Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности эхографии в диагностике диффузного фиброаденоматоза молочных желез

На правах рукописи

РГБ СД

О 0ЙЮЯ 1Ш

СОЛНЦЕВА Ирина Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНОГО ФИБРОАДЕНОМАТОЗА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой стеиени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор т.н. ТРОФИМОВА Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Е. CABEJIJIO доктор медицинских наук профессор H.A. КАРЛОВА

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора H.H. Петрова

Защита диссертации состоится " июня 2002 года

в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан "

" апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Б„И. ИЩЕНКО

Актуальность темы

В маммологии существует группа патологических состояний, традиционно объединяемых понятием "мастопатии". Термин "мастопатия" не отличается точностью и обозначает целую группу диффузных дисгормоиальиых заболеваний молочных желез, наиболее частым из которых является фиброаденоматоз [Брускин Я.М., 1962, Головин Д.И., 1969, Сидоренко Л.Н., 1991, Семиглазов В.Ф., 1992].

Несмотря на длительную историю изучения диффузных заболеваний МЖ, до сих пор единого мнения по вопросам терминологии, классификации, этиологии и патогенеза не существует [Сидоренко Л.Н., 1991, Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992, Шипуло М.Г., 1996, Зайцев А.Н. и соавт., 1998, Заболотская Н.В. и соавт., 2000].

Поэтому ФАМ представляет интерес для дальнейшего изучения, являясь стимулом для эволюции инструментальных диагностических технологий [Дымарский Л.Ю., 1980, Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997].

В настоящее время, диффузный ФАМ МЖ, а особенно кистозный с дольковой или протоковой пролиферацией эпителия, интрадуктальные папилломы и цистаденопапилломы относят к факторам риска рака МЖ [Семиглазов В.Ф., 1989].

Ранняя диагностика рака МЖ в значительной мере зависит от изучения факторов риска его возникновения и проведения на основе этих исследований мероприятий по их своевременной диагностике [Семиглазов В.Ф., 1989, Сидоренко Л.Н., 1991].

Такой подход делает необходимым установление четких диагностических и дифференциально-диагностических критериев ФАМ МЖ.

Однако в настоящее время не существует единой общепринятой классификации диффузных заболеваний МЖ.

Если по поводу классификаций узловых образований существенных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм

имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в узкие классификационные рамки [Дьшарский Л.Ю., 1980, Бурдина J1.M., 1990, Рожкова Н.И. и соавт., 1995, Шипуло М.Г., 1996, Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997, Зайцев A.lI. и соавт., 1998] .

Долгие годы ведущими методами диагностики заболеваний МЖ были клиническое обследование и рентгеновская маммография.

Точность РМ колеблется в пределах 75-95%, ложноположительные результаты составляют 9-17%, а ложноотрицательные, то есть недиагностированный рак МЖ - 12-50% [Goldberg В.В. et. al., 1983, Семиглазов В.Ф., 1992, Веснин А.Г. и соавт., 1993, Рожкова Н.И. и соавт., 1995, Зайцев А.Н. 1995, Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997].

Основной причиной высокого процента ложноотрицательных результатов является трудность интерпретации картины при рентгенологически "плотных" МЖ, то есть в тех случаях, когда в структуре преобладает железистая ткань. Такая структура МЖ бывает у молодых женщин, при беременности и лактации, а также на фоне диффузного ФАМ МЖ.

В этих случаях, опухолевый узел обнаруживается при РМ только в 5060% наблюдений [Basset L.W. et al., 1991, Рожкова Н.И. и соавт., 1995, Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997, Зайцев А.Н. и соавт., 1998].

Все это создает определенный "пробел" в исследовании МЖ. Методом, способным восполнить этот "пробел" стала эхография.

Многие авторы высоко оценивают потенциальные возможности ЭГ в диагностике диффузных дисгормональных процессов МЖ [Jackson V.P. et al., 1990, Leught W., 1992, Шипуло М.Г., 1996, Заболотская H.B. и соавт., 1996].

Однако в настоящее время такая диагностика затруднена из-за отсутствия объективных данных об эхографической картине МЖ в норме и патологии, отсутствия четких эхографических признаков ФАМ, его эхографической классификации [Пиддубный М.М., 1994, Антонова Л.В. и соавт., 1996, Шипуло М.Г., 1996, Зайцев А.Н. и соавт., 1998, Заболотская Н.В. и соавт., 2000].

Как известно, отличительной особенностью исследований МЖ является сложность четкой дифференциации между физиологическими и патологическими изменениями, а также между различными типами доброкачественной диффузной патологии.

Это обусловлено тем, что строение МЖ отличается большой вариабельностью не только у разных женщин, но и у одной и той же в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и даже периода менструального цикла [Шипуло М.Г., 1996, Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997, Заболотская Н.В. и соавт., 1997].

В основу существующей методики ЭГ МЖ положен принцип субъективной оценки, а результаты исследования во многом зависят от опыта врача, класса аппарата и возможностей верификации диагноза с помощью других методов исследования: клинического, рентгенологического, гистологического.

Это в значительной степени затрудняет не только диагностику и лечение, но взаимопонимание и преемственность специалистов различного профиля, занимающихся проблемой заболеваний МЖ [Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997, Заболотская Н.В. и соавт., 2000].

Поэтому актуальность поиска объективных параметров оценки эхограмм не вызывает сомнений и является одним из неизученных вопросов лучевой диагностики заболеваний МЖ. Разрешение его позволит приблизиться к аргументированному выбору индивидуальной минимально инвазивной лечебной тактики в каждом конкретном случае и проводить динамическое наблюдение, опираясь на конкретные цифровые показатели.

Цель исследования - улучшение диагностики и дифференциальной диагностики диффузного ФАМ МЖ с помощью ЭГ.

Задачи исследования:

1. Определить возможности ЭГ в диагностике диффузного ФАМ МЖ.

2. Установить и изучить количественные параметры оценки состояния железистой ткани в норме и при диффузном ФАМ МЖ в возрастном аспекте.

3. Уточнить эхосемиотику различных вариантов диффузного ФАМ МЖ.

4. Уточнить диагностический алгоритм исследования при диффузном ФАМ МЖ.

5. Определить прогностические возможности ЭГ в определении типа течения заболевания при различных вариантах диффузного ФАМ МЖ.

6. Разработать сонографическую карту наблюдения пациенток с диффузным ФАМ МЖ.

Научная новизна исследования

Настоящее исследование является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению возможностей ЭГ при диффузном ФАМ МЖ.

Определены возможности ЭГ в диагностике диффузного ФАМ МЖ и установлены основные эхографнческие симптомы заболевания.

Модифицирована методика ЭГ МЖ и определены ее диагностические возможности. Установлены и изучены количественные параметры оценки состояния железистой ткани в нормальной МЖ и при диффузном ФАМ. Уточнена эхосемиотика различных вариантов диффузного ФАМ МЖ.

На основе сонометрических исследований определены эхо-критерии степени выраженности диффузного ФАМ МЖ, а также эхографические количественные показатели, характеризующие наличие локализованных форм процесса.

Исследованы и определены прогностические возможности ЭГ по определению типа течения заболевания при различных вариантах диффузного ФАМ. Уточнен диагностический алгоритм исследования при диффузном ФАМ МЖ. Разработана сонографическая карга наблюдения пациенток с диффузным ФАМ МЖ.

Практическая значимость работы

Применение модифицированной методики ЭГ МЖ при диффузном ФАМ обеспечивает объективную количественную оценку эхографического изображения, что позволяет уверенно дифференцировать физиологические и патологические состояния МЖ, а также различные варианты доброкачественной диффузной патологии.

Модифицированная методика ЭГ отличается простотой и доступностью и обеспечивает взаимопонимание специалистов разного профиля, занимающихся проблемами диффузного ФАМ МЖ: маммологов, онкологов, гистологов, рентгенологов и врачей УЗД. Она позволяет повысить качество первичной диагностики диффузного ФАМ МЖ, установить его эхо-вариант, определить степень выраженности и наличие локализованных форм процесса.

Количественный подход к ЭГ МЖ, а также ведение сонографической карты наблюдения пациенток с диффузным ФАМ позволяет тщательно оценивать кинетику изменений структуры МЖ в процессе динамического мониторинга.

Внедрение в практику

Модифицированная методика ЭГ МЖ применяется в Медицинском Центре ФГУП "Адмиралтейские Верфи", в МСЧ № 122, поликлинике № 83, МАЛО.

Материалы настоящего исследования включены в учебные программы кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицированная методика ЭГ МЖ позволяет объективно оценить соотношение тканей, формирующих МЖ и дифференцировать ее физиологические и патологические состояния.

2. Использование количественных показателей при проведении модифицированной методики ЭГ является основой выделения эхо-вариантов диффузного ФАМ, позволяет определить степень выраженности и наличие локализованных форм процесса.

3. Применение клинико - эхографического алгоритма позволяет выявить диффузный ФАМ МЖ, определить его характер, тип течения и выбрать индивидуальную тактику динамического наблюдения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании рентгенологического общества (Санкт - Петербург, 1998), Международной конференции "Лучевая диагностика на рубеже столетий" (Санкт - Петербург, 1999), конференции объединенных ассоциаций акушеров - гинекологов, хирургов и онкологов Санкт - Петербурга, посвященной проблеме функциональных нарушений и заболеваний молочных желез (Санкт -Петербург, 2000), научно-практической конференции "Новые медицинские приборы и технологии" (Санкт-Петербург, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы (142

отечественных и 115 зарубежных авторов). Работа изложена на 182 страницах текста, содержит 26 таблиц, 46 рисунков.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлась 391 женщина в возрасте от 21 до 72 лет.

Все пациентки были распределены на две группы: контрольную и исследуемую.

После стандартной методики ЭГ МЖ во всех случаях была произведена модифицированная ЭГ, которая заключалась в измерении толщины паренхиматозного слоя и определении показателей эхоплотности железистой ткани для количественной оценки ее эхогенности.

Всего в анализируемых группах проведено 1831 эхографическое исследование, то есть на одну пациентку в среднем приходится по 4-5 исследований. В контрольной группе проведено 615 исследований (в среднем по три исследования на одну пациентку), в исследуемой группе - 1216 исследований (в среднем по 5-6 исследований на одну пациентку).

Контрольная группа сформирована для изучения нормальной структуры МЖ в возрастном аспекте. Она включает 181 условно здоровую пациентку: без клинических, рентгенологических и эхографических проявлений заболеваний МЖ.

При исследовании этой группы изучались возрастные нормы толщины ПС, эхогенности железистой ткани и ее ПЭ, а также основные допплерографические показатели кровотока в собственных артериях МЖ (V шах, V min, индекс резистивности (R1) и-пульсационный индекс (PI)). Всем пациенткам данной группы модифицированная ЭГ проводилась после консультации маммолога и стандартной ЭГ, а у 102 человек (56,4 %) - после РМ, в результате которых данных за заболевание МЖ получено не было.

Исследуемая группа была сформирована для уточнения возможностей ЭГ в диагностике диффузного ФАМ МЖ.

Ее составили 210 пациенток с клиническими проявлениями диффузного ФАМ МЖ разной степени выраженности. У 100 % пациенток данной группы диагноз был установлен клинически, у 82,4 % (173 человека) -рентгенологически, у 24,8 % (52 человека) - гистологически.

Критерием постановки клинического диагноза диффузного ФАМ МЖ являлось наличие у пациентки жалоб на боли и нагрубание МЖ, усиливающиеся перед месячными или не связанные с менструальным циклом, выделения из сосков, наличие при пальпации уплотнений, грубодольчатой структуры и фиброзной тяжистости ткани МЖ.

Учитывая тот факт, что структура МЖ претерпевает значительные изменения в течение жизни и зависит от возраста женщины, нами были выделены для изучения четыре возрастные подгруппы:

• 1 подгруппа: до 35 лет

• 2 подгруппа: 35-44 года

• 3 подгруппа: 45-54 года

• 4 подгруппа: старше 54 лет

Наиболее часто (40,5%) диффузный ФАМ МЖ встречался во второй возрастной подгруппе, а реже всего (9,5%) у пациенток четвертой возрастной подгруппы, что подтверждает данные многих исследователей.

В исследуемой группе при проведении ЭГ были выявлены узловые образования: 42 фиброаденомы и три внутрипротоковые папилломы.

Фиброаденомы имели различную эхографическую картину. Большинство из них (31 - 73,8 %) визуализировались как образования овоидной формы, с ровными или неровными, четкими контурами, несколько пониженной эхогенности, однородной внутренней структурой и билатеральными акустическими тенями. В 61 % случаев (19 человек) фиброаденомы определялись пальпаторно, в 38,7 % случаев (12 человек) - рентгенологически. У 18 пациенток (58,1%) произведена секторальная резекция МЖ с последующим гистологическим исследованием материала. Остальным пациенткам проводится клинико-эхографический мониторинг с частотой

контрольных осмотров два раза в год, в результате которого изменений размеров и эхоструктуры фиброаденом не выявлено.

Оставшиеся 11 образований (26,6 %) вызывали определенные дифференциально-диагностические трудности, что было связано с наличием неоднородности их внутренней структуры, неправильной или округлой формой, а также неровными и нечеткими контурами. Во всех случаях в этой группе пациенток произведена секторальная резекция МЖ. Данные гистологического исследования подтвердили наличие фиброаденом.

Внутрипротоковые папилломы визуализировались при ЭГ как четко очерченные, округлые образования средней эхогенности в просвете расширенных млечных протоков. У всех пациенток произведена секторальная резекция МЖ. Результаты гистологического исследования подтвердили наличие внутрипротокового нашшгоматоза.

У девяти пациенток третьей и четвертой возрастных подгрупп при ЭГ выявлен рак МЖ.

Во всех случаях опухоль представляла собой образование с неровными и нечеткими контурами, резко сниженной эхогенности с мощной дорзальной акустической тенью. Веем пациенткам произведена мастэктомия. Гистологическое исследование во всех случаях подтвердило диагноз рака МЖ.

Клинический метод диагностики включал в себя оценку анамнестических данных и жалоб больной, общий осмотр, осмотр и пальпацию МЖ.

Сбор анамнеза у пациенток с диффузным ФАМ МЖ включал в себя следующие разделы: анамнез заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, гинекологический и репродуктивный анамнез, заболевания по линии отца и матери.

При общем осмотре оценивались тип телосложения, состояние кожных покровов и характер оволосения. У всех исследуемых проводился осмотр и пальпация МЖ.

На основании анализа жалоб пациенток было установлено достоверное преобладание жалоб на боли в МЖ, наличие уплотнений и выделений из сосков

в исследуемой группе (р<0,05), что подтверждает характерность данных жалоб для диффузного ФАМ МЖ.

При анализе роли различных факторов в генезе диффузного ФАМ МЖ в наших исследованиях было выявлено преимущественное значение заболеваний органов малого таза.

Заболевания щитовидной железы несколько чаще встречались у пациенток исследуемой группы (р>0,05), чем в контрольной группе.

Однако около половины пациенток исследуемой группы никогда не обследовались у эндокринолога. Исхода из полученных результатов, можно сделать вывод, что патология щитовидной железы играет важную роль в генезе ФАМ МЖ, что подтверждает данные многих исследователей.

ЭГ МЖ проводилась на аппарате "Logiq-500" фирмы "General Electric" с использованием линейного датчика с фазированной решеткой с частотой 7,5 Мгц.

Всем пациенткам ЭГ МЖ (стандартная и модифицированная методики) проводилась на 9-10 день менструального цикла. На этапе стандартной ЭГ осуществлялась оценка всех структур, формирующих МЖ, определялось состояние паренхимы и млечных протоков и наличие образований или участков с нарушенной архитектоникой, после чего приводилась краткая характеристика выявленных изменений, которая определяла характер УЗ - заключения.

Основной целью, которую мы преследовали при разработке модифицированной методики, являлась стандартизация ЭГ МЖ, дающая возможность объективной оценки состояния тканей МЖ и являющаяся основой взаимопонимания различных специалистов.

На основании нашего опыта применения ЭГ МЖ и анализа полученных результатов нами были внесены некоторые дополнения к стандартной методике ЭГ, которые заключаются в проведении количественной оценки состояния тканей МЖ, а именно определении толщины ПС.

Для количественного подтверждения визуально определяемой эхогенности железистой ткани мы проводили измерение ее ПЭ.

Измерение толщины ПС проводилось вдоль воображаемых радиальных линий, сходящихся к соску в следующих отделах: на границе верхних квадрантов, на границе наружных квадрантов, на границе нижних квадрантов, на границе внутренних квадрантов, а также по воображаемым линиям, делящим каждый квадрант пополам.

Впоследствии, анализ получаемых результатов показал, что для оценки достаточно учитывать показатели толщины ПС в месте их максимального значения, а именно - в верхне-наружных квадрантах МЖ.

Измерение ПЭ железистой ткани проводилось в различных участках МЖ с использованием функции "Echo-level". Для того чтобы получаемые результаты были сопоставимы, измерения проводились при одинаковых настройках аппарата: глубина сканирования 5 см, усиление - 66, динамический диапазон - 72.

Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретной возрастной группы, мы определяли, соответствует ли структура исследуемой МЖ возрастной норме или имеются ее патологические изменения. Уточнялось наличие образований или участков с нарушенной архитектоникой в структуре МЖ, после чего приводилась развернутая характеристика выявленных изменений, которая определяла характер УЗ - заключения.

Результаты исследования

С целью изучения нормальной структуры МЖ в возрастном аспекте нами были изучены толщина ПС, эхогенность железистой ткани и ее ПЭ в контрольной группе.

Учитывая зависимость структуры МЖ от возраста пациенток, сопоставление толщины ПС, эхогенности и ПЭ железистой ткани осуществлялось с учетом возрастных подгрупп (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость толщины ПС, эхогенности и ПЭ железистой ткани от возраста в

контрольной группе (М ± ш)

Параметры Возрастные подгруппы

До 35 лет (п=41) 35 - 44г (п=76) 45 - 54г (п=45) старше 54 л (п=19)

Толщина ПС (мм) 11,4 ±2,0 10,5 ± 2,5 7,8 ±1,9 6,2 ± 2,0

ПЭ железистой ткани (усл. ед.) 29,7 ± 2,0 33,6 ±2,4 38,5 ± 2,7 39,6 ± 2,6

Эхогенность железистой ткани Средняя Средняя Незначительно повышенная Повышенная Значительно повышенная

Анализ результатов исследований в контрольной группе в возрастном аспекте выявил следующие закономерности изменений исследуемых параметров с возрастом: постепенное уменьшение толщины ПС вплоть до минимальных значений в возрасте старше 54 лет и постепенное увеличение эхогенности и ПЭ железистой ткани вплоть до максимальных значений в возрасте старше 54 лет.

Полученные результаты наглядно и объективно иллюстрируют нормально протекающие процессы возрастной инволюции в МЖ: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к

постепенному уменьшению толщины ПС с возрастом, а постепенное фиброзирование соединительно-тканных компонентов фиброгландулярной зоны приводит к повышению эхогенности железистой ткани, что и подтверждается увеличением ее ПЭ.

Результаты, полученные в результате проведения ДГ собственных артерий МЖ в контрольной группе, совпадают с известными данными литературы [Сандриков В.А. и соавт., 1998].

Таким образом, применение сонометрических исследований позволяет ответить на главный вопрос в оценке структуры МЖ: о соотношении тканей ее формирующих: железистой, соединительной и жировой и по количественным показателям проводить дифференциацию между физиологическими и патологическими изменениями в МЖ.

Анализ результатов сонометрических исследований в исследуемой группе показал, что при диффузном ФАМ имеется достоверное увеличение толщины ПС относительно нормальных возрастных показателей, что позволяет расценивать данное увеличение как важный, диагностически - значимый эхо-симптом ФАМ МЖ (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика толщины ПС в контрольной и исследуемой группах в возрастном аспекте (М ± щ)

Группа наблюдения Возрастные группы

до 35 лет 35 - 44 года 45 - 54 года старше 54 лет

Контрольная группа (п=181) 11,4 ±2,0 10,5 ±2,5 7,8 ± 1,9 6,2 ± 2,0

Исследуемая группа (п=210) 21,1 ±2,9* 18,2 ± 4,6* 19,3 ±5,2* 19,1 ±4,7*

Примечание: *- р < 0,05 - статистически достоверное различие

В результате исследования было установлено, что при ФАМ МЖ у пациенток всех возрастных подгрупп наблюдалась средняя или незначительно

повышенная эхогенность железистой ткани, что подтверждалось ПЭ, характерными для репродуктивного возраста. В первой и второй возрастных подгруппах эхогенность железистой ткани и ее ПЭ соответствовали возрасту пациенток, а в третьей и четвертой - отмечалась тенденция к их снижению, что отражает нарушение соотношения тканей, формирующих МЖ, и рассматривается нами как проявление патологических изменений структуры МЖ при диффузном ФАМ (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика эхогенности и ПЭ железистой ткани МЖ в исследуемой и контрольной группах (М ± ш)

Группа наблюдения Возрастные подгруппы

до 35 лет 35 - 44г 45 - 54г старше 54 л

Контрольная группа (п=181) ПЭ 29,7 ± 2,0 33,6 ±2,4 38,5 ± 2,7 39,6 ± 2,6

Эхогенность Средняя Средняя Незначительно повышенная Повышенная Значительно повышенная

Исследуемая группа (п=210) ПЭ 29,6 ± 3,8 33,4 ± 3,5 33,3 ± 3,4 34,5 ±3,0

Эхогенность Средняя Средняя Незначительно повышенная Средняя Незначительно повышенная Незначительно повышенная Повышенная

Таким образом, увеличение толщины ПС относительно нормальных возрастных показателей можно считать надежным количественным эхографическим симптомом диффузного ФАМ МЖ.

Кроме того, о наличии диффузного ФАМ может свидетельствовать и наличие средней или незначительно повышенной эхогенности железистой ткани во всех возрастных подгруппах.

Как известно проявления ФАМ очень многообразны, что затрудняет помещение их в узкие классификационные рамки. Однако выделение вариантов является чрезвычайно важным, так как от этого зависит тактика обследования и лечения, прогноз и перспективы лечения, сроки динамического наблюдения.

Мы предложили разделение на эхо-варианты в зависимости от доминирующего эхо-симптома ФАМ: железистой гиперплазии, фиброзирования тканей МЖ, кистозной перестройки.

Полученное в результате разделение на железистый, фиброзный, кистозный и смешанный варианты диффузного ФАМ соответствует существующим клинической, рентгенологической и гистологической классификациям.

Использование модифицированной методики ЭГ позволило выявить объективные особенности эхо-структуры МЖ при различных вариантах ФАМ и выделить комплексы эхо-симптомов, характерных для каждого из вариантов (табл.4-7).

Таблица 4

Симптомокомплекс железистого эхо-варианта диффузного ФАМ МЖ

(п=93)

Симптом железистого эхо-варианта ФАМ Частота встречаемости

1. Увеличение толщины ПС 100 %

2. Средняя эхогенность железистой ткани 100 %

3. Отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции 65,2%*

4. Несоответствие УЗ - типа строения МЖ 65,2%*

5. Часто дукгэктазия 58,4%

Примечание: *- р < 0,05 - статистически достоверное различие

Таким образом, комплекс УЗ - симптомов, включающий в себя увеличение толщины ПС относительно возрастных норм, среднюю эхогенность железистой ткани, подтвержденную ПЭ, отсутствие явлений жировой инволюции, а также дуктэктазию позволяет сделать заключение о железистом эхо-варианте диффузного ФАМ

Таблица 5

Симптомокомплекс фиброзного эхо-варианта диффузного ФАМ МЖ

(п=32)

Симптом фиброзного эхо-варианта ФАМ Частота встречаемости

1. Увеличение толщины ПС 100 %

2. Значительно повышенная эхогенность жяпелиг.тпй ткяни 100 %

3. Линейный фиброз 100%

4. Соответствие степени жировой инволюции 96,3 %*

5. Часто дуктэктазия 45,6 %

Примечание: *- р < 0,05 - статистически достоверное различие

Таким образом, эхографический симптомокомплекс в виде увеличения толщины ПС, значительно повышенной зхогенности железистой ткани, линейного фиброза и соответствия степени жировой инволюции возрасту позволяет сделать заключение о наличии фиброзного эхо-варианта диффузного ФАМ.

Таблица 6

Симптомокомплекс кистозного эхо-варианта диффузного ФАМ МЖ

(п=41)

Симптом кистозного эхо-варианта ФАМ Частота встречаемости V

1. Наличие множественных кист и групп кист различного диаметра в структуре МЖ 100 %

2. Линейный фиброз 91 %*

3. Соответствие УЗ-типа строения МЖ возрасту 97,8 %*

/

Примечание: *- р < 0,05 - статистически достоверное различие

Таким образом, комплекс УЗ - симптомов., включающий в себя наличие множественных кист, соответствие УЗ-типа строения возрасту и линейный фиброз позволяет сделать заключение о кистозном эхо-варианте диффузного ФАМ МЖ.

Таблица 7

Симптомокомплекс смешанного эхо-варианта диффузного ФАМ МЖ

(п=93)

Симптом смешанного эхо-вариаита ФАМ Частота встречаемости

1. Увеличение толщины ПС 100%

2. Средняя или незначительно повышенная эхогенность железистой ткани 100%

3. Отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции 79,5 %*

4. Отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции 97,2 %*

5. Множественные кисты 100 %

б.Дуктэктазия 68,2 %*

Примечание: *- р < 0,05 - статистически достоверное различие

Комплекс УЗ - симптомов, включающий в себя увеличение толщины ПС, среднюю эхогенность железистой ткани, отсутствие явлений жировой инволюции, дуктэктазию, наличие множественных мелких кист в структуре МЖ позволяет сделать заключение о смешанном эхо-варианте диффузного ФАМ МЖ.

Таким образом, модифицированная методика ЭГ МЖ позволяет проводить четкую дифференциацию не только между физиологическими и патологическими изменениями структуры МЖ, но и между различными вариантами доброкачественной диффузной патологии.

Мы провели сравнительный анализ эффективности стандартной и модифицированной методик ЭГ МЖ который показал, что диагностическая чувствительность, специфичность и точность модифицированной методики в отношении диффузного ФАМ оказалась выше таковых при стандартной методике (табл.9).

Таблица 9

Эффективность стандартной и модифицированной методик ЭГ МЖ при диффузном ФАМ

Показатели (%) Стандартная ЭГМЖ Модифицированная ЭГМЖ

Чувствительность 76,9% 96,1%

Специфичность 77,9% 97,2%

Точность 77,6% 96,9%

Достаточно низкие показатели эффективности стандартной методики связаны с тем, что она обеспечивает возможность точной диагностики ФАМ лишь при наличии кист в структуре МЖ и не позволяет объективно оценить железистый и соединительнотканный компоненты структуры МЖ.

Основная причина этого - отсутствие в стандартной методике надежных и объективных диагностических эхо - критериев ФАМ МЖ и его вариантов.

В изучении структуры МЖ важно не только инструментальное подтверждение наличия ФАМ и определение его варианта, но и установление степени выраженности патологического процесса.

Для поиска общих подходов и взаимопонимаю« в вопросах диагностики диффузных процессов МЖ с клинической школой и ориентируясь на ее традиции, мы выделили следующие группы по степени выраженности ФАМ МЖ: незначительно выраженный ФАМ, умеренно выраженный ФАМ, резко выраженный ФАМ, диффузный ФАМ с тенденцией к локализации и локализованный ФАМ.

Применение модифицированной методики ЭГ в первых трех группах позволило установить, что степень тяжести клинической картины при железистом, фиброзном и смешанном вариантах ФАМ зависит от степени изменения толщины ПС относительно возрастной нормы и только при кистозном варианте - от размеров и количества кист в структуре МЖ.

Анализ полученных данных показал, что в группе пациенток с клинически незначительно выраженным диффузным ФАМ (п=41) во всех возрастных подгруппах отмечалось увеличение толщины ПС относительно нормальных возрастных показателей на 5,3 ± 2,5 мм.

В группе пациенток с умеренно выраженными клииическими проявлениями диффузного ФАМ (п=88) во всех возрастных подгруппах наблюдалось увеличение толщины ПС относительно нормальных возрастных показателей на 10,4 ± 2,6 мм.

В группе пациенток с клинически резко выраженным диффузным ФАМ (п=40) во всех возрастных подгруппах имелось увеличение толщины ПС относительно нормальных возрастных показателей на 15,1 ± 2,2 мм.

Особое внимание мы уделили изучению группы пациенток, у которых определялась тенденция к локализации или локализация ФАМ в каком-либо из участков МЖ.

В результате применения модифицированной методики ЭГ с определением толщины ПС в этой группе пациенток было установлено, что при отсутствии узловых образований во всех участках локализованных уплотнений отмечалось увеличение толщины ПС в сравнении с симметричным участком контрлатеральной железы.

В группе пациенток с клиническим диагнозом ФАМ с тенденцией к локализации в каком-либо участке (п=36), разница толщины ПС в месте уплотнения и в симметричном участке другой железы составила 5,3 ± 2,2 мм. В случаях локализованного ФАМ (п=30) такая разница составила 9,5 ± 2,0 мм.

В результате проведенного сравнительного анализа показателей кровотока в собственных артериях МЖ в контрольной и исследуемой группах было установлено достоверное увеличение V шах при диффузном ФАМ в сравнении с нормальными показателями. Это не противоречит данным исследований последних лет по этому вопросу и отражает специфическое усиление васкуляризации МЖ за счет паренхиматозного кровотока при диффузном ФАМ.

Немаловажно, что подход, основанный на сонометрических исследованиях, позволяет точно оценить изменения структуры МЖ в процессе лечения и определить его результативность. До настояшего времени единственным критерием результативности лечения ФАМ МЖ являлась нормализация клинической картины, оценка которой во многом субъективна и зависит от целого ряда факторов: наблюдения одного и того же специалиста, его клинического опыта, особенностей личности пациентки и др.

Для проведения эхографического мониторинга состояния МЖ у пациенток с диффузным ФАМ требуется четкое описание первоначального состояния МЖ, основанное на сонометрических данных. С этой целью нами разработана сонографическая карта наблюдения, которая дает возможность выявить и оценить даже незначительные изменения структуры в процессе динамического наблюдения, так как обеспечивает возможность многократного повторного анализа изображения, получаемого в идентичных условиях сканирования.

Проведенный нами количественный эхографический мониторинг состояния МЖ у 180 пациенток позволил во всех случаях определить тип течения заболевания: стабильное (60%), прогрессирующее (22%) или регрессирующее (18%).

Применение модифицированной методики ЭГ в процессе динамического наблюдения позволило определить эхографические критерии регрессирования и прогрессирования диффузного ФАМ МЖ.

В группе пациенток с клинически положительной динамикой течения процесса (п=33), которая проявлялась уменьшением болевых ощущений и нагрубания МЖ, уменьшением степени пальпаторных изменений вплоть до полного их исчезновения определялись следующие изменения структуры МЖ в процессе динамического наблюдения: уменьшение толщины ПС (96,7%); усиление процессов жировой инволюции, проявляющееся появлением соответствия степени жировой инволюции возрасту и гормональному статусу (45,5%); появление соответствия эхогенности железистой ткани возрасту

(87,9%); уменьшение размеров или количества кист в структуре МЖ (33,3%), уменьшение степени или полное исчезновение дуктэктазии (46,5%).

В группе пациенток с клиническим ухудшением течения заболевания, которое проявлялось усилением болевых ощущений и нагрубания МЖ, увеличением степени пальпаторных изменений при ЭГ наблюдались следующие динамические изменения структуры МЖ: увеличение толщины ПС (94,1%); снижение эхогенности и ПЭ железистой ткани и появление несоответствия их возрасту (94,1%); увеличение размеров и количества кист в структуре МЖ (35,4%), появление или увеличение степени дуктэктазии (49,1%).

Объективное инструментальное подтверждение регрессирования заболевания свидетельствует о правильно выбранной тактике лечения, в то время как установление прогрессирующего течения заболевания требует более глубокого и комплексного обследования пациентки для изучения факторов, влияющих на структуру МЖ, в частности обследования органов малого таза, щитовидной железы, печени и т.д.

Частота динамических осмотров во многом зависит от типа течения заболевания. Изучив зависимость типа течения диффузного ФАМ от его эхо-варианта, мы определили, что стабильное течение чаще всего наблюдалось при фиброзном эхо-варианте ФАМ, в то время как нестабильное - при железистом и кистозном. В группе же со смешанным эхо-вариантом ФАМ отмечалась тенденция к более частому прогрессированиго заболевания (табл. 8).

Таблица о

Зависимость типа течения диффузного ФАМ МЖ от его эхо- варианта

Эхо-вариант ФАМ МЖ Тип течения заболевания

Стабильное течение Регрессирующее течение Прогрессирующее течение

Кистозный вариант ФАМ 58,3% 27,8% 13,9%

Фиброзный вариант ФАМ. 85,2% - 14,8%

Смешанный вариант ФАМ 64,7% 5,9% 29,4%

Железистый вариант ФАМ 50,6% 25,3% ' 24,1%

Анализ закономерностей течения различных эхо-вариантов ФАМ позволяет определить среднюю частоту динамических эхографических осмотров при каждом из них: при фиброзном - один раз в 1-1,5 года, при железистом, кистозном и смешанном - один раз в шесть месяцев. При наличии резко выраженного диффузного ФАМ, локализованных форм процесса или прогрессирующего течения (независимо от эхо-варианта) частота динамических осмотров должна быть увеличена.Таким образом, применение модифицированной методики ЭГ МЖ позволило нам выделить эхо-варианты диффузного ФАМ МЖ, оценить степень выраженности, дать характеристику локализованных форм процесса и определить тип течения заболевания, (рис. 1).

Рис. 1. Эхографическое деление диффузного ФАМ МЖ

В настоящее время под оптимальным диагностическим алгоритмом понимается использование минимально достаточного комплекса методов диагностики для обеспечения раннего выявления и объективного мониторинга заболевания с учетом возраста пациента, характера патологического процесса и типа течения заболевания.

Исходя из этого, оптимальным алгоритмом для диагностики диффузного ФАМ МЖ является алгоритм клинико-эхографического обследования с применением модифицированной методики ЭГ, так как его применение позволяет выявить диффузный ФАМ МЖ даже на ранних этапах, определить его характер и тип течения и выбрать индивидуальную тактику динамического наблюдения (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм клинико-эхографического обследования МЖ при диффузном ФАМ

Выводы

1. Модифицированная методика ЭГ МЖ позволяет количественно оценить соотношение тканей, формирующих МЖ и объективизировать оценку ее состояния (чувствительность - 96,1%, специфичность - 97,2%, диагностическая точность - 96,9%, тогда как при стандартной методике ЭГ чувствительность -76,9%, специфичность - 71,9%, диагностическая точность - 77,6%).

2. Использование количественных показателей при проведении модифицированной методики ЭГ МЖ является основой выделения эхо-вариантов диффузного ФАМ МЖ, позволяет определить степень выраженности ФАМ и дать характеристику локализованных форм патологического процесса.

3. Для железистого эхо-варианта диффузного ФАМ характерно увеличение толщины ПС, средняя эхогенность железистой ткани, отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции, несоответствие УЗ-типа строения МЖ возрасту, часто дуктэктазия.

4. Для фиброзного эхо-варианта диффузного ФАМ характерно увеличение толщины ПС, значительно повышенная эхогенность железистой ткани, линейный фиброз, соответствие степени жировой инволюции возрасту, часто дуктэктазия.

5. Для кистозного эхо-варианта диффузного ФАМ характерно наличие множественных кист и групп кист различного диаметра в структуре МЖ, линейный фиброз, соответствие УЗ-типа строения МЖ возрасту пациентки.

6. Для смешанного эхо-варианта диффузного ФАМ характерно увеличение толщины ПС, средняя и повышенная эхогенность железистой ткани, отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции, несоответствие УЗ-типа строения МЖ возрасту пациентки, множественные кисты в структуре МЖ, часто дуктэктазия.

7. Выраженность клинической картины при железистом, фиброзном и смешанном эхо-вариантах ФАМ зависит от степени изменения толщины ПС

относительно его возрастной нормы, а при кистозном эхо-варианте - от размеров и количества кист в структуре МЖ.

8. Применение модифицированной методики ЭГ МЖ позволяет выявлять асимметричные изменения архитектоники МЖ, что в зависимости от количественных параметров отражает наличие тенденции к локализации или локализацию ФАМ.

9. Эхографическими критериями прогрессирования диффузного ФАМ МЖ являются: увеличение толщины ПС, снижение эхогенности железистой ткани и появление ее несоответствия возрасту, увеличение размеров и количества кист в структуре МЖ, увеличение степени или появление дуктэктазии.

10. Предложенный клинико - эхографический алгоритм позволяет выявить диффузный ФАМ МЖ, определить его характер, тип течения и выбрать индивидуальную тактику динамического наблюдения.

Практические рекомендации

1. Для диагностики диффузного ФАМ МЖ, определения его варианта, степени выраженности и наличия локализованных форм целесообразно применять модифицированную методику ЭГ МЖ.

2. Разработанные эхо - варианты диффузного ФАМ соответствуют применяемым в практической работе клинической, рентгенологической и гистологической классификациям, позволяя сопоставлять полученные данные по единому стандарту.

3. Применение алгоритма клинико - эхографического обследования пациенток с диффузным ФАМ МЖ обеспечивает адекватную интерпретацию каждого конкретного наблюдения.

4. В схему обследования пациенток с заболеваниями органов малого таза (особенно при наличии миомы матки) и щитовидной железы должна быть включена ЭГ МЖ. Выявление диффузного ФАМ при ЭГ МЖ должно являться показанием для обследования органов малого таза и щитовидной железы с консультациями соответствующих специалистов.

5. Средняя частота динамических эхографических осмотров зависит от эхо-варианта ФАМ и степени его выраженности: при фиброзном - один раз в 1-1,5 года, при железистом, кистозном и смешанном - один раз в шесть месяцев. При наличии резко выраженного диффузного ФАМ или локализованных форм процесса (независимо от эхо-варианта) частота динамических осмотров должна быть увеличена.

6. Повторные эхографические исследования с применением модифицированной методики позволяют определить тип течения заболевания и выбрать оптимальную, индивидуальную тактику наблюдения для каждой пациентки.

7. Применение сонографической карты наблюдения позволяет объективно определить динамику изменений структуры МЖ в процессе лечения и оценить его эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Количественная эхография при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии//Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999,- N4 - С. 17-20. (в соавт. с Т.Н. Трофимовой).

2. Эхографические критерии нормальной молочной железы // Лучевая диагностика на рубеже столетий. Сборник статей, посвященный 80-летию кафедры рентгенологии СПб МАЛО. - СПб, 1999. - С.198-199.(в соавт. с Т.Н. Трофимовой).

3. Новый подход к эхографии молочной железы при диффузной мастопатии //Лучевая диагностика на рубеже столетий. Сборник статей, посвященный 80-летию кафедры рентгенологии СПб МАЛО. - СПб, 1999 - С. 199-201. (в соавт. с Т.Н. Трофимовой).

4. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. СПб.: МАЛО, 2000. -42 с.

(в соавт. с Т.Н. Трофимовой, Н.Э. Ицкович, Л.Е. Шаровой, Т.А.

Голимбиевской и др.).

5. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии // Sonoace international. - 2000.- №6. - С.79-84. (в соавт. с Т.Н. Трофимовой).

6. Количественный анализ железистой ткани в ультразвуковой маммографии // Эхография,- 2000. - №3. - 2000 - С.365.

7. Новые аспекты эхографии молочных желез при диффузных мастопатиях // Новые медицинские приборы и технологии: Материалы научно-практической конференции. - СПб, 2001. - С.23.

8. Стандартизация подхода к эхографии молочных желез при диффузной мастопатии // Материалы первой Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы маммологии", 16-17 окт. 2001 -Москва, 2001.-С. 181-185.

Список сокращений

МЖ - молочная железа

ЭГ - эхография

РМ - рентгеновская маммография

ФАМ - фиброаденоматоз

ПС - паренхиматозный слой

ПЭ - показатели эхоплотности

Подписано в печать 1б.о*со1 Объем 2. п.л.

Формат 60х84/16 Заказ № ¡>"36

Типография ВМедА