Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Алгоритмы вскармливания недоношенных детей

На правах рукописи.

РГБ ОД

1 1 !<ЛР 2002

СКВОРЦОВА ВЕРА АЛЕКСЕЕВНА

АЛГОРИТМЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

МОСКВА -2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

К.СЛадодо Г.В.Яцык

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.А.Таболнн

П.Я.Конь

М.Н.Ьакаиов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоигся « Ауьсуэ €■&/>а-«-^*<°2002 г. в Л часов на заседании диссертационного совета Д 601.023.01. в Научном центре здоровь детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровь детей РАМН.

Автореферат разослан ъ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских паук

О.П.Фомина

¡о * т. ч, о рт э/й-ъ^!®

Актуальность проблемы.

Неонатальный период является критическим в жизни человека, поскольку именно на нервом месяце жизни наиболее интенсивно протекают обметтс процессы, происходит активный рост органов и систем и становление их функций.

После рождения с прекращением плацентарного кровообращения новорождешплй временно попадает в зависимость от запаса пищевых веществ, аккумулированных во внутриутробном периоде. При этом запас нутриептов у недоношенных детей, особенно с низкой массой тела при рождении, крайне мал и не может обеспечить даже кратковременное пребывание новорожденных без поступления питания извне. Своевременное, то есть достаточно раннее, и адекватное вскармливание позволяет облегчить течение адаптационного периода и снизить риск развития ряда заболеваний (Н.П.Шабалов, 1996; Г.В.Яцык, 1998; АХисав, 1998; К.Могку, 1998; М-Р.СасЬега-Яоиапс! сЧ а1., 1999; Я.УопКпея ег а!., 1999).

В то же время, обеспечить маловесного новорождешюго оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфо-функциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пшцевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению (С.Г.Грибакин, 1989, Г.В.Яцык, 1980, 1998; АХисаэ е1 а1., 1991; С.Ь.Ксш а а!., 1992). Поэтому поиск наиболее полноценного продукта питания для детей, родившихся преждевременно, является весьма актуальным.

Материнское молоко, безусловно, в полной мерс обеспечивает потребности в пищевых веществах зрелых новорожденных (И.М.Воронпов, Е.М.Фатеева, 1997, 1998; И.Я.Конь, 1999; Т.Н.Сорвачева с соавт., 2001). Однако, полноценность вскармливания недоношенных детей женским, особенно пастеризованным молоком, наиболее широко используемым в клинической

практике, вызывает сомнения (В.А.Таболип, 1999; Н./.1со1сг е! а1., 1981; А.Ьисаз, 1991; Б.КавЬуар ^ а1„ 1990,1994; в.Мого, 1.МшоП, 1998, 2000; Б-Сагкоп й а1., 1999).

Кроме того, в связи с ухудшением экологической обстановки встает вогфос о се влиянии на состав грудного молока. Присутствие в женском молоке токсичных веществ снижает его защитные свойсгва и может оказать негативное влияют; на незрелый организм (А.А.Баранов соавг., 1991; И.П.Брязгунов, 1991; ВОЗ, 1991; Н.Д.Одинаева, 1993).

Недостаточно изученным остается вопрос количественного соответствия содержания в женском молоке шггательных веществ потребностям незрелого организма. В то же время, известно, что именно из материнского молока они оптимально усваиваются, не вызывая напряжения обменных процессов и выделительных систем (А.Ьшж е1а1., 1980; О.Мою, Г.МгаоИ, 2000).

Обогащение женского молока специализированными белково-минеральными или белково-вигамино-минеральными добавками может помочь в оптимизации вскармливания недоношенных детей (В.А.Таболин, 1999; Б.РоШс^ег 1990, 1999; К^сЬапкг а1., 1999). Однако, потребности недоношешшх детей в основных пищевых ингредиентах, минеральных веществах и витаминах нуждаются в уточнении. Так, рекомендуемое суточное потребление некоторых витаминов по различным данным отличается в десятки раз.

Мало изученной остается проблема избыточного поступления питательных веществ, возможного при обогащешш женского молока «усилителями» и искусственном вскармливании (О.К.Ыетребспко, 1995).

Исключительно важным является изучение влияния качества используемых ншцевых веществ на состояние процессов метаболизма. Наиболее выражешгое воздействие на обмен веществ оказывает искусственное вскармливание. В то же время, практически не изученными являются вопросы, связанные с использованием в питании недоношенных детей смесей с частично

или полностью гидролизованным белком. Нет однозначного мнения о составе жирового и углеводного компонентов продуто в. Наличие широкого ассортимента с пециал тированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей и имеющих весьма существенные различия в составе, затрудняет выбор наиболее оптимальной в определенной ситуации смеси. Кроме того, нет рекомендаций о целесообразности использовшшя различных продуктов и видов вскармливания в зависимости от степени зрелости недоношенного ребенка.

Отсутствие отечественных специализированных продуктов для недоношенных детей делает актуальной разработку медико-биологических требований к составу «усилителей» женского молока и молочных смесей с регулируемым составом для вскармливания маловесных детей и создание таких продуктов.

Цель работы:

Обосновать оптимизацию питания недоношенных детей на ранних этапах выхаживания и разработать принципы нутритивпой поддержки на осиоватпш изучения особенностей метаболизма пищевых веществ.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние обмена белка, жира и углеводов у недоношенных детей в раннем и позднем неонатальных периодах при различных видах вскармливания.

2. Изучить некоторые особенности обмена кальция, фосфора и магния у незрелых детей в зависимости от качества получаемого пнтання.

3. Оценить обеспеченность витаминами С, В2, Л и Е недоношенных детей при использовании различных видов нутритивной поддержки.

4. Определить содержание в женском молоке ряда токсичных веществ и оценить степень безопасности его использования.

5. На основании особешюстей метаболизма у недоношенных детей на различных видах вскармливания определить пути необходимой диетологической коррекции.

Научная новизна.

Впервые в ходе комплексного исследования, включавшего проведение балансовых исследований, дана оценка состояшш обменных процессов при разном уровне поступления белка и жира у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении в раннем неонатальном периоде. Установлена корреляция между содержанием азота в рационе питания и уровнем его абсорбции в кишечнике, а также между количеством поступившего в организм жира и его балансом и ретенцией.

Выявлены особенности метаболизма белков, жиров, углеводов, некоторых минеральных веществ и витаминов у недоношенных детей при различных видах питания, включавших использование женского молока, женского молока обогащенного «усилителями», смешанного и искусственного вскармливания с назначением различных специализированных продуктов.

Установлено несоответствие состава женского молока, особенно пастеризованного, потребностям недоношенных детей с низкой массой тела при рождении преимущественно в белке, изучаемых минеральных веществах и некоторых витаминах.

Впервые для обогащения рационов питания недоношенных детей использован специализированный продукт на основе гидролизата сывороточных белков «Алфаре» (Швейцария). Показана оптимальная степень усвоения ишцевых веществ при смешанном вскармливании с использованием указанной смеси в соотношении 1:3 с женским молоком.

Выявлено, что потребление нутриентов при смешанном вскармливают с введением продукта «Алфаре» соответствует потребностям в пищевых веществах и физиологическим возможностям недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении.

Отмечена тесная взаимосвязь обмена кальция, фосфора и магния в организме недоношенных детей. Выявлено, что недостаточное поступление с питанием кальция сопровождается выделением значительного количества фосфора с мочой. Повышенное содержание кальция в рационе не только приводит к увеличению его экскреции, но и затрудняет усвояемость и ретенцию магния.

На основании данных, полученных при изучении метаболизма витаминов, установлено, что введение с продуктами питания свыше 30-35 мг аскорбиновой кислоты и более 0,3 мг рибофлавина приводит к резкому повышению их выведения из организма с мочой, что свидетельствует об избыточном их поступлении.

Прослежено содержание токсичных веществ: полихлорированных бифенилов (ПХБ), 1,1-ди-4-хлорфенил-2.2,2-трнхлорэтана (ДДТ) и гексахлор-циклогексана (у-ГХЦГ) - в женском молоке после срочных и преждевреметшх родов в динамике и отмечено снижение их концентрации в процессе лактации.

Практическая значимость:

Разработаны оптимальные схемы (алгоритмы) питания преждевременно родившихся детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела 1гри рождении на основании выявленных особенностей метаболизма при различных видах вскармливания.

Обоснована целесообразность использования метода длительной инфузии женского молока или специализированных 1 гродуктов при вскармливании глубоко недоношенных детей. Преимущества данного способа питания наиболее очевидны на нервом этапе выхажившшя недоношенных новорожденных.

Доказана необходимость комплексного использования женского молока и продукта «Алфаре» (в объеме 20-30%) в питании преждевременно родившихся детей, что позволяет сохратгть уникальные свойства грудного молока и восполнить дефици т пищевых веществ.

На основании полученных данных разработаны медико-биологические обоснования к составу и качеству специализированного отечественного продукта, предназначеттого для вскармливания недоношешшх детей, н белково-вигамино-минсралыюй добавки к женскому молоку.

В связи с неадекватностью некоторых показателей метаболизма пищевых веществ у детей, получавших молочную смесь «Агу-ММ», даны рекомендации по усовершенствованию ее состава.

Обнаружение в женском молоке токсичных веществ должно служить основанием для проведения профилактических и оздоровительных мероприятий в соответствующих регионах.

Внедрение в практику.

Разработанные рекомендации но оптимизации питания недоношенных детей различного гестациошюго возраста используются в отделении для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы для внедрения в работу детских отделений родильных домов и научных центров, а также отделений второго этапа выхаживания преждевременно родившихся детей. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов ФУВ НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН и кафедры № 2 педиатрического факультета (с курсом нутрициологии) РГМУ.

Результаты проведенных исследовашш могут быть использованы организациями, участвующими в создании специализированных продуктов для недоношешшх детей.

Основные положения работы доложены: на 6-м международном симпозиуме научного института «Хайнц» «Питание грудных детей - новые данные и современные подходы» (г.Москва, 1997), 16-ом международном кошрессе по питанию (Канада, 1997), заседании секции питания Московского общества детских врачей (г.Москва, 1998, 2001), 1-ом, 2-ом и 3-см Российских форумах «Мать и дитя» (г.Москва, 1999, 2000, 2001), научно-практической

конференции «Фармакотерапия и фармакогенегика в педиатрии» (г. Москва, 2000), 9-ом съезде педиатров России (г.Москва, 2001).

Объем и структура работы

Дисссрташш изложена на страницах машинописного текста Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, методы и объем исследования, глав собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Методы и объем исследования.

Работа выполнена в огделешш для недоношетшх детей НИИ педиатрии Научного ценгра здоровья детей РАМН (руководитель - д.м.н., проф., Г.В.Яцык), родильном доме при 8-й детской объединенной больнице (зав. детским отделением - Н.П.Ветрова) и отделешш питания здорового и больного ребенка Научного neirrpa здоровья детей РАМН (руководитель - д.м.н. Т.Э.Боровик).

Обследовано 218 детей, родившихся раньше срока, и их матери. У 65 кормящих женщин, в молоке определялось наличие токсичных веществ.

Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния ребенка, его физического развития (масса тела, рост, окружности головы и груди), состояния внутренних органов. Регистрировались изменения неврологического статуса и динамика основных патологических симптомов.

Все дети получали комплексную терапию в необходимом объеме.

Помимо углубленного общеклшгаческого обследовздшя были использованы параклинические методы: исследование периферической крови, общие анализы мочи и кала, биохимические и иммунологические исследования, а также ультразвуковая диагностика по показаниям.

Проведено 36 балансовых исследований, позволивших изучить ряд показателей обмена белка, жира, кальция, фосфора и маг ния у недоношетшх детей при различных видах вскармливания. Балансовые исследования у преждевремешю родившихся детей в условиях родильного дома проводились на

5 сутки жизни. Сбор материала осуществлялся в течение 24 часов. В отделении для недоношенных детей балансовые исследования были проведены у обследованных детей в 1-1,5 месячном возрасте в течение 48-72 часов. Для оценки баланса проводился строгий учет введенного и выведешюго ш организма с мочой и калом количества изучаемого вещества (азота, жира, кальция, фосфора, магния).

Поступление в организм основных пищевых веществ (белков, жиров г углеводов), минеральных веществ (кальция, фосфора, магния), некоторых витаминов (А, Б, В-2, Б-6) и энергии оценивалось на основании расчете суточных рационов питашш. С этой целью аналитическими методами измерялг их концентрацию в нативном или донорском молоке, специализировашши продуктах и «усилителях» женского молока.

Абсорбция исследуемых веществ = введенное вещество - вещество выделенное с калом.

Баланс исследуемых веществ - введенное вещество — вещество выделетшое с мочой и калом.

Усвояемость веществ рассчитывалась как абсорбция, выраженная 1 проценгах по отношению к количеству введенных веществ. Ретенция вещест) была рассчитана как баланс, выраженный в проценгах по отношению 1 количеству введенных веществ.

Определение азота проведено в лаборатории обмена белка (руководитель д.б.н., проф. В.Г.Высоцкий), определение минеральных веществ и витаминов -лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ (руководитель - д.б.н проф. В.Б.Спиричев) НИИ питашш РАМН. Определение жира и утлеводо проведено в отделении шггания здорового и больного ребенка Научного центр здоровья детей РАМН (руководитель - д.м.н. Т.Э.Боровик). Содержат! некоторых токсичных веществ в женском молоке определялось в лаборатори пищевой токсикологии Института питания РАМН (руководитель - д.бл С.А.Хотимчснко).

Исследование общего азота в женском молоке, специализированных продуктах шгганпя, моче и кале проводили на полуавтоматическом анализаторе «Auto 1030» системы «Kjeltec» фирмы «Tecator», Швеция (Методические рекомендации по изучению белкового craiyca и потребности в белке больного и здорового ребенка, 1984).

Массовую догао жира в рационе определяли по ГОСТ 5867-90 «Молоко и молочные продукты. Методы определсгшя жира» кислотным способом. Содержание жира в кале проводилось по методу Van de Kamer et al. (1949).

При исследовании кала на углеводы был использован хромато1рафический метод на бумаге с применением денситометра (М.А.Бокучава, Н.И.Скобелева, 1961).

Определение кальция в женском молоке, специализированных продуктах питания, моче и капе проводили после сжигания проб в муфеле и растворения получешюй золы в соляной кислоте комплексонометрическим титрованием (Е.П.Вичев, А.В.Каракашов, 1960 и Ю.М.Островский, 1979).

При определении фосфора в женском молоке, специализированных продуктах питания, моче и кале использовали метод Фиске и Суббароу (Ю.М.Островский, 1979).

Содержание магния в рационе питания, моче и кале определяли с использованием метода сухой минерализации (И.М,Скурихин, В.А.Тутельяп, 1998).

Витамин В-2 в молоке и плазме крови исследовали спекгрофлуоримстрическим методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком (В.М.Коденцова, О.А.Вржссинская и др., 1994).

Витамины В-6, А и Е в плазме крови и молоке измеряли с помощью метода ВЭЖХ (Л.М.Якушкина, Е.Д.Бендер и др., 1993).

Аскорбиновую кислоту определяли методом визуального титрования (Теоретические и ктпгаческие аспекты пауки о питании, под ред. М.Н.Волгарспа, 1987).

Содержание общего билирубина в сыворотке крови измеряли на спектрофотометре СФ-26.

Полихлорированные бифенилм (1IXB), хлорорганические пестициды: 1,1-ди-4-хлорфенил-2,2,2-трихлорэтан (ДДТ) и у-гексахлорциклогексан (у-ГХЦГ) определяли методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) с детектором электронного захвата. В работе использовался аппарат Gascromatograph (GC-9ЛМ) «Shimadzn», Япония.

Определение свинца и кадмия, проводилось атомно-абсорбционным методом с использованием градуировочного графика. Метод основан на распылении раствора минерал изата в воздушно-ацетиленовом пламени и измерении резонансного поглощения атомов определяемого элемента на атомно-абсорбциошюм спектрометре.

Статистическая обработка результатов клинических и лабораторных исследований проводилась на персональном IBM/PC с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel».

Результаты исследования и их обсуждение.

В условиях родильного дома наблюдалось 53 недоношенных ребенка с момента рождения до 7 дневного возраста. В отделении для недоношенных детей под наблюдением находились 165 детей с 5-7 дневного возраста до 1-1,5 месячного возраста. Гесгациошгый возраст новорожденных составил 26 -36 недель. Масса тела при рождении находилась в пределах от 770 до 2400г.

В раннем неонатальном периоде все наблюдаемые дети вскармливались пастеризованным женским молоком, которое вводилось порционным способом или с помощью метода длительной инфузии. Выбор метода вскармливания недоношенных новорожденных зависел от их массы тела при рождении: детей с массой тела более 1500 г. кормили порционно, а среди глубоко недоношенных детей метод вскармливания определялся произвольно (порционное питание и длительная инфузия молока).

При порционном вскармливании недоношенные дети получали тггание 78-10 раз в сутки. Длительное введение молока юга специализированных продуктов проводилось с помощью шприцевых ннфузиошшх насосов в течении 3-х часов с часовыми интервалами и 5-часовым ночным перерывом. Скорость введения зависела от потребностей недоношенного ребенка и переносимости. При необходимости в перерывах вводились растворы глюкозы и Рингера.

Полученные данные убедительно показывают, что порционный способ питания не позволяет обеспечить глубоко недоношенных детей необходимым объемом женского молока. Увеличение объема питания в большинстве случаев сопровождается появлением частых и нередко обильных срыгиваний, цианоза и нарушений со стороны дыхания.

Низкая обеспеченность детей пищевыми веществами в раннем неонатальном периоде приводит к большой потере в массе тела, составляющей в 1руппе новорожденных с гестациотшым возрастом 27-29 недель (масса тела 1229 ± 33 г) 20,1 %, а при сроке гестации 30-31 педеля (масса тела 1481 ± 13 г) -15,0%. У более зрелых недоношенных детей (гестационнын возраст 32-33 недели, масса тела 1681 ±30 г) потеря в массе была значительно меньшей -9,0% Полученные данные свидетельствуют о возможности использовшшя порционного способа питания в раннем неонатальном периоде только при вскармливании недоношенных детей, родившихся после 31 недели внутриутробного развития.

Использование при вскармливании глубоко недоношенных новорожденных метода длительной инфузии женского молока выявило его хорошую переносимость и позволило значительно увеличить объем вводимого молока, особенно в первые 3-е суток жизни (табл. 1). Помимо повышения обеспеченности незрелых детей пищевыми веществами применение этого способа кормления привело к уменьшению застойных явлений в ЖКТ и более низкому уровню общего билирубина в сыворотке крови (на 33%) но сравнению с порционным вскармливанием.

Таблица 1

Объем молока, получаемый недоношенными детьми различного гестационного возраста (мл/кг).

Сутки жизни Порционное питание Метод длительной инфузии

27-29 нед. 30-31 нед. 32-33 нед. 27-29 нед. 30-31 нед.

1 7,6 ± 1,3 8,1 ±2,1 7,1+0,9 20,5 ± 1,4 19,8+1,3

1 25,4 ± 1,9 24,8 ± 2,2 23,2 ± 1,9 51,0 ±2,8 51,0+1,7

3 40,8 ± 2,9 39,4 ± 2,9 35,8 ±3,5 67,6 ± 2,5 63,8 ± 0,8

4 57,1 ±4,1 55,4 ± 3,3 54,2 ± 4,6 84,5 ± 2,8 80,5 ± 1,2

5 76,6 ± 4,8 74,0 ± 3,7 76,5 ± 6,6 98,6 ± 2,1 91,9 ± 1,8

6 97,3 ± 4,5 95,2 ± 4,5 104,8 ± 8,2 113,8 ±2,3 102,6 ± 2,6

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных новорожденных при введении им женского молока методом длительной инфузии в сравнении с порционным питанием была в 2 раза меньшей и составила 11,1% у детей с гестацшмшым возрастом 27-29 недель (масса тела 1137 ± 28 г) и 9,0% в группе более зрелых новорожденных (гестационный возраст 30-31 неделя, масса тела 1391 ±52 г).

Проведение балансовых исследований у недоношенных детей подтвердило недостаточное поступление питательных веществ при порционном питании, приводящем в большинстве случаев к отрицательному азотистому балансу. Повышенная экскреция азота с мочой при минимальном уровне его поступления в организм свидетельствует об усиленном распаде белков, необходимом для обеспечешш энергетических нужд. Положительным баланс азота становился после введения 1,27 г/кг бежа в сутки. При порционном вскармливании это становится возможным не ранее 5-го дня жизни. Использование метода длительной инфузии позволяет обеспечить новорождешшх указанным количеством бежа уже на 3-й сутки.

Удовлетворительный средний уровень усвояемости азота из женского молока (74%), не зависящий от введенного количества в исследуемом диапазоне (0,15 -0,34 г/кг азот а в сутки), не ограничивает поступление азота в организм в первые

ДНИ ЖИ31Ш.

Изучите баланса жира у глубоко недоношенных детей показало, что его усвояемость, совпадающая с ретенцией (в связи с наличием единственного пути выделения), изменяется в широких пределах: от 36,2 до 81,7%. Баланс и ретенция жира находились в прямой зависимости от его количества, поступившего с женским молоком. Удовлетворительный уровень ретенции (73,5%) получен при введении не менее 2,5 г/кг жнра в сутки. Наиболее высокие значения ретенции выявлены у детей, имевших положительный азотистый баланс. Важно отметить, что, в отличие от азота, минимальное содержание жира в рационах питания (менее 1,5 г/кг/сут.) приводило к низкой его абсорбции. Этот факт, вероятно, свидетельствует о значительном нарушешш ферментативной активности желудочно-китпечного тракта и обменных процессов при очень низкой обеспеченности недоношенных детей пищевыми веществами, сопровождающимся снижением усвоения жира.

Таким образом, лучшая обеспеченность глубоко недоношенных детей основными нутриеитами при введентш женского молока методом длительной инфузии по сравнению с порционным способом кормления позволяет достичь более высоких показателей метаболизма белка и жира, приводящих к меньшей первоначальной потерей в массе. Полученные данные свидетельствуют о необходимости поступления не менее 1,3 г/кг белка и 2,5 г/га- жира с женским молоком на 3-й сутки жизни недоношенных новорожденных, что сопровождается значительным улучшением сост ояния обменных процессов.

В отделетти для недоношенных детей метод кормления зависел от массы тела и тяжести состояния наблюдаемых детей, а вид вскармливания определялся наличием материнского молока п при его отсутствии назначался произвольно. Недоношенные дети получали пастеризованное донорское молоко,

нативнос материнское молоко, специализированные молочные смеси: «Ненатал» (Голландия), «Хумана-О-ГА» (Германия), «Агу-ММ» (Россия), «Алпрем» (Швейцария), женское молоко, обогащенное специализированными добавками «Прс-Семп» (Швеция) и «8-26/8МА» (США), а также женское молоко с добавлением гидролизата сывороточных белков «Алфаре» (Швейцария) в объеме 30 % от суточного рациона. При значительном снижении сосательного рефлекса недоношенные дети получали питание через зонд (порционно или с помощью метода длительной инфузии), более зрелых детей кормили из бугылочки.

Продолжение вскармливания преждевременно родившихся детей пастеризованным донорским молоком после перевода на второй этап выхаживания приводит к снижению пищевой ценности рациона, поскольку в общем объеме питания преобладает менее концентрированное зрелое молоко. Пищевая ценность рационов медленно возрастает но мере увеличения суточного объема молока. Дефицит пищевых веществ, возникающий при вскармливании незрелых детей пастеризованным молоком, приводит к низкой прибавке в массе, составившей на первом месяце жизни в среднем 9,6 + 0,4 г/кг/сут. и увеличению длины тела на 2,2 ±0,1 см. При использовании в питании нативного материнского молока прибавка в массе возрастала до 12,8 ± 1,0 г/кг/сут., динамика роста осталась практически неизменной - 2,3 ± 0,5 см.

Для оценки влияния вскармливания пастеризованным и нативным женским молоком на метаболизм пищевых веществ у недоношенных детей проведены балансовые исследования. По сравнению с результатами, полученными в раннем неопаталыюм периоде (на 5-е сутки жизш!), в месячном возрасте у маловесных детей усвояемость азота повысилась лишь на 10%. Но отмечено значительное увеличение его ретенции. Изучение баланса жира показало возрастание ретенции на 20%.

Исследование некоторых показателей метаболизма белка, жира, углеводов и фосфора при вскармливании детей нативным и пастеризованным молоком

выявило достоверные различия лишь по степени экскреции углеводов с калом: она была существенно выше при использовании пастеризовашюго молока. Тем не менее, на нативном молоке многие изучаемые показатели имели тенденцию к повышению. Так, усвояемость азота была выше на 1%, а его ретенция на 3%. Баланс жира превышал таковой на пастеризованном молоке на 3,4 г/кг/сут. Усвояемость фосфора при использовании нативного молока была выше на 14% и ретенция - на 4%, что увеличивало его баланс на 6 мг/кг/сут. Полученные данные в совокупности с наличием в нативном молоке биологически активных веществ (ВОЗ, 1989; М.Я.Студеиикин, К.С.Ладодо,1991; И.М.Воронцов, 1997) позволяют предполагать их комплексное положительное влияние на обменные процессы и, как результат, на прибавку в массе т ела.

Искусственное вскармливание недоношенных детей с использованием специализированных молочных смесей «Ненатал», «Хумана-О-ГА», «Алпрем» и «Агу-ММ» позволило повьтсип. пищевую ценность рационов (преимущественно за счет бежа), что привело к значительному увеличению массо-ростовых показателей. Прибавка в массе тела возросла до 13,7 ± 0,7 г/кг/сут. (Р < 0,001 но сравнению с данными на пастеризованном молоке), а длина тела до 3,1 + 0,3 см (I1 < 0,01). Достоверных различий в скорости увеличения окружности головы и груди отмечено не было.

Балансовые исследования выявили достаточно близкие показатели метаболизма всех исследуемых пищевых веществ в труппах детей, получавших специализированные продукты для недоношенных детей «Ненатал» и «Хумана-О-ГА», что позволило объединить результаты и рассматривать как средние по искусственному вскармливанию.

Значительное увеличение белка в рационе при искусствешюм вскармливании по сравнению с женским молоком не сопровождалось повышением его выделения с калом, что привело к существешюму росту усвояемости и достижению ее максимального уровня среди всех использованных видов питания (табл. 2). Однако, усиленное выделение азота с

мочой при назначении «заменителей» женского молока, не позволило получить наивысший уровень его ретешщи. Это свидетельствует о более низкой биологической ценности белков коровьего молока. Тем не менее, задержка белка в организме, рассчитанная на основании данных по балансу азота, повысилась с 1,7 г/кг/сут. при вскармливают женским молоком до 2,4 г/кг/сут.

Таблица 2

Показатели баланса азота у недоношенных детей при естествешюм и искусствсшюм вскармливании.

Показатели обмена белка Женское молоко (п-6) Специализированные молочные смеси (п = 16)

Белок пшци, г/кг/сут. 2,88 ± 0,22* 3,74 ±0,12

Азот нихци, г/кг/сут. 0,46 ± 0,04* 0,60 ± 0,02

Азот кала, г/кг/сут. 0,08 ±0,01** 0,06 + 0,01

Азот мочи, г/кг/сут. 0,10 + 0,01* 0,16 ±0,01

Баланс азота, г/кг/сут. 0,28 ± 0,02* 0,38 ± 0,02

Усвояемость азота, % 83,9+ 1,4* 89,7 ± 1,4

Ретенция азота, % 61,4+1,9 63,1 ± 2,6

Примечание: *- достоверное отличие (Р < 0,05) между представленными группами; **- тенденция к достоверному отличию (Р < 0,1).

Средние показатели по балансу жира у преждевременно родившихся детей, получавших женское молоко и специализированные молочные смеси, были близкими. Несколько более высокое поступление жира с молоком (на 0,8 г/кг/сут.) сопровождалось чуть меньшей ретенцией (на 3%). В результате задержка жира в организме была практически равной.

Изучешю экскреции углеводов с калом выявило се повышенный уровень у преждевременно родившихся детей в возрасте 5-10 дней (0,95 + 0,21 г%), что

является проявлением транзиторной лактазиой недостаточности. Повышенная экскреция сохранялась и в месячном возраст е (0,76 ± 0,28 г%) при продолжении использования в питании незрелых детей пастеризованного молока. При этом преимущественно выделялись лактоза и глюкоза. Такой же уровень экскреции углеводов был получен при вскармливании детей смесью «Агу-ММ» (0,75 ± 0,09 г%). Он был обусловлен, в основном, лактозой и галактозой. Назначение недоношенным детям продукта «Хумана-0-ГА», также как нативного молока, приводила к уменьшению выделения углеводов с калом в 5 раз.

Вскармливание недоношенных детей женским молоком способствовало высокому уровню усвояемости и ретенции фосфора (соответственно 84,2 ± 7,0 и 69,2 ± 8,4%). При искусственном вскармливании усвояемость и ретенция фосфора снижались (соответственно 65,9 ± 4,6 и 54,6 ± 5,9 %), а кальция были близки к уровню, характерному для использования женского молока (усвояемость — 55,2 ± 4,5, ретенция - 48,8 ± 4,8%). Однако учитывая значительно более высокую концентрацию этих минеральных веществ в специализированных продуктах, баланс кальция был в 2-3 раза выше при данном виде питания, чем при вскармливании женским молоком, а баланс фосфора - в 1,5-2 раза. Важно отметить, что из трех изучаемых в работе молочных смесей максимальная усвояемость кальция выявлена при использовании продукта «Пенатал». Усвояемость жира из этого продукта также была самой высокой. Эти данные согласуются с мнением ^М.Нау (1991) и В.БаНе е1 а1. (1993) о положительном влиянии повышенной абсорбции жира на усвояемость кальция.

Особого внимания заслуживает изучите влияния соотношения кальция и фосфора в специализированных продуктах гаттшшя, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, на уровень их метаболизма. Нарушите данного соотношения, выявленное в молочной смеси «Агу-ММ» и составившее (в связи с низким содержанием кальция) 0,89 (оптимальное - 1,7 - 1,8), привело к резкому увеличению выделения избытка фосфора с мочой. При этом

экскреция кальция с мочой практически отсутствовала. Повышенное содержание кальция в продукте «Ненатал», сопровождающееся изменением соотношения кальций : фосфор до 2,45, усилило выведение кальция с мочой в 5 раз по сравнению с экскрецией, полученной при использовании смеси «Хумана-0-ГА», имеющей сбалансированный минеральный состав.

Таким образом, как повышенная, так и пониженная концентрация кальция в специализированных продуктах питания, не улучшая его ретенцию, приводит к значительному увеличению выведения минеральных веществ с мочой. Это является дополнительной необоснованной нагрузкой на незрелую выделительную систему, особенно при назначении мочегонных препаратов, широко используемых в комплексном лечении внутричерепной гипертензии у недоношенных детей.

Изучение обмена магния показало, что при вдвое более высоком его поступлении со смесью «Ненатал», чем с нативным молоком, и равной усвояемости уровни баланса и ретенция магния на искусственном вскармливании были значительно ниже («Ненатал»: баланс - 0,5 ± 0,2 мг/кг/сут., ретенция - 2,2 ± 0,5%, женское молоко: баланс - 1,3 ± 0,2мг/кг/сут., ретенция - 14,6%). По всей видимости, это связано с повышенным содержанием кальция в данном продукте, снижающем абсорбцию магния. Нельзя также исключить негативное влияние высокого поступления кальция в организм и на уровень ретенции магния.

Наши исследования показали, что обеспеченность недоношенных детей, получающих женское молоко, витаминами, как и другими пищевыми веществами, была ниже, чем при искусственном вскармливании. Это проявлялось минимальным уровнем экскреции с мочой водорастворимых витаминов С и В-2 и низкой концентрацией жирорастворимых витаминов, преимущественно токоферола, в плазме крови. Относительно высокий уровень абсорбции жира при вскармливании недоношенных детей женским молоком мог способствовать усвоению витаминов А и Е. Следовательно, основной

причиной пониженного содержания токоферола в крови является его недостаточное поступление с женским молоком. Определенное влияние на значительное снижение в плазме крови концентрации витамина Е и умеренное -витамина А мог оказать дефицит белка в рационах детей, получающих женское молоко, приводящий к уменьшению функциональной активности белков-переносчиков витаминов.

Особую значимость недостаточное поступление исследуемых витаминов приобретает при выхаживании глубоко недоношенных детей, изначально имевших пониженное содержание в крови жирорастворимых витаминов по сравнению с более зрелыми недоношенными детьми.

Использование специализировашшх добавок к женскому молоку, помимо искусственного вскармливания, является еще одним способом, позволяющим повысить пищевую ценность рациона. В нашей работе проводилось обогащение пастеризованного молока белково-минералыюй добавкой «Пре-Семп» и нативного материнского молока белково-витамино-минеральной добавкой «а-26«МА».

Внесете «усилителя» «Пре-Семп» в пастеризованное молоко способствовало умеренному увеличению прибавки в массе тела на первом месяце жизни - с 9,6 ±0,4 до 11,6 + 0,6 г/кг в сутки. Прибавка в длине тела увеличилась на 0,7 см. Обогащение материнского молока специализированной добавкой «Б-26/8МА» не оказало влияния на показатели физического развития недоношенных детей. Возможны две причины подобной ситуации. Первая: большая концентрация белка в добавке «Пре-Семп», которая вносилась в пастеризованное молоко. И вторая: более выраженное влияние на динамику массы тела и роста, видимо, оказывает дополнительное введение белка именно к пастеризовшшому молоку, обладающему меньшей, нежели нативнос, биологической ценностью и изначально приводящему к более низким параметрам физического развития.

Положительная динамика массо-ростовых показателей выявлена при добавлении в рацион незрелых детей, вскармливаемых пастеризованным молоком, продукта «Алфаре» в объеме 20-30%. Целесообразность добавления датой смеси именно к пастеризованному донорскому молоку связана с его широким использованием в отделениях для недоношеных детей в связи с частыми пшо- и агалактиями у преждевременно родивших женщин. Выбор специализированного продукта, созданного на основе гидролизата сывороточных белков, был обусловлен высоким содержанием в его составе расщепленного белка, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы.

Сочетанное использование пастеризованного женского молока и продукта «Алфаре» позволило достичь прибавку в массе 14,6 ± 0,3 г/кг в сутки, близкую к внутриутробной (15 г/кг/сут.), длина тела возросла на 2,5+ 0,3 см (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели физического развития детей при различных видах вскармливания.

Увеличение окружности груди было несколько большим, чем при вскармливании детей женским молоком, и приближалось к значениям, полученным при искусственном вскармливании. Недоношенные дети, в рационе которых содержалось женское молоко и продукт «Алфаре», получали бежа лишь на 0,5 г/кг/ сут. больше, чем при вскармливании пастеризованным молоком.

Увеличение поступления белка на 1,3 г/кг/сут. при обогащении женского молока «усилителями» не привело к столь выраженной прибавке в массе тела, что предполагает положительное влияние и других компонентов смеси «Алфаре» на динамику антропометрических показателей.

Повышение содержания бежа в рационах недоношенных детей при их вскармливании обогащенным специализированной добавкой женским молоком и молоком с добавлением «Алфаре» по сравнению с использованием только женского молока привело к высоким и очень близким уровням усвояемости, ретенции и баланса азота (табл. 3). Но, на фоне большего поступления белка в случае назначения обогащенного молока это происходило за счет снижения потерь азота с калом, а при смешанном вскармливании (женское молоко + «Алфаре») - уменьшения его выделения с мочой. Низкий уровень экскреции азота с мочой при данных видах питания указывает на адекватность качества белка возможностям незрелого организма. Это обусловлено, в основном, преимущественным использованием бежов женского молока. Таким образом, удовлетворительная обеспеченность недоношенных детей бежом достигается без повышенной нагрузки на незрелые процессы метаболизма и выделительную систему.

Полученные данные по балансу азота незначительно отличаются от результатов, выявленных при искусственном вскармливании. Некоторое повышение усвояемости азота при назначении специализированных «заменителей» женского молока и тенденция к более высокой ретенции, полученная в случае комплексного использования женского молока с

«усилителем» или продуктом «Ллфаре», приводят к практически равной задержке азота в организме. Следовательно, высокий уровень метаболизма белка может быть получен тремя путями: при искусственном вскармливании специализированными смесями для недоношенных детей, обогащении женского молока «усилителями» и введении в рацион детей, получающих женское молоко, продукта «Алфаре» в объеме 20-30%.

Таблица 3

Показатели баланса азота у недоношенных детей при различных видах вскармливания.

Показатели обмена Женское «Ненатал», Женское Женское

белка молоко «Хумана-0- молоко + Молоко +

(п=6) ГА» «Пре-Семп» «Алфаре»

(п=11) (п = 3) (п = 3)

Белок нищи, г/кг/су т. 2,88 ± 0,22 3,61 ±0,07 3,19 ± 0,18 3,44 ± 0,40

Азот пищи, г/кг/сут. 0,46 ±0,04 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,03 0,55 ± 0,06

Азот кала, г/кг/сут. 0,08 ±0,01 0,05 ± 0,003 0,05 ± 0,003 0,07 ± 0,01

Азот мочи, г/кг/сут. 0,10 ±0,01 0,14 ±0,01 0,10 ±0,01 0,08 ± 0,002

Баланс азота, 0,28 ± 0,02 0,39 ± 0,01 0,35 ± 0,02 0,41 ±0,06

г/кг/сут.

Усвояемость азота, % 83,9 ± 1,4 92,2 ± 0,6 89,8 ± 0,9 87,9 ± 1,8

Ретенция азота, % 61,4 ± 1,9 68,5 ±2,1 70,1 ± 2,9 73,6 ± 2,6

Примечание: белок и азот пищи - Р1-2 < 0,05; азот кала - Р1-2,3 < 0,05; азот мочн - Р2 -1,3,4 < 0,05; баланс азота - Р1-2,3 < 0,05; усвояемость - Р1-2,3 < 0,05; ретенция Р1-2,3,4 < 0,05.

Смешанное вскармливание недоношенных детей с использованием смеси «Алфаре» привело к максимальному уровню ретенции жира, что обусловлено лучшей его абсорбцией и меньшим выделением жира с калом (в 1,5-2 раза по

сравнению с другими видами питания). Вместе с тем, существенных нарушений метаболизма жира не выявлено ни на одном из используемых видов вскармливания (рис. 2,3).

ГЪжргшу ' авзпсщв

Хбосе ТЬяагГ, Ябасе ютю ^ааО шм+ ОТ "Ахда1

Жнзсе 'Ь^нэт!' Жнюэ ютю '^шаОГД' мзпю+ "Лгфзрё'

Г

Рисунки 2, 3. Показатели метаболизма жира у недоношенных детей при различных видах вскармливания.

Результаты наших исследований показывают, что также как питание «доношенных детей нативным молоком и смесью «Хумана-О-ГА», введение в зацион продукта «Алфаре» позволило сократить экскрецию углеводов с калом табл. 4).

Таким образом, в месячном возрасте нарушения переваривания и )сасывания углеводов в кишечнике сохранялись у незрелых детей лишь при тродолжении их вскармливания пастеризованным молоком и назначении тродукта «Агу-ММ».

Таблица 4

Экскреция углеводов у недоношенных детей при различных видах вскармливания.

Вид вскармливания Экскреция углеводов, г%

1-е исследование

Пастеризованное молоко 0,95 + 0,21

2-е исследование

Пастеризованное молоко 0,76 ± 0,28

Нативное молоко 0,15 ±0,08

Пастеризов. молоко + «Альфаре» 0,20 ± 0,09

«Хумана-0-ГА» 0,16 ±0,10

«Агу-ММ» 0,75 ± 0,09

Примечание: ¡.норма для доношенных новорожденных - 0,15 г%.

2.экскреция углеводов Р1 -3,4,5 <.0,05; Р2-3,5 <.0,05;

Р6-3,4,5 <0,05.

Обогащение женского молока «усилителем» «Пре-Семн» и добавление к нему смеси «Алфаре» оказали положительное влияние на обмен минеральных веществ. Высокое содержание кальция в специализированной добавке привело к некоторому повышению уровней его усвояемости и ретенции по сравнению с искусствештым вскармливанием (рис. 4). При этом, выделение кальция с мочой снизилось в 3,5 раза по сравнению с показателями, выявленными при назначении продукта «Ненатал» (содержащим повышенное количество кальция) и совпало с таковыми при использовании продукта «Хумапа-0-ГА». Полученные результаты обусловлены практически оптимальным соотношением кальция и фосфора в обогащенном «усилителем» молоке и смеси «Хумана-0-ГА».

Женское молоко Женское молоко "Ненатал", + "Пре-Семл" +"Алфаре" "Хумана"

Рисунок 4. Показатели баланса кальция у недоношенных детей на

различных видах вскармлившшя. При обогащешш молока усвояемость и ретенция фосфора превышали данные, полученные на искусственном вскармливании, и сравшшались с результатами, выявленными на женском молоке (рис. 5).

□ Усвояемость

Женское Женское Женское "Ненатал1', молоко мопоко+ молоко + "Хумана"

"Пре-Семп" "Алфаре*

Рисунок 5. Показатели обмена фосфора у недоношенных детей на различных видах вскармливания.

В силу очень низкой концентрации фосфора в грудном молоке баланс данного минерального вещества нри внесении в молоко «усилителя» был выше в 2,4 раза и несколько превышал таковой на искусствешюм вскармливашш. Смешанное вскармливание с использованием продукта «Ллфаре» способствовало достижению минимальной экскреции кальция и фосфора с калом. Это еще раз подтверждает положительное влияние высокой абсорбции жира на усвояемость минеральных веществ, поскольку ретенция жира при данном виде вскармливания была наивысшей среди всех изучаемых групп.

Умеренное уменьшение поступления в организм лактозы, оказало положительное влияние на экскрецию углеводов и позволило обеспечить высокий уровень абсорбции кальция. Низкая экскреция кальция и фосфора привела не только к максимальным значениям усвояемости и ретенции, при среднем уровне их поступления, но и обеспечила задержку в организме минеральных веществ в количествах, вполне сравнимых с таковыми на искусственном вскармливашш и превышающих данные, полученные при использовании женского молока более чем в 2 раза.

Добавление к женскому молоку продукта «Алфаре» позволило повысить содержание магния в рационе с 9,2 ± 0,8 до 14,4 + 0,9 мг/кг в сутки (рис. 6,7).

Равный уровень ею абсорбции привел к значительному повышешно усвояемости и ретенции этого микроэлемента Задержка магния в организме увеличилась в 3 раза. Более высокое его поступление со смесью «Неиатал» (20,0 ±1,4 мг/кг/суг.) сопровождалось минимальным балансом. Сложные процессы взаимосвязи обмена веществ в организме не позволяют сделать однозначные выводы. Высокий уровспь абсорбции жира при вскармливании недоношенных детей специализированными продуктами «Алфаре» и «Ненатал» предполагает достаточную усвояемость магния в обоих случаях. Возможно, решающее значение здесь принадлежит нарушенному в пользу кальция соотношению минеральных веществ в смеси «Ненатал», приводящему к повышенной экскреции с мочой и калом не только кальция, но и магния.

Рисунки 6,7. Показатели баланса магния у недоношенных детей на различных видах вскармливания.

Таким образом, изучение обмена кальция, фосфора и магния выявило недостаточную обеспеченность недоношенных детей этими веществами при вскармливании женским молоком. Искусственное вскармливание с использованием продуктов «Хумана-О-ГА» и «Ненатал», также как обогащение женского молока добавкой «Пре-Семп» или дополнительное введение продукта «Ллфаре» значительно улучшило баланс данных веществ. Максимальные уровни их усвояемости и ретенции были получены при смешанном вскармливании (женское молоко + «Алфаре»).

С обогащенным добавкой 8-26/8МА нативным молоком недоношенные дети получали больше витаминов А, Е, С и В-2, чем с пастеризованным молоком и смесями «Алпрем» и «Агу-ММ». Это привело к резкому повышению уровня экскреции водорастворимых витаминов с мочой, что свидетельствует об их избыточном введении (табл. 5).

Таблица 5

Уровень экскрещш витаминов С и В2 с мочой у недоношенных детей при различных видах вскармливания.

.Экскреция. мг/г креапшшш Пастеризованное молоко (п = 8) Нативное молоко + «5-26/8МА» (п = 14) «Ллпрем» (п = 12) «Агу-ММ» (п = 13)

Витамин С 0,182 + 14 0,610 ±60 0,660 ± 160 0,240 ± 60

Витамин В-2 1,7 ±0,1 11,8 + 5,7 2,2 ± 0,8 10,2+1,9

Примечание: витамин С - Р1-2,3 < 0,01, Р4-2,3 < 0,05; витамин В2 - Р4-1,3

<0,001.

11аиболее приемлемым из всех использовашшх видов вскармливания для незрелых детей можно считать содержание данных витаминов в продукте «Ллпрсм». Назначение данной смеси сопровождалось умеренным выделением витамина В-2 с мочой, кроме того, содержание жирорастворимых витаминов в плазме крови находилось на достаточно высоком уровне (табл. 6).

Таблица 6

Содержание вит аминов А и Е в плазме крови недоношенных детей при различных видах вскармливания.

Концентрация, мг/дл Пастеризованное молоко (П = 8) Нативное молоко + «Б-26/8МА» (п=14) «Ал прем» (п ~ 12)

Витамин Е 0,61 ± 0,05 1,21+0,10 1,10 ±0,07

Витамин А 17,4 ±4,2 19,515,3 19,0 ±3,6

Примечание: витамин А - Р 1-2,3 < 0,001.

В процессе работы выявлены особенности обмена основных пищевых веществ: белков и жиров у недоношенных детей с очень низкой массой тела при

рождении (980-1350 г). Показана возможность столь незрелых детей в месячном возрасте усваивать и задерживать в организме достаточно большое количество белка и жира. Выявлена зависимость уровня баланса этих веществ от качества белкового и жирового компонентов используемых продуктов питания. Максимальные показатели метаболизма данных нутриентов получены при смешанном вскармливании с введением в рацион смеси «Алфаре» и на обогащенном молоке. Ретенция азота в первом случае составила 78,6% и во втором - 72,3%, в то время как при искусственном вскармливании она равнялась 62,3%. Более высокая ретенция жира, как и азота, была выявлена также при смешенном вскармливании (95,7%). Полученные данные показывают целесообразность использовашш женского молока как основной составляющей рационов питания недоношенных детей с очень низкой массой тела

Дополнительным доводом, свидетельствующим о целесообразности более широкого назначения женского молока недоношенным детям являются выявленные в ходе работы достаточно низкие средние уровни содержания в нем токсичных веществ (ПХБ, ДДТ и у-ГХЦГ, свинца и кадмия). В результате с грудным молоком в организм незрелых детей попадают лишь незначителыше количества токсичных веществ, не превышающие, за редким исключением, предельно допустимых значений. Это, в целом, свидетельствует о безопасности использования женского молока в питании недоношенных детей.

Таким образом, проведенное исследование убедительпо показывает, что женское молоко, особенно пастеризованное не может обеспечить достаточную скорость роста и необходимую интенсивность обменных процессов у недоношенных детей. Искусственное вскармливание, обогащаше женского молока «усилителями» и комплексное использование пастеризованного молока и продуктов на основе гидролшата сывороточных белков типа «Алфаре», повышая обеспеченность дегей в пищевых веществах, в целом, оказывают положительное влияние на уровень метаболизма питательных веществ, их баланс и, как результат, динамику антропометрических показателей. При этом

минимальная нагрузка на обменные процессы и выделительные системы выявлена при использовашт обогащенного специализированной добавкой женского молока и смешанного вскармливания с добавлением продукта «Ллфаре». То есть, в тех случаях когда значительную часть рациона питания недоношенных детей составляло женское молоко. Максимальные уровни усвояемости и ретенции большинства изучаемых пищевых веществ, включая самых незрелых детей, выявлены при смешанном вскармливании. Эти данные позволяют разработан, дифференцированный подход к назначению того или иного вида питания у недоношешшх детей с учетом их степени зрелости к моменту рождения.

Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

\ Женское молоко

присутствует

отсутствует

шативное молоко )

утствует

| спец. смесь для недоношенных детей

отсутствует

иеноемолоко ' | пастеризованное

"1

Алфаре»

I

-О-

молоко

ивное молоко усилитель»

присутствует

I пастер. молоко-+ «Алфаре» I

; пастер.молоко\

пастер. молоко

\ + «усилитель»

|+ спец. смесь для недоношенныхI

Алгоритм вскармливания дсгей с массой тела от 1300 до 1800 г

! Женское молоко

присутствует

отсутствует

нашивное молоко

спец. смесь для недоношенных

присутствует

отсутствует

натив. молоко

натив .молоко!

I

I

+ «Алфаре» | + «усилитель» |

пастеризованное молоко

присутствует

\ пастер. молоко + «Алфаре»

пастер. молоко ; пастер. молоко

+ «усилитель» ; !+ спец. смесь для

недоношенных

Алгоритм вскармливании детей с массой тела более 1800 г.

| Женское молоко |

присутствует

отсутствует

! спец. смесь для недоношенных |

сутствует

отсутствует

твное молоко (пастеризованное молоко _______

п

присутствует

| пастер. молоко^

I *

) + «усилитель» I

пастер. молоко

| + спец. смесь для < I недоношенных |

Выводы.

1. В раннем неонагальном периоде у недоношенных детей с массой тела при рождении более 1300 г положительный баланс азота и высокая усвояемость жира достигаются при введении методом длительной инфузии не менее 1,3 г/кг белка и 2,5 г/га- жира в сутки.

2. Женское молоко, особенно пастеризовшшое, после окончания раннего неонатального периода не обеспечивает потребности недоношенных детей в белке, кальции, фосфоре, магшги, витаминах С, В-2 и Е.

3. Повышение обеспеченности недоношенных детей необходимыми пищевыми веществами достигается при обогащетши женского молока специализированными добавками - «усилителями», смешанным вскармливанием женским молоком и продуктами на основе гидролизата сывороточных белков (тина «Алфарс»), а также искусственным вскармливанием с использованием специализированных продуктов для недоношенных детей.

4. Искусственное вскармливание способствует максимальной усвояемости белка, а сочетанное использование женского молока и смеси на основе гидролизата сывороточных белков (в соотношении 1:3) - наибольшей его ретенции.

5. Качество жирового компонента продуктов тпания оказывает существенное влияние на метаболизм липидов. Мшшмальная экскреция жира приводит к максимальной его ретенции при смешанном вскармливании с использованием продукта на основе гидролизата сывороточных белков, имеющего в составе жирового компонента срсднеценочечные триглицериды.

6. Использование в питании преждевременно родившихся детей пастеризованного женского молока приводит к повышенной экскреции углеводов преимущественно за счет лактозы и глюкозы. Уменьшение выведения углеводов достигается при введешш в рацион продукта «Алфарс», а также вскармливании детей пативным молоком и смесью «Хумана-О-ГА»

7. Усвояемость и ретенция минеральных веществ (кальция и фосфора) находятся в зависимости от соотношения, в котором они поступают в организм. Оптимальные показатели метаболизма кальция и фосфора выявлены при вскармливании недоношенных детей женским молоком, обогащенным добавкой «Пре-Ссмп» (соотношение кальций : фосфор = 1,59).

Комплексное использование в питании недоношенных детей женского молока и смеси на основе гидролизата сывороточных белков («Алфаре») позволяет достичь баланса магния, равного его внутриутробной аккумуляции.

8. Низкий уровень обеспечешюсти недоношенных детей витаминами С, В2 и Е выявлен при вскармливании пастеризованным молоком. Повышение обеспеченности указанными витаминами достигается при использовании искусственного вскармливатшя и специализированных белково-вигамино-минеральных добавок к женскому молоку. Вместе с тем, содержание в рационах преждевременно родившихся детей витамина С более 15-18 мг/кг/сут. и витамина В2 более 0,15 мг/кг/сут., имевшее место при использовании «усилителей» женского молока, является избыточным и приводит к резкому повышешпо их выделения с мочой.

9. У детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1350 г) более высокие показатели метаболизма белка, жира и фосфора выявлены при вскармливатпш женским молоком с введением 20-30% смеси на основе гидролизата сывороточных белков.

10. Среднее содержание в женском молоке ПХБ, ДДТ, v-ГХЦГ, свинца и кадмия не превышает предельно допустимых значений, что определяет безопасность грудного молока для недоношенных детей.

Практические рекомендации.

1. При назначешш вскармливания недоношенным детям различной степени зрелости необходим дифференцировашшй и индивидуальный подход.

2. Для вскармливания недоношенных детей с гестациошшм возрастом менее 31 недели (массой тела менее 1600 г) в раннем неонатальном периоде предпочтительным является использование метода дтггельной иифузии.

3. По окончании рашгсго неонатального периода недоношенные дети не должны вскармливаться только пастеризовшшьш молоком, его необходимо обогащать специализированными «усилителями» или использовать смешанное вскармливание с введением в рацион питания продуктов на основе гидролизата сывороточных белков, лишенных лактозы и содержащих в составе жирового компонента среднецепочечныс триглицериды или «заменителей» женского молока, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.

4. Только полное отсутствие женского молока является показанием к искусственному вскармливанию.

5. При назначении питания недоношенным детям с массой тела менее 1350 г следует отдавать предпочтение вскармштванию женским молоком с добавлением смеси на основе гидролизата сывороточных белков (типа «Алфаре») в объеме 20-30%.

6. Для предупреждения повышения концентрации токсичных веществ в грудном молоке следует уделять особое внимание качеству воды н продуктов питания беременных и кормящих женщин, особенно в экологически неблагополучных районах.

7. При определении тактики вскармливания недоношенных детей различного гестационного возраста могут быть использованы разработаштыс нами алгоритмы вскармливания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сравштгельная оценка различных методов кормления недоношенных детей //Педиатрия. - 1986. - № 10. - С. 8-11 (соавт. Ладодо К.С., Въяскова М.Г., Грибакин С.Г.).

2. Пришиты вскармливания недоношенных и новорожденных детей //НПО «Союзмединформ» - М., 1989. -53 с.

3. Содержание токсичных веществ в женском молоке после срочных и преждевремешюых родов //Вопр. питания. - 1997. - № 6. - С. 21-23 (соавт. Ладодо К.С., Фам Вап Тху, Хотимченко С.А. и др.).

4. Нутритивная поддержка в реабилитации маловеашх детей в периоде ршшей адаптации //Тез. докл. 6-ой научно-практической конференции. - Смоленск, 1997. - С. 252-253 (соавт. Яцык Г.В., Акоев Ю.С.).

5. Нутритивная поддержка белково-элсктролигного баланса у глубоко недоношенных детей //Сб. научн. трудов «Эндокршшые заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии», выпуск 3 - М., 1997. - С. 23-24 (соавт. Яцык Г.В., Акоев Ю.С., Ладодо К.С. и др.).

6. Контаминация женского молока //Сб. научн. трудов 6-го международного симпозиума «Питание грудных детей - новые данные и современные подхода». -М, 1998.-С. 29-33.

7. Общие принципы вскармливания недоношенных детей //В кн.: «Руководство по неонатологии». - М., 1998. - С. 208-214 (иод. ред. Яцык Г.В.).

8. Обеспеченность недоношенных детей витаминами при различных видах вскармливания //Росашсюш педиатрический журнал. - 2000. - № 3. - С. 15-17 (соавт. Лукоянова О.Л., КоденцоваВ.Н., Вржесинская O.A. и др.).

9. Современные подходы к проблеме вскармливания недоношенных детей //Российский педиатрический журнал. - 2000. - № 6. - С. 31-33 (соавт. Яцык Г.В., Ладодо К.С.)

10. Актуальные вопросы вскармливания недоношенных детей //Материалы 1-го межд. конгресса «Питание: XXI век». - М., 2000. - С. 138 (соавт. Яцык Г.В., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др.).

11. Результаты клинической апробации новой жидкой специализированной смеси для вскармливания недоношешшх детей // Материалы 1-го межд.

конгресса '(Питание: XXI век». - М., 2000. - С. 132 (соавт. Яцык Г.В., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др.).

12. Оптимизация вскармливания недоношенных детей //Материалы научно-практ. конференщш «Фармакотерапия и фармакоышетика в педиатрии». - М., 2000. - С. 148-149 (соавт. Ядык Г.В., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др.).

13. Руководство по лечебному питанию //«Медицина». - М., 2000. - С. 101-111 (под ред. Ладодо К.С.).

14. Использование новой адаптированной смеси при зондовом и оральном питании недоношенных детей //Материалы научно-практ. конференции «Парентеральное и Э1ггералыюе питание». - М., 2000. - С.ЗЗ (соавт. Кленова H.A., Боровик Т.Э.Студеникин В.М. и др.).

15. Метаболизм белка при различных видах эптерального питания для недоношенных детей //Материалы научно-практ. конференции «Парентеральное и этеральное питание». - М., 2000. - С.34 (соавт. Кленова H.A., Боровик Т.Э.Студеникин В.М. и др.).

16. Обеспеченность недоношенных детей витаминами при различных видах вскармливания //Материалы научно-нракт. конферешцш «Парентеральное и энгеральное шгганис». - М., 2000. - С.46 (соавт. Кленова H.A., Боровик Т.Э.Студеникин В.М. и др.).

17. Проблемы вскармливания недоношенных детей первых месяцев жизни //Педиатрия. - 2001. - № 3. - С.69-72 (соавт. Яцык Г.В., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др.).

18. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у новорожденных //Педиатрия. - 2001. - № 3. - С.89-92 (соавт. Яцык Г.В., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др.).

19. Новые направления в создании и использовании специализированных продуктов для недоношенных детей //Сб. «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - М., 2001. - С.493 (соавт. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Кленова H.A.).

20. Особенности жирового метаболизма у недоношенных детей при различных видах вскармливания //Сб. материалов 9-го съезда педиатров России «Детское здравоохранение России; стратешя развития». — М., 2001. - С.269-270.

21. Специализировшшая добавка к женскому молоку //Сб. материалов 9-го съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». -М., 2001. -С.679.

22. Углеводный обмен у недоношенных детей при различных видах вскармливания //Сб. материалов 9-го съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С.677-678.

23. Оценка белкового, жирового и минерального обмена у недоношешгых детей при использовании нового специализированного продукта //Сб. материалов 9-го съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развили». -М., 2001. -С.525-526.

24. Массо-ростовые показатели у недоношенных детей при различных видах вскармливания //Сб. материалов 9-го съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». -М., 2001. - С.219-220.