Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Минилапаротомия в современной хирургии матки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Минилапаротомия в современной хирургии матки
На правах рукописи
Волков Николай Николаевич
МИНИЛАПАРОТОМИЯ В СОВРЕМЕННОЙ
хирургам матки
14.00.01 — акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2005
Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук
профессор Савицкий Геннадий Александрович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук
профессор Корсак Владислав Станиславович
доктор медицинских наук
профессор Цвелев Юрий Владимирович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « <^^^^£.2005 г.
в «А^ часов на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 в ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН.
Автореферат
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Бобков Валентин Михайлович
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Одним из наиболее выдающихся достижений оперативной гинекологии конца XX века стала разработка и внедрение в широкую медицинскую практику малоинвазивных версий традиционных оперативных вмешательств на внутренних гениталиях. Наиболее ярким, безусловно, приоритетным направлением развития малоинвазивной хирургии внутренних гениталий сегодня является лапароэндоскопия (эндовидеохирургия). Другим, пока ещё менее заметным и менее распространённым в развитых странах направлением малоинвазивной хирургии в гинекологии, является минилапа-ротомная технология. Между тем, эта реально малоинвазивная технология позволяет, например, выполнять операции на придатках матки даже в амбулаторных условиях, используя местную анестезию [Campus, 1993; Estrada, 1994; Calves, 1994; Gonzales, 1993; Chi, 1995; Daniel, 1995; Flynn, 1995,1999; Silva, 1996; Ruminjo, 1997; Siswosudarmo, 1998].
За прошедшее десятилетие по минилапаротомной технологии оперированы многие и многие тысячи пациенток, в том числе и в амбулаторных условиях, которым производилась тубарная стерилизация как в плановом порядке, так и сразу после окончания неослож-нённых родов, осуществлялись операции по удалению маточных труб, кист яичников [Quintanitto, 1990; Graft, 1995; Jack, 1992; Campus, 1993; Chi, 1995; Flynn, 1995, 1999; Silva, 1996]. Подобные вмешательства по малоинвазивности не отличаются от лапароэндоскопи-ческих, осложнения после них столь же редки, большинство из них выполняется под местной анестезией и нередко в амбулаторных условиях.
Опыт производства минилапаротомных операций на матке невелик, чаще при подобных вмешательствах минилапаротомия является скорее вспомогательным, чем основным доступом. Но многие исследователи, использовавшие её, отмечают ряд положительных сторон этой технологии - возможность пальпаторного контакта с маткой, возможность осуществления «пальцевой диссекции» тканей, возможность использования обычных хирургических инструментов и наложения «ручного шва», облегчение процессов морцелляции и удаления фрагментов органа и т.д. [Беляев А.Ю., 2000; Иванова Р.Д. и соавт., 1991; Савицкий ГА., 1996,1997,2000; Benedetti-
Pancini et all, 1996; Kruczinski, 1995,1996; Maher et all, 1995; Nezhat et all, 1994; Pelosi et all, 1996, 1997, 1999, 2000].
С другой стороны, по мере развития лапароэндоскопических технологий операций на матке стал накапливаться опыт, свидетельствующий о том, что сопутствующая им минилапаротомия очень часто существенно упрощает выполнение основного вмешательства, делает его более безопасным, профилактирует переход на полноценную лапаротомию.
В самые последние годы это привело к развитию нового направления в малоинвазивной хирургии матки, при котором органично сочетаются лапароэндоскопия и минилапаротомия («Hand-assisted laparosc-ору», «Minilaparotomy-laparoscopy», «Laparoscopycally minilaparotomy»). Опыт разработки подобных технологий в хирургии доброкачественных заболеваний матки в мировой практике ещё крайне мал, особенно с точки зрения оценки минилапаротомии как основного доступа.
Целью настоящей работы явилась разработка и клиническая апробация малоинвазивных оперативных вмешательств на матке при её доброкачественных заболеваниях, в основе технологии которых лежали бы минилапаротомия и сопутствующая лапароэндоскопия («минилапаротомия с лапароскопическим пособием»).
Задачи исследования. Реализация основной цели исследования потребовала решения ряда частных задач, среди которых наиболее важными оказались следующие:
1. Разработать новый тип минилапаротомного доступа, который был бы адаптирован к выполнению операций на матке и который создавал бы наибольший объём рабочего пространства в зоне манипуляций на ней.
2. Усовершенствовать технологию кускования и винтования тканей матки как основного элемента вмешательства, позволяющего повысить его технологичность и безопасность.
3. Определить место и значение каждого из используемых в комбинированном оперативном вмешательстве технологических решений, позволяющих оптимизировать ход выполнения конкретных операций на матке и улучшить их непосредственные результаты, сохраняя при этом малоинвазивный статус вмешательства.
4. Разработать и апробировать в клинике новую технологию операций на матке при её доброкачественных заболеваниях, позволяющую выполнять функциональные и радикальные операции на органе.
Научная новизна работы. Впервые разработана базовая концепция комбинированных малоинвазивных операций на матке с использованием в качестве основного доступа минилапаротомии. Оценены возможности, достоинства и недостатки этого доступа, что может стать теоретической основой для разработки новых, комбинированных технологий различных операций на внутренних гениталиях.
Научная значимость работы. Разработана теоретическая модель комбинированных операций на матке при её доброкачественных заболеваниях, основанная на использовании минилапаротомии с лапароскопическим пособием, которая позволила практически реализовать три основных вида оперативных вмешательств на матке: миомэктомию, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки. Использован трёх фазный алгоритм вмешательств, независимо от их объёма: этап лапароэндоскопический, основной этап - минилапа-ротомный, заключительный этап - лапароэндоскопический. Соблюдение данного алгоритма вмешательств на матке позволяет хирургу минимизировать хирургическую травму, уменьшить риск манипуляций в проблемных зонах при соблюдении малоинвазивного статуса вмешательства.
Практическая значимость работы. Разработана доступная широкому кругу хирургов малоинвазивная технология миомэктомии, над-влагалищной ампутации и экстирпации матки. Технология позволяет выполнять и иные функциональные операции на матке. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять все означенные выше оперативные вмешательства в реально малоинвазивном по сравнению с традиционной лапаро-томией режиме. По основным критериям малоинвазивности выполненные по разработанной технологии оперативные вмешательства на матке не имеют отличий от вмешательств подобного класса, выполненных при «чистой» лапароэндоскопии.
Апробация работы и личный вклад автора. Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конфе-
ренции «Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женских болезней» (Воронеж, 1998), на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (29.03.2000). Разработка технологии каждого класса оперативных вмешательств на матке по методике «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» производилась с участием автора диссертации. Практическая реализация разработанных технологий осуществлялась автором: все анализируемые в диссертации случаи оперативных вмешательств выполнены лично автором при скрупулёзном соблюдении алгоритма каждого из вмешательств. Последнее обстоятельство представлялось необходимым условием для корректной оценки реального значения разработанной технологии. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения оперативной гинекологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта, Международного центра репродуктивной медицины (г. Санкт-Петербург), гинекологического отделения медико-санитарной части «Адмиралтейские верфи» (г. Санкт-Петербург), гинекологического отделения больницы № 38 им. Н.А. Семашко (г. Пушкин).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Надлонная срединная минилапаротомия с длиной разреза кожи в 5,0 см является анатомичным, косметичным, малотравматичным разрезом передней брюшной стенки, позволяющим технологично формировать рабочее пространство, создающее оптимально комфортные условия для работы хирурга с тканями матки. Объем хирургической травмы минидоступа в этой модификации практически не оказывает существенного влияния на параметры течения послеоперационного периода после выполнения различных вмешательств на матке.
2. Технологичность, эффективность и малоинвазивность разработанной нами технологии операций на матке при минилапаротомии с лапароскопическим пособием во многом обеспечивается способом вмешательства - обязательным кускованием (винтованием) органа или его частей с одновременным удалением морцеллята из брюшной полости, что прогрессивно увеличивает рабочее пространство и улучшает условия работы хирурга.
3. Предварительный лапароэндоскопический этап операции позволяет провести тщательную ревизию операционного поля и брюшной полости, выполнить необходимые для мобилизации органа манипуляции или произвести необходимые сопутствующие операции на придатках и тазовой брюшине. Заключительный лапароэндоскопический этап операции позволяет осуществить контроль за качеством выполненного вмешательства в условиях прекрасной визуализации.
4. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять при доброкачественных заболеваниях матки как функциональные, так и радикальные оперативные вмешательства в малоинвазивном режиме, практически не отличающемся от режима операций подобного класса, выполняемых при лапароэндоскопии.
Структура и объём диссертации. Материал диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 5 схем, 3 таблицы, 27 рисунков. Диссертация состоит из введения с обоснованием основной цели работы, решаемых для реализации этой цели задач, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (64 отечественных и 106 иностранных авторов).
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Всего с использованием технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» оперировано 685 больных. По характеру перенесенного вмешательства выделено 3 основные группы исследования. В первую вошли 253 пациентки, перенесшие консервативно-пластические вмешательства (ми-омэктомии и удаление узлов аденомиоза). Вторую составили 211 пациенток, которым выполнена минилапаротомная надвлагалищная ампутация матки, третью - 221 пациентка, перенесшая экстирпацию матки.
Основным показанием к проведению консервативно-пластической операции в исследуемой группе явилось первичное либо вторичное бесплодие у 62% больных, выраженный болевой синдром у 12%, ане-мизирующие маточные кровотечения у 21%, а также быстрый рост опухоли у 5% женщин. Продолжительность бесплодия колебалась в пределах 2-26 лет. Средняя продолжительность бесплодия составила
7,5+0,4 лет. Критериями выбора миомэктомии как метода выбора хирургического лечения являлись настойчивое желание пациентки сохранить или восстановить утраченную репродуктивную функцию и отсутствие противопоказаний к проведению органосохраняющей операции.
Проведенный анализ данных хирургического лечении больных показал, что у большинства больных (58%) имелась множественная миома матки, у каждой пятой узел имел субмукозную локализацию, у каждой десятой имелся атипичный шеечный либо перешеечный узел. В структуре патологических изменений репродуктивной системы помимо основного (миома матки) выявлены сопутствующие гинекологические заболевания. 102 больным (40%) помимо основной -миомэктомия, выполнены другие гинекологические операции.
Анализ данных анамнеза женщин, перенесших радикальные вмешательства на матке (2-я и 3-я основные исследуемые группы) не выявил каких-либо существенных различий между ними. Так, средний возраст больных, подвергшихся минилапаротомной надвла-галищной ампутации матки (2-я группа) составил 42,4±5,3 года, а перенесших экстирпацию матки (3-я группа) - 43,6±7,9 года. Подавляющее большинство больных составили пациентки, реализовавшие репродуктивную функцию.
Основным показанием к оперативному лечению в обеих группах явились анемизирующие больных маточные кровотечения (63%), большие размеры и быстрый рост опухоли отмечен у 23% пациенток второй и 22% третьей группы. Стойкий выраженный болевой синдром выявлен соответственно у 14% и 15% больных. Средняя продолжительность заболевания во 2-й группе составила 3,6±0,4 года (от 1 года до 7 лет) и 5,3±0,5 лет в третьей (от 1 до 15 лет). Большинство пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию, имели множественную миому матки — 132 женщины (62,5% от общего числа больных). У 106 человек (50%) опухоль имела подслизистую локализацию либо деформировала полость матки. У 30 пациенток (14,2%) обнаружено атипичное перешеечное либо межсвязочное расположение узлов. Особенностью группы больных, подвергнутых экстирпации матки, явился высокий процент выявления аденомиоза. 66 больных (30%) имели изолированный аденомиоз. 10 женщин этой группы (4,5%) оперированы по поводу синдрома Алена-Мастерса. 8
Группы сравнения были составлены из пациенток, оперированных нами в отделении оперативной гинекологии НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в период 1990-2001 гг. одновременно с освоением в отделении минилапаротомного доступа. В них вошли 150 пациенток, перенесших традиционную лапаротомную миомэктомию, 156 женщин, повергнутых миомэктомии из чисто лапароскопического доступа, 150 больных, которым выполнена надвлагалищная ампутация, и 200 - перенесших экстирпацию матки при чревосечении. В эти группы больные объединялись по методу «пар близнецов», то есть пациентки, которые переносили обычное традиционное лапаротом-ное либо лапароскопическое вмешательство, имели приблизительно такие же росто-весовые и иные клинико-соматические характеристики, какие имели пациентки, операция которым проводилась при минилапаротомии. Кроме того, в работе проведен сравнительный анализ данных собственных исследований и литературных данных ведущих клиник Москвы, Рязани и Финляндии, в которыхлапароэн-доскопическая тотальная и субтотальная гистерэктомия является уже обычным вмешательством.
Всем больным в предоперационном периоде проводилось обязательное комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Одним из важнейших методов являлось тщательное ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого проводилось точное описание количества опухолевых узлов матки, их локализация и возможные дистрофические изменения. Лапароскопический этап оперативных вмешательств проводился с использованием отечественного эндовидеохирургического комплекса «ЭФА» и эндоскопического инструментария отечественных фирм «Аксиома» и «ППП».
Операционная кровопотеря измерялась гравиметрическим методом в варианте взвешивания до и после операции операционного материала (салфеток, тупферов), кроме того проводилась оценка дои послеоперационного содержания гемоглобина крови и определение гематокрита до операции и на день выписки. Объем патологического процесса в матке определялся путем взвешивания макропрепарата (изолированных узлов опухоли либо удаленных препаратов матки).
Учитывался вид и продолжительность хирургического вмешательства.
При оценке течения послеоперационного периода фиксировались температурные реакции больных, необходимость и продолжительность антибактериальной и инфузионной терапии, а также послеоперационного обезболивания. Проводился строгий учет выявленных послеоперационных осложнений. Накануне выписки все оперированные больные проходили ультразвуковое исследование.
Основной задачей предварительного этапа создания нового варианта малоинвазивных вмешательств на матке явилась разработка оптимального минилапаротомного доступа, который при сохранении статуса вмешательства как малоинвазивного позволил бы обеспечить достаточный объем рабочего пространства для комфортной работы в брюшной полости, возможность использования обычного хирургического инструментария и техники работы с органами малого таза, возможность наложения «ручного шва» и, что немаловажно, обеспечил бы хороший послеоперационный косметический эффект. В результате проведенных исследований был разработан оригинальный способ минилапаротомии - срединная надлонная минилапаротомия, локализуемая на лобке.
На рис. 1 и 2 демонстрируются важные локализационные и топографические отличия надлонной срединной минилапаротомии от обычно используемой в гинекологической практике поперечной надлобковой минилапаротомии, производимой по технологии близкой к разрезу Пфанненштиля. Из рисунков видно, что надлонная срединная минилапаротомия прямо проецируется на матку и, что особенно важно, на ее шеечно-перешеечный отдел, т.е. на «проблемные» зоны мочеточников, мочевого пузыря, сводов влагалища и маточных сосудов.
Собственная принципиальная схема малоинвазивных оперативных вмешательств, выполняемых по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» В итоге проведенных предварительных исследований была разработана универсальная принципиальная схема оперативных вмешательств на матке с комбинированным использованием надлонной срединной минилапаротомии и лапароэндоскопического пособия. В рамках этой принципиальной схемы можно выполнить любое из
Рис.1. Особенности локализации минилапаротомных разрезов передней брюшной стенки, используемых при операциях на матке. 1 - пупок; 2 - линия разреза; 3—локализация кости лонной дуги; 4 — надлонная кожная складка.
а) Надлобковая поперечная минилапаротомия.
б) Надлонная срединная минилапаротомия.
Рис. 2. Проекция визуализированного рабочего пространства в полости малого таза при различных видах минилапаротомии.
1 — зона визуализируемого объема рабочего пространства;
2 — зона разреза на лобке; ОР - лобковая кость; Уи - мочевой пузырь; иТ— матка; 08 - крестец
а) Надлонная срединная минилапаротомия.
б) Надлобковая поперечная минилапаротомия.
оперативных вмешательств при доброкачественном характере патологии органа и при отсутствии конкретных противопоказаний к использованию данной технологии (миомэктомии, варинты гистерэктомии и другие).
Первый этап - предварительное лапароскопическое пособие. Во время этого этапа оперативного вмешательства производится: ревизия органов брюшной полости и малого таза; уточнение характера патологии гениталий и подтверждение или изменение плана оперативного вмешательства согласно выявленным при лапароскопии особенностям; выполнение необходимых сопутствующих операций на придатках матки (удаление придатков, маточных труб, оварио-цист-эктомия и т.д.); выполнение необходимых вмешательств на тазовой брюшине и связочном аппарате матки (эндокоагуляция эндометри-оидных гетеротопий, эндокоагуляция нижних подчревных сплетений и т.д.); выполнение необходимых для основного вмешательства процедур мобилизационного и гемостатического характера.
Второй (основной) этап—минилапаротомия. Производится над-лонная срединная минилапаротомия, с помощью которой и выполняются основные этапы операции на матке. Используется техника кускования тканей матки с одновременным удалением из брюшной полости отделяемых фрагментов. Все манипуляции, необходимые для выполнения планируемого оперативного вмешательства на матке, производятся с помощью обычных, используемых при стандартной лапаротомии инструментария и техники обработки тканей, перевязки сосудов, наложения швов и тд. То есть именно во время минилапаротомного этапа операции выполняется планируемое оперативное вмешательство на матке — миомэктомия, варианты гистерэктомии, метропластика и другие.
Третий этап - заключительное лапароскопическое пособие. После окончания минилапаротомного этапа операции и закрытия мини-лапаротомной раны вновь создаётся карбоперитонеум средне-напряжённой величины (8,0-12,0 мм. рт. ст.), производится повторная ревизия операционного поля. Тщательно контролируется гемостаз. Производится промывание брюшной полости, её туалет и при необходимости её дренирование.
5 / /
6 7 8
Рис. 3. Принципиальная схема операции миомэктомии, производимой по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием».
1 - лонная кость; 2 - передняя брюшная стенка; 3 - минилапа-ротомная рана; 4 - полость влагалища; 5 - шейка матки; 6 - полость матки; 7 - тело матки; 8 - узел миомы; 9,10 - кускование опухоли;
11 - ложе энуклеированного узла; 12 - шов на ложе удалённого узла;
13 - тубус лапроскопа.
На рис. 3 и 4 представлены собственные схемы операций миомэктомии, надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, производимых по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием».
В таблицах 1, 2 и 3 приведены основные сравнительные показатели, которые в настоящее время считаются своеобразными «маркерами» инвазивности вмешательств, характерных для миомэктомии, надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, выполняемых чисто лапароскопическим доступом, при чревосечении, а также с использованием минилапаротомии с лапароскопическим пособием.
Как видно из материалов таблиц, разработанные минилапаро-томные версии исследуемых операций по параметрам малоинвазив-
Результаты исследований и их обсуждение
Рис. 4. Принципиальная схема минилапаротомной надвлага-лищной ампутации и экстирпации матки.
1 - лонная кость; 2 - мочевой пузырь; 3 - полость влагалища и шейка матки; 4 - минилапаротомная рана; 5 - тело миоматозной матки; 6 - тубус лапароскопа; 7 - крупный интерстициальный мио-матозный узел; 8 - «клин», иссекаемый при кусковании тела матки; 9 - последовательное иссечение миометрия, т.е. собственно ампутация тела матки; 10 - шов на шейке матки; 11 — «подтягивание» шейки к минилапаротомной ране; 12 - закрытие минилапаротомной раны;
13 — окончательно затянутый шов на шейке; 14 — шов на куполе влагалища после экстирпации культи шейки матки.
14
ности (по результатам собственных исследований и по данным литературы) практически не отличаются от лапароэндоскопических вариантов вмешательств и выгодно разнятся со стандартными лапаротом-ными операциями, при чем так же значительно, как и лапароэндос-копические вмешательства тех же классов. Например, средняя интра-операционная кровопотеря, измеряемая гравиметрическим методом при минилапаротомной миомэктомии была наименьшей и составила всего 60,4±2,9 мл, при традиционном лапаротомном варианте вмешательства - 373,8+11,6 мл, а при лапароэндоскопическом вмешательстве - 117,3+19,7 мл. Исследование содержания гемоглобина крови и определение гематокрита накануне операции и на день выписки выявило ничтожное снижение этих показателей интраопера-ционной кровопотери. Так среднее содержание гемоглобина до ми-нилапаротомной миомэктомии составило 125,9+0,5 г/л, после -121,8+0,48 г/л. Гематокрит понизился всего на 2%, до операции средний гематокрит составил 36,5+0,27%, на день выписки 34,5+0,21%.
При производстве всех классов оперативных вмешательств не отмечено ни одного случая перехода на полноценную традиционную ла-паротомию, все операции были начаты и закончены в рамках разработанного метода «минилапаротомия с лапароскопическим пособием».
Послеоперационный период больных, перенесших все классы минилапаротомных операций, отличался легким течением, характерным для лапароэндоскопических вмешательств. Особенности течения послеоперационного периода после перенесенной минила-паротомной операции заключались в следующем: минимальным, по сравнению с традиционными лапаротомными операциями, проявлением послеоперационного болевого синдрома; быстрым восстановлением двигательной активности; быстрым восстановлением функции кишечника и мочевого пузыря.
Согласно данным проведенного анализа наиболее интенсивные боли отмечались в первые 12 часов после вмешательства. Однако у подавляющего большинства пациенток адекватного обезболивания удавалось достичь применением ненаркотических анальгетиков, в частности широко использовались инъекции анальгина в сочетании с димедролом через 8-12 часов в первые 2 суток послеоперацион-
Таблица I. Сравнительные показатели, характеризующие инвазивность вмешательства при миомэктомии, выполненной по различным технологиям
Характеристика опер<1Тивно1 о вмешательства № Число наблюдений Средний возраст оперируемых (годы) Продолжительность операции (мин) Средняя интраоперлци-онная крово-потеря (мл) Средняя масса удаленных узлов (г) Число дней пребывания на койке после операции (сутки) Общее число осложнений (%)
Традиционная лапаротомиая миомэктомия I 150 34,3 ±0,43 (21-45) 95,3 ±2,78 (40-195) 373,8 ±11,6 (40-680) 234,9 ±14,0 (85-950) 10,1 ± 1,6 15,2 ±0,2
Ллпароэндоско-пическая «миомэктомия» с коагуляцией узлов миомы m situ 2 74 32,6±0 3 (26-39) 31,2± 1,1 (10-56) --- --- 4,2 ±0,3 8,8 ±0,38
Лапароэндоско-пическая миомэктомия с эндо-колгуляиией ложа э пукле и-ровлнных уапов 3 82 33,7 ± 0,38 (25-42) 102,1 ±4,4 2 (30-225) 117,3+19,73 (30-900) 76,4±2,38 (15-120) 5,8 ±0,7 9,7 + 0,68
Миомэктомия при минилапа-ротомии L лапароскопическим пособием 4 253 33,9 ±0,27 (19-46) 77,4 ± 1,6 (30-176) 60,4 ±2,9 (20-250) 189,4 ±99,8 (30-900) 5.2 ±0,4 6,4 ±0,3
Р 1—2<0,001 1—4<0,001 2—3<0,001 2—4<0,001 3—4<0,001 1-3<0,001 1—4<0,001 3—4<0,01 1-3<0,001 1—4<0,01 3—4<0,001 1—2<0,01 1—3<0,05 1—4<0,05 1—2<0,001 1-3 <0,001 1—4<0,001 2—4<0,001 3—4<0,001
Таблица 2. Сравнительная характеристика лапароскопических, лапаротомных и минилапаротомных гистерэктомий ( экстирпаций матки).
Способ тотальной гистерэктомии № Число наблюдений Возраст оперированных (юды) Средняя продолжительность операции (мин) Средний размер (нед Беременности) или масса удаленной мл ки (г) Средний послеоперационный койко-день (сутки) Средняя ин-траопераци-онная кро-иопогеря (мл) Процент осложнений
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия, Л В Адамян и солл .2001. Москва ■ 650 43,4 ±3,1 102,3 ±26,4 (40-210) 14,3 ± 1,2 4-5 120,9 ±24,3 0,83
Лапароскопичсска я гиссерэктомия, О В Алиев и соавт . 2001, Москиа 2 172 45,7 ±2,4 95 + 6.3 (50-180) 220 (60-900) 5,6 125 (50-350) - 10
Лгтпроскопическо я гистерэктомия, Нагк|-81геп Р ,1997, Финляндия 3 1165 45,3 ±6,4 132 + 53 185 ±85 (45-505) 3,3± 1,3 295 ± 239 10,2
Лаларотомная гистерэктомия, собс I венный ма>ериал 0 руина с ра мнения) 4 200 45,6±4,2 91,3 ± 11,6 13,6 ±4,1 (8-36) 9,2 ± 1,6 392 ±57 9,4
М инилапаротомна я гистерэктомия, собственный ма горилл (основная группа) 5 221 43,6 ±7,9 (36-64) 114± 11,2 (80-160) 317± 12,1 (120-960) 6,1 ±0,1 71,6±8,1 (20-200) 5,0
Р 1 —3<0,05 1—5<0,001 3-4<0,05 ,4—5<0,001 3-4С0.001 3—5<0,05 1-4С0.001 4—5<0,001
Таблица 3. Сравнительная характеристика лапароскопических, лапаротомных и минилапаротомных субтотальных гистероктомий (миниланаротомная версия классической надвлагалищной ампутации матки)
Способ субтоталъной гистсрэктом и и N° Число наблюдений Возраст оперировании . х (годы) i Средняя продолжительность операции (мин) Срглии й размер (нед. беременности) или масса удаленной матки (г) Средний пос-леоперацион ный койко-депь(сутки) Средняя интраоттера- ционная кровопотеря (мл) Про1 ich г осложнений
Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, (Цой A.C., 2002, Москва) 1 158 42 ±2,4 (37-52) 76 ± 24 (50-255) 12±3,1 457±124 (74-1000) 4,1 137 ± 15 (100-500) 2,5
Субтотальная лапароскоп ичес каи гистерэктомия, (Пучков К.В. и соаит., 2001, Рязань) 2 120 44 ±5,3 - 102 Менее 12 нед. 7.4 70,8 - 13.7
Субточ альнан папироскопическая гистерэктомия (Amen O.B. и соавт., 2Ü0I, Москва) 3 422 44,7 ±2,3 85 ±5,7 (40-150) 210 (60-650) 4.7 = 200 » 5,0
Лапаротомная субтотальная гистерэктомия (группа сравнения, собстне ннмй материал) 4 150 44,7 ±3,9 90 ± 1,79 (50-155) 13,9±3,6 9,1± 1,2 258 ±9,9 (120-670) 7,4
Минилапаротомная субтцггальная гистерэктомия (основная группа, собственный материи) 5 211 42,4 ±5,3 (20-56) 92,1 ±11 . (25-140) 37 1 ± 86 (100-1200) 5,9±0,1 87,5± 18 (20-350) 1,4
Р 4—5<0,05 1—4<0,001 1—5<0,05 4—5<0.001
ного периода. В последнее время для ликвидации послеоперационных болей у пациенток, перенесших минилапаротомное вмешательство, с успехом используются нестероидные противовоспалительные препараты. Помимо того они оказывают благотворное влияние на воспалительный процесс в области послеоперационной раны. Накопленный опыт показал, что применение кетопрофена (кетонала) в течение 2-3 дней вполне достаточно для нивелирования послеоперационных болей. Первая инъекция кетонала (100 мг) производится в конце оперативного вмешательства, вторая «ночная» - через 10-12 часов в той же дозе. В течение вторых суток производятся две инъекции по 100 мг препарата с интервалом в 12 часов. Если в дальнейшем сохраняется потребность в обезболивании, то возможен переход на таблетированные формы по 100 мг два раза в сутки.
Характерной особенностью вмешательств, производимых по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием», является низкий процент интра- и послеоперационных осложнений. Так, на все 685 операций приходится лишь одно интраоперационное осложнение, а именно одна микротравма мочевого пузыря при вскрытии брюшной полости, произведенная при производстве миом-эктомии на этапе освоения надлонной срединной минилапаротомии. Травма ушита двумя швами, операция закончена в малоинвазивном режиме. В послеоперационном периоде после минилапаротомной миомэктомии в 2-х случаях отмечено поверхностное расхождение краев минилапаротомной раны; в 2-х - возникновение воспалительных инфильтратов вокруг минилапаротомной раны, разрешившихся консервативно. У 2 пациенток выявлены подапоневротические гематомы, потребовавшие вскрытия и дренирования. Температура тела 9 больных в послеоперационном периоде превышала 38°С более 3-х суток, что потребовало увеличить продолжительность антибактериальной и противовоспалительной терапии до 5-7 дней. Таким образом, общее число осложнений после минилапаротомной миом-эктомии составило 6,4%. В группе пациенток, перенесших экстирпацию матки при минилапаротомии с лапароскопическим пособием осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 11 больных, что составило 5%. У одной пациентки на 5 сутки после операции была выявлена ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовав-
шая повторного хирургического вмешательства. Обнаружена типичная странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Больная выздоровела. У 3-х пациенток отмечен парез кишечника, продолжавшийся в течение 2-3 суток, который был разрешен консервативно. У 6 пациенток выявлены воспалительные перикультевые инфильтраты и у 1 - воспалительный инфильтрат в клетчатке минилапаротомной раны. Процент осложнений после минилапаротомной надвлагалищной ампутации Матки был наименьшим - 1,4%. На 211 операций этого класса отмечено лишь 3 осложнения: 2 перикультевых инфильтрата и 1 инфильтрат в области минилапаромной раны. Все больные выздоровели.
Таким образом, проведенные исследования показали, что разработанные и внедренные в практику операции миомэктомии, экстирпации и надвлагалищной ампутации матки, выполняемые по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием», по основным параметрам инвазивности и течению послеоперационного периода не уступают таковым при использовании лапароэндоскопи-ческого доступа и выгодно отличаются от операций, производимых при традиционной лапаротомии.
Выводы
1. Надлонная срединная минилапаротомия, топографически локализуемая в области волосистой части лобка (длина разреза кожи 4,0-6,0 см), минимизирует хирургическую травму доступа в брюшную полость настолько, что она не оказывает существенного негативного влияния на течение послеоперационного периода, особенно на такие параметры малоинвазивности вмешательства как выраженность послеоперационного болевого синдрома и двигательную активность пациенток.
2. Надлонная срединная минилапаротомия с длиной разреза 4,0-6,0 см создаёт достаточный объём рабочего пространства, прямо проецируемого на матку, что позволяет хирургу выполнять функциональные и радикальные операции на органе в условиях относительного комфорта и безопасности при сохранении прямого мануального контакта с ним.
3. В основе технологии минилапаротомных операций на матке лежит техника кускования (винтования) тканей органа in situ с немедленным удалением из брюшной полости отделённых тканевых фрагментов, что ведёт к постоянному уменьшению объёма органа и прог-20
рессивному увеличению объёма рабочего пространства с постоянно улучшающимися условиями его прямой визуализации. Это позволяет хирургу использовать все преимущества пальпаторного контакта с органом, без помех использовать обычный хирургический инструментарий и выполнять любую операцию на матке, используя стандартную брюшнополостную технологию работы с тканями.
4. При использовании надлонной срединной минилапаротомии в качестве единственного доступа при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки выявляются два существенных технологических дефекта, влияющих на качество и безопасность вмешательства: плохие условия для выполнения сопутствующих операций на придатках матки и невозможность прямой визуализации верхних отделов брюшной полости. Эти дефекты технологии легко преодолеваются включением в операцию лапароскопического этапа, что позволяет создать новую технологию оперативных вмешательств на матке - «минилапаротомия с лапароскопическим пособием».
5. Технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять любые функциональные или радикальные операции на матке, которые используются в оперативной гинекологии при доброкачественных заболеваниях органа. По параметрическим характеристикам малоинвазивности, минилапаротомные операции не имеют существенных отличий от чисто лапароэндоскопи-ческих вмешательств.
6. Не являясь жёсткой альтернативой лапароэндоскопическим операциям на матке, минилапаротомные технологии их выполнения во многих случаях могут расцениваться как метод предпочтения. Например, в случаях, когда эффективность вмешательства напрямую связана с необходимостью пальпаторного контакта с органом при крупных размерах патологического процесса в матке, при наличии затрудненных манипуляций в проблемных зонах вмешательства (основной ствол маточной артерии, мочеточники, крупные сосуды таза и др.), при высокой степени риска перехода лапароэндоскопического вмешательства на полноценную лапаротомию, при сложных миомэктомиях.
7. При отсутствии противопоказаний к выполнению операций на матке по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием», последние по отношению к стандартным лапаротомным вариантам этих вмешательств могут расцениваться как метод выбора.
8. Минилапаротомная технология операций на матке, основанная на кусковании органа in situ, имеет абсолютные противопоказания к использованию при наличии в органах малого таза гнойно-воспалительных процессов или злокачественных новообразований.
Пракгические рекомендации
1. Показания к выполнению как консервативно-пластических, так и радикальных операций на матке с использованием технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» ничем не отличаются от таковых при выполнении лапароэндоскопических и стандартных лапаротомных вмешательств при отсутствии противопоказаний к ним.
2. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» является методом выбора при выполнении мио-мэктомий у пациенток, страдающих бесплодием либо желающих сохранить репродуктивную функцию, то есть той группе больных, которым необходимо формирование полноценного в функциональном отношении рубца на матке и сохранение статуса вмешательства как малоинвазивного. Использование технологии «минилапарото-мия с лапароскопическим пособием» рекомендуется при миомэкто-миях в случаях множественной миомы матки, при наличии даже небольших (до 2,0 см диаметром), но глубоких интрамуральных или субмукозных узлов, а также субсерозных узлов, диаметр которых превышает 5,0 см, и при наличии узловой формы аденомиоза.
3. При выполнении радикальных операций на матке предпочтительно использование технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» при наличии атипичных (шеечных, перешеечных, межсвязочных) узлов, при крупных узлах любой локализации, а также при грубых рубцовых изменениях параметриев, укорочении связочного аппарата матки, то есть в случаях, когда лапароэндоскопи-ческое вмешательство становится затруднительным либо опасным.
4. Размер матки, превышающий таковой при 18 неделях беременности, не является противопоказанием к использованию минилапа-ротомии с лапароскопическим пособием, однако резко суживает технологические возможности метода. В таких случаях более предпочтительно использование традиционной полноценной лапаротомии. 22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
I.О некоторых перспективных направлениях развития лапароскопической хирургии в современной оперативной гинекологии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1996-1997. С. 162-163 (соавт. ГА Савицкий, СМ. Горбушин, Г.Т. Чкуасели).
2. Минилапаротомия и лапароскопия в современной хирургии миомы матки // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1996-1997. С. 161-162 (соавт. ГА. Савицкий, Г.Т. Чкуасели, С.М. Горбушин).
3. Минилапаротомия с лапароскопическим пособием в современной хирургии матки // Журн. акушерства и женских болезней. 1998. № 3-4. С. 64-68 (соавт. ГА. Савицкий, Р.Д. Иванова, СМ. Горбушин).
4. Место минилапаротомии с лапароскопическим пособием в современной оперативной гинекологии // Всероссийская научно-практическая конф. «Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женских болезней». Воронеж, 1998. С. 18-19 (соавт. ГА. Савицкий, В.В. Артемов).
5. Миомэктомия: современные технологии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1999. С 385-390 (соавт. ГА Савицкий).
6. Новая технология радикальных вмешательств на матке в оперативной гинекологии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1999. С. 390-394 (соавт. ГА. Савицкий).
7. Laparoscopic assisted minilaparotomy in uterin surgery // Журн. акушерства и женских болезней. 1999, 1-й спец. выпуск. С. 166 (соавт. Savitsky G.A.).
8. Минилапаротомия в современной гинекологической практике // Акушерство и гинекология. 2000. №2. С. 6-7.
9. Современные подходы к эндоскопической гистерэктомии // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. вып.Ш. Т. L С. 98-100.
10. Срединная надлонная минилапаротомия с лапароскопическим пособием при миомэктомии // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. вып.З. T.LII. С 17-21 (соавт. ГА. Савицкий, ДА Ниаури).
II. Минилапаротомия в современной хирургии матки. СПб.: «Морская карта», 2004. (соавт. ГА Савицкий, ДА Ниаури).
07 fТ* й 2005
692
Оглавление диссертации Волков, Николай Николаевич :: 2005 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы.
Глава 3. Миомэктомия при минилапаротомии с лапароскопическим пособием.
Глава 4. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки при минилапаротомии с лапароскопическим пособием.
Глава 5. Обсуждение.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Волков, Николай Николаевич, автореферат
Актуальность темы диссертации. Одним из наиболее выдающихся достижений оперативной гинекологии конца XX века стала разработка и внедрение в широкую медицинскую практику малоинвазивных версий традиционных брюшнополостных оперативных вмешательств на внутренних гениталиях. Наиболее ярким, безусловно, приоритетным направлением развития малоинвазивной хирургии внутренних гениталий сегодня является лапароэндоскопия (эндовидеохирургия). Другим, пока ещё менее заметным и менее распространённым в развитых странах направлением малоинвазивной хирургии в гинекологии, является минилапаротомная технология. Между тем, эта реально малоинвазивная технология позволяет, например, выполнять операции на придатках матки даже в амбулаторных условиях, используя местную анестезию [70, 75, 79, 87, 89, 90, 93, 97, 147, 156, 158].
За прошедшее десятилетие по минилапаротомной технологии оперированы многие и многие тысячи пациенток, в том числе и в амбулаторных условиях, которым производилась тубарная стерилизация как в плановом порядке, так и сразу после окончания не осложнённых родов, осуществлялись операции по удалению маточных труб, кист яичников [70, 75, 89, 90, 96, 104, 126, 156]. Подобные вмешательства по малоинвазивности не отличаются от лапароэндоскопических, осложнения после них столь же редки, большинство из них выполняется под местной анестезией и нередко в амбулаторных условиях.
Опыт производства минилапаротомных операций на матке невелик, чаще при подобных вмешательствах, минилапаротомия является скорее вспомогательным, чем основным доступом. Но многие исследователи, использовавшие её, отмечают ряд положительных сторон этой технологии -возможность пальпаторного контакта с маткой, возможность осуществления «пальцевой диссекции» тканей, возможность использования обычных хирургических инструментов и наложения «ручного шва», облегчение процессов морцелляции и удаления фрагментов органа и т.д. [11, 22, 48, 51, 53,69, 111, 112, 115, 124, 129, 131, 135, 136].
С другой стороны, по мере развития лапароэндоскопических технологий операций на матке, стал накапливаться опыт, свидетельствующий о том, что сопутствующая им минилапаротомия очень часто существенно упрощает выполнение основного вмешательства, делает его более безопасным, профи-лактирует переход на полноценную лапаротомию.
В самые последние годы это привело к развитию нового направления в малоинвазивной хирургии матки, при котором органично сочетаются лапа-роэндоскопия и минилапаротомия («Hand-assisted laparoscopy», «Minilapar-otomy-laparoscopy», «Laparoscopycally minilaparotomy»). Опыт разработки подобных технологий в хирургии доброкачественных заболеваний матки в мировой практике ещё крайне мал, особенно с точки зрения оценки минилапаротомии как основного доступа.
Целью настоящей работы явилась разработка и клиническая апробация малоинвазивных оперативных вмешательств на матке при её доброкачественных заболеваниях, в основе технологии которых лежали бы минилапаротомия и сопутствующая лапароэндоскопия («минилапаротомия с лапароскопическим пособием»).
Задачи исследования. Реализация основной цели исследования потребовала решения ряда частных задач, среди которых наиболее важными оказались следующие:
1. Разработать новый тип минилапаротомного доступа, который был бы адаптирован к выполнению операций на матке и который создавал бы наибольший объём рабочего пространства в зоне манипуляций на ней.
2. Усовершенствовать технологию кускования и винтования тканей матки, как основного элемента вмешательства, позволяющего повысить его технологичность и безопасность.
3. Определить место и значение каждого из используемых в комбинированном оперативном вмешательстве технологических решений, позволяющих оптимизировать ход выполнения конкретных операций на матке и улучшить их непосредственные результаты, сохраняя при этом малоинвазивный статус вмешательства.
4. Разработать и апробировать в клинике новую технологию операций на матке при её доброкачественных заболеваниях, позволяющую выполнять функциональные и радикальные операции на органе.
Научная новизна работы. Впервые разработана базовая концепция комбинированных малоинвазивных операций на матке с использованием в качестве основного доступа минилапаротомии. Оценены возможности, достоинства и недостатки этого доступа, что может стать теоретической основой для разработки новых, комбинированных технологий различных операций на внутренних гениталиях.
Научная значимость работы. Разработана теоретическая модель комбинированных операций на матке при её доброкачественных заболеваниях, основанная на использовании минилапаротомии с лапароскопическим пособием, которая позволила практически реализовать три основных вида оперативных вмешательств на матке: миомэктомию, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки. Использован трёх фазный алгоритм вмешательств, независимо от их объёма: этап лапароэндоскопический, основной этап — минилапаротомный, заключительный этап - лапароэндоскопический. Соблюдение данного алгоритма вмешательств на матке позволяет хирургу минимизировать хирургическую травму, уменьшить риск манипуляций в проблемных зонах при соблюдении малоинвазивного статуса вмешательства.
Практическая значимость работы. Разработана доступная широкому кругу хирургов малоинвазивная технология миомэктомии, надвлагалищной ампутации и экстирпации матки. Технология позволяет выполнять и иные функциональные операции на матке. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять все означенные выше оперативные вмешательства в реально малоинвазивном по сравнению с традиционной лапаротомией режиме. По основным критериям малоинвазивности выполненные по разработанной технологии оперативные вмешательства на матке не имеют отличий от вмешательств подобного класса, выполненных при «чистой» лапароэндоскопии.
Апробация работы и личный вклад автора. Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно — практической конференции «Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женских болезней» (Воронеж, 1998), на заседании Ассоциации акушеров — гинекологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (29.03.2000). Разработка технологии каждого класса оперативных вмешательств на матке по методике «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» производилась с участием автора диссертации. Практическая реализация разработанных технологий осуществлялась автором — все анализируемые в диссертации случаи оперативных вмешательств выполнены лично автором при скрупулёзном соблюдении алгоритма каждого из вмешательств. Последнее обстоятельство представлялось необходимым условием для корректной оценки реального значения разработанной технологии. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения оперативной гинекологии ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта, Международного центра репродуктивной медицины (г. Санкт-Петербург), гинекологического отделения больницы №38 им. Н.А.Семашко (г. Пушкин).
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Надлонная срединная минилапаротомия с длиной разреза кожи в 5,0 см является анатомичным, косметичным, малотравматичным разрезом передней брюшной стенки, позволяющим технологично формировать рабочее пространство, создающее оптимально комфортные условия для работы хирурга с тканями матки. Объем хирургической травмы минидоступа в этой модификации практически не оказывает существенного влияния на параметры течения послеоперационного периода после выполнения различных вмешательств на матке.
2. Технологичность, эффективность и малоинвазивность разработанной нами технологии операций на матке при минилапаротомии с лапароскопическим пособием во многом обеспечивается способом вмешательства — обязательным кускованием (винтованием) органа или его частей с одновременным удалением морцеллята из брюшной полости, что прогрессивно увеличивает рабочее пространство и улучшает условия работы хирурга.
3. Предварительный лапароэндоскопический этап операции позволяет провести тщательную ревизию операционного поля и брюшной полости, выполнить необходимые для мобилизации органа манипуляции или произвести необходимые сопутствующие операции на придатках и тазовой брюшине. Заключительный лапароэндоскопический этап операции позволяет осуществить контроль за качеством выполненного вмешательства в условиях прекрасной визуализации.
4. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять при доброкачественных заболеваниях матки как функциональные, так и радикальные оперативные вмешательства в малоинвазивном режиме, практически не отличающемся от режима операций подобного класса, выполняемых при лапароэндоскопии.
Структура и объём диссертации. Материал диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 5 схем, 3 таблицы, 27 рисунков. Диссертация состоит из введения с обоснованием основной цели работы, решаемых для реализации этой цели задач, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (64 отечественных и 106 иностранных авторов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Минилапаротомия в современной хирургии матки"
134 Выводы
1. Надлонная срединная минилапаротомия, топографически локализуемая в области волосистой части лобка (длина разреза кожи 4,0—6,0 см), минимизирует хирургическую травму доступа в брюшную полость настолько, что она не оказывает существенного негативного влияния на течение послеоперационного периода, особенно на такие параметры малоинвазивности вмешательства как выраженность послеоперационного болевого синдрома и двигательную активность пациенток.
2. Надлонная срединная минилапаротомия с длиной разреза 4,0 — 6,0 см создаёт достаточный объём рабочего пространства, прямо проецируемого на матку, что позволяет хирургу выполнять функциональные и радикальные операции на органе в условиях относительного комфорта и безопасности при сохранении прямого мануального контакта с ним.
3. В основе технологии минилапаротомных операций на матке лежит техника кускования (винтования) тканей органа in situ с немедленным удалением из брюшной полости отделённых тканевых фрагментов, что ведёт к постоянному уменьшению объёма органа и прогрессивному увеличению объёма рабочего пространства, с постоянно улучшающимися условиями его прямой визуализации. Это позволяет хирургу использовать все преимущества пальпаторного контакта с органом, без помех использовать обычный хирургический инструментарий и выполнять любую операцию на матке, используя стандартную брюшнополостную технологию работы с тканями.
4. При использовании надлонной срединной минилапаротомии в качестве единственного доступа при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки выявляются два существенных технологических дефекта, влияющих на качество и безопасность вмешательства - плохие условия для выполнения сопутствующих операций на придатках матки и невозможность прямой визуализации верхних отделов брюшной полости. Эти дефекты технологии легко преодолеваются включением в операцию лапароскопического этапа, что позволяет создать новую технологию оперативных вмешательств на матке — «минилапаротомия с лапароскопическим пособием».
5. Технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» позволяет выполнять любые функциональные или радикальные операции на матке, которые используются в оперативной гинекологии при доброкачественных заболеваниях органа. По параметрическим характеристикам малоин-вазивности, минилапаротомные операции не имеют существенных отличий от чисто лапароэндоскопических вмешательств.
6. Не являясь жёсткой альтернативой лапароэндоскопическим операциям на матке, минилапаротомные технологии их выполнения во многих случаях могут расцениваться как метод предпочтения. Например в случаях, когда эффективность вмешательства напрямую связана с необходимостью пальпа-торного контакта с органом при крупных размерах патологического процесса в матке, при наличии затрудненных манипуляций в проблемных зонах вмешательства (основной ствол маточной артерии, мочеточники, крупные сосуды таза и др.), при высокой степени риска перехода лапароэндоскопическо-го вмешательства на полноценную лапаротомию, при сложных миомэктомиях.
7. При отсутствии противопоказаний к выполнению операций на матке по технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием», последние по отношению к стандартным лапаротомным вариантам этих вмешательств могут расцениваться как метод выбора.
8. Минилапаротомная технология операций на матке, основанная на кусковании органа in situ, имеет абсолютные противопоказания к использованию при наличии в органах малого таза гнойно-воспалительных процессов или злокачественных новообразований.
Практические рекомендации.
1. Показания к выполнению как консервативно-пластических, так и радикальных операций на матке с использованием технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» ни чем не отличаются от таковых при выполнении лапароэндоскопических и стандартных лапаротомных вмешательств, при отсутствии противопоказаний к ним.
2. Разработанная технология «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» является методом выбора при выполнении миомэктомий у пациенток, страдающих бесплодием, либо желающих сохранить репродуктивную функцию, то есть той группе больных, которым необходимо формирование полноценного в функциональном отношении рубца на матке и сохранение статуса вмешательства как малоинвазивного. Использование технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» рекомендуется при мио-мэктомиях в случаях множественной миомы матки, при наличии даже небольших (до 2,0 см диаметром), но глубоких интрамуральных или субмукоз-ных узлов, а также субсерозных узлов, диаметр которых превышает 5,0 см и при наличии узловой формы аденомиоза.
3. При выполнении радикальных операций на матке предпочтительно использование технологии «минилапаротомия с лапароскопическим пособием» при наличии атипичных (шеечных, перешеечных, межсвязочных) узлов, при крупных узлах любой локализации, а также при грубых рубцовых изменениях параметриев, укорочении связочного аппарата матки, то есть в случаях, когда лапароэндоскопическое вмешательство становится затруднительным, либо опасным.
4. Размер матки, превышающий таковой при 18 неделях беременности не является противопоказанием к использованию минилапаротомии с лапароскопическим пособием, однако резко суживает технологические возможности метода, в таких случаях более предпочтительно использование традиционной полноценной лапаротомии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волков, Николай Николаевич
1. Адамян Л.В., Кулаков В .И., Киселев С.И., Гречихина Н.Ф. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (упрощенная техника операции) // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 53-58.
2. Азиев О.В., Бучеренко А.Б., Иванова Н.В. и др. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акушерство и гинекология. 1996. №5. С. 34-40.
3. Азиев О.В., Бучеренко А.Б., Сазонова Е.О. Опыт применения лапароскопической гистерэктомии // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. Т. L. Вып. III. С. 34-40.
4. Азиев О.В., Сазонова Е.О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 100-101.
5. Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Зиятдинова Г.М. Клинико-экономичес-кое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. Т. 2. № 6. С. 51-53. '
6. Александров М. С. Хирургическое лечение фибромиомы матки. М.: Медгиз, 1958. С. 215.
7. Алексеева JI.M. Надвлагалищная ампутация с пластикой эндометрия при фибромиоме матки. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л.,1969. С. 17.
8. Арутюнян А.Ф. Особенности органного и внутриопухолевого кровотока при миоме матки. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2002. С. 23.
9. Байдо С.В. Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия при миомах матки большого размера // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 92-94.
10. Байдо С.В. Оценка клинической эффективности субтотальной лапароскопической гистерэктомии при миомах матки большого размера // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 94-96.
11. И. Беляев А.Ю. Лифтинговые технологии при лапароскопических гинекологических операциях. Автореф. дис . канд. мед. наук. СПб., 2000. С. 27.
12. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев, 1976. С. 231.
13. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1981. С. 159.
14. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. М.: Медицина, 1981. С.159.
15. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев, 1982. С. 346.
16. Волков Н.Н., Тарасова М.А., Кузнецова Д.В. Стерилизация женщин с помощью метода минилапаротомии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1996.
17. Давыдов С.Н. Функциональная хирургия матки. Лекции для врачей-курсантов. Л., 1979. С. 17.
18. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. М., ОНЦ РАМН, 1996. С. 286.
19. Здоровье женщины после щадящих и радикальных операций на половых органах / Ред. С.Н. Давыдов, Л., 1972. С. 141.
20. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность). / Ред. Чиссов В.И., Старинсон В.Р. М., МНИОИ им. Н.А. Герцена, 2002. С. 264.
21. Иванова Р.Д., Шевчукова Н.Ф., Цуладзе Л.К., Лукин А.В. Вспомогательные лапароскопические операции // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. Л., 1991. С. 36-37.
22. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурин А.Н. и др. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с помощью «петлевой» лигатуры // Акушерство и гинекология. 1996. № 5. С. 44-46.
23. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Рухадзе Т.Н. Реконструктивно-пласти-ческие операции, выполняемые эндоскопическим доступом // Эндоскопия иальтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 128-129.
24. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. М.: Медпресс-информ, 2003. С. 138-150.
25. Киселев С.И., Адамян JI.B. Лапароскопическая гистерэктомия у больных миомой матки больших размеров // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней-М., 2001. С. 68-71.
26. Кравчук О.С., Доброхотова Ю.Э., Бреусенко В.Г. Особенности течения и ведения послеоперационного периода у гинекологических больных, оперированных лапаротомическим и лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 4. С. 32-39.
27. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопическая хирургия в гинекологии: состояние и перспективы развития // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. Т. L. Вып. III. С. 83-90.
28. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Принципы организации, результаты и перспективы эндоскопической хирургии в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 5—15.
29. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщин. М.: Медицина, 1999. С. 173.
30. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселёв С.И. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия //Журн. акушерства и женских болезней. 2001. Т. L. Вып. III.
31. Кулаков В.И, Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, 464с.
32. Кульденбаева А.О., Укынбаева Т.М. Состояние урогенитального статуса у женщин репродуктивного возраста после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 98-100.
33. Манухин И.Б., Высоцкий М.Н., Авалиани Х.Д. и др. Выбор доступа при гистерэктомии у пациенток с опухолями яичников // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 3. С. 23-27.
34. Ниаури Д.А., Арутюнян А.Ф. Особенности регионального кровотока после эндоскопической миомэктомии // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. Т. L. Вып. III. С. 66-69.
35. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалиша и вульвы. М.: Медпресс-информ, 2003. С.151-157.
36. Приленская В.Н., Рудакова Е.В., Кононев А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. М.: Медпресс-информ, 2002. С. 157.
37. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в хирургическом лечении больных с желчекаменной болезнью // Хирургия. 1997. № 1. С. 32-38.
38. Пучков Н.В., Мартынюк М.М., Казлачкова О.П., Политова А.К. Надвлагалищная ампутация матки: сравнение открытого и лапароскопическогометода / «Перспективы развития новых технологий в хирургии». Сборник тезисов. Владивосток, 1998. С. 35-37.
39. Пучков Н.В., Политова А.К., Казлачкова О.П. и др. Лечение больных миомой матки с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 4. С. 28-31.
40. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. К.:Здоровя, 1985, 256с.
41. Савельева Г.М., Штыров С.В., Хатеашвили В.В. Надвлагалищная ампутация матки эндоскопическим методом // Акушерство и гинекология. 1996. №5. С. 10-15.
42. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. и др. Настоящее и будущее эндоскопической хирургии в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 24-28.
43. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. и др. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. Т. L. Вып. III. С. 19-23.
44. Савицкий Г.А. Терминологические проблемы современной функциональной хирургии при фибромиоме // Акушерство и гинекология. 1978. № 4. С. 62-64.
45. Савицкий Г.А. Локальная гиперэстрадиолемия матки в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия // Вопросы онкологии. 1991. Т. 34. №2. С. 179-184.
46. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1996-1997. С. 160-161.
47. Савицкий Г.А. «Строгие положения терапии фибромиомы матки» Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. № 3. С. 84-87.
48. Савицкий Г.А. Миома матки (патогенетические и терапевтические аспекты). СПб., 1996-1997. С. 162-163.
49. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Лукин А.В. и др. Проблемы малой функциональной хирургии в гинекологии // Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии. СПб., 1992. С. 47-48.
50. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.П. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб.: «Алее», 1995. С. 139; СПб.: «Элби», 2003. С. 139.
51. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб., «Элби», 2000. С. 234.
52. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковский Л.Д. и др. Малоинвазив-ная хирургия в гинекологии // Акушерство и гинекология. 2002. № 4. С. 68-71.
53. Сырбу Н. Функциональная хирургия матки. Бухарест: Медицинское издательство, 1973. С. 127.
54. Ткаченко Э.Р., Адамян Л.В., Киселёв С.И. Удаление подслизистых и межмышечных миом с центральным ростом узла // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С.108-113.
55. Фадин Б.В., Прудков М.И., Кузнецов А.А. Первый опыт аортобедрен-ного шунтирования с применением минилапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных мультифокальным атеросклерозом // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 5. С. 4-7.
56. Федоров И.В. Общие осложнения лапароскопии // Эндоскопическая хирургия / Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. М.: ГЭОТАР медицина, 1998. С. 129-139.
57. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: «Сотис», 2000. С. 329.
58. Цой А.Р. Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (техника трех проколов) // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 3. С. 85-86.
59. Шапарнёв Л.В. Лапароскопическая консервативная миомэктомия и удаление параовариальных кист больших размеров технические аспекты // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. С. 130-132.
60. Шулутко A.M., Лашук М.Г., Данилов А.И., Агаджанов В.Г. Анализ факторов тромбоопасности у стариков при лапароскопической и открытой лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2002. №4. С. 11-13.
61. Чугунов А.Н., Комиссаров Ю.И., Даванев М.К. Лапароскопические операции при минимальном давлении и безгазовая лапароскопия // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 112-113.
62. Яковлева Г.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухоле-вых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. Кишенев, 1979. С. 145.
63. Acikeel U., Korabayo О., Silistrely Е. et al. A new minimally invasive method aortofemoral revascularization // Vase. Surg. 2001. Vol. 35. № 3. P. 174-175.
64. Asar J. Postpartum tubal sterilization with the Parkland technique // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1994. Vol. 59. № 1. P. 27-31.
65. Azzena A., Vasoin F., Pellizari P. et al. A rare case of IUD tubal migration // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 21. № 4. P. 246-288.
66. Beebs D., Mc Menin M., Ballani K. Evidens of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy // Anesthesiology. 1993. Vol. 77. № 1. P. 144-148.
67. Benedetti-Pancini P., Maneshi P., Cuticllo G. et al. Surgery by minilap-arotomy in benign gynecologic disease // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87. № 3. P. 456-^459.
68. Campus G., Lopes G., Montoya G. Bilateral tubal occlusion by postpartum minilaparotomy under local anesthesia and sedation // Gynec. Obstet. Мех. 1993. Vol. 61. №2. P. 295-308.
69. Canis M., Mage G., Bruhart M. Is minilaparotomy an alternative to lap-aroscopy for the ambulatory management of ovarian cysts // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. № 2. P. 509-510.
70. Caprini J., Arcelus J. Prevention of postoperative venous thromboembol-isme following laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc.1994. Vol. 8. № 5. p. 741-747.
71. Caprini J., Arcelus J., Lavbach M. et al. Postoperative hypercoagulations and deepvein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1995. Vol. 9. № 3. P. 304-309.
72. Cerviera J., Halpern V., Faust G., Cohen J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair // J. Vase. Surg. 1999. Vol. 30. № 6. P. 977-984.
73. Chi I., Petta G., Mc Pheeters M. A review of safety, efficacy, pros and cons and issues of purper abtubal sterilization — an update // Adv. Contracept. 1995. Sep. 11, № 3. P. 187-206.
74. Chin A., Moll F., Mc Coll M., Reich H. Mechanical peritoneal retraction as a replacement for carbondioxide pneumoperitoneum // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1993. Vol. 1. № 1. P. 62-66.
75. Clayton R., Hawe J., Garry R. Laparoscopically assisted hysterectomy for large uterus // Gyn. Endosc. 1999. Vol. 8. № 1. P. 219-223.
76. Daniel J., Gurloy L. Laparoscopic treatment of clinical significant symptomatic uterine fibroids // J. Gynecol. Surgery. 1991. № 7. P. 37^44.
77. Daniel J., Mc Tavish G. Combined laparoscopy and minilaparotomy for outpatient reversal of tubal sterilization // South Med. J. 1995. Vol. 88. № 9. P. 914-916.
78. Badajor E., Hurtado A., Garrido J. Laparoscopic cystoplasty // Arch. Esp. Urol. 1993. Vol. 46. № 7. P. 615-619.
79. Doh A., Kamdom-Moyo J., Konam L. Mini laparotomy tubal ligation in the immediate postpartum after vaginal delivery // Contracept. Fertil. Sex. 1996. Vol. 24. № l.P. 44-51.
80. Dubuisson J., Chapron C., Chavat X., Morice P. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. № 6. P. 1475-1477.
81. Dubuisson J., Chapron C., Chavat X. et al. Laparoscopic myomectomy where do we stand? // Gynecol. Endosc. 1995. № 4. P. 83-89.
82. Dubuisson J., Chapron C., Chavat X., Gregorakis S. Fertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: preliminary results // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. № 3. P. 518-522.
83. Durai E., Deval В., Darles C. et al. Myomectomy: coelioscopic and laparotomy? // Contracept. Fertil. Sex. 1996. Vol. 24. № 10. P. 751-756.
84. Escamilla J. Minilaparotomy hysterectomy comments (letter) // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. № 4. P. 1037-1038.
85. Estrada R., Mujica R., Sanches G. Bilateral tubal ligation and minilaparotomy with local anesthesia // Gynecol. Obstet. Мех. 1994. Vol. 62. № 2. P; 285-287.
86. Figueiredo O., Figueiredo E., Figueiredo P. et al. Vaginal removal of the benign non-prolapsed uterus: experience with 300 consecutive operations // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94. № 3. P. 348-351.
87. Flynn M., Niloff J. Minilaparotomy at the ambulatory management of ovarian cysts // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 173. № 6. P. 1727-1729.
88. Flynn M., Niloff J. Outpatient minilaparotomy for ovarian cysts // J. Reprod. Med. 1999. Vol. 44. № 5. P. 399-404.
89. Fleshman J., Fry R., Birnbaum E., Kodner J. Laparoscopic-assisted and minilaparotomy approaches to colorectal disease are similar in early outcome // Dis. Colon. Rectum. 1996. Vol. 39. № 1. P. 15-22.
90. Furatenberg S., Coldman S., Machado H., Jarhult J. Minilaparotomy approach to tumors of right colon // Dis. Colon. Rectum. 1998. Vol. 41. № 8. P. 997-999.
91. Galvez A. Postpartum tubal sterilization with Parkland technique // Rev. Chil. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 59. № 1. p. 27-31.
92. Garry K., Phillips G. How safe is the laparoscopic approach to hysterectomy? // Gynecol. Endosc. 1995. № 4. P. 72-79.
93. Gerveira J., Halpern V., Fauet G., Cohen J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair // J. Vase. Surg. 1999. Vol. 30. № 6. P. 977-984.
94. Graf A., Staudach A., Steiner H. et al. An evaluation of the Filshie clip for postpartum sterilization in Australia // Contraception. 1996. Vol. 54. № 5. P. 309-311.
95. Gonzales R., Gourales E., Montoya G., Escamilla E. Bilateral tubal occlusion by postpartum minilaparotomy with local anesthesia and sedation // Gynecol. Obstet. Мех. 1993. Vol. 61. № 10. P. 295-298.
96. Grande M., Tucci G., Adorisio O. et al. Systemic acute-phase response after laparoscopic and open cholecystectomy // Surg. Endosc. 2002. Vol. 16. № 2. P. 313-316.
97. Hand-Assisted laparoscopy // Internat. Congr. Of Laparosc. Surg. 5-8 dec., 2002. N. J. (curator McDougall E).
98. Harris W. Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 80. № 3. P. 545-547.
99. Harldci-Siren P., Sjoberg J., Makinen J. et al. Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. P 1. Vol. 176. № 1. P. 118-122.
100. Hasson H. Open laparoscopy as closed laparoscopy: a comparison of complication rates //Adv. Plan. Pareut. 1978. Vol. 13. № 1. P. 41-50.
101. Hoffman M., Lynch C. Minilaparotomy hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 179. № 2. P. 316-320.
102. Jack K., Chao G. Female voluntary surgical contraception via minilaparotomy under local anesthesia // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1992. Vol. 39. № 2. P. 111-116.
103. KadarN., Reich H., Liu C. et al. Incisional.hernias after mayor laparocs-opic gynecologic procedures // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 168. № 5. P. 1493-1496.
104. Kawamura Y., Saito H., Sawad T. et al. Laparoscopic-assisted colectomy and lymphadenectomy without peritoneal insufflation for sigmoid colon cancer patient // Dis. Colon. Rectum. 1995. Vol. 38. № 5. P. 550-552.
105. Kohama Т., Hashimoto S., Ueno H. et al. A technique of minilaparotomy-assisted vaginal hysterectomy // Obstet. Cynecol. 1997. Vol. 89. № 1. P. 127-129.
106. Klinger P., Smith S., Abendstein В., Hinder R. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for isolated splenic metastasis from an ovarian carcinoma // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. Vol. 8. № 1. P. 49-54.
107. Kline R., D'Angelo A., Chen M. et al. Laparoscopically assisted abdominal aortic repair: first 20 cases // J. Vase. Surg. 1998. Vol. 27. № 1. P. 81-87.
108. Kruczynski D. Gasless laparoscopy with conventional instruments for hysterectomy «laparoscotomy» // Abst. of the World Congress of gynecologic endoscopy, 24th Annual Meeting of the AAGL. Orlando, 1995. P. 72-73.
109. Kruczynski D. Безгазовая лапароскопия: как и почему? // Эндохирур-гия сегодня. 1996. № 1. С. 39-40.
110. Letterie G., Fasolak W., Miyazawa К. Laparoscopy and minilaparotomy as operative management of ectopic pregnancy // Mil. Med. 1990. Vol. 155. № 7. P. 305-307.
111. Liu G., Reich H. Complication of total laparoscopic hysterectomy in 518 cases // Gynecological Endoscopy. 1994. № 3. P. 203-208.
112. Maher P., Wood E., Hill D. Endoscopic minilaparotomy // Aust. NZ. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 35. № 1. P. 76-78.
113. Mais V., Ajossa S., Guerreiro S. et al. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 174. № 4. P. 654-658.
114. Maloney J., Hoch I., Carr S. et al. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery // Ann. Vase. Surg. 2000. Vol. 14. № 1. P. 6-12.
115. Meijer D., Rademakes В., Schlooz S. et al. Laparoscopic cholecystectomy used abdominal wallretraction // Surg. Endosc. 1977. Vol. 11. № 5. P. 645-649.
116. McClynn F., Grabo Т., Reich H. Laparoscopic hysterectomy: effect on reception of sexual behavior and pain relief // Gynecological Endoscopy. 1993. № 3.P. 59-63.
117. Moen M., Webe M., Wilson Т., Lee R. Vaginal hysterectomy in patients with benign uterine enlargement// J. Pelvic Surgeiy. 1995. № l.P. 197-203.
118. Nislanian A. Outpatient minilaparotomy sterilization with local anesthesia I I J. Reprod. Med. 1990. Vol. 35. № 4. P. 380-383.
119. Nimaroff M., Dimino M., Maloney S. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy of large myomatosis uteri with supracervical amputation followed by trachelectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. Vol. 3. № 4. P. 585-587.
120. Noirof D., Ioris J., Legrand M. et al. Hemodynamics changes during pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy // Anaesthesiology. 1993. Vol. 77. № 1. P. 69-70.
121. Nezhat C., Nezhat F., Bess O. et al. Laparoscopically assisted myomectomy: report of a new technique in 57 cases // Iaf. J. Fertil. Menopausal. Stad. 1994. Vol. 39. № l.P. 39^4.
122. Olsson J., Elstrom U, Hahlin M. A randomized prospective trial compair-ing laparoscopic and abdominal hysterectomy // Br .J. Obstet.Gynecol. 1996. Vol. 103. №2. P. 345-350.
123. Quintanilla C. Tubal ligation with postpartum minilaparotomy // Gynecol. Obstet. Мех. 1990. Vol. 58. № 9. P. 315-329.
124. Possover M., Drahonowski J., Paul K., Schnaider A. Laparoscopic-assisted formation of a colon neovagina// Surg. Endosc. 2001. Vol. 15. № 6. P. 623-627.
125. Pelosi M., Kadar N. Laparoscopically assisted hysterectomy for uterine weighing 500 g //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1994. Vol. 1. № 4. P. 405^109.
126. Pelosi M. 3rd., Pelosi M. Minilaparotomy: a laparoscopic viewpoint // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. № 6. P. 1676-1679.
127. Pelosi M. 3rd, Pelosi M. Laparoscopic-assisted transvaginal metroplastic for treatment of bicornuate uterus: a case study // Fertil. Steril. 1996. Vol. 65. № 4. P. 886-890.
128. Pelosi M. 3rd, Pelosi M. The suprapubic cruciate incision for laparoscopic-assisted microceliotomy // JSLS. 1997. Vol. 1. № 3. P. 269-272.
129. Pelosi M., Pelosi M. 3rd. Spontaneous uterine rupture at thirty-three week subsequent the previous superficial laparoscopic myomectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 177. № 6. P. 1547-1549.
130. Pelosi M. 3rd, Pelosi M.A. Laparoscopic-assisted transvaginal myomectomy //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997. Vol. 4. № 2. P. 241-246.
131. Pelosi M., Pelosi M. 3rd. Should uterine size alone require laparoscopic assisted? Vaginal hysterectomy for a 2003 g uterine // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. Vol. 8. № 2. P. 99-103.
132. Pelosi M., Pelosi M. 3rd. Hand-assisted laparoscopy for complex hysterectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. Vol. 6. № 2. P. 183-188.
133. Pelosi M., Pelosi M. 3rd, Eim I. Hand-assisted laparoscopy for megamy-omectomy. A case report // J. Reprod. Med. 2000. Vol. 45. № 6. P. 519-525.
134. Pelosi M. 2nd, Pelosi M. 3rd. A new nonabsorbable adhesion barrier for myomectomy // Am. J. Surg. 2002. Vol. 184. № 5. P. 428-^132.
135. Prievara Т., Nemeth L., von Iano R. Minilaparotomies with a new special instruments // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 173. № 4. Part 1. P. 1078-1079.
136. Puppo P., Perochino M., Kicciotti G. et al. Laparoscopically assisted transvaginal radical cystectomy // Eur. Urol. 1995. Vol. 27. № 1. P. 80-84.
137. Reich H. Laparoscopic myomectomy // Obstet. Gynecol. Clin., of North Amer. 1995. Vol. 22. № 4. P. 757-780.
138. Reich H. Laparoscopic therapy for uterine fibroids // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней/ Ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М., 2001. С. 114-125.
139. Reich Н., Thompson К., Natanpsky J. et al. Laparoscopic myomectomy: an alternative to laparotomy or hysterectomy? // Gynecol. Endosc. 1997. № 6. P. 7—12.
140. Rozales E., Romero M., Sanchez G. Bilateral tubal ligation and minilaparotomy with local anesthesia // Gynecol. Obstet. Мех. 1994. Vol. 62. № 2. P. 282-287.
141. Rhodes J. Sexual function improves following hysterectomy //JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1934-1941.
142. Ros A., Gustafsson L., Krook H. et al. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy cholecystectomy: a prospective randomized, single-blind study //Ann. Surg. 2001. Vol. 234. № 6. P. 741-749.
143. Rozsos I. Micro- and modern minilaparotomy in biliary tract surgery // Orv. Hetil. 1996. Vol. 137. № 12. P. 2243-2248.
144. Ruminjo J., Lynam P. A fifteen-year review of female sterilization by minilaparotomy under local anesthesia in Kenya // Contraception. 1997. Vol. 55. № 4. P. 249-260.
145. Taner С., Aban H., Yilmar N. et al. Pomeroy tubal ligation by laparoscopy and minilaparotomy // Adv. Contracept. 1994. Vol. 10. № 2. P. 151-155.
146. Thomas A., Dottino P., Brodman M., Fridman F. Laparoscopic Pomeroy tubal ligation in a residency training program // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1994. Vol. 1. № 4. P. 321-324.
147. Sanchez de Badauor E., Mate H., Jiurenez G. et al. Laparoscopic cystopl-asty // Arch. Esp. Urol. 1993. Vol. 46. № 7. P. 615-619.
148. Sauama M., Araki S., Motojama M. et al. The clinical efficacy of gamete intrafallopian transfers by minilaparotomy versus in vitro fertilization and embryo transfer//J. Obstet. Gynecol. Res. 1996. Vol. 22. №> 5. P. 409-416.
149. Semm K. Intrafascial hysterectomy. Kiel, 1993. P. 98-112.
150. Shneider A., Mesher A., Martin C. et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as an alternative to abdominal hysterectomy in patient with fibroid // Arch. Gynecol. Obstet. 1997. Vol. 259. № 1. P. 79-85.
151. Silva P., Perkins H. Improved combined laparoscopic and minilaparotomy technique tubal sterilization // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. Vol. 2. № 3.P. 327-330.
152. Silva P., Rippl J. Outpatient minilaparotomy ovarian cystectomy for benign teratomas in tecngars // J. Pediatr. Surg. 1996. Vol. 31. № 10. P. 1383-1386.
153. Silva P., Schaper A., Meich J., Schouberger C. Outpatient microsurgical reversal of tubal sterilization by a combined approach of Laparoscopy and minilaparotomy // Fertil. Steril. 1991. Vol. 57. № 4. P. 694-699.
154. Siswosudarmo R. The safety field tubal sterilization: a control study // Adv. Contraception. 1995. Vol. 7. № 2-3. P. 203-209.
155. Slowey M., Coddington C. Microsurgical tubal anastomosis performed as an outpatient procedure by minilaparotomy are less expensive and as safe as those performed as an impatient procedure //Fertil. Steril. 1998. Vol. 69. № 3. P. 492-505.
156. Smith R., Fry W., Tsoi E. et al. Gasless laparoscopy and conventional instruments //Arch. Surg. Vol. 128. № 6. P. 1102-1107.
157. Summitt R., Storall Т., Steege J., Lipscomb G. A multicenters randomized comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy candidates.// Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. №2. P. 321-326.
158. Sufran D., Orlando R. Physiologic effectes of pneumoperitoneum // Amer. J. Surgeon. 1994. Vol. 164. № 2. P. 281-286.
159. Wadhwa P., Mc Kenzil R., Wadhwa S. et al. Gas embolism during laparoscopy // Anasthesiology. 1978. Vol. 48. № 1. P. 74-76.
160. Wallace D., Baxter J., Serpell M. et al. Randomized trial of different insufflation pressure for laparoscopic cholecystectomy // British Journal of Surgery. 1997. Vol. 84. № 3. P. 455-458.
161. Weber J., Jako G. Videotunneler for minimal and direct access aortoiliak reconstructive surgery // Surg. Endosc. 1996. Vol. 10. № 8. P. 852-854.
162. Wehlage M. Anesthetic implications of laparoscopy, thoracoscopy and hysteroscopy // Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced technique. N.J. Springer, Verlag, 1995. P. 78-80.
163. Wolenski M., Pelosi M. Laparoscopic hysterectomy // To days OR Nurse. 1991. Vol. 13. № 11. P. 23-29.
164. Wood C., Maher P. Laparoscopic minilaparotomy hysterectomy // Aust. NZ. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 35. № 2. P. 204-207.
165. Uyama I., Ogiwara H., Takahara T. et al. Laparoscopic minilaparotomy Bilroth I gasterectomy with extraperigastric lumphadenectomy for early gastric cancer using an abdominal wall lifting method // J. Laparoendosc. Surg. 1995. Vol. 5. № 3. P. 181-187.
166. Zuker N. Diagnostic laparoscopy with minilaparotomy // Aust. NZ. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 35. № 4. P. 471-472.