Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивная хирургия тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами

На правах рукописи

Митрошенков Павел Николаевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТОТАЛЬНЫХ И СУБТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПЕРФОРИРОВАННЫМИ ЭКРАНАМИ ИЗ ТИТАНА И КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

| аозоб17эо

I.________

Москва 2007

003061790

На правах рукописи

Митрошенков Павел Николаевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТОТАЛЬНЫХ И СУБТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПЕРФОРИРОВАННЫМИ ЭКРАНАМИ ИЗ ТИТАНА И КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава» (г Москва), ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны РФ (г Самара)

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ Матвеев Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация Главный военный клинический госпиталь им акад Н Н Бурденко

Защита состоится « ж» сентября 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава»

по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, 70 почтовый индекс. 105203

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава» Д208 123 01

по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, 70, стр 1, почтовый индекс 105203

Автореферат разослан «_/£» 0% 2007 г

И О УЧЕНОГО СЕКРЕТАРЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Л Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Устранение дефектов лицевого скелета относится к числу актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии Прежде всего, это обусловлено как утяжелением характера травматических повреждений, так и формированием значительных костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета у онкологических больных с опухолями данной локализации (Каламкаров X А, Рабухина Н А , Безруков В М., 1981, 2000, Bell W, 1992; Hammer В , 1995; Prem J , 1999)

Последние десятилетия в челюстно-лицевой хирургии ознаменовались значительными достижениями в области реконструкции обширных дефектов лицевого скелета Современные методы восстановительной и реконструктивной хирургии позволили улучшить результаты пластики костных дефектов верхней и средней зон лица (Бельченко В А., Ипполитов В П, 1993, 1996, Неробеев А И, Плотников Н А, 1997, Вернадский Ю И , 1999, Безруков В. М., Робустова Н А , 2000)

Однако исследователи продолжают разрабатывать и совершенствовать аппараты, устройства и методы лечения, позволяющие достигнуть хороших анатомических, функциональных и косметических результатов при минимизации количества этапов хирургического лечения и их травматично-сти (Бельченко В.А, Ипполитов В П , Ростокин Ю Н., Лизунков В И , 1996, Темерханов Ф Т, Пятницкий В Г, Юрмазов Н В , 1998; Кашевский В Г, Бушковская А С , 2004) Новые перспективы в этом разделе реконструктивной хирургии открывают методы устранения костных дефектов верхней и средней зон лица с применением перфорированных экранов или профилей, изготовленных из титана В частности, о положительном опыте применения таких титановых имплантатов у лиц с костными дефектами мозгового и лицевого черепа сообщают Кашевский В Г. и Бушковская А С (2004), а также Sugar A W, Kunakose М, Walshow N D (1992)

Однако до настоящего времени остается до конца не решенным ряд важных вопросов разработки рациональной хирургической тактики при использовании подобных титановых конструкций с целью восполнения утраченных тканей при образовании костных дефектов верхней и средней зон лица, особенно в зависимости от их величины, локализации и формы, а также определения целесообразности использования данного вида импланта-тов у больных с тяжелыми лобно-лицевыми травмами

Проблема пластики обширных дефектов мягких и костных тканей верхней и средней зон лица тесно связана с проблемой получения максимально точного представления о величине, локализации и форме костных дефектов в предоперационном периоде Известно, что геометрическая сложность пространственных взаимоотношений всех фрагментов лицевого скелета в области верхней и средней зон лица, обширность зоны повреждений при современных лобно-лицевых травмах и черепно-лицевых опухолях безальтернативно требуют получения точной информации об истинных размерах утраченных костных и мягкотканных структур лица, имеющих в большинстве случаев сложную трехмерную конфигурацию В литературе последних лет приводятся данные, свидетельствующие о положительном опыте использования в реконструктивной хирургии лица современных методов диагностики и планирования хирургических вмешательств с использованием современной рентгенологической и компьютерной техники (Шалумов А -С 3 , Люшанов М А, Бажанов Н Н, Тер-Асатуров Г. П, Филимонов Г. П , 1998, Стучилов В А , Никитин А А , Евсеев А В , Панченко В Я., Коцюба Е В., Лобанов Д А, Герасименко М Ю., 2001) Вместе с тем большинство используемых челюстно-лицевыми хирургами методов устранения костных дефектов лица пока продолжает основываться лишь на применении традиционных методов рентгенологических исследований, которые в состоянии дать представление о конфигурации дефектов только в двухмерном пространстве, причем с существенными искажениями их истинных линейных размеров.

Между тем в последние годы для практических врачей стала доступной возможность применения метода лазерной стереолитографии с целью получения трехмерных жестких моделей костей черепа, на которых воссоздаются приобретенные дефекты костных структур лица в трехмерном пространстве, причем с размерами, идентичными размерам и объему утраченных тканей (Кулагин В В , 2002, Рогинский В. В., Евсеев А В., Коцюба Е В , Попов В К , Пасечников А В , Иванов А Л , Топольницкий О. 3 , 2002) Однако эти исследования пока еще недостаточно полно освещают вопросы клинического применения метода лазерной стереолитографии для устранения тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета, не определяют конкретных показаний к использованию данного метода диагностики и планирования хирургического лечения, в том числе с использованием перфорированных титановых экранов, применяемых в качестве опорной структуры при восстановлении сложных анатомических костных фрагментов, а также не позволяют провести сравнительное исследование клинической эффективности этих конструкций по сравнению с традиционно используемыми методами устранения подобных дефектов костей лица с помощью аутогенных костных трансплантатов

Таким образом, вышесказанное оправдывает поиск новых, более эффективных способов устранения тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета, а также разработку алгоритма диагностики и планирования хирургического вмешательства с целью их устранения

Цель и задачи исследования

Цель исследования на основе сравнительного анализа эффективности методов пластики тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами разработать показания и противопоказания к применению данных методов в зависимости от величины и локализации костного дефекта

Для выполнения данной цели были поставлены следующие основные задачи

1 Разработать комплекс диагностических исследований, необходимых для объективной оценки истинной величины и формы дефектов средней и верхней зон лицевого скелета, с использованием метода лазерной стерео-литографии

2 Определить показания к планированию оперативного вмешательства при устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета по лазерным стереолитограммам черепа.

3 Разработать показания и противопоказания к использованию методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами в зависимости от величины и локализации костного дефекта

4 Провести сравнительную оценку эффективности методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами по данным кли-нико-рентгенологического анализа результатов лечения больных с данной патологией

Научная новизна

На основании проведенных исследований обосновано применение метода пластики дефектов лицевого скелета имплантацией с помощью перфорированных экранов из титана Разработаны показания, установлены рациональные пути устранения постгравматических и постоперационных тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета перфорированными экранами Определены показания и противопоказания к применению метода планирования хирургического вмешательства по лазерным стереолитограммам при устранении дефектов лицевого скелета В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества метода пластики костных дефектов перфорированными экранами по сравнению с традиционными методами ус-

траления дефектов лицевого скелета с использованием костных аутотранс-плантатов

Практическая значимость работы

На основании данных клинико-рентгенологического обследования больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета разработаны показания и противопоказания к применению методов хирургического устранения объемных костных дефектов с использованием перфорированных экранов из титана и костных аутотранс-плантатов, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с данной патологией Внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений метод планирования реконструктивных вмешательств у больных с дефектами лицевого черепа по лазерным стереолитограммам черепа Определены показания к применению метода планирования хирургического вмешательства при пластике объемных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана

Основные положения, выносимые на защиту

1 Планирование хирургического вмешательства по лазерной стерео-литограмме черепа является необходимым компонентом комплекса диагностических исследований в период предоперационной подготовки больных с обширными дефектами средней и верхней зон лицевого скелета

2 Перфорированные экраны из титана позволяют стабильно фиксировать остеотомированные фрагменты лицевого скелета и полностью восстанавливать объемные контуры утраченных фрагментов лицевого скелета при тотальных и субтотальных дефектах верхней и средней зон лицевого скелета

3 Метод устранения дефектов лицевого скелета перфорированными экранами из титана позволяет производить пластику тотальных и субтотальных дефектов у больных с лобно-лицевыми травмами и черепно-лице-выми опухолями уже на этапе остеосинтеза сложных переломов или непо-

средственно после удаления опухоли, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам

4 Пластика дефектов лицевого скелета костными аутотранспланта-тами показана при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лица и орбиты

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения че-люстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им М И Калинина и Самарского областного центра реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии Разработанный метод лечения больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета внедрен в учебный процесс на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, кафедре челюстно-лицевой хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н И Пирогова Росздрава»

Адробаиия работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании коллективов кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, хирургии, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы Самарского военно-медицинского института МО РФ

Материалы исследования доложены и обсуждены на научных конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института в 1998-2006 гг, на научных конференциях по актуальным вопросам челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Медицинской академии последипломного образования (г Санкт-Петербург, 2004-2006 гг ), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» в Российской академии государственной службы при Президенте РФ (г Москва) в 2006 г

Дубликата

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 96 наименований, из них 76 - отечественных и 20 - зарубежных Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 66 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 98 больных с дефектами верхней и средней зон лицевого скелета Мужчин было 74, женщин - 24 Большинство больных составили лица в наиболее трудоспособном возрасте - до 50 лет (84,7%).

На основании клинико-рентгенологаческих данных, в зависимости от величины дефекты лицевого скелета разделялись на субтотальные и тотальные. При этом под тотальным дефектом подразумевалось полное отсутствие какой-либо лицевой кости (скуловой кости, верхней челюсти, лобной кости, костей носа) или нескольких лицевых костей, а под субтотальным дефектом - частичное отсутствие (не более 50% объема) лицевой кости (Бельченко В А., 2006, Bell W, 1992) По выбору метода лечения больные условно разделялись на две группы (таблица 1) В основную группу были включены больные, которым пластика дефекта проводилась с применением стандартных заготовок перфорированных экранов из титана У пациентов группы сравнения для аналогичных целей использовали костные аутотрансплантаты В зависимости от локализации дефекта больные каждой группы были разделены на две подгруппы При разделении костного скелета лица на зоны использовали критерии, предложенные В М Безруковым и Т Г Робустовой (2000)

Таблица 1

Локализация дефекта К-во Основная группа Группа сравнения

тотальные дефекты субтотальные дефекты тотальные дефекты субтотальные дефекты

Верхняя зона лица 20 4 6 2 8

Средняя зона лица 78 27 29 11 и

Всего 98 31 35 13 19

Распределение больных в зависимости от локализации и вида дефектов верхней и средней зон лицевого скелета в основной группе и группе сравнения (п=98)

Причинами возникновения костных дефектов в 76,5% случаев были острая лицевая травма или ее последствия в виде сочетания деформации и дефекта, а у 23,5% больных костные дефекты возникали как следствие оперативного вмешательства по поводу онкологической патологии (таблица 2)

Таблица 2

Причины дефектов К-во Основная группа Группа сравнения

тотальные дефекты субтотальные дефекты тотальные дефекты субтотальные дефекты

абс % абс % абс % абс %

Посттравматические дефекты 57 24 77,4 19 54,4 9 69,2 5 26,3

Послеоперационные дефекты 23 4 12,9 8 22,8 1 7,7 10 52,6

Острые травмы лица 18 3 9,7 8 22,8 3 23,1 4 21,1

Всего 98 31 - 35 - 13 - 19 -

Распределение больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лица в зависимости от этиологии дефектов (п=98)

Распределение больных по возрасту, полу, наличию сопутствующей патологии, клинической форме и тяжести заболевания было практически однородным (р>0,05) Для регистрации и отработки клинических и лабораторных данных использовалась разработанная нами специальная медицинская карта.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективную оценку общего состояния, а также стоматологического, неврологического, офтальмологического и оториноларингологиче-ского статуса Для оценки характера течения раневого процесса изучали общий анализ крови (Золотницкая Р П , 1987), определяли содержание общего белка, глюкозы, фибриногена, серомукоида, билирубина, глутамилтран-спептидазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы на биохимическом анализаторе FP-901 Содержание основных белковых фракций в сыворотке крови определялись методом электрофореза (Меньшиков В В , Делектор-ская Л. Н, 1987)

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование лицевого и мозгового черепа Рентгенологическое исследование проводили в эксцентрической прямой, передней и задней аксиальных проекциях с использованием аппарата «Prestilix Medical Systems 1600Е» С целью оценки состояния костей свода и основания черепа в проекции передней и средней черепной ямки, определения соотношения костей мозгового и лицевого черепа производили обзорную рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях

При тяжелых травматических повреждениях и после удаления опухолей черепно-лицевой зоны характерно развитие выраженных деформаций, как в результате смещения комплекса мягких и костных тканей, так и изменений их объемных и линейных размеров. Поэтому основной задачей при диагностике и планировании хирургического лечения таких больных является получение точного представления о реальных изменениях линейных размеров костной и мягкотканной структуры лица в трехмерном пространстве С этой целью нами использовалось компьютерное осевое томографическое исследование лица больного на спиральном компьютерном томографе «HI Spid FX/i» по ЗО-программе с контрастированием и без контрастирования (шаг срезов 0,5 мм) Расшифровка данных компьютерной томогра-

фии по ЗЕ)-программе включала оценку состояния костей лицевого скелета наличие или отсутствие хронического воспалительного процесса, характер и величину смещения костных фрагментов, наличие и распространенность костных дефектов, а также сообщение их с полостями носа, верхнечелюстного синуса, полостью рта и полостью черепа.

Для получения объемной модели черепа больного использовался метод лазерной стереолитографии При этом данные компьютерного томографического исследования использовали для последующего изготовления пластиковой модели черепа в масштабе 1 1 на установке ЛС-250/Э в лаборатории лазерной стереолитографии Института лазерных технологий ИПЛИТ РАН (г Шатура)

Планирование операции заключалось в изучении характера и вида дефекта, определении его истинных размеров, а также состояния окружающих его костных тканей на лазерных стереолитограммах (пластиковых моделей черепа в масштабе 11)

В случаях когда вокруг дефекта имелась выраженная посттравматическая деформация костей соседних отделов, производилось механическое распиливание модели черепа по намеченным на ней линиям остеотомий, которое было необходимо для возвращения деформированных фрагментов в исходное положение Затем перемещали остеотомированные фрагменты в правильное положение и фиксировали их мини- или микропластинами В результате мы получали истинную форму и размеры дефекта, после чего производили окончательное моделирование, припасовку и фиксацию им-плантата из стандартной заготовки перфорированного экрана

При отсутствии деформации соседних костных структур имплантаты сразу припасовывали в границах дефекта в соответствии с формой анатомических образований соответствующей зоны лицевого скелета, соблюдая симметричность относительно неповрежденных структур противоположной стороны

При наличии у пациентов опухолевого процесса, требующего радикального и обширного хирургического иссечения, на стереолитограмме предварительно выпиливали объемный фрагмент, включающий опухоль, в предполагаемых границах резекции тканей После этого приступали к моделированию и окончательной припасовке имплантата Это позволяло максимально точно наметить объемы резекции лицевых костей и иметь точное представление о форме и размерах возможного костного дефекта в трехмерном пространстве Линии резекции лицевой кости определялись в строгом соответствии с границами новообразования, которые довольно четко визуализировались на стереолитограмме черепа и полностью соответствовали данным компьютерной томографии

Моделирование и припасовку перфорированного экрана производили крампонными щипцами Фиксировали имплантаты к модели винтами, диаметр которых соответствовал диаметру перфорационных отверстий имплантата (<1=1,0,1,3,1,5 и 2,0 мм)

Таким образом, с целью устранения дефектов мы применяли три варианта моделирования имплантатов на пластиковой модели черепа-

1 Моделирование имплантата с предварительным устранением деформации лицевых костей с помощью их взаимного перемещения

2 Моделирование имплантата в проекции объемного дефекта без перемещения лицевых костей

3 Моделирование имплантата после выпиливания фрагмента резецируемых лицевых костей

При использовании в качестве пластического материала костных ауто-трансплантатов предварительно изготавливали контрольные шаблоны из акриловой пластмассы также на стереолитограммах С этой целью из базисного воска моделировали восковой вкладыш, адекватный величине и объему дефекта на стороне поражения или повреждения, а по форме - соответствующий контурам неповрежденных отделов костного скелета, расположенных

симметрично на противоположной стороне лица После припасовки восковую репродукцию трансформировали в шаблон из пластмассы «Протакрил» методом горячей полимеризации

Во время операции такой пластмассовый шаблон использовали в процессе интраоперационного моделирования величины и формы костного ау-тотрансплантата, форму и размеры которого приводили в полное соответствие с конфигурацией пластмассового шаблона Фиксировали аутотранс-плантаты по краям дефектов на воспринимающих костных площадках шириной от 0,5 до 1,0 см с помощью титановых мини-пластин или костными швами из проволоки.

При реконструкции средней и верхней зон лицевого скелета аутопла-стическими материалами локализация участка донорской кости прямо зависела от локализации костного дефекта, его формы и размеров В частности, свободные полнослойные или расщепленные аутотрансплантаты свода черепа использовались при пластике носо-лобно-орбитального комплекса, дна и стенок орбиты, костей носа. Гребень подвздошной кости использовали в виде как костной стружки (губчатое вещество), так и внутренней кортикальной пластинки или полнослойного трансплантата при восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти или реконструкции контуров грушевидного отверстия и передней стенки верхнечелюстного синуса Свободные аутотрансплантаты из костей голени нами применялись для реконструкции спинки носа, а также альвеолярного отростка верхней челюсти, причем забор трансплантата болыпеберцовой кости осуществлялся из ее кортикальной пластинки в верхней трети Взятие трансплантата из малоберцовой кости проводили путем полной поперечной резекции кости в ее нижней и средней третях Фиксировали перемещенные костные фрагменты титановыми микро- и мини-пластинами

Имплантаты из титана (производство «БупШеэ», Швейцария) были представлены стандартными заготовками в виде перфорированных экранов

100x100 мм в нестерильной упаковке, входящими в состав наборов «Compact MF 1 0», «Compact MF 1 3» и «Compact MF 1.5» Толщина экранов варьировала от 0,7 мм до 1,5 мм Марка титанового сплава соответствовала стандарту ASTM F 67-89 или DIN 17 850 - 1990, утвержденному ASTM (American Society of Testing and Matenales), ISO (International Organization for Standardization), а также Госстандартом РФ

Моделирование фрагментов лицевого скелета из заготовок проводили как интраоперационно, так и предварительно на стереолитограммах непосредственно перед оперативным вмешательством В 15 клинических случаях мы комбинировали перфорированные экраны с костным аутотрансплан-татом, измельченным до консистенции «костной стружки»

Эффективность используемых нами методов пластики тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета определяли по следующим параметрам средняя длительность оперативного вмешательства, среднее пребывание больного в стационаре и результат лечения Результаты лечения оценивали, сравнивая данные предоперационного и постоперационного клинико-рентгенологического обследования, а также на основании субъективной оценки эстетического и функционального результата операции самим пациентом Дополнительно мы учитывали наличие, исчезновение или уменьшение деформаций в области операции, восстановление симметричности правой и левой половины лица, степень воссоздания контура мягких тканей лица, наличие или отсутствие клинического симптомокомплекса, характерного для конкретного типа дефектов (экзофтальм, энофтальм, нарушение прикуса, деформация наружного носа, диплопия, назальная ликво-рея). Кроме того, нами учитывалась степень восстановления функции органов лица - дыхание, зрение, жевательная эффективность При анализе данных рентгенологического исследования до и после операции учитывали степень устранения патологического смещения костных фрагментов, восстановления контуров орбит, фронтальных и верхнечелюстных синусов, конту-

ров лба и свода черепа. Анализ компьютерных томограмм, выполненных по ЗБ-программе, и стереолитограмм основывался на оценке исходного состояния и состояния костных фрагментов после пластики в трехмерном изображении в сравнении со здоровой стороной

На основании комплексного анализа этих параметров результат лечения в обеих группах оценивался нами как «хороший», «удовлетворительный» или «неудовлетворительный» Если оперативное вмешательство полностью устраняло костный дефект черепно-лицевой зоны с соблюдением симметричности и анатомической целостности утраченного фрагмента лицевого скелета и приводило к полной или частичной ликвидации функциональных нарушений органов лица, а также совпадал с положительным личным мнением пациента - результат лечения оценивался нами как «хороший» Результат лечения оценивался как «удовлетворительный», если оперативное вмешательство полностью устраняло костный дефект, однако добиться полной симметричности не удавалось, а функциональные нарушения органов лица были ликвидированы частично, несмотря на положительное мнение пациента о проведенном лечении

В случаях когда полностью восстановить анатомическую целостность отсутствующего костного фрагмента не удавалось, а функциональные нарушения отдельных органов лица приобретали стойкий и необратимый характер и, кроме того, возникали воспалительные осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, приводящие к частичному или полному отторжению имплантатов или костных аутотрансплантатов, - результат лечения оценивался нами как «неудовлетворительный»

Эффективность лечения оценивалась также по срокам пребывания больных в стационаре При этом критерием перевода больных на амбулаторный этап лечения считали удовлетворительное общее состояние, заживление раны первичным натяжением и отсутствие признаков гнойного воспаления

Полученные результаты исследований обработаны общепринятыми методами вариационной Статистики и программирования с использованием вычислительной техники. При этом вычислялись средние величины, квадратическсе отклонение, средняя квадрата чес кия ошибка среднего значения, критерий достоверности Стьюдента (Углов Б. Л., Котельников Г. ГГ., Углова М. В., 1994). Анализ результатов исследования и построение диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием про-¡рамм «Microsoft Excel 5.0 for Windows» и «Microsoft Word 7.0 for Windows».

Результаты исследования

Сравнительная характеристика показателей в выделенных нами трех категориях результатов лечения при использовании различных методов пластики костных дефектов представлена на рис. 1. Из данных, представленных на этом рисунке, следует, что в основной группе в 66,7% (44 больных) результат лечения оценивался как «хороший». В группе же сравнения уровень «хороших» результатов лечения был значительно ниже и составил 34,4% (11 больных). Доля «удовлетворительных» результатов лечения в основной группе также была значительно выше (27,3%), в то время как в группе сравнения этот показатель составлял всего 18,7% (р<0,05).

Рис. 1. Распределение результатов лечения s основной группе и группе сравнения (п=98)

Следует отметить, что у 6% больных, включенных нами в основную группу, и 46,9% пациентов в группе сравнения возникали воспалительные осложнения в области фиксированных имплантатов или костных

основная г-pyimij jpyvno фпвмемия

■ xopoiù"<~t Щ пиуЛаялеянюрнтельнын

аутотрансплантатов, приводящие к их отторжению и необходимости проведения повторных оперативных вмешательств и, следовательно, к «неудовлетворительным» результатам лечения Очевидно, что клиническая эффективность титановых конструкций достоверно выше (р<0,05)

Необходимо отметить, что большинство неудовлетворительных результатов лечения возникало при устранении тотальных дефектов лицевого скелета Мы полагаем, что это во многом обусловлено сложной архитектоникой лицевого скелета, а также особенностями взаимоотношений костных структур лицевого черепа с полостями верхнечелюстного, этмоидального и фронтального синусов, рта, носа и орбиты, а также полостью мозгового отдела черепа В отличие от субтотальных дефектов отдельных костей, при тотальных, как правило, имело место полное разрушение костных структур, формирующих стенки вышеперечисленных полостных анатомических образований лицевого скелета В результате этого тотальные дефекты в наших наблюдениях всегда имели сообщение с двумя и более полостными образованиями верхней или средней зон лица, что вызывало инфицирование раневого воспринимающего ложа и поддерживало хроническое воспаление мягких тканей реципиентной зоны

Характерным для тотальных дефектов было отсутствие или значительное повреждение и смещение одного или нескольких фрагментов опорных тканей, которое приводило к возникновению или усугублению грубых деформаций, в том числе и контуров мягких тканей Необходимо отметить, что тотальные дефекты имели еще одну особенность, которая существенным образом влияла на результат оперативного лечения как правило, мягкие ткани в проекции дефектов верхней зоны были не только рубцово-измененными, но и интимно спаянными с твердой мозговой оболочкой, а в средней зоне лица - со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса, полости носа и рта Поэтому этап препарирования с целью отделения слизистой оболочки естественных полостей лица или твердой

мозговой оболочки из рубцов рецнпиеитиой области мы считаем одним из наиболее важных,

Результаты лечения больных с тотальными дефектами верхней и средней зон липа Результаты и длительность стационарного лечения больных с тотальными дефектами лицевого скелета в основной группе и в группе сравнения . представлены на рис. 2 и 3.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

основная группа группа сравнения

■ неудовлетворительный Я удоалетвор ителъный Ш хороший

Рис. 2. Распределение результатов лечения тотальных дефектов в основной группе и в группе сравнения (п-44)

Из диаграммы, представленной на рис. 2, следует, что в основной группе наших клинических исследований «хорошие» результаты были получены в 61,3% случаев, в то время как аналогичные исходы у больных в группе сравнения достигнуты не были ни у одного больного. В основной группе ещё в 32,3% случаев были получены результаты, оцененные нами как «удовлетворительные». В группе же сравнения «удовлетворительные» результаты были достигнуты лишь у 7,7% больных. Следует подчеркнуть, что удельный вес «неудовлетворительных» результатов у лиц в основной группе клинических наблюдений {6,4%} оказался практически равным, в

процентном отношении, удельному весу «удовлетворительных» результатов (7,7%) в группе сравнения.

В основной группе средняя длительность лечения больных с тотальными дефектами по сравнению со сроками стационарного лечения больных с аналогичными дефектами в группе сравнения была на 11,5 койко-дней меньше (р<0,05). Как мы полагаем, одной из причин, повлиявших на увеличение периода реабилитации больных в группе сравнения, являлись более продолжительные й травматичные оперативные вмешательства.

основная группа группа сравнения

Рис. 3. Показатели средней длительности стационарного лечения больных с тотальными дефектами в основной группе и группе сравнения р1=44)

Это было связано с тем, что в отличие от основной в группе сравнения в этапы хирургического леченая входило интраоперационное выделение, моделирование, припасовка костного аутотранспланта га, что удлиняло операцию в среднем на 1,5±0,3 часа. В результате длительность операции достоверно увеличивалась (р<0,05). По этим же причинам возрастала травма-тичность операции, влияющая впоследствии на течение ранних фаз раневого процесса. Кроме того, для моделирования перемещаемого транспланта-

та в строгом соответствии с формой устраняемого дефекта достаточно часто приходилось его фрагментировать с целью формирования адекватной трехмерной конфигурации, что приводило к увеличению количества фиксирующих элементов и существенно усложняло всю конструкцию В результате у больных в группе сравнения, в отличие от пациентов основной группы, был более выражен послеоперационный отек, который сохранялся на 2,3±0,1 дня дольше (р<0,05) Гипертермия, как ответ на операционную травму, у больных в группе сравнения также продолжалась на 1,6±0,8 дня дольше (р<0,05).

Указанные причины, безусловно, влияли на длительность послеоперационного периода в целом, однако они имели второстепенное значение Основной же причиной, удлиняющей период реабилитации у наблюдавшихся больных, являлись осложнения, связанные с развитием инфекционного осложнения и лизиса аутотрансплантатов Однако в основной группе инфек-ционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде были диагностированы только у 6,4% больных При этом они развивались только у больных с тотальными дефектами средней зоны лица У больных же в группе сравнения эти осложнения развились у 92,3% оперированных больных (р<0,001), причем в отличие от основной группы они возникали в области как верхней, так и средней зон лица

Анализ возможных причин, приведших к неудовлетворительному исходу лечения у этих больных, показывает, что наиболее часто возникновение инфекционно-воспалительных осложнений было обусловлено наличием патологического сообщения дефекта с полостями фронтального, этмои-дального, верхнечелюстного синусов, а также носа и рта Грубые рубцовые изменения мягких тканей в проекции костного дефекта и их прочная спаянность со слизистой оболочкой указанных полостных образований зачастую не позволяли надежно изолировать ложе имплантата или аутотранспланта-та от этих микробно загрязненных анатомических образований В резуль-

тате этого возникновение даже микроповреждений слизистой оболочки, несмотря на тщательное их ушивание, а в некоторых случаях и дополнительную пластику остаточных дефектов местными тканями или перемещенным мышечным лоскутом из височной мышцы, к сожалению, все же приводило к инфицированию, некрозу трансплантата и несостоятельности швов Вследствие этого инфицирование, возникшее изначально на ограниченном участке, затем распространялось на весь трансплантат, что вызывало необходимость удаления всей конструкции вместе с фиксирующими элементами и приводило к рецидиву дефекта и неудовлетворительному исходу лечения

В отличие от аутотрансплантатов перфорированные экраны, изготовленные из титана, были более индифферентны к наличию сообщений с инфицированными полостями лица. Наш опыт их клинического применения показывал, что они не только хорошо моделируют сложную анатомическую конфигурацию утраченных костных фрагментов, но и быстро прорастают рубцовой тканью за счет множества перфорационных отверстий в плоскости имплантата Исключение составила лишь область альвеолярного отростка верхней челюсти, где отсутствие подслизистого слоя и, как следствие этого, ограниченная мобильность мягких тканей у 4 больных (6,4%) приводила к перфорации слизистой оболочки над имплантатом и его обнажению Однако следует отметить, что такие небольшие перфорации надежно устранялись после частичного удаления имплантата непосредственно в проекции перфорации слизистой оболочки полости рта с сохранением основной части несущей конструкции имплантата Это позволяло полностью сохранять восстановленный во время операции контур мягких тканей лица Важно отметить, что атрофия слизистой от давления экрана происходила только в местах её максимального натяжения, причем чаще всего такие пролежни отмечались в области скуло-альвеолярного гребня

Другой основной причиной, приводившей к отторжению костного

аутотрансплантата, являлась большая его суммарная площадь. В этих случаях даже при надежной изоляции ложа трансплантата от очагов хронического воспаления путем облитерации полостей фронтального, этмоидаль-ного и основного синусов из-за неблагоприятных условий реваскуляриза-ции и реорганизации происходил некроз и отторжение кости Нами установлено, что суммарная площадь тотального костного дефекта при использовании в качестве пластического материала перфорированных экранов из титана и наличие Рубцовых деформаций мягких тканей в его проекции существенного влияния на общий исход лечения не оказывали Более того, перфорированные экраны в 15 клинических наблюдениях в основной группе мы комбинировали с костными аутотрансплантатами в виде «костной стружки», которые придавали всей конструкции большую каркас-ность и заполняли свободное пространство между имплантатом и твердой мозговой оболочкой, которое обычно формируется после восстановления свода черепа При этом ни в одном случае отторжения пересаженной кости не было

Таким образом, высокая эффективность лечения больных основной группы при устранении тотальных дефектов верхней и средней зон лица объясняется меньшей длительностью и травматичностью оперативного вмешательства и, по-видимому, особенностями свойств титана механической прочностью и пластичностью, способностью связываться с костной тканью за счет оксидного слоя на поверхности имплантата, который вступает в химическое взаимодействие с костной тканью, что позволяло нам комбинировать их с аутологичной «костной стружкой». Тем не менее необходимо отметить, что для перфорированных экранов все же существуют так называемые «зоны риска», где их применение может сопровождаться нежелательными осложнениями, в частности перфорацией мягких тканей над имплантатом, причем преимущественно при локализации имплантатов в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Костные же аутотранШлантаты, использованные нами в тех же участках лицевого скелета, несмотря на известные ценные остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства, часто инфицировались И отторгались в послеоперационном периоде (5 больных). Помимо этого, они не позволяли достаточно точно воспроизвести контуры утраченных опорных тканей, поскольку общая толщина, собственная форма переметаемого свободного костного фрагмента по объективным причинам не позволяли моделировать плотную костную ткань в нужном направлении и в нужной степени. Всё это является существенным Препятствием для использования костной пластики при устранении тотальных дефектов.

Результаты лечения больных с субтотальными дефектами верхней и средней зон лица В отличие от исходов реабилитации больных с тотальными дефектами, при устранении субтотальных дефектов костных структур указанных зон у большинства пациентов были получены хорошие эстетические и функциональные результаты.

Я неуд о ни етвор и тельный Йудовлетворительный Щхороший

группа сравнения

Рис. 4. Распределение результатов лечения у больных с субтотальными дефектами верхней и средней зон лица (п—54)

Отмечено также, что различия з частоте «хороших» и «удовлетворительных» исходов в обеих подгруппах у больных с субтотальными дефекта-

ми костей были выражены менее заметно, хотя по-прежнему их было больше при использовании титановых перфорированных экранов Однако в группе сравнения неудовлетворительных результатов было значительно больше (р<0,05), как показано на рис 4 Кроме этого, в группе сравнения средняя длительность лечения больных оказалась больше на 4,5 дня (р<0,05) (рис 5)

Рис. 5 Показатели средней длительности стационарного лечения больных с субтотальными дефектами в основной группе и группе сравнения (п=54)

Анализ причин, повлиявших на исход лечения больных с субтотальными дефектами, показал, что они во многом идентичны причинам, влиявшим на длительность и результаты лечения пациентов с тотальными дефектами Так, на увеличение периода реабилитации больных группы сравнения повлияли более длительные и травматичные операции, обязательными этапами которых были забор костного материала из отдаленного участка скелета, достаточно длительное моделирование и припасовка костного ау-тотрансплантата В наших наблюдениях при использовании перфорированных экранов сроки оперативного вмешательства были короче на 1,2±0,02

часа (р<0,05) В результате менее продолжительные и травматичные хирургические вмешательства сократили длительность фазы острой тканевой реакции на введение инородного тела, что проявилось более быстрым (на 1,6±0,02 дня) исчезновением отека и нормализацией температуры тела (Р<0,05)

При использовании костных аутотрансплантатов основными причинами, приведшими к неудовлетворительным результатам, также явились ин-фекционно-воспалительные осложнения Их анализ показал, что в абсолютном большинстве случаев (15,8%) они возникали в средней лицевой зоне, при наличии или при появлении сообщения с верхнечелюстным синусом или тогда, когда мягкие ткани в проекции костных изъянов были рубцо-воспаянными со слизистой оболочкой данного синуса Несмотря на тщательность и щадящее отношение к тканям при скелетировании краев костного дефекта, избежать интраоперационной перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса не представлялось возможным Необходимо отметить, что ушивание или пластическое закрытие таких перфораций при применении внутриротового хирургического доступа было технически сложным из-за ограниченности угла обзора операционного поля В связи с этим достичь полной изоляции ложа трансплантата или имплантата от ми-кробно загрязненной полости верхнечелюстного синуса и рта практически не удавалось, что приводило к инфицированию и последующему отторжению трансплантата В группе сравнения подобные осложнения наблюдались в 15,8% случаев, которые заканчивались полной утратой трансплантатов и возвращением деформированных контуров лица в исходное состояние У этих больных результат лечения нами оценивался как «неудовлетворительный».

У больных основной группы эти осложнения возникали реже (р<0,05) и лишь в тех случаях, если субтотальный дефект занимал область альвеолярного отростка верхней челюсти Они проявлялись перфорацией

слизистой оболочки над имплантатом, которую мы наблюдали в 5,7% случаев При использовании в качестве пластического материала титановых экранов эти перфорации надежно устранялись путем удаления лишь части имплантата непосредственно в проекции перфорации слизистой оболочки с сохранением основной части конструкции, которая достаточно быстро прорастала рубцовой тканью, причем без развития воспалительных процессов в полости синуса У больных в группе сравнения образование перфорации всегда сопровождалось удалением всей конструкции трансплантата

Таким образом, «неудовлетворительные» результаты лечения вследствие осложнений были получены у больных группы сравнения при наличии или образовании сообщения ложа трансплантата с полостью верхнечелюстного синуса или носа, а у больных основной группы - при локализации дефекта, причем только в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Важно отметить, что при наличии субтотальных дефектов в верхней зоне лица в обеих группах больных подобных осложнений не наблюдалось Это было связано с малой площадью костного дефекта и достаточной простотой этапа санации очагов хронического воспаления, которые локализовались, как правило, только в области фронтального синуса Рубцовые изменения мягких тканей из-за малой площади дефекта там были не выражены, что не затрудняло изоляцию ложа имплантата или трансплантата и не влияло на реваскуляризацию Кроме того, взятие и перемещение аутотран-сплантата осуществлялось из одного хирургического доступа, что в значительной мере снижало длительность и травматичность оперативного вмешательства

«Неудовлетворительных» результатов мы не наблюдали также у больных с локализацией дефекта в области дна, медиальной и латеральной стенок орбиты При устранении таких дефектов у больных в обеих группах на-

ми были получены «хорошие» и «удовлетворительные» результата лечения Однако «удовлетворительные» результаты лечения достоверно (р<0,05) чаще отмечались у больных в группе сравнения Установлено, что «удовлетворительные» результаты были получены тогда, когда наряду с вертикальной транспозицией глазного яблока требовалось устранить его сагиттальную дислокацию, хотя при этом возникали технические трудности, повлекшие за собой неполную коррекцию энофтальма Это было связано с тем, что для устранения сагиттальной дислокации глазного яблока требовалось дистальные отделы аутотрансплантата или имплантата разместить в ретробульбарном пространстве орбиты под определенным углом к основной плоскости конструкции, изменением которого обеспечивалось перемещение глазного яблока в сагиттальном направлении Однако даже придание аутокостному трансплантату сложной трехмерной конфигурации путем его множественной фрагментации не позволяло создать необходимый угол, что обуславливало невозможность достижения достаточной степени транспозиции глазного яблока в заданном направлении По этой причине у этих больных в послеоперационном периоде все же сохранялась остаточная деформация орбиты в виде энофтальма, а результат лечения оценивался только как «удовлетворительный»

В основной группе из всех оперированных больных с наличием субтотального дефекта орбиты, сочетающегося с посттравматическим энофталь-мом, остаточные явления энофтальма в послеоперационном периоде сохранялись только в 18,2% случаев Эти результаты лечения мы также отнесли к «удовлетворительным» У остальных 81,8% больных нам удалось достичь полного устранения энофтальма с сохранением эстетики орбиты и ликвидацией диплопии При этом в двух клинических случаях удавалось добиться транспозиции глазного яблока на расстояние до 1,0 см

Как мы полагаем, эффект был обусловлен тем, что перфорированные экраны обладают пластичностью и легко принимают заданную конфигура-

цию Это позволяло с достаточной точностью провести транспозицию глазного яблока как в вертикальном, так и в сагиттальном направлениях При этом весь имплантат был монолитным, сохраняя трехмерную конфигурацию, и не подвергался искусственной фрагментации Необходимо отметить, что, когда требовалась транспозиция глазного яблока лишь в вертикальном направлении, «хороших» результатов лечения нам удавалось достичь независимо от вида пластического материала В таких случаях, наряду с односторонней медиальной кантопексией, мы выполняли пластику дефекта дна или медиальной стенки орбиты с одновременным уменьшением объема орбиты и перемещением глазного яблока в вертикальной плоскости При этом достигался хороший результат с восстановлением симметричности линии зрачков

Таким образом, проведенный анализ результатов устранения субтотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета с использованием как перфорированных титановых экранов, так и свободных костных аутотранс-плантатов свидетельствует о высокой их эффективности

Эффективность проводимого лечения в большой степени зависела от точной оценки формы и величины костного дефекта, а также его отношения к таким анатомическим образованиям лицевого скелета, как полости придаточных синусов носа, полость черепа, орбиты и рта В заключение следует особо подчеркнуть, что наш анализ клинико-рентгенологических проявлений тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета показал, что из всех применяемых в настоящее время исследований наибольшей информативностью обладала компьютерная томография лицевого скелета, выполняемая на спиральном компьютерном томографе с визуализацией изображения в трехмерном пространстве Данный метод исследования дает максимально точное представление о конфигурации дефекта лицевого скелета и его локализации относительно вышеупомянутых анатомических структур лица

предоперационного планирования при устранении объемных (трехмерных) тотальных дефектов верхней зоны лица, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лица, образующихся после травм или в результате хирургического лечения опухолей

3 Использование метода лазерной стереолитографии относительно показано при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лица и орбиты

4 При устранении субтотальных дефектов относительно плоских участков костей лицевого и мозгового черепа (лобная кость, медиальная и латеральная стенки орбиты) возможно ограничить предоперационное обследование традиционными методами рентгенологических исследований и ЗБ-реконструкцией томографического изображения

5 При устранении тотальных дефектов костей верхней и средней зон лица перфорированными экранами из титана удалось достичь «хороших» (61,3%) и «удовлетворительных» (32,3%) результатов лечения, в то время как использование для этих же целей свободных костных аутотранспланта-тов было значительно менее эффективным, «удовлетворительные» результаты были получены лишь в 7,7% случаев, а у остальных больных (92,3%) в послеоперационном периоде были зарегистрированы осложнения, повлекшие за собой воспаление, отторжение или удаление аутологичного костного материала в связи с формированием стойкого сообщения ложа трансплантата с одной или несколькими естественными полостями или синусами лицевого скелета

6 При устранении субтотальных (частичных) дефектов костей верхней и средней зон лицевого скелета эффективность перфорированных экранов была еще выше- «хорошие» и «удовлетворительные» результаты были получены соответственно в 71,4% и 22,9% клинических наблюдений Клиническая эффективность свободных аутокостных трансплантатов в этой группе больных также была значительно выше, чем при устранении тоталь-

ных дефектов указанных зон «хорошие» и «удовлетворительные» результаты были получены соответственно в 57,9% и 26,3% случаев

7 При пластике трехмерных дефектов костной пирамиды орбит целесообразно использование перфорированных экранов Пластическое замещение субтотальных (изолированных) дефектов стенок орбиты костными аутотрансплантатами возможно только в тех случаях, когда необходимо произвести транспозицию глазного яблока лишь в вертикальном направлении

8 Использование перфорированных экранов из титана, смоделированных предварительно на этапе планирования операции или интраопераци-онно, достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства, периоды послеоперационной гипертермической реакции и реактивного отека, общую длительность стационарного этапа хирургической реабилитации, а также потребность в повторных операциях у больных с обширными дефектами и деформациями верхней и средней зон лицевого скелета

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов данного исследования при устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета считаем необходимым придерживаться следующих рекомендаций

1 С целью повышения точности диагностики тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лица при травмах, деформациях и опухолях черепно-лицевой области, наряду со стандартными методами рентгенологических исследований необходимо выполнять компьютерную томографию лицевого скелета по ЗБ-программе с визуализацией изображения в трехмерном пространстве

2. При устранении тотальных дефектов верхней зоны лица, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета метод

компьютерной томографии с визуализацией изображения в трехмерном пространстве должен сочетаться с методом лазерной стереолитографии и изготовлением диагностических пластиковых моделей черепа.

3 Предложенный метод планирования оперативного вмешательства по стереолитограммам черепа больного необходимо выполнять на предварительном этапе хирургического лечения тотальных и субтотальных дефектов средней зоны, а также тотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета

4 Метод пластики дефектов лицевого скелета перфорированными экранами из титана показан при устранении тотальных дефектов верхней зоны, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета

5 Метод костной аутотрансплантации может выполняться с достаточной эффективностью при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета и субтотальных дефектов орбиты при необходимости только вертикальной транспозиции глазного яблока

6 Полная изоляция ложа костного аутотрансплантата и имплантата от естественных анатомических полостных образований верхней и средней зон лица (фронтального, решетчатого и верхнечелюстного синусов, носа и рта) является необходимым условием эффективности данного метода и мерой профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

7 При устранении субтотальных дефектов орбиты, когда вместе с вертикальной транспозицией глазного яблока необходимо выполнять сагиттальную транспозицию, следует отдавать предпочтение методу пластики дефектов перфорированными экранами из титана

8 При выполнении пластики тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на область скуло-аль-веолярного гребня и альвеолярного отростка верхней челюсти, с использо-

ванием перфорированных экранов из титана необходимо учитывать наличие в этих областях «зон риска», где возможно возникновение перфорации слизистой оболочки полости рта над имплантатом

9 Метод пластики дефектов лицевого скелета с использованием перфорированных экранов из титана может сочетаться с методом костной аутотрансплантации при устранении тотальных дефектов верхней и средней зон лица

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тактика лечения больных с черепно-лицевой травмой, осложненной переломом основания передней черепной ямки // Анналы травматологии и ортопедии -1997 -№1.-С. 66-72 (Соавт Вандышев В П , ЦГурыгина О В , Скорина Л В , Богдан С Д ).

2 Применение реконструктивно-восстановительных методов при оказании экстренной хирургической помощи пациентам с черепно-лицевой травмой // Самарский медицинский журнал-2001 -№3 -С 17-22 (Соавт Вандышев В П , Игнатьев А В , Ховрин А А.)

3 Пластика дефектов лицевого скелета перфорированными экранами // Клиническая имплантология и стоматология -2003 -№1-2 -С. 66-72

4 Реконструкция лицевого скелета индивидуальными литыми им-плантатами из титана // Клиническая имплантология и стоматология -2003 -№1-2-С 72-77

5 Реконструкция фрагментов лицевого скелета с использованием метода лазерной стереолитографии // XXXVI итоговая научная конференция НПС СамВМИ -Самара, 2003 -С.298-300 (Соавт. Ховрин А А , Игнатьев А В , Титов А К )

6 Устранение тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана // Актуальные вопросы чешостно-лицевой хирургии и стоматологии -СПб, 2004 -С 124-125

7 Пластика дефектов лицевого скелета перфорированными AO/ASIF-экранами // XXXVII итоговая научная конференция НПС СамВМИ -Самара, 2004-С 302-303 (Соавт Кантемиров О И.,КухаревС В)

8 Лицевые доступы при удалении опухолей кранио-фациальной зоны // Комбинированное лечение опухолей головного мозга-Екатеринбург, 2004 -С 70-72 (Соавт Алексеев Г Н , Повереннова И Е )

9 Пластика тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета //Новое в стоматологии -2005 -№6 -С. 89-96

10 Планирование реконструктивных вмешательств в челюстно-лице-вой хирургии с использованием метода лазерной стереолитографии // Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия -СПб , 2005 -С 47

11 Пластика тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого черепа перфорированными экранами из титана // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии -СПб, 2005 -С 111-112

12 Реабилитация больных с дефектами лицевого скелета стандартными и индивидуальными имплантатами из титана // Высокие медицинские технологии-М , 2006-С 22

13 Пластика тотальных и субтотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета перфорированными экранами из титана // IV съезд нейрохирургов России -М, 2006 -С 540-541 (Соавт: Алексеев Г Н, Повереннова И Е.)

14 Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава методом эндо-протезирования // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии-СПб , 2007-С 124-125 (Соавт Ховрин А А, ТитовА К)

15. Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава методом эндо-протезированияы //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2007 -№1 -С 33-42.

16 Моделирование оперативных вмешательств при лечении больных с гемифациальной микросомией // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2007 -№2 -С 10 - 22

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Заказ № 12528. Тираж 150 экз

Издательство ООО «БМВ и К». 443080, Самара, пр Карла Маркса, 201, к 272, тел. (846) 260-20-20 Е'тай Гог_та1@8ап^е1 ги Отпечатано в ООО ИПК «Содружество» 443056, Самара, ул Печерская, 53а

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Устранение дефектов лицевого скелета относится к числу актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Прежде всего это обусловлено как утяжелением характера травматических повреждений, так и формированием значительных костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета у онкологических больных с опухолями данной локализации (Каламкаров Х.А., Рабухина H.A., Безруков В.М., 1981, 2000; Bell W., 1992; Hammer В., 1995; Prein J., 1999).

Последние десятилетия в челюстно-лицевой хирургии ознаменовались значительными достижениями в области реконструкции обширных дефектов лицевого скелета. Современные методы восстановительной и реконструктивной хирургии позволили улучшить результаты пластики костных дефектов верхней и средней зон лица (Миргазизов М.З., 1993; Бельченко В.А., Ипполитов В.П., 1993, 1996; Неробеев А.И., Плотников H.A., 1997; Неробеев А.И., Осипов Т.И., Малаховская В.И., 1997; Брусова JI.A., Острецова Н.И., 1997; Набиев Ф.Х., 1997; Вернадский Ю.И., 1999; Безруков В.М., Робустова H.A., 2000).

Однако исследователи продолжают разрабатывать и усовершенствовать аппараты, устройства и методы лечения, позволяющие достигнуть хороших анатомических, функциональных и косметических результатов при минимизации количества и травматичности этапов оперативного лечения (Неробеев А.И., Караян A.C., Косова Т.А., 1995; Бельченко В.А., Ипполитов В.П., Ростокин Ю.Н., Лизунков В.И., 1996; Темерханов Ф.Т., Пятницкий В.Г., Юрмазов Н.В., 1998; Кашевский В.Г., Бушковская A.C., 2004). Новые перспективы открывают методы устранения костных дефектов верхней и средней зон лица с применением перфорированных экранов или профилей, изготовленных из титана. Об опыте применения перфорированных титановых экранов при пластике костных дефектов мозгового и лицевого черепа с хорошими и стойкими результатами сообщает ряд авторов (Кашевский В.Г., Бушковская A.C., 2004; Sugar A.W., Kuriakose М., Walshow N.D., 1992).

Однако, до настоящего времени остается нерешенным вопрос разработки оптимальной хирургической тактики при использовании перфорированных титановых экранов с целью устранения костных дефектов верхней и средней зон лица в зависимости от величины, локализации и формы костного дефекта, возможности использования данного вида имплантатов при пластике возникших дефектов у больных с лобно-лицевыми травмами.

Проблема пластики дефектов верхней и средней зон лицевого скелета непосредственно связана с решением основной задачи диагностики и планирования лечения данной патологии - получением максимально точного представления о величине, локализации и форме костного дефекта. Учитывая геометрическую сложность пространственных взаимоотношений всех фрагментов лицевого скелета в области верхней и средней зон лица, обширность зоны повреждений при современных лобно-лицевых травмах и черепно-лицевых опухолях, можно сделать вывод о зависимости степени эффективности хирургического вмешательства от возможности получения точного трёхмерного представления о размерах изменения конфигурации костной и мягко-тканной структур лица. В литературе последних лет имеются указания о перспективах внедрения и развития в реконструктивной хирургии лица компьютерных методов диагностики и планирования хирургических вмешательств (Гусев О.Ф., Матвеев В.М., Агапов B.C., Персии JI.C., 1995; Шалумов А.-С.З., Люшанов М.А., Бажанов H.H., Тер-Асатуров Г.П., Филимонов Г.П., 1998; Стучилов В.А., Никитин A.A., Евсеев A.B., Панченко В.Я., Коцюба Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю., 2001). Вместе с тем, большинство используемых челюстно-лицевыми хирургами традиционных методов устранения костных дефектов лица продолжает основываться на применении лишь данных стандартных рентгенологических исследований, то есть в двухмерном пространстве. Достижением медицины в последние годы явилась возможность применения метода лазерной стереолитографии (Кулагин В.В., 2002; Рогинский В.В., Евсеев A.B., Коцюба Е.В., Попов В.К., Пасечников A.B., Иванов A.JL, Топольницкий О.З., 2002). Однако, эти исследования пока ещё недостаточно полно освещают вопросы клинического применения метода лазерной стереолитографии для устранения тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета, не определяют показаний к использованию данного метода диагностики и планирования хирургического лечения, в том числе с использованием перфорированных титановых экранов, применяемых в качестве опорной структуры при восстановлении сложных анатомических костных фрагментов.

Таким образом, вышесказанное оправдывает поиск новых, более эффективных способов устранения тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета, а также разработку алгоритма диагностики и планирования хирургического вмешательства с целью их устранения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - на основе сравнительного анализа эффективности методов пластики тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами разработать показания и противопоказания к применению данных методов в зависимости от величины и локализации костного дефекта.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Разработать комплекс диагностических исследований, необходимых для объективной оценки величины и формы дефектов средней и верхней зон лицевого скелета с использованием метода лазерной стереолитографии.

2. Определить показания к планированию оперативного вмешательства при устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета по лазерным стереолитограммам черепа.

3. Разработать показания и противопоказания к использованию методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами в зависимости от величины и локализации костного дефекта.

4. Провести сравнительную оценку эффективности методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами по данным клинико-рентгенологического анализа результатов лечения больных с данной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании проведённых исследований обосновано применение метода пластики дефектов лицевого скелета имплантацией с помощью перфорированных экранов из титана. Разработаны показания, установлены рациональные пути устранения посттравматических и постоперационных тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета перфорированными экранами. Определены показания и противопоказания к применению метода планирования хирургического вмешательства по лазерным стереолитограммам при устранении дефектов лицевого скелета. В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества метода пластики костных дефектов перфорированными экранами по сравнению с традиционными методами устранения дефектов лицевого скелета с использованием костных аутотрансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании данных клинико-рентгенологического обследования больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета разработаны показания и противопоказания к применению методов хирургического устранения объёмных костных дефектов с использованием перфорированных экранов из титана и костных аутотрансплантатов, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с данной патологией. Внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений метод планирования реконструктивных вмешательств у больных с дефектами лицевого черепа по лазерным стереолитограммам черепа. Определены показания к применению метода планирования хирургического вмешательства при пластике объёмных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАТТТИТУ. На защиту выносятся следующие положения:

1. Планирование хирургического вмешательства по лазерной стереолитограмме черепа является необходимым компонентом комплекса диагностических исследований в период предоперационной подготовки больных с обширными дефектами средней и верхней зон лицевого скелета.

2. Перфорированные экраны из титана позволяют стабильно фиксировать остеотомированные фрагменты лицевого скелета и полностью восстанавливать контуры утраченных фрагментов лицевого скелета при тотальных и субтотальных дефектах верхней и средней зон лицевого скелета.

3. Метод устранения дефектов лицевого скелета перфорированными экранами из титана позволяет производить пластику тотальных и субтотальных дефектов у больных с лобно-лицевыми травмами и черепно-лицевыми опухолями уже на этапе остеосинтеза сложных переломов или непосредственно после удаления опухоли, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам.

4. Пластика дефектов лицевого скелета костными аутотрансплантатами показана при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лица и орбиты.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина и Самарского областного центра реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии. Разработанный метод лечения больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета внедрен в учебный процесс на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, кафедре челюстно-лицевой хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава».

ВЫВОДЫ

1. При устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета в комплекс специальных диагностических исследований на этапе планирования хирургического лечения должны быть включены: эксцентричная прямая, передняя и задняя аксиальные проекции рентгенографии черепа, позволяющие получить плоскостное (двухмерное) изображение костных структур. компьютерная осевая томография черепа с толщиной срезов 0,51,0 мм и использование программ 3 О-реконструкции изображения, позволяющее получить точное объёмное (трёхмерное) изображение сохранившихся костных структур. фотографическая регистрация исходных конечных эстетических пропорций лица, характера, размеров и формы объёмных дефектов и деформаций лица, положения глазных яблок в передней, боковой и передней полуаксиальной проекциях с расстояния 1,0-1,5 м.

2. Метод компьютерной томографии с ЗБ-реконструкцией изображения в сочетании с лазерной стереолитографией абсолютно показан на этапе предоперационного планирования при устранении объёмных трёхмерных) тотальных дефектов верхней зоны лица, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лица, образующихся после травм или в результате хирургического лечения опухолей.

3. Использование метода лазерной стереолитографии относительно показано при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лица и орбиты.

4. При устранении субтотальных дефектов относительно плоских участков костей лицевого и мозгового черепа (лобная кость, медиальная и латеральная стенки орбиты) возможно ограничить предоперационное обследование традиционными методами рентгенологических исследований и ЗО-реконструкцией томографического изображения.

5. При устранении тотальных дефектов костей верхней и средней зон лица перфорированными экранами из титана удалось достичь «хороших» (61,3%) и «удовлетворительных» (32,3%) результатов лечения, в то время как использование для этих же целей свободных костных аутотрансплантатов было значительно менее эффективным: «удовлетворительные» результаты были получены лишь в 7,7% случаев, а у остальных больных (92,3%) в послеоперационном периоде были зарегистрированы осложнения, повлекшие за собой воспаление, отторжение или удаление аутологичного костного материала в связи с формированием стойкого сообщения ложа трансплантата с одной или несколькими естественными полостями или синусами лицевого скелета.

6. При устранении субтотальных (частичных) дефектов костей верхней и средней зон лицевого скелета эффективность перфорированных экранов была ещё выше: «хорошие» и «удовлетворительные» результаты были получены соответственно в 71,4% и 22,9% клинических наблюдений. Клиническая эффективность свободных аутокостных трансплантатов в этой группе больных также была значительно выше, чем при устранении тотальных дефектов указанных зон: «хорошие» и «удовлетворительные» результаты были получены, соответственно, в 57,9% и 26,3% случаев.

7. При пластике трёхмерных дефектов костной пирамиды орбит целесообразно использование перфорированных экранов. Пластическое замещение субтотальных (изолированных) дефектов стенок орбиты костными аутотрансплантатами возможно только в тех случаях, когда необходимо произвести транспозицию глазного яблока лишь в вертикальном направлении.

8. Использование перфорированных экранов из титана, смоделированных предварительно на этапе планирования операции или интраоперационно достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства, периоды послеоперационной гипертермической реакции и реактивного отёка, общую длительность стационарного этапа хирургической реабилитации, а также потребность в повторных операциях у больных с обширными дефектами и деформациями верхней и средней зон лицевого скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов данного исследования при устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета считаем необходимым придерживаться следующих рекомендаций:

1. С целью повышения точности диагностики тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лица при травмах, деформациях и опухолях черепно-лицевой области, наряду со стандартными методами рентгенологических исследований необходимо выполнять компьютерную томографию лицевого скелета по ЗО-программе с визуализацией изображения в трёхмерном пространстве.

2. При устранении тотальных дефектов верхней зоны лица, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета метод компьютерной томографии с визуализацией изображения в трёхмерном пространстве должен сочетаться с методом лазерной стереолитографии и изготовлением диагностических пластиковых моделей черепа.

3. Предложенный метод планирования оперативного вмешательства по стереолитограммам черепа больного необходимо выполнять на предварительном этапе хирургического лечения тотальных и субтотальных дефектов средней зоны, а также тотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета.

4. Метод пластики дефектов лицевого скелета перфорированными экранами из титана показан при устранении тотальных дефектов верхней зоны, а также тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета.

5. Метод костной аутотрансплантации может выполняться с достаточной эффективностью при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лицевого скелета и субтотальных дефектов орбиты при необходимости только вертикальной транспозиции глазного яблока.

6. Полная изоляция ложа костного аутотрансплантата и имплантата от естественных анатомических полостных образований верхней и средней зон лица (фронтального, решётчатого и верхнечелюстного синусов, носа и рта), является необходимым условием эффективности данного метода и мерой профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

7. При устранении субтотальных дефектов орбиты, когда вместе с вертикальной транспозицией глазного яблока необходимо выполнять сагиттальную транспозицию, следует отдавать предпочтение методу пластики дефектов перфорированными экранами из титана.

8. При выполнении пластики тотальных и субтотальных дефектов средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на область скуло-альвеолярного гребня и альвеолярного отростка верхней челюсти, с использованием перфорированных экранов из титана необходимо учитывать наличие в этих областях «зон риска», где возможно возникновение перфорации слизистой оболочки полости рта над имплантатом.

9. Метод пластики дефектов лицевого скелета с использованием перфорированных экранов из титана может сочетаться с методом костной аутотрансплантации при устранении тотальных дефектов верхней и средней зоны лица.