Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Аллотрансплантация твердой мозговой оболочки в челюстно-лицевой хирургии (Клинико-экспериментальное исследование)

РГ6 од

л^ИЖРШ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИ!! ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОЛМОГОРОВ Сергей Николаевич

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.21 — стоматология

Авторе ф ер ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК Ю93

Работа выполнена в Омском государственном медицинском институте и Новосибирском государственном медицинском институте.

Научные руководители: Лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук, Профессор Сысолятин П.Г.,

кандидат медицинских йаук, доцент Конев В.П.

Официальные оппоненты¡доктор медицинских наук, профессор Левенец А.Л,,

кандидат медицинских наук Овчинников В.М.

• Ведущая организация: Тверской медицинский институт

Защита состоится "2?" й^ре^иу 1993 г. в час.

на заседании специализированного совета Д 084.30.02 Омского медицинского института /644099, г. Омск, ул. Ленина, 12/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского медицинского института.

Автореферат разослан "Х.^" ' 1993 г.

Учёный секретарь специализированного совета

Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. Трансплантация биологических и искусственных тканей является основним методом устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица. В последние годы число больных, нуждающихся в проведении этого вида оперативных вмешательств, неуклонно возрастает. Причинами этого являются рост травматизма, возросшая хирургическая активность, расширение показаний для оперативных вмешательств ( Лурье Т.М. 1984, Александров Н.М., 1985, Вернадский Ю.И., 1985). Использование материалов биологического и искусственного происхозде-ния в значительной мере облегчает решение сложных реконструктивных задач, стоящих перед хирургом при оказании помощи больным с дефектами и деформациями лица.

Среди методов трансплантации особое место занимает аллопластика, интенсивной развитие которой явилось стойкоЛ тенденцией в последние три десятилетия (Плотников H.A., Сысолятин П.Г., Безргуков В.М., 1985). Определенных успехов достигла и эксплантация (Замятин К.К., IS7I, Брусова Л.А., 1975, Тулеуов К.Т., 1990,Wittiams D.F., Roaf R., 1973), Однако, широко используемые костные, хрящевые трансплантаты, эмбриональная и бре^откань, широкая фасция бедра, силиконовые и другие эксплантаты (Плотников H.A., 1968, Танина Л.И., 1969, Титова А.Т., 1976, Ура-зова И.В., I987,Rapaport F., Dnuiset j., 1968), имея определенные показания для своего применения, не позволяют успешно решать многие клинические задачи. Кроме того, при использовании большинства аллотрансплантатов и эксплантатов отмечается до- . вольно высокий процент осложнений и неудовлетворенности больных результатами оперативных виешательств (Дунаевский В.А. с соавт., 1984, Безруков B.Ü. с соавт., 1986, Семенова Г.С. с соавт., 1987).

Поэтому изучение и внедрение в повседневную практику других трансплантационных материалов является актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии. При этом, на наш взгляд, наука должна быть направлена на поиск таких материалов и методов их обработки, которые могли бы в значительной мере снизить процент послеоперационных осложнений.

Большинству требований, предъявляемых к "идеальному" трансплантационному материалу, отвечает твердая мозговая оболочка (ТОО).

ТМО отличаэтся низкой антигеиностью, устойчивостью к инфекции, резистентностью к разложение и деструкции, она прочна, эластична, доступна, легко заготавливается и обрабатывается (Зяблов В.И. и соавт., 1982, Белодед В.Г., 1986, Ketamy А., 1975,МаГсш-hfto V., и соавт., I9Ö2).

Аллотрансшшнтзты 'ГшО кашли широкое применение в нейрохирургии, общей хирургии, травматологии и ортопедии, кардио- и сосудистой хирургии, урологии, оториноларингологии и офтальмологии. Немногочисленные сообщения о применении 1М0 в челюстно-лицевой хирургии встречаются в отечественных литературных источниках (Сысолятин И.Г. и соавт., 1977, Карлов В.А. и соавт., 1980, Бабанин A.A. и соавт., 1986, Шейнмак В.Ю., 1989). За рубежом TMQ используется, главным образом, в пародонтальной хирургии (Zachariades А/, и соавт., 1984, Garrett S. и соавт.,1988 Zarier D.J. и соавт., 1989).

Однако, имекмуюся сообщения не позволяют составить четкое представление о возможностях использования И.Ю в качестве пластического материала при хирургическом лечении дефектов и деформаций челюстно^лицевой области. До настоящего времени оста- . ются нерешенными многие теоретические аспекты, связанные с особенностями течения репзративннх процессов при трансплантации Ti.iO, консервированной различными методами, показания и результаты ее применения в клинической практике.

Цель исследования. Разработать эффективные методы устранения дефектов и деформаций челюстно-дицевой области путем аллотран-сплантащш твердой мозговой оболочки.

Яадочк 1юслеловг;Ния:

1. Изучить в эксперименте на животных эволюцию аллотрансп-лантатов твердой мозговой оболочки при пересадке в различные условия тканевого логл и выявить оптимальные способы их консервирования.

2. Разработать показания и методы применения аллотрансплан-татов твердой мозговой оболочки при восстановитолышх операциях у больных с дефектами и деформациями челюстно-дицевой об-' ласти. ■

3. Оценить клиническую эффективность аллотраноплантации твердоГ, мозговой оболочки в чолюстно-лицевой хирургии и разработать практические рекомендации для ее использования в лечебных учро;;тюн;;ях.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных изучена эволюция аллогенной твердой мозговой оболочки при пореоадке ев в различные условия тканевого ложа в зависимости от метода консервирования и установлено, что наиболее оптимальным методом ее консервирования является лиофшшзация.

Установлено, что при пересадке цельной и измельченной ТОО в подкожную клетчатку происходит ее замощение соединительнотканным пролифератом, соответствующим по объему пересаженному трансплантату, и поэтому ШО может использоваться в качестве пластического материала для контурной пластики лица. Трансплантированная на кость вместо удаленной надкостница ИДО индуцирует образование десмальной костной мозоли, что монет быть использовано для устранения костных дефектов и деформаций.

Разработаны показания, методика и изучены результаты использования консервированной аллогенной твердой мозговой оболочки в челюстно-лицевой хирургии.

Практическая ценность. Результатами исследования в клинике и эксперименте установлено, что наиболее оптимальным методом заготовки аллогенной ТМО является метод лио^илизации.

Разработаны показания к применении аллотрансплантатов ИО для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Разработанные методы реконструктивной хирургии с использованием аллогенной 11.10 позволяют получить благоприятные ближайшие и хорошие отдаленные косметические и функциональные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы хирургического лечения внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы 16 II г. Омска, отделения хирургической стоматологии Областной клинической больницы и детского челюстно-лицевого отделения 8-й детской клинической больницы г. Новосибирска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургической стоматологии Омского и Новосибирского медицинских институтов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на кадедре госпитальной хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института (1990), на заседании научной проблемной комиссии по стоматологии Омского государственного медицинского института (1992).

lis защиту мносятся следующие положения:

1. Трансплантированная в подкожную клетчатку цельная и измельченная твердая мозговач оболочка в течение 60-90 суток замещается соединительнотканным пролифератом, соответствующим по объему пересаженному пластическому материалу, что позволяет эффективно ее использовать для устранения мягкотканних дефектов.

2. Трансплантированная на кость вместо удаленной надкостницы твердая мозговая оболочка в течение 30-60 оуток индуцирует образование десмальной костной мозоли, что позволяет применять ее для устранения костных дефектов и деформаций.

3. Разработанные методы использования твердой мозговой обо- . лочки позволяют применять ее при контурной пластике лица, заполнении окологлоточных пространств при уранопластике, статическом и динамическом подвешивании парализованных частей лица, замещении дефектов костной ткани.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работа. Диссертация изложена на 162 страницах машинописи. Состоит из введения» обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 221 же точные, из которых 150 на русском языке и 71 на иностранных.

СОДЕШНИВ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для изучения процессов, происходящих в вллотрансплантатах твердой мозговой оболочки при ее пересадке в различные условия тканевого ложа и возможности ее применения для устранения дефектов и деформаций че- • люстно-лицевой области нами были проведены экспериментальные исследования на животных. Объектом исследования явились 225 беспородных крыс обоего пола весом 250-300,0 г.

Всего произведено три серии эксперимента. В I сери» вошло . 75 животных, которым производилась подкожная пересадка цельной МО. Во 2 серии производилась подкожная пересадка измельченной ТМО 75 животным. В 3 серии, в которую такав вошло 75 зжвотных, .осуществлялась накостная трансплантация МО вместо надкостницы.

В кавдой серии эксперимента животные были разделены на три группы по 25 крыс в каздой. В I группе для пересадки были ис-

лользованы аллотрансплантаты 'ШО, консервированные в 0,5^-ном формалине. Во 2 группе в качестве консерванта применялся 70°-ный этанол. В 3 группе были использованы лиофилизированные ал-лотрансплантаты, стерилизованные газообразной окисью этилена.

Для заготовки аллотрансплантатов ТГ.Ю нами были использованы трупы лабораторных животных, погибши в результате острых экспериментов, не связанных с использованием токсических лекарственных веществ. Для этого до 6 часов после забоя у трупов рассекался свод черепа, извлекалась НЛО, производилось ее очищение от посторонних включений и отмывка в физиологическом растворе. Затем производилась дальнейшая обработка одним из трех способов: стерилизация и консервация в 0,55?-ном формалине, 70-ном этаноле или лиофилизация и стерилизация окисью этилена,. Стерильность трансплантатов подтверждалась бактериологическими исследованиями.

Пересадка ТМО осуществлялась под масочным эфирным наркозом. Для трансплантации использовали заднюю конечность животного. Подготовка трансплантатов, консервированных в 0,5^-иом формалине и 70°-ном этаноле, состояла в га отмывании от консерванта в физиологическом растворе в течение I часа. Лиофилкзировашше трансплантаты погружались в физиологический раствор на 30 мин для регидратации.

В 1-й серии эксперимента производилась подкожная пересадка цельной ШО 75 крысам. Для этого на переднебоковой поверхности голени животного делали разрез кожи длиной I см и тупим путем кзади от разреза формировали тканевое ложе, в которое укладывали трансплантат в виде "шарика" размером 3-4 мм. Кожу над трансплантатом ушивали кетгутом.

Во 2-й серии эксперимента была произведена подкожная пересадка измельченных трансплантатов Тг<Ю 75 крысам. Технически операция не отличалась от той, которая была произведена животным 1-й серии. Отличие состояло в том, что трансплантат, измельченный непосредственно перед операцией, вводился в тканевое ложе в виде массы, состоящей из 15-20 кусочков ТМО размером до 0,5 мм.

В 3-й серии эксперимента производилась накостная пересадка лоскута ШО 75 крюам. Для накостной трансплантации на внутренней поверхности голени хивотлого производился разрез длиной 2 см, обнажалась кость, иссекалась и соскабливалась над-

кошница. На фрагмент кости, лишенный надкостница, накладывался заранее с^ормигомнаый трансплантат в Dime прямоугольного лоскута размером 0,2x0,6 см. Трансплантат фиксировался проведенными вокруг кости полиамидными лигатурами, iviuumy и кожу над трансплантатом ушивали кетгутом.

üiiBOTHux выводили из опита на 5-е, 14-е, 30-е, 60-е и 90-е сутки после произведенной трансплантации передозировкой эфирного наркоза.

Мягкие ткани и костные фрагменты в участках, где производилась трансплантация, вырезали бритвой или выпиливали и фиксировали в 10#-ном нейтральном формалине. Костные фрагменты декаль-ципировали в 0,1 Н растворе соляной кислоты в переменном магнитном поле напряженностью 300 Э. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, Для идентификации отдельных клеток воспалительных инфильтратов использовалась окраска озур-П-эозином. Для гистохимического исследования материала использовалась окраска альциановым синим, пиро-нином и метиленовым зеленим по Браше, ШИК-методом.

Такой подбор методов позволял объективно оценить воспалительную реакцию в зоне трансплантата, регенерацию в соединительной и костной ткани.

Для клинических целей нами использовались только лиофшшзи-рованные аллотрансплантаты 'ШО. ТшО заготавливалась у трупов в возрасте, не превышающем 45 лет, через 6-8 ч после смерти в результате травмы. Взятие материала производилось без соблюдения правил асептики. После освобождения ТМО от посторонних включений и отмывания в физиологическом растворе производилось ее за-мораживаиие до температуры -40°С и лиофилиэация в аппарате К8-30 в течение 42 ч до уровня остаточной влажности 2-5%. Завершающим этапом заготовки являлась стерилизация ТМО газообразной окисью этилена в течение 1,5 ч и герметизация флаконов. Реализация трансплантатов производилась после получения заключения об отрицательном результате бактериологических исследований. Непосредственно перед операцией производилась регидратация ли-офилизированной ТМО в физиологическом растворе в течение 30 мин.

Клиническая часть работы основана на^ изучении результатов лечення 119 больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с использованием лиофи-лизированных аллотрансплантатов TÜ0. Среди них лица мужского по-

ла составляли 47,9/$ (57 человек), женского пола 52,1/2 (62 человека). Возраст больных варьировал от 1,4 до 10 лет - 61 пациент, от 16 до 61 года - 58 пациентов.

В зависимости от характера оперативного вмешательства больные были разделены на 4 группы. Б 1-ю группу вошло 28 больных (23,5$), у которых ТыС была попользована с целью контурной пластики при различных дефектах и деформациях челюстно-лице-вой области. У 2-й группы болышх Т1.Ю использовалась для заполнения окологлоточных пространств при уранопластике. Операция была выполнена у 61 больного (51,3$). В 3-й группе, представленной 8 больными (6,7,?), ТЛЮ применялась для статического и динамического подвешивания при параличах мимической мускулатуры лица. Б 4-й группе больных Т.лО использовалась для замощения костных дефектов. Операции были произведены у 22 пациентов (18,5$). Сведения о количестве и характере оперативных вмешательств представлены в таблице I.

Таблица I

Распределение больных по характеру оперативных вмешательств

! Бид оперативного ¡Число ¡Количество п/п!_ву.енательстса__¡больных ¡трансплантаций

I. Контурная пластика лица 28 34

2. Заполнение окологлоточных пространств при уранопластике 61 61

3. Статическое п динамическое подвешивание при параличах мимической мускулатуры 8 II

4. Замещение дефектов костной ткани 22 23

Всего 119 129

В 1-й группе 28 больным было произведено 34 трансплантации ТМО с целью контурной пластики. Показаниями к оперативному вмешательству явились: деформации носа - 14 болышх, деформации скуловой области - 6 больных, никняя микрогнатия - 2 боль-пых, деформация щечных областей - I больная, гемиатрофия лица-I больная, дефект, образовавшийся после удаления подннкпече-лжстноЯ слюнной железы - 4 больных. У 3 пациентов контурная пластика производилась одновременно в двух областях. Кроме того, 3 трансплантации с целью контурной пластики сила выполнены в дополнение в основному вмешательству 2 пациентам из 3-й группы.

При контурной пластике введение трансплантата в тканевое ложе производилось через небольшой разрез кожи на участке, зачастую значительно удалением от зоны, подлежащей коррекции. Острым и тупим путем формировался подкожный тоннель и ложе для трансплантата по предварительно отмеченным красителем на коже ориентирам. В 12 случаях трансплантат вводился в мягкотканное тканевое ложе, в 22 случаях - непосредственно на кость. Форма трансплантата и способ его введения в тканевое лозкэ определялись характером, величиной и локализацией дефекта. Нами использовались трансплантаты в виде прошитых лоскутов, валиков, лент, уложенных в гофрированном виде, измельченные трансплантаты.

Во 2-й группе 61 ребенку с врожденной расщелиной неба была произведена операция уранопластики, во время которой, после проведения основных этапов операции, производилось заполнение окологлоточных пространств трансплантатами ТМО в виде лент шириной I см, длиной - 8-10 см. У 51 больного в интерламинарные пространства вводили фрагменты аллогенного хряща, у 10 больных диастазы заполнялись туго скрученными валиками аллогенной ТМО. Слизистую оболочку над трансплантатами ушивали пролонгированным кетгутом.

Из 8 пациентов, вошедших в 3-ю группу, у 5 лоскуты ШО использовались для статического подвешивания парализованных частей лица и при этом выполняли роль связки, у 3 - для динамического подвешивания, выполняя роль сухожилия фрагмента височной мышцы. При статическом подвешивании один конец ленты ТМО фиксировался к скуловой дуге, другой к верхней и нижней губам. При динамическом подвешивании использовали два трансплантата ТМО, подшитых одним концом к фрагментам височной мышцы, другим через тоннель в толще щеки к губам и через тоннель в нижнем веке и переносье к лобной мыице над бровью здоровой стороны. Для прошивания трансплантатов использовали нерассасывающиеся нити.

В 4-й группе из 22 больных у 13 ШО была использована для устранения дефекта дна верхнечелюстной пазухи при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синуите, у 2 - для устранения дефекта неба, у 4 - ороназального дефекта, у 3 больных - для устранения дефекта дна орбиты, причиной которого явилась травма средней зоны лица (удаление злокачественной опухоли и автотравма). У всех больных этой группы трансплантат ШО использовался в виде лоскута, чаще прямоугольной формы. Трансплантат укладывался непосредственно на костный дефект. Подшивание лоскута к

окру накидал тканям обычно не производилось. Обгпателышм условием являлось формирование с обеих сторон трансплантата кровяного сгустка,и'в большинстве случаев прикрытие раневой поверх- ■ ности иодоформным тампоном, фиксированным к альвеолярному отростку опорной плоскостью назубной проволочной шины. При устранении дефекта дна орбиты производилось подшивание лоскута ТМО- к . латеральной и медиальной стенкам орбиты П-образными швами и заполнение тканевого дефекта ниже трансплантата иодоформным там- . поном.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные наблюдения !

Пересадка в подкожную клетчатку цельной ТОО. У датотных, которым была пересажена формалинизнрованная ШО в течение первых двух недель наблюдалась воспалительная реакция вокруг трансплантата, при этом по периферии его развивалась грануляционная ткань. Сосуды последней прорастали в трансплантат по периферии, в центре трансплантат оставался гомогенным и неизмененным. К исходу месяца формалинизированный трансплантат сохранялся на место пересадки в виде фрагментов или тонкой гомогенной пластинки. Разрастания соединительной ткани по периферии трансплантата были обширными. На 60-90-е сутки наблюдалось резкое огруб--ленио и гиалиноз соединительнотканного пролиферата.

При пересадке МО, консервированной в этаноле, наблюдалась : • сходная реакция мягких тканей. Через 2 недели после операции инфильтрация в мягких тканях представлялась лимфоидной с резко увеличенным количеством.фибробластов и фиброцитов, помимо сосудов в трансплантат врастали и коллагеновне пучки. Собственно трансплантат определялся в виде еле заметных фрагментов. Через месяц на месте трансплантата наблюдалась рихлая неоформленная соединительная ткань, в которую вкрапливались небольшие фрагменты ЙЮ. На 60-90-е сутки формировался пролиферат из.грубо-волокнистой соединительной ткани, часть которой была гиалинизи-рована, при этом в пролиферате встречались небольшие фрагменты НЛО.

При пересадке лиофилизированной ТМО в течение 2 недель ми наблюдали ядра в трансплантате, по периферии его подчеркнуто про-, лиферировали клеточные элементы соединительной ткани, воспалительная реакция была слабо выражена. В трансплантат активно врастали сосуды и пучки коллагеновых волокон. На 'бО-ЭО-тЗ сутки определялись лишь контуры бывшего трансплантата, на месте его

наблюдалась мои'дая пролиферация соединительной ткани с неболь- ■ шим участком гиалпноза в центро.

Таким образом, при пересадке в подкожную клетчатку цельной Тг.Ю в течение 00-90 суток наблюдалось образование соединительнотканного пролифэрата, соответствующего по объему пересаженному трансплантату. При этом лиофшшзированиый трансплантат организуется полностью,, а консервированный в формалине и этаноле частично сохраняется в тканях. Явления гиалиноза соединительнотканного пролиферата менее выражены при пересадке лиофилизиро-ванного трансплантата.

Пересадка намельченной Т(.10 в подкожную клетчатку. Через две недели после пересадки измельченной ШО, консервированной в формалине, на месте трансплантации отмечались лишь мелкие глыб-ки, грануляционная ткань постепенно созревала. К исходу месяца грануляционная ткань на месте трансплантата выглядела зрелой с развитием пролиферации соединительной ткани. На 60-90-е сутки продолжалось формирование соединительнотканного пролиферата с гиалинозом коллагеновых волокон.

При пересадке в подкожную клетчатку измельченной ТМО, консервированной в этаноле, к неходу двух недель процесс асептического воспаления затихал и наблюдалось развитие соединительнотканного пролиферата, остатки ТМО выглядели в виде мелких глубок. На 60-90-е сутки пролиферат был полностью сформирован. При этом он был больше, чем в случаях трансплантации цельной ТМО.

При пересадке в подкожную клетчатку измельченной легализированной ТТ,10 отмечалась ее активная организация в течение первых двух недель с формированием обширных участков грануляционной ткани, крупных пролифератов макрофагов и клеток соедшительной . ткани. К исходу 30-х суток наступала полная организация фрагментов трансплантата и активно продолжалось формирование пролиферата из соединительной ткани, которое полностью завершалось на 60-90-е сутки.

Таким образом, измельченная ТЫ0 независимо от метода консервации значительно активнее организуется и индуцирует формирование пролиферата из соединительной ткани, соответствующего по об-,ъему пересаженному трансплантату. Исходя из этого измельчение-трансплантата мойдо применять как метод выбора для ускорения пролиферации. Развитие гиалиноза, более'выраженное при консервации в формалине и этаноло, требует проведения профилактичес-

- п -

ких мер против развития колощ ошлчобних рубцов.

Пересадка цельной ТОО на кость. При пересадке на кость фор-малинизированной ТМО к исходу двух недоль пойду костью и трансплантатом формировался участок соединительной ткани, трансплантат подвергался организации с развитием грануляционной ткани по периферии его. Кортикальной отдел кости постепенно подвергался лакунарному и гладкому рассасыванию через активизацию остеокластов. К исходу месяца на месте трансплантата формировалась костная мозоль с участками гиалинового хряща вне контуров кости, которая к 60-90-м суткам подвергалась постепенной пролиферации и созреванию . В последующие сроки губчатая кость постепенно перестраивалась в компактную.

При пересадке на кость Т»Ю, консервированной в этаноле, динамика была сходной с описанной. Отмечалась более подчеркнутая пролифератявная реакция мягких тканей в течение первых двух недель. К исходу месяца зона трансплантации представляла собой губчатую костную мозоль, выступающую за контур кости на 2 мм..

При пересадке на кость лиоцилизированноЗ ТшО динамика изменений была значительно более ускоренной. Собственно трансплантат у большинства животных через дво недели полностью отсутствовал. Активно $оршровалась молодил губчатая костная мозоль.. К исходу месяца происходило образование губчатой кости с участками компактной. В дальнейшем тенденция к формированию компакт- . ной кости усиливалась. На 60-30-е сутки пролиферат представлял собой преимущественно компактную костную ткань, покрытую над- . костницей и настоящую в мягкие ткани на 2-3 мм.

Таким образом, трансплантация ТиЮ на кость яйляется фактором, индуцирующим развитие костной мозоли, причем при пересадке лио- • филизированного трансплантата она является десызльной» а с при-, менением формалина и этанола смешанной, что следует учитывать' при решении различных клинических задач.

Клинические наблюдения

Оценка лиофилизированной твердой мозговой оболочки как трансплантационного материала производилась на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения (таб. 2). Из 129 трансплантаций, проведенных 119 пациентам, тканевые реакции в виде выделения из раны серозного экссудата наблтаались после 21 трансплантации (16,ЗЯ, нагноение операционном рани .наблюдалось после 8 (6,2$). Отсутствие тканевой реакции на транспла-

нтат мы наблюдали в 100 случаях, что составило 77,5$ проведенных трансплантации. Наблюдавшийся тканевой экссудат представлял собой прозрачную, иногда вязкую жидкость желтовато-буроватого цвета. Стерильность экссудата подтверздалась посевами в бактериологической лаборатории. Било отмечено, что количество экссудата и длительность экссудации находились в прямой зависимости от количества трансплантируемого.материала и в обратной зависимости от глубины расположения тканевого ложа. Так, в I группе больных с контурной пластикой лица требовалось, как правило, наибольшее количество трансплантационного материала, и поэтому почти в половине (13 из 34) наблюдений мы отметили серозную экссудацию. У большинства больных выделение тканевой жидкости наблюдалось в течение 3-5 суток, максимальная длительность экссудации составила 17 суток.

Б целом ближайший послеоперационный период был благоприятным после 117 (90,7)2) трансплантаций. Осложнения наблюдались после 12 (9,3$) трансплантаций и были связаны с нагноением раны после 8 {£>,2%), причиной чего явилась пересадка трансплантата в инфицированное тканевое ложе, и техническими погрешностями во время 4 (3,1%) трансплантаций. Удаление трансплантата производилось после 8 (6,2$) пересадок. Из них 4 случая были связаны с нагноением тканевого ложа и 4 - с техническими погрешностями, приведшими к расхождению швов.

В ближайшем послеоперационном периоде была отмечена устойчивость ТШ к инфекции. Так, в целом из 101 трансплантации, произведенной в инфицированные ткани (в результате кратковременного сообщения с полостью носа, рта, верхнечелюстной пазухи и т.п.) нагноение имело место у 8 человек, из которых у 4 вос-.палительный процесс удалось купировать. У 4 человек воспаление купировать не удалось, и трансплантат пришлось удалить.

. Отдаленные результаты были прослежены у оперированных больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Под хорошими результатами мы .понимали такие, при которых после проведенного вмешательства наступало улучшение косметических и (или) функциональных Показателей без ущерба одному из них. Под удовлетворительными результатами подразумевали такие, при которых наблюдалось улучшение либо косметических, либо функциональных показателей, при атом один из них или оба били недостаточно полноценны. Под неудовлетворительными результатами мы поншплп такие, при которых э44екта от проведенного опоготпыюго вмешательства полу-

Таблица Я

Результата применения лкофшшзированкых аллотранс-плантаз'ов твердой мозговой оболочки

№ ! Вид оперативного ц/л! вмешательства

!

I. Контурная пластика лица 28 34 15 13 6 18 7 3

2. Заполнение окологлоточных пространств при уранопластике 61 61 53 8 61

3. Статическое и динамическое подвешивание при параличах мимических мышц 8 II . II 6 2

4. Замещение дефектов костной ткани 22 23 21 - 2 22 - • -

Всего 119 129 100 21 8 107 9 3

чено не было.

Хорошие результаты были получены у 107 (89,9/»)- больных, удовлетворительные - у 9. (7,6$) и неудовлетворительные - у 3,(2,5$), Таким образом, положительные результаты были получены у 97,5$? больных. Из 12 осложнений, имевших место в блиэдйшем послеоперационном периоде, лишь 3 отрицательно сказались на отдаленных результатах. ■

Из 28 больных с контурной пластикой лица у 18 (64,3$) отда- ' • ленные результаты были хорошими, у 7 {25%) - удовлетворительными и у 3 - (10,7$) неудовлетворительными. Неудовлетворительные результаты были обусловлены техническими погрешностями и пересадкой трансплантатов в инфицированные ткани (через разрезы в полости рта и носа). '

Местные изменения В отдаленные сроки у больных с контурной пластикой лица были различными в зависимости от глубины распо- ' ложения тканевого лога при пересадке ТМО. В 10 из 31 удавшихся .

ЦИО!

В И §

§ ч я и, (О

м ч

о н й) со

и и N С

1-1 и п о

° 5 Ф и о

а П

йё с-<

Ч ш о Ц

о п Е* N

« н О И

Ближайший послэопера-^иог

й! В

К! СП та

>>! а; >>! 0| ез о о: о о

«! х ч

ОЭ | Рн (О

Отдаленные результаты

I Ч а)!ф В) ) ЕН}5 СЦ

трансплантаций в мягких тканях определялось плотное смещаемое образование (тканевое ложе при пересадке располагалось в под-кожножировом слое) и в 21 случае контурный аффект был обусловлен наличием плотного неподвижного образования, спаянного с подлежащей костью (тканевое ложе при трансплантации было сформировано непосредственно на кости). .

Наблюдения показали нецелесообразность контурной пластики ИДО на участках, лишенных опорных тканей (дно рта, щечные области, область шеи). Бри обследовании 4 больных с контурной пластикой ТМО дефектов, образовавшихся при удалении поднижне-' челюстных слюнных желез, несмотря на хороший косметический эффект, результат в целом был расценен так удовлетворительный -в поднижнечелюстнсй области пальпаторно определялось уплотнение с .четкими контурами, что вызвало, определенный дискомфорт у пациентов. Аналогичную оценку получил результат контурной пластики у больной с грубой рубцовой деформацией щечных областей.

Наши данные позволяют признать эффективным использование ТМО для заполнения окологлоточных пространств при уранопластике -у IOOyS пациентов результаты лечения были хорошими.

Отдаленные результаты использования 1МО для статического и динамического подвешивания парализованных частей лица были хорошими у 6 (75$), удовлетворительными - у 2 (25$) пациентов. Удовлетворительные результаты были связаны с техническими погрешностями и заключались в достижении не достаточно выраженного косметического и функционального эффекта.

Наблюдения показали, что использование ТМО было эффективным при устранении костных дефектов - у всех 22 пациентов были по-лучецы хорошие результаты. По нашему мнению, наиболее пелесооб-. разно использование 11.10 для уотранения дефектов дна вархнечелкь стной пазухи в дна орбиты.

Таким образом, полученные нами экспериментальные и клинические данные позволяют сделать вывод о целесообразности цспольэо-• вания аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. .

" . ВЫВОДЫ

I. Трансплантированная в эксперименте в подкожную клетчатку цельная и измельченная аллогенная твердая мозговая оболочка в течение 60-90 суток замещается полноценным в функциональном отношении соединительнотканным пролкфератом, соответствующим по

- ¿.о —

объему пересажанному пластическому материалу. Более активно процессы пролиферации идут при использовании измельченных трансплантатов.'

2. Трансплантированная в эксперименте на кость вместо удаленной надкостницы твердая мозговая оболочка в течение 30-60 . суток индуцирует образование десмальной костной мозоли.

3. Наиболее оптимальной является консервация твердой мозговой оболочки методом лиофшшзации, которая в сравнении с • консервацией в 0,5^-ном формалине и 70°-ном этаноле позволяет получить пластический материал с более ранними сроками перестройки трансплантата и менее выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей.

4. Пересадка аллогенной твердой мозговой оболочки показана для контурной пластики лица, заполнения окологлоточных пространств при уранопластике, статического и динамического подвешивания парализованных частей лица, замещения дефектов костной тканк.

5. Твердая мозговая оболочка может использоваться в виде, измельченных и цельных трансплантатов. Для введения трансплантатов в тканевое ложе можно применять обычный или специальный инструментарий.

6. Результаты применения аллогенной твердой мозговой оболочки показали ее высокую эффективность при устранении дефектов и деформаций челюстно-дицевой области. Положительные ре- . зультаты были получены у 97,5/5 больных. Послеоперационные ос-, лоннения, млевшие место в 9,3$ случаев,были связаны, главным образом, с пересадкой трансплантатов в иифицированное тканевое ложе.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аллогенная твердая мозговая оболочка может быть исполь- • зована в качестве полноценного биопластического материала для контурной пластики лица, заполнения окологлоточных пространств при уранопластике, статического и динамического подвешивания, парализованных частей лица, замещения дефектов костной ткани.

2. Наиболее оптимальным методом консервации твердой мозговой оболочки в сравнении с используемыми 0,5^-ным формалином и 70°-ним этанолом является лиофилизация, которая позволяет -.получить пластический материал с более ранними сроками перестройки и менее выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей.

3. Твердая мозговая оболочка может использоваться б любом виде - дельном, измельченном, в виде лент, валиков, лоскутов, уложенных в гофрированном виде или прошитых в зависимости от задач пластики и локализации дефекта или деформации. Для введения трансплантатов мокно использовать обычный или специальный инструментарий.

4. Для контурной пластики предпочтительным следует считать использование измельченных трансплантатов. Особенно показано для контурной пластшси применение твердой мозговой оболочки, трансплантированной непосредственно на кость вместо надкостницы, что приводит к образованию несмещаемого пролиферата в зоне деформации кости. •

5. Клинические наблщциния показывают, что использование трансплантатов твердой мозговой оболочки для контурной пластики челюстро-лицеяой области на участках, лишенных опорных тканей (дно полости рта, щечные области, область шеи) нецелесообразно, т.к. наличие плотного образования (пролиферата) в толще мягких тканей вызывает определенный дискомфорт у пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. I. Предварительное сообщение о контурной и заместительной пластике в челюстно-лицевой области аллотрансплантатами твердой мозговой оболочки /! Сб.науч.трудов / Омский мед. ин-т.~ Омск,- 1991,- С. 96-98 (соавторы Сысолятин П.Г., Этитейн Ю.В.), ■ 2. Заготовка лиофилизированных аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки и их использование в челюстно-лицевой хирургии.- Ы., 1992,- 4 с.-.Деп. В ВНИЩИ 27.05.92 , № 22534 (соавт. Сысолятин Г1.Г., Этитейн Ю.В.).

3. Показания и методы компрессионного остеосинтеза при переломах костей лицевого скелета устройствами из сплавов

' • с эффектом памяти формы П Материалы Российской конферен-■ ции "Имллонтаты с памятью формы".- Томск, 1992.- № 2.~ С. 24-25. (соавт. Сысолятин П.Г., Титаренко A.B., Лоба-тый Л.П., Таган И.Д.,.Гюнтер В.Э.).

4. Применение аллэтрансплантатов твердой мозговой оболочки

в челвстно-лицевой хирургии U Сб.науч.тр. молодых ученых

■ 0R"i "Медицинские аспекты изучения организма в норме и патологии".- Омск.- 1992,- С. 45-47 (соавт. Сысолятин П.Г.

- г? -

Этитейн Ю.В.).

5. Устранение дефектов и деформаций лица лиофилизированннми аллотрансплантатами твердой мозговой оболочки,- М.,1992.

• 5 с,- Деп. в ВНИШИ 27.05.92, № 22533 (соавт. Сысолятвя ' П.Г., ЭтитеЙн Ю.В.).

6. Морфологическое обоснование эффективности контурной пластики аллотрансплантатами твердой мозговой оболочки // Тез. докл. 2-й науч. конференции,- Омск,- 1993.- С'. 75-. 76,- (соавт. Конев В.П., Крквоиапко А.Р.).

( Сдано в печать 19.03.93. Формат 60x84 1/16. Бумага тип. № 3. Печать офсетная. Уч.-изд.л. Г,'00. Тираж 100 экз. Заказ 191.-

Картолитография ОмСХИ им. С.М.Кирова, 0мск-8л Сибаковокая, 4