 2002). Однако, в большинстве случаев исследования проводятся без поиска вирусов - возбудителей острых респираторных заболеваний (Савенкова М.С. с соавт., 2005; Emre U.P. et al., 1994; Principi N. et al., 2001). Выявление лишь серологических маркеров хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с затяжным кашлем приводит к неоправданному назначению антибиотиков. Для назначение антибактериальной терапии необходимо исключить различные патогенетические факторы, в том числе инфекционной природы (например, вирусную и коклюшную инфекции), ответственные за формирование затяжного кашля у детей.

Проанализировав вид, характер кашля, другие симптомы, результаты обследования пациента, необходимо сделать вывод о локализации и типе патологического процесса, который вызвал кашель, и как следствие - назначить адекватное лечение.

Цель исследования:

установить клинико-этиологнческую структуру нозологических форм у детей с затяжным кашлем и определить роль инфекции в его развитии.

Задачи исследования:

1. Определить значение аллергической патологии (в том числе бронхиальной астмы) и болезней ЛОР - органов в формировании затяжного кашля у детей.

2. Провести вирусологическое исследование мазков и аспиратов из носоглотки на наличие антигенов широко распространенных возбудителей острых респираторных вирусных инфекций и внутриклеточных возбудителей у детей с затяжным кашлем.

3. Исследовать сыворотки крови детей с затяжным кашлем на наличие антител к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia.

4. Сравнить частоту выявления антител к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia в сыворотках крови детей с затяжным кашлем и у детей без кашля, проходивших диспансеризацию и рутинное лабораторное обследование.

5. Определить наличие защитных IgG антител к Bordetella pertussis и выделить группу риска по инфицированию коклюшем.

6. Разработать диагностический алгоритм обследования детей с затяжным кашлем и определить подходы к терапии.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые осуществлен комплексный подход к изучению затяжного кашля у детей с поиском маркеров вирусных и внутриклеточных возбудителей. Впервые установлено, что маркеры внутриклеточных возбудителей выявляются преимущественно в сочетании с возбудителями вирусных инфекций и являются триггерным фактором для проявления скрыто протекающей бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Показано, что выявление маркеров внутриклеточных возбудителей у детей с затяжным кашлем существенно не отличается от частоты выявления их у детей без затяжного кашля. Отмечена тенденция к более частому выявлению маркеров хламидийной инфекции у детей с затяжным кашлем, что связано с острой и хронической патологией JIOP - органов у этих больных. Инфицирование микоплазмами происходит в более раннем возрасте по сравнению с хламидиями. Впервые у мальчиков с затяжным кашлем выявлена иммунологическая толерантность к внутриклеточным возбудителям: у мальчиков чаще, чем у девочек выявляются антигены возбудителей, а иммунный ответ на инфекцию в виде продукции специфических антител более выражен у девочек. Впервые у детей с

затяжным кашлем выявлена персистенция аденовирусов латентных серотипов, которые повышают сенсибилизацию организма и могут быть одной из причин обострения хронической патологии ЛОР - органов.

Практическая значимость

Разработаны основные направления диагностического поиска и подходы к терапии у детей с затяжным кашлем. Установлено, что при затяжном кашле у детей ведущим диагнозом является бронхиальная астма, которая в % случаев диагностируется у пациентов впервые только при обращении по поводу затяжного кашля. Различные изменения со стороны JIOP - органов (преимущественно неаллергического характера) выявляются практически у всех больных и являются одной из основных причин затяжного кашлевого синдрома. Использование двух методов диагностики (выявление антигенов и антител) хламидийной и микоплазменной инфекций повышает вероятность детекции этих возбудителей. У части детей с выявленными маркерами атипичных возбудителей положительные результаты лечения затяжного кашля были получены без применения антибиотиков, что может свидетельствовать о наличии ложноположительных результатов серологического и иммуногистохимического исследований. Впервые показано, что после выявления причины затяжного кашлевого синдрома и назначения соответствующего лечения (терапия бронхиальной астмы, санация носоглотки), потребность в назначении муколитиков сокращается вдвое. Выявлена группа риска по заболеванию коклюшем (дети старше 5 лет). Установлено, что у каждого третьего из обследованных детей старше 5 лет, ранее привитых против коклюша, IgG антитела к Bordetella pertussis не выявляются, что обусловлено угасанием иммунитета.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания и консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН; используются в лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НЦЗД РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.

Основные результаты диссертации доложены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), III Европейском Конгрессе педиатров ЕигораеЛат'ся-гООв (Стамбул, 2008), на XV Конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), на X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, главы с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована

таблицами и 8 рисунками.

Материалы и методы исследования

Рис. 1. Дизайн исследования.

Работа проводилась в отделе стационарозамещающих технологий (руководитель чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.С. Намазова-Баранова), отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения (руководитель - д.м.н. Торшхоева P.M.) ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Исследуемую группу составили 237 детей в возрасте от 2,5 до 17 лет с длительным кашлевым синдромом (более 3 недель). Средний возраст пациентов составил 6,7±3,1 лет. Всем пациентам при поступлении в отделение проводилось комплексное обследование, включавшее клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови; исследование ФВД; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и придаточных пазух носа; электрокардиография, консультация ЛОР врача. Детям проводилось аллергологическое обследование (сбор данных аллергологического анамнеза, постановка кожных скарификационных проб с неинфекционными аллергенами, определение уровня общего IgE), а также определение уровней иммуноглобулинов А, М, G, Е. В нескольких случаях при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта дети были консультированы врачом гастроэнтерологом для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как одной из возможных причин кашля.

Для определения уровней IgA, IgM, IgG применяли метод турбиметрии и нефелометрии на аппарате Immage фирмы Beckman Coulter. Уровень IgE в сыворотке крови определялся методом хемилюминесценции на аппарате Access фирмы Beckman Coulter.

Мазки и аспираты из верхних дыхательных путей исследовали в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) с использованием поли - и моноклональных сывороток, содержащих антитела к широкому набору антигенов: вирусов гриппа, парагриппа I-1II серотипов, респираторно-синцитиального вируса (PCB), аденовирусов 10-ти наиболее распространенных серотипов, объединенных в 3 пула; к антигенам цитомегаловируса (ЦМВ) и вирусов герпеса I и II типов, а также к антигенам Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae. Сыворотки крови детей исследовали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие специфических антител IgG, М, А к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia, а также на наличие специфических IgG антител к Bordetella pertussis. Для

диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций использовали наборы Sero Eliza Savyon diagnostics Ltd (Израиль), а также наборы Санофи Пастер (Франция).

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Определяли средние (М) и ошибку среднего (т); относительную частоту выявления в процентах (Р) и ошибку процентного отношения (рт). Достоверность выявленных различий определяли при помощи t - критерия Стьюдента для независимых выборок. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Среди обследованных было 158 мальчиков (66,7%) и 79 девочек (33,3%; р<0,001), что соответствует известной закономерности о преобладании бронхолегочной патологии среди лиц мужского пола. В основном преобладали дети дошкольного (56,1%) и раннего школьного возраста (32,1%). Основной жалобой при поступлении был длительный кашлевой синдром (более 3-х недель). Средняя продолжительность кашля составила 4 месяца. Среди пациентов были как дети с аллергической патологией (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит), так и часто болеющие дети без аллергических болезней, с хронической патологией ЛОР - органов. В половине случаев (52%) дети были подвержены частым респираторным инфекциям.

В 173 случаях (73,0%) затяжному кашлевому синдрому предшествовала острая респираторная инфекция. В остальных случаях матери не могли связать начало длительного кашля с какой-либо причиной. У 172 детей (72,6%) была отмечена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям: в 43% - по линии матери, значительно реже - по линии отца (24,4%; р < 0,001); в 32,6% - по линии обоих родителей. При этом у половины пациентов (45,6%) проявления атопии были отмечены уже на первом году жизни.

По результатам постановки кожных проб сенсибилизация к тем или иным неинфекционным аллергенам (пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые) была выявлена у большинства детей (72,4%). Более чем у половины детей с положительными результатами кожных проб (59,4%) обнаружена поливалентная сенсибилизация и статистически значимо реже - моновалентная (40,6%; р<0,001). Всего повышенный уровень IgE был выявлен у 118 из 237 обследованных детей (49,8%). Таким образом, количество детей с положительными результатами кожных проб оказалось значительно больше, чем количество детей с повышенным уровнем

1яЕ антител (р<0,001). Это было связано с тем, что при моновалентной сенсибилизации содержание ГцЕ антител в большинстве случаев оставалось в пределах нормы.

При исследовании ФВД дети с нормальными показателями и дети, у которых отмечались нарушения бронхиальной проходимости, либо была положительная проба с бронхолитиком, разделились практически поровну (51,8% и 48,2% соответственно). Признаки скрытого бронхоспазма (положительная проба с бронхолитиком при нормальных показателях ФВД) были выявлены у 17 детей из 193 (8,8%). Отклонения в показателях ФВД у мальчиков (51,2%) выявлялись незначительно чаще, чем у девочек (42,2%).

В таблице 1 представлены основные ведущие диагнозы у 237 пациентов, установленные после прохождения обследования.

Таблица 1

Распределение основных диагнозов (п=237)

Диагноз Абс. (%)

Бронхиальная астма 158 (66,7%)

Аллергический ринит 36(15,2%)

Патология JIOP-органов 26(11%)

Ларинготрахеит 12(5,1%)

Бронхит 5 (2,1%)

Как видно из таблицы, ведущей патологией в качестве основного диагноза была бронхиальная астма, значительно реже - аллергический ринит и ЛОР - патология (р<0,001); в 5,1% и 2,1% - ларинготрахеиты и бронхиты. Всего та или иная аллергическая патология была выявлена у 194 детей (бронхиальная астма, аллергический ринит, атонический дерматит, поллиноз). При этом у подавляющего большинства (158) была диагностирована бронхиальная астма (БА). Необходимо отметить, что из 158 случаев БА была диагностирована ранее лишь у 41 ребенка; у 117 детей (74,1%) диагноз был поставлен впервые только при обращении в центр по поводу затяжного кашля. Не исключено, что ОРИ, на фоне которой появился затяжной кашель, явилась триггерным фактором для манифестации БА. Наиболее часто бронхиальная астма сочеталась с аллергическим ринитом (72,2%). Значительно реже (р<0,001) астме сопутствовали пищевая аллергия (29,7%), поллиноз (27,2%) и атопический дерматит (15,8%). При опросе пациентов и их родителей было установлено, что при БА наиболее часто усиление кашля и проявления

бронхообструкции происходили на фоне респираторных инфекций (89,2%); в 50% случаев была выявлена связь с причинно-значимыми аллергенами; в 35,4% - с физической нагрузкой. Наименьшее значение среди причин, вызывающих затруднение дыхания и кашлевой синдром, родители отметили воздействие холодного воздуха и эмоциональную нагрузку. У 102 детей из 158 (64,6%) БА имела легкое течение. Существенно реже (у 49 детей - 31%) определялась Б А средней тяжести и лишь у 7 детей (4,4%) отмечалось тяжелое течение БА.

Различные изменения со стороны ЛОР - органов были выявлены практически у всех пациентов (у 232 из 237). В большинстве случаев (74,7%) изменения со стороны ЛОР - органов были неаллергического характера (гиперплазия аденоидов и аденоидиты, отмечавшиеся у большинства пациентов, а также - гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит, тубоотиты, евстахеиты). Кроме того, у 129 детей был диагностирован аллергический ринит.

Выявление антигенов возбудителей респираторных инфекций в аспиратах детей с затяжным кашлем

Исследование мазков и аспиратов из верхних дыхательных путей для выявления различных возбудителей в реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции было проведено 87 детям с затяжным кашлем (1224 исследования). Параллельное исследование мазков и аспиратов 15 больных показало, что наиболее информативным является исследование аспиратов. Впоследствии для исследования использовали только аспираты. В 61 из 87 исследованных аспиратов были обнаружены антигены различных возбудителей. В большинстве случаев (у 59 детей) выявлялись антигены вирусов - возбудителей ОРВИ; у 14 детей в аспиратах обнаруживались антигены внутриклеточных возбудителей (М. pneumoniae, Chi. pneumoniae и СМ. trachomatis). На рисунке 2 представлена частота выявления различных возбудителей.

В половине случаев (49,4%) антигены выявлялись в различных ассоциациях, поэтому суммарная частота выявления возбудителей на рисунке 2 выше 100%.

50

48,3%

40

35,6%

* 30

20

14,9% г—] 9,2% 9,2%

12,6%

10

4,6%

0

Рис. 2. Частота выявления возбудителей в аспиратах.

Наиболее часто в аспиратах выявлялись антигены аденовирусов (48,3%) и парагриппозных вирусов (35,6%). Из 42 выявленных аденовирусов 10 (23,8%) были так называемые «активные» штаммы (3 и 7 серотипы), являющиеся возбудителями острой респираторной инфекции. В подавляющем же большинстве случаев (76,2%) выявлялись сероварианты «латентных» аденовирусов (1, 2, 5, 8, 10 серотипы), для которых характерна персистенция в лимфоидной ткани (аденоиды, миндалины). Частота обнаружения антигенов других возбудителей была существенно меньше: у 13 детей (14,9%) были обнаружены антигены респираторно-синцитиального вируса (8 -у детей раннего возраста). Антиген цитомегаловируса был обнаружен у 8 детей (9,2%) и с такой же частотой - антиген вируса простого герпеса. Антигены вирусов гриппа HIN1 и H1N2 были выявлены у 2 детей и вируса гриппа В - у 5 обследованных.

Частое выявление преимущественно латентных серотипов аденовирусов в аспиратах длительно кашляющих детей, 70% из которых имели ту или иную патологию со стороны JlOP-органов (гиперплазия аденоидов, миндалин), может свидетельствовать о персистирующей аденовирусной инфекции в этих органах. В литературе имеются данные, что у детей с БА и другими атопическими заболеваниями имеет место более значительная сенсибилизация к вирусам (в том числе, к аденовирусам) по сравнению со здоровыми детьми. При этом наиболее высокая степень сенсибилизации отмечается у детей с очагами хронической инфекции по сравнению с детьми без таковых (Нисевнч Л.Л., 1985, Романова Л.А.,

1988).

Персистенция аденовирусов в лимфоидной ткани длительно кашляющих детей, среди которых у подавляющего большинства диагностирована БА, может быть дополнительным сенсибилизирующим фактором, обусловливающим более тяжелое течение и возможно повышенную чувствительность к вновь попадающему в организм вирусному антигену, а также к бактериальным и внутриклеточным возбудителям.

Кроме вирусных антигенов в аспиратах выявлялись антигены внутриклеточных возбудителей: антигены М. pneumoniae были выявлены у 11 обследованных детей (12,6%); антигены Chi. pneumoniae и trachomatis были выявлены у 4 детей (4,6%). В литературе имеются данные о том, что из всех вирусных и бактериальных ассоциантов наиболее частым является сочетание микоплазм и хламидий (Савенкова М.С. с соавт., 2005). В нашем исследовании антигены хламидий в трех из четырех случаев выявлялись в сочетании с вирусными антигенами и в одном случае с антигеном М. pneumoniae. Монохламидийная инфекция не обнаружена ни у одного пациента. Антиген М. pneumoniae в сочетании с вирусными антигенами был выявлен в 7 из 11 случаев; в трех случаях в аспиратах диагностирована мономикоплазменная инфекция. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что внутриклеточные возбудители выявляются преимущественно в сочетании с вирусами.

Необходимо отметить, что обнаружение внутриклеточных возбудителей в аспиратах больных БА ни в одном случае не сопровождалось обострением болезни. В 10 из 14 случаев выявления микоплазменного и хламидийного антигенов у детей были отмечены различные воспалительные изменения в носоглотке (ринофарннгит, синусит, евстахиит, тубоотит, аденоидит). Связать воспалительные изменения с выявлением именно атипичных возбудителей не представляется возможным, так как они выявлялись одновременно с вирусами. Частое выявление антигенов вирусов -возбудителей ОРВИ в аспиратах у длительно кашляющих детей не является неожиданным, так как в 73% появлению кашлевого синдрома предшествовала острая респираторная инфекция.

По данным ряда авторов (Koivisto A.L. et al., 1999, Ferrari M. et al., 2000), хламидиями поражаются преимущественно лица мужского пола. По-видимому, это касается не только хламидий. Мы отметили, что 9 из 11 детей, у которых был выявлен антиген М. pneumoniae, были мальчики. Несмотря на малое число наблюдении различия статистически значимы (р<0,01). Следует также отметить, что среди 87

обследованных мальчиков было в 1,7 раз больше, а количество мальчиков, у которых выявлен антиген М. pneumoniae — в 4,5 раза больше, чем девочек. Антигены хламидий в трех из четырех случаев также были выявлены в аспиратах у мальчиков. Антигены респираторных вирусов выявлялись практически с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Мы проанализировали частоту выявления микоплазменного и хламидийного антигенов у детей дошкольного и школьного возраста (таблица 2).

Таблица 2

Частота выявления антигенов у детей дошкольного и школьного возраста

Частота выявления

Возраст абс. (%)

М. pneumoniae Chlamydia

Дошкольники (п=47) 6(12,8%)* 0

Школьники (п=40) 5 (12,5%) 4(10%)**

Как видно из таблицы, антиген М. pneumoniae у детей дошкольного возраста выявлялся в 12,8%; антиген хламидий у дошкольников не был выявлен ни в одном случае (р<0,01). По-видимому, инфицирование микоплазмами происходит в более раннем возрасте, чем инфицирование хламидиями. У детей школьного возраста антиген М. pneumoniae выявлялся с такой же частотой, как и у детей дошкольного возраста, а антиген хламидий выявлен только у детей школьного возраста (/;<0,01). В проведенном ранее исследовании (Нисевич JI.JL, 1992) было установлено, что встреча и инфицирование М. pneumoniae происходит в раннем возрасте (до трех лет).

Выявление специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и роду

Chlamydia

У 158 детей в возрасте от 2 до 15 лет с затяжным кашлем (948 исследований) методом ИФА проведено однократное исследование сывороток крови на наличие специфических антител (IgG, М, А) к М. pneumoniae и роду Chlamydia. Один из серологических маркеров микоплазменной и/или хламидийной инфекций был обнаружен у 46,8% обследованных детей, что свидетельствует о достаточно широкой распространенности этих возбудителей. Существенных различий в частоте выявления маркеров этих инфекций мы не выявили (25,9 и 28,5%). Одновременное выявление IgM и IgA антител, свидетельствующее об остро текущей инфекции составило всего лишь 0,7% для микоплазменной и хламидийной инфекций. Одновременное выявление IgM и IgG антител к М. pneumoniae отмечено у 6% детей,

что, по-видимому, связано с обострением рецидивирующей микоплазменной инфекции. IgM и IgG антитела к роду хламидий выявлялись существенно реже: 2,2% (р<0,02).

В соответствии с критериями Grayston G.T. (1990) признаком острой хламидийной инфекции может являться изолированное обнаружение IgG антител в титре > 1:512. В нашем исследовании ни в одном случае антитела к хламидиям в таком титре не были обнаружены. У одного ребенка с риносинуситом IgG антитела выявлялись в титре 1:400; и у того же больного одновременно были выявлены антитела классов М и А. Очень высокие титры IgG антител к М. pneumoniae также выявлялись в единичных сыворотках крови. По всей видимости, у обследованных пациентов в большинстве случаев были выявлены следовые IgG антитела, или имело место обострение инфекции.

Учитывая тенденцию к более частому выявлению антигенов внутриклеточных возбудителей у мальчиков, представляло интерес установить, имеются ли какие-либо различия в частоте выявления антител у детей разного пола (111 мальчиков и 47 девочек). Результаты представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Выявление IgG, М, А антител к внутриклеточным возбудителям у детей разного пола.

Очевидно, что прослеживается тенденция к более частому выявлению антител к

М. pneumoniae и роду Chlamydia у девочек по сравнению с мальчиками: один из

серологических маркеров М. pneumoniae и Chlamydiae (IgG, М или А) у девочек

выявлялся в полтора раза чаще, чем у мальчиков; IgG антитела выявлялись в 1,7 раза

чаще. lgA антитела к М. pneumoniae выявлялись в 4 раза статистически значимо чаще (р<0,05).

Таким образом, несмотря на то, что антигены микоплазменной и хламидийной инфекций у мальчиков выявлялись чаще, чем у девочек, гуморальный иммунный ответ на инфекцию в виде продукции специфических антител у девочек был более выражен. Это может свидетельствовать о формировании иммунологической толерантности у мальчиков. По сравнению с девочками у мальчиков с бронхиальной астмой и хроническими бронхолегочными болезнями отмечена более массивная и пролонгированная вирусемия (Нисевич Jl.JL, 1992). Частичная или полная утрата организмом способности вступать в иммунную реакцию со специфическим антигеном была установлена при врожденной краснухе (Бахмут Е.В., 1992). По-видимому, генетический фактор играет определенную роль в формировании иммунного ответа и иммунологической толерантности и в отношении внутриклеточных возбудителей.

Частота выявления антител к внутриклеточным возбудителям у 99 детей дошкольного и 59 детей школьного возраста представлена на рисунке 4.

Примечание: звездочками отмечены статистически значимо отличающиеся показатели у дошкольников и школьников.

Рис. 4. Выявление М, А антител к внутриклеточным возбудителям у детей

разного возраста.

У школьников частота выявления одного из серологических маркеров микоплазменной и хламидийной инфекций была значительно больше, чем у дошкольников (р<0,05). Раздельный анализ частоты выявления специфических

иммуноглобулинов показал, что у детей школьного возраста IgG, IgM, IgA к М. pneumoniae и роду Chlamydia обнаруживаются в 1,5-2 раза чаще, чем у дошкольников. Достоверные различия отмечены для IgM и IgA к М. pneumoniae. Более частое выявление антител к внутриклеточным возбудителям у детей школьного возраста свидетельствует о большей инфицированное™ детей старшего возраста. Таким образом, по данным серологического обследования в целом количество дошкольников, имевших встречу с микоплазменной или хламидийной инфекцией, не превышало 22%. У школьников маркеры микоплазменной и хламидийной инфекций выявлялись более чем у трети обследованных (35,6% и 39%), что является вполне закономерным.

Определение двух маркеров (антиген - антитело) микоплазменной и хламидийной инфекций

Параллельное исследование аспиратов и сывороток крови на наличие антигенов и антител к Chlamydia и М. pneumoniae было проведено у 41 ребенка, среди которых было 29 мальчиков и 12 девочек. 22 ребенка были дошкольного возраста и 19 -школьного (рисунок 5).

М. pneumoniae Chlamydia

I АГ и/или AT ШАГ a AT иАГ+АТ

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Рис. 5. Выявление маркеров микоплазменной и хламидийной инфекций у детей с

затяжным кашлем.

Исследование показало, что антитела к .этим возбудителям выявлялись несколько чаще, чем антигены. Одновременно антиген и антитела выявлялись в единичных случаях. Антитела к М. pneumoniae выявлялись в 2 раза чаще, чем антитела к роду Chlamydia, но различия были незначимыми, а антиген М. pneumoniae выявлялся почти в 4 раза чаще, чем антигены хламидий (р<0,05). В целом хотя бы один из маркеров М. pneumoniae любым методом был выявлен у 19 из

41 (46,3%), а один из маркеров хламидийной инфекции - у 8 из 41 (19,5; р<0,01). Таким образом, использование двух методов повышает вероятность диагностики этих инфекций. Если учесть, что специфические IgG антитела в процессе заболевания нарастают очень медленно и вероятность выявления их на первой неделе болезни крайне низка, то становится очевидным необходимость выявления антигена в назофарингеальных соскобах или аспиратах. Daxboeck F., et al. (2003) полагают, что серологические исследования никогда не смогут заменить выявление антигена. Более частое выявление маркеров микоплазменной инфекции по сравнению с маркерами хламидийной инфекции может быть связано с большими трудностями выявления хламидийной инфекции и возможно с меньшим ее распространением в популяции.

Для уточнения этого предположения мы исследовали содержание специфических IgG, IgM и IgA антител к М. pneumoniae и роду Chlamydia у представительной группы детей поликлинического отделения без затяжного кашля, проходивших диспансеризацию. Все исследования были проведены с согласия детей и их законных представителей (таблица 3).

Таблица 3

Частота обнаружения специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia

у детей в зависимости от наличия кашлевого синдрома

Наличие кашля Возбудитель

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia

IgG IgM IgA IgG IgM IgA

Дети с кашлем п=158 16,5% 15,2% 7,0%7 13,9% 16,5%8 5,1%

Дети без кашля 19,6%' n=552 19,2%2 n=558 15,5%3 n=290 8,0%4 n=552 9,8%5 N=558 7,6%6 n=220

Примечание. Надстрочными цифрами обозначены статистически значимо отличающиеся показатели частоты выявления антител к M.pneumoniae и Chlamydia и у детей с кашлем и без кашля: 1-4, 2-5 (р< 0,001); 3-6, 3-7 (р<0,01); 5-8 (р< 0,05).

Анализируя данные, представленные в таблице, можно сделать вывод о том, что иммуногобулины всех классов к М. pneumoniae выявлялись существенно чаще, чем антитела к Chlamydia, что подтверждает более широкое распространение микоплазменной инфекции. При сопоставлении показателей частоты обнаружения антител к М. pneumoniae у детей с затяжным кашлем и у детей без кашля мы не выявили существенных различий в частоте выявления IgG и IgM антител к

M. pneumoniae, а IgA антитела у детей без кашля выявлялись даже чаще (р< 0,01). Вместе с тем была отмечена тенденция к более частому обнаружению IgG антител к Chlamydia у детей с затяжным кашлем и значительно более частое выявление IgM антител к Chlamydia. Не исключено, что это обусловлено частым выявлением у этих детей острой и хронической ЛОР патологии. В литературе имеются данные о связи острых и рецидивирующих заболеваний ЛОР органов (острый ринофарингит, острый ринит, полипозный риносинусит, хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин) с хламидийной инфекцией (Лиханова М.А., 2008; Белова Е.В. с соавт., 2008). По всей вероятности, это связано с особенностью хламидий персистировать в организме в составе микстинфекций (Хамитов Р.Ф., 2002), например, с аденовирусами.

Определение IgG антител к Bordetella pertussis у детей с затяжным кашлем

В последние годы отмечено увеличение заболеваемости коклюшем среди детей 6-14 лет. Однако большое количество случаев остается незарегистрированным. Речь идет в основном о легких и атипичных формах болезни без проявления классических клинических стадий болезни, которые характеризуются неспецифическим длительным кашлем, продолжающимся в течение нескольких недель и даже месяцев. В свою очередь, заболевшие дети могут быть источником инфекции для детей грудного возраста, для которых коклюш является смертельно опасной инфекцией. При снижении напряженности иммунитета к коклюшу или при отсутствии ревакцинации могут заболеть и ранее привитые. Риск заболевания у привитых детей значительно возрастает спустя 5-6 лет после вакцинации. Поздняя диагностика коклюша связана со сниженной настороженностью врачей. По данным серологического исследования, проведенного в 4-х центрах России (Намазова Л.С. с соавт., 2006), коклюшная инфекция была выявлена у 52,5% детей, у которых были исключены другие причины затяжного кашля: острые респираторные заболевания, патология ЛОР-органов, бронхиальная астма. Причиной столь частой заболеваемости коклюшем являются: отказ от вакцинации, вакцинация с нарушением Национального календаря, частичная вакцинация.

Подтверждением инфекции В. pertussis у невакцинированных детей являются повышенные уровни антител любого из трех классов иммуноглобулинов (IgG, IgM и/или IgA). В ранние сроки болезни с помощью иммуноферментного анализа возможно выявить антитела к коклюшу классов М или А; в поздние сроки

заболевания диагностически значимыми является показатель IgG антител к коклюшу выше 50 Ед/мл. У вакцинированных детей диагностически значимыми являются показатели уровня IgG антител к коклюшу выше 50 Ед/мл. Уровень IgG антител в пределах 50 Ед / мл является защитным и может быть как следствием ранее перенесенной инфекции, так и следствием вакцинации.

Мы провели ретроспективное исследование сывороток крови 81 ребенка с длительным кашлем на наличие специфических IgG антител к В. pertussis. Среди обследованных было 28 детей до 5 лет и 53 ребенка — старше 5 лет. Подавляющее большинство детей (69 из 81) были привиты соответственно национальному календарю прививок, 1 ребенок имел отвод по медицинским показаниям. В 11 случаях вакцинальный статус был неизвестен. В таблице 4 представлены результаты обследования детей на наличие антител к В. pertussis.

Таблица 4

Результаты обследования детей на наличие специфических IgG антител к

Bordetella pertussis (n=81)

Уровень IgG антител Возраст Всего

до 5 лет (п=28) старше 5 лет (п=53) (п=81)

10- 50 Ед/мл 24 (85,7%)* 29 (54,7%)* 53 (65,4%)

выше 50 Ед/мл 2 (7,1%) 8(15,1%) 10(12,3%)

Ниже 10 Ед/мл (не выявлены) 2(7,1%)* 16 (30,2%)* 18 (22,2%)

Примечание: * - р<0,01.

В большинстве случаев (65,4%) уровень антител был в пределах нормы (от 10 до 50 Ед/мл). У детей до 5 лет защитный уровень антител определялся статистически значимо чаще (85,7%), чем у детей старшего возраста (54,7%; р<0,01).

Необходимо отметить, что у 18 обследованных детей (22,2%) антитела класса G не определялись. Большинство из них (14 из 18 со слов матерей) были вакцинированы против коклюша. Антитела к В. pertussis не были обнаружены у 30,2% детей старше 5 лет, а среди детей до 5 лет - лишь у двух (7,1%; р<0,01). При этом у одного из двух детей был отвод от прививок. В связи с этим можно сделать вывод, что отсутствие защитных антител к В. pertussis наиболее вероятно явилось следствием угасания иммунитета у детей дошкольного возраста.

У 10 сероположительных детей, ранее привитых против коклюша, уровень IgG антител превышал 50 Ед/мл. У 2-х детей до 5 лет высокие титры антител к

В. pertussis могли быть обусловлены недавней вакцинацией. У детей старше 5 лет с повышенным уровнем антител к В. pertussis нельзя было исключить и недавно перенесенное заболевание коклюшем. У 3-х детей в анамнезе отмечались типичные клинические проявления коклюша: сухой приступообразный кашель, в двух случаях до рвоты. У 5 детей с повышенным уровнем IgG к В. pertussis затяжной кашель по характеру отличался от типичного коклюшного кашля и развился после респираторной инфекции с клиническими проявлениями катарального аденоидита и тубоотита.

Таким образом, необходимо иметь в виду, что каждый четвертый ребенок из обследованных при отсутствии IgG антител к В. pertussis находится в группе риска по заболеванию коклюшем. Мы разделяем мнение Таточенко В.К. (2005) о необходимости проведения ревакцинации детей в дошкольном возрасте.

Подходы к терапии

В соответствии с клиническими проявлениями и данными клинико-лабораторного обследования дети получали различную медикаментозную терапию.

Базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы была назначена 140 детям с затяжным кашлем (59,1%). Остальные дети с бронхиальной астмой в коррекции базисной терапии не нуждались. 72 детям (30,4%) была показана бронхолитическая терапия, облегчающая симптомы астмы.

Санация очагов инфекции в носоглотке местными антисептическими и антибактериальными препаратами проводилась 102 детям (43%). Местные противовоспалительные препараты по поводу аллергического ринита получали 93 ребенка (39,2%). 32 ребенка получали антибактериальные препараты в связи с выявлением очагов бактериальной инфекции (отит, тубоотлт, синусит, бронхит), подтвержденных характерными отклонениями в клиническом анализе крови. Во всех случаях после курса лечения была отмечена положительная динамика.

Препараты из группы муколитиков в комплексной терапии кашлевого синдрома получали 14,8% детей. Необходимо отметить, что до поступления в клинику эти средства применялись статистически значимо чаще - 31,2% (р<0,001). Таким образом, после выявления причины затяжного кашлевого синдрома и назначения соответствующего лечения (терапия бронхиальной астмы, санация носоглотки), потребность в назначении муколитиков сократилась вдвое.

Различные маркеры острой хламидийной или микоплазменной инфекций были выявлены у 59 детей (у 45 детей - IgM антитела как изолированно, так и в сочетании с антителами других классов) и у 14 - антиген. При этом антибактериальные препараты из группы макролидов были назначены только 25 детям, у которых проводимая ранее терапия не привела к положительному результату.

IgM антитела к Chlamydia были выявлены у 26 детей (в 21 случае только к Chlamydia и у 5 детей были одновременно выявлены IgM антитела к М. pneumoniae). Вместе с тем назначение антибиотиков из группы макролидов были показано только 8 детям (в том числе двум пациентам, у которых одновременно были выявлены IgM антитела к М. pneumoniae и Chlamydia). У этих детей не было отмечено положительного эффекта от проводимой терапии. У 18 детей положительная динамика наблюдалась на фоне проводимой терапии без применения антибактериальных препаратов из группы макролидов.

Есть мнение (Grayston J.T. et al., 1990), что показанием к назначению антибиотиков из группы макролидов является острое инфицирование, реинфекция или обострение хронической хламидийной инфекции, диагностированное на основании выявления серологических маркеров. Нецелесообразным лечение макролидами считается лишь при изолированном обнаружении IgG антител в низких титрах. По данным Esposito S. et al. (2005) длительный курс макролидов снижает риск рецидивов хронических инфекций дыхательных путей.

Полученные нами данные не позволяют полностью разделить мнение об обязательном применении антибиотиков у детей с выявленными серологическими маркерами внутриклеточных возбудителей. Необходимо иметь в виду вероятность выявления у части детей ложно - положительных результатов серологического обследования. По данным Kutlin A. et al. (1997) специфичность выявления IgA антител к хламидиям у детей составляет 91%; специфичность выявления IgM антител не превышает 86%, a IgG антител - 68%.

При изучении видовых антител у детей без каких-либо признаков респираторных инфекций Numazaki К. et al. (1996) обнаружили IgA и IgM антитела к Chlamydia pneumoniae у 64-75%, что почти в 2,5-3 раза больше, чем в нашем исследовании при выявлении родовых антител. Это может быть связано с тем, что между четырьмя существующими видами хламидий: pneumoniae, trachomatis, psitlachi, ресогит (наиболее известны и распространены первые три вида)

существуют перекрестные реакции по липополисахаридному фрагменту, и инфицирование одним из видов может индуцировать выработку антител другого вида. Таким образом, учитывая вероятность выявления ложноположительных результатов, серологические исследования можно рекомендовать использовать только в комплексной диагностике этих инфекций. По мнению Kutlin А. et al. (1997) наиболее эффективной и перспективной является ПЦР — диагностика.

Выводы:

1. В клинико-этиологической структуре нозологических форм у детей с затяжным кашлем бронхиальная астма является ведущим диагнозом. В 74,1% случаев диагноз устанавливается впервые только при обращении по поводу затяжного кашля. В 73,0% зятяжному кашлевому синдрому предшествует ОРИ, которая является триггерным фактором для манифестации скрыто протекающей бронхиальной астмы или других аллергических заболеваний.

2. Различные изменения со стороны JIOP - органов выявлены практически у всех пациентов с затяжным кашлем (97,9,%). Преимущественно это были изменения неаллергического характера (74,7%). У 54,4% диагностирован аллергический ринит.

3. При исследовании аспиратов у детей с затяжным кашлем в 70,1% выявлены антигены различных вирусных и внутриклеточных возбудителей респираторных инфекций: аденовирусы (48,3%), парагрипп (35,6%), РС-вирус (14,9%), Mycoplasma pneumoniae (12,6%) и Chlamydia trachomatis и pneumoniae (4,6%); в 49,4% одновременно были обнаружены два антигенно-неродственных возбудителя. Антигены Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis выявлялись преимущественно в сочетании с вирусами.

4. Большинство аденовирусов (76,2%) от числа выявленных являются «латентными» штаммами (1,2,5,8,10 серотипы), обладающими способностью персистировать в лимфоидной ткани ЛОР-органов.

5. Один из серологических маркеров микоплазменнои и/или хламидийной инфекций был обнаружен у 46,8% обследованных детей с затяжным кашлем (25,9 и 28,5% соответственно). Установлено, что инфицирование микоплазмами происходит в более раннем возрасте (р<0,01) и более выражено по сравнению с хламидиями. У мальчиков выявлена иммунологическая толерантность к внутриклеточным возбудителям: микоплазменный и хламидийный антигены

выявляются чаще у мальчиков, а иммунный ответ в виде продукции специфических антител более выражен у девочек.

6. Существенных различий в частоте выявления антител к Mycoplasma pneumoniae у детей с затяжным кашлем и у детей без кашля не выявлено. Отмечена тенденция к более частому выявлению антител к роду Chlamydia у детей с затяжным кашлем, что может быть связано с наличием у подавляющего большинства острой и хронической ЛОР - патологии.

7. У 30,2% детей старше 5 лет, большинство из которых вакцинировано против коклюша на первом году жизни, антитела класса G к В. pertussis не определяются, что обусловлено угасанием иммунитета.

8. Выявление серологических маркеров внутриклеточных возбудителей у детей с затяжным кашлем не является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии.

Практические рекомендации:

1. Учитывая частое выявление респираторной аллергии, детям с затяжным кашлем необходима консультация аллерголога с последующим исследованием ФВД и аллергообследованием для своевременного назначения противоастматической терапии.

2. Выявление различной патологии ЛОР - органов практически у всех детей с затяжным кашлем диктует необходимость обязательного включения в стандарт обследования консультации отоларинголога для решения вопроса о необходимости санации и терапии очагов хронической инфекции в носоглотке.

3. Учитывая частое выявление в аспиратах антигенов вирусов - возбудителей ОРВИ в стандарт обследования детей с затяжным кашлем рекомендуется включать вирусологическое обследование.

4. Для обоснованного назначения антибиотиков в стандарт обследования детей с затяжным кашлем следует включать не менее двух методов выявления маркеров хламидийной и микоплазменной инфекций.

5. В связи с отсутствием защитных IgG антител к Bordetella pertussis у 30,2% детей старше 5 лет, ранее привитых против коклюша, рекомендуется проведение ревакцинации в дошкольном возрасте.

В связи с вышеизложенным мы предлагаем следующий алгоритм диагностики и подходы к терапии затяжного кашля у детей (рисунок 6).

Рис. 6. Алгоритм диагностики и подходы к терапии затяжного кашля у детей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль микоплазменной, хламидийной и вирусных инфекций у детей с хроническим кашлем по результатам вирусологического исследования // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -М,- 2007. стр. 487. (соавт.: Намазова Л.С., Нисевнч Л.Л.).

2. Frequency of exposure of mycoplasma, chlamydia and viral infections in children with chronic cough. // Book of abstracts ESPID PORTO 2007. P. 158. (L. Namazova, L. Nisevich).

3. Frequency of revealing of infectious agents at children with chronic tussis // Abstracts 17th ERS Annual Congress - Stockholm, Sweden - 2007,- 391s (L. Namazova, L. Nisevich).

4. Выявление инфекционных агентов у детей с хроническим кашлем // Медицинский совет. - 2007 - №4 - стр. 77.

5. К вопросу о роли вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекций при затяжном кашле у детей. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М,- 2008. стр. 70. (соавт.: Нисевич Л.Л., Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г.).

6. Clamydia, mycoplasma and viral infections in children with chronic cough. // Abstracts for the 3rd Europaediatrics Congress 2008. - P. 400. (L. Namazova, L. Nisevich).

7. Всегда ли необходимы антибиотики для лечення затяжного кашля у детей? // Педиатрическая фармакология. 2008,-том 5,- №3. Стр. 64 - 71. (соавт.: Нисевич Л.Л., Намазова Л.С., Важнова И.М., Ботвиньева В.В., Зубкова И.В., Филянская Е.Г.).

8. Особенности диагностики и подходы к терапии детей с длительным кашлевым синдромом. // Меднцннский вестннк Северного Кавказа №3 (19) -2010 стр. 15. (соавт.: Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С., Вознесенская Н.И.).

9. Инфекция и затяжной кашель у детей. // Вопросы диагностики в педиатрии. 2011/томЗ/№5, стр. 42 (соавт.: Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С., Зубкова И.В., Филянская Е.Г.).

10. Роль вирусных, бактериальных и внутриклеточных возбудителей в развитии затяжного кашля у детей. // Материалы X Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»

- М.- 2011. стр. 81. (соавт.: Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С., Филянская Е.Г., Зубкова И.В.). 11. Информативность определения 1Ь4 как маркера атопии у детей с затяжным кашлем. // Материалы X Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» - М,-2011. стр. 82. (соавт.: Нисевич Л.Л., Филянская Е.Г., Намазова-Баранова Л.С.).

Подписано в печать 25 апреля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,50 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №250412428

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.imiverprint.ni