Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита и его хирургических осложнений у детей

РГ6 од

1 3 ЯНВ 1937

На правах рукописи

Быковский Владимир Александрович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российское медицинской Академии последипломного образования

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Г. Гельдг доктор медицинских наук, профессор М.А. Филиппкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АЛО. Васильев,

доктор медицинских наук И.В. Казанская.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицински! университет, кафедра детской хирургии.

диссертационного совета Российской медицинской академш последипломного образования (123896, Москва, Баррикадная, 2) начало в 10 часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Защита состоится

Автореферат разослан ( " _ Ли)и Л 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук доцент

/А. П. Окулов/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На фоне отмечающейся тенденции к увеличению заболеваемости гелонефритом у детей и его септических проявлений в виде гнойно-структивных форм, проблема своевременной клинической оценки ;менений почек при этом до сих пор остается актуальной (Я.Б. Юдин "оавт., 1991, И.Е. Тареева, И.А Борисов, 1995). Диагностические трудности у детей обусловлены субъективностью лнических проявлений заболевания, а также быстрым развитием ин-а- и экстраренальных осложнений (З.Л. Блгодзин, 1980, A.B. Аюлько с авт., 1989). В клинической оценке гнойно-деструктивных форм ост->го пиелонефрита позиции детских нефрологов и детских урологов :зличны. В частности, не определены четкие диагностические крите-[и перехода острого пиелонефрита из серозной стадии в гной-то, нет единого мнения о сроках возникновения гнойно-жротического процесса в почке, спорны критерии оценки анамне-ических данных и клинико-лабораторных показателей. Существен> отличается тактика урологов в лечении больных относительно .инико-лабораторных проявлений заболевания, а так же в отношении жазаний и сроков оперативного вмешательства (A.B. Айвазян, A.M. >йно-Ясенецкий, 1985, Ю.С. Рубцов, 1990). Применяемые клинико-лаборагорные исследования не позволяют достаточной степенью достоверности установить не только ло-лизацию воспалительных изменений, но и степень поражения 1чек и мочевыводящих путей (О.И. Азикури, 1988). Существующие специальные методы диагностики - рентгенологиче-ий, радиоизотопное сканирование, тепловидение - в большинстве учаев оказались недостаточно информативными и специфичными я своевременной и динамичной оценки изменений забрюшинных руктур при остром пиелонефрите (Ю.С. Рубцов, 1990).

С появлением ультразвукового метода диагностики стала возможной инвазивная оценка органов и их структур. Применение современ-IX высокоразрешающих ультразвуковых систем, знание эхографиче-ой семиотики позволяют оценить с большой степенью достоверно-и визуализируемые структуры, а так же динамику развития локаль-IX патологических изменений (И.В. Дворяковский, 1994, М.И. Пы-в, 1994, M.L. Skolnick, 1984, Marilyn J. Siegel, 1994).

Однако, в отечественной и зарубежной литературе имеются лиг единичные сообщения о возможности ультразвуковой оценки локал ных септических изменений интраренальных структур, в частнос паренхимы почек (Д.Д. Курбанов, 1987, D. Eurin, 1985, J.R. Sty, R. Wells, 1985). В настоящее время не существует единого методическ го подхода для выявления и трактовки эхографических данных о нал чии, степени распространенности и динамики развития ренальш воспалительных изменений, поскольку нет достаточно разработан» ультразвуковой семиотики острого пиелонефрита.

Все это определило цель работы: разработка объективных крш риев оценки ренальных структурных, изменений с использование ультразвуковой эхолокации для улучшения лечения больных с гнойн деструктивными формами острого пиелонефрита.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задач:

1. Разработать алгоритм эхографической оценки почек и паранефра/ ных структур с использованием ультразвуковых аппаратов пов шенной разрешающей способности, обладающих возможного оценки ренального, в частности, паренхиматозного кровотока.

2. Выработать ультразвуковую семиотику острого пиелонефрита сос ветственно стадиям морфогенеза заболевания, определив достове ные и косвенные эхографические признаки серозной и гнойк деструктивной фаз патологического процесса.

3. Провести сравнительную оценку эффективности ультразвуковс и рентгенологического методов. Определить их целесообразность последовательность применения в различные фазы острого пь лонефрита.

4. Обозначить эхографические' критерики, позволяющие своевремен рекомендовать выбор оптимальной лечебной тактики, а так ; оценивать эффективность проводимого лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и дана оценка ультразвуковому методу исследования при различных формах острого пиелонефрита и его осложнениях у детей. Разработан алгоритм эхо графической оцекки почек, значительно повышающий эффективность метода. Определены прямые и косвенные эхографиче-ские проявления ренальных изменений при этом заболевании. Выделены фазовые изменения структур почек, соответствующие стаддам морфогенеза острого пиелонефрита и определяющие его ультразвуковую семиотику. Результаты исследования определили роль и значимость метода в своевременной оценке наличия, стадии и динамики развития ренальных воспалительных изменений. Выработаны объективные эхографические критерии, на основании которых может быть рекомендован объем консервативной терапии и определены показания к эндоскопическим манипуляциям и оперативному лечению.

Практическая значимость.

Определена ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита. Разработан и внедрен в клиническую практику эхографический метод оценки патоморфологических проявлений заболевания и его септических осложнений. Применение метода способствует раннему выявле-ию гнойных интраренальных изменений, создает условия ¿дя своевременного и правильного выбора лечебной тактики, способствует значительному снижению количества оперативных вмешательств. Метод позволяет определять сроки и объем хирургического пособия при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита," обеспечивает контроль результатов оперативного лечения и эффективности направленной консервативной терапии.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, на базе Московской детской клинической больницы Св. Владимира.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании :екции детской хирургии Московского хирургического общества |апрель, 1994г.), И-й республиканской конференции Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве, инекологии и педиатрии (июнь, 1994г., г. Москва), 2-м съезде Ассо-

циации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине {июнь, 1995г., г. Москва), Ш-й республиканской конференции Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и педиатрии (май, 1996г., г. Москва)

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры детской хирургии РМАПО с участием сотрудников МГДБ Св. Владимира.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано пять научных работ.

Подготовлены программные алгоритмы, ставшие основой авторские разработок - компьютерных программ для аппаратно-программный комплексов, так называемое "Рабочее место врача ультразвуковой диагностики" на основе компьютера класса IBM PC/AT 386/387 (программы "GRAPH-1.0" и "USD-l.O-pediatr", Российский Государственный Реестр программ для ЭВМ, №№ 920149, 940467). Программные разработки внедрены в клиническую практику 6 детских ле чебно-диагностических учреждений г. Москвы и других городов (Уфа Челябинск, Копейск и Касли Челябинской области).

Результаты разработок по алгоритмизации ультразвуковой оценке почек и эхографической дифференцировке структур при различны! формах острого пиелонефрита у детей внедрены в педагогические процесс кафедры детской хирургии Российской медицинской акаде мии последипломного образования, а так же в практику работы клини ческих и диагностических отделений Московской городской дет ской больницы Св. Владимира.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста содержит 1 схему, 12 таблиц и 45 рисунков. Работа включает введе ние, обзор литературы, характеристику методов исследования, глав;; собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, за ключенйе, ' выводы, практические рекомендации, указатель литературь на 222 источника, в том числе 137 отечественных и 85 иностранных.

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования.

Всего обследовано 457 детей. Из них 263 девочки (57,5%) и 194 малька (42,5%) в возрасте от 5 суток до 15 лет. Все дети были распреде-ны на четыре группы в зависимости от наличия или отсутствия эхо-афических изменений почек при острой или хронической обсгрук-[и мочевыводящих путей (МВП), а так же без обструктивных и вос-лительных проявлений, обследованные различными способами абл.1).

Таблица 1.

методы ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В КАЖДОЙ ИЗ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Название г р у ы Ч вело пациентов Количество проведенных исследований

УЗИ* ЭУГ- Ивтраоперацион-наа оценка Морфоло-гачижое исследование

Остры» веобсгруктив— ный пиелонефрит 164 (35,9 %) 403 144 9 3

Острый обструктивный пиелонефрит 117 (25,6%) 234 126 12 6

Синдром обструкции МВП без острого пиелонефрита 56 (12,3%). 168 57 21 9

Контрольная (без патологии почек) 120 126,5 %) 240 - _ . _

ВСЕГО: 457 (100 %) 1095 327 42 18

* - ультразвуковое исследование;

экскреторная урография

Первую группу составили 164 ребенка с клинико-лабораторными ризнаками острого пиелонефрита различной степени выраженно-ги без обструкции МВП. Результаты УЗИ в этой группе боль-ых позволили выработать и детализировать ультразвуковую семио-*ку острого пиелонефрита.

Во вторую группу вошли 117 детей с клинико-лабораторными роявлениями острого пиелонефрита на фоне выявленных призна-ов острой или хронической обструкции МВП.

Третью группу составили 56 пациентов с органической патологией очек и МВП, проявляющейся обструктивным синдромом без Примаков острого воспалительного процесса.

Четвертая (контрольная) группа объединила 120 детей в возрасте < 1 месяца до 14 лет без эхографических признаков патологических и менений почек, МВП и клинико-лабораторных проявлений воспал: тельной патологии. Исследования в контрольной группе проводились целью уточнения возрастных и индивидуальных особенностей ренал ных структур, играющих важную роль в дифференцировке локальнь воспалительных изменений при ультразвуковом исследовании.

Отмечаемое в табл.1 расхождение числа наблюдаемых пациентов количеством проведенных ультразвуковых и рентгенологических и следований (РГ) объясняется неоднократным проведением их у бол пшнства больных. Показаниями к повторным УЗИ и РГ являлись ст пень и объем интраренальных изменений, отмечаемые при предыд щих исследованиях, и их динамика на фоне клинико-лабораторнь проявлений заболевания.

Ультразвуковое исследование выполнялось неоднократно всем пац: ентам на ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей спосо ностью (до 2 - 0,2мм): "ALOKA-650" (Япония), "ACUSON- 128/ХР1' (США), "HDI-3000" (США). Применялись датчики конвексного и тр пецевидного сканирования 3,5 МГц; 5,0 МГц; 7,5 Мгц и 10 Мгц.

С целью визуальной оценки изменения кровотока в паренхш почек на фоне значительных эхо-морфологических воспалительнь интраренальных изменений, 5 больным было произведено цветов! картирование кровотока, включая метод энергетической допплера гиографии (DPI) на системе HDI-3000. Этот метод характеризует! возможностью получения изображения мелких сосудов с низкоскор стными потоками (в частности, в кортикальном отделе паренхимы).

Обязательным условием УЗИ являлось проведение многоосево: сканировании органов брюшной полости и забрюшинного простра ства с прицельным изучением ренальных и параренальных структур определенной последовательности: оценка наличия и топографии п чек, их физиологической подвижности, размеров, контуров, капсул паренхимы, фрагментов чашечно-лоханочного комплекса, очаговъ структурных изменений при их наличии, а так же дополнительнь интра- и эктраренальных включений.

Архивация и обработка эхограмм, статистические исследован] проводились на базе компьютерного комплекса IBM PC/AT - 386/3! с пакетом авторских прикладных программ ("USD-1.0 - pediatr" "GRAPH-1.0" №№940467, 920149 Российского Государственного Реест] программ для ЭВМ).

Всего проведено 1095 ультразвуковых исследований у 457 пациен-ов. Из них - 855 исследований у больных трех клинических групп 240 детям контрольной группы.

Основным рентгенологическим исследованием почек и МВП у патентов всех клинических групп являлась ЭУГ. Всего выполнено 27 ЭУГ у 291 пациента. У 17 больных ЭУГ предшествовала УЗИ. У 80 больных показанием к ЭУГ являлись впервые выявленная на УЗИ роническая или острая патология почек и МВП. Исследования осу-1ествляли на аппаратах "CHIRALUX 2" (Чехословакия) и "SIEMENS" ~ермания). В качестве контрастного вещества использовали препарат рографин 60%. Снимки выполняли с интервалами в 6, 15, 40 минут i некоторых случаях отсрочённые до 120 минут).

Оперативное вмешательство было произведено 42 из 337 больных этей. Показаниями к срочной ревизии почки послужили гнойно-аструктивные формы острого пиелонефрита (18 детей). Показаниями плановой люмботомии явились органические поражения почек и 1ВП, в частности, гадронефротические и уретерогидронефротические зменения, нефункционирующая гипоплазированная почка (соответ-гвенно 9, 13 и 3 больных). Интраоперационная оценка состояния по-эк с острыми воспалительными изменениями и без проявления тако-ых проводилась с целью максимальной объективизации ренальных сографических изменений, сопровождающих острый и хронический ¡не обострения) пиелонефрит. Интраоперационно по внешнему виду эчек и паранефральных структур оценивались наличие, степень вы-аженности и распространенность воспалительных проявлений. Дан-ые об интраоперационных находках отражены в историях болезни и зерационном журнале при описании хода операций. В отдельных 1учаях производились видеозаписи фрагментов операций и макро-эепаратов почки.

Гистологические исследования были проведены в лаборатории па-морфологического отделения Московской городской детской боль-щы Св. Владимира по установленным методикам обработки микро-юпических препаратов. Всего проведено 18 гистологических иссле->ваний почечной ткани.

Таким образом, в трех основных клинических группах комплексное хледование с использованием эхографии и ЭУГ было осуществлено •1 больному. Объективная оценка результатов УЗИ была проведена i основании сопоставления эхотрафических данных с интра-¡ерационными и результатами гистологических исследований почеч->й ткани у 18 больных.

Результаты исследования.

1. Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита.

Применение методики многоосевого динамического сканирование анатомических структур забрюшинного пространства, возможность и эффективной оценки при применении высокоразрешающих ультра звуковых аппаратов, позволили нам разработать подробный алгорип эхографической оценки почек (схема1). За основу был взят имею щийся пример алгоритмизации результатов ультразвукового исследс вания органов живота, предложенный M.L.Skolnick (1986).

Схема 1.

АЛГОРИТМ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПОЧКИ И ПАРАНЕФРАЛЬНЫХ СТРУКТУР

I. Топография :

- не изменена: орган в типичном месте

- изменена: с указанием варианта (аномалии) положения II. Физвологическая подвижность:

- в пределах возрастной нормы

- ограничена г;

- отсутствует

III. Размеры (в мм):

- в пределах возрастной нормы

- уменьшены (фрагмента или всей почки)

- увеличены (фрагмента или всей почки)

IV. форма:

- обычная, не изменена

- изменена (фрагмента или всей почки)

V. Контуры:

- сохранены, ровные, четкие

- нарушение целостности (с локализацией дефекта)

- неровные (фрагмента или всей почки)

- нечеткие (фрагмента или всей почки)

VI. Капсула:

- не изменена: хорошо дифференцирована, не утолщена (или не истончена), без признаков нарушения целостности

- плохо дифференцирована (фрагмента или всей почки)

- утолщена / истончена (фрагмента или всей почки)

- с признаками нарушения целостности (с указанием локализации) VIL Интраренальные структуры:

1. Паренхима :

а) толщина (в мм):

- в пределах возрастной нормы

- истончена (фрагмента или всей почки)

- утолщена (фрагмента или всей почки)

б) степень дифференцировки кортикального и медуллярного отделов:

- хорошо дифференцированы

- плохо дифференцированы (фрагмента или всей почки)

- не дифференцированы (фрагмента или всей почки)

в) степень эхогенности (зависит от интенсивности отражения эхо-сигнала) :

- не изменена: гомогенная, средней интенсивности

- псвыдкзшая - выше эхсгенност нормалщых пирамид (фрзгмапа или всей пенки) -шаджавная-нижеэкядаюстанормалышхтфамад (фрагмента дай всей пенки)

- гетерогенная, или смешанная (фрагмента или всей почки)

2. Центральные комплекс

1) Чашечно-лоханочнай комплекс (ЧЛК):

а) тип лоханки: - наружный/ внутренний/ смешанный

б) степень дилатации:

- пиелоэктазия

- гидрокаликоз (изолированный или группы чашечек)

- щараыэфротические изменения (стойкая далагация лоханки и чэшечек с изменением' тслщины и структуры паренхимы: ЫУ сгазвди)

в) стенки фрагментов ЧЛК:

-неизменены (целоспюпь да шрушдв,ттщщт да изменена, гомогшн^ зхоишевашносш)

- утолщены 1 истончены (отдельных или всех фрагментов)

- изменения эхогенности (отдельных или всех фрагментов)

г) содержимое в полости фрагментов ЧЛК:

- жидкостное (анэхогенное), гомогенное, без дополнительных включений

- снес}1тозфс®аннь1мидшолнгаЕшшмивгаючшР1ями-1И^*этк)е (ауаки, дегриг, эпителий)

- с фиксированными включениями (патологическими/неяатологическими)

2) сосуды (цветовое ангиокартирование в т.н. режиме С01) (диаметр/пульсация/степень выраженности рисунка):

- хорошо дафферетцированы (равномерно прослеживаются сосуда всех порадшв, дамеяр их неизменен, пульсация сохравею)

- усиление рисунка сосудов - гиперемия (очаговое/диффузное)

- ослабление рисунка сосудов (очаговое/диффузное)

- отсутствие рисунка сосудов - аваскуляризоция (локализация)

3) фиброзно-жировая ткань:

- степень отражения сигнала

- дополнительные включения

ЛП. Пара нефраль пая клетчатка :

- не изменена (гомогенная, не утолщена, средней эхо-интенсивности),

- утолщена (локально или диффузно)

- повышенной эхогенности (локально или диффузно)

- пониженной эхогенности (локально или диффузно)

XДополнительные включения (интраренальные/параренальные):

1. Непатологические (дренажи, катетры, тампоны и т.п.)

2. Патологические:

1) локализация:

- итраорганные (с указанием конкретного анатомического фрагмента или полости органа)

- экстраорганные (с указанием топических ориентиров)

2) оценка:

- размеры

- форма

- контуры/стенка/капсула

- структура (анэхогениая, гипоэхогенная, гиперэхогенная, смешанная) К. Эхографическая динамика (изменения).

Использование алгоритма обеспечило высокую степень достоверности при оценке структур забрюшинного пространства, что в свою очередь позволило выявлять специфические эхографические признаки интра- и параренальных воспалительных изменений, оценивать их динамику и степень распространенности.

Оценка результатов УЗИ почек в исследуемых нами клинических группах основана на том, что морфогенез острого пиелонефрита состоит из трех последовательно сменяющих друг друга фаз: начального повреждение эпителия канальцев и собирательных трубок; гнойно-деструктивных и последующих репаративных изменений в виде стро-мальной клеточной и склеротической реакций (Ю.А. Кириллов, 1982). Основной задачей проведения УЗИ было выявление эхо-морфологической картины воспалительных изменений,. ассоциируемых с фазами морфогенеза острого пиелонефрита.

Различные по степени выраженности ренальные эхографические изменения отмечались у больных всех трех клинических групп. Эта изменения в той или иной степени затрагивали все элемененты почечной ткани, а у 15 больных (4,5 %) - параренальные структуры. Количественная оценка выявленных изменений относительно числе обследуемых пациентов в каждой из групп приведена в табл.2.

В результате произведенного анализа результатов динамическогс УЗИ почек, четко обозначились эхографические изменения, сопровождающие клинико-лабораторные проявления острого пиелонефрита. И> постоянство позволило выделить четыре последовательно развивающиеся стадии ренальных структурных изменений в эхографической изображении. Они сопоставимы с фазовыми изменениями, лежащим* в основе морфогенеза острого пиелонерфита и имеют прямые и косвенные признаки. Последние не являются постоянными. Их комбинация, степень выраженности и распространенности не всегда завися! от тяжести клинических проявлений воспалительного процесса.

1-я фаза - инфильтративная,- характеризовала« сочетанием двух достоверных эхографических признаков у всез 279 пациентов 1 и 2 групп с клинико-лабораторными проявлениям! острого пиелонефрита. Первый из них - транзиторная гетерогенносп паренхимы с повышением ее плотности за счет отека межуточной тка ни и массивной лейкоцитарной инфильтрации, характерных для остро го серозного пиелонефрита, что обычно происходит на протяженш первых 4-х суток пиелонефротической атаки.

Таблица 2.

ИНТРА- И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У ПАЦИЕНТОВ КЛИНИЧЕСКИХ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Клнаака-лаборагорвме прояалшга острого диелоиефрда

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ присутствуют • отсутствуют

ИЗМЕН ННИЯ 1-я груша острый нвоб-аруиявиьй пввмяв^яг 2-я груши острый об— сзруюиввмШ пяелснефриг 3-я группа ощфоыоб-сгруи^шМШ без острого пшкяефрша 4-Я1рртпа беэюяниш оспекнМШ

Дястопня почки 5 (3,0 5 (4.3 %| 2 (3.6 %) -

Едкнстаеана* почка 2И.2%> зав %) 2 13,6 %) -

Ограничение подвижности почке Ю (6.1 %) в (5.1 %) 2 (3.6 %) -

Изменение размеров почки: - стабильное увеличение - траызиториое увеличение - уменьшение 4 ( 2.4 %) зо авл %) 13 (11,1 %) 14 (11,9 %\ 8 ( 6,8 %) 18 (32,1 %) 2 ( 3,6 %) -

Изменение формы/контуров почжхс - стабильное С. •• - транзиторное 24 (14,6 %) 32 (19,5 %) 17 (14.5 %) 25 (21.4 %) 11(19,6%) 16(133%)

Нечеткость структур почки 101 161,5 %) 63 (53.6 %) - -

Изменения паренхимы почки г) диффузные: • утолщение - истончение - стабильное повышение эхогенности б) локальные: - утолщение - истончение ■ транзиторное повышение эхогенности - транзиторное понижение эхогенности - анэхогенные очаги - хястозные включения • деформация пирамид 24(14,6%) 6 ( 3.7 4 ( 2,4 %) 2 ( 1,2 %) 163 (99.4 %) 30 (18,3 %) 23 (14,0 %) 6 ( 3,? %) 78 (47.6 %) 17 (14,5 %) 38 (32.5 %) 9 (7.7 %) 7 ( 6,0 %) 20 (17.1 %) 116(99.2 %) 14 (12,0%) 10 1 8,6%) 4 (3,4%) 47 (40.2 %) 47 (83,9 %) 43 (76.8 54) 4 ( 7.1 %) 4 ( 7,1 %) 49 (87,5 %) 6 ( 5,0 %) 2 ( 1.7 %)

Изменения Ч Л К : г) дилатация отделов ЧАК: - транзиторная - стабильная б) утолщение слизистой в) дополнительные гиперэхогекные включения: - нефиксированные - фиксированные 103 (6£8 %} 161(98,2 %) 2 ( 1.2 8 ( 4,9 %) 51 (43.6 %) 65 (55,6 %) 115(98.3 %) 3 ( 2,6 %) 17 (14^%) 51 (91.1 %) 13 (23,2 12 (10,0 %)

Изменения паранефральнои клетчатки: - утолщение - гетерогенность структуры с локальным понижением эхогенности ! - дополнительные гипо- или анэхогенные включения 9(5,5 %) « ( 5,5 %) 3( 1,8%» 6 ( 5,1 %) 6 ( 5,1 %) 2 ( 1,3 - -

Локальные септические изменения других органов: - печени - селезенки 2 ( 2,2 %) 5 (3,0 %) 1 ( 0,6 %) 2 ( 1.3 %) - -

1 ¡Число пацаеытов > 164 (10Э%) 117 1 100 %) 56 ( 100 %) 120 ( 100 % )

Второй признак - транзиторное неравномерное утолщение и "расслоение" стенки лоханки и визуализируемых фрагментов чашечек за счет отека и инфильтрации их слизистой оболочки, что расценивалось нами как проявление пиелита. Подтверждением ренальных воспалительных проявлений были результаты цветового картирования паренхиматозного кровотока, фиксировавшие в этой фазе усиление сосудистого рисунка в кортикальном слое и зонах инфильтрации.

2-я фаза - предеструктивная, - характеризовалась появлением очаговых изменений паренхимы на фоне имеющихся или прогрессирующих признаков ее инфильтрации и пиелита (43 пациента). Эти очаги представляли собой отграниченные гипоэхогенной демаркационной линией фокусы неправильной округлой формы с пониженной плотностью в зонах инфильтрации паренхимы. Очаги не имели четкой локализации, визуализировались как в медуллярном, так и кортикальном слоях, с преимущественным поражением последнего. Размеры очагов при первичном выявлении не превышали 2-4 мм в диаметре. При цветовом картировании паренхиматозного кровотока отмечалось значительное его обеднение в предеструктивных очагах с выраженным усилением в перифокальных зонах.

Эта фаза существовала недолго - от нескольких часов до 1-2 суток, фактически не коррелируясь с какими-либо клинико-лабораторными проявлениями заболевания, особенно на фоне проводимого антибактериального лечения. С точки зрения патоморфологии, именно эту фазу можно считать пограничной между гнойным недеструктивным (экссудативным) пиелонефритом и началом очагового лизиса тканей. Тенденция к увеличению размеров выявляемых предеструктивных фокусов и к уменьшению их плотности (дальнейшее "размягчение"), свидетельствовали о переходе процесса в фазу деструкции. Во всех случаях их прогрессирование можно было связать с отсутствием адекватной терапии на стадии серозного воспаления, высокой вирулентностью флоры, или с сопутствующими проявлениями нарушения пассажа мочи из пораженной почки.

3-я фаза - гнойно-деструктивная - характеризовалась наличием в паренхиме анэхогенных ("жидкостных") фокусов (33 ребенка), расцениваемых как проявление сформированных очагов гистолиза (абсцессов). У всех больных было отмечено сочетанное поражение паренхимы почки с наличием нескольких гнойно-деструктивных очагов, которые были эхографически дифференцированы между собой в зависимости от формы и локализации: апостемы

17 больных), карбункул (17 пациентов), абсцесс (у 4 детей). Наличие ке дисперсного компонента в просвете дилапгрованггых фрагментов ташечно-лоханочного комплекса позволяло делать заключение о пио-аефрозе (5 больных). При цветовом картировании паренхиматозного фовотока в этой фазе очаги деструкции характеризовались зоной шаскуляризации.

Достоверными эхографическим признаками деструктивного пораже-зия почки являлось так же выявление на фоне выраженных интраре-зальных септических изменений паранефральных абсцессов (5 больных) и экстравазатов мочи (4 пациента).

4-я фаза - репарации, - характеризовалась прекра-цением развития и распространения имеющихся воспалительных изменений, а так же их регрессированием. Обратное развитие процесса, зачавшееся в инфильтративной фазе, обычно в течении 1 месяца за-санчивалось полным восстановлением интраренальных структур и их ззаимоотношений. Репаративный процесс преде структивных измене-шй продолжался по нашим наблюдениям не менее 1 месяца. Как пра-зило, завершение репаративной фазы при имевшихся инфильтратив-зых или предеструктнвных изменениях, характеризовалось исчезно-зением эхографических признаков органических изменений паренхимы (у 256 детей) или фрагментов ЧЛК (у 129 больных). Однако, у 4 зольных с предеструктивными изменениями на фоне клинического зыздоровления сохранялись локальные изменения в паренхиме и по-ючном синусе в виде различных по размеру зон повышенной зхоген-юсти, свидетельствававших о развитии очагового фибросклероза.

Длительность репаративной фазы при гнойно-деструктивных прояв-лниях острого пиелонефрита практически не зависела от метода ле-гения (оперативного или консервативного), продолжаясь не менее, [ем 2 месяца. Ее особенностью являлось выраженность и многообра-»ие симптомов поражения внутренних структур почки, отражающих скальные фибросклеротические изменения. Так, у 8 больных с апо-:тематозным пиелонефритом вследствие вовлечения в процесс капсула почки отмечалось неравномерное ее уплотнение и утолщение. Примаком начала организации карбункулов и абсцессов было появление ограничивающих их гиперэхогенных валиков, что расценивалось нами :ак эхографическое проявление формирования стенки абсцесса. Эти валики сравнивались по плотности с содержимым уменьшающегося в »азмерах очага деструкции, и в итоге образовывался рубец. Рубцовые [зменения на месте бывших карбункулов у 6 детей определялись в ;иде выраженной локальной деформации контуров почки по типу его

втяжения. Однако такое течение процесса было не у всех больных. I двух наблюдениях в паренхиме почки на месте наиболее выраженны: локальных гнойно-деструктивных изменений сформировались кистоз ные полости от 8 до 12 мм в диаметре.

Острый пиелонефрит, помимо указанных достоверных (постоянных стадийных эхографических проявлений, сопровождался целым рядо> интра- и экстраренальных ультразвуковых признаков, объединении: нами в группу косвенных.

Последние, без соотношения с достоверными эхо-признаками ре нальных изменений, не могли дать объективной информации о выра женности местного патологического процесса и объема поражени: почки. Их наличие, численность и комбинация не зависали от выра женности клинико-лабораторных проявлений заболевания и фаз! морфогенеза острого пиелонефрита. Значение косвенных эхографи ческих признаков в максимально объективной оценке локализации распространении и динамики патологи ческого процесса, как показал: наши наблюдения, возрастает только в сочетании с достоверными. Вы явленные и классифицированные нами достоверные и косвенные эхо графические признаки в зависимости от фазы острого пиелонефрите представлены в табл. 3.

Помимо оценки фазы ренальных структурных изменений при ост ром пиелонефрите, УЗИ позволяло оценивать еще два важных фактор - распространенность патологических изменений и их динамику. П степени распространенности достоверных эхографических проявлени: воспалительного процесса выделяли очаговые (локальные), диффузны и генерализованные изменения. Очаговое распространение (одно- ил двустороннее) подразумевало поражение не более 1/3 объема почт диффузное (одно- или двустороннее) - более 1/3 объема органа. Пр: генерализованном поражении ренальные воспалительные изменени сопровождались очаговыми септическими проявлениями в других ш ренхиматозных органах.

Динамика патологического процесса выражалась прогрессирование] или регрессированием достоверных эхографических воспалительны изменений. Признаками отрицательной динамики являлись: а) отсу! ствие признаков репаративных проявлений; б) переход очаговы воспалительных изменений в последующую, не репаративную фазу; I распространение признаков острых воспалительных проявлений. Пс ложительная динамика подразумевала появление признаков репаре тивных проявлений.

Таблица 3.

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

л Фаза . юспалятельного процесса

" Э х о г р а ф н ч е с к и е признаки'

ДОСТОВЕРНЫЕ

КОСВЕННЫЕ"

1-я фаза НФИЛЬТРАТИВНАЯ

Транзиторное утолщение стенки лоханки с признаками ее отека и инфильтрация (пиелит).

Транзиторное повышение эхогенности па-ренхНмы (инфильтрация).

2-я фаза РЕДЕСТРУКГИВНАЯ

Гипоэхогенные фокусы в зоне инфильтрация паренхимы (предеструктивные очаги).

Гипоэхогенвая демаркационная линия в зоне инфильтрации паренхимы (отграничение очага).

3-я фаза

ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНАЯ

4—я фаза РЕПАРАТИВНАЯ

Интра- г ,параренал£ные анэхогенные включения (деструктивные очаги) :

- апостема;

- карбункул;

- абсцесс

Субкапсулярное и параренальное анэхогенное включения неправильной формы на фоне очагов деструкции в паренхиме (экстравазат мочи):

- интраренальным ;

- экстраренальный.

Нефиксированные мелкие элементы повышенной плотности в просвете ЧЛК (признаки детрита) на фоне деструктивных очагов в паренхиме.

Гиперэхогенный валик (фиброзная "стенка' очага деструкции).

Клиновидная "втянутая" деформация контура на месте разрешающегося деструктивного очага.

Гиперэхогенный фокус на месте очага деструкции

Кистозное включение на месте очага денрухции

Уменьшение амплитуды физиологической подвижности почки.

Увеличение размеров почки:

а) локальное;

б) генерализованное.

Изменение формы почки:

а) локальное;

б) генерализованное .

Нечеткость я деформация контуров почки :

а) локальная;

б) генерализованная.. . ,

Нечеткость дифференциров-ки интраренальных структур:

а) локальная;

б) диффузная .

Утолщение паренхимы:

а) локальное;

б) диффузное.

Деформация рисунка пирамид.

Транзиторная дилатация фрагментов ЧЛК.

Деформация отдельных фрагментов ЧЛК

Отдельные включения повышенной эхогенности в просвете ЧЛК (сгустки).

Гипо- / гиперэхогенность па-ранефральной клетчатки:

а) локальная;

б) диффузная.

Утолщение паранефральной клетчатки

а) локальное;

б) диффузное.

' Могут сопровождать любую фазу воспалительного процесса.

2. Результаты оценки ультразвукового и рентгенологического методов в диагностике различных форм острого пиелонефрита.

Полученные результаты УЗИ и ЭУГ у больных всех трех клинических групп и данные эхографии у пациентов контрольной группы позволили произвести, сравнительный анализ результативности этих методов при остром пиелонефрите и его септических осложнениях. Выявленные с их помощью изменения в почках были сопоставляемы с результатами интраоперадионных находок и данными гистологических исследований фрагментов почечной ткани.

Анализ результатов ЭУГ во всех клинических группах подтвердил заключение многочисленных авторов о неспецифичности рентгенологических признаков микробно-воспалительного поражения почек и, в частности, конкретных форм острого пиелонефрита.

Сопоставление результативности ультразвукового и рентгенологического методов (ЭУГ) в диагностике острого пиелонефрита было проведено нами на основании анализа результатов исследований у 291 больного (табл.4).

Таблица 4.

СОПОСТАВЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ИШРА- И ЭКСПРАРЕНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Диагностический признак ЕГиглп рыдплрит.гт |цтч^д»ож

УЗИ ЭУГ

Транзиторное увеличение ренальных размеров 44 (15,1%) 8 (2,8 %)

Траязиторное изменение формы почки 57 (19,6%) 7 (2,4 %)

Нечеткость ренальных структур 164 (56,4 %) 23 (7,9 XI

Очаговая инфильтрация паренхимы 279 (95,4%) -

Очаговые предеструктивные изменения в паренхиме 44 (15,1 %) -

Очаговые деструктивные изменения почек — апостемы — карбункул — абсцесс 17 (5,8 %) 17 (5,8 %) 4 (1,4 %) -

Признаки отека стенок ЧЛК (пиелит) 276 (94,8 %) -

Транзиторная дилатацкя отделов ЧЛК 155 (53,3 %) 28 (9,6 %)

Признаки сгустков/конкрементов в просвете ЧЛК или мочеточника 38 (13,0%) 7 (2,4 %|

Нечеткость парареиальвых структур 15 (5,2 %) 22 (7,6 %)

Признаки очагов деструкции в паранефральной клетчатке 5 (1,7 %) 1 (0,3 %)

Признаки экстравазации моча 4 (1,4 %) -

Признаки отека стенки мочеточника! уретерит ) 11 (3.8%) -

Задержка выведения контрастного вещества - 32 (11,0%)

Отсутствие выведения контрастного вещества - 23 (7,9 %|

Признаки локальных воспалительных изменений в других органах и параорганиых пространствах 16 (6,5 %) _

Число пациентов: 291 291

Как видно из табл. 4, ЭУГ и УЗИ не исключают друг друга в полу-епие максимального объема оперативной информации. В первую оче->едь, это касается морфо-функционального состояния почек на высо-е клинических проявлений заболевания. Очевидны преимущества ЭУГ в отношении оценки функции почек, особенно при окклюзион-1ых формах острого пиелонефрита. Однако, в отношении достовер-юго выявляения локальных септических изменений паренхимы, щенки их стадий и распространенности, ЭУГ оказалась недостаточно шформативной. В отличие от ЭУГ, ультразвуковое исследование да-;т возможность, получить оптимальное изображение как всего органа, •ак и его "среза" на любом уровне в т.н. реальном времени. Возмож-юсть неограниченного количества повторных исследований без радиационного поражения организма, присущего рентгенологическим гсследованиям, еще одно преимущество эхографии в оценке динамики Развивающихся процессов.

Рентгенологическое исследование не позволило выявить локальные :ептические изменения в других органах и параорганных пространст-зах ни у одного из больных, в частности, в паренхиме печени и селезенки, что было выявлено при УЗИ у 7 детей, и в брюшной полости [абсцессы и инфильтраты) у 12 пациентов.

Как видно из табл.4, роль ЭУГ при остром пиелонефрите сводилась, в основном, к выявлению этиологических факторов, являющихся причиной острого воспаления ренальных структур, а так же к оценке функции почек при конкретных стадиях заболевания.

Результаты ЭУГ и УЗИ коррелировали только со степенью клини-ко-лабораторных проявлений острого пиелонефрита. Однако, как показали результаты наших исследований, на высоте клинико-лабораторных проявлений заболевания фактически только УЗИ с применением соответствующих методик обеспечивает лечащего врача оперативной информацией о наличии, локализации, распространенности и скорости трансформации локальных воспалительных изменений в паренхиматозных органах.

Возможность неограниченного визуального контроля выявленных эхографических изменений, и четкая их интерпретация на основе со-поставлени с ренальными морфологическими проявлениями заболевания (табл.5), создают предпосылки для своевременного определения лечебной тактики на различных стадиях острого пиелонефрита.

Таблица 5.

СООТНОШЕНИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ И ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МОРФОГЕНЕЗА. ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Фазы морфогенеза |ЮА Кириллов, 1982) Время проявления от начала заболевания Фаза эхографичсских шмрярний (собственные данные)

1. Острый серозный пиелонефрит (начальные повреждения эпителия и собирательных трубок на фоне лейкоцитарной перитубулярно инфильтрации) 1-3 сутки 1Дифильтра«вная 2.Предеструкивная

2. Острый гнойный пиелонефрит (очаговое или диффузное гнойное воспаление на фоне дро-грессирования отека и ишемии с формированием очагов гистолиза — абсцессов) 4-9 сутки 3. Деструктивная

3. Острый пиелонефрит с мезенхнмальной реакцией (локальная стромальная клеточная и склеротическая реакция на фоне стихания лейкоцитарной инфильтрации) • . 10 — 14 «"тлей 4. Репаративная

Отметим, что максимальная экспозиция, в течении которой можно было четко определить динамику локальных изменений, независимо 01 первчино выявленной фазы, составляла 2 суток, минимальная - 6 часов.

Отсутствие признаков репаративных проявлений или непрекращающиеся распространение имеющихся достоверных эхо-признакоЕ воспалительных изменений, всегда расценивалось как отрицательная эхографическая динамика. Соответственно увеличивался объем лечебных мероприятий. Отмечаемое при УЗИ развитие очаговых гнойно-деструктивных изменений в диффузную или генерализованную форму, послужило основанием перейти от консервативного лечения к хирургическому у 18 больных. В зависимости от интраоперационных находок проводилась декапсуляция с санацией очагов деструкции и последующей пиело- или нефростомией (13 больных), или нефрэктомия (£ больных). Данные хирургического вмешательства полностью совпали с результатами УЗК у 1? детей (94,4 %).

При выборе оперативной тактики на основании данных эхографии имеется возможность определить показания и объем вмешательства сделать предоперационное заключение о состоянии контрлатерально* почки и проследить за репаративными процессами в послеоперационном периоде.

Схема проведения УЗИ и оценки выявляемых изменений сохранялась в послеоперационном периоде независимо от объема оперативного вмешательства.

Своевременное и объективное обоснование консервативной терапии по данным УЗИ значительно уменьшило количество оперативных вмешательств (табл.6).

Таблица 6.

ЧИСЛО НАБЛЮД АЕМЫХ БОЛЬНЫХ С ПЮЙНО-ДЕСГРУКТИВНЬМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И КОЛИЧВПВО ПРОГОВВДЕННЫХ РЕВИЗИЙ ПОЧКИ

Как видно из табл.6, с внедрением методики обязательного динамического УЗИ почек при остром пилонефрите, произведено 30,7% люм-ботомий от общего числа больных с выявленными гнойно-деструктивными формами заболевания, по сравнению с 83,3 % в период становления методики (1993 год).

Таким образом, ультразвуковой метод при сравнении с рентгенологическим, имеет преимущества в диагностике ранних интраренальных изменений. при остром пиелонефрите и в оценке его гнойно-деструктивных проявлений. Метод позволяет произвести одномоментное комплексное полипозиционное исследование органов брюшной полости и забрклшшвого пространства для оценки интра- и экстраре-нальных изменений при этой патологии. Рентгенологическое исследо-

вание позволяет лишь у части больных заподозрить воспалительный процесс и сориентироваться в его локализации (38 больных - 13 %).

Выявленные при УЗИ признаки ренальных изменений, характерных для предеспруктвиной и деструктивной фаз воспалительного процесса, во всех случаях являлись показанием к проведению ЭУГ. Полученная в результате комбинированного обследования информация о состоянии структур и функции почки являлась наиболее полной для своевременного выбора рациональной лечебной тактики.

Подводя итоги исследованию, посвященному изучению возможностей ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого пиелонефрита у детей, можно сделать заключение, что данный метод может быть включен в практику детской уронефрологии и должен применяться на самых ранних этапах диагностики при подозрении на эту патологию. Помимо ренальных воспалительных изменений, метод позволяет одномоментно выявлять очаговые септические изменения в других органах и параорганных пространствах. Применение динамического УЗИ с использованием аппаратов высокого класса сложности позволяет своевременно оценивать степень и динамику ренальных воспалительных изменений, и на основании этого определять объем органосохраняющих мероприятий.

Выводы

1. Оценку почечных структур при остром пиелонефрите проводят многократно, в строго определенной последовательности с использованием ультразвуковых аппаратов высокого класса сложности, оценивая состояние физиологической подвижности почки, ее размеры, контуры, капсулу, паренхиму, фрагменты чашечно-лоханочного комплекса, очаговые структурные изменения и дополнительные включения (при их наличии), что позволяет классифицировать изменения соответственно стадиям морфогенеза заболевания.

2. Ультразвуковую семиотику острого пиелонефрита определяют эхо-графические проявления, присущие конкретньщ фазам ренальны? морфологических изменений.

Инфильтративная фаза характеризуется утолщением стенки ло ханкй влёдствие отека ее слизистой, и очаговым повышением эхо генности паренхимы, как проявление перитубулярной инфильтра ции.

Предеструктивной фазе соответствуют гипоэхогенные фокусы (предеструктивные очаги) в зонах инфильтрации паренхимы, как проявление очаговой экссудации при гнойно-воспалительном процессе.

Для деструктивной фазы типичны анэхогенные фокусы как проявление очагового лизиса тканей (апостемы, карбункулы, абсцессы).

Репаративная фаза характеризуется признаками обратного развития очаговых изменений паренхимы и стенок собирательного комплекса с отграничением очагов деструкции и их последующей трансформацией в пшерэхогенные фокусы как проявление фиб-росклеротического процесса.

Комплексное исследование больных при подозрении на острый пиелонефрит целесообразно начинать с ультразвукового исследования, которое позволяет четко выделить конкретные стадии воспалительных ренальных проявлений, в то время как при экскреторной уро-графии возможно выявление лишь косвенных признаков деструктивных изменений. ь

, Результаты ультразвукового исследования больных с острым пиелонефритом позволяют своевременно выбрать оптимальную консервативную или оперативную лечебную тактику. При остутствии эхо-графических признаков распространения воспалительных проявлений, независимо от фазы ренальных изменений, и при условии беспрепятственного оттока мочи из пораженной почки, показана консервативная терапия. При эхографических признаках продолжающегося распространения гнойно-деструктивных изменений на фоне комплексной прицельной терапии, а так же выявлении этих изме-ненний на фоне развития острых обструктивных проявлений, целесообразно хирургическое лечение.

. Разработанная методика эхографической оценки патологических изменений и их динамики при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита позволила снизить количество оперативных вмешательств при этой патологии на 53 % .

Практические рекомендации.

1. Острый пиелонефрит или подозрение на это заболевание является прямым показанием к проведению ультразвукового исследования.

2. Обязательно применение высокоразрешающей ультразвуковой аппа ратуры, укомплектованной высокочастотными датчиками (не мене« 5,0 МГц).

3. Методика УЗИ при подозрении на острый пиелонефрит заключаете.' в многоосевом сканировании органов брюшной полости и забрю шинного пространства натощак, с наполненным мочевым пузырем, I последовательной комплексной оценкой ренальных и параренальнвп структур.

4. Первичное эхографическое выявление признаков острого воспали тельного процесса в почке требует повторных исследований с ин нтервалами среднем от 5 часов до 2 суток. Конкретный интерва обусловлен формой, распространенностью процесса и клинике лабораторными проявлениями заболевания.

5. С целью максимальной объективизации результатов УЗИ, необходо ма регистрация и архивирование соответственно маркированны эхограмм с помощью дополнительных технических средст (термопринтер, видеомагнитофон или аппаратно-программный кол пьютерный комплекс с возможностью хранения видеоизображений)

Сш1сок публикаций по теме диссертации.

.. Эхографическая оценка ранних проявлений острого пиелонефрита и его осложнений у детей. - "Визуализация в клинике". - 1994, №4, стр.43-45 (Соавт. В.Г.Гельдт, О.Н.Зырянова).

I. Эхографическая оценка травмы почек у детей. - "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии". - 1994, №2, стр.18.

3. Возможности ультразвукового метода диагностики в оценке локальных воспалительных изменений органов брюшной полости и забрю-шинного пространства у детей. - "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии". - 1994, №4, стр.7-28 (Соавт. Н.Д. Гапченко, Я.А. Галкина, Л.И. Петухова).

4. Эхографическая оценка структурных трансформаций почек при остром пиелонефрите у детей. - "2-й Сьезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагногстики в медицине. Тезисы докладов", М., 1995г., - стр.122 (Соавт. Н.Д. Гапченко, Л.И. Петухова).

5. Клинико-диагностические особенности и лечебная тактика при острых гнойных заболеваниях почек у детей. - "Педиатрия". - 1996, №4, стр.110 (Соавт. В.И. Кириллов, Е.Б. Алексеев, Ю.Э. Рудин,М.И. Го-рицкий, В.И. Руненко).