Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Алгоритмы эхографической диагностики диффузных заболеваний печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Алгоритмы эхографической диагностики диффузных заболеваний печени
^изиузиъь.^иъги'льзпказиъ игтаи'шшнэзиъ ъшицрцрпиззт-ъ "ГЬ 0д«1гч1чъпизь4ц» распит иыипрш-и иачизьъ игтаитшпнэзиъ ьъизьэт-з
1 ИЮЛ 1597
ЭЬпшдрр рршфШдт!
тацрзиъ игиьъ
ьзир^ь =1миътгазт-ъъьрь пи-эриэизъизмд шиэпрпсииъ
шлпрмэиъьрс
сП 00.11 - рс)2ЦшЦшй пшфпршйп1р]гий
РОДш1|шй рЫ|йшдш|1 4)ипш1|шС шит|1С!шй|1
Иицдйшй ш1лЬйш[ипитр]шй
иьплюьр
Ьришй -1997
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ДИАГНОСТИКА" НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
На правах рукописи
КАЗАРЯН АРМЕН
АЛГОРИТМЫ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
сМ- 00.11 - медицинская радиология АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ереван - 1997
^[ииипшйвд ^штшр^ Ь «Ции^ОпитЬЦш» рОДш1|шй йрил^прпиЗпиЗ (йшрлш}ш11ч р^21|ш1|шй сфтгиррШйЬрр г^пЦтпр, щрпфЬипр
и. ЪЬ1|п1п^шй)
Ч|ипш1]шй г1Ы|ии1и1рх
11пш2шшшр Цшц1]ш1|Ьри|П1.р]П1.йж
'Пш21ли)ш0п1р]п10[1 1|1и|шОш|П1. I; «_
ицЬтшЦшй йрдшйш1||п грифйЫфр, рЙ21|ш1)шО q^^шnLpJnLQQЬp^l грпЦтпр, щрпфЬипр Ъ.1/. ЗпфиийЬщшй
рс^ш^шй сфтги^гиООЬр^ п.пЦшпр,
щрпфЬипр ЬЛ 4р№пр]шй рс^гЦииЦшй q^^lлnLpJnLQQЬp(^ ^п1)1ппр,
щрпфЬипр <ч.и. СциОфд^шй «ЬрЬртСф» рс*24ш1|шО ЦЬйтрпй
,1997р. с*.
11Ь 1Г. ЗЬршдт шй^шО Ьр'ЛРЗ йшийшсфтш^иий [ипрИрг^ 028 ¿йОшСфитгий {375025Ьр-шО, ЬпрщОр ф. 2)
итЬОш^пит^шОр 1|шрЬ[Ь Ь Йш0пршйш[ Ьр'ЛРЗ-Ь ^ршг^шршОтй иЬфЗи^рр шпш^фиб 1: «_» _1997р.
1ГшиОш^[ипш1)шй йшртпщшр
р.фр. ЗпизлиСцшй и.ГТ.
Работа вьшолнена в медицинском объединении "Диагностика" (президент - доктор медицинских наук, профессор Г. А. Никогосян)
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Оганесян
доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Григорян
доктор медицинских наук , профессор К. А. Бяндарян
медицинский центр "Эребуни"
ч.
Ведущее организация:
Защита состоится "_"_
часов на заседании специализированного совета 0.28 Ереванского Медицинского Университета имени МХИТАРА ГЕРАЦИ (375025, г. Ереван, ул. Корюна 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Медицинского Университета
Автореферат разослан "_"
Ученный секретарь
специализированного совета,
199^-г. к. м. н. А. Р. Джуганян
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Техническое оснащение медицинской диагностики постоянно претерпевает изменения, которые связаны с общим прогрессом в технологии получения информации об окружающем нас мире. Особенно ощутимые поправки в последнее десятилетие произошли в медицинской интроскопии, разделе диагностики, связанном с использованием методов и устройств для исследования внутренних органов пациентов, которые не могут быть проанализированы визуально. Возможности такого анализа появились в связи с использованием для получения изображения различных физических полей. В настоящее время во многих областях спектра электромагнитных полей развита техника визуализации невидимых изображений (Леонов Б. Н., 1989 г.).
Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствовали ряд факторов и , прежде всего, достоверность полученных результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Исследование можно повторять неоднократно, не причиняя вреда для обследуемого. Аппаратура для УЗ исследований постоянно усовершенствуется. Большие надежды возлагаются на дальнейшее развитие ультразвуковой компьютерной томографии, которая во многих случаях может конкурировать с рентгеновской КТ и томографией, основанной на принципе ЯМР (Мухарлямов Н. М., 1987 г.).
Обоснованность применения математических моделей в медицине нам видится в широком смысле стремления человека все классифицировать и группировать в гносеологическом процессе. Если существует граница между понятиями "здоровье" и "болезнь", даже нечеткая, размытая, в конечном итоге можно определить все составляющие, присущие каждому из этих состояний. Фактически моделирование, алгоритмирование в медицине начинается уже с разграничения этих состояний.
Элементы автоматической обработки информации применяются и в современных УЗ приборах. В основном, это функции измерения (measurement): расстояние, объем, время и временные параметры (сроки), число динамических фазовых процессов в единицу времени, гистография и др.
Одним из путей оптимизации и объективизации УЗ исследований нам представляется в алгоритмировании эхографических признаков нормы и отдельных нозологических форм.
Под автоматическим анализом (алгоритмированием) в медицинской диагностике понимается частный случай распознавания изображений, называемый автоматической классификацией, т. е. отнесение изображения к определенному классу, например: норма, патология либо конкретный тип патологии. Математическая суть классификации есть отыскание некоторой функции, отображающей множество изображений во множестве , элементами которой являются классы изображений. Медицинские изображения, получаемые при рентгеновской, изотопной либо ультразвуковой диагностике, обладают рядом общих признаков, важных для проблемы автоматической классификации. Это прежде всего: 1) отсутствие эталонов нормы из-за индивидуальных особенностей каждого организма ; 2) отсутствие эталона
патологии при огромном разнообразии ее форм. Эти два обстоятельства чрезвычайно затрудняют выполнение автоматической классификации и подчас вообще делают решение задачи невозможным с помощью современного уровня техники. Говорить о сколь-нибудь полной автоматической классификации при дифференциальной диагностике пока еще преждевременно.
Представленная работа является одной из первых попыток алгоритмирования эхографических данных при диффузных заболеваниях печени. Учет индивидуальных анатомических особенностей, многообразия проявлений патологических процессов и, в то же время, большое сходство изменений структуры органов и тканей при каждом морфогенетическом типе поражения позволяет выделить специфичные признаки поражения. Значимость алгоритмирования эхографических данных при диффузных поражениях печени нам представляется не только в устранении разночтений эхограмм, но и как важное подспорье при дифференциальной диагностике различных типов поражений, особенно когда биохимические и иммуннологические тесты не специфичны.
Информация, получаемая в виде эхографического изображения, есть отражение нормальных или патологических анатомических структур на макроуровне . В этом нам видится один из пределов диагностических возможностей метода УЗД (т. е, в отсутствии возможности микроструктурного анализа). Другими факторами, уменьшающими диагностическую ценность метода являются: ограниченные возможности исследования желудочно-кишечного тракта, легких и костной системы, наличие больших дефектов передней брюшной стенки (раневых и послеоперационных), наличие послеоперационных повязок, неопытность оператора и врача.
Цель и задачи работы
Целью работы является разработка новых теоретических установок и практических подходов для интерпретации эхографических данных при диффузных заболеваниях печени. Для ее достижения предтсоит решить следующие задачи:
1. Определение эхографических критериев (признаков) диагностики диффузных поражений печени.
2. Устранение терминологической неопределенности в названии этих признаков.
3. Представление структурного обоснования признаков (теоретическое, логическое, патоморфологическое и гистологическое).
4. Выработка методики правильной констатации признака (доступы обследования, специальные приемы и пробы).
5. Группировка признаков по нозологическим формам диффузного поражения печени.
6. Создание алгоритмов эхографической диагностики диффузных заболеваний печени.
7. Разработка цифровых и текстовых алгоритмических таблиц по УЗ диагностике диффузных заболеваний печени.
Актуальность темы
1. Современный уровень развития гепатологии, когда конкретно определены клинические формы диффузных заболеваний печени, методы консервативного и опреративного лечения, требует точного определения морфогенетического типа поражения, дифференциации различных диффузных поражений, состояния желчных путей. Эхографическое исследование, как один из методов прижизненной морфологической диагностики, имеет большие перспективы в этом аспекте.
2. Метод ультразвуковой диагностики находится в процессе становления как часть лучевой диагностики в смысле совершенствования аппаратуры, ее доступности (распространенности), интерпретации полученной информации, устранения терминологической понятийной неопределенности. Первый двухмерный УЗ прибор был создан в 1972 г. В Армении появился - в 1984г. Число специалистов по УЗ диагностике за 10 лет возросло от 3-х до 160. Современный уровень медицины в нашей республике достаточно высок и требования, предъявляемые к врачам-сонологам (радиологам) клиницистами, соответственно высоки, особенно в трудных диагностических случаях. Многие неопытные специалисты дискредитируют метод и его возможности. Причиной тому является не низкий уровень общеврачебной подготовленности, а субъективизм в интерпретации полученных данных, учет малозначимых и игнорирование существенных эхографических признаков, отсутствие особого умения, навыка "увидеть" признак. Данная работа призвана помочь преодолеть эти трудности, идентифицировав эхографические симптомы заболевания (поиск и определение признака), унифицировав терминологию применимо к эхограмме, введением алгоритмов эхографической диагностики (группировки признаков по нозологическим формам).
Научная новизна работы
1. Впервые дается аргументированное и доказанное обоснование эхографических симптомов диффузных заболеваний печени, т. е. вводится понятие "структурные основы" эхографического признака. Проводится сопоставление эхограмм с патоморфологическими изменениями, подводится теоретическое, логическое и физическое обоснование формируего эхографического изображения.
2. Терминологически и в смысловом значении определены 40 эхографических признаков (симптомов), 10 из которых - впервые.
3. Подробно описаны методики определения эхографических симптомов, 5 из которых - впервые.
4. Впервые для каждого типа и формы диффузных поражений печени определено минимальное и достаточное сочетание эхографических симптомов.
5. Фактически предложена модель создания аналогичных алгоритмов эхографической диагностики для других заболеваний печени, иных органов и систем, применимая и для других методов лучевой диагностики.
Теоретическая значимость
1. Оптимизация и объективизация получаемых при ультразвуковом исследовании печени данных.
2. Развитие классификации болезней печени и желчных путей, приемлемой для эхографической диагностики диффузных поражений печени, определение круга патологических состояний, при которых эхография информативна.
3. Уточнение известных и введение новых эхографических симптомов при диффузных заболеваниях печени.
4. Обоснование формируемого эхографического признака патоморфологичес-кими изменениями, теоретически и логически, а также сопоставлением с данными других радиологических средств диагностики (структурные основы эхографии).
5. Создание понятийного аппарата для интерпретации эхограмм.
6. Создание модели алгоритмирования, приемлемой для всех областей визуальной радиологической диагностики вообще и других областей эхографической диагностики, в частности.
Практическая значимость
1. Разработаны диагностические алгоритмические таблицы , которые могут быть использованы для тщательного анализа эхографических данных в трудных диагностических случаях, для унификации эхографических заключений.
2. Развитие методологии ультразвукового исследования печени и желчных путей (доступы, специальные приемы, режимы).
Апробация работы
Материалы диссертации представлялись на 3-х клинико-диагностических конференциях в А/О "Диагностика", на республиканской нучно - практической конференции в г. Казань, на лекциях кафедры диагностики НИЗ РА. Апробация работы проведена в Республиканском научном центре радиационной медицины и ожогов МЗ РА.
Публикации
Основное содержание работы изложено в 4-х научных статьях, опубликованных в армянских и российских изданиях. Еще 3 работы приняты в печать. Помимо указанных публикаций по теме диссертации автор имеет еще 6 научных трудов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 182 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4-х глав собственных исследований и разработок, выводов, указателя использованной литературы, включающего 108 источников. В работу включены 44 собственные эхограммы, 1 таблица и две схемы, а также 49 алгоритмических таблиц. В качестве технического средства к работе приложены 1 видеокассета.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Материалом исследований послужили данные медицинских карт 125 пациентов, прошедших комплексное обследование в А/О "Диагностика", с установленным окончательным диагнозом диффузного заболевания печени, а также истории болезней 99 больных нескольких крупных стационарных медицинских центров г. Еревана и г. Москвы с установленными клиническими и патоморфологическими диагнозами. Было произведено гистологическое исследование материала после 28 пункций под визуальным радиологическим контролем (сонографическим и KT). В качестве референтной группы использовались данные ультразвукового исследования 50 пациентов, отобранных при массовых профилактических обследованиях населения, у которых клинически и параклиническими тестами было констатировано состояние "практически здоров".
Методом исследований являлась повторная двухмерная эхография пациентов после установления окончательного диагноза, ретроспективный анализ фото- и видеоматериала, дианамический эхографический контроль, экспериментальное эхолоцирование биологических жидкостей. Широко использовались микропроцессорные возможности современной ультразвуковой диагностической аппаратуры по обработке полученной информации: функции измерения расстояний, углов, площадей и объемов, определения гистографических показателей зоны интереса, способы сочетанных и наложенных эхогамм. Впервые применялись такие специальные диагностические приемы как компрессия прилежащих к УЗ датчику структур под визуальным контролем, метод наложенных и сложенных эхограмм, дыхательные тесты под визуальным эхографическим контролем, гистографические характеристики печночной ткани и очагов и др. Подробно эти тесты и приемы описаны в III главе, при определении правильной констатации эхографического признака. Для составления переченя эхографических диагностических критериев, списка диагностируемых нозологических форм и состояний, а также текстовых и цифровых алгоритмических таблиц использовался метод цифрового кодирования, каталогов и подкаталогов. Он удобен для учета всех известных и предлагаемых вариантов эхографического признака, подгрупп нозологических форм, а также
для манипуляции цифровыми данными в смысле получения конечного результата - разработки компьютерной программы.
1.Испульзуемые УЗ приборы и УЗ датчики:
SSD-630 (ALOKA, JAPAN), линейный УЗ датчик 3,5 мГц, конвексный Уз датчик 3,5 мГц, секторальный УЗ датчик ,5мГц на водной подушке;
SONOS-100 (HEWLETT PACKARD,USA), секторальный допплеровский УЗ датчик 2,5 мГц.
2.Дополнительные приставки к УЗ приборам: Термопринтер SSZ-300S (ALOKA);
Видеомагнитофон AG-6200 (PANASONIC) и видеокассеты VHS.
3.Вспомогательные приборы:
Персональный компьютер IBM 486/100 с дискетами 3.5 HD.
4.Иглы для пункционных биопсий.
Этапы разработки и составления алгоритмов эхографической диагностики диффузных поражений печени
1. Разработка эхографических критериев диагностики (определение
признаков) - 40:
-методика правильного определения признака, -акустические (технические) условия формирования симптома, -морфологический субстрат (структурные основы) симптома, -составление понятийного аппарата - 43 определения, -цифровое кодирование признаков.
2. Составление переченя нозологических форм, приемлемого для
эхографической диагностики - 7:
-структурные основы эхографических данных при различных типах поражения и нозологических формах (патоморфологические изменения и формируемая ими эхограмма), -обоснование формируемой эхограммы при различных типах поражения присутствущими акустическими феноменами, -цифровое кодирование нозологических форм, типов поражения и состояний, представляющих интерес.
3. Распределение признаков соответственно нозологическим формам
-составление текстовых и цифровых алгоритмических таблиц - 49.
РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ (ПРИЗНАКОВ, СИМПТОМОВ) ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, ИХ КОДИРОВАНИЕ
Под критериями эхографической диагностики подразумеваются характерные, специфичные изменения эхограммы в статическом изображении и при пирменении специальных диагностических тестов. Мы подразумеваем смысловую идентичность понятий "критерий", "эхографический признак", "эхографический симптом". При составлении списка критериев использованы и известные, описанные в литературе, и определенные нами лично. Некоторые из известных критериев корректированы и адаптированы с целью уточнения их диагностической значимости и удобства манипулирования ими при алгоритмировании. Критерии составлены по типу каталогов и подкаталогов, т. е. определены корневые критерии, как ориентирующие на выполнение конкретной диагностической задачи, основные критерии в корневой группе и их варианты и вариации при норме и различных возможных отклонениях. Всего таких подкаталоговых уровней использовано до четырех в каждом каталоге. Произведено цифровое кодирование критериев по принципу:
номер корневого критерия
номер корневого критерия . номер основного критерия
номер корневого критерия . номер основного критерия . номер варианта основного критерия
номер корневого критерия . номер основного критерия . номер варианта основного критерия . номер вариации варианта основного критерия
При составлении корневых критериев для диагностики диффузных поражений печени учитывались и такие признаки, которые не имеют непосредственного отношения к кругу рассматриваемых заболеваний и патологических состояний, но позволяют его выделить от множества других типов поражения печени и, в частности, от очаговых. Помимо этого, в алгоритмических таблицах учтены возможности одновременного присутствия нескольких основных критериев, их вариантов и вариаций. Присутствие некоторых критериев, определяющих состояние желчных путей, обусловлено тесным морфофункциональным единством печени и желчны путей, их частым сочетанным поражением, и важностью косвенного эхогафического признака при этом. С этой же точки зрения разработаны критерии, определяющие наличие свободной жидкости в серозных полостях, состояние регионарных лимфатических узлов, крупных сосудов живота.
Текстовое сопровождение выделенных критериев включает пояснения о методике определения критерия, условий его формирования.
В качестве примера приведем 2 критерия с кодами 3 и 10.
3 Размеры печени
3.1 нормальные
3.1.1 поперечный размер (длина печени) - 19 - 21 см
3.1.2 передне-задний размер правой доли (ширина правой доли) - 15 см
3.1.3 вертикальный размер правой доли (толщина правой доли) - 9 см
3.1.4 вертикальный размер левой доли (толщина левой доли) - 4 см
3.1.5 поперечный размер левой доли (длина левой доли) - 8 см
3.1.6 передний край не выступает из подреберья по правой срединно-ключичной линии
3.1.7 передний край отстоит от мечевидного отростка на 5 - 6 см
3.2 равномерно увеличена
3.2.1 передний край выступает из подреберья
3.2.1.1 на 2 - 4 см
3.2.1.2 на 5 - 7 см
3.2.1.3 на 7 - 10 см
3.2.1.4 больше, чем на 11 см
3.2.2 передний край отстоит от мечевидного отростка
3.2.2.1 на 8 - 10 см
3.2.2.2 на 11 - 13 см
3.2.2.3 на 14 - 16 см
3.2.2.4 больше, чем на 17 см
3.3 равномерно уменьшена
3.3.1 поперечный размер (длина печени)
3.3.1.1 несколько уменьшена (15 - 17 см)
3.3.1.2 уменьшена (до 14 см)
3.3.2 вертикальный размер правой доли (толшина правой доли печени)
3.3.2.1 умеренно уменьшена (7-8 см)
3.3.2.2 значительно уменьшена (меньше 6 см)
3.3.3 передне-задний размер правой доли (ширина правой доли) 3.3.3.1 уменьшен (меньше 14 см)
3.3.4 вертикальный размер левой доли (толщина левой доли) - меньше 3 см
3.3.5 поперечный размер левой доли (длина левой доли) - меньше 7 см
3.4 уменьшена в целом, относительно крупная левая доля
3.5 уменьшена в целом, относительно крупные левая и хвостатая доли
3.6 увеличена правая доля
3.6.1 передний край выступает из подреберья
3.6.1.1 на 2 - 4 см
3.6.1.2 на 5 - 7 см
3.6.1.3 на 7 - 10 см
3.6.1.4 больше, чем на 10 см
3.6.2 передне-задний размер правой доли (ширина правой доли) - больше 16 см
3.6.3 вертикальный размер правой доли (толщина правой доли) - больше 10 см
3.7 увеличена левая доля
3.7.1 передний край отстоит от мечевидного отростка
3.7.1.1 на 8-10 си
3.7.1.2 на 11 - 13 см
3.7.1.3 на 14 - 16 см
3.7.1.4 больше, чем на 17 см
3.7.2 вертикальный размер левой доли (толщина левой доли) - больше 5 см
3.7.3 поперечный размер левой доли (длина левой доли) - больше 9 см
Методика эхографического определения размеров печени
Определение абсолютных размеров производится путем получения трех оптимальных срезов (сканов) и измерениями с помощью электронных маркеров; длина печени - расстояние от латерального края правой доли до медиального края левой доли; косое сканирование по краю правой реберной дуги с краниальным наклоном датчика; если ширина УЗ пучка (ширина эхограммы) недостаточна для одномоментного получения изображения всего органа используется методика сочетанных эхограмм на дисплее (В/В - mode) с применением линейного датчика; вначале отображается правая доля так, чтобы по внутренней границе эхограммы располагалось изображение какого-либо естественного ориентира, в частности, круглой и венозной связок печени; затем необходимо получить изображение левой доли на соседней эхограмме, совмещая выбранный эхотопографический ориентир обеих половин изображения; измерения производится по цельному изображению;
- длина нормальной печени составляет 19-21 см;
- вертикальный размер правой доли (толщина правой доли) - расстояние от изображения висцеральной поверхности правой доли до наивысшей точки диафрагмальной поверхности; определяется косым сканированием по краю правой реберной дуги с краниальным наклоном датчика; на эхограмме измерение производится от середины изображения рога воротной вены до изображения наиболее удаленной точки купола диафрагмы; высота нормальной печени составляет 9-10 см;
- передне - задний размер правой доли (ширина правой доли); определяется поперечным сканированием через X-XI межреберье по правой средней подмышечной линии; измерение производится между отображениями переднего и заднего краев правой доли; ширина правой доли нормальной печени составляет 14 - 15 см;
- вертикальный размер левой доли (толщина левой доли) - продольное сканирование через переднюю брюшную стенку по белой линии живота в подложечной области; производится измерение вертикального размера изображения медиальной части левой доли; толщина левой доли нормальной печени составляет 6-7 см;
- поперечный размер левой доли (длина левой доли); определяется косым сканированием по медиальному краю правой реберной дуги с краниальным наклоном датчика; оценивается расстоянием между изображением вершины угла между круглой и венозной связками и медиального края левой доли печени.
Определение относительных размеров печени производится методом оценки выступания переднего края правой доли из-под реберной дуги и
отстоянием переднего края левой доли от мечевидного отростка: продольное сканирование по правой средней подмышечной и средней ключичной линиям; измерение расстояния от отображения среза XII ребра до края печени и от отображения мечевидного отростка либо нижнего края грудины до переднего края левой доли; в каждом случае производятся 2 измерения - на вдохе и на выдохе; разница между этими данными определяет подвижность печени; половина этой величины, вычитанная от первой, либо суммированная со второй и есть истинное отстояние переднего края печени от костных ориентиров грудной клетки; при отсутствии признаков гепатоптоза эта величина указывает на степень увеличения печени.
10 Эхогенность печени
10.1 обычная
10.2 гиперэхогенна
10.3 гипоэхогенна
10.4 неравномерное распределение эхогенности
В литературе мы не встретили конкретного определения понятия "эхогенность". В нашем представлении эхогенность - собирательное понятие, отражающее визуальную "плотность" анатомических стуктур и тканей, зависящее от их акустической плотности, режима исследования, сравнительных характеристик. В зависимости от конструкции УЗ датчика и электронной оснащенности прибора изображение может формироваться как битональное и многотональное. В УЗ приборах первого поколения не все отраженные УЗ волны регистрируются, т.е. существует определенный порог чувствительности к мощности отраженной УЗ волны. Распределение акустических плотностей лоцируемых структур происходит по двум цветам - белому и черному. Это битональные приборы. Все структуры, от которых отражается УЗ волна с мощностью выше пороговой, отображаются на эхограммах как белые. А структуры, дающие отраженную волну с мощностью меньше пороговой - как черные.
Схема 1. Битональное распределение акустических плотностей в зависимости от пороговой мощности отраженной УЗ волны
порог чувствительности
УЗ датчика
Е1 Е2 ЕЗ Е4 Е5 Еб Е7 Е8 Е9 Примечание: Е - энергия отраженной УЗ волны
черный
Информативность этих приборов низка из-за множества "потерянных" деталей в подпороговом и надпороговом диапазонах. И все же, используя битональные приборы, можно хорошо определять топографию органов, их величину, констатировать очаговые поражения.
В современных приборах отраженные УЗ волны регистрируются градуированно, соответственно их мощности. Т. к. человеческий зрительный анализатор удовлетворительно различает 16 градаций от белого до черного цветов, то в большинстве приборов имеется именно такое число тонов (на АЬОКА-бЗО - 64 тона). Акустически плотные структуры располагаются в "светлых" участках серой шкалы. Это конкременты, соединительнотканные структуры, газ. Мягкотканные и жидкие структуры располагаются в "темных" участках серой шкалы. Весьма ориентировочно, не претендуя на универсальность, приведем распределение по серой шкале различных структур и тканей соответственно их акустической плотности.
Схема 2. Ориентировочное распределение по серой шкале различных структур и тканей соответственно их акустической плотности
1. Поверхность кости
2. Поверхность плотного камня
3. Камни
4. Кальцификаты
5. Газ
6. Соединительная ткань (фасции,связки, стенки артерий, рубцы)
7. Эндотелий (капиллярные гемангиомы, гамартомы, стенки истинных кист)
8. Хрящ (гортань,симфиз, межпозвонковые диски, мениски)
9. Жировая ткань (подкожная жировая клетчатка, липомы)
10. Паренхима внутренних органов
11. Мышцы
12. Увеличенные лимфатические узлы
13. Отечные мягкие ткани (инфильтраты,отек паренхиматозных органов)
14. Жидкость "густая" (гной, холестероз)
15. Жидкость "мутная" (желчь при холангите, гематома, экссудат, жидкое содержимое ЖКТ)
16. Жидкость "прозрачная" (желчь, кровь в движении, острая гематома, лимфа, моча, транссудат)
Эхогенность отдельных органов и тканей можно определить как высокую, среднюю и низкую. При сравнительной оценке акустических свойств структур различаем:
- анэхогенные структуры - на эхограммах абсолютно черные (нормальная моча, асцитическая жидкость, кровь в движении, жидкость в кистозных полостях и др.);
- изоэхогенные структуры - соседние дифференцируемые отдельные структуры, имеющие одинаковый цвет (например, метастатические очаги в паренхиматозном органе, имеющие одинаковый цвет со здоровыми участками того же органа, но нарушающие нормальную сосудистую архитектонику);
- гипоэхогенные структуры - имеющие цвет темнее, чем сравнимая, принимаемая за нормальную структура (например, абсцесс паренхиматозного органа в стадии формирования темнее, чем остальные отделы органа);
- гиперэхогенные структуры - имеющие цвет светлее, чем сравнимая, принимаемая за нормальную структура (например, большинство доброкачественных опухолей печени светлее, чем остальные отделы органа).
С понятием эхогенности сопоставимы понятия гидрофильности ткани и звукопроводимости, т. е. визуальное (цветовое) отображение насыщенности тканей жидким компонентом. Чем больше жидкого компонента в среде, тем с меньшими потериями распределяется ультразвук:
- анэхогенность - абсолютная гидрофильность и звукопроводимость,
- гиперэхогенность - низкая гидрофильность и звукопроводимость,
- гипоэхогенность - высокая гидрофильность и звукопроводимость.
В целом эхогенность печени можно определить по отношению к паренхиме неизмененной почки и поджелудочной железы. В обычных условиях они изоэхогенны, т.е. имеют одинаковый цвет. При отеке печени или фиброзировании эхогенность понижается либо повышается. При стандартном режиме усиления (70 ёВ) эхогенность печени в целом средняя, т.е. преобладающим цветом на эхограмме является серый.
При очаговых поражениях либо неодинаковой выраженности воспалительных или дистрофических процессов в различных отделах печени имеется неравномерное распределение эхогенности, т.е. в пределах органа отмечается широкая вариация цветовых тонов.
Таким образом, основным понятием УЗ диагностики является эхогенность и ее можно определить как сравнительную визуальную дифференцированность анатомических структур и тканей, отраженную в цветовом распределении светлого и теневого компонентов серой шкалы.
Определены 40 корневых критериев эхографической диагностики диффузных заболеваний печени, включающие в себя еще около 300 дифференциальных критериев. 10 корневых критериев можно считать принципиально новыми:
- характер визуализации капсулы печени
- форма изображения правого купола диафрагмы
- поддатливость печени компрессионному воздействию (эластичность)
- подвижность печени
- гистограмма печеночной ткани
- изображение близлежащих к предполагаемому (-ым) печеночному (-ым) очагу (-ам) крупных внутрипеченочных сосудов
- масс-эффект на рог ВВ
- изображение круглой связки печени
- изображение брюшинной поверхности листков брюшины
- расположение желчного пузыря
Остальные, ранее известные критерии, модифицированы и представлены в собственной интерпретации. Множество новых критериев фигурирует среди основных, вариантов и вариаций основных.
Ряд специальных диагностических приемов применен в УЗ диагностике
впервые:
-оценка подвижности правого купола диафрагмы
-оценка выступания переднего края правой доли из-под реберной дуги и отстояния переднего края левой доли от мечевидного отростка -определение поддатливости печени компрессионному воздействию УЗ датчиком под визуальным контролем
- определение угла продольного сечения переднего края печени
-оценка подвижности печени по амплитуде движений купола диафрагмы на вдохе и выдохе.
Рекомендуемые правила формирования и развития терминосистемы новых медицинских дисциплин
Появление и развитие новых медицинских дисциплин, как известно, на начальном этапе сопровождается разнообразием используемой терминологии, что приводит к многозначности и различному пониманию определений специалистами разных школ и направлений, снижает возможности унификации и стандартизации результатов исследования. Нововведения в обозначении определенных понятий, разумеется, не могут проводиться изданием указаний, распоряжений и др. Более плодотворный путь- постепенное совершенствование терминов и формирование адекватного их восприятия специалистами. Более подходящими являются термины, в наибольшей степени отражающие содержание того или иного понятия, передающие существо явлений, процессов, действий, измерений и др. Необходимо стремиться к ограничению распространения немотивированных и неправильно ориентирующих терминов, словосочетаний, в которых очевидны признаки тавтологии. Упорядочение терминологии в ультразвуковой медицинской диагностике предполагает и разъяснение функционального содержания терминов. В пределах терминосистемы предлагаемый термин не должен иметь синонимов, не содержать посторонних слов, не несущих какой-либо смысловой
нагрузки, быть по возможности кратким , общепринятым и распространенным в речевом и письменном употреблении, удобным для произношения, благозвучным, не ассоциироваться при написании или произношении с каким либо близким понятием (Бальтер С. А., 1990 г.). Мы исходим из необходимости дальнейшей работы специалистов по ультразвуковой диагностике над совершенствованием терминологии.
В качестве примера приведем некоторые определения из составленного нами " ПОНЯТИЙНОГО СЛОВАРЯ ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ', в которых отражены собственные представления об одном из акустических феноменов, присутствующих при формировании эхограммы, основное понятие эхографической диагностики и объект эхограммы.
2. Ближнее интерферентное усиление - светлая зона усиленных эхосигналов непосредственно за структурой, фокусирующей ультразвук. Усиленная зона имеет клиновидную форму, с основанием, обращенным к структуре; формируется вследствие интерферентного наложения преломленных ультразвуковых волн по фазе, когда величина препятствия соизмерима с длиной УЗ волны. Фокусирующими объектами могут быть пузырьки воздуха, мелкие холестериновые агреганты, мочевые камни и др.
42. Эхогенность - сравнительная визуальная дифференцированность анатомических структур и тканей, отраженная в цветовом распределении светлого и теневого компонентов серой шкалы.
43. Эхотопографический ориентир - легко визуализируемые ультразвуковым методом анатомические структуры, относительно которых определяется положение соседних органов и тканей, имеющих худшее отображение на эхограммах, а также объемных образований (для определения их распространенности). Например, для определения положения печени такой структурой может быть желчный пузырь и выявленное его местоположение соответственно положению УЗ датчика относительно топографических ориентиров передней брюшной стенки (выше либо ниже реберной дуги, левее белой линии живота и др.). Эхотопографическими ориентирами могут служить изображения крупных сосудов живота, позвоночного столба, круглая и венозная связки печени и др.
Всего таких понятий, применимых для ультразвуковой диагностики определено 43.
Приведенные термины и понятия позволят не только унифицировать эхографические заключения, но и по новому осмыслить значение и диагностическую ценность многих акустических феноменов. Феномен ближнего интерферентного усиления описывается впервые и имеется необходимость его более детального (в том числе и экспериментального) изучения.
СОСТАВЛЕНИЕ ПЕРЕЧЕНЯ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, ПРИЕМЛЕМОГО В ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ, КОДИРОВАНИЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
До последнего времени не разработана естественнонаучная классификация болезней печени, поскольку не удается найти единого принципа, на основе которого представилось бы возможным сгруппировать все многообразные нозологические формы, известные современной гепатологии. В этой связи различные классификационные схемы, приводимые в руководствах и монографиях, по существу, представляют собой лишь более или менее удачный перечень заболеваний печени. Трудности разработки естественнонаучной классификации состоят в том, что основные критерии, применяемые для систематизации болезней в клинической медицине, - этиологический, патогенетический, морфологический, клинический - взаимно переплетаются при болезнях печени: с одной стороны, различные этиологические факторы приводят к одному и тому же клинико-морфологическому типу поражения печени, а с другой - один и тот же причинный фактор вызывает различные клинико-морфологические формы. Трудности создания классификации болезней печени связаны еще с одним обстоятельством: установленной возможностью эволюции одной нозологической формы в другую (Блюгер А. Ф., 1975 г.). Учитывая тот факт, что эхография является морфологическим радиологическим методом обследования, нам удобнее было бы при составлении диагностических алгоритмов ориентироваться на сугубо морфологические классификации болезней печени. Однако эхография и предлагаемые алгоритмы не самоцель, а всего лишь один из параклинических методов, помогающих клиницисту в постановке правильного диагноза. Поэтому, мы составили свой перечень диффузных болезней и патологических состояний печени, при которых эхография наиболее информативна и которые наиболее часто наблюдались в нашей практике. Мы учитывали морфологический, этиологический, патогенетический и клинический принципы, но не в обязательном порядке и не всегда.
Так, к диффузным заболеваниям печени мы отнесли аномалии и пороки развития и неправильные положения, так как при этом имеется поражение органа без очаговых изменений. В свою очередь, к аномалиям и порокам печени мы не отнесли доброкачественные и злокачественные эмбриональные опухоли печени, эмбриональные (истинные) кисты, т. к. с позиций эхографической диагностики как прижизненного морфологического исследования, а также алгоритмирования эхографических данных их удобнее рассматривать в группе очаговых поражений печени. В силу крайней редкости и несовместимости с жизнью таких пороков развития, как полная агенезия печени, полная внутрипеченочная атрезия желчных путей, они не рассматривались нами и не вошли в предлагаемую классификацию, т .к это область ультразвуковой диагностики в акушерстве. Широкому кругу практических врачей мало известна аномалия формы печени под названием доли Риделя. Для большей ясности мы ее определили как длинный VI сегмент и большая квадратная доля. В общепринятых классификациях нет определения аномалии глубоких естественных вдавлений на висцеральной поверхности печени, вероятно, вследствие их клинической малозначимости. Однако при выраженности этих аномалий формы неизбежно нарушение моторики
- 17 -
желчного пузыря и нормальной подвижности правой почки, что может приводить к воспалительным и иным осложнениям указанных органов. По нашим наблюдениям эти аномалии не такая уж редкость, и мы их выделили как отдельные подтипы аномалии формы печени.
Воспалительные диффузные поражения печени вне зависимости от характера течения патологического процесса, определяемого клиническим наблюдением и биохимическими тестами, включены нами в общую группу, т. к. для эхографической диагностики более целесообразным является определение морфогенетического типа поражения, чем стадийности процесса. В то же время, в пределах этой группы заболеваний мы попытались найти характерные для определенных воспалительных нозологических форм признаки, отличающие их друг от друга. В этом смысле целесообразным было включение в эту группу хронического гепатита. Острая атрофия печени, как один из исходов различных воспалительных диффузных поражений, нами выделена в отдельную единицу в пределах этой группы, а не рассматривается одновременно с основным заболеванием, вызвавшим ее. При классификации циррозов печени мы придерживались следующих соображений:
- поскольку массовых пункционных биопсий печени в настоящее время ни в Армении, ни на территории СНГ не производится, то Гаванская классификация (1956г.), учитывающая этиологические моменты циррозов печени, сохраняет свою силу;
- с другой стороны, эхографически возможно определение морфологических характеристик поражения печени, определение величины отдельных узлов регенерации паренхимы и классификация Акапулько (1974 г.), как чисто морфологическая, более приемлема.
В итоге мы получили синтезированную классификацию, отражающую и этиологический принцип и морфологический тип поражения, т. е. мы соотнесли морфологические типы поражения с различным этиологическим формами, учитывая патологоанатомические данные. В группу циррозов печени отнесен и застойный псевдоцирроз, хотя он пато- и морфогенетически принципиально отличается от циррозов. Эти отличия особенно наглядны при определении алгоритмов отдельных видов и типов "классических" циррозов. При рассмотрении гепатозов учитывались их наиболее распространенные формы и информативность эхографии при них. Гепатозы, не вошедшие в эту классификацию (афибриногенемия, цистиноз, многие типы липидозов, наследственные пигментные гепатозы (ферментопатии), порфирии и др.), эхографически малоизучены и не определены достоверные критерии их дифференциальной диагностики. При рассмотрении нарушений кровообращения печени учитывались лишь те нозологические формы, при которых имеется непосредственная, явная и ведущая в клинической картине, определяемая эхографически, диффузная вовлеченность паренхимы органа в патологический процесс. Поэтому в классификации этой группы не нашли место пороки развития печеночной артерии, пороки развития воротной вены, персистирование эмбриональных сосудов, относимые к порокам развития сосудов печени, тромбозы долевых и сегментарных печеночных сосудов, сопровождающиеся явной неоднородностью эхографического изображения печени и часто являющиеся опухолевыми, синдром Бадда-Киари, не исключающий очагового поражения печени. К диффузным поражениям
отнесена оперированная печень с условием отсутствия послеоперационных остаточных полостей (псевдокист).
Предлагаемый перечень диффузных заболеваний печени, приемлемый для эхографической диагностики
1 Нормальная печень
2 Аномалии и пороки развития печени, неправильные расположения
2.1 синистрапозиция печени
2.2 смещение печени вверх
2.3 смещение печени вниз
2.4 аномальная форма печени
2.4.1 длинная левая доля
2.4.2 длинный передний край правой доли
2.4.3 большая квадратная доля
2.4.4 глубокие естественные вдавления
2.4.4.1 глубокое почечное вдавление
2.4.4.2 глубокая ямка желчного пузыря
2.4.4.3 диафрагмальные борозды (сагиттальные борозды диафраг-мальной поверхности печени)
2.4.5 нетипичная аномалия
3 Воспалительные диффузные поражения печени
3.1 вирусный гепатит
3.2 хронический гепатит
3.3 острая атрофия печени
4 Циррозы печени
4.1 портальный
4.1.1 гипертрофическая форма, мелкоузловой
4.1.2 атрофическая форма, мелкоузловой
4.2 билиарный
4.2.1 гипертрофическая форма
4.2.1.1 мелкоузловой
4.2.1.2 крупноузловой
4.2.1.3 смешанный
4.2.2 атрофическая форма
4.2.2.1 мелкоузловой
4.2.2.2 крупноузловой
4.2.2.3 смешанный
4.3 постнекротический
4.3.1 гипертрофическая форма
4.3.1.1 крупноузловой
4.3.1.2 смешанный
4.3.2 атрофическая форма
4.3.2.1 крупноузловой
4.3.2.2 смешанный
4.4 очаговый фиброз печени (псевдоцирроз Пика)
5 Гепатозы
5.1 алиментарная жировая дистрофия печени
5.2 алкогольный жировой гепатоз
5.3 диабетическая липодистрофия печени (в т. ч. при синдроме Мориака)
5.4 амилоидоз печени
6 Нарушения крообращения печени
6.1 болезнь Бада-Киари
6.2 портальная гипентезия
6.3 кардиогенный венозный застой в печени
7 Оперированная печень (с условием отсутствия послеоперационных остаточных полостей)
Таким образом, определены 6 нозологических едениц и 44 разновидности диффузных поражений печени, при которых эхографическое исследование информативно и имеется возможность их УЗ дифференциальной диагностики.
СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ НОРМЕ И РАЗЛИЧНЫХ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
На наш взгляд, понятие "структурные основы" применимо ко всем методам лучевой диагностики - как "структурные основы медицинских изображений" и мы трансформировали его применимо к эхографии. Под структурными основами эхографии прежде всего подразумеваются нормальные и патологические анатомические структуры, обладающие характерными акустическими свойствами и формирующими определенное эхографическое изображение. Т. е. в широком смысле - структурными основами эхографии являются анатомический и патоморфологический субстраты. В узком смысле -тип эхографического изображения зависит от распределения и перераспределения тканевого и жидкостного компонентов в норме и при тех или иных патоморфологических изменениях, от формирования условий для возникновения тех или иных акустических феноменов. При определении структурных основ отдельных нозологических форм и патологических - 20 -
состояний мы придерживались и некоторых принципов, основанных на нашем опыте:
-логическое обоснование формируемой эхограммы, -логическая совместимость полученных данных, -учет изменения эхограммы в зависимости от стадии развития и эволюции патоморфологических изменений,
-лояльный, взвешенный подход к данным операционного, патологоанатомического и гистологического исследований. В отношении последнего принципа могут быть существенные возражения и сомнения с учетом такого общепринятого положения, что любые инструментальные методы изображения являются условными и их результаты не могут быть приняты за абсолютную истину без морфологического подтверждения и классического принципа сопоставления с гистологическими данными. Наши аргументации следующие:
-интраоперационная диагностика основывается на данных пальпации и наружной ревизии операционного поля в условиях искусственного нарушения топографии органов без их лишнего иссечения с нечастым использованием таких методов, как интраоперационная РХПГ, экспресс-биопсия и др.; биологические жидкости при этом могут изливаться и смешиваться с лекарственными препаратами; при анализе медицинских изображений топографические взаимоотношения органов представляются естественными, реальными, имеется изображение всей массы паренхиматозных органов ("изнутри"), стенок полых органов по всей толщине; можно оценить состояние биологических жидкостей (их "прозрачность"), имеется возможность цифровой обработки информации;
-патологоанатомическое исследование на макроуровне проводится в условиях отсутствия тонуса гладкой мускулатуры, отсутствия динамических процессов в организме (движения жидкостей, дыхания, перистальтики, сердечных сокращений и др.) и без препарирования всех органов и тканей, а прижизненная оценка величины органов и их двигательных свойств методами исследований в реальном режиме времени важна для диагноза;
-бесспорность морфологических методов в диагностике может оспариваться когда не применяется весь арсенал способов приготовления препарата, производится забор материала для исследования не из зоны поражения, когда однотипные изменения в препарате при различных формах поражения трактуются однозначно; микропрепарат - не абсолютная математическая модель (так же как и эхограмма) и не может существовать его однозначной интерпретации; преимуществом методов imaging - диагностики в указанном аспекте является то, что исследователь "видит" орган в целом, оценивает его величину, характер поверхности, соотношение с другими органами и т. д.; гиперболизация значения гистологического исследования, по нашему мнению, связана с минимальными знаниями этой области диагностики у широкого круга врачей.
Ни в коей мере не преуменьшая возможностей перечисленных методов верификации диагноза при соблюдении их качественности, мы и не склонны преувеличивать и абсолютизировать их значение. Более того, мы считаем, что данные лучевых методов диагностики во многих случаях помогают классическим морфологическим средствам диагностики в определении
локализации, распространенности и характера патологических процессов. Только разумное сочетание и комплексная оценка всех способов морфологической диагностика (радиологических, интраоперационных, секционных, гистологических и др.) могут дать истинное представление о сущности патологических изменений.
В качестве примера приведем "СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ЭХОГРАФИИ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ"
Цирроз печени - сочетанное поражение паренхимы и стромы с дистрофическими изменениями печеночных клеток, узловой регенерацией, диффузным развитием соединительной ткани и перестройкой паренхимы и сосудистой системы органа (Комаров Ф. Н., 1979 г.). Дистрофия и некроз гепатоцитов формируют гипоэхогенный компонент эхограммы печени, диффузный склероз - гиперэхогенный компонент. Извращенная регенерация проявляется неоднородностью эхострукгуры. Структурная перестройка и деформация органа констатируются измененным соотношением размеров отдельных долей и сегментов, бугристостью поверхности. Деформация органа за счет глубокой атрофии правой доли и относительной сохранности левой и хвостатой долей объясняется худшей васкуляризацией первой в условиях нарушенного портального кровообращения: масса печеночной ткани правой доли больше, а калибр праводолевой ВВ вены такой же, как и леводолевой; в обычных условиях портальное кровообращение не играет существенной роли в трофике печеночной ткани, тогда как при развившемся циррозе энергетические потребности печени частично компенсируются доставкой питательных веществ по системе воротной вены и худшие условия васкуляризации правой доли по сравнению с левой приводят к ее более ранней атрофии. Хвостатая доля печени в 75% случаев получает артериальную кровь от обеих долевых ветвей воротной вены и так же, как и левая доля, находится в относительно благоприятных условиях васкуляризации.
В начальных стадиях цирроза печени по тем же причинам в большей степени патологический процесс затрагивает правую долю, поэтому ее увеличение более выражено. Узлы регенерации состоят из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаны соединительнотканными прослойками (септами). Отдельные узлы достигают 5 см в диаметре и негомогенность печеночной ткани обусловленая их наличием, усугубляется и неоднородностью самого узла регенерации (составляющие его структурные компоненты имеют различную акустическую плотность). Мелкие узлы определяют мелкоструктурную однородность эхограммы печени.
В зависимости от стадий эволюции участков узловой регенерации печень бывает увеличена (гипертрофическая форма цирроза) или уменьшена (атрофическая форма цирроза); узлы регенерации бывают крупные, мелкие или смешанного типа. При крупноузловом циррозе поверхность печени отображается как неровная крупнобугристая; при мелкоузловом - как неровная мелкобугристая.
Отдельные этиологические типы циррозов печени характеризуются преобладанием узлов регенерации различной величины. Постнекротический цирроз является крупноузловым или смешанным. Портальный цирроз -
мелкоузловой. Билиарный цирроз - мелкоузловой. Смешанный цирроз - мелко-и - крупноузловой.
Вследствие патологического разрастания соединительной ткани в печени повышается ее общая акустическая плотность и нормальные соединительнотканные (гиперэхогенные) структуры печени (глиссонова капсула, связки, стенки сосудов и др.) эхографически плохо дифференцируются вследствие уменьшения градиента акустической плотности между этими структурами и печеночной тканью.
Портальная гипертензия при циррозах печени эхографически отображается расширением внепеченочных сосудов системы воротной вены, реканализацией круглой связки печени (формированием новых порто -кавальных анастомозов), умеренной спленомегалией, асцитом. Круглая связка печени вместо эхогенной линейной структуры приобретает характер трубчатой структуры. Кровоток в ней констатируется визуально и допплерографически.
Транссудат при циррозе имеет "прозрачный" эхоморфологический тип.
Холестаз при билиарных циррозах может быть внутри- и внепеченочным. Внутрипеченочный желчный застой констатируется симптомами "двустволки" и "желчных луж". Внепеченочное расширение желчных путей определяется их калибром, размерами и выявлением причины нарушений холединамики.
Пузырная вена включена в портальное кровообращение й при портальной гипертензии имеется венозный застой в стенках желчного пузыря, что приводит к их набуханию и эхографически отображается утолщением до 1 см. Если имеется сопутствующий холецистит, то двухслойность стенки, обусловленная отечностью слизистой оболочки, при портальной гипертензии более наглядна. При асците условия визуализации стенок желчного пузыря более благоприятны (меньшее гашение энергии УЗ) и стенки желчного пузыря отображаются как более эхогенные (светлые), т. е. нет истинного уплотнения стенок (хотя может иметь место и такое при сопутствующем хроническом холецистите), а имеются лучшие условия их визуализации.
Эхограммы при
циррозах печени
Эхограмма 25. Изображение уменьшенной печени при атрофическом циррозе и частично реканализованной круглой связки печени; косое сканирование из правого подреберья, С\У 45°.
Эхограмма 26. Изображение утолщенной круглой связки печени при хроническом гепатите с переходом в цирроз; косое сканирование, краниальный наклон, С\У 60° из правого подреберья.
Эхограмма 24. Изображение расширенного рога ВВ и уменыиеннной печени; косое сканирование по правой передней аксиллярной линии через межреберье, СС\У 60".
Эхограмма 28. Изображение расширенных внутрипеченочных желчных протоков и увеличенной печени при биллиарном гипертрофическом циррозе; продольное сканирование по правой передней аксиллярной линии, С\У 30°.
Эхограмма 30. Изображение уменьшенной печени, утолщенных стенок желчного пузыря и асцитической жидкости при портальном атрофическом циррозе; косое сканирование по правой передней аксиллярной линии, С\У 30°.
Эхограмма 27. Изображение печени плода при ее циррозе и асците.
Эхограмма 29. Изображение расширенных внепеченочных желчных протоков и увеличенной печени при билиарном гипертрофическом циррозе; косое сканирование из правого подреберья, краниальный наклон, С\¥ 45°.
Эхограмма 31. Изображение редкого варианта объемного воздействия крупного очага узловой регенерации паренхимы печени на желчный пузырь с его деформацией; поперечное перпендикулярное сканирование по правой средней ключичной линии.
Эхограмма 32. Изображение увеличенной селезенки и расширенной селезеночной вены при портальной гипертен-зии; косое сканирование по левой задней аксиллярной линии, CW 30°.
Эхограмма 33. Изображение увеличенных л. у. ворот печени при гипертрофическом циррозе печени; поперечное перпендикулярное сканирование из эпигастральной области.
Приведенные структурные основы эхографических изображений печени при ее различных диффузных поражениях являются базовыми доказательными данными для определения соответствия разработанных критериев эхографической диагностики отдельным нозологическим формам.
СОСТАВЛЕНИЕ ТЕКСТОВЫХ, ЦИФРОВЫХ АЛГОРИТМИЧЕСКИХ ТАБЛИЦ ПО ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, СОСТОЯНИЯ И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ИМ ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
В алгоритмических таблицах учитывается минимальный и достаточный набор критериев для определения эхографического диагноза, хотя присутствие других критериев, малозначимых для конкретного состояния и нозологической формы и не имеющих логического противоречия с большинством критериев, не исключает построение алгоритмического звена. Обязательным является последовательный набор корневого и подкорневых критериев с целью соблюдения смысловой логики текстовых таблиц.
В качестве примера приведем один из алгоритмов эхографической диагностики одного из типов цирроза печени
Алгоритмическая таблица
4.1.1 гипертрофическая форма, мелкоузловой
1 Положение печени 1.1 обычное
2 Форма печени 2.1 обычная
3 Размеры печени
3.2 равномерно увеличена
3.2.1 передний край выступает из подреберья
3.2.1.1 на 2 - 4 см
3.2.1.2 на 5 - 7 см
3.2.1.3 на 7 - 10 см
3.2.1.4 больше, чем на И см
3.2.2 передний край отстоит от мечевидного отростка
3.2.2.1 на 8 - 10 см
3.2.2.2 на 11 - 13 см
3.2.2.3 на 14 - 16 см
3.2.2.4 больше, чем на 17 см
4 Контуры печени 4.2 неровные
4.4 четкие
4.5 нечеткие
5 Характер поврхности печени 5.2 мелкобугристая
6 Характер визуализации капсулы печени
6.4 плохо визуализируется
6.5 визуализируется фрагментированно на всем протяжении
8 Поддатливость печени компрессионному воздействию (эластичность) 8.2 печень не эластична
8.2.1 дугообразного вдавления нет
9 Однородность печени 9.1 однородна
10 Эхогенность печени 10.2 гиперэхогенна
11 Эхоструктура печени (текстура печеночной ткани) 11.2 диффузно изменена
12 Угол продольного сечения переднего края печени
12.2 меньше обычного
12.2.2 для правой доли
12.3 больше обычного
12.3.1 для обеих долей
12.3.3 для левой доли
12.4 закруглен 12.4.3 для левой доли
13 Подвижность печени
13.1 обычная 13.3 низкая
14 Гистограмма печеночной ткани
14.2 величины серого теневого компонента диффузно понижены
15 Очаговое (-ые) поражение (-ия) печени 15.1 нет
27 Масс - эффект на рог ВВ 27.1 вдавление отсутствует
28 Изображение круглой связки печени
28.3 представлена в виде фрагментированной трубчатой структуры (частичная реканализация)
29 Диаметр (калибр) крупных вен
29.1 ствола ВВ
29.1.2 умеренно увеличен (15 - 18 мм)
29.2 рога ВВ
29.2.2 увеличен (15 - 18мм)
29.3 селезеночной вены в панкреатической части
29.3.2 умеренно увеличен (до 12 мм)
29.4 печеночных вен у места слияния с НПВ 29.4.1 не изменен (до 8 мм)
29.5 НПВ в области ее печеночной борозды
29.5.1 не увеличен (до 20 мм)
31 Размеры селезенки
31.1 длина
31.1.2 умеренно увеличена (от 14 до 17 см)
31.2 ширина
31.2.2 умеренно увеличена (6-7 см)
32 Форма и эхогенность селезенки 32.2 форма "напряженная"
33 Наличие свободной жидкости в серозных полостях
33.2 свободная жидкость в брюшной полости в небольшом количестве
34 Изображение брюшинной поверхности листков брюшины 34.1 ровное (гладкое)
35 Расположение желчного пузыря 35.1 обычное
35.3 низкое
36 Размеры желчного пузыря
36.1 натощак
36.1.3 уменьшены
37 Изображение стенок
37.2 стенки гиперэхогенны. утолщены
37.3 стенки имеют двойной контур (двухслойность)
39 Изображение внутрипеченочных желчных протоков 39.1 не расширены
40 Выявляемость лимфатических узлов малого сальника
40.1 не выявляются
40.2 выявляются, увеличены
40.2.1 единичные (1-2)
40.2.3 умеренное увеличение (до 2,5 см)
40.3 форма узлов 40.3.3 уплощенная
40.4 гидрофильность узлов
40.4.2 низкая
СОНОГРАФИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ портального гипертрофического мелкоузлового цирроза печени
ВЫВОДЫ
1. Алгоритмирование и дигностические алгоритмы, как способы определения конкретных исследовательских задач, последовательности и правильности их решения, приемлемы при анализе медицинских изображений вообще и, эхографических данных при диффузных поражениях печени, в частности. Использование диагностических алгоритмов позволяет осуществить быстрый и целенаправленный сбор необходимой эхографической информации, осуществить ее обработку и получить однозначный результат. Метод цифрового
кодирования эхографических признаков и нозологических форм, способ их соотнесения и программирования результатов является универсальной моделью для алгоритмирования медицинских изображений во всех областях лучевой диагностики.
2. Систематизация критериев эхографической диагностики при диффузных поражениях печени по типу каталогов и подкаталогов позволяет учесть большое разнообразие признаков, как вариантов основных, и служит ключей к более тщательному анализу эхограмм. Определены 40 корневых критериев эхографической диагностики диффузных заболеваний печени, включающие в себя еще около 300 дифференциальных критериев. 10 корневых критериев можно считать принципиально новыми. Остальные, ранее известные, модифицированы и представленны в собственной интерпретации. Для правильной констатации эхографического признака необходимо проведение специальных диагностических приемов. 5 таких тестов применены впервые.
3. Унификация терминологии в ультразвуковой диагностике и предложеннный понятийный словарь направлены на достижение однозначной интерпретации эхографической информации развитием специальных терминов для обозначения составляющих эхограммы и отражения сути многих акустических феноменов и способов формирования эхографического изображения.
4. Составление переченя диффузных заболеваний печени, приемлемой для ультразвуковой диагностики, ограничило круг рассматриваемых патологий и определило нозологические формы и состояния, при которых эхография наиболее информативна. Помимо этого, выделение ограниченного числа рассматриваемых диффузных поражений печени, при которых эхография информативна, предопределяет метод как морфологический, так как многие патологические состояния, при которых ведущим и явным прявлением являются функциональные сдвиги, исключены из круга рассматриваемых заболеваний.
5. Разработанное понятие "структурные основы эхографических изображений" также определяет эхографию как морфологический метод диагностики (не исключая ее радиологической сути). Обоснованием формируемого эхографического изображения анатомическим и патоморфологическим субстратом и логической совместимостью данных, присутствием физических (акустических) феноменов, положен основополагающий подход к интепретации эхографического изображения. В этом аспекте разработаны структурные основы эхографии для многих диффузных поражений печени.
6. Доработанное и конкретизированное понятие "эхогенность", отражает визуальную дифференцированность анатомических структур и тканей, отраженную в цветовом распеделении светлого и теневого компонентов серой шкалы, зависит от их акустических свойств, режима исследования и сравнительных характеристик. Эхогенность является основным понятием УЗ диагностики.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Малоизученные аспекты диагностики болезней печени и желчных путей методами сонографии и компьютерной томографии. Экспериментальная и клиническая онкология .-Ереван, 1990, с.135-137; соавт. P.A. Оганесян.
2. Диагностика диффузных и псевдоочаговых поражений печени методами компьютерной томографии и двухмерной эхографии. Материалы республиканской научно - практической конференции "Современные методы диагностики и лечения". - Казань, 1991 г., с. 28 - 29; соавт. Р. А. Оганесян.
3. Структурные основы эхографических изображений. МЗРА НИЗ. "Научные труды и сообщения", часть 1. - Ереван, 1996 г. с. 9-11; соавт. Н. М. Оганесян.
4. К понятию "эхогенность" в ультразвуковой диагностике. МЗРА НИЗ. "Научные труды и сообщения", часть 2. - Ереван, 1996 г. с. 154-157.
:3qp rjmpZuduumJm giJímgrmpmUmlnj [nur)mni|bgmi| } giuf -diu6mlinmq gmtimg£ii]q Qgnjfdiuçm]i6qbmi|mgimc :6i]dbmdiugd gmtiminmpqpmq q ßijtimgmljq gmpuiubminqi) 'Bildqggiuidiuliuimqmgçgmijm h^mu^m ßgmdg 1 çmji -n|mli öüu '[питГтцтшйт dujimnqui rjmfdiuuinJ i]dqgaçmîimufi| q i|dqg?i|dbmlimd GL|imïçmiiBiuumti gmfimi|puinmgm qddij ögiuidiußmlinmii „giufdiuçmliBqbmiimg -imp, q çmjihinQ :(jnuüu|img[ii|4 gmfimtiijbij(fc 4 gmtimgmdmpmUm 'gmf]mi|bulu(tüup -udmhi 'gmfimi|[iummgm ijdqgdqtiinmhi gi|fmgfmçmûmliu) piußqinuji gilim3çmjidb -mgpijq gmpgmdmgliqp i|üqgdqh|inmhi gijímgfmpmümliu i çmjidb fiudu 'ügiuidiuß -т^птц „UqSpiJq gi|fm5pm|ißiuiimh iJdqgZiJgminnJm gijfmgfmçmdmliu„ } çmîihmZfi :gmtimgmdmîçm]iBiuumli qddi| Oüudqp gijimgfmçmduihu Э piuZudunjgmti G3gmp -mbgmq bin :dqg1mf]iui Qhubmlqlimiim } пфтш Dliudqp gijfmgimçmûmliu piu&ftiqb i|?gi| 'QtimgmSdZ ijdqgmijbuludmhi bu|idijnmgpiumu } Iqçbmjiihu üüu 'tigmß i]dqggiui -diubgmjiilii Ъпифф i]bdmn :] фгтфрЪть) :Ogmjilußmuidm i}dqggqçiugq<fc h|lJltimuh|rri Jii|dmj)bmd 4 GgmpZg ijdqnmji ?i|dbmbmd ijdqgüqlimmhi gi|fmgfmpmüuiliu 'gi|timm -mftig gmpgmdmgtiqp timgmZgmiJp ijdqglmfjiui gijfmgfmçmduiliu } дггфШпи GgmUmu -md gmhmgmdmgi|[nJqin çmJiBmimtidqq :jimbgm gi|3mum gq çm}iumûi|h Gdqqpmd -bmçUub i]ni|hibím bgi|t :G[nugJubmüij ijdqqçmdljmçdub gmpZuduuinJm hiummq } mZqpmdijgm Umpmi) gmpZuüu uiZijp ijdqgZL)gmmnJm gi|imgfmpmümliu rdpmfd -íugmdmgfiqíi gmtirT^qn gq çm]iBmfmf]dqg q ipmjißmilug GdqgZiJgmuinJm i]ginfmq jnugi|tin|mg çmBmg/i :dug fimpümßmd Iqdmjimq } i|lqdmfi üqgZijgmuinJm gijfmm -mpdm o^dqgZi|gmmnJm gmptimJqdümin OOE тир nq gq piujimdbüqg 3gudu 'dqg -Zijgmumjm giJímuimpUm отргийитгЦт gi|imgrmçmûinliu gq çmfiZudu :[iiudqg -umjimbmgd dulud gmpZuduiniiJm gilímdímbmumij dmpmq gmpçiuldqji ijdqgdqh -mmhi gmtimliZpd piugmni|bgmi| } lqbup iJgmpUuíimpbmd Gbudqp gmpßlimbiub 4 gmpdujimbuti i|dqgdu]imi|[i gmfimijbulubug gi|i?gmum q i|dqgZi]gminn|m gijfmgimç -müuiliu :3giufUdm timgmZgmijij Imgmuin 1 g(m lq^mZp 'giufdiutiqliqin gi|fmgfmç -mduïhu inZqpmdqgm lqimfimij gqdutimmmhigmiilnu q bmüm пфтт lhud Gpiuu -mdijfi ßgmdq :piuïhiqb ijdqglmiïim gmpZuduinnJm gi|fmgfmçmdmliu nqhimdujimg -nmp q nqftimdgmqbgG dmtimq gmpçiulûqji i|dqgiiqlimmhi gmfimtiZpd gq i|lqgiubgG 'qç gmpçiul mZiJp q gmh|mdüq4 ßgmdg 'ßu3i|[i gmpZudu i|üqgdijlign] gmtimmubmm -qq mqdtiguti qddij 'Düqgpdijüublm gmpZuduuinJm q Opiudu^impdildubln ipiuahiqb ijdqggiufdiubgmïii|i| biu<ti|b ЦЬйтП Пpduф giJSmum gmíiüuíimpdijdublm i|dqglmílim gm[iZuduinnjm gi]fmgimçmduiliu ^ piugmni|ljgmq GgiufdiuuimnJZm çmïiBmfmhdqq
р!ифифрт i|dbmpbqn gmídiununjmgqinm дтрВГтц i|gmsiijmnm gmtimmi|b ^îuçmghqd ijdqggiuídiumi|b gmhmhZpd
3 jiiui^ju-bin aimQiidusnm i.'ieïiaeïicnasuu ч^^чие^чиъапъч^ е^ичмъ чьопеч
iqnun теипспъ
puäßiufimüif ifùbmuqç
s-ius^sna^ i^snbcn ^пеешьпыпеъиип
□d «nh^SnUIbn^lj» ^-lUGö-JUdnjn^m anGQ-IUtniLnSbUUn bb