Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Альтернативные подходы к функциональной хирургии матки

На правах рукописи

САХАУТДИНОВА Индира В с и с р о в н а

□ОЗОБВ187

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ МАТКИ (клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003068187

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, д.м.н., профессор Л. В. Адамян Официальные оппоненты:

академик РАМН, д.м.н., профессор А. Н. Стрижаков

д.м.н., профессор А. М. Торчинов

д.м.н., профессор А. А. Оразмурадов

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию (117333, Россия, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы» (117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

д.м.н., профессор

Ордиянц И.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АД - артериальное давление

АУЭ - агонусиленная электрохирургическая энергия

ГМ - гистероскопическая миомэктомия

ГС - гистероскопия

ГСГ - гистеросальпингография

ДБМА - диспергированный биоматериал «Аллоплант»

ЛМ - лапароскопическая миомэктомия

JITM - лапаротомная миомэктомия

МПЭ — монополярная энергия

МРТ — магнитно-резонансная томография

МХЭ — механическая хирургическая энергия

ПЭ - подсадка эмбриона

РПО - реконструктивно - пластические операции

РЭМА — эмболизация маточных артерий

СКТ - спиральная компьютерная томография

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗЭ — ультразвуковая хирургическая энергия

ЭКГ —электрокардиограмма

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

PCNA —маркеры клеточной пролиферации

TGF- (31 - трансформирующий фактор роста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки составляет 25-30% в структуре гинекологической заболеваемости, причем около 20% пациенток составляют женщины репродуктивного возраста (Вихляева Е.М., 2004). Несмотря на незначительный риск малигнизации (менее 1%), основным методом лечения остается хирургический (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001; Савицкий Г.А., 2003; Ищенко А.И., 2004). Основным видом оперативного вмешательства (81-92%) при хирургическом лечении миомы матки является гистерэктомия (Вихляева Е.М., 2004). Известно, что в результате радикальных операций молодые женщины лишаются возможности реализовать детородную функцию, у них развиваются психоэмоциональные расстройства, появляются нейроэндокринные осложнения (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004).

В последнее время изменились подходы к хирургическому лечению пациенток с миомой. Во-первых, появилась тенденция к уменьшению объема проводимых операций в сторону органосохраняющих, во-вторых, расширились возрастные показания при выполнении реконструктивно-пластических операций на матке, что напрямую связано с бурным развитием репродуктивных технологий, позволяющих женщинам решать детородные задачи в более позднем репродуктивном возрасте (Адамян JI.B., Варданян В.Г., 2000).

Однако, до настоящего времени частота реконструктивных операций остается невысокой и составляет 8-19 % (Васильченко Н.П., 1990; Кулаков В.И. и соавт., 1990; Адамян JI.B., Варданян В.Г., 2000; Barberi R.L., 1993; Daniel R.G., 1999; Shenk L.M., Coddington C.C., 1999; Rickert V.l., Kozlowski K.J., 2000).

Одним из путей оптимизации хирургических вмешательств на матке является совершенствование оперативной техники на основе лапароскопического и гистероскопического доступов, а также различных

хирургических энергий (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев ОА., 2000; Киселев С.И., 2003, Варданян В.Г., 2005). Преимуществами указанных подходов являются малоинвазивность, улучшение восстановительных процессов в миометрии, снижение частоты и выраженности спаечного процесса.

Однако, несмотря на применение высокотехнологичных хирургических методов, удовлетворительным результатом операции считается заживление рубцом, наличие которого повышает риск осложнений при последующей беременности и родах (Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A., 2000; Варданян В.Г., 2005). В связи с этим перспективным является разработка методов, обеспечивающих полноценное структурное восстановление стенки матки за счет стимуляции репаративной регенерации, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Известно, что применение аллогенных биоматериалов для восстановления тканевых дефектов, в том числе и послеоперационных, создает такую возможность (Муслимов С.А., 2000; Салихов А.Ю., 2004). Благодаря низкой иммуногенности и резорбции макрофагами, аллогенные биоматериалы замещаются новообразованной тканью с формированием структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания (Мулдашев Э.Р., 1994; Shino К. et al., 1995; Messner К., 1999; Муслимов С.А., 2000). Показано, что имплантация диспергированного биоматериала позволяет достичь обратного развития фиброзных изменений (Муслимов С.А., 2000)

В литературе нет сведений, касающихся применения аллогенных биоматериалов при реконструктивно-хирургических операциях по поводу миомы матки.

Имеется еще одно органосохраняющее направление в лечении миомы матки - это эмболизация маточных сосудов, которая является альтернативой радикальным и реконструктивным операциям (Адамян J1.B., 2002; Тихомиров A.JL и др., 2004; Hutchins F.L. et al. 2000; Ravina J.H., 2004). Роль

и место эмболизации в органосохраняющем лечении матки определены не до конца. Необходима дальнейшая разработка критериев отбора больных для этой операции, тактики ведения больных, а также анализа ближайших и отдаленных результатов. Немаловажными являются такие аспекты, как возможность наступления в дальнейшем беременности, её течение и исход родов.

В связи с изложенным представляется актуальной оценка клинической эффективности современных хирургических технологий: от операционного доступа и применения физических энергий до использования аллогенных биоматериалов для замещения хирургического дефекта после миомэктомии, а также альтернативной малоинвазивной методики -эмболизации маточных артерий.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки на основе оптимального сочетания новых технологий и материалов.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки в зависимости от оперативного доступа (лапароскопия, лапаротомия, гистероскопия).

2. Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения различных видов хирургической энергии на этапах оперативного вмешательства.

3. Изучить в эксперименте возможность применения аллогенного биоматериала для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцевания.

4. Разработать технику операции миомэктомии с замещением дефекта аплогенным биоматериалом.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных миомой матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.

6. Определить критерии отбора больных, показания и противопоказания для проведения органосохраняющих методов лечения (миомэктомия и эмболизация маточных артерий).

Научная новизна

Впервые при операции миомэктомии использован радиоволновой нож. В эксперименте получены новые данные о течении репаративных процессов в стенке маточного рога у лабораторных животных после применения различных видов хирургических энергий.

Впервые экспериментально обоснована возможность применения аллогенных биоматериалов для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцовых изменений. На основе морфологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования показано, что аллогенный биоматериал после имплантации резорбируется макрофагами, стимулирует пролиферацию клеток миометрия, рост кровеносных капилляров и замещается адекватным регенератом.

Впервые разработана техника операции миомэктомии с использованием аллогенного биоматериала для замещения дефекта стенки матки и профилактики рубцевания в зоне оперативного вмешательства.

На основании проведенного исследования определены показания, противопоказания и критерии выбора оперативного доступа и типа хирургической энергии при миомэктомии.

Определены показания и противопоказания к применению методики эмболизации маточных артерий при миоме матки. Разработана тактика ведения и обследования в послеоперационном периоде больных с эмболизацией маточных артерий.

Практическая значимость работы

Использование разработанных методов реконструктивно-пластических операций с помощью различных видов хирургических энергий снижает

травматичность и длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, обеспечивает полноценное заживление тканей матки, а также частоту рецидивирования миомы.

Разработанная методика применения аллогенного биоматериала для восстановления дефектов матки после миомэктомии позволяет добиться полноценного восстановления структуры стенки матки и эффективного предупреждения рубцовых изменений, что особенно важно у женщин репродуктивного возраста.

Разработанная тактика послеоперационного ведения больных после эмболизации маточных артерий направлена на снижение частоты возможных осложнений и связанного с ними количества гистерэктомий.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии», посвященной 100 - летию З.С. Лукманова (Уфа, 2006), XXVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), XIX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), 8-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).

Апробация диссертации состоялась 2 ноября 2006 года (протокол №42) на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гинекологии ГКГ МВД России, ГВКГ ВВ МВД России, ГКБ №15 г. Москвы,

ГКБ №21, БСМП г. Уфы., используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышению квалификации врачей акушер -гинекологов из разных регионов России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 287 страницах, текст набран на персональном компьютере. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 101 рисунком; указатель литературы содержит 370 источников, из них 149 отечественных и 221 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При выполнении миомэктомии у больных с множественными субсерозными узлами различной величины, а также у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации предпочтительным является лапароскопический доступ, а при субмукозной локализации узлов -гистероскопический, также возможно их сочетание. Эти доступы при выполнении миомэктомии по сравнению с лапаротомической миомэктомией, позволяют снизить кровопотерю, риск возникновения послеоперационных осложнений и отличаются большей частотой восстановления генеративной функции после операции.

2. Применение радиоволновой энергии на этапе рассечения стенки матки и расфокусированного луча С02-лазера для обработки ложа миоматозного узла повышает эффективность миомэктомии у женщин репродуктивного возраста и снижает частоту рецидивирования.

3. Применение аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки матки после энуклеации миоматозного узла позволяет добиться полноценного восстановления структуры миометрия с минимальными Рубцовыми изменениями.

4. Эмболизация маточных артерий может рассматриваться как метод выбора у пациенток с сочетанной соматической патологией, у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, а также отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Многофакторная клинико-лабораторная оценка эффективности различных методик основывалась на анализе результатов комплексного обследования и лечения 714 пациенток с миомами матки в период с 1997 по 2006 год, оперированных в гинекологических отделениях ГКГ МВД России, ГКК ВВ России, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ №21, БСМП г. Уфы.

Из числа больных 262 пациенткам произведена лапароскопическая миомэктомия (ЛМ), 246 женщин подверглись лапаротомной миомэктомии (ЛТМ) и 134 - гистероскопической миомэктомии (ГМ). Эмболизация маточных артерий (РЭМА) была проведена 72 пациенткам.

Средний возраст пациенток в группе миомэктомий составил 31.5±2.8 года, в группе РЭМА 42,5±6,08.

Всем были проведены общеклиническое и специальное гинекологическое обследования. Тщательно изучались анамнез, который включал наличие перенесенных гинекологических и сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств, особенностей преморбидного фона. При изучении специфических функций женского организма особое внимание уделялось: менструальной (возраст менархе, особенности становления и течения менструальной функции, её нарушения), половой и репродуктивной (количество беременностей, родов, абортов, их течение, исход) функций.

Также были проанализированы жалобы основного заболевания, история его развития и течения, характер проведенного ранее лечения и его эффективность.

и

В группах миомэктомий по показаниям и всем пациенткам в группе с РЭМА были использованы пред- и послеоперационное ультразвуковое сканирование и СКТ органов малого таза, а также эндоскопические методы -гистеро- и лапароскопия. Целью этих исследований было не только верификация диагноза, определение локализации, размеров миоматозных узлов, особенностей их кровообращения, но и оценка эффективности проведенной РЭМА.

Перед оперативным лечением все женщины проконсультированы терапевтом и анестезиологом, в случае необходимости - другими специалистами.

Перед проведением операции от пациенток получали информированное согласие на данное вмешательство.

Миомэктомию проводили с использованием механической, электрохирургической, ультразвуковой, лазерной и радиоволновой энергий. При хирургических вмешательствах мы использовали: аппарат «Сургитрон» (Ellman International Inc., США); С02-лазерную установку "Coherent 3000L" (Coherent Inc., США); ультразвуковую хирургическую установку "Ultracision Harmonic Scalpel System" (Ethicon Endosurgery Inc., США); электрохирургический генератор для аргон-усиленной электрохирургии "Force GSU" (Valleylab Inc., США). Для извлечения макропрепарата из брюшной полости в основном применяли морцелляцию, в нескольких случаях - удаление узла через кольпотомный разрез. Морцелляцию производили с помощью морцеллятора Штейнера (Karl Storz, Германия) а заднюю кольпотомию - влагалищным экстрактором C.C.L. (Karl Storz, Германия).

Гистерорезектоскопию проводили по стандартной методике после расширения цервикального канала расширителями Hegar до #9,5-10,5 резектоскопом (Karl Storz, Германия) с наружным диаметром 9 мм. В качестве среды растяжения полости матки использовали неэлектролитные

низкомолекулярные среды (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы), подаваемые с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz, Германия).

После операции проводили комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий - воздействие физическими факторами (переменное магнитное поле низкой частоты), симптоматическое медикаментозное лечение, включающее инфузионную и по показаниям антибактериальную терапию. Эффективность лечения оценивали в период 1, 3, 6, 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде учитывались продолжительность операции, объем кровопотери, характер и длительность гипертермии, сроки нормализации показателей крови, частота и характер послеоперационных осложнений. Главными критериями эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки являлись длительность восстановления менструальной и репродуктивной функций, а также трудоспособность.

При патоморфологическом исследовании удаленных миоматозных узлов в 100% случаев была выявлена лейомиома. Дистрофические изменения в миоматозных узлах обнаружены у 24 (9,2%) больных в группе JIM, у 22 (8,9%) - в группе ЛТМ и у б (5,5%) - в группе ГМ.

У всех больных эмболизация маточных артерий была выполнена в плановом порядке. Операция проводилась в условиях рентгенооперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом INTEGRIS V5000 (PHILIPS, Нидерланды) под местной анестезией трансфеморальным (98%) или трансаксиллярным доступами (2%).

В качестве эмболизирующих материалов использовали микроспирали типа Гиантурко, частицы PVA TRUFILL размерами 355-710 микрон, гидрогель (Gelfoam) в виде сферических частиц. Введение эмболизата прекращали после получения удовлетворительного ангиографического признака - эффекта «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии и отсутствия контрастирования дистальных сегментов артерии.

После завершения вмешательства назначали ненаркотические анальгетики (наркотические - по показаниям), антибиотики широкого спектра действия.

Результаты вмешательства оценивали путем анкетирования пациенток о динамике симптомов, изменениях менструального цикла через 3, 6 и 12 месяцев и далее через каждые 6 месяцев. В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови; определение содержания гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола; УЗИ с ЦДК и КТ органов малого таза.

Экспериментальная часть работы выполнена в отделе морфологии во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (заведующий профессор С.А. Муслимов) на двух видах животных. В первой серии изучались параметры воздействия различных хирургических энергий при операциях на маточных рогах 160 крыс со средней массой 210±20 г. При этом на органно-тканевом уровне изучали глубину разреза, степень термического поражения, выраженность коагуляции, а также интенсивность воспаления и характер регенератного процесса. В эксперименте были использованы электрохирургическая, лазерная, ультразвуковая и радиоволновая энергии, применяемые в клинических условиях.

Во второй серии на 84 кроликах-самках было проведено исследование возможности применения аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки маточного рога. Был использован объемно-волокнистый аллогенный биоматериал, состоящий из сложнопереплетенных пучков коллагеновых волокон разного калибра и разнонаправленной ориентации, приготовленный по специальной технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Для исследования динамики морфологических изменений в зоне операции гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону. Иммуногистохимические исследования проводили на серийных

парафиновых срезах толщиной 4 мкм. Использовали моноклональные антитела к PCNA - ядерному антигену пролиферирующих клеток и к TGF-ßl - трансформирующему фактору роста (Santa Cruz Biotechnology Inc., США). Микроскопию и микрофотосъемку проводили с использованием светового микроскопа Jenaval (Carl Zeiss, Германия).

Пролиферативный индекс (процентное соотношение клеток, экспрессирующих PCNA) считали на 200 клетках каждого вида. Экспрессию TGF-ßl определяли при увеличении 160 X с помощью аппаратно-программного комплекса анализа изображений Bioscan-2 (Канако, Белоруссия).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США). Для анализа зависимостей между количественными показателями использовали корреляционный анализ Pearson (г), между количественными и порядковыми показателями метод ранговой корреляции Spearman (г,). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: M - среднее, о- стандартное (среднеквадратичное) отклонения, п - объем анализируемой подгруппы, Р - полученный уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза больных с миомой матки показало высокую степень отягощенности анамнеза. При исследовании преморбидного фона у 90% наблюдаемых нами больных миомой матки в сравнении с группой соматически здоровых женщин было выявлено увеличение частоты инфекционных заболеваний, перенесенных в детском и подростковом возрасте (61,4-65,3%). Эти данные совпадают с результатами исследований других авторов (Бодяжина В.И. и соавт., 1990; Вихляева Е.М. и Василевская

Л.Н., 1981), также отмечавших увеличение инфекционного индекса у больных миомой матки. Воздействие инфекционного и вирусного факторов в возрасте становления репродуктивной функции могло явиться причиной обнаруженных нами и другими авторами нарушений менструальной функции (Ботвин М.А., 1999; Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В., 1990; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров А. Л., 2006). Нарушения менструальной функции и болевой синдром отмечали 45,8-80,6% наблюдаемых больных. Эти симптомы встречались у каждой второй женщины, которой была произведена миомэктомия. Наиболее ярко выраженная клиническая картина была характерна для пациенток группы РЭМА: менометроррагии - у 80,6% женщин, болевой синдром - у 71,6%. Наиболее часто нормальный по продолжительности или удлиненный менструальный цикл сочетался с обильными кровотечениями при нормальной длительности менструаций у 47% женщин и кровянистыми выделениями в виде «мазни» - у 4%.

Данные анамнеза, характеризующие специфические функции репродуктивной системы прооперированных женщин, распределились следующим образом: у 39% пациенток отмечалось раннее наступление менархе, беременности закончились родами у 33%, абортами - у 41,7%, самопроизвольными выкидышами - у 22,3%, бесплодие было выявлено у 28,7% пациенток. Эти данные подтверждают мнение ряда исследователей (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; УоПепЬоуеп В., 1998) о том, что раннее начало менструальной функции (большое число менструальных циклов), низкая частота беременностей, закончившихся родами, являются факторами риска возникновения миомы матки.

Многие авторы (Паллади Г.А., Ткаченко В.Г. и соавт., 1986; Уткина Н.В., Горштейн Э.С., 1986; Вихляева Е.М., 2004) указывают на немаловажную роль в развитии миомы матки хронических соматических заболеваний. Это положение нашло подтверждение и в проведенном нами

исследовании: заболевания сердечно-сосудистой системы были выявлены у 20,9%, хронические заболевания ЖКТ - у 19,4%, эндокринные - у 12%. Железодефицитная анемия как осложнение основного заболевания встречалась у каждой пятой больной.

А.Л. Тихомиров (1998) при проведении когортного исследования больных миомой матки выявил высокую степень риска возникновения миомы у больных, в анамнезе которых отмечены воспалительные заболевания гениталий, аденомиоз, внутриматочные вмешательства, операции и пособия в родах и раннем послеродовом периоде. Наши результаты также свидетельствуют о высокой частоте перенесенных гинекологических заболеваний у наблюдаемых нами пациенток. Воспалительные процессы матки были выявлены в анамнезе у 8,7% женщин, придатков матки - у 37,4%, у 32,1% - эктопии шейки матки и у 11,7% -кольпиты.

До поступления в хирургический стационар больные миомой матки, получали разные виды лечения, из них 36,0% - хирургическое, 33,8% -гормональное, значительно реже в 16,6% женщины получали противовоспалительную и симптоматическую терапию. 28,1% женщин не получали никакого лечения.

У большинства больных в группе миомэктомий при поступлении в стационар определялись опухоли большого размера, которые в ряде случаев сопровождались нарушением функции соседних с маткой органов, чаще -мочевого пузыря. Основными были жалобы на выраженные боли и чувство тяжести внизу живота, обильные менструальные кровотечения. Нарушения репродуктивной функции отмечались почти у каждой второй больной: бесплодие наблюдалось у 28,7%, невынашивание беременности - у 21,5%. Наименее выраженные клинические проявления, были характерны для пациенток в группе ГМ. В группе РЭМА на первый план выступали жалобы на обильные менструации.

Наиболее частой мотивацией к сохранению матки в возрастной группе пациенток, не планировавших иметь в дальнейшем беременности, являлось желание сохранить женственность и психологический комфорт.

После тщательного клинико-лабораторного, УЗ-исследований, обследования общесоматического состояния, размеров матки, количества и локализации миоматозных узлов, наличия противопоказаний к наркозу, желания пациентки определялся доступ оперативного вмешательства. Сопутствующие гинекологические заболевания не влияли на выбор доступа, а лишь расширяли объем оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование на этапе дооперационного обследования имело 100% чувствительность и позволяло правильно определить размеры и местоположение основного (доминантного) узла. Затруднено было выявление относительно небольших по размерам (от 0,5 до 1,5 см) миоматозных узелков у больных с множественной миомой матки при наличии 4 и более миоматозных узлов, что также отмечено другими авторами (Dueholm М., Lundorf Е. et al., 2002).

Критериями оценки эффективности использованных во время миомэктомии операционных доступов, видов хирургических энергий и аллогенного биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания (размеры и локализации миоматозных узлов) явились параметры, характеризующие течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.

В группе с ЛТМ у 63,5% преобладали интерстициальные узлы или их сочетание с узлами других локализаций, а у пациенток группы с ЛМ в 64,6% случаев выявлялись только субсерозные узлы. У всех пациенток группы с ГМ были обнаружены субмукозные узлы, из них в 17,0% — в сочетании с узлами других локализаций.

Средняя длительность операции у больных с множественной миомой матки при ЛМ (104,34±37,4) и ЛТМ (105,12±30,76) не отличалась (Р>0,05). У

больных с единичными миоматозными узлами средняя длительность операции была значительно больше в группе с JIM 145,0±43,67 (Р<0,01). Длительность операции у больных с множественными и единичными миоматозными узлами при ЛТМ не различалась (Р>0,05). При ЛМ средняя длительность операции при единичных миомах была значительно больше, чем при множественных узлах (Р<0,05), что обусловлено большими размерами единичных узлов. Эти данные согласуются с результатами других авторов (Nezhat С., Nezhat F. & Silfen S., 1991; Dubuisson J.B., Chapron C., Fauconnier A., Kreiker G., 1997; Campo S., Garcea N., 1999; Landi S., Zaccoletti R., Ferrari L., Minelli L., 2001; Subramanian S., Clark M.A., Isaacson К., 2001).

Основное время при ЛМ занимал этап морцеляции и извлечения удаленных узлов из брюшной полости (в среднем 34,27±17,21 мин).

Гистероскопические миомэктомии отличались небольшой продолжительностью (34,1 ±19,6 мин); время их проведения зависело от величины и от числа имеющихся подслизистых узлов.

Объем операционной кровопотери также зависел от операционного доступа. При ЛТМ кровопотеря была значимо больше (358,6±137 мл), чем при ЛМ (206,3±95,7 мл) и ГМ (44,3±34,2 мл).

При ЛТМ у больных с единичными миоматозными узлами кровопотеря также была достоверно большей (379,0±171,0 мл), по сравнению с группой ЛМ (264,57±110,7 мл), что согласуется с данными ряда авторов (Assaf А., 1999; Tulandi Т., 1999; Dubuisson J.B., et al., 1997; Ostrzenski A., 1997; Ribeiro S.C., Reich H., et al., 1999; Seracchioli R., et al., 2000; Takeuchi H., Kinoshita К., 2002.)

Применение хирургических энергий способствовало уменьшению кровопотери за счет быстрого и надежного гемостаза всех, даже мелких источников кровотечения. Радиоволновая энергия была применена у 40 пациенток, ультразвуковой скальпель - у 34 и аргон-усиленная электрокоагуляция - у 32 пациенток. Объем интраоперационной кровопотери

зависел от типа примененной хирургической энергии: при применении радиоволны он составил 286,7±12,1 мл, при применении ультразвука -266,4±10,1 мл и при использовании аргонусиленного коагулятора -257,3±10,7 мл. После фиксации узла с помощью зубчатых щипцов серозный покров матки рассекали эндокрючком или диссектором по наиболее выпуклой и бессосудистой зоне. Минимальная травматизация ткани матки в операционной зоне была характерна для радиоволновой энергии. С целью дополнительного гемостаза и абластики ложе миоматозного узла во всех случаях обрабатывалось расфокусированным лучом С02-лазера. Сравнительная морфологическая оценка воздействия различных видов хирургических энергий на ткани стенки маточных рогов экспериментальных животных показала что, наибольшее деструктивное воздействие на ткани маточных рогов оказывают электрическая и лазерная энергии. Реакция тканей на применение данных видов энергий характеризовалась образованием выраженного воспалительного инфильтрата. Заживление наступало через 1,5-2 месяца и заканчивалось образованием рубцовой ткани. Макроскопически в ряде случаев обнаруживались трубно-перитонеальные спайки, приводящие к нарушению анатомического расположения маточных рогов и их проходимости.

При применении ультразвукового скальпеля в течение 3-5 дней после операции проявлялись признаки умеренного воспалительного процесса. Через 15-20 дней отмечалось образование грануляционной ткани, которое в дальнейшем приводило к формированию рубца.

После применения радиоволновой энергии репаративная регенерация начиналась в более ранние сроки, протекала с небольшой воспалительной реакцией и минимальным коагуляционным некрозом. В конечной фазе заживления отмечалось образование нежного рубца. При усилении режима «разрез и коагуляция» ширина некроза увеличивалась пропорционально мощности.

Установлено, что применение различных хирургических энергий при миомэктомии приводит к уменьшению длительности операции (Варданян В. Г., 1998; McLaughlin D.S., 1985; Starks G.C., 1988), однако достоверного различия продолжительности оперативного вмешательства при использовании различных хирургических энергий нами не выявлено. При оперативных вмешательствах с применением радиоволны длительность операции составила 76± 4,09 мин., при использовании УЗ - скальпеля - 98± 4,03 мин. и АУК - 80± 5,06 мин.

В ряде случаев были произведены дополнительные оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии. Наиболее часто миомэктомии сочетались с разделением спаек и консервативными вмешательствами на яичниках. В большинстве случаев (74,0%) лапароскопические миомэктомии сочетались с гистероскопией. Все сочетанные с гистероскопической миомэктомией вмешательства выполняли с использованием лапароскопического доступа.

Основными жалобами у пациенток с ЛТМ в раннем послеоперационном периоде были боли внизу живота, слабость, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры тела в течение 5-7 дней. Аналогичными были жалобы в группах с ЛМ и ГМ, но по интенсивности и длительности проявлений они были существенно меньше.

При анализе течения раннего послеоперационного периода было выявлено, что частота послеоперационного повышения температуры в первые сутки была достоверно выше после ЛТМ (100%), чем после ЛМ (89,7%) и ГМ (18,2%). Нормализация температуры после ЛТМ происходила в среднем на 5-е сутки, после ЛМ - на 3-й сутки, а после ГМ - на 1-е сутки после операции.

Динамика температурной реакции коррелировала с некоторыми показателями периферической крови. Среднее количество лейкоцитов в группе ЛТМ было достоверно выше, чем в группе с ЛМ и ГМ (р<0,05). В

последующие трое суток во всех группах, но особенно в группе с JITM отмечался умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характеризовавшийся увеличением числа сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. В группе с ГМ увеличения СОЭ после операции отмечено не было.

Выявлена достоверная зависимость повышения температуры и изменения показателей периферической крови у пациенток от величины узла: при большом размере узла и большем количестве удаленных миоматозных узлов температура была выше, а изменение показателей красной крови более выражено, что совпадает с данными других авторов (Seracchioli R., et al. 2000; Stringer N.H., 1996; Stringer N.H., Walker J.C., Meyer P.M., 1997).

Количество послеоперационных койко-дней колебалось при JITM от 5 до 15 (в среднем - 7,6±2,7), при JIM - от 1 до 8 (в среднем - 5,1±1,8) и при ГМ - от 1 до 7 (в среднем - 2,5+0,8).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о более благоприятном течении раннего послеоперационного периода в группе с JIM, выражающемся в быстром купировании болевого синдрома, ранней нормализации температуры, умеренным лейкоцитозом.

Существенными факторами, влияющими на увеличение кровопотери, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, были большие размеры опухоли, количество миоматозных узлов, а также их атипичное расположение. У этих больных операция, как правило, проходила со вскрытием полости матки, и после энуклеации оставался большой дефект стенки. При традиционном подходе требуется обширное иссечение «капсулы» миоматозного узла. Морфологически доказано (Кох Л.И., 1989; Ботвин М.А., 1999), что «капсула» представляет собой гипертрофированную ткань миометрия, который быстро сокращается после энуклеации миоматозного узла. Однако после удаления миоматозного узла большого

размера сокращение миометрия не приводит к ликвидации дефекта (Ботвин М.А., 1999) и возникает необходимость его ушивания. Нами отмечено, что при стягивании стенок дефекта возникают трудности правильного сопоставления мышечных слоев, часто происходит прорезывание шовного материала. Накладывание большого количества гемостатических швов способствует развитию грубого рубца.

Для исследования возможности применения аллогенного биоматериала при ушивании дефектов стенки матки было проведено экспериментальное морфологическое исследование с имплантацией биоматериала в дефект стенки маточного рога кроликов.

Нами выявлено, что имплантированный биоматериал не вызывает выраженной воспалительной реакции, с течением времени подвергается резорбции макрофагами и замещается рыхлой новообразованной соединительной тканью, в которую мигрируют пролиферирующие гладкие миоциты, восполняя дефект миометрия. Динамика пролиферативной активности, прослеженная на основе иммуногистохимического выявления РСКА-положительных клеток, в разных клеточных линиях была различной. Наибольшую пролиферативную активность в начальные сроки эксперимента проявляли малодифференцированные мезенхимные клетки, а через 30 суток преобладала пролиферация гладких миоцитов. Максимум уровня пролиферации фибробластов наблюдался на 14-е сутки после операции, а затем прогрессивно снижался. Через 120 суток достоверно значимой пролиферативной активности в этих клетках не обнаруживалось. Необходимо отметить обильную васкуляризацию новообразованной ткани, замещающей резорбирующийся биоматериал.

Для суждения о выраженности фиброзных изменений в процессе замещения имплантированного биоматериала нами проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии трансформирующего фактора роста (ТвР-р!), который, как известно, является прямым

индуктором фиброза (Abraham D.J. et al„ 2000). Исследование выявило относительно низкую его экспрессию после имплантации биоматериала по сравнению с контролем, что указывает на минимальный проявления фиброза при регенерации стенки маточного рога.

С целыо замещения дефектов матки после удаления больших миойатозных узлов у 60 пациенток был применен алло генный биоматериал Alloplam®, разработанный во Всероссийском центре пластической хирургии глаза. Указанный биоматериал изготавливается согласно ТУ 42-2-537-87, сертифицирован и разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ СССР №87 901-87 от 22.07.1987 года.

Предлагаемая нами методика операции состоит из 4 этапов.

Рис.1. ПроШивааиё биоматериала Рис.2. Наложение шва на дистальную

стенку ложа миомы Первый этап (рис. 1) заключается в формировании ложа для б ко материала с восстановлением целостности поврежденного эндометрия путем наложения атравматичной иглой отдельных викриловых швов, узлы которых вяжутся со стороны полости матки.

На втором этапе (рис. 2) производится выкраивание биоматериала соответствующего по размерам полости дефекта.

Рис.3. Наложение шва на

Рис.4, Первый кисетный шов, фиксирующий биоматериал в ложе миомы.

проксимальную стенку ложа миомы

На третьем этапе (рис, 3) осуществляется вшивание биоматериала в дефект стенки матки. Нить проводится через верхний край биоматериала в поперечном направлении, затем через противоположный хирургу край дефекта стенки матки с захватом среднего слоя. Далее нить проводится через нижний край биоматериала в направлении обратном первому стежку. Последний шов накладывается на миометрий ближайшего к хирургу края дефекта стенки матки и завязывается узел. Вшивать биоматериал удобнее с середины.

На четвертом заключительном этапе (рис. 4) производится ушивание серозной оболочки матки над биоматериалом предпочтительно П-образными швами.

При проведении клинических испытаний по применению аллогенного бмоматерпала представилась возможность морфологического исследования биопсийного материала. Пациентке В. в апреле 2005 года была проведена миомэктомия с замещением образовавшегося дефекта биоматериалом Аллоплант. Через 6 месяцев пациентка вопреки рекомендациям лечащего врача забеременела и в срок 37-38 недель, было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, в процессе которого с согласия пациентки был взят биопсийный материал. Исследование показало, что большие участки

имплантированного биоматериала были замещены рыхлой тонковолокнистой соединительной тканью. В промежутках между новообразованными волокнами определялись тяжи мышечной ткани с признаками пролиферации миобластов. Таким образом, можно констатировать, что замещение имплантированного биоматериала происходит не только соединительной тканью, но и мышечной, что свидетельствует о полноценной регенерации миометрия без признаков формирования рубца.

Одним из основных показателей эффективности миомэктомии является восстановление генеративной функции, частота которой, по данным литературы составляет до 69,7% (Бродовская Т.С., 1994; Васильченко Н.П., 1989; Кох Л.И., 1989; Ландеховский Ю.Д., 1988; Brown А.В., et al., 1997; Buttram V.C.Jr., 1981). Чаще всего беременность наступала в сроки 1-1,5 года после миомэктомии (Кох Л.И., 1989; Кузнецова Л.В., 1985; Miller С.Е. et al., 1996; Dubuisson J.B., et al., 1997; Stringer N.H., Walker J.C.& Meyer P.M., 1997; Campo S., Garcea N., 1999; Nezhat C.H., et al., 2000; Seracchioli R., et al. 2000).

По нашим данным в течение 1,5-2 лет после операции беременность наступила у 42,8% женщин после ЛТМ, у 53,2% больных после ЛМ и у 58,7% больных после ГМ. Анализ отдаленных результатов миомэктомий показал, что частота беременностей после ЛМ и ГМ была статистически значимо выше, чем при ЛТМ. Статистически значимой зависимости наступления беременности от количества и размеров удаленных миоматозных узлов и величины матки нами не выявлено, что согласуется с данными Л.И. Кох (1989).

У пациенток, страдавших бесплодием, беременность после оперативного лечения наступила в 50% при ЛТМ, в 67,7% - при ЛМ и более чем у 90,0% - при ГМ. По данным литературы беременность после миомэктомии у данной категории женщин наступала в 14 - 75% случаев (Miller С.Е. et al., 1996; Dubuisson J.B. et al., 1997; Seracchioli R. et al, 1997;

Nezhat C.H. et al., 1999; Campo S., Garcea N., 2000; Seinera P. et al., 2000; Landi S. et al., 2001.

Родами закончились 78,0% беременностей после JIM, 68,7% беременностей после JITM и 73,0% после ГМ. Основным способом родоразрешения больных в группах JITM и JIM было кесарево сечение. После ГМ подавляющее большинство (94,4%) родов произошло через естественные родовые пути, у 5% больных после JITM и у 9,5% - после JIM; ни у одной из пациенток не было отмечено несостоятельности рубца на матке во время беременности и родов.

По данным литературы, рецидивы миомы матки после миомэктомии возникают в 9-55% случаев (Краснопольский В.И., 1985; Сидорова И.С., 2002; Buttram V.C.Jr., Reiter R.C., 1981; Candiani G.B. et al., 1988; Verkauf B.S., 1992; Sutton C.J.G., 1996; Nezhat C.H. et al., 1998; Wood C„ 1998; 1999; Shenk L.M., 1999; Fauconnier A. et al., 2000; Gordon Wong C.H. et al., 2001). Частота рецидивов, выявленная в нашем исследовании, достаточно низка и за период наблюдения отмечена у 15,9% больных после JIM, у 12,2% больных после JITM и у 10,3% больных после ГМ. Повторному оперативному лечению по поводу рецидива миомы подверглись 2 (2,0%) больные после ЛТМ, 3 (2,7%) после ЛМ и 1 (1,6%) после ГМ.

РЭМА была выполнена по методике Сельдингера 72 паценткам, из них двустороннюю окклюзию маточных артерий удалось выполнить у 61 (84,7%), а у 11 больных была произведена односторонняя окклюзия маточной артерии. В ходе вмешательства суперселективная ангиография выявила в 11,1% случаев дополнительные источники кровоснабжения миоматозных узлов - яичниковые коллатерали. Продолжительность РЭМА варьировала от 20 до 125 мин. и составила в среднем 63,71±13,98 мин (Р<0,05).

Все пациентки перенесли РЭМА удовлетворительно. У 12,5% во время проведения процедуры возникли жар и головокружение, которые купировались самостоятельно. Среди интраоперационных осложнений в

8,3% случаев наблюдалось сужение просвета маточных артерий, вызванное спазмом сосудов, в 2,8% случаев - экстравазация контрастного вещества, обусловленная повреждением интимы артерии.

Ранний послеоперационный период у всех больных характеризовался наличием постэмболизационного синдрома разной степени выраженности и проявлялся болевой реакцией, повышением температуры, диспепсическими расстройствами, а также менструальноподобными выделениями.

Боли в области сердца и/или головные боли, обусловленные повышением артериального давления в первые сутки после РЭМА, были выявлены у 28,6% пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Головные боли и приступы головокружения наблюдались у 25-50% пациенток, имеющих в анамнезе повышенное внутричерепное давление. Обострение гастрита, подтвержденное эзофагогастродуоденоскопией, было отмечено у 7,7% и проявилось многократной рвотой.

Клинические анализы крови не выявили признаков наличия у пациенток выраженного послеоперационного воспалительного процесса. Однако у всех больных наблюдались увеличение лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ и гиперкоагуляция. При анализе результатов УЗИ и СКТ было обнаружено уменьшение размеров матки на 10 % и доминантного миоматозного узла на 16%. Отсутствие признаков кровоснабжения доминантного миоматозного узла при ЦДК и СКТ было характерно для 93% пациенток, перенесших РЭМА.

Среднее количество койко-дней после РЭМА составило 7,67±2,5 дня. Длительность наблюдения за пациентками варьировала от 6 до 48 месяцев, составив в среднем 22,4±8,3 месяца. Анализ отдаленных результатов РЭМА в лечение больных миомой матки показал, что временная аменорея, продолжающаяся от 1 до 3 месяцев, наступает после РЭМА в 11,1% случаев у пациенток перименопаузального возраста. Из наиболее частых осложнений, характерных для отдаленного послеоперационного периода,

были боли в пунктированной ноге и возобновление обильных менструаций со сгустками (2,8%).

Эффективность РЭМА относительно меноррагий и болевого синдрома выявляется уже при первой после вмешательства менструации, которая характеризуется уменьшением обильности и болезненности.

В течение первой недели после РЭМА по данным УЗИ и СКТ определялось уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. Сокращение объема матки по данным УЗИ происходило у всех пациенток на протяжении 6 месяцев; максимальное значение составило 51,3% от первоначальных размеров. По данным УЗИ уменьшение размеров доминантных миоматозных узлов наблюдалось на протяжении двух лет. К концу данного периода времени размеры колебались в среднем от 52,2 до 73,9% от первоначального объема. По данным СКТ сокращение объема образований происходило на протяжении одного года. К концу 12 месяца объем узла составил от 64,8 до 74,3% относительно первоначальных данных. Увеличение размеров миоматозных узлов было диагностировано у пациенток через разные промежутки времени. Наличие УЗ-признаков интра- и перинодуллярного кровотока ранее всего были обнаружены у 3 (14,3%) больных через 6 месяцев. Через 12 месяцев эхо-признаки были обнаружены в 14,3 - 19% случаев. При дальнейшем наблюдении количество миоматозных узлов с восстановленным кровотоком постепенно увеличивалось. Такая же тенденция прослеживалась и при СКТ, где равномерное накопление контрастного вещества впервые после РЭМА было отмечено у 1 пациентки спустя полгода. А через 12 месяцев количество таких больных колебалось от 25 до 40%.

У больных с односторонней окклюзией маточной артерии наличие признаков восстановления кровоснабжения миоматозных узлов наблюдалось в 1,5-2 раза чаще.

Наступление беременности было диагностировано у двух пациенток

через 15 и 48 месяцев после РЭМА. Первая беременность двойней закончилась несостоявшимся выкидышем на 8-й неделе гестации. Вторая беременность закончилась родами доношенным плодом путем операции кесарева сечения. У 2 пациенток наступление беременности было невозможным из-за длительного «рождения» миоматозного узла больших размеров, сопровождающегося обильными кровянистыми выделениями во время менструации и выраженным болевым синдромом. В остальных случаях наступление беременности было неактуально, и женщины предохранялись барьерными методами.

Оперативным вмешательствам после РЭМА были подвергнуты 23 (31,9%) пациентки. В 50% случаев диагностическая гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание были выполнены по поводу наличия в анамнезе железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, а в 50% случаев - по поводу дисфункционального маточного кровотечения. Миомэктомия путем гистерорезектоскопии проведена 10 (13,9%) больным с «рождающимися» миоматозными узлами. Лапароскопическая миомэктомия проведена у одной пациентки по поводу неэффективности эмболизации и восстановления симптоматики. У второй пациентки миомэктомия путем лапаротомии была выполнена из-за продолжительного «рождения» миоматозного узла больших размеров. Гистерэктомия была осуществлена у 3 (4,2%) пациенток: в одном случае в связи с наличием атипической гиперплазии эндометрия, в другом - гиперплазии эндометрия с очаговым аденоматозом и цистаденомой правого яичника, у третьей пациентки - по поводу неэффективности РЭМА. Все оперативные вмешательства протекали с минимальной кровопотерей.

Появления новых миоматозных узлов за период наблюдения не было отмечено ни у одной пациентки.

Полностью удовлетворены результатами лечения по данным анкетирования были 82% из опрошенных пациенток.

Таким образом, внедрение современных хирургических технологий и материалов изменило классические подходы к лечению миомы матки. На сегодняшний день миомэктомия составляет основу функциональной хирургии матки. Эффективность хирургического вмешательства напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга, оснащенности инструментами и аппаратурой хирургического блока. Использование эндоскопической техники и разумное сочетание хирургических энергий позволяет уменьшить продолжительность операции, объем кровопотери и, как следствие, длительность пребывания в стационаре.

Проблема рецидивов миомы матки неразрывно связана с этиологическими факторами и не может быть решена только хирургическим путем. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий в частоте рецидивов после ЛМ (12,6%) и ЛТМ (10,3%), что еще раз указывает на целесообразность удаления только клинически значимых миоматозных узлов с дальнейшим медикаментозным ведением пациенток. Нет необходимости удалять все интрамуральные узелки небольших размеров, так как это дополнительно повышает степень травматизации миометрия. При лапароскопической миомэктомии отсутствует тактильный контакт с тканями, что затрудняет поиск и удаление мелких узлов межмышечной локализации.

Эмболизация маточных артерий - это эффективный метод органосохраняющего лечения миомы матки, особенно при наличии множественных миом и неблагоприятного расположения узлов у пациенток с сочетанной соматической патологией, отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания. Более выраженным эффектом в отношении регрессии и появления вторичных изменений обладает двусторонняя эмболизация маточных артерий.

выводы

1. Изучение ближайших и отдаленных результатов органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки показало, что применение лапароскопии и гистероскопии позволяет сократить время операции, объем интраоперационной кровопотери и увеличить процент восстановления репродуктивной функции в отдаленном послеоперационном периоде. При выполнении миомэктомии у больных с множественными субсерозными узлами различной величины, а также с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации предпочтительным является лапароскопический доступ, при субмукозной - гистероскопический, также возможно их сочетание.

1. Результаты клинического и экспериментального исследований показали, что использование хирургических энергий при миомэктомии сокращает кровопотерю, длительность операции и улучшает отдаленные результаты. В целях наименьшей травматизации разрез миометрия следует выполнять радиоволновым ножом, а после энуклеации с целью дополнительной асептики и абластики ложе миоматозного узла необходимо обрабатывать расфокусированным лучом С02-лазера.

2. Применение аллогенного биоматериала для замещения объемных дефектов матки позволяет восстановить анатомическую и функциональную полноценность оперированного органа за счет эффективного предупреждения рубцово-фиброзных изменений.

3. Положительным результатом РЭМА являются нормализация менструального цикла, уменьшение объема менструальной кровопотери, купирование (уменьшение) болевого синдрома, нормализация соматического состояния и показателей содержания гемоглобина в крови, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, обусловленное процессами ишемии, деструкции и фиброза, происходящих в узлах миомы.

4. У пациенток после РЭМА наиболее часто осложнения наблюдаются в период от 1 до 1,5 года, поэтому в указанный период эти пациентки нуждаются в периодическом обследовании и адекватной коррекции выявленных нарушений.

5. Частота наступления и исход беременностей зависят от количества удаленных миоматозных узлов и их локализации, примененной методики операции и вида хирургической энергии, выраженности спаечного процесса и состоятельности послеоперационного рубца на матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении миомэктомий целесообразно применение современных хирургических энергий. На этапе разреза стенки матки наименее травматичным для миометрия является применение радиоволнового скальпеля. Аппарат отличается низкой стоимостью, портативностью, легкостью и простотой в применении. После энуклеации миоматозного узла с целью дополнительного гемостаза и абластики необходимо применять расфокусированный луч С02-лазера.

2. Разрезы на матке при проведении лапароскопической миомэктомии следует ушивать послойно с использованием экстракорпоральной техники завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны.

3. У пациенток с большими единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализаций целесообразно производить восстановление дефекта матки с применением аллогенного биоматериала. Данная методика позволяет полноценно восстановить структуру и функцию органа за счет предупреждения рубцовых изменений.

4. Для улучшения результатов РЭМА целесообразно в предоперационном периоде проводить комплексное обследование, включающее: определение концентраций гонадотропных гормонов и эстрогенов в сыворотке крови;

УЗИ и СКТ органов малого таза с измерением размеров матки и узлов миомы; изучение кровотока в миоматозных узлах с помощью ЦДК и контрастирования при СКТ, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия и эндоцервикса и гистологическим исследованием соскобов.

5. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать РЭМА в качестве альтернативы традиционным методам лечения миомы матки у пациенток с сочетанной соматической патологией и входящих в группу риска или имеющих противопоказания к общему наркозу, медикаментозному и хирургическому лечению, а также у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

6. С целью достижения наилучшего клинического результата следует проводить двустороннюю окклюзию маточных артерий.

7. УЗ- и СКТ - контроль 2 раза в течение первого года после РЭМА и в дальнейшем раз в год позволяет лечащему врачу проследить не только положительный результат (уменьшение размеров матки, миоматозных узлов), но и своевременно выявить возможные осложнения («рождение» узла или восстановление кровоснабжения эмболизированных миоматозных узлов).

8. Беременность пациенткам следует разрешать не ранее чем через 12 месяцев после РЭМА. Данный вопрос решается индивидуально для каждой пациентки и зависит в первую очередь от эффективности проведенного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий / Л.В. Адамян, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, К.Д. Мурватов, Н.Г.Осипов, И.В. Сахаутдинова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 277.

2. Гистерорезектоскопическая миомэктомия и селективная эмболизация маточных артерий в лечении множественной миомы матки / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, И.В. Сахаутдинова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 422.

3. Применение радиоволн (Сургитрон) в эндохирургическом лечении внематочной беременности (клинико-экспериментальное исследование) / И.В. Сахаутдинова А.А.Губайдуллин // Материалы трудов международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2004. - С.

4. Лапароскопия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / И.В. Сахаутдинова, Ф.М. Назарова, С.Д. Покшубина // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004.-С. 471.

5. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия / И.В. Сахаутдинова, Т.Ф. Тихонова, А.А. Губайдуллин // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 471.

6. Физические энергии при миомэктомии / И.В. Сахаутдинова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы трудов. - М., 2005. - С. 143.

7. Возможности применения диспергированного биоматериала А11ор1ап1® / И.В. Сахаутдинова //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы трудов. - М., 2005. - С. 144.

8. Экспериментальное обоснование применения аллогенных материалов для замещения объемных дефектов матки и яичников / И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - М., 2006. - С. 279280.

9. Опыт применения органоеохраняющих методов лечения при доброкачественных опухолях матки и яичников / И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова // Вопросы теоретической и практической медицины Материалы 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2006. - С. 25-26.

10. Эффективность различных хирургических методов лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии Международный конгресс. Тезисы. - М., 2006.-С. 126.

11. Морфологические изменения в стенке матки при восстановлении её дефекта биоматериалом Аллоплант® (экспериментальное исследование) / И.В. Сахаутдинова, С.А. Муслимов// Морфологические ведомости.- №12. Приложение № 1. - 2006. - С. 260-261.

12. Применение аллогенных материалов при оперативном лечении осложненных миом матки у молодых женщин / И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов. XIX международного конгресса с курсом эндоскопии - М., 2006. - С. 92-93.

13. Эмболизация маточных артерий - органосохраняющий метод лечения миомы матки / И.В. Сахаутдинова, Л.В. Адамян, С.А. Мышенкова // Пермский медицинский журнал . - 2006. - Т.23, №3. - С. 126-135.

14. Показания к оперативному и консервативному лечению опухолевидных образований яичников / С.Ю. Муслимова, И.В. Сахаутдинова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов XIX международного конгресса с курсом эндоскопии - М., 2006. - С. 263.

15. Опыт применения биоматериалов при органосохраняющих операциях на яичниках у девочек / С.Ю. Муслимова, И.В. Сахаутдинова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов XIX международного конгресса с курсом эндоскопии - М., 2006. - С. 264.

16. Современные принципы хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников и матки у девочек и девушек / Муслимова С.Ю., И.В. Сахаутдинова // Пермский медицинский журнал. 2006. -Т.23, №5, - С. 51-56.

17. Репаративная регенерация стенки матки при пластике биоматериалом Аллоплант® (экспериментальное исследование) / И.В. Сахаутдинова, С.А. Муслимов // Морфология 2006. - №4. - С. 110.

Заказ № 100/03/07 Подписано в печать 20.02.2007 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 2,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 \J_JJ www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru