Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Экспериментально-морфологическое обоснование применения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с кистами челюстей

На правахрукописи

БАРСОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОПЕПТИДОВ И ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОГО КОСТНОГО МАТРИКСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КИСТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ

03.00.25 Гистология, цитология, клеточная

биология 14.00.21 Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург -2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор биологических наук, Заслуженный работник высшей школы РФ, профессор

Стадников Александр Абрамович

кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, доцент Матчин Александр Артемьевич

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, Заслуженный работник высшей школы РФ, доцент Соустин Виталий Петрович доктор медицинских наук, профессор Зотов Валентин Михайлович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 2004 г. в 10 часов на заседании дис-

сертационного совета К 208.066.01 при ГОУ ВПО «ОрГМА Минздрава России» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ОрГМА Минздрава России»

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

Введение

Актуальность темы. До настоящего времени одонтогенные кисты челюстей являются одним из самых распространенных заболеваний челю-стно-лицевой области (7 - 12%) [Ф. 3. Мирсаева, 1999; В. А. Бадалян, 2000]. Изучению различных аспектов этого вида патологии посвящено значительное количество работ. Однако до сих пор остаются открытыми многие вопросы, относящиеся к данной проблеме. Не разработана единая, устраивающая всех исследователей классификация кист челюстных костей (А. М. Солнцев, В. С. Колесов, 1982; А. К. Иорданишвили, 2000). Обладая общими клиническими проявлениями, сходной рентгенологической картиной, определенной Локализацией в челюстных костях, кистозные образования имеют различные источники происхождения, различия в морфологической структуре. Среди всех известных кист наиболее распространенными являются одонтогенные. 94-96% из их числа составляют радикулярные или корневые кисты, и около 5% приходится на фолликулярные (Н. А, Рабухи-на, 1991; Ю. И. Вернадский, 2000). Возникновение корневых кист обычно связывают с развитием и прогрессированием периапикальных деструктивных воспалительных очагов.

Операция удаления одонтогенных кист относится к числу наиболее распространенных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии. Вместе с тем после удаления оболочки кисты остаются костные полости различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости (М. Б. Бойматов, 1996; Г. Н. Журули, 2001).

В целях профилактики нагноения послеоперационных полостей больным назначают различные препараты общего и местного воздействия с целью купирования местного воспалительного процесса и стимуляции ре-паративной регенерации костной ткани (В.С.Колесов, 1982; П.Н. Фиалко, 1984; Аль-Нодаф Атиф, 1987; М. Б. Бойматов, 1996; В. М.Безруков, 2002). Однако эффективность предлагаемых способов является недостаточной.

Одним из биологических стимуляторов репаративной регенерации является измельченный костный аутотрансплантат. Тем не менее, аутопластика не получила широкого распространения, так как взятие аутотранс-плантата ведет к дополнительной травме, увеличивает время основной операции. Она не желательна в детском и пожилом возрасте, а также невозможна в амбулаторной практике (Н. М. Александров, 1985; П. В. Иванов, 1998).

В пластической хирургии широко применяется аллогенная костная ткань, взятая от взрослого донора или плода человека, консервированная различными методами. Многие клиницисты при заполнении кистозных полостей к измельченному костному трансплантату добавляли антибиотики (В.А.Спекторов. 1970; Н.К.Загубелюк,1971; В.Р. Русаков, 1971; С.П.Краузе, 1976). Между тем местное применение антибиотиков не всегда целесообразно. Даже при нормальной реактивное дляют за-

живление раны, что является немаловажным отрицательным фактором при проведении костнопластических операций.

Одним из материалов, способных стимулировать местные репара-тивные процессы и привлекшим внимание хирургов в реконструктивной хирургии органов и тканей, является деминерализованный костный матрикс (И.И. Насырова, Б.А. Исайчев, И.И. Каган, В.И. Зак, 1989; Б. А. Исайчев,

B. И. Чикалева, 1990; Б. А. Исайчев, 1992; И. И. Каган, 1996; А.В Климуш-кин, 2003). Большой вклад в изучение и внедрение данного трансплантационного материала в практику хирургии внесли исследования, проведенные на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии им.

C.С.Михайлова ОрГМА, возглавляемой доктором медицинских наук, Заслуженным деятелем науки РФ профессором И.И. Каганом. Одной из разновидностей матрикса является деминерализованная костная губка (ДКГ)-Последняя широко используется для костной пластики в ортопедии и травматологии (В.И.Савельев, 1983). Сведения о применений деминерализованного костного матрикса в челюстно-лицевой хирургии малочисленны (А.И.Богатов, В.Д Архипов, 1986) и противоречивы.

В последнее время в арсенал ростовых и пролифератогенных (ми-тогенных) факторов включают гипоталамические нонапептиды (окситоцин, вазопрессин), позитивно влияющие на репарацию тканей различного генеза (А. Л. Поленов, 1994; А. А. Стадников, 1995, 1999,2001). Однако их роль и участие в осуществлении репаративного гистогенеза твердых и мягких тканей, особенно в условиях инфицирования до конца не выяснены, а относительно структур челюстно-лицевой области не изучались.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование применения оксито-цина и деминерализованного костного матрикса для пластической коррекции при хирургическом удалении одонтогенных кист челюстных костей.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать экспериментальную модель формирования послеоперационного дефекта, фенотипически соответствующего кистозной полости в нижней челюсти.

2. Изучить состояние деминерализованного костного матрикса (ДКМ) при пломбировке моделируемой полости в челюсти, в том числе в условиях стафилококкового инфицирования.

3. Установить в экспериментальных условиях влияние окситоцина на процессы вживления ДКМ при пломбировке полостей в челюсти, включая условия инфицирования.

4. Апробировать в клинике челюстно-лицевой хирургии способ использования ДКМ при пластике послеоперационных дефектов челюстных костей и сравнить результаты лечения больных при использовании только ДКМ и ДКМ в сочетании с окситоцином.

Научная новизна работы

Впервые с использованием световой и электронной микроскопии обоснована возможность экспериментального моделирования дефектов нижней челюсти, характерных для кистозных полостей костей челюстно-лицевой области. Выявлены гистологические и ультраструктурные особенности структурно-функциональной реорганизации ДКМ, тканей пери- и пародонта, компактной и губчатой костной ткани нижней челюсти, красного костного мозга в условиях пломбировки моделируемой полости ДКМ. Впервые показано, что использование окситоцина существенно расширяет диапазон регенераторных возможностей клеток пластинчатой и губчатой костных тканей, активизирует васкулогенез, обеспечивает адекватную фиксацию трансплантата, а также репаративный остеогенез (в том числе и в условиях стафилококкового инфицирования).

Установлены эффекты позитивного корригирующего влияния окситоцина на реактивность и пластичность эпителия десневого карманов, остеобластов, периваскулярных элементов гаверсовых систем, измененных в условиях экспериментально вызванных кистозоподобных дефектов нижней челюсти (асептических и инфицированных).

Впервые в клинических условиях применен оригинальный способ замещения кистозных полостей челюстных костей ДКМ, в том числе пропитанного окситоцином, что позволило достоверно улучшить результаты послеоперационного течения раневого процесса.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования обосновывают целесообразность применения одного из гипоталамических нонапептидов (окситоцина) для стимуляции приживления костных трансплантатов, репаративного остеогенеза с учетом его возможного антибиотического эффекта. Разработанный в экспериментально-гистологической лаборатории способ включения в комплекс лечебных мероприятий окситоцина существенно повышает эффективность лечения больных с одонтогенными кистами, сокращает сроки их лечения и реабилитации, не вызывает осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При экспериментальном моделировании дефекта челюстной кости гистологически и цитологически обоснована возможность создания фенотипического дефекта, свойственного кистам челюстей.

2. Пломбировка моделируемой полости нижней челюсти ДКМ и ее соединительнотканная фиксация не исключают гисто- и органо-типической дезорганизации тканей зубочелюстного аппарата, усугубляющегося в условиях стафилококкового инфицирования.

3. Использование окситошша в экспериментально-гистологических и клинических условиях, в том числе и при стафилококковом инфицировании стимулирует репаративный остеогенез, улучшает фиксацию ДКМ в кистозной полости, позитивно влияет на диапазон гисто- и органотипических свойств тканевых структур челюсти, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии (зав. отделением А. Д. Габидуллин) 1ой МГКБ скорой медицинской помощи (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации А.К.Щетинин), Центра реконструктивной, пластической хирургии и косметологии (заведующий - А.В. Климушкин) при Оренбургском областном клиническом госпитале для ветеранов войн (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации СИ. Головяш-кин).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии; кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ОрГМА Минздрава России».

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 1997, 1998, 1999), на областной стоматологической конференции (Оренбург, 2000), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (Оренбург, 2002), на VI и VII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2001. 2002), на межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной к практической медицины» (Оренбург, 2003). По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с описанием собственных исследований, главы обсуждения их результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников, из которых 161 отечественных и 59

иностранных. Работа содержит 11 таблиц, 31 рисунок (микрофотографий и электроннограмм).

Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 90 белых беспородных крысах-самцах массой 230-280 г. Разработана оригинальная модель послеоперационного дефекта в нижней челюсти животных. Под наркозом (0,4 кетмина внутрибрюшинно) у животных формировали дефект в нижней челюсти размером 2X2 мм путем высверливания с помощью бормашины круглого отверстия.

Выполнено 5 серий экспериментов, по 18 животных на каждую серию (табл.1).

В 1ой серии создавался полостной дефект в нижней челюсти животных, который в последующем не подвергался лечебной коррекции (контроль).

Во 2ой серии в моделируемый дефект челюсти имплантировался деминерализованный костный матрикс (ДКМ). Он готовился следующим образом. Осуществлялся забор костных фрагментов (тела поясничных позвонков L4, L5) от трупов людей в возрасте от 18 до 70 лет, умерших скоропостижно (в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР от 02.01.62г. и приказа Минздрава СССР №482 от 14.07.72 г.).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ПО СЕРИЯМ ЭКСПЕРИМЕН-

ТОВ И СРОКАМ НАБЛЮДЕНИЙ.

СРОКИ 4 СУТ 6 СУТ 10 СУТ 20 СУТ 30 СУТ 60 СУТ

1СЕРИЯ 3 3 3 3 3 3

2СЕРИЯ 3 3 3 3 3 3

ЗСЕРИЯ 3 3 3 3 3 3

4СЕРИЯ 3 3 3 3 3 3

ЗСЕРИЯ 3 3 3 3 3 3

Деминерализация получаемых объектов проводилась по методике, предложенной В.И.Савельевым (1984) в 2,4Н растворе соляной кислоты при температуре +4° +6°С в течение б дней с ежедневной сменой раствора кислоты. После деминерализации материал освобождался от остатков кислоты путем промывания его в проточной воде в течение 12 часов. В последующем деминерализованный костный матрикс обезжиривался эфиром в течение 1-2 суток. Стерилизация осуществлялась в смеси растворов 0,5% формалина и 0,5% хлоргексидина в течение 20 суток при температуре +4°

+6°С. Хранение ДКМ осуществлялось в смеси растворов 0,25% формалина и 0,25% хлоргексидина при температуре +4° +6°С в течение одного года с ежемесячной сменой консерванта. Непосредственно перед операцией подготовленный ДКМ отмывался от консерванта в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в течение 15-30 минут с трехкратной сменой стерильного физиологического раствора.

В Зей серии полость пломбировалась ДКМ, пропитанным 0,5 МБ окситоцина (ГУП «ИММУНОПРЕПАРАТ», г. Уфа). В дальнейшем оксито-цин подводился инъекционно к трансплантату в той же дозе на 1,3,5,7 сутки после операции.

В 4ой серии полость инфицировалась золотистым стафилококком (St. aureus штамм 450 Р,2- 10g микробных клеток), после чего она заполнялась ДКМ, пропитанным гентамицином (8 мг). После операции к ДКМ эк-зогенно подводился гентамицин по 8 мг 1 раз в двое суток (на 1,3,5 и 7 сутки).

В 5° серии полость была инфицирована аналогичным штаммом золотистого стафилококка, после чего она заполнялась ДКМ, пропитанным окситоцином и гентамицином. В дальнейшем к трансплантату экзогенно подводился гентамицин (по 8 мг) в сочетании с окситоцином (0,5 МБ) 1 раз в двое суток (на 1,3,5 и 7 сутки).

Во всех сериях опытов трансплантат и окружающие его ткани подвергались однотипной гистологической обработке с использованием методов световой и электронной микроскопии, гистоавторадиографии, гистохимии и морфометрии с последующим статистическим анализом количественных данных. Все животные выводились из эксперимента путем их эвтаназии передозировкой эфирного наркоза.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, жидкостях Буэна и Карнуа, декальцини-ровали в трилоне Б (15-20 сут), обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в целлоидин-парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Гликоген и нейтральные мукополисахариды (гликопротеиды) определяли с помощью перйодат-Шифф реакции по Мак-Манусу, гликозаминогликаны -толуидиновым синим при значениях рН 2,7 - 3,0, рибонуклеопротеиды -метиленовым зеленым и пиронином «Ж» по Браше. Гистохимические реакции сопровождались соответствующими ферментативными контролями (Э.Пирс, 1962). Полутонкие срезы (1мкм) окрашивали метиленовым синим и основным фуксином по прописи Т. Sato et M. Shamoto (1973).

Для целей электронной микроскопии материал последовательно фиксировали при +4°С в 2,5%-м растворе глютарового альдегида на S-коллединовом буфере (рН 7,2 - 7,4). Постфиксацию проводили по прописи G. Millonig (1961). Материал обезвоживали в ацетоне возрастающей концентрации и заливали в эпон-812 и аралдит. Ультратонкие срезы перед просмотром подвергали двойному контрастированию в 2% водном растворе

уранилацетата при температуре +37 °С в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds, 1963). Срезы изучали на электронном микроскопе ЭМВ 100АК, фотографирование структур проводили при увеличении от х8000 до *40000.

ДНК - синтетическая способность эпителиальных и соединительнотканных клеток изучалась методом светооптической радиоавтографии, используя в качестве радиоактивного индикатора тимидин, меченный по тритию (мол. активность 1,96 ПБК/моль), вводимого крысам за 1 час до эвтаназии внутрибрюшинно из расчета 3,7-107 Бк на 1 грамм массы тела животного. Для приготовления гистоавтографов использовали жидкие эмульсии типа «М» производства НИИ ХИМФОТО по методике, предложенной Л.Н. Жинкиным (1959). Экспонирование эмульсии осуществляли на протяжении 2-х месяцев при +4°С, после чего препараты с полученными радиоавтографами окрашивали гематоксилином Майера и эозином. При подсчете треков в клетках меченными считали те из них, ядра которых содержали не менее 5 зерен восстановленного серебра. Для подсчета индекса меченых ядер клеток на каждой стадии анализировали не менее 10000 изучаемых клеток,

Морфометрию структур пломбированного дефекта нижней челюсти и прилегающих тканей выполняли на препаратах с использованием стандартной окулярной сетки Г.Г. Автандилова, а также винтового окуляр-микрометра MOB-l-15xY4.2.

Полученные данные обработаны с использованием стандартных методов статистической обработки количественных параметров (П.Ф.Рокицкий, 1973).

Клинические исследования проводились на базе отделения челюст-но-лицевой хирургии Муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Оренбурга. Проведен анализ результатов лечения 537 больных с кистами челюстей в период с 1997 по 2003 годы. Возрастные категории включали больных от 15 до 75 лет. Абсолютное большинство больных (90%) было прооперировано автором или при его участии.

Была выделена группа из 60 больных с кистами челюстей, из них 30 - с нагноением кист (табл. 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ НАБЛЮДЕНИИ.

10 10 10

2 Группа 30 человек Контроль ДКМ+ Гентамицин ДКМ+ Гентамицин + Окситоцин

10 10 10

Всем больным было произведено удаление кист. Оперативное вмешательство осуществлялось по общепринятой методике - цистэктомия с резекцией верхушек корней зубов, выступающих в полость кисты. Костная полость тщательно обрабатывалась антисептиками: 3% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор водного хлоргексидина. В случаях, когда пломбирование не проводилось (20 человек - контрольная группа), после заполнения полости кровью слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место, рана ушивалась кетгутом. При замещении дефекта ДКМ (40 человек) после удаления оболочки кисты и антисептической обработки полости вырезался трансплантат из ДКМ по размеру дефекта и помещался в него. Путем инъекции ДКМ пропитывался гентамицином либо гентамицином и ок-ситоцином в соответствующей дозе. Рана затем ушивалась.

Все больные были разделены на две группы.

1" группа больных с ненагноившимися кистами была разделена на 3 подгруппы по 10 человек (в I0" - контрольной - подгруппе послеоперационная полость не пломбировалась; у пациентов 2ой подгруппы полость пломбировалась только ДКМ; в 3£й подгруппе применялся ДКМ, пропитанный гентамицином и окситоцином).

2" группа больных с нагноившимися кистами была также разделена на 3 равные подгруппы по 10 человек (у больных 1ой - контрольной -подгруппы послеоперационный дефект не пломбировался; во 2ой подгруппе в послеоперационную полость вводился ДКМ, пропитанный 0,08 г гента-мицина; в Зей подгруппе послеоперационная полость заполнялась ДКМ, пропитанным гентамицином в той же дозе и 5 ME окситоцина). В послеоперационном периоде больным второй и третьей подгрупп путем пункции экзогенно к ДКМ подводился гентамицин или гентамицин с окситоцином соответственно в той же дозе 1 раз в двое суток (на 1,3,5,7 сутки). Всем больным этой группы внутримышечно вводился гентамицин по 80 мг 2-3 раза в день.

При обследовании больных были использованы традиционные клинические методы (сбор анамнеза, физикальные данные), общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), цитологическое исследование содержимого из полости кисты, гистологическое исследование биоптатов с использованием тех же методик, что и в эксперименте.

При оценке результатов лечения учитывались течение послеоперационного периода, температурная реакция, клинический анализ крови, послеоперационные осложнения и данные рентгенологического исследования

челюстей до операции, а также через 3, 6,9 и 12 месяцев после выполнения операции. Рентгенологический контроль осуществлялся по внутриротовым рентгенограммам, обзорным рентгенограммам в боковой проекции и орто-пантомограммам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментально сформированная полость в нижней челюсти позволила изучить гисто- и органотипические изменения, происходящие в зоне дефекта. Обнаруженные процессы характеризовались как деструктивно-воспалительные. Гистологическое исследование тканей в области моделируемого в эксперименте на животных дефекта нижней челюсти обнаружило значительные изменения тканевых структур. Через четверо суток сформированная в ходе механического повреждения полость была заполнена фибрином и экссудативной жидкостью с большим количеством эритроцитов и полиморфноядерных лейкоцитов

Здесь же имелись фрагменты размозженных и омертвевших твердых и мягких тканей. В краевой зоне полости регистрируются в большом количестве остеокласты, которые осуществляют активную резорбцию костных осколков. Возникающее воспаление реализовалось по общеизвестным морфологическим стадиям: лейкоцитарной, макрофагической и фиб-робластической. При этом распад и рассасывание лейкоцитарного вала происходило в первые четверо суток эксперимента, а пролиферативные фибробластические процессы наблюдались на стадии 6 суток. Остеокла-стическая резорбция и дегенеративные изменения охватывали не только костную ткань в зоне полости, но также альвеолярных отростков. Дисмета-болические нарушения приводили к воспалению в пульпе и периодонте зубов, дистрофическим изменениям одонтобластов, образованию дентик-лей, цементиклей, резорбции межзубных костных перегородок, которые пролонгированно наблюдались и в поздние сроки опыта (табл. 3).

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОМЕТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ РЕЗОРБЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЛУНОК ЗУБОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

Контроль Пломбировка ДКМ Пломбировка ЦКМ+ St aureus Пломбировка ДКМ+St aureus+ окситоцин Пломби ровкаДКМ+ окситоцин

Убыль костных краев лунок достигает1/} дл и-иы корня зуба + - - - -

Убыль костных краев лунок достигает^ дл и-ны корня зуба + - + -

Полное рассасывание костной ткани лунок - - + - -

Часто обнаруживались полости, заполненные гнойным экссудатом, фибрином. Процессы гистиотипического роста в виде вновь образованной костной ткани в зоне дефекта в этой серии мы не обнаружили. Данные явления имели место лишь на значительном отдалении от сформированной полости, в сохраненных периостальных участках челюсти.

В отдаленные сроки эксперимента (30-60 сут) полость заполнялась лишь частично рыхлой волокнистой соединительной тканью, а стенка ее состояла из толстой фиброзной оболочки, содержащей грубые коллагено-вые волокна, аморфный матрикс и фиброциты и покрытой 2-3 слоями уплощенных эпителиоидных клеток.

В клетках фибробластического ряда, макрофагах, остеобластах отмечаются изменения, характеризующие уменьшение их репродуктивной способности (по показателям синтеза ДНК). В своей совокупности, полученные нами данные в полной мере соответствуют тем изменениям, которые характерны для гистологической картины кист челюстей (ВЛ. Быков, 1998; Н.Н.Бажанов, 2001).

На полученной модели кистозной полости нами изучались свойства трансплантата, изготовленного из ДКМ, его влияние на репаративную регенерацию костной ткани. Светооптический и ультраструктурный анализ ДКМ, используемого для замещения дефекта нижней челюсти, показал, что данный объект носит характер губчатой кости. ДКМ представлен редко расположенными костными пластинками, отграничивающими узкие полости, которые до предпринятой нами обработки, были заняты миелоидными клетками красного костного мозга. В структурах заготовленного трансплантата не определяются остеоциты и другие клеточные элементы.

В данной серии опытов было установлено, что уже к 6 суткам ДКМ достаточно прочно фиксировался к окружающим тканям нижней челюсти. Через 10 суток происходила активная пролиферация соединительнотканных элементов, пролонгированная до стадии 30 суток. В этот период мало-дифференцированные фибробласты, миофибробласты, фиброкласты активно мигрировали по микроканальцевым структурам имплантата, довольно прочно фиксируя его в моделируемой полости. При этом наблюдалась активная пролиферация соединительнотканных клеток по краям имплантата, рубцовая коллагенизация этих зон.

В серии экспериментов на животных при замещении смоделированного дефекта нижней челюсти ДКМ мы обнаружили достоверную гипертрофию остеобластов и периваскулярных клеток в зоне, прилегающей к трансплантату. Они значительно усиливали синтез рибонуклеопротеидов, активно включали радиоактивную метку ЗНтимидина, что свидетельство-

вало о возрастании их репродуктивной способности (табл.4). В то же время мы обнаружили пролиферативные изменения со стороны других соединительнотканных элементов (перицитов, фибробластов).

Таблица 4

ДНК - СИНТЕТИЧЕСКАЯ СПОСОБНОСТЬ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ (ИНДЕКС МЕЧЕНЫХ ЯДЕР) ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КРЫС

iMJ=m)

Контроль %о Пломбировка ДКМ («о) Пломбировка дкм+st aureus (%о) Пломбировка ДКМ +0КСИТ0ЦИН Пломбировка ДКМ+St aureus +ОКСИТОЦИН (%о)

Сроки 3 суг 7 суг 10 сут 3 сут 7 суг 10 суг 3 сут 7 сут 10 сут 3 суг 7 суг 10 сут 3 сут 7 суг 10 сут

Остеобласты 2.2± 0,4 3,9± 0,2 2,7± 0,1 2.44 0,1 2,7± 0,5 1,8± 0,1 - - 0,9± 0,02 5.1± 0,6 8,2± 0.4 7,2± и 4,6± 1.1 6,6± 0.7 5.6± 1.4

Эндоте-лиоциты - - 0,2± 0,01 - 0,4± 0,01 - - - - 1,7± 0,1 3,2± 0,3 2,£± 0,2 1.4± 0,1 3,3± 0.7 2,6± ол

Адвенти-циальные клетки 1.9* 0,1 2,7± 0,2 3,0± 0,4 б,6± 0,6 9,7± 0,5 11,8 ± 0,4 2,5± 0,1 3,7± 0,4 12,1 ±0,6 9,1± 0,7 8,8± 1.2 8,7± 0,2 8,2± 0.4 7.5± 0.5

Тем не менее, достаточно хорошая фиксация ДКМ в моделируемой полости не сказалась сколь-нибудь существенно на уменьшении резорбции костной ткани челюсти, в том числе и в области стенок альвеол (табл.3). Как и в контрольной серии сохранялись признаки пародонтита, явления перифокального воспаления, также формировались дентикли и цементикли. Разрастания соединительнотканных компонентов вокруг очагов резорбции и некроза трансплантата и окружающей кости, обрастающие пластами эпителия, отмечались по периферии дефекта.

В условиях инфицирования (St. aureus) и пропитывания ДКМ ген-тамицином гнойное расплавление и фрагментация трансплантата и пограничных участков костной ткани были более выраженными. При этом установлены процессы существенных нарушений тканей зубов, пери- и паро-донта, грубые нарушения архитектоники костных трабекул губчатого вещества челюсти, продолжался погружной элиминативный рост эпителия. Применение антибиотика гентамицина в этих условиях не привело к лечебной коррекции резорбционных процессов в альвеолярных костных структурах.

В результате проведенных исследований нами обнаружено, что только при введении окситоцина пролиферация детерминированных остео-генных клеток, дальнейшая их цитодифференцировка и функциональная специализация приводили к формированию не только тканеспецифического

регенерата, состоящего из грубоволокнистой костной ткани, но и органоти-пических костных структур. В других условиях (без использования указанного гипоталамического нонапептида) мы наблюдали развитие лишь процессов фиброза и хондрогенеза. Мы высказываем предположение о том, что окситоцин может играть роль не только как стимулирующий фактор пролиферации остеогенных, фибробластических, хондробластических клеток, эндотелиоцитов, что ранее было показано для других тканей (В.Г.Гавриленко, А.А.Стадников, 2001; А.В.Климушкин, 2003), но, и может быть индуктором специфической остеогенной дифференцировки при трансплантации ДКМ.

При использовании окситоцина в пограничной с дефектом зоне происходило образование тонких, извилистых балок ретикулофиброзной ткани со стороны надкостницы, а также по краю имплантированного ДКМ. Этот процесс отражает принципиальную возможность (в условиях введения гипоталамического нейропептида) гистио - и органотипического роста в виде новообразованных костных трабекул, что является дополнительным и весьма существенным источником формирования полноценного костного регенерата в пограничных с дефектом зонах. Данные процессы мы наблюдали и в инфицированных условиях. Надо полагать, что введение оксито-цина создает адекватные условия для возникновения очагов индуцированного остеогенеза за счет фрагментов кости, подвергнувшихся различной степени резорбции.

С другой стороны при использовании окситоцина через 30-60 суток мы отметили органотипическое ремоделирование костного регенерата с формированием структур, свойственных пластинчатой костной ткани. Это сопровождалось возрастанием представительства в регенерате остеобла-стических элементов, понижением внутри и междифферонного гетероморфизма и формированием примитивных остеонов. При этом важным моментом выступал стимулированный ангиогенез и леймиогенез, который не только обеспечивал метаболические процессы, но и пролонгировано пополнял резерв клеток, способных к превращению в остеобласты. В своей совокупности эти данные свидетельствуют о возможной стимуляции окси-тоцином эндооссального репаративного остеогенеза нижней челюсти экспериментальных животных, в том числе за счет фрагментов локально поврежденной губчатой кости.

Исследованный в эксперименте новый метод замещения послеоперационных дефектов челюстных костей с использованием ДКМ и окситоцина в сочетании с гентамицином дал положительный эффект. Было отмечено, что пломбировка дефекта нижней челюсти ДКМ с добавлением окси-тоцина, даже в гнойно-некротических условиях, всегда сопровождалась более активным ростом кровеносных сосудов, которые обеспечивали не только адекватные метаболические процессы в костной ткани, но и привносили малодифференцированные периваскулярные клетки.

Следует отметить, что пломбирование дефекта нижней челюсти экспериментального животного ДКМ в условиях инфицирования на фоне использования антибиотика гентамицина не снижало число деструктивно измененных лейкоцитов, кариопикнотизированных остеобластов на поле воспаления (табл. 5 и 6).

Таблица 5

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИНАМИКИ СИНТЕЗА ДНК КЛЕТОК В ОБЛАСТИ МОДЕЛИРУЕМОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КРЫС (СТАДИЯ 30 СУТОЮ

Клетки Численность клеток, меченных ЗНтимидином в промил-лях, ИМЯ

Контрольная серия ДКМ ДКМ+ОТ ДКМ+ Б1.аигеи8+ гентамицин ДКМ+ 5иигеи8+ гентами-цин+ОТ

Остеобласты 0,08±0,01 0,09±0,01 1,13±0,02 0,06±0,01 1,22±0,03

Фибробласты 0,14±0,01 0,68±0,02 0,91±0,01 0,09±0,01 1,31*0,01

Адвентициальные клетки 0,13±0,01 0,55±0,01 0,88±0,02 0,08*0,01 1,14±0,03

Эндотелиоциты 0,06±0,01 0,07±0,01 1,01±0,01 0,04±0,01 2,01±0,03

ТАБЛИЦА6

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЛАСТИ ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КРЫС В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА

Контроль Пломбировка ДКМ Пломбировка ДКМ+Б1.аигеиз+ гентамицин Пломбировка ДКМ+ОТ Пломбир« ДКГ+в!« -ЮТ+го МИЦИ1

3 сут 7 сут 10 сут 3 сут 7 сут 10 сут 3 сут 7 сут 10 сут 3 сут 7 сут 10 сут 3 сут 7 сут

Число лейкоцитов (абс.) в усл. полях зрения 57,1 ¿4,1 49,1 ¿3,3 37,1 1:1,5 51,1 ¿3,6 38,8 к 4,4 35,1± 0,7 72,6± М 80,1± М 66,1 ¿3,7 60,7 ¿2,1 51,7 ¿3,7 42,6 ¿3,4 61,4 ¿3,3 52,7 1: 1,1

Деструкция лейкоцитов (%) 12,1 £0,7 9,2± 0,6 5,6± 9,2 18,6 ¿1,1 12,2 ¿2,2 7,1± 0,8 90,1± 6,8 76,1± 9,1 70,7 1:7,6 58,1 ¿1,7 55,8 ¿2,2 31,1 ¿3,1 59,6 ¿1,1 50,1 1: 1,2

Кариопик-ноз остеобластов 21,2 ¿3,1 38,6 ¿1,7 ♦4,6 ¿5,1 24,4 ¿1,8 29,1 ¿0,8 33,6± 1,9 38,6± 2,2 42,1± 1,7 50,1 ¿6,6 12,1 ¿0,6 20,1 ¿4,0 18,2 ¿1,8 И,4 ¿0,9 15,5 £ Э.4

Макрофаги (%) 2,7± 0,1 2,9± 0,2 1,1± 0,01 1,7* 0,03 4,9± 0,6 5,5± 0,4 7,0± 0,7 9,2± 0,4 10,8 ¿0,6 9,9± 0,5 5,1± 0,1 7,7± 0,3 8,9± 0,6

Островки остеогенеза + + —' + +

Мобилизация макрофагических клеток была незначительной. При этом в области замещающего ДКМ дефекта челюсти не регистрировались островки репаративного остеогенеза. С другой стороны, когда в комплекс лечебных мероприятий включался окситоцин, отмечалось достоверное уменьшение деструкции лейкоцитов, а также численности остеобластов с признаками кариопикноза (кариорексиса). Одновременно повышалось (по сравнению с другими сериями опытов) число макрофагов, демонстрирующих высокую функциональную активность. Именно в этой ситуации мы регистрировали появление в зоне замещающего ДКМ дефекта островки остеогенеза, их последующую органотипическую трансформацию. В данной серии опытов по результатам морфологической оценки резорбции костной ткани лунок зубов мы не выявили достоверных гистологических признаков рассасывания костных структур относительно корней зубов.

Таким образом, применение окситоцина в комплексе лечения кис-тозных дефектов нижней челюсти благоприятствует функционированию микроциркуляторного русла кости и обеспечивает адекватную связь их с костными структурами челюсти, создает эффективные условия для реализации костной тканью челюсти своих регенераторных потенций.

Клинические исследования проводились на базе отделения челюст-но-лицевой хирургии Муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Оренбурга. Нами был проведен анализ результатов лечения 537 больных с кистами челюстей в период с 1997 по 2003 годы. Возрастные категории включали больных от 15 до 75 лет

Наиболее распространенными кистами являлись те, которые связаны с периапикальными воспалительными деструктивными очагами (ради-кулярные). При этом, анализируя клинические данные послеоперационного течения, мы выявили осложнения в 22% случаев. В 16% случаев они носили воспалительный характер, что согласуется с результатами исследований (Г.Н.Филатов, 1976; М. Б. Бойматов, 1996; В, А. Бадалян, 2000). Подтверждается также большее число осложнений в группе больных с большими и очень большими размерами кист.

При гистологическом исследовании удаленной оболочки (биопта-тов кистозных структур) воспалительные изменения в ее стенке обнаружены в 82% случаев. Столь большой удельный вес случаев с подтвержденным воспалительным процессом объясняет большое число послеоперационных осложнений при традиционном методе лечения кист челюстей.

Никаких отрицательных реакций на вводимый трансплантат и лекарственные препараты, которыми пропитывался ДКМ, со стороны макроорганизма не наблюдалось. Было отмечено, что включение в комплекс лечебных мероприятий не только корригировало клиническое течение патологического процесса, но и существенно стимулировало репаративный ос-теогенез в зоне кистозной полости, заполняемой ДКМ. Количество послеоперационных осложнений снижалось с 22% до 13% случаев при использовании костного матрикса в сочетании с окситоцином. Среди наших наблюдений есть примеры, когда обширные кисты челюсти, лечение которых проводилось обычным способом, неоднократно рецидивировали через десятки лет. Применение для лечения в качестве трансплантата ДКМ в сочетании с окситоцином позволило полностью излечить этих пациентов. Рентгенологический контроль свидетельствует об образовании в области дефекта костной ткани, адекватной окружающей кости.

Выводы

1. Экспериментальное моделирование кистозной полости в нижней челюсти экспериментальных животных сопровождается дисрегенератор-ными и диспластическими процессами в компактной и губчатой кости, а также в пародонтальных структурах.

2. Полостные дефекты в нижней челюсти не только вызывают нарушение ее гистоархитектоники, но и вызывают активизацию эпителия дес-невых карманов, приводящую к явлениям элиминации периодонтальных структур (особенно в условиях стафилококкового инфицирования).

3. Имплантация ДКМ и ее последующая соединительнотканная фиксация в моделируемой полости челюстной кости не устраняет деструктивных изменений в тканях, а также усугубление отрицательного воздействия стафилококкового инфицирования на репаративный остеогенез, васкулоге-нез и реализацию пародонтальными структурами своих регенераторных потенций.

4. Применение окситоцина корригирует проявления гисто- и органо-типических свойств челюстных тканей, создает оптимальные условия для фиксации ДКМ, стимулирует ДНК-синтетическую и репродуктивную способность остеобластов, эндотелиоцитов, макрофагов, фибробластов и ос-теогенез.

5. Применение окситоцина позитивно корригирует стадии развития гнойно-некротических процессов в челюстной кости, дефект которой пломбирован ДКМ (в условиях инфицирования) и устраняет негативные признаки их течения, стимулируя реализацию гисто- и органотипических потенций фибробластического и остеобластического дифферонов.

6. Окситоцин является важным гуморальным фактором, способствующим реализации остеоиндуцирующего воздействия трансплантатов, приготовленных из ДКМ.

7. Заживление послеоперационных дефектов, образующихся в результате удаления кист челюстей, сопровождается большим числом осложнений, не обеспечивая образования органотипической костной ткани, в том числе при использовании только ДКМ.

8 .Применение ДКМ и окситоцина в сочетании с антибиотиком для замещения послеоперационных дефектов после удаления кист челюстей существенно уменьшает число послеоперационных осложнений, способствует замещению полости органотипической костной тканью как при нена-гноившихся, так и при нагноившихся процессах.

Практические рекомендации

Полученные результаты могут быть использованы:

1. В экспериментально-морфологических исследованиях для моделирования дефектов челюстных костей различного происхождения, изучения влияния деструктивных процессов в костях челюстно-лицевой области на развитие пери- и пародонтита.

2. Для изучения репаративных процессов костной ткани челюсти в зависимости от различных экзогенных и эндогенных факторов, в том числе в условиях трансплантации тканей и на фоне воспалительного процесса,

3. Для разработки эффективных способов лечебной коррекции диспла-стических и дисрегенераторных процессов в челюстных костях.

4. Для дальнейшего изучения механизмов репаративных гистогенезов и влияния на них нейропептидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование новой методики возмещения дефектов тканей челюстно-лицевой области // Матер. II конф. челюстно-лицевых хирургов. - СПб., 1996. - С.31(соавт. Матчин А. А., Исайчев Б.А., Стадников А.А.)

2. Применение деминерализованной кости при лечении кист челюстных костей // Конф. молодых ученых и специалистов. Часть I. - Оренбург, 1997. -С. 25-26.

3. Клинико-экспериментальное обоснование применения деминерализованных трансплантатов в челюстно-лицевой хирургии // Конф. молодых ученых и специалистов. Часть III. - Оренбург, 1998. - С. 17-18 (соавт. Сиротина О.В.).

4. Деминерализованные костные трансплантаты в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области // Матер. III междунар. конф, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 1998. - С. J8 (соавт. ИсаЙ-чевБ.А., Матчин А.А., Стадников А.А.).

5. О целесообразности использования деминерализованного костного мат-рикса и окситоцина в хирургической стоматологии // Российские морфоло-

гические ведомости. - 1999. №3-4. - С. 41-42 (соавт. Стадников А.А., Мат-чин А.А.).

6. Экспериментально-гистологическое обоснование использования окситоцина в хирургической стоматологии // Экспериментально-гистологический анализ соединительных тканей и крови. Материалы научного совещания, посвященного 125-летию со дня рождения А.А.Максимова - СПб., 1999. -С. 34 (соавт. Стадников А.А., Матчин А.А.).

7. Особенности индуцированного остеогенеза в условиях гнойного инфицирования челюстно-лицевой области // Морфология. - 2000. - Т. 117. -№3. - С. 79 (соавт. Матчин А.А., Стадников А.А., Дальская А.И.).

8. О позитивной роли окситоцина в приживлении деминерализованного костного ксенотрансплантата // V Всероссийская конференция «Нейроэн-докринология - 2000». - СПб, 2000.- С. 89 (соавт. Матчин А.А., Стадников А.А.).

9. Экспериментально-гистологическое обоснование использования окси-тоцина для стимуляции регенерации тканей челюстно-лицевой области // Матер. VI междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб., 2001. - С.38 (соавт. Дальская А.И., Стадников А.А., Матчин А.А.).

10. Хирургическое лечение кист челюстей // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 25-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1. - Оренбург, 2002. - С. 98-100 (соавт. Матчин А.А., Габидуллин А.Д.).

11. Ультраструктурная и атомно-силовая характеристика Staphylococcus aureus в раневых дефектах челюстно-лицевой области // Материалы VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-СПб, 2002. - С. 140 (соавт. Стадников А. А., Матчин А. А., Дальская А.И.).

12. О результатах клинического использования деминерализованного костного матрикса (ДКМ), антибиотика и окситоцина в практике челюстно-лицевой хирургии // Сб. тр. IV Науч.-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбург, 2003. - С.358-359.

Лицензия ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Отпечатано 01.03.2004 г. Заказ № 9636, тираж 150 экз.

ООО «Агентство «ПРЕССА» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45 тел. 29-22-22

N2 - 6 5 2 0

Актуальность темы. До настоящего времени одонтогенные кисты челюстей являются одним из самых распространенных заболеваний (7 — 12%) [Ф. 3. Мирсаева, 1999; В. А. Бадалян, 2000] челюстно-лицевой области. Изучению различных аспектов этого вида патологии посвящено значительное количество работ. Однако до сих пор остаются открытыми многие вопросы, относящиеся к данной проблеме. Не разработана единая, устраивающая всех исследователей классификация кист челюстных костей (А. М. Солнцев, В. С. Колесов, 1982; А. К. Иорданишвили, 2000). Имея общие клинические проявления, сходную рентгенологическую картину, локализацию в челюстных костях, в то же время кистозные образования имеют различные источники происхождения, различия в морфологической структуре. Среди всех известных кист наиболее распространенными являются одонтогенные. 94-96% из их числа составляют радикулярные или корневые кисты, и около 5% приходится на фолликулярные (Н. А. Рабухина, 1991; Ю. И. Вернадский, 2000). Возникновение корневых кист обычно связывают с развитием и прогресси-рованием периапикальных деструктивных очагов. Без адекватного лечения эти очаги в конечном итоге могут привести к развитию кисты челюсти.

Операция удаления одонтогенных кист относится к числу наиболее распространенных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии. Вместе с тем после удаления оболочки кисты остаются костные полости различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости (М. Б. Бойматов, 1996; Г. Н. Журули, 2001).

Заживление послеоперационных кистозных полостей под кровяным сгустком, который является естественной пломбой, происходит крайне медленно. При больших дефектах костной ткани и при нагноении кист организации кровяного сгустка часто не происходит, он инфицируется и лизируется. По данным Г.Н. Филатова (1976) частота нагноения раны после операции по поводу одонтогенных кист колеблется в пределах от 1,6 % до 16% , что, естественно, утяжеляет течение послеоперационного периода и удлиняет сроки реабилитации таких больных.

В целях профилактики нагноения послеоперационных полостей больным назначают различные препараты общего и местного воздействия с целью купирования местного воспалительного процесса и стимуляции репара-тивной регенерации костной ткани (Аль-Нодаф Атиф, 1987; В.Н. Федоров, 1991; Д.А. Трунин, 1992; М. Б. Бойматов, 1995; В. М.Безруков, 2002). Однако эффективность предлагаемых способов является недостаточной.

Одним из биологических стимуляторов репаративной регенерации является измельченный костный аутотрансплантат. Тем не менее, аутопластика не получила широкого распространения, так как взятие аутотрансплантата ведет к дополнительной травме, увеличивает время основной операции. Она не желательна в детском и пожилом возрасте, а также невозможна в амбулаторной практике (Н. М. Александров, 1985; П. В. Иванов, 1998).

В пластической хирургии широко применяется аллогенная костная ткань, взятая от взрослого донора или плода человека, консервированная различными методами. Многие клиницисты при заполнении кистозных полостей к измельченному костному трансплантату добавляли антибиотики (W.H. Arnold, 1972; Н.К.Загубелюк, 1979; RJ. Harris, 2002). Между тем местное применение антибиотиков не всегда целесообразно. Даже при нормальной реактивности организма антибиотики замедляют заживление раны, что является немаловажным отрицательным фактором при проведении костнопластических операций.

Измельченный аллогенный костный трансплантат обладает свойством сыпучести, что является существенным недостатком всех ауто- и аллогенных костных трансплантатов. Вследствие его сыпучести невозможно достичь плотного, интимного прилегания микротрансплантатов к стенкам костной полости.

Одним из материалов, способных стимулировать местные репаратив-ные процессы и привлекшим внимание хирургов в реконструктивной хирургии органов и тканей, является деминерализованный костный матрикс (И.И. Насырова, Б.А. Исайчев, И.И. Каган, В.И. Зак, 1989; Б. А. Исайчев, В. И. Чикалева, 1990; Б. А. Исайчев, 1992; И. И. Каган, 1996; А.В Климушкин, 2003). Большой вклад в изучение и внедрение данного трансплантационного материала в практику хирургии внесли исследования, проведенные на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии им. С.С.Михайлова ОрГМА, возглавляемой доктором медицинских наук, Заслуженным деятелем науки РФ профессором И.И. Каганом. Одной из разновидностей матрикса является деминерализованная костная губка (ДКГ). Последняя широко используется для костной пластики в ортопедии и травматологии (В.И.Савельев, 1983). Сведения о применении деминерализованного костного матрикса в челюстно-лицевой хирургии малочисленны (М.Ю. Назаренко и соавт., 1990; А.И.Богатов, 1994) и противоречивы.

В последнее время в арсенал ростовых и пролифератогенных (митоген-ных) факторов включают гипоталамические нонапептиды (окситоцин, вазо-прессин), позитивно влияющие на репарацию тканей различного генеза (А. Л. Поленов, 1994; А. А. Стадников, 1995, 1999, 2001; А. А^асЫкоу ег а1., 1998). Однако их роль и участие в осуществлении репаративного гистогенеза твердых и мягких тканей, особенно в условиях инфицирования до конца не выяснены, а относительно структур челюстно-лицевой области не изучались.

Цель исследования. Экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование применения окситоцина и деминерализованного костного матрикса для пластической коррекции при хирургическом удалении одонто-генных кист челюстных костей.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель формирования послеоперационного дефекта, фенотипически соответствующего кистозной полости в нижней челюсти.

2. Изучить состояние деминерализованного костного матрикса (ДКМ) при пломбировке моделируемой полости в челюсти, в том числе в условиях стафилококкового инфицирования.

3. Установить в экспериментальных условиях влияние окситоцина на процессы вживления ДКМ при пломбировке полостей в челюсти, включая условия инфицирования.

4. Апробировать в клинике челюстно-лицевой хирургии способ использования ДКМ при пластике послеоперационных дефектов челюстных костей и сравнить результаты лечения больных при использовании только ДКМ и ДКМ в сочетании с окситоцином.

Научная новизна работы.

Впервые с использованием световой и электронной микроскопии обоснована возможность экспериментального моделирования дефектов нижней челюсти, характерных для кистозных полостей костей челюстно-лицевой области. Выявлены гистологические и ультраструктурные особенности структурно-функциональной реорганизации ДКМ, тканей пери- и пародонта, компактной и губчатой костной ткани нижней челюсти, красного костного мозга в условиях пломбировки моделируемой полости ДКМ. Впервые показано, что использование окситоцина существенно расширяет диапазон регенераторных возможностей клеток пластинчатой и губчатой костных тканей, активизирует васкулогенез, адекватную фиксацию трансплантата, а также репара-тивный остеогенез (в том числе и в условиях стафилококкового инфицирования).

Установлены эффекты позитивного корригирующего влияния окситоцина на реактивность и пластичность эпителия десневого карманов, остеобластов, периваскулярных элементов гаверсовых систем, измененных в условиях экспериментально вызванных кистозоподобных дефектов нижней челюсти (асептических и инфицированных).

Впервые в клинических условиях применен оригинальный способ замещения кистозных полостей челюстных костей ДКМ, в том числе пропитайного окситоцином, что позволило достоверно улучшить результаты послеоперационного течения раневого процесса.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования обосновывают целесообразность применения одного из гипоталамических нонапептидов (окситоцина) для стимуляции приживления костных трансплантатов, репаративного остеогенеза с учетом его возможного антибиотического эффекта. Разработанный в экспериментально-гистологической лаборатории способ включения в комплекс лечебных мероприятий окситоцина существенно повышает эффективность лечения больных с одонтогенными кистами, сокращает сроки их лечения и реабилитации, не вызывает осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При экспериментальном моделировании дефекта челюстной кости гистологически и цитологически обоснована возможность создания фенотипического дефекта, свойственного кистам челюстей.

2. Пломбировка моделируемой полости нижней челюсти ДКМ и ее соединительнотканная фиксация не исключают гисто- и органотипиче-ской дезорганизации тканей зубочелюстного аппарата, усугубляющегося в условиях стафилококкового инфицирования.

3. Использование окситоцина в экспериментально-гистологических и клинических условиях, в том числе и при стафилококковом инфицировании стимулирует репаративный остеогенез, улучшает фиксацию ДКМ в кистозной полости, позитивно влияет на диапазон гисто- и ор-ганотипических свойств тканевых структур челюсти, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии (зав. отделением А. Д. Габидуллин) 1°" МГКБ скорой медицинской помощи (Главный врач — Заслуженный врач Российской

Федерации А.К.Щетинин), Центра реконструктивной, пластической хирургии и косметологии (заведующий - A.B. Климушкин) при Оренбургском областном клиническом госпитале для ветеранов войн (главный врач — заслуженный врач Российской Федерации С.И. Головяшкин).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии; кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; кафедре госпитальной хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 1997, 1998, 1999), на Областной стоматологической конференции (Оренбург, 2000), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (Оренбург, 2002), на VI и VII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2001. 2002), сделан доклад на межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2003). По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с описанием собственных исследований с двумя подплавами, главы обсуждения их результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 31 рисунок (микрофотографий и электроннограмм). Указатель содержит 221 источник, из которых 171 отечественный и 50 иностранных.

Выводы

1. Экспериментальное моделирование кистозной полости в нижней челюсти экспериментальных животных сопровождается дисрегенераторными и диспластическими процессами в компактной и губчатой кости, а также в па-родонтальных структурах.

2. Полостные дефекты в нижней челюсти не только вызывают нарушение ее гистоархитектоники, но и вызывают активизацию эпителия десневых карманов, приводящую к явлениям элиминации периодонтальных структур (особенно в условиях стафилококкового инфицирования).

3. Имплантация ДКМ и ее последующая соединительнотканная фиксация в моделируемой полости челюстной кости не устраняет деструктивных изменений в тканях, а также усугубление отрицательного воздействия стафилококкового инфицирования на репаративный остеогенез, васкулогенез и реализацию пародонтальными структурами своих регенераторных потенций.

4. Применение окситоцина корригирует проявления гисто- и органоти-пических свойств челюстных тканей, создает оптимальные условия для фиксации ДКМ, стимулирует ДНК-синтетическую и репродуктивную способность остеобластов, эндотелиоцитов, макрофагов, фибробластов и остеогенез.

5. Применение окситоцина позитивно корригирует стадии развития гнойно-некротических процессов в челюстной кости, дефект которой пломбирован ДКМ (в условиях инфицирования) и устраняет негативные признаки их течения, стимулируя реализацию гисто- и органотипических потенций фибробластического и остеобластического дифферонов.

6. Окситоцин является важным гуморальным фактором, способствующим реализации остеоиндуцирующего воздействия трансплантатов, приготовленных из ДКМ.

7. Заживление послеоперационных дефектов, образующихся в результате удаления кист челюстей, сопровождается большим числом осложнений, не обеспечивая образования органотипической костной ткани, в том числе при использовании только ДКМ.

8.Применение ДКМ и окситоцина в сочетании с антибиотиком для замещения послеоперационных дефектов после удаления кист челюстей существенно уменьшает число послеоперационных осложнений, способствует замещению полости органотипической костной тканью как при ненагноивших-ся, так и при нагноившихся процессах.

Практические рекомендации

Полученные результаты могут быть использованы:

1. В экспериментально-морфологических исследованиях для моделирования дефектов челюстных костей различного происхождения, изучения влияния деструктивных процессов в костях челюстно-лицевой области на развитие пери- и пародонтита.

2. Для изучения репаративных процессов костной ткани челюсти в зависимости от различных экзогенных и эндогенных факторов, в том числе в условиях трансплантации тканей и на фоне воспалительного процесса.

3. Для разработки эффективных способов лечебной коррекции диспластических и дисрегенераторных процессов в челюстных костях.

4. Для дальнейшего изучения механизмов репаративных гистогенезов и влияния на них нейропептидов.