Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов

Емелькина, Лидия Анатольевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Емелькина, Лидия Анатольевна Казань 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов

На правах рукописи

ЕМЕЛЬКИНА ЛИДИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЭХОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^45Б470

Казань - 2008

003456470

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мунир Габдулфатович Тухбатуллин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

Магомед Нухкадеевич Насруллаев доктор медицинских наук Рустем Аббасович Абдулхаков

Защита состоится «

на заседании диссертационного совета

академия Росздрава» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11). уз.оо

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические заболевания печени и их осложнения занимают значительное место в практической медицине. Прогрессированию заболеваемости способствуют распространение наркомании, алкоголизма и инфекционного гепатита. Основной причиной развития хронических диффузных поражений печени является вирусная инфекция HBV, HCV, HDV и их сочетание (Масевич Ц.Г., Ермолаева Л.Г., 2002; Сюткнн В.Е., 2004; Рации Г., 2006). Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью данной патологии среди лиц молодого и трудоспособного возраста и связанных с этим значительных материальных затрат на их диагностику и лечение.

С целью выбора оптимальной тактики лечения хронических гепатитов (ХГ) и прогнозирования их течения существует необходимость не только своевременной диагностики этиологии заболевания, но и активности и стадии процесса. Существующие в настоящее время лабораторные и инструментальные методы диагностики активности и стадии процесса хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) имеют ряд существенных ограничений, затрудняющих их широкое применение в клинической практике. Низкая биохимическая активность гепатита не во всех случаях ассоциирована с аналогичной гистологической картиной и не исключает прогрессирования болезни с развитием цирроза (Ивашкин В.Т., 2005). Имеющая высокую диагностическую ценность биопсия печени, являясь инвазивной процедурой, травмоопасна и может стать причиной серьезных осложнений (Coco В., Oliveri F., Colombatto Р. et al., 2005).

В этой связи имеется необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику информативного, неинвазивного, доступного и экономически приемлемого диагностического метода. Необходимым условием внедрения данного метода должна быть возможность оценки с его

помощью активности и стадии процесса, а также многократности использования с целью мониторирования состояния процессов печени.

Перспективным направлением в решении данной проблемы является применение комплексного эхографического исследования, включающего в себя оценку эхоморфометрических параметров портальной системы, расчет показателей внутриорганной гемодинамики и количественную характеристику степени изменения паренхимы печени с использованием методов ультразвуковой денситометрии и эластографии.

Целью исследования: изучение возможностей комплексной эхографии в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов с разработкой диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1. Разработать объективные критерии комплексной эхографии в оценке активности хронических гепатитов.

2. Разработать критерии ультразвуковой денситометрии в количественной оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах.

3. Исследовать возможности эластографии в диагностике фибротических изменений печени при хронических гепатитах различной степени активности и циррозе печени.

4. Разработать критерии комплексной эхографии в прогнозировании течения хронических гепатитов.

5. Определить ранние эхографические критерии прогрессирования хронического гепатита в цирроз печени.

6. Определить место комплексной эхографии в диагностическом алгоритме больных хроническим гепатитом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное эхографическое исследование с применением режимов «серой шкалы» и ультразвуковой ангиографии у больных ХГ с целью оценки активности процесса в печени. Установлены возможности ультразвуковой денситометрии и эластографии в

объективизации структурных изменений печени у больных ХГ на разных стадиях течения заболевания.

На основании указанных методов разработаны и применены диагностические критерии, характеризующие трансформацию ХГ в ЦП. Разработаны и выделены основные денситометрические, гемодинамические и морфометрические показатели, динамический мониторинг за состоянием которых позволяет оценить прогноз течения заболевания.

Практическая значимость. Предлагаемое к практическому использованию сочетание различных эхографических режимов позволяет получить количественные данные, характеризующие выраженность изменений структуры печеночной паренхимы у больных ХГ. Выявленные особенности течения патологического процесса и разработанные на их основе критерии прогрессирования фибротического процесса при ХГ могут быть использованы в практической деятельности для выявления больных с высоким риском цирротической трансформации печеночной ткани.

Применение ультразвуковой ангиографии позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики печени не только на стадии развившегося ЦП, но и на различных стадиях течения ХГ, диагностировать субклиническое течение ХГ, оценить активность патологического процесса. С помощью динамического УЗ исследования возможно прогнозирование течения ХГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная эхография по выраженности изменений морфометрических и гемодинамических показателей портальной системы позволяет оценить степень активности патологического процесса при ХГ. Возможна диагностика не только случаев с клинически выраженной активностью процесса, но и субклинического течения заболевания. Установлено, что наиболее ранние изменения претерпевает венозная гемодинамика. Выявлена корреляция площади селезенки, размеров левой и хвостатой долей с выраженностью патологического процесса в печени.

Индексы портального кровотока повышают эффективность оценки активности ХГ.

2. Ультразвуковая денситометрия и эластография являются объективными неинвазивными количественными методами оценки фибротических изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе печени.

3. Комплексная эхография позволяет диагностировать ранние признаки цирротической трансформации печени. Объективными эхографическими критериями ЦП являются повышение доли артериального кровотока в кровоснабжении печени и редукция кровотока в печеночных венах с регистрацией патологического допплеровского спектра у преобладающего числа больных.

4. С целью определения эффективности проводимой терапии и дальнейшего прогноза ХГ необходимо проводить динамический мониторинг за состоянием денситометрических, гемодинамических и морфометрнческих показателей портальной системы.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «МРКБ» МЗ РМ, отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «РКБ №2» МЗ РТ и в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Апробации работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: заседании общества специалистов ультразвуковой диагностики (Казань, 2007), научно-практической конфенции врачей ультразвуковой диагностики (Саранск, 2008), межкафедралыюм совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных

результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 авторов (из них 116 отечественных и 119 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 рисуиками и 12 таблицами.

Содержание работы

Материал н методы исследования

В работу включены результаты обследования 128 пациентов: из них 88 больных ХГ, 20 - ЦП и 20-практически здоровых лиц. Группа больных ХГ представлена 35 (39,8%) женщинами и 53 (60,2%) мужчинами в возрасте от 17 до 60 лет. Распределение по этиологическим факторам было следующее: ХГВ имелся у 16 (18,1%) пациентов, ХГС - у 64 (72,8%), mixt-инфекция (ХГВ+ХГС и XrC+TTV)-y 5 (5,6%), хронический аутоиммунный гепатит-у 1(1,2%), у 2 (2,3%) пациентов ХГ расценен как криптогенный.

Группу больных ЦП составили 20 человек (6 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 33 до 59 лет, у 17 (85%) из них определялись маркеры вирусных гепатитов. У 2 (10%) пациентов был выявлен ХГВ, у 10 (50%) - ХГС, у 5 (25%) - mixt-инфекция ХГВ+ХГС. Алкогольный ЦП диагностирован у 3 (15%>) пациентов.

Контрольная группа представлена 20 добровольцами, из них 8 (40%) мужчин и 12 (60%) женщин в возрасте от 25 до 59 лет, не имеющими признаков патологии печени и портальной системы.

Больные ХГ на основании данных клинико-лабораторного исследования были разделены на подгруппы по степеням активности гепатита (таблица 1).

Подгруппу больных ХГ без клинических признаков активности процесса составили 27 (30,6%) пациентов с положительными маркерами вирусных гепатитов и нормальными биохимическими показателями цитолиза и воспаления. Основными критериями подгруппы ХГ слабо выраженной активности процесса, представленной 25 (28,4%) пациентами, явились повышенные значения биохимических показателей воспаления и цитолиза. 3 а к it j 5228

Таблица 1

Основные лабораторные и клинические показатели у пациентов с ХГ в _зависимости от степени активности процесса _

Показатель ХГ без активности процесса Слабо выраженная активность Умеренно выраженная активность Выраженная активность

АЛТ (Е/л) 5-41 45-130 120-234 120-360

ACT (Е/л) 6,7-37 13,4-98 34-133 40-160

Повышение уровня общего билирубина более 20 мкмоль/л (количество больных, %) - 12 29,1 58,3

Гипергаммаглобулинемия (количество больных, %) 29,6 40 66,6 83,3

Повышенные значения тимоловой пробы (количество больных, %) 3,7 16 20,8 91,6

Гепатомегалия (количество больных, %) 22,2 52 66,6 100

Спленомегалия (количество больных, %) - - 12,5 66,6

Количество обострений в год - 1 2 >2

Количество признаков <2 2-4 4-5 >5

АЛТ была в диапазоне 45 - 130 Е/л, у 88% пациентов она составила 1,5 -2 нормы. ACT превышала нормальные показатели в 20% случаев и была в

диапазоне 13,4 - 98 Е/л (таблица 1). Подгруппа ХГ с умеренно выраженной активностью состояла из 24 (27,3%) больных и отличалась большей выраженностью и постоянством клинических симптомов заболевания. Уровень AJ1T был в диапазоне от 120 до 234 Е/л, у 70,8% пациентов ее значение составило 3-4 нормы. ACT превышала норму у 66,6% больных и была в диапазоне 34 - 133 Е/л. Подгруппу с выраженной активностью процесса составили 12 (13,7%) больных с тяжелым течением ХГ. Значения AJ1T были в диапазоне 120 - 360 Е/л, у 33,3% пациентов ее уровень соответствовал 3-4 нормам, у 58,3 % - превышал 4 нормы. ACT повышалась у 75% больных (диапазон 40-160 Е/л).

В группе ЦП повышение уровня общего билирубина отмечалось у 12 (60%) пациентов, прямого - у 9 (45%). AJ1T превышала норму в 17 (85%) случаях, ACT - в 15 (75%), щелочная фосфатаза - в 5(25%). Снижение фибриногена отмечалось у 2 (10%) пациентов, протромбинового индекса-у 1 (5%), гииергаммаглобулинемия - у 16 (80%) больных, повышение значений тимоловой пробы - у 6 (30%). У 18 (90%) пациентов определялась гепатомегалия, спленомегалия - у 15 (75%), асцит - у 4 (20%).

Всем исследуемым пациентам было выполнено комплексное обследование, стандартное для гепатологического отделения инфекционной больницы. Проведено комплексное УЗИ органов портальной системы в режимах «серой шкалы», УЗ-ангиографии (импульсноволновой режим, ЦДК, ЭД) и эхогистографии на ультразвуковых сканерах Aloka 5500 (-Япония) и Voluson 730 EXPERT с применением конвексного преобразователя с частотой 3,5 МГц.

После стандартного ультразвукового обследования органов брюшной полости, осуществлялась допплерография сосудов портальной системы. Оценивались качественные и количественные характеристики кровотока в воротной (ВВ) и селезеночной (СВ) венах и собственно печеночной артерии (СПА). В ВВ и СВ определялись максимальная (Vmax) и средняя (Vmean) линейные скорости кровотока, в СПА - дополнительно измерялись

минимальная скорость (Угшп), индекс резистентности (Ш) и пульсационный индекс (Р1). В средней печеночной вене (СПВ) оценивали спектр кровотока. Вычислялись объемная скорость кровотока (ОСК) и ряд индексов: печеночно-сосудистый индекс (ПСИ) - отношение Утеап ВВ к Р1 в СПА; индекс гиперемии ИГ - отношение площади поперечного сечения ВВ к Утеап ВВ; общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) - сумма ОСК ВВ и ОСК СПА; печеночно-портальное отношение (ППО) - отношение ОСК в СПА и ОСК в ВВ; допплеровско-перфузионный индекс (ДПИ) - отношение ОСК в СПА и ОПОК; воротно-селезеночный индекс (ВСИ) - отношение ОСК ВВ и ОСК СВ; систоло-диастолическое отношение (С/Д) - отношение V шах СПА к V гшп СПА и отношение средней скорости кровотока к минимальной в СПА (М/Д).

Ультразвуковая денситометрия паренхимы печени осуществлялась с помощью программного обеспечения для амплитудной гистографии на ультразвуковом сканере А1ока 5500 при постоянных параметрах настройки УЗ сканера и одинаковых площадях сравниваемых зон (1 см2). Исследовались зоны, не содержащие крупных сосудов: область хвостатой доли печени, IV и VIII сегментов. Гистограмма строилась автоматически с выделением преобладающей в исследуемой зоне градацией серой шкалы (Ь).

Для количественной оценки эхоплотности паренхимы печени был рассчитан индекс плотности Р: Р=М/Тх Ь, где Т - количество пикселов в исследуемой зоне (в нашем исследовании Т — равен 621); Ь - преобладающая градация серой шкалы; М - количество пикселов со значением Ь в исследуемой зоне.

Для определения плотности и однородности паренхимы использован гистографический индекс I (Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Загоренко Ю.А., 2004), рассчитываемый по формуле: 1=В/5+Ь, где В - ширина основания гистограммы; Б - расстояние от уровня серости, равной нулю, до уровня серости, соответствующего первым элементам гистограммы; Ь -преобладающая градация серой шкалы.

С целью определения эластичности ткани печени у пациентов с ХГ и ЦП было проведено исследование на аппарате «FibroSkan» (Франция).

Для морфологической верификации диагноза проводилась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем.

Всего проведены следующие виды исследования: комплексная эхография - 128 (100%) пациентам, эластография - 65 (50,7%) пациентам, морфологическое исследование - 15 (11,7%) пациентам.

Статистическая обработка результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью программы STATIST1KA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стыодента. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность и точность.

Результаты собственных исследований.

Исследование больных ХГ в режиме «серой шкалы» не выявило специфических изменений в структуре, эхогенности и ангиоархитектонике печени, которые могли бы использоваться в диагностике активности и стадии процесса. Установлено, что в режиме амплитудной гистографии более информативно исследование эхоструктуры печени в наименее отдаленных от УЗ преобразователя 4 и 1 сегментах.

Денситометрические показатели печени при ХГ без клинических признаков активности достоверно не отличались от контрольных значений. Однако, по результатам гистографпческого индекса I эхоплотность паренхимы печени сравнительно всех исследуемых подгрупп больных ХГ и контрольной группы была наименьшей (в 4 сегменте 1=0,40±0,04). Показатели эластометрии были в диапозоне от 3,5 до 6,7 кРа (в среднем 4,81±0,31 кРа, р<0,05) и характеризовали отсутствие фиброза печени или ее минимальное развитие. Гистологическая активность в данной подгруппе больных минимальная, фиброз отсутствует.

Размеры печени сопоставимы с таковыми у здоровых субъектов (таблица 2). Площадь селезенки достоверно увеличена (39,34±2,22 см2), СВ расширена до 6,85±0,28 мм, ОСК в ней повышена (364,11±38,88 мл/мин), р<0,05. Дилатация просвета ВВ до 11,50±0,31 мм сопровождалась снижением ИСК (Утеап 15,07±0,78 см/с, р<0,05). То есть, даже при ХГ без клинико-лабораторных признаков активности наблюдалось увеличение притока в систему СВ, но без нарушения соотношение воротного и селезеночного кровотоков (ВСИ равен 3,10±0,31).

У двоих пациентов (7,4%) в СПВ регистрировался патологический бифазный спектр кровотока. Артериальный кровоток характеризовался увеличением значений ЛСК (Ушах в СПА 66,16±2,22 см/с, Утш - 22,34±1,64 см/с, р<0,05) и индексов периферического сопротивления (И - 0,71±0,01 и Р1 - 1,43±0,05, р<0,05). Значения ИГ повышены до 0,07±0,01, ПСИ - снижены до 10,83±0,76, р<0,05. Индексы ОПОК, ППО и ДПИ не отличались от показателей контрольной группы (таблица 4).

Изменения гемодинамики у больных ХГ без признаков активности процесса являются следствием повышения внутрипеченочного сопротивления в результате изменений метаболизма местно действующих вазоактивных веществ, составляющих динамический компонент ПГ.

При ХГ слабо выраженной активности процесса индекс плотности Р в 4 сегменте был повышен до 6,62±0,33, (р<0,05), но отмечалась тенденция к снижению эхоплотности согласно индекса I в 1 сегменте (0,39±0,04, р>0,05). Показатели эластометрии были от 5,1 до 6,7 кРа (4,72±0,29 кРа, р<0,05) и соответствовали минимальной степени фиброза либо его отсутствию. Гистологическая активность соответствовала минимальной или слабо выраженной степени, фиброз отсутствует или слабо выраженный.

Значимым критерием данной подгруппы больных явилось увеличение левой доли печени (66,64±1,67 мм, р<0,05). Площадь селезенки (45,47+1,72 см2) и диаметр СВ (7,16±0,32 мм) продолжали нарастать. ОСК в СВ повышена (379,24±30,68 мл/мин, р<0,05). Несмотря на дилатацию ВВ до

11,80±0,29 мм, ЛСК в ней была сопоставима с контрольными показателями, что привело к увеличению ОСК в воротной системе (таблица 4) и повышению значения ИГ (р<0,05). ОПОК (1303,52±79,51) сравнительно всех подгрупп ХГ был максимальным. ПСИ, ППО, ДПИ и ВСИ сопоставимы с контрольными показателями (таблица 4). Трехфазный спектр кровотока в печеночных венах регистрировался у 92% больных. Характеристики гемодинамики печени больных данной подгруппы свидетельствуют не только о слабой активности процесса, но и незначительной выраженности фибротических изменений в печени. В этой связи также не было выявлено изменений со стороны артериальной гемодинамики печени (таблица 5). Однако индексы периферического сопротивления достоверно превышали контрольные показатели (1*1 - 0,72±0,01 и Р1 - 1,44±0,05, р<0,05).

При денситометрии у больных с умеренно выраженной активностью ХГ выявлено достоверное повышение эхогенности паренхимы печени (в 4 сегменте Ь = 30,00±1,00; Р = 6,26±0,38, р<0,05), что свидетельствовало о фибротических изменениях в печени. Эхоплотность согласно индекса I сопоставима со «здоровой» печенью (таблица 3). Однако результаты эластометрии значительно перекрывались со значениями предыдущих подгрупп ХГ и соответствовали 0-1 стадии фиброза (варьировали в диапазоне от 4,9 до 7,8 кРа, в среднем 6,17±0,48 кРа, р<0,05). Гистологическая активность в данной подгруппе была умеренно выраженная, фиброз слабо либо умеренно выраженный.

Выявлено достоверное увеличение левой (68,17±2,80 мм) и хвостатой долей печени (27,46±1,04 мм, р<0,05). Площадь селезенки (46,62±2,89 см2), просвет СВ (7,13±0,27 мм) и ОСК (375,45±35,67 мл/мин) в ней были достоверно выше контрольных значений. ЛСК в СВ была достоверно низкой (таблица 5). Дилатация просвета ВВ сопровождалась снижением в ней ЛСК (Ушах - 19,68±1,03 см/с, Ушеап - 14,69±0,85 см/с, р<0,05). ИГ повышен (0,09±0,01), ПСИ (10,71±0,86) достоверно ниже контрольных значений. У 12,5% больных в СПВ регистрировался двухфазный спектр кровотока.

Прогрессирование ПГ при ХГ с умеренно выраженной активностью процесса обусловлено развитием портального фиброза печени, о чем также свидетельствовала сравнительно низкая ЛСК в СПА (таблица 5). Ушах в СПА коррелировала с величиной гистографического индекса 1 в 4 сегменте: при снижении I и повышении эхоплотности снижается ЛСК в СПА, и, напротив, при повышении I повышается скорость артериального кровотока.

Денситометрические показатели паренхимы печени у больных ХГ с выраженной активностью процесса свидетельствовали о значительных фибротических изменениях. В 4 сегменте Ь = 30,50±1,28; Р = 6,9±0,59; I = 0,22+0,03, р<0,05 (чувствительность 94,7%, специфичность 90%, точность 81,3%).

Эластичность печени была высока, варьировала в диапазоне от 14,6 до 21,5 к Ра (в среднем 18,03±0,96 к-Ра, р<0,05) и соответствовала стадии фиброза Р 4. Гистологическая активность в данной подгруппе больных была выраженной, фиброз умеренный либо тяжелый.

Левая (76,25±3,03 мм) и хвостатая (41,00±3,93 мм) доли значительно увеличены, что свидетельствовало о морфологической перестройке печени. Наибольшие изменения выявлены в СВ: ее просвет достоверно расширен (9,04±0,57 мм), ОСК в ней резко повышена (647,60±57,97 мл/мин). Дилатация ВВ (12,75±0,58 мм) сопровождалась снижением ЛСК (Ушах - 16,58±1,0 см/с, Ушеап- 12,95±1,01 см/с, р<0,05).

Значения ИГ были максимальными сравнительно предыдущих подгрупп ХГ, ПСИ - минимальными (таблица 4). Выявлено перераспределение портального кровотока и его депонирование в системе СВ (ВСИ - 1,63±0,18, р<0,05), что обусловило значительное увеличение площади селезенки (65,98±7,18 см2). Гемодинамические нарушения у больных данной подгруппы объяснимы не только высокой активностью процесса, но развитием фиброза, так как формирование фибротических изменений в ткани печени является более стабильным показателем, мало подверженным обратному развитию.

Увеличение числа больных с патологическим спектром кровотока в СПВ (25%) и относительно низкие значения ЛСК в СПА (таблица 5) также свидетельствовали о прогрессировании морфологических изменений в печени. Ш и Р1 в СПА соответствовали контрольным, но достоверно низкие

Таблица 2

Эхоморфометрнческие показатели у лиц контрольной группы, больных ХГ и ЦП

Показатели Контрольная группа Хронический гепатит ЦП |

ХГ без активности слабо выраженная активность умеренная активность выраженная активность

Печень, Правая доля (КВР), мм 142,50+2,85 139,11±0,85 146,96±2,92 144,21±3,56 150,33±5,84 154,85±11,62

Левая доля (ПЗР), мм 54,90+2,42 59,11±1,67 66,64±1,67* 68,17±2,80* 76,25±3,03* 79,00±2,71*

Хвостатая доля (ПЗР),мм 23,70+1,33 23,11+0,63 24,96±0,69 27,46±1,04* 41,00±3,93* 43,06±3,38*

Диаметр ВВ,мм 10,40+0,22 11,50±0,31* 11,80±0,29* 12,21±0,41* 12,75±0,58* 14,13+0,38*

Селезенка (площадь),см2 31,56+1,79 39,34±2,22* 45,47±1,72* 46,62±2,89* 65,98±7,18* 83,49±7,12*

Диаметр СВ,мм 5,70±0,15 6,85 ±0,28* 7,16±0,32* 7ДЗ±0,27* 9,04±0,57* 9,75±0,48*

Диаметр СПА,мм 3,80±0,13 3,96±0,08 4,00±0,01 4,13±0,13 4,20±0,24 5,63±0,24*

Диаметр СПВ,мм 6,30+0,40 7,00+0,24 7,04±0,32 7,04±0,35 7,17±0,51 5,31±0,35*

* - р<0,05, где р - показатель достоверности различий значений в сравнении с контрольной группой.

Таблица 3

Количественные показатели амплитудной гистографии у здоровых лиц, больных ХГ И ЦП

Показатели Контрольная группа Хронический гепатит Цирроз печени

ХГ без активности Слабо выраженная активность Умеренно выраженная активность Выраженная активность

Ь 4 сегмент 26,80±1,19 27,56±0,95 28,33±0,84 30,00±1,28* 30,50+1,28* 30,38±2,0

I 4 сегмент 0,33±0,03 0,40±0,04 0,32±0,03 0,ЗОЮ,03 0,22±0,03* 0,29±0,04

Р 4 сегмент 5,28+0,29 5,60±0,23 6,62±0,33* 6,2б±0,38* 6,90±0,59* 6,85±0,45*

Таблица 4

Индексы портальной гемодинамики

Индексы Контрольная группа Хронический гепатит Цирроз печени

ХГ без активности ХГ слабо выраженной активности ХГумеренно выраженной активности ХГ выраженной активности

ПСИ 13,73+0,97 10,83±0,76* 12,39±1,13 10,71±0,86* 9,70±0,80* 8,45±0,94*

ИГ 0,05±0,00 0,07±0,01* 0,07±0,01* 0,09+0,01* 0,11+0,02* 0,14±0,03*

ППО 0,24±0,02 0,26±0,02 0,21±0,02 0,23±0,02 0,22±0,04 0,65+0,11*

ДПИ 0,19±0,01 0,20±0,01 0,17±0,01 0,20±0,02 0Д8±0,02 0,35±0,04*

ВСИ 3,74±0,35 3,10+0,31 3,26±0,34 3,47+0,56 1,63±0,18* 2,24±0,53*

*р<0,05, где р - достоверность отличия признаков группы контроля и исследуемых групп ХГ и ЦП.

Таблица 5

Показатели портальной гемодинамики у здоровых лиц и у больных хроническим гепатитом и циррозом печени

Контрольная группа ХГ без активности Слабо выраженная активность Умеренно выраженная активность Выраженная активность Цирроз печени

СПА Vmax, см/с 55,86±3,85 66,1612,22* 56,56+2,74» 52,6213,21' 51,6214,70- 82,5415,20*'

V min, см/с 17,48±1,45 22,34+1,64* 17,9311,15' 15,7110,97* 18,88+1,74 24,7812,63*

V mean, см/с 30,64±2,88 31,41±1,72 29,52±1,39 25,8911,46- 25,4812,02« 41,6713,53*-

PI 1,27±0,06 1,43±0,05* 1,44±0,05* 1,42±0,05 1,3510,06 1,4810,09

RI 0,68±0,01 0,7110,01* 0,7210,02* 0,71 ±0,01 0,6710,02 0,7010,02

ОСК, мл/мин 194,20±16,24 211,50±16,15 222,59±17,25 203,38+16,48 195,17134,85 656,81178,31*

СВ V max,см/с 21,96±0,81 19,99+0,86 20,84±0,89 19,36+0,73 20,9411,71 18,9311,58

V mean,см/с 17,35±0,71 15,90±0,83 15,73±0,61 15,16+0,79 17,4211,65 15,4911,40

ОСК мл/мин 267,00± 18,36 364,11±38,88* 379,24130,68* 375,45±35,67* 647,60157,92* 666,93181,46*

ВВ V max, см/с 22,43±0,86 20,34±0,87 22,10±1,14 19,68±1,03* 16,5811,0* 15,6411,39*

V mean, см/с 17,20±0,70 15,0710,78* 16,40±0,93 14,6910,85* 12,9511,01* 11,8011,06*

ОСК, мл/мин 872,48±35,51 944,14±71,83 1059,92±70,03* 1078,43+109,74 1009,45174,33 1159,471131,88*

* р<0,05, где р - достоверность отличия признаков группы контроля и исследуемых подгрупп ХГ и ЦП.

• р<0,05, где р - достоверность отличия признаков подгруппы ХГ без клинических признаков активности и подгрупп ХГ с большей активностью и ЦП.

значения S/D (2,94±0,13) и M/D (1,50±0,08) характеризовали снижении резистентности артериального кровотока в данной подгруппе.

Учитывая денситометрические, эластометрические, гемодинамические и морфометрические особенности, больные с выраженной активностью ХГ были выделены как группа высокого риска по переходу в ЦП.

Несмотря на наличие большого количества работ, посвященных исследованию органов портальной системы при ЦП, до сих пор нет четких эхографических критериев, характеризующих переход ХГ в ЦП.

При денситометрической оценке паренхимы печени отмечалось выраженное перекрывание показателей больных ЦП с аналогичными у здоровых лиц и больных ХГ (таблица 3). Недостаточная эффективность метода в оценке структуры цирротически измененной печени связана с появлением диффузной неоднородности паренхимы с участками различной эхогенности. Напротив, значения эластичности печени были высокие (от 28,9 до 39,7 кРа, в среднем 32,77±1,65 кРа). Поэтому эластометрия является эффективным неинвазивным скрининговым методом диагностики ЦП.

Размеры печени и селезенки при ЦП сопоставимы с таковыми у больных ХГ с выраженной активностью процесса (таблица 2).

Патогномоничные признаки ЦП: гепатофугальный кровоток в ВВ и сплено-ренальный анастомоз - обнаружены у 10% и 5% больных соответственно. В результате повышенного внутрипеченочного гидромеханического сопротивления кровотоку при ЦП просвет ВВ расширен до 14,13±0,38 мм (р<0,05), а значения JICK достоверно снижены (таблица 4). Исследуемую нами группу составили преимущественно больные компенсированным ЦП (класс А и В по Чайльду-Пью), поэтому ОСК в ВВ была достоверно повышена (таблица 5). Высокие показатели объемной скорости кровотока в СВ (666,93±81,46 мл/мин, р<0,05) свидетельствовали о компенсаторной «спленизации» портального кровотока (ВСИ - 2,24+0,53 мл/мин).

Выявлено сужение просвета СПВ до 5,31±0,35 мм, что имело статистически значимую разницу относительно данных всех исследуемых групп (р<0,05), а патологический спектр кровотока в печеночных венах регистрировался у 95% больных ЦП.

Значения ЛСК в СПА были достоверно высокими и отличались от таковых у здоровых лиц и больных ХГ (таблица 5). Дилатация диаметра СПА

способствовала резкому увеличению в ней ОСК, р<0,05 (чувствительность 93,8%, специфичность 100%, точность 96,2%). Увеличение доли артериального кровотока количественно отражали ДПИ и ППО (соответственно 0,35±0,04 и 0,65±0,11, р<0,05). Значения ОПОК (1782,47±131,55) достоверно высоки. Средние значения индексов периферического сопротивления не имели достоверной разницы с таковыми сравнительно всех исследуемых групп (таблица 5).

Таким образом, ранними эхографичеекпми критериями трансформации ХГ в ЦП являются повышение доли артериального кровотока в кровоснабжении печени и редукция кровотока в печеночных венах с регистрацией патологического допплсровского спектра.

С целью прогнозирования течения ХГ без признаков фиброза печени (ХГ без активности и слабо выраженной активности) информативно динамическое наблюдение таких параметров гемодинамики, как ИГ и ПСИ. Повышение ИГ на 57,25±0,05% и снижение ПСИ на 26,83±1,5% (р<0,05) свидетельствуют о повышении активности процесса. Прогрессировать ХГ также характеризуют увеличение площади селезенки на 24,64±3,98%, хвостатой доли печени на 15,86±1,18% и левой доли печени на 21,38±1,44% (р<0,05). Прогностически важна диагностика фибротических изменений печени. О развитии фиброза печени свидетельствуют повышение в 4 сегменте индекса Р на 14,11±0,36% и снижение гистографического индекса I на 29,62±0,04% (р<0,05).

Прогноз заболевания у больных ХГ с умеренно выраженной активностью процесса определяется не только степенью активности, но выраженностью фибротических изменений. Снижение индекса I в 4 сегменте па 23,02±0,04% (р<0,05), повышение индекса плотности на 14,11±0,36% (р<0,05) свидетельствуют о прогрессировании фиброза печени.

Выраженность фибротических изменений и высокую активность процесса также характеризуют: снижение ЛСК в ВВ на 18,72±1,36%, повышение ИГ на 22,69±0,03%, снижение ВСИ на 93,23+1,81% (р<0,05). Морфометрическими критериями прогрессирования заболевания являются

увеличение площади селезенки на 41,51±8,05% и хвостатой доли печени на 49,32+3,14% (р<0,05).

Рис.1. Алгоритм исследования больных хроническими гепатитами

Обратное развитие ПГ характеризуют снижение ИГ и повышение ВСИ, что обусловлено улучшением перфузии в ВВ и уменьшением депонирования крови в СВ. При неэффективности проводимой терапии и неизменной эхо-картине портальной системы высока вероятность необратимых изменений, поэтому необходимо проведение других диагностических методов (пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгеновской ангиографии).

Алгоритм исследования больных хроническими гепатитами представлен па рисунке 1.

Выводы

1. Наиболее чувствительными эхоморфометрическими критериями активности процесса, выявляемыми при ХГ без клинических признаков активности, являются дилатация воротной вены на 11,61 ±0,24% (р<0,05) от контрольных показателей, дилатация селезеночной вены на 20,21±0,33% (р<0,05) и увеличение площади селезенки па 24,62±3,98% (р<0,05). При повышении активности процесса нарастает выраженность данных признаков, а также нарушается соотношение размеров долей печени в сторону увеличения левой (на 21,38±1,44%, р<0,05) и хвостатой (на 15,86+1,18%, р<0,05) долей.

2. Комплексная эхография позволяет проследить нарастание проявлений портальной гипертензии при повышении активности ХГ. Выявлена прямая зависимость объемном скорости кровотока в селезеночной вене от активности процесса при ХГ. Критериями выраженной активности процесса являются снижение линейной скорости кровотока в воротной вене (Ушах -16,58±1,0 см/с; Угпсап - 12,95±1,01 см/с, р<0,05) и компенсаторная «спленизация» портального кровотока (воротно-селезеночный индекс равен 1,63+0,18; р<0,05).

3. Ультразвуковая денситометрия является эффективным неинвазивным методом диагностики изменений паренхимы печени при ХГ. Критериями достоверных структурных изменений паренхимы являются: повышение в 4 сегменте печени преобладающей градации серой шкалы до 30,0±1,0 (р<0,05), индекса плотности до 6,62±0,033 (р<0,05), снижение гистографического индекса до 0,22±0,03; р<0,05 (чувствительность 94,7%, специфичность 90%, точность 81,3%).

начальные структурные изменения печени, но малоэффективна в диагностике цирроза печени. Диагностические возможности эластографии выше при циррозе печени (средние значения эластичности 32,77±1,65 кРа, р<0,05).

5. Использование комплексной эхографии в динамическом наблюдении позволяет прогнозировать течение хронического гепатита. Увеличение индекса гиперемии на 57,25±0,05% (р<0,05) снижение печеночно-сосудистого индекса на 26,86±1,5% (р<0,05) от исходных величин характеризуют повышение активности процесса. Увеличение площади селезенки на 41,51 ±8,05% (р<0,05) свидетельствует о выраженной активности процесса в печени. Прогрессирование фибротических изменений печени характеризуют повышение индекса плотности на 14,Н±0,36% (р<0,05) и снижение гистографического индекса на 29,62±0,04% (р<0,05) от исходных величин.

6. Наиболее ранними эхографическими критериями трансформации хронического гепатита в цирроз печени являются изменения гемодинамики в собственно печеночной артерии и печеночных венах. Выявлено достоверное повышение доли артериального кровотока в кровоснабжении печени (печеночно-портальное отношение - 0,65+0,11; р<0,05, допплеровско-перфузионный индекс - 0,35±0,04; р<0,05) и редукция кровотока в печеночных венах с регистрацией патологического допплеровского спектра у 95% больных.

7. Комплексная эхография с использованием режимов ультразвуковой ангиографии, денситометрии и эластографии позволяет оценить активность процесса и выраженность фибротических изменений при ХГ и в большинстве случаях дает возможность отказаться от проведения пункционной биопсии.

Практические рекомендации

1. Комплексное эхографическое исследование с оценкой морфометрических показателей печени, селезенки и кровотока в сосудах

портальной системы необходимо проводить всем больным ХГ. Выявление признаков портальной гипертспзии, епленомегалии и нарушения соотношения долей печени характеризуют наличие активности патологического процесса в печени и прогрессирующее течение заболевания.

2. Выявленные при ультразвуковой ангиографии признаки портальной гипертспзии должны быть отражены в клиническом диагнозе, так как они обуславливают клиническую неоднородность заболевания.

3. Динамический мониторинг за состоянием деиситометрических, гемодинамических и морфометрических показателей у больных ХГ необходимо проводить с целыо определения эффективности проводимой терапии и дальнейшего прогноза заболевания.

4. Ультразвуковую денситометрию и / или эластографию необходимо проводить всем больным ХГ с целыо неинвазивной скрининговой диагностики фибротических изменений печени.

5. При выявлении признаков фиброза печени по результатам ультразвуковой деиситометрии и эластографии необходимо исследование гемодинамики в собственно печеночной артерии и печеночных венах с целыо диагностики цирротической трансформации печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тухбатуллин М.Г. Возможности комплексной эхографии в диагностике активности хронических гепатитов / М.Г. Тухбатуллин, Л.А. Емелькина // Медицинская визуализация. - 2007. - №6. - С 97-101.

2. Тухбатуллин М.Г. Исследование портальной гемодинамики при хронических гепатитах / М.Г. Тухбатуллин, Л.А. Емелькина // Сборник трудов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - М„ 2007. - С. 165.

3. Тухбатуллин М.Г. Морфометрические показатели гепатобилиарной системы в зависимости от степени активности хронических гепатитов / М.Г. Тухбатуллин, Л.А. Емелькина // Сборник трудов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - М., 2007. - С. 165.

4. Тухбатуллин М.Г. Возможности комплексной эхографии в диагностике хронических вирусных гепатитов / М.Г. Тухбатуллин, JI.A. Емелькина // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. -М., 2007.-С. 381

5. Тухбатуллин М.Г. Корреляция показателей активности хронических вирусных гепатитов с данными эхографии портальной системы / М.Г. Тухбатуллин, Л.А. Емелькина // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 381

6. Емелькина Л.А. Изменение показателей гемодинамики печени при хроническом активном гепатите / Л.А. Емелькина // Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. Прил. №29. Москва - 2007. - T.XVI1 -№1.~С. 26.

7. Емелькина Л.А. Применение ультразвуковой ангиографии в диагностике ранних признаков портальной гипертензии у больных хроническими гепатитами / Л.А. Емелькина, О.Г. Лазаренко // Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. Прил. №30. Москва - 2007. - Т.XVII -№5.-С. 152.

8. Емелькина Л.А. Применение комплексной эхографии в оценке активности хронических гепатитов и цирротической трансформации печени /Л.А. Емелькина // Учебное пособие для врачей. - 2008. - 25с

ЕМЕЛЬКИНЛ Лидия Анатольевна

КОМПЛЕКСНАЯ ЭХОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 29.10.08. Формат 60x84 'АУсл. псч. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ №5228

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов в ГУП РМ «Республиканская типография «Красный Октябрь» 430000, Мордовия, г. Саранск, ул. Советская, 55а

Оглавление диссертации Емелькина, Лидия Анатольевна :: 2008 :: Казань

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Хронические гепатиты: определение, классификация, этиология.

1.2. Эволюция морфологических изменений печени при хроническом гепатите.

1.3. Лабораторные методы диагностики хронических гепатитов.

1.4. Морфологическая диагностика хронических гепатитов.

1.5. Лучевые методы диагностики диффузных заболеваний печени.

1.5.1. Рентгеновская ангиография.

1.5.2. Радиоизотопные исследования.

1.5.3. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

1.5.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

1.5.5. Ультразвуковая диагностика.

1.6. Методы неинвазивной диагностики фиброза печени.

1.6.1. Биохимические и молекулярные методы диагностики

1.6.2. Диагностика фиброза печени с помощью аппарата «Фибро-Скан»

1.6.3. Эхогистография

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы исследования

2.2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.2.1. Комплексное УЗИ органов портальной системы

2.2.2.2. Амплитудная гистография

2.2.2.3. Диагностика эластичности печени с помощью аппарата «ФиброСкан»

2.2.2.4. Прицельная чрескожная пункционная биопсия

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Эхографиическая картина органов портальной системы в норме, при хроническом гепатите и циррозе печени

3.1.1. Контрольная группа

3.1.2. Оценка эхоморфометрических показателей органов портальной системы у пациентов с хроническим гепатитом

3.1.3. Оценка эхоморфометрических показателей органов портальной системы у пациентов с циррозом печени

3.2. Комплексное исследование структуры печени у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени

3.2.1. Оценка структуры печени в В-режиме, методом ультразвуковой денситометрии и эластографии у пациентов с хроническим гепатитом

3.2.2. Оценка структуры печени в В-режиме, методом ультразвуковой денситометрии и эластографии у пациентов с циррозом печени

3.3. Оценка показателей гемодинамики у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени

3.3.1. Характеристика кровотока портальной системы у больных хроническим гепатитом

3.3.2. Характеристика кровотока портальной системы у больных циррозом печени 97 Обсуждение полученных результатов 102 Выводы 119 Практические рекомендации 121 Список основной использованной литературы 122 Приложения

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Емелькина, Лидия Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Хронические заболевания печени и их осложнения занимают значительное место в практической медицине. Прогрес-сированию заболеваемости способствуют распространение наркомании, алкоголизма и инфекционного гепатита. По мнению многих исследователей, основной причиной развития хронических диффузных поражений печени является вирусная инфекция HBV, HCV, HDV и их сочетание (Никитин И.Г., Строжаков Г.И., 2001; Масевич Ц.Г., Ермолаева Л.Г., 2002; Сюткин В.Е., 2004; Рации Г., 2006). В связи с высокой степенью хронизации процесса ожидается 4-кратное увеличение числа больных хронической HCV-инфекцией к 2015 году (Ивкова А.Н., Федоров И.Г., Строжаков Г.И., 2006).

С целью выбора оптимальной тактики лечения хронических гепатитов существует необходимость не только своевременной диагностики этиологии заболевания, но и активности и стадии процесса. Определение выраженности некровоспалительных и фибротических изменений в печени при хронических гепатитах имеет прогностическое значение, а их мониторирование до и после лечения позволяет оценивать эффективность проводимой терапии (Ивашкин В.Т., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. и др., 2006). Современные методы визуализации направлены преимущественно на выявление неспецифических признаков патологии печени, а также наиболее распространенных осложнений, связанных с развитием синдрома портальной гипертензии (Логинов И.С., Топорков А.С., 1994; Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Сюткин В.Е. и др., 2002; Сиваков Д.В., 2005; Васильева М.А., Мартиросян Н.К., Кулюшина Е.А., 2006;). Имеющая высокую диагностическую ценность биопсия печени, являясь инвазивной процедурой, травмоопасна и может стать причиной серьезных осложнений (Coco В., Oliveri F., Colombatto P. et al., 2005).

Цель. Изучение возможностей комплексной эхографии в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов с разработкой диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1. Разработать объективные критерии комплексной эхографии в оценке активности хронических гепатитов.

4. Разработать критерии комплексной эхографии в прогнозировании течения хронических гепатитов.

5. Определить ранние эхографические критерии прогрессирования хронического гепатита в цирроз печени (цирротической трансформации).

6. Определить место комплексной эхографии в диагностическом алгоритме больных хроническим гепатитом.

На основании указанных методов разработаны и применены диагностические критерии, характеризующие трансформацию ХГ в ЦП. Разработаны и выделены основные денситометрические, гемодинамические и морфометри-ческие показатели, динамический мониторинг за состоянием которых позволяет оценить прогноз течения заболевания и эффективность медикаментозной терапии.

Практическая значимость. Предлагаемое к практическому использованию сочетание различных эхографических режимов позволяет получить количественные данные, характеризующие выраженность изменений структуры печеночной паренхимы у больных ХГ. Выявленные особенности течения патологического процесса и разработанные на их основе критерии про-грессирования фиброза печени при ХГ могут быть использованы в практической деятельности для выявления больных с высоким риском цирротической трансформации печеночной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная эхография по выраженности изменений морфометриче-ских и гемодинамических показателей портальной системы позволяет оценить степень активности патологического процесса при ХГ. Возможна диагностика не только случаев с клинически выраженной активностью процесса, но и субклинического течения заболевания. Установлено, что наиболее ранние изменения претерпевает венозная гемодинамика. Выявлена корреляция площади селезенки, размеров левой и хвостатой долей с выраженностью патологического процесса в печени. Индексы портального кровотока повышают эффективность оценки активности ХГ.

4. С целью определения эффективности проводимой терапии и дальнейшего прогноза ХГ необходимо проводить динамический мониторинг за состоянием денситометрических, гемодинамических и морфометрических показателей портальной системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании общества специалистов ультразвуковой диагностики (Казань, 2007), научно-практической конференции врачей ультразвуковой диагностики (Саранск, 2008), межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов"

119 Выводы:

1. Наиболее чувствительными эхоморфометрическими критериями активности процесса, выявляемыми при ХГ без клинических признаков активности, являются дилатация воротной вены на 11,61±0,24% (р<0,05) от контрольных показателей, дилатация селезеночной вены на 20,21±0,33% (р<0,05) и увеличение площади селезенки на 24,62±3,98% (р<0,05). При повышении активности процесса нарастает выраженность данных признаков, а также нарушается соотношение размеров долей печени в сторону увеличения левой (на 21,38±1,44%, р<0,05) и хвостатой (на 15,86±1,18%, р<0,05) долей.

2. Комплексная эхография позволяет проследить нарастание проявлений портальной гипертензии при повышении активности ХГ. Выявлена прямая зависимость объемной скорости кровотока в селезеночной вене от активности процесса при ХГ. Критериям выраженной активности процесса являются снижение линейной скорости кровотока в воротной вене (Vmax - 16,58±1,0 см/с; Vmean - 12,95±1,01 см/с, р<0,05) и компенсаторная «спленизация» портального кровотока (воротно-селезеночный индекс равен 1,63±0,18; р<0,05).

4. В качестве неинвазивной диагностики фибротических изменений печени необходимо сочетание ультразвуковой денситометрии и эластографии. Ультразвуковая денситометрия позволяет определить начальные структурные изменения печени, но малоэффективна в диагностике цирроза печени. Диагностические возможности эластографии выше при циррозе печени (средние значения эластичности 32,77±1,65 кРа, р<0,05).

5. Использование комплексной эхографии в динамическом наблюдении позволяет прогнозировать течение ХГ. Увеличение индекса гиперемии на 57,25±0,05%; снижение печеночно-сосудистого индекса на 26,86±1,5% (р<0,05) от исходных величин характеризуют повышение активности процесса. Увеличение площади селезенки на 41,51±8,05% (р<0,05) свидетельствует о выраженной активности процесса в печени. Прогрессирование фибротических изменений печени характеризуют повышение индекса плотности на 14,11 ±0,3 6% (р<0,05) и снижение гистографического индекса на 29,62±0,04% (р<0,05) от исходных величин.

6. Наиболее ранними эхографическими критериями трансформации хронического гепатита в цирроз печени являются изменения гемодинамики в собственно печеночной артерии и печеночных венах. Выявлено достоверное повышение доли артериального кровотока в кровоснабжении печени (пече-ночно-портальное отношение — 0,65±0,11; допплеровско-перфузионный индекс - 0,35±0,04; р<0,05) и редукция кровотока в печеночных венах с регистрацией патологического допплеровского спектра у 95% больных.

Практические рекомендации

1. Комплексное эхографическое исследование с оценкой морфометриче-ских показателей печени, селезенки и кровотока в сосудах портальной системы необходимо проводить всем больным ХГ. Выявление признаков ПГ, спленомегалии и нарушения соотношения долей печени характеризует наличие активности патологического процесса в печени и прогрессирующее течение заболевания.

2. Выявленные при ультразвуковой ангиографии признаки портальной гипертензии должны быть отражены в клиническом диагнозе, так как они обуславливают клиническую неоднородность заболевания.

3. Динамический мониторинг за состоянием денситометрических, гемо-динамических и морфометрических показателей у больных ХГ необходимо проводить с целью определения эффективности проводимой терапии и дальнейшего прогноза заболевания.

4. Ультразвуковую денситометрию и / или эластографию необходимо проводить всем больным ХГ с целью неинвазивной скрининговой диагностики фибротических изменений печени.

5. При выявлении признаков фиброза печени по результатам ультразвуковой денситометрии и эластографии необходимо исследование гемодинамики в СПА и печеночных венах с целью диагностики цирротической трансформации печени.

122

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Емелькина, Лидия Анатольевна

1. Абдурахманов Д.Т. Клинико-морфологическая характеристика хронической HBeAg-негативной HBV-инфекции с нормальным уровнем ами-нотрансфераз / Д.Т. Абдурахманов, Т.П. Некрасов // Клиническая медицина. -2003.-№5.-С. 43-46.

2. Араблинский А.В. К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепатите / А.В. Араблинский, М.Х. Чеченов // Мед. визуализация. 2008. - № 1. - С. 46-51.

3. Арутюнов А.Т. Диагностика и лечение хронических заболеваний печени / А.Т. Арутюнов, И.О. Иваников, В.Е. Сюткин. М.: «Принт-Атнлье», 2005.-304 с.

4. Ахметжанова Ш.Ш. Радионуклидные и ультразвуковые исследования в диагностике цирроза печени с портальной гипертензией: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Ш.Ш. Ахметжанова; НИИ онкологии и радиологии. Ташкент, 1989.- 18 с.

5. Бахтиозин Р.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностическом алгоритме при очаговых поражениях печени: автореф. дисс. . докт. мед. наук / Р.Ф. Бахтиозин; Казанская гос. мед. акад. ФАЗ и СР. Казань, 1996. — 35с.

6. Берестень Н.Ф. Кардиосовместимая допплерография портального кровообращения печени / Н.Ф. Берестень, О.Н. Нельга // SonoAce-International. -2001.-№9.-С. 17-23.

7. Блюгер А.Ф. Клинические проблемы хронического гепатита / А.Ф. Блюгер // Клиническая медицина. 1980,-№9.-С. 16-23.

8. Бохян Т.С. Неинвазивные методы прогнозирования результатов пор-токавального шунтирования у больных с циррозом печени / Т.С. Бохян, В.М. Лебедев, А.К. Ерамишанцев // Анналы хирургической гепатологии. — 1998.-Т.З. № 3. С. 20-22.

9. Виноградов В.В. К вопросу об исследовании сосудистой системы печени / В.В. Виноградов, П.Н. Мазаев и др.: сб. науч. тр. / Рязан. мед. ин-т им. И.П. Павлова, 1962. Т. 13. - 317 с.

10. Габуния Р.И. Эмиссионная компьютерная томография в диагностике очаговых поражений печени / Р.И. Габуния, Г.А. Зубовский // Мед. радиология. 1985. - №5. - С. 57-61.

11. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995. - 351 с.

12. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - №5. - С. 23-27.

13. Григорьева А.И. Эхография в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени: автореф. дисс. канд. мед. наук / А.И. Григорьева; Казанская гос. мед. акад. Федерального агентства по ЗО и соц. развитию Казань, 2005.-24 с.

14. Гринберг Б.А. Состояние портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени: автореф. дисс. . канд. мед. наук /Б.А. Гринберг; Астраханский гос. мед. ун-т Астрахань, 1999. - 24с.

15. Гугушвили JI.JI. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия / JT.JI. Гугушвили. М.: Медицина, 1972. - 196 с.

16. Гундобина О.С. Диагностические критерии и течение аутоиммунного гепатита у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук / О.С. Гундобина; М.: НЦЗД.- 2002.-24 с.

17. Дворяковская Г.М. Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании детей с хроническим криптогенным гепатитом / Г.М. Дворяковская, Ю.М. Якушенко, И.В. Дворяковский и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №5. - С. 13-17.

18. Дворяковский И.В. Возможности ультразвуковых исследований при портальной гипертензии у детей / И.В. Дворяковский, В.М. Сенякович, Г.М. Дворяковская // SonoAce-Internashinal. 2000. - №7 - С 17-21.

19. Довинер Д.Г. Венография патологически измененной печени в прикладном отношении : сб. работ по хирургии / Сталин, мед. ин-т. — Сталино: Донбасс, 1958. Т. 15. - 69 с.

20. Жестовская С.И. Особенности артериальной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозе печени / С.И. Жестовская, В.Б. Якимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006. №5. - С. 13-17.

21. Знаменский И.А. Радионуклидная диагностика печеночной гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальных клеток печени / И.А. Знаменский // Мед. визуализация. 2006. №6. - С. 65-69.

22. Змушко Е.И. Вирусный гепатит / Е.И.Змушко, Е.С.Белозеров, Е.А.Иоаниди. М.-Элиста: Джангар, 2002. - 160 с.

23. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ в диагностике опухолей и кист печени / А.В. Зубарев. - М.: Видар, 1995.- 112 с.

24. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика печени и желчных путей /Г.А. Зубовский. -М.: Медицина, 1988.-239 с.

25. Зубовский Г.А. Комплексная сонорадионуклидная диагностика заболеваний печени / Г.А. Зубовский Г.А., В.А. Завражнова // Материалы межрегиональной конф. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». — Челябинск, 1997.-С. 160-161.

26. Ивашкин В.Т. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата «ФиброСкан» / В.Т. Ивашкин, Л.Я. Во-ликовский, Е.В Тесаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 2006. - №6. - С. 65-69.

27. Ивашкин В.Т. Скрытая инфекция вирусом гепатита В / В.Т. Ивашкин, Е.Н. Герман, В.М. Маевская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 18. - №2. - С. 4-11.

28. Ишмухаметов А.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения / А.И. Ишмухаметов. — М., 1979. — 280с.

29. Ишмухаметов А.И. Значение лучевых методов диагностики при трансплантации печени / А.И.Ишмухаметов, Э.Я.Дубров, Н.Е.Кудряшова и др. // Медицинская визуализация. 2001.- №1. - С. 4-10.

30. Каймакчи М.Ю. Гемодинамические изменения при диффузных заболеваниях печени / М.Ю. Каймакчи, О.А. Трясак // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007. - С. 128-129.

31. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование печени, ее крупных сосудов и селезенки при хронических диффузных заболеваниях печени / Ю.Р. Камалов // Медиц. радиология. 1991. - №12. - С. 40-46.

32. Камалов Ю.Р. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени /Ю.Р. Камалов, В.А. Сандриков. М.: Миклош, 2008.-176 с.

33. Карицкая Г.К. Рентгенологческие исследования при синдроме порtтальной гипертензии / Г.К. Карицкая. — Ташкент: Медицина, 1966. — 166 с.

34. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев. М., 1997. -377с.

35. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева. М.: Видар., 1999.

36. Кинзерская JI.M. Особенности портального кровообращения и эхо-графической структуры печени у больных с хронической сердечной недостаточностью // Казанский медицинский журнал. 2005. — том 86, № 3. — С. 221223.

37. Крюкова Г.Г. Диагностика хронического вирусного гепатита с использованием RT-эхографии: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г.Г. Крюкова. Ленингр. ин-т усов, врачей. - Л., 1989. - 23 с.

38. Кулиева Х.Д., Волынский Ю.Д. К методике направленной катетеризации печеночных вен / Х.Д. Кулиева, Ю.Д. Волынский // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1963. - №4. - С. 28-29.

39. Кулишина Е.А. Значение характеристик кровотока в системе воротной вены при циррозе печени / Е.А. Кулишина // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва, 2007.-С. 132.

40. Кунцевич Г.И. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования / Г.И. Кунцевич, Е.А. Белолопатко, Г.В. Сидоренко // Визуализация в клинике. 1994. - №5. - С.33-38.

41. Кунцевич Г.И. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени: метод, рекомендации. / [Г.И. Кунцевич, Н.Д. Скуба, Е.А. Белолопатко]. М., 1997. - 23с.

42. Левитан Б.Н. Исследование параметров портального кровотока в норме и при диффузных заболеваниях печени: метод, рекомендации. / [Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг, А.В. Астахин, О.С. Колчина]. Астраханская гос. мед.академия. — Астрахань, 2000. - 25 с.

43. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / У. Лейшнер. — М.: Анахарсис, 2005. 174 с.

44. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Е. Лелюк . 1-е изд. -М.: Реальное Время, 1999.-288 с.

45. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей / Л.Д. Линденбратен. -М., Медицина, 1980. 512с.

46. Литвяков A.M. Эхография в диагностике циррозов печени / A.M. Литвяков // Клиническая медицина. 1986. - №6. - С.97-100.

47. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю. В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин; под ред. Пахомова Ю.Н. С. - Пб.; ИКФ « Фолиант», 1999. - 104 с.

48. Логинов А.С. Доплеровская эхография и возможности ее применения в гепатологии / А.С. Логинов, А.С. Топорков // Тер. Арх. 1994.- №2. - С.72-76.

49. Лучшев В.И. Вирусный гепатит С — глобальная проблема нашего времени / В.И. Лучшев, Б.И. Санин, С.Н.Жаров // Российский медицинский журнал. 2004. - №3. - С.40-45.

50. Маев И.В. Допплерографическое измерение кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии / И.В. Маев., Л.П. Воробьев // Клин. Медицина. 1991. - № 1. - С.40-43.

51. Майер К.- П. Гепатит и последствия гепатита / К.-П. Майер // Прак-тич. Рук.: Пер. с нем. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 720 с.

52. Масевич Ц.Г. Показатели активности процесса при хроническом гепатите / Ц.Г. Масевич, Л.Г. Ермолаева // Тер. архив. — 2000. №12. - С. 17-18.

53. Масевич Ц.Г. Клинические, биохимические и морфологические особенности хронических гепатитов различной этиологии / Ц.Г. Масевич, Л.Г. Ермолаева // Тер. архив. 2002. - №2. - С. 35-37.

54. Матюхина А.П. Ультразвуковая диагностика алкогольного гепатита на стадии цирроза печени / А.П. Матюхина, В.Е. Сюткин, О.Ю. Шипов // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007. - С. 134.

55. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии / И.М. Менджериц-кий. Ростов-на-Дону. Изд-во «Феникс», 1998. - 576 с.

56. Мизандари М. Допплерографические критерии кровотока портальной вены при хронических гепатитах и циррозах и их связь с биохимическими параметрами печени / М.Мизандари, К.Маисая, А.Мтварадзе и др. // Медицинская визуализация. 2001. - №4. - С. 111-115.

57. Мизандари М. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) / М.Мизандари,

58. A.Мтварадзе, О.Урушадзе и др. // Медицинская визуализация. 2002. - №1. -С. 60-66.

59. Миронов С.Н. Детская радиология / С.Н. Миронов, Ю.Н. Касаткина -М., 1993.-2006 с.

60. Митьков В.В. Ультразвуковое исследование печени // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1995.-Т. 1.-С 27-105.

61. Митьков В.В. Оценка портального кровотока при циррозе печени /

62. B.В. Митьков, М.Д. Митькова, И.Г. Федотов и др. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - №4. - С. 10-17.

63. Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза печени / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин. Москва: МЕДпресс-информ, 2003. - 96 с.

64. Моргунов Г.А. Регионарные и общие нарушения крообращения при портальной гипертензии / Г.А. Моргунов, Г.П. Стрельцова, М.Ю. Прохоров -Новосибирск: Наука, 1987. 186 с.

65. Мухин А.С. Алкогольная болезнь печени: автореф. дис. . докт. мед. наук /А.С. Мухин -М., 1980.-30 с.

66. Павлов Ч.С. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. Изд. 2-е, испр. и доп. - М.: Изд. дом М-Вести, 2005. - 305 с.

67. Павлов Ч.С. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени / Ч.С. Павлов, Ю.О. Шупелькова, В.Б. Золотаревский, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - № 2. - С. 13-19.

68. Павлов Ч.С. Биопсия печени: методология и практика сегодня / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 4. - С. 65-77.

69. Павлов Ч.С. Современные возможност эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 18.-№ 4. - С. 43-52.

70. Павлов Ч.С. Эластометрия у больных ХГС на ранних стадиях развития фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золоторевский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. Т. 17.-№ 5 (прил. 31) - С. 90.

71. Пасынков Д.В. Сонография в современной лучевой диагностике переломов костей и контроле за их репарацией: автореф. дисс. . канд. мед.наук / Д.С. Пасынков; Казанский гос. мед. ун-т. Казань, 2003. - 22с.

72. Пинцани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу / М. Пинцани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 5 - С. 4-9.

73. Подымова С.Д. Болезни печени (Руководство для врачей) / С.Д. По-дымова. — 2-е изд. М.: Медицина, 1993. - 544 с.

74. Подымова С.Д. Синдром перекреста между первичным билиарным циррозом и аутоиммунным гепатитом / С.Д. Подымова // Терапевтический архив. 2002. - № 2. - С. 41-44.

75. Прозоровский К.В. Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости как метод диагностики и дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени / К.В. Прозоровский,

76. B.C. Пручанский // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007. - С. 141.

77. Раимова Р.Ф. Комплексная эхография в прогнозировании течения портальной гипертензии: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Р.Ф. Раимова; Казанская гос. мед. академия. Казань, 2001. - 23 с.

78. Ратников В.А. Диагностическая значимость допплерографии в комплексной диагностике хронических вирусных гепатитов / В.А. Ратников, К.В. Жданов, В.В. Рязанов и др. // Тез. докл. науч.-практ. конференции: «Радиоло-гия-2000». М., 2000. - С. 493-494.р

79. Ратников В.А. Диагностические возможности и методика магнитно-резонансной томографии печени, билиарного тракта, поджелудочной железы и селезенки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2001. - № 6. - С. 28-32.

80. Родионова И.П. Ранняя лучевая диагностика и прогнозирование метастазов колоректального рака в печень: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.П. Родионова; Казанская гос. мед. акад. Казань, 2003. - 23 с.

81. Серов В.В. Оценка новой международной классификации хронического гепатита / В.В. Серов // Арх. пат. 1996. - №1. — С.3-5.

82. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. -М.: Медицина, 2004. 384 с.

83. Соболевская O.JI. Характеристика инфекционного процесса и особенности течения микст-гепатита В + С / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина П Российский медицинский журнал. 2004. - № 2. - С. 16-19.

84. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике /

85. C.Н.Соринсон. С.-Пб.: Теза. 1996. - 306 с.

86. Сюткин В.Е. Сочетанная инфекция гепатотропными вирусами / В.Е. Сюткин // Российский медицинский журнал. 2004. - № 2. - С. 53-57.

87. Сюткин В.Е. Неинвазивная диагностика активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени / В.Е. Сюткин, О.Ю. Шипов, С.В.Петухова, И.О. Иваников // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 2006. - № 3. - С. 30-35.

88. Тихонов В.А. Динамическая эхография в контроле за течением раневого процесса и прогнозировании осложнений в послеоперационной ране: автореф. дисс. . канд. мед.наук / Казанский гос. мед. ун-т. Казань, 2002. -22 с.

89. Тодуа Ф. И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. / Ф.И. Тодуа, В.Д. Федоров, М.И. Кузьмин. М. Медицина, 1991. -446 с.

90. Тухбатуллин М. Г. Комплексная эхография в прогнозировании течения портальной гипертензии / М.Г. Тухбатуллин, Р.К. Джорджикия, Д.К. Баширова, Р.Ф. Раимова // Эхография. 2001. - Т.2. - №1. - С. 14-20.

91. Федоров В.Д. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени: 50 лекций по хирургии. [под ред. B.C. Савельева]. -М.: Медицина, 2003. С. 194-198.

92. Федотов И.Г. Значение допплерографии сосудов чревного русла на фоне пищевой нагрузки в диагностике диффузных заболеваний печени / И.Г. Федотов, В.В. Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001.-№2.-С. 19-24.

93. Черешнева Ю.Н. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени / Ю.Н. Черешнева, В.В. Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. №3. — С. 103-111.

94. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок LLL, Дж. Дули. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 860 с.

95. Эндер Л.А., Обухов В.А. Клиническое значение спленопортографии при циррозе печени с внутрипеченочной блокадой воротного кровообращения /Л.А. Эндер, В.А. Обухов // Хирургия. 1966. - №12. - С. 20-25.

96. Эндер JLA. О некоторых вариантах нормы и аномалиях развития спленопортального ствола / JI.A. Эндер, JI.E. Обморнов, Г.М. Голубкова // Вестник рентгенологии. 1971. - № 2. - С.59-62.

97. Юнкеров В.И. математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА., 2002 - 266 с.

98. Abeatici S. La vizulizzazione radiologica della porta per via splenica (nota preventive) / S. Abeatici, L. Campi L. // Minerva med. 1951. - 593-594p.

99. Abeatici S. La morfologie de la porte dans les hepatitis chronigues / S. Abeatici, L. Campi L. // Csl. Radiol. 1965. - Vol. 19. - P. 318-323.

100. Arroyo V. Therapy in Liver disaeses the Pathophysiologial / V. Arroyo, J. Bosh, M. Bruguere, I. Rodes // Basis Of Therapy. -1997. P. 15-27.

101. Avni F.E. Assessment of hepatic portal perfusion using T2 measumerents of Gd-DTRA / F.E. Avni, V. Segers, V. De-Maertelaer et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. -V. 37(8).- P. 1128-1133.

102. Barbara B. Portal hemodynamics by Doppler US and MR liver volume in patients with chronic viral hepatitis / B. Barbaro, R. Manfredi, A. cina et al. // European Radiology. 1999. - Vol. 9, Suppl. 1. -P.S 370.

103. Basilico R. Evaluation of portal mean velocity with duplex-Doppler sonography after Glucagon test in patients with viral chronic hepatitis / R. Basilico, F. Renda, L. Bailardi, E. Pizzigallo // European Radiology. 1997. - Vol. 9, Suppl. l.-P. S370.

104. Benoit J.N. Splanchnic hemodynamics in chronic portal hypertension / J.N. Benoit, D.N. Granger // Semin. Liver Dis. 1986. - Vol. 6, № 4. - P. 287298.

105. Bolondi L. Accuracy and reproducibility of portal flow measurement by Doppler US / L. Bolondi, S. Gaini, L. Barbara // J. Hepatol. 1991. - Vol. 13. - P. 269-273.

106. Bolondi L. Doppler flowmetry in portal hypertension / L. Bolondi ,S. Li Bassi, S. Gaini, L. Barbara // J. Gastroenterol. Hepatol. 1990. - Vol. 5. - P. 459467. - Библиогр.: 25 назв.

107. Bolondi L. Surveillanse programme of cirrotic patients for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma / L. Bolondi, S. Sofia, S. Siringo et al. // Gut. 2001. V. 48 (2). - P. 251 -259.

108. Brancatelli G. Regenerative nodules of the liver in Budd-Chiari syndrome: CT and MR findings with patologic correlation / G. Brancatelli, M.R. Federie//European Radiology.-2001.-Vol. ll,Suppl. 1.-P.241.

109. Brennet D.A. New aspects of hepatic fibrosis / D.A. Brennet, T. Water-boer // J. Hepatol. 2000 - Vol. 32 (suppl.). - P. 32-38.

110. Bude R. Effect of downstream cross-sectional area of an arterial bed on theresistive index and the early sistolic acceleration / R. Bude, J. Rubin // Radiology. 1999. - Vol.212. - P. 732-738.

111. Cales L. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassotiations, and relationship to hepatic dysfunction / L. Cales, M. Reis, R. Aguar // Acta Med. Port. 1996. - Vol. 9 (4-6). - P. 177-183.

112. Castera L. Prospective comparision of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy in chronic hepatitis С / L. Castera, J. Vergniol, J. Foucher // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128. - P. 343 - 350.

113. Castelo L. Color Doppler echography. Clinical applications. / L. Castelo, M. Reis, R. Aguar. // Acta Med. Port 1996. V.9(4-6). - P. - 177-183.

114. Cioni G. Doc the measurement of portal flow velocity have any value in the identification of patient with cirrhosis at risk of digestive bleeding? / G. Cioni ,E. Tincani, A. Cristani, P.Ventura, P. D^Alimonte // Liver. 1996. - Vol. 16(2). -P. 84-87.

115. Chawla Y. Portal haemodynamics by Doppler sonoography in different grades of cirrhosis / Y. Chawla, N. Santa, R.K. Dhiman, J.B. Dilawari // Dig. Dis. Sci. 1998. - Vol. 43, №2. - P. 354-357.

116. Chen C.H. Comparison of prevalence for paraumbilical vein patency in patients with viral and alcoholic liver cirrhosis / C.H. Chen , J.H. Wang, S.H. Lu et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 97, №9. - P. 2415-2418. - Библиогр.: 5 назв.

117. Coco B. Monitoring liver elasticity a new tool to measure liver fibrosis during therapy // 40 Annu al Meeting of the European association for the Study of Liver, April 13-17. 2004, Paris, France.

118. Colli A. Hepatic artery resistanse in alcoholic liver desease / A. Colli, M. Cocciolo, N. Mumoli et al. // Hepatology. 1998. - №5. - P. 1182 - 1186.

119. Darnault P. Splenic haemodynamics assessment in patients with liver cirrhosis and hypersplenism / P. Darnault, J.F. Bretagne, V. Fournier, J. Raoul // Gastroenterol. 1989. - V. 96. - P. - A589.

120. Desmet V.J. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and staging / V.J. Desmet, M. Gerber, JH. Hoofnagle, et al. // Hepatology. 1994. -№19.-P. 1513 - 1520.

121. Derbekyan VA. / Scintigraphic diagnosis of polysplenia in the adult / VA Derbekyan, C. Pham, C. Emond, JA Novales Diaz, R. Lisbona / Clin Nucl Med. -1999. V. 24. -N.3. - P. - 161-163.

122. Dine H. Portal and splanchnic haemodynamics in patients with advansed post- hepatitis cirrhosis and healthy adults. Assessment with duplex Doppler ultrasound / H. Dine, A. Sari, H. Resit Gumele et al. // Acta Radiol. 1998. - V.39. -P.- 152-156.

123. Finn J.P. Imaging of portal venous system in patients with cirrhosis: MR angiography versus duplex Doppler sonography / J.P. Finn, R.A. Cane, R.R. Edelman et al. // Am. J. Roentgenol. 1993. - V. 163. - P.989.

124. Fochager M.C. Color Doppler sonography of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) / M.C. Fochager, H. Ferral, D.E. Finlay et al.// A JR. Am J. Roentgenol. 1994.-V. 163 (1). -P. 105-111.

125. Foucher J. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. / J. Foucher, E. Chanteloup, J. Vergniol et al. // Gut. 2006.-Vol. 55.-P. 403-408.

126. Gaiani S. Effect of meal on portal hemodynamic in healthy humans and patients with chronic liver disease / S. Gaiani, L. Bolondi, S. Bassi et al. // Hepa-tology. — 1989.- Vol. 9.-P. 815-819.

127. Garrido-Serrano A. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma in a cirrotic patient / A. Garrido-Serrano, F.J. Guerrero-Igea, J.A. Lepe-jimenes et al. // Gastroenterol -Hepatol. 2001. - V. 24 (10). - P. 503-505.

128. Granger H.J. Intestinal blood flow / H.J. Granger, P.D.I. Richardson, P.R. Kvietys, N.A. Mortillaro // Gastroenterology. 1980. - Vol. 78. - P. 837 -863.

129. Grant A. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice / A. Grant, J. Neuberger // Gut. 1999. - Vol. 45 (suppl. 4). - P. 1 - 11.

130. Grattagliano A. Spontaneus intrahepatic portosystemic venosus schunt in a patient with cirrhosis; diagnosis by combined color Doppler and pulsed Doppler ultrasonography /А. Grattagliano // Liver. 1997. - Vol.17 (6). - P. - 307-310.

131. Hiromichi Oi. Dinamik MR imaging and early-phast helical CT for detecting small intrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma / Oi Hiromichi, Takamichi Murakami et all. // A.J.R. 1996. V.166.

132. Hollingwoorth W. Interrater reliability in assessing quality of diagnostic accuracy studies using the QUADAS tool. A preliminary assessment. / W. Hollingwoorth, LS Medina, RE Lenkinski // Acad Radiol. 2006. - Vol. 13. - P. 803810.

133. Hong K.-T. Square index of liver segment: follow-up in liver cirrhosis / K.-T. Hong, J. A. Choi, С J.Kim et al. // European Radiology. 1999. - Vol. 9, Suppl. l.-P.S 34.

134. Iwao T. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension / T. Iwao, A. Toyonaga K. Oho et al. // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92 (6). - P. 10121017.

135. Jarvis L. Duplex Sonography in splenomegaly / L. Jarvis, C.M. Janus et al // Br. J. Radiol. 1991. - V. 64 (762). - P. - 485-488.

136. Jayant А. Непрямая эластография печени с помощью ультразвука в диагностике фиброза: систематический обзор и метаанализ /А. Jayant, Talwalkar, M. David // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. - Т. 1№ 2. - С 76-83.

137. Kamath PS. Clinical approach to the patient with abnormal liver test results. Mayo ClinProc, 1996, 71:1089- 1098.

138. Kane R. Diagnosis of Budd-Chiari syndrome: comparison between sonography and MR angiography / R. Kane, S. Eustace // Radiology. 1995. - Vol. 195, № l.-P. 117-121.-Библиогр.: 13 назв.

139. Kanterman R. Doppler Sonography Finding Associated with Transjugu-lar Intrasplenic Portosistemic shunts Malfunction / R. Kanterman, M. Darsy , W. Middlton // J. Roentgenology. 1996. - V.168 (2). - P.467-472.

140. Kira T. Correlation of 99mTc-GSA hepatic scintigraphy with liver biopsies in patients with chronic active hepatitis type С / T. Kira, S. Tomiguchi, M. Takahashi, S. Yoshimatsu, K. Sagara, R. Kurano // Radiat. Med. 1999. - Vol. -17.-N2.-P.- 125-130.

141. Kobayashi T. Estimation of liver fibrogenesis in type С chronic hepatitis patients with hepatocellular carcinoma / T. Kobayashi, T. Sakamoto, K. Katayama et al. // Acta Hepatol. Jpn. 2000. - Vol. 41 (suppl. 2). - P. 453 (in Japanese).

142. Knodell R.G. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R.G. Knodell, K.G. Ishak, W.C. Blask et al. // Hepatology. 1981. - Vol.1 (5). - P. 431 -435.

143. Koranda P. Hepatic perfusion changes in patients with cirrhosis indices of hepatic arterial blood flow / P. Koranda, M. Myslivesek, J. Erban, V. Seidlova, V. Husak // Clin Nucl Med. 1999. - V. 24. -N.7. - P. - 507-510.

144. Komer T. Portal duplex sonography in liver cirrhosis. A useful supplement to endoscopic evaluation of bleeding risk of esophageal varices? / T. Korner // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31, №5. - P. 495-499.

145. Leander P. MRI of the liver / P. Leander // European Radiology. 2001. -Vol. 11, Suppl. 1.-P.56.

146. Leefland M. Impact of adjustment for quality on results of metaanalyses of diagnostic accuracy. / M. Leefland, J. Reitsma, R. Scholten et al. // Clin Chem. 2007. - Vol. 53. - P. 164-172.

147. Leen E. Detection of hepatic metastases using duplex/ color doppler sonografy / E. Leen, J. A. Goldberg, J. Robertson et al. // Ann. Surg. 1991. - vol. 214.-P.-599-604.

148. Lindgren P. G. Ultrasound guided cutting biopsy / P.G. Lindgren // European Radiology. 2001. - Vol. 11, Suppl. 1. - P. 78.

149. Liu CH. Noninvasive tests for the preduction of significant hepatic fibrosis in hepatitis С virus carriers with persistently normal alanine aminotransverases / CH. Liu, JW. Lin, FS Tsai et al. // Liver int. 2006. - P.1087-1094

150. Maeyama S. Evaluathion of liver morphology in management and etiology in chronic hepatitis / S. Maeyama, A. Koike, F. Sohda et al. // Minophagen Med. Rev. 1998. - Vol. 43. - P. 27 - 35 (in Japanese).

151. Magnusson A. CT guided biopsies / A. Magnusson // European Radiology. 2001. - Vol. 11, Suppl. l.-P. 78.

152. Maris T.G. Comparison of two MR sequences in the assessment of liver iron overload using T2* quantitative MRI / T.G. Maris, M. Deimling, O. Papakon-stantinou et al. // European Radiology. 2003. - Vol. 13, Suppl. l.-P. 292.

153. Martinez-Noguera A. Chronic liver diseases: comparison of ultrasound patterns with laparascopy and biopsy / A. Martinez-Noguera, E. Calonge, P. Co-scojuela et al. // J. Clin. Ultrasound. 1993. -Vol. 21. - P. 325-330.

154. Martin J. Magnetic resonance of fokal liver lesions in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis / J. Martin, J. Puig, A. Darnell A., L. Donoso // Semin. Ultra-sound-CT-MR. -2002. V.23(l). - P.37-61.

155. McGill D.B. A 21-year experience with major haemorrhage after percutaneous liver biopsy / D.B. McGill, J. Rakela A.R. Zinsmeister // Gastroenterology. 1990. - Vol. 99. - P. 1396 - 1400.

156. Mendelson R.M. US and liver disease / R.M. Mendelson, P.J. Kelsey // Australian J. of Family Physician. 1995. - Vol. 24. - P. 360-363.

157. Menzel J. Scintigraphic evaluation of hepatic blood flow after intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) / J. Menzel, O. Shober, P. Reimer, W. Dom-schke // Eur. J. Nukl Med. 1997. - V.28. - P. - 622-630.

158. Mergo P.J. Diffuse diseases of the liver: radiologic-pathologic correlation / P.J. Mergo, P.R.Ros, P.C. Buetow, J.L. Buck // Radiographics. 1994. -Vol.14.-P. 1291-1307.

159. Metter F., Guiberteau M. Essential of Nuclear Medicine / F. Metter, M. Guiberteau // Orlando: Grune & Stratton, 1986. 391 p.

160. Moriasaki T. Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow / T. Moriasaki, N. Ban, O. Nishida et al. // Clin. Ultrasound. 1986. -Vol. 16. - P. 579-588

161. Mortele,-K-J; Ros,-P-R. // Semin- Ultrasound -CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 79-100.

162. Moseley R.H. Approach to the patient with abnormal liver chemistries / R.H. Moseley // Textbook of gastroenterology / Yamada T. (ed.). Philadelphia: Lippincott, 1991. - Vol. 1. - P. 829-845.

163. Nagamine N. A pilot study on modifited endoscopic variceal ligatoin using endoscopic ultrasonography with color Doppler function / N. Nagamine, N. Ueno, T. Tomiyama et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93 (2). - P. 150155.

164. Nakashige A. The characterization of cirrhotic liver enhancement pattern with quadruple phase helical CT using multidetector-row CT / A. Nakashige, A. Tamura, J. Horiguchi et al. // European Radiology. — 2001. Vol. 11, Suppl. 1. — P.336.

165. Naveau S. Биомаркеры в диагностике фиброза печени у больных с хроническим алкогольным поражением печени / S. Naveau, В. Raynard, V. Ratziu // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. — 2008. Т. 1, № 2. - С. 84-91.

166. Numata K. Hemodynamic changes in hepatic artery after glucose ingestion in healthy subjects and patients with cirrhosis / K. Numata, К. Tanaka, T. Kiba, K. Mitsui // J. Clin. Ultrasound. 1999. - Vol. 26(3). - P.- 137-142.

167. Ohnishi K. Portal hemodynamics in idiopathic portal hypertension (Banti syndrome) comparison with chronic persistent hepatitis and normal subjects / K. Ohnishi, M. Saito, S. Sato // Gastroenterol. 1987. - Vol. 92. - P. 751-758.

168. Oddone M. MR-angiography in the assessment of portal hypertension in children / M. Oddone, G. L. Bava, E. Biscaldi, P. Toma // European Radiology. -2000. Vol. 10, Suppl. l.-P. 218.

169. Okumura A. Contrast-enhanced three-dimensional MR portography / A. Okumura, Y. Watanabe, M. Dohke et al. // Radiographics. 1999. V.19. -N.4. - P. 973-987.

170. Parkes J. Performance of serum marcer panels for liver fibrosis in chronic hepatitis С / J. Parces, IN. Guha, P. Roderick et al. // C.J Hepatol. 2006. -Vol.44.-P. 462-474.

171. Papakonstantinou O. Liver cirrhosis: MR imaging patterns in regard to the etiology / O. Papakonstantinou, V. Hadjimanoli, M. Daskalaki et al. // European Radiology. 2004. - Vol. 14, Suppl. 2. - P. 354.

172. Papakonstantinou O. Quantitative assessment of bone callus formation / O. Papakonstantinou, T.G. Maris, S. Karampekios et al. // European Radiology. -2003.-Vol. 13, Suppl. l.-P. 292.

173. Pierce M.E. Identification of hepatic cirrhosis by duplex doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index / M.E. Pierce, R. Sewell // Austia-las Radiol. 1990. - Vol. 4. - P. - 331-333.

174. Piscaglia F. diagnostic use of Doppler parameters in portal hypertension / F. Piscaglia, S. Giani, L.Bolondi // Ultrasound Med. Biol. 2000. - Vol. 26, Suppl. 2.-P. A120.

175. Podolsky D.K. Diagnostic tests in liver disease / D.K. Podolsky, K.J. Is-selbacher // Principles of internal medicine / Wilson J.D. et al. (eds.). — N.Y.: McGraw-Hill, 1991.-P. 1308-1311.

176. Pugliese D. Portal hemodynamics after meal in normal subjects and in patients with chronic liver disease studied by echo-doppler flowmeter / D. Pugliese, К. Ohnishi, Т. Tsunoda et al. // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82. - P. 1052-1056.

177. Robbin M.L. Importance of sonography in the evaluation of abnormal liver tests / M.L. Robbin, D.J.Leeuwen // Syllabus: a special cource of ultrasound. -RSNA, 1996.-P. 69-78.

178. Ratnikov V.A. MRI in the diagnosis of chronic viral hepatitis / V. A. Ratnikov // European Radiology. 2004. - Vol. 14, Suppl. 2. - P. 354.

179. Rens B.M. Failure of nonoperative treatment of a junshot wound to the liver predicted by computer tomography / B.M.Rens, Y. Bott // J. Trauma. 1996. -V.40.-N2.-P.-191-193.

180. Rofsky N.M. CT and MRI of diffuse liver diseases / N.M. Rofsky, H. Fleishaker // Seminars in Ultrasound, CT, MR. 1995. - Vol.16. - P. 16-33.

181. Rosch J. Transjugular approach to liver biopsy and transhepatic cholangiography / J. Rosch, P.C. Lakin, R. Antonovic et al // N. Engl. J. Med. 1973. -N289.-P. 227-231.

182. Rosch J. Спленопортография при диагностике диффузных заболеваний печени / J. Rosch, J. Horak // Радиол.-диагн. Берлин, 1966. т. 7. - С. 159168.

183. Saaden S. The role of liver biopsy in chronic hepatitis С / S. Saaden, G. Cammel, W. Carey // Hepatology. 2001. - Vol. 33.№1. - P. 196 - 200.

184. Sacerdoti D. Paraumbilical vein patiency in cirrhosis: effect on hepatic hemodynamic evaluated by Doppler sonography / D. Sacerdoti, M. Bolognesi, G. Bombonato, A. Gatta // Hepatology. 1995. - Vol.22 (6). - P. 1689 - 1694.

185. Sebastiani G. Stepwise combination algoritms of noninvasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C. / G. Sebastiani, A. Vario, M. Guido et al. // C.J Hepatol. 2006. - Vol.44. - P. 686-693.

186. Seitz K. Sonography in Portal Hypertension and TIPS / K. Seitz, W. Wermke, K. Haag // Freiburg. 1998. - 64 p.

187. Schneider A. W. Hepatic arterial pulsativity index in cirrhosis: correlation with portal pressure / A.W. Schneider, J.F.Kalk, C.P. Klein // J. Hepatol. 1999 -Vol. 30, №5.-P. 876-881.

188. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 8th edition / S.Sherlok// Oxford: Blackwell Science Publication, 1993. 749 p. - Библиогр.: p. 730-742. - P. 743-748.

189. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system / S. Sherlock., Dooly J// Tenth Edition, Blacwell Science LTD, 1997. 714 p.

190. Tsugawa K. Role of nitric oxide and endotelin-1 in a portal hypertensive rat model / K. Tsugawa, M. Hashizume, S. Migou et al. // Scand. J. Gastroenterol. -2000.-Vol.35.-P. 1097-1105.

191. Uno A. Portal hypertension in children and young adults: sonographic and color Doppler findings / A. Uno, H. Ishida Konno et al. // Abdominal Imaging. 1997. - Vol. 22, № 1. - P. 52-55.

192. Van Hoe L. Timeresolved MR angiography of the upper abdomen: initial clinical experience / L. Van Hoe, T. De Jaegere, H. Bosmans H. et al. // European Radiology. 1999. - Vol. 9,N. 3 -P. 418-421.

193. Vilgrain V. Ultrasound of diffuse liver disease and portal hypertension / V. Vilgrain //European Radiology.-2001. -Vol. 11.-P. 1563-1577.

194. Vilgrain V. Comparison between ultrasonographic signs and the degree of portal hypertension in patients with cirrhosis / V. Vilgrain, D. Lebree, Y. Menu et al. // Gastrointestinal Radiology. 1990. - Vol. 15. - P. 218-222.

195. Ziol M. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis С / M. Ziol, A. Hanara-Lusa, A. Ketta-neh et al. // Hepatology. 2005. - Vol.28. - P. 403 - 408.

196. Zoli M. Ultra-sonographic and Doppler parameters in lion alcoholic liver disease / M. Zoli, M. Brizi, L. Bonfiglioli / Ultrasound Med. Riol. 2000. - Vol. 26, Suppl.2. — P. A139.

197. Zoli M. Eco-Doppler measurement of splanchnic blood flow in control and cirrhotic subjects / M. Zoli, G. Marchesini, M.R. Cordiani et al. // J. Clin. Ultrasound. 1986. - V. 14. - P. 429-435.145

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов

Оглавление диссертации Емелькина, Лидия Анатольевна :: 2008 :: Казань

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Емелькина, Лидия Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная эхография в оценке активности и прогнозировании течения хронических гепатитов"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Емелькина, Лидия Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций