Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц с избыточной массой тела

/

На прцваЖ рукописи

□□3483ЭЭ2

РЫБЧИНСКИЙ Сергей Сергеевич

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ 2009

Москва-2009

003483992

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России» и Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

генерал-майор медицинской службы СИМОНЕНКО

Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор

ГРОМОВ

Александр Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

САПРОНЕНКОВ Петр Михайлович ТРОЯН

Владимир Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России».

Защита диссертации состоится 24 ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРЩЕНИЙ

АлАТ аланиновая аминотрансфераза

АсАТ аспарагиновая аминотрансфераза

ВГН верхняя граница нормы

ВЖТ висцеральная жировая ткань

ДПП денситометрические показатели паренхимы

ИМТ индекс массы тела

КВР косовертикальный размер

ККР краниокаудальный размер (высота)

КТ компьютерная томография

ЛК «линейный коэффициент»

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ неалкогольный стеатогепатит

ПЖТ подкожная жировая ткань

ПЗР переднезадний размер (толщина)

СП стеатоз печени

УЗИ ультразвуковое исследование

ELM echo level measurement (уровень эхосигнала)

5 + 95% 5-95 процентиль

х выборочное среднее

s выборочное стандартное отклонение

min / max минимальное и максимальное значение показателя

р достоверность различий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В начале XXI столетия около 400 млн. взрослого населения страдают избыточной массой тела, принимающей характер эпидемии [Шестакова М.В. и др., 2007; Ogden С. et al., 2006], у которых в 30-100% случаев определяют неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП)

[Choudhury J., Sanyal А., 2004; Winston D. et al., 2008]. Вследствие этого заболевание становится потенциально самой частой формой среди хронических болезней печени, достигая 60-95% [Almeida A. et al., 2008; Roldan-Valadez Е. et al., 2008].

Недавние исследования показали, что НАЖБП как отдельно, так и совместно с другими болезнями печени является фактором риска для сахарного диабета 2 типа и ранним маркером преморбидного состояния сердечнососудистой системы [Riley P. et al., 2008]. Отмечено, что печень с жировой дистрофией особенно предрасположена к экзогенным повреждениям (вирусным, токсическим и др.) [Lazo M., Clark J., 2008].

Истинный уровень и частоту распространения заболевания установить затруднительно из-за недостатка чувствительных и специфичных скрининговых методов, применяемых для выявления начальной, скрытой формы заболевания [Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007; Корнеева О.Н., 2007; Араблинский А.В., Чеченов М.Х., 2008; Чорбинская О., 2009; Badea R., 2005]. Чаще всего НАЖБП определяется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [Митьков В.В., 2006; Хазанов А.И. и др., 2008; Adams L., Talwalkar J., 2006]. При содержании липидов в паренхиме печени 30% и более чувствительность сонографии колеблется от 60 до 94%, а при 10-19% — до 55% [Nugent С., Younossi Z., 2007; Winn J., Poordad F., 2008]. Однако при патологическом ожирении чувствительность уменьшается до 49%, а специфичность - до 75% [Mottin С. et al., 2004]. При избытке массы тела имеется непостоянство заключений, сделанных различными операторами из-за технических трудностей при выполнении исследования и затруднений в интерпретации эхографической картины, с отсутствием четких стандартов для диагностики стеатоза печени (СП) [Хазанов А.И. и др., 2008; Strauss S. et al., 2007; Mehta S. et al., 2008].

Больные НАЖБП наиболее часто встречаются в общеврачебной терапевтической практике и могут оказаться на приеме у разных специалистов:

терапевтов, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и др. Следствием этого являются односторонний характер научных исследований, затрудняющий выработку комплексной программы обследования таких больных. Приоритет биохимических и гистологических параметров НАЖБП привел к разрозненности существующих критериев неинвазивной диагностики заболевания, нивелируя значимость физикальной и эхографической оценки состояния печени у таких пациентов. Это определяет актуальность изучения особенностей изменений печени у лиц с избыточной массой тела, необходимость выделения клинических и эхографических критериев НАЖБП.

Цель работы: повысить информативность неинвазивных методов диагностики неалкогольной жировой болезни печени у лиц с избыточной массой тела.

Задачи исследования:

1. Уточнить диагностическую эффективность клинического исследования печени у пациентов с разными степенями ожирения.

2. Исследовать зависимость между биохимическими показателями, характером распределения жировой ткани и выраженностью стеатоза печени.

3. Оценить диагностическую информативность измерений размеров печени при ультразвуковом исследовании.

4. Определить зависимость величины угла и характеристик края печени от выраженности жирового гепатоза.

5. Дополнить ультразвуковые критерии степеней стеатоза печени и определить возможности метода в оценке динамики неалкогольной жировой болезни печени.

6. Выявить характер взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и формой заболевания.

Научная новизна

1. Изучено влияние ожирения на диагностическую информативность физикального исследования печени.

2. Предложен планиметрический эхографический коэффициент печени, более точно соотносящийся с объемом органа.

3. Оценена взаимосвязь характера распределения жировой ткани в абдоминальной области с выраженностью жировой дистрофии печени.

4. Разработана «шкала выраженности» качественных эхографических признаков неалкогольной жировой болезни печени.

5. Определена диагностическая значимость биохимических и эхографических критериев стеатогепатита

Практическая значимость

Определены причины недостаточной диагностической эффективности, получаемые при физикальном исследовании печени у лиц с избыточной массой тела.

Усовершенствованы критерии неинвазивной диагностики стеатогепатита.

Расчет «линейного коэффициента» при проведении ультразвукового исследования позволит повысить точность определения гепатомегалии.

При затруднении в визуальной оценке степени эхогенности и звукозатухания рекомендуется определять уровень эхосигнала.

Использование предложенных качественных и количественных эхографических критериев НАЖБП позволит мониторировать течение патологического процесса.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности ФГУ «2 ЦВКГ им. ПВ.Мандрыка Минобороны России», ФГУ «7 ЦВКАГ Минобороны России» и учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ГОУ ПДО «ГИУВ Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Диагностическая информативность физикальной оценки печени зависит от индекса массы тела.

У пациентов с избыточной массой тела и НАЖБП изменения липидного и углеводного профиля неспецифичны.

Признаки цитолитического синдрома достоверно чаще наблюдаются при наличии проявлений стеатоза печени, выявляемого эхографически.

Выраженность жировой инфильтрации прямо пропорциональна суммарной площади жировой ткани в абдоминальной области и не зависит от характера ее распределения.

Разработанный «линейный коэффициент» является информативным эхографическим диагностическим критерием гепатомегалии.

б

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на: расширенном заседании Ученого совета ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России», кафедры терапии и терапии усовершенствования врачей ГОУ ПДО «ГИУВ Минобороны России» и кафедры факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции (Вологда, 2007), XII научно-практической конференции, посвященной редким наблюдениям и ошибкам ультразвуковой диагностики (Москва, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), 10-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 157 источников (56 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 21 рисунком и одним клиническим примером. .

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 144 пациента в возрасте от 35—65 лет, которым с различными диагностическими целями была выполнена компьютерная томография (KT). У 113 (78,5%) мужчин имелась избыточная масса тела [ВОЗ, 1997], у 108 (75%) на основании проведенной KT установлен СП по критериям, предложенным В. Birnbaum и соавт. (2007), Y. Kodama и

соавт. (2007). Все пациенты употребляли менее 20 г/день алкоголя и проходили обследование и лечение в отделениях ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России» в период с 2007 по 2009 год.

Обследуемые были распределены в две группы, при этом 2-я группа дополнительно разделена на 4 подгруппы в зависимости от степени увеличения индекса массы тела (ИМТ), принятой комитетом экспертов ВОЗ (1997). В каждой группе определялся процент лиц с КТ-признаками СП (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от ИМТ и наличия признаков стеатоза печени (п = 144)

Стеатоз печени 1 группа п = 31 ИМТ<25 кг/м2 2 группа, п = 113 Всего

1 подгр. п — 66 ИМТ 25-29,9 кг/м2 2 подгр. п = 29 ИМТ 30-34,9 кг/м2 3 подгр. п= 10 ИМТ 35-39,9 кг/м2 4 подгр. п = 8 ИМТ >40 кг/м2

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Есть 11 35,5 56* 84,9 25 86,2 8 80 8 100 108 75

Нет 20 64,5 10 15,1 4 13,8 2 20 0 0 36 25

Итого 31 100 66 100 29 100 10 100 8 100 144 100

* Указано статистически значимое отличие между смежными группами (критерий х2).

Из данных таблицы следует, что все подгруппы 2-й группы были сравнимы между собой по наличию жировой инфильтрации печени (р>0,05). Пациенты обеих групп достоверно не отличались по возрасту, вредным привычкам и некоторым сопутствующим заболеваниям (табл. 2).

Повреждение печени токсической, лекарственной, вирусной, алиментарной, наследственной природы; употребление алкоголя в дозе более 21-40 г/день в течение, по крайней мере, 1 года до исследования; концентрация железа и трансферрина сыворотки крови, отличающаяся от интервала значений 10,7-30,4 мкмоль/л и 2-4 г/л соответственно, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, прямо или косвенно влияющих на состояние печени, явилось критериями исключения из исследования.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

(п = 144)

Клинические признаки 1 группа (контр.) (ИМТ < 25) п = 31 2 группа (ИМТ >25) п = 113 Достоверность, Р

Возраст, лет 5-95% 37-62 42+60 0,739 (U-критерий Манна-Уитни)

Медиана 52,4 51,9

Длительность артериальной гипертонии [х±б] (лет) 6,8±1,9 8,5±2,7 0,002 (t-критерий Стыодента)

Курение Абс. % Абс. % р, критерий х2

12 44,4 43 36,8 0,49

Ишемическая болезнь сердца 4 14,8 26 18,1 0,34

Артериальная гипертония 15 48,4 63 55,8 0,47

Сахарный диабет 2 типа 2 7,4 21 14,6 0,15

Холецистолитиаз 3 9,7 15 10,4 0,45

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 8 25,8 20 17,7 0,315

Примечание, х - выборочное среднее; s - выборочное стандартное отклонение; 5+95% - 5 и 95 процентилей.

Все пациенты были обследованы по единому плану, предусматривающему проведение:

- физикального обследования (антропометрический скрининг, выяснение анамнеза, осмотр, использование методов пальпации, перкуссии, аускультации);

- лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, исследование маркеров вирусных гепатитов В и С, коагулограммы);

- инструментальных исследований (суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы, эхокардиографии);

- лучевых исследований (ультразвукового (УЗИ) и КТ-исследования органов брюшной полости).

Радиологические исследования проводились следующим образом. Пациенты располагались на спине, а исследование проводилось при спокойном дыхании. УЗИ органов брюшной полости выполнялось на аппарате Logiq7 («General Electric», США) мультичастотным конвексным датчиком (25,5 MHz), а КТ на 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion («Toshiba»,

Япония) при силе тока 250 тА и напряжении на трубке 120 kV.

Объем печени вычисляли при «ручном» обведении контуров сегментированных срезов печени в аксиальной и фронтальной плоскостях с интервалом 10 мм. Количество получаемых срезов - от 7 до 30. Объем рассчитывался автоматически (за счет применяемого в Vitrea 2 программно-аппаратного алгоритма). Из полученных во взаимно-перпендикулярных плоскостях объемов печени устанавливали среднее значение.

Морфометрические показатели печени определяли при проведении мультипланарной реконструкции в режиме моделирования стандартной методики определения размеров, значений и характеристик нижнего края печени, принятой в ультразвуковой диагностике [Митьков В.В., 2006].

Денситометрические показатели паренхимы (ДПП) печени, селезенки, почек вычисляли в аксиальной и фронтальной плоскостях на рабочей станции Vitrea 2. Соответствующий участок паренхимы обводили во внесосудистых зонах по периферии среза. Количество зон интереса - 2-4 на срез, при этом их площадь занимала от 2 до 4 см2. Полученные с помощью KT значения принимались в качестве референтных.

Кроме визуальной интерпретации эхогенности селезенки, коркового вещества правой почки и сравнения полученных данных с эхогенностью печени проводилась и аппаратная оценка с вычислением уровня эхосигнала [Echo Level Measurement (ELM)]. Использовались программно-аппаратные возможности аппарата Logiq 7 (рис. 1).

Рис. 1. Количественная оценка качественных характеристик печени: а - эхогенность; б - звукопроводимость (1 и 2 - зоны чамера показателей)

Определение звукопроводимости с помощью ELM печени осуществлялось по правой срединно-ключичной линии в сагиттальной плоскости на расстоянии 7 и 10 см от датчика с определением разности между полученными значениями (по модулю) (рис. 1, б). Использование ELM для

сравнения эхогенности печени и коркового вещества правой почки проводили в той же проекции (пациент на спине), при этом зоны замера показателя должны находиться как можно ближе друг к другу, в одной плоскости и быть приблизительно одинаковой площади (рис. 1, а).

Вычисление количества висцерального (ВЖТ), подкожного жира (ПЖТ), соотношения ВЖТ/ПЖТ и суммарной площади жировой ткани в абдоминальной области осуществлялось в аксиальной плоскости, проведенной через центр линий, соединяющих нижние края реберной дуги с верхними передними подвздошными остями по методике, предложенной J. Bum и соавт. (2008).

Для определения степени СП и динамики НАЖБП было проведено сопоставление результатов УЗИ и КТ, основанное на том, что снижение ДПП печени на ЮЕд.Н. сочетается с увеличением количества липидов в ткани печени на 15% [Прокоп М., Галански М., 2006; Kodama Y. et al., 2007] (табл. 3). Решение о наличии основных форм первичной НАЖБП [СП и/или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)], принимали на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных исследований, инструментальных методов диагностики и в некоторых случаях - морфологически.

Таблица 3

Морфологическая и компьютерно-томографическая оценка степени

стеатоза

Степень стеатоза Поражено гепатоцитов, % ДПП печени, ед.Н.

I <33 >40

II 33-66 39,9-20

III >66% <19,9

Полученные результаты собственных исследований показали взаимосвязь избыточной массы тела с уровнем трансаминаз и денситометрическими показателями паренхимы печени в зависимости от пола и сопутствующих заболеваний, которые статистически значимо не отличались от данных Dionysos Nutrition & Liver Study [Bedogni G. et al., 2005] (по трансаминазам р>0,05), что свидетельствует о репрезентативности данной выборки больных.

Методы статистического анализа

Систематизация и статистическая обработка данных проводилась с

помощью статистического пакета «Statistica», Ver. 6.1 и с применением параметрических и непараметрических статистических методов в зависимости от вида распределения признака: описательная статистика, сравнение средних и медиан с помощью t-критерия Стьюдента и

U-критерия Манна-Уитни; сравнение качественных параметров с применением критерия проведение корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (тест Пирсона и тест Спирмена). За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения особенностей клинической картины НАЖБП у лиц с избыточной массой тела проведен анализ параметров клинического статуса.

Таблица 4

Клиническая характеристика больных с избыточной массой тела (п = 113)

Клинические признаки ИМТ > 25 кг/м2

25-29,9 п = 66 30-34,9 п = 29 35-39,9 п= 10 >40 п= 8

Курение, п (%) 23 (34,8) 13 (44,8) 4(40) 3 (37,5)

Семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний, п (%) 40 (60,6) 19 (65,5) 7(70) 6(75)

Семейный анамнез ишемической болезни сердца, п (%) 14 (21,2)* 7(24,1) 3(30) 5 (62,5)*

Усталость (или ее эквиваленты), п (%) 3 (4,45) 3 (10,3) 2 (20)* 4(50)

Боль (дискомфорт) в животе, п (%) 10(15,2) 5 (17,2) 3(30) 2(25)

Состояние эмоциональной лабильности,п (%) 5 (7,6) 3 (10,3) КЮ) 1 (12,5)

Изменение окраски кожных покровов и слизистых, п (%) 0 0 0 0

«Печеночные знаки», п (%) 12(18,1) 4(13,8) 2(20) 2(25)

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 9(13,6); 5 (17,2) 3(30) 4 (50)*

Артериальная гипертония, п (%) 51 (77,3) 24 (82,7) 9(90) 8 (100)

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 13(19,7) 6 (20,7) 4(40) 3 (37,5)

Клинические признаки дислипидемии, п(%) 16 (24,2) - 8 (27,6) 3(30) 5 (62,5)*

* Указано статистически значимое отличие между группами (критерий *¿).

Представленные данные свидетельствуют о достоверном преобладании сахарного диабета 2 типа, клинических признаков дислипидемии, семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и усталости у лиц с высокими степенями ожирения в сравнении с пациентами, у которых имеется повышенная масса тела (р<0,05; критерий %2). Однако межгрупповых различий между изменением окраски кожных покровов, болевыми ощущениями в животе, эмоциональной лабильностью, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца получено не было (р>0,05; критерий Таким образом, жалобы больных и данные осмотра неспецифичны и более характерны для ожирения и сопутствующих ему заболеваний.

При ожирении происходит достоверное утолщение подкожной и висцеральной жировой клетчатки, приводящее к снижению частоты и амплитуды перкуторного звука и затрудняющее клиническую оценку размеров и края печени (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь толщины предлежащих к печени тканей и ИМТ (п = 144)

Показатель 1 группа п = 31 2 группа, п= 113

1 подгр. п=66 2 подгр. п = 29 3 подгр. п= 10 4 подгр. п = 8

Толщина предлежащих тканей, см (КТ) 5-95% 0,9+3,6 1,7-4,3 1,8-4,8* 2,5-4,5 4,1-6,1*

Медиана 1,75 2,62 3,45 3,46 5,3

*Указано статистически значимое отличие между смежными группами (11-критерий Манна-Уитни).

С учетом представленных данных точность перкуторного определения гепатомегалии при нормальной массе тела составила 90,3%, а при ожирении Ш степени - 37,5%. Получаемые результаты в большей части укладываются в общепринятую норму (<11 см; Комаров Ф.И., 2007), что не позволит заподозрить увеличение печени на ранней стадии. По нашим данным, СП I степени сочетается с гепатомегапией, определенной волюметрическим методом при КТ, в 37% случаев, СП II степени - в 55%, а III степени - в 71-80%.

Изменений общепринятых биохимических показателей, кроме АлАТ/АсАТ/щелочной фосфатазы, специфичных по отношению к НАЖБП, зафиксировано не было (табл. 6).

Таблица 6

Лабораторная и инструментальная характеристика больных с избыточной

массой тела (п = 113)

Клинические признаки ИМТ>25 кг/м2

25-29,9 п — 66 30-34,9 п = 29 35-39,9 п= 10 >40 п = 8

Глюкоза, ммоль/л 6,14±0,93* 6,48±1,17* 6,91±1,57* 7,22±2,0*

Общий холестерин, ммоль/л 5,49±1,03* 5,76±1,26* 6,34±1,69* 7,19±2,5*

Триглицериды, ммоль/л 2,96±1,26* 3,45±1,51 3,61±1,83 4,35±2,27*

ЛПВП, ммоль/л 1,11±0,37* 0,96±0,25* 0,82±0,31 0,76±0,34

ЛПНП, ммоль/л 3,20±0,88* 3,41±1,04 3,59±1,35 4,02±1,71*

АсАт, МЕ/л 33,8±8,9* 42,5±18,9* 47,3±16,2 54,0±20,7

АлАТ, МЕ/л 37,2±11,4* 45,7±14,8** 51,4±19,0 64,8±29,5*

Щелочная фосфатаза, МЕ/л 14,1±32,2* 124,5±38,7* 144,7±49,5* 169,5±60,3*

Общий билирубин, ммоль/л 16,1±1,1 15,4±2,3 17,0±1,9 15,9±2,6

ЛДГ (общ.), МЕ/л 178,6±35,4* 191,1±42,4 211,5*33,7* 219,1±54,5

Стеатоз печени I ст., п (%) 28 (42,4)* 7(24,1) КЮ) 0*

Стеатоз печени II ст., п (%) 23 (34,8) 14 (48,3) 3(30) 1 (12,5)

Стеатоз печени III ст., п (%) 5 (7,6) * 4(13,8)* 4 (40)* 7 (87,5)*

Примечание. Результаты представлены в виде х±б. */*Указано статистически значимое отличие между группами ^-критерий Стьюдента, для непараметрических данных - критерий X2)-

Полученные изменения липидного и углеводного профиля больше характерны для сопутствующих ожирению состояний, чем для поражения печени. Однако сочетание выраженного СП и ожирения сопровождается достоверно более значимыми изменениями, чем при наличии только одного ожирения. Достоверное повышение печеночных ферментов отмечено при снижении ДПП печени ниже 40 Ед.Н. (СП II степени), без статистически значимой связи со степенью выраженности жировой инфильтрации. Пациенты со СП III степени имели большую окружность талии и более высокие цифры триглицеридов, общего холестерина и глюкозы относительно обследованных с I степенью СП (р<0,05; критерий у?) при сравнимой величине ИМТ.

Пальпаторно определено, что при нормальной и повышенной массе тела край печени заострен и мягкий. При ИМТ 30-39,9 кг/м2 край печени может быть как мягким/плотным, так и заостренным/закругленным. У всех пациентов с ожирением III степени фиксировалась гепатомегалия, а край печени был уплотнен и закруглен. Таким образом, отмеченные изменения неспецифичны и

на их возникновение большее влияние оказывает гепатомегалия, чем выраженность СП. При ротации печени и расположении в области пальпации желчного пузыря оценить край печени не представляется возможным.

Из 36 человек без КТ-признаков СП у 19 (52,8%) окружность талии превышала 94 см и имелись признаки метаболического синдрома (артериальная гипертония, дислипидемия или гипергликемия). Следовательно, данное патологическое состояние не всегда сочетается с изменениями печени. Однако при уменьшении ДПП печени ниже 45 ед.Н. увеличение окружности живота, как основной критерий метаболического синдрома, достоверно возрастает (р<0,001; критерий %2) (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от денситометрических показателей паренхимы печени в группах с различной окружностью живота (п = 144)

Окружность живота (см) 1 группа, п = 36 > 50 Ед.Н. 2 группа, п = 108

1 подгр. п = 23 49,9-45 Ед.Н. 2 подгр. п = 24 44,9-40 Ед.Н. 3 подгр. п = 20 39,9-30 Ед.Н 4 подгр. п = 21 29,9-20 Ед.Н 5 подгр. п = 20 < 20 Ед.Н.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

<94 17 47,2 4* 17,4 0 0 1 5 0 0 0 0

>94<102 10 27,8 11* 47,8 6 25 4 20 3 14,3 2 10

>102 9 25 8 34,8 18** 75 15** 75 18** 85,7 18** 90

* Внутригрушовая разница; *Межгрупповое отличие (критерий -¿).

С целью уточнения взаимосвязи висцерального и подкожного жира с ДПП печени была рассчитана их площадь (табл. 8). Полученные результаты показали сравнимую умеренную отрицательную корреляцию (—0,42 для ПЖТ и -0,35 для ВЖТ, без достоверных различий в коэффициентах корреляции -р>0,05). При этом выраженность ПЖТ отмечалась при меньшем значении ДПП печени, чем ВЖТ (со 2 и 3 подгруппы, р>0,002 и 0,03, Ч-критерий Манна-Уитни соответственно). Вычисление общей площади жировой ткани в абдоминальной области показало, что статистически значимое отличие от контрольной группы начинает проявляться раньше (р = 0,025, и-критерий Манна-Уитни), чем с ВЖТ и ПЖТ по отдельности. Таким образом, суммарная масса жировой ткани в абдоминальной области оказывает наибольшее влияние на денситометрические показатели печени.

Таблица 8

Взаимосвязь денситометрических показателей паренхимы печени с типом распределения жировой ткани в абдоминальной области (п = 144)

Показатели, мм2 1 группа п = 36 > 50 Ед.Н. 2 группа, п = 108

1 подгр. п = 23 49,9-45 Ед.Н. 2 подгр. п = 24 44,9-40 Ед.Н, 3 подгр. п = 20 39,9-30 Ед.Н. 4 подгр. п = 21 29,9-20 Ед.Н. 5 подгр. п = 20 < 20 Ед.Н.

Бпжт 5-95% 462531654 1248835775 1932032226 950947514 2522640787 1689459063

Медиана 20446 24275 27815* 33155* 32387* 39487*

г, Пирсона -0,41 -0,42 (р = 0,95)

§вжт 5-95% 2682963689 3711761982 4391252547 45339+ 64041 5070770707 3124272305

Медиана 45731 49923 48680 56856* 61914* 53365*

г, Пирсона -0,57 -0,35 (р = 0,16)

^общ. 5-95% 3145494195 5645092430 6858782322 65557120701 86965107290 67193131368

Медиана 65563 74488* 76274* 90010* 94301* 95854*

г, Пирсона -0,50 -0,56 (р = 0,32)

Примечание. Б 0бщ. - общая площадь жировой ткани в абдоминальной области; ^Указано

статистически значимое отличие с контрольной группой (и-критерий Манна-Уитни).

С учетом приведенных данных, возможности анамнеза и объективного исследования печени уменьшаются прямо пропорционально возрастанию ИМТ, субъективны и не обладают высокой диагностической точностью. Изменения биохимических показателей более характерны для ожирения и сопутствующих ему состояний, чем для поражения печени. Следовательно, выявленные изменения необходимо подтвердить инструментальными методами. Самым распространенным, дешевым и быстровыполнимым методом является УЗИ.

Установлена умеренная отрицательная корреляция (г = -0,59) объема и ДПП печени. Так, при значении денситометрических показателей паренхимы 49,9-40 ед.Н. объем печени превышал 2000 см3 у 15 (32%) пациентов, 39,9-30 ед.Н. - у 11 (55%), 29,9-20 ед.Н. -у 15 (71%), <20 ед.Н. - у 16 (80%). Следовательно, чем ниже ДПП как мера выраженности СП, тем больше объем печени.

Для определения диагностической информативности ультразвуковой морфометрии все линейные показатели правой доли печени, полученные при УЗИ, сравнивались со значениями, вычисленными при проведении

моделирования на КТ. Объем печени, превышающий 2001 см3, трактовался как гепатомегалия. Была определена погрешность УЗИ в измерении общепринятых размеров правой доли печени [Митьков В.В., 2006], оценена их диагностическая информативность и корреляция с объемом печени.

Погрешность в эхографическом определении краниокаудального размера (ККР) составила 1,4±0,6 см, переднезаднего (ПЗР) - 3,8±1,6 см, косовертикального (КВР) - при объеме печени, превышающем верхнюю границу нормы менее 40% - 4,0±1,7, если более 40%, то погрешность составила 5,67±1,1 см (р<0,001). Отмечено, что на точность определения ККР больше всего влияет ротация печени, а точность измерения КВР зависит от объема печени. Определено, что среднее значение ПЗР превышало общепринятую норму (12,5 см) на 15,2% у пациентов с объемом печени <2000 см3 и составило 14,4±1,7 см.

Так, с помощью измерения высоты и КВР правой доли печени можно зафиксировать гепатомегалию при увеличении показателей, на 37-40% превышающих исходное значение, а ПЗР не менее 40% и только при наблюдении в динамике. Точность определения неувеличенной печени с учетом измерения ККР составила 56,5%, КВР - 60,8%, а ПЗР - 16%. Следовательно, суждение о наличии гепатомегалии по изменению только одного из общепринятых линейных показателей часто приводит к ошибке, которая наиболее выражена при расчете толщины правой доли печени.

Для определения взаимосвязи всех общепринятых линейных размеров печени с объемом органа был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г) Пирсона (рис. 2). Для ПЗР г составил 0,58; для ККР - 0,60; для КВР - 0,47 (рис. 2, а-в).

КВР, см» 11338 +ДЛИ* Объем, си3 Керрамцих г" /4"7491

|Х95% доаврл

ПЗР, см -1 а да + ДВ40 • Объем, см® Корреляция г ■= ,58151

т

19 17

........!~;~1н.....1.....;.....^.....I......

г

I

Рис. 2. Суммарная корреляция общепринятых эхографических размеров правой доли печени с объемом органа (п = 144): а- ПЗР (толщина); б - ККР (высота); в - КВР

Достоверных отличий между коэффициентами корреляции получено не было (р>0,05). Таким образом, погрешность УЗИ в измерении общепринятых размеров печени варьирует от 1,4 до 5,6 см, точность определения неувеличенной печени колеблется от 10 до 80%, а гепатомегалия диагностируется при увеличении одного из показателей не менее чем на 37% от исходного. Оценка морфометрических показателей печени по величине одного из общепринятых линейных размеров органа показала умеренную корреляционную связь с истинным объемом печени. Следовательно, достаточно чувствительный показатель, более точно коррелирующий с объемом печени и не отличающийся сложностью измерений, ранее не был описан. С этой целью нами введен «линейный коэффициент» (ЛК), представляющий собой произведение толщины на высоту правой доли печени (см2). С его помощью появилась возможность регистрации гепатомегалии при увеличении объема печени, превышающем исходное на 19%. Корреляция ЛК с объемом печени возрастает по мере увеличения последней (рис. 3), а полученное значение коэффициента корреляции (г = 0,75) достоверно отличается от величин остальных общепринятых размеров печени.

Таким образом, точность определения нормальной печени с учетом измерения ЛК равна 67%, а точность диагностики гепатомегалии, на 19% превышающей верхнюю границу нормы составила для ККР - 85,7%, ПЗР -96,4%, КВР - 71,4%, Ж - 92,9%. Представленные данные демонстрируют более высокую диагностическую информативность введенного показателя в разграничении «нормы от патологии».

ЛК, CM2 « 65,3117 + flEEES • Объём, CM3 Корреляция; г = '4с i"

380 360 340 320 3Π280

û

220 200 10J 160 140 120 100 во

1000 1400 1800 2200 2600 ЗСШ 3400 3000

1200 16Ш 2000 2400 2000 3200 3600 4000

Объем. см3 I ХЭ5% доверит.

Рис. 3. Корреляция «линейного коэффициента» с объемом печени (п = 144)

С помощью УЗИ мы оценили качественные и количественные показатели края правой доли печени. Качественные показатели, полученные с помощью УЗИ, полностью соответствовали данным КТ (г, Спирмена = 0; р>0,05; критерий у? во всех случаях). Помимо двух общепринятых [Митьков В.В., 2006] характеристик края печени - закругления и заострения - нами введена еще одна - «полуокружность», как крайняя мера закругления, которую нельзя достоверно оценить количественно (рис. 4).

Рис. 4. Варианты качественной характеристики края и значений углов печени: а - заостренный, острый; б - заостренный, тупой; в - закругленный, острый; г -закругленный, тупой; д - «полуокружность» (пунктирными линиями отмечены этапы анализа)

Отмечена более высокая статистическая значимость изменения края печени по типу «полуокружности», которая характерна для более ранних изменений паренхимы органа (рис. 4, д). Данное состояние довольно часто

наблюдалось у пациентов, имеющих повышение печеночных трансаминаз (у 70% больных с повышенным уровнем АлАТ; п=19) и снижение ДПП печени ниже 40 ед.Н. (в 27,9% случаев; п=17). Необходимо учитывать при оценке края ротацию печени, так как при ней он часто «округляется». В ходе исследования не выявлено корреляции величины угла печени и ее денситометрических показателей (г, Пирсона ~ 0, рис. 4, а-г). Угол правой доли печени превышал 75° только при ДПП печени <20 ед.Н., в остальных случаях отличий от контрольной группы получено не было (р>0,05,критерий Стьюдента). Таким образом, целесообразность измерения угла правой доли печени остается под вопросом.

К визуально оцениваемым показателям СП относят эхогенность, звукопроводимость по выраженности звукозатухания и видимость «микроархитектоники печени». При этом эхогенность имеет 2 параметра -«повышенная» и «обычная» и оценивается в сравнении с паренхимой неизмененной правой почки. Звукопроводимость и состояние внутрипеченочных структур оценивается по принципу «есть» или «нет». Так, повышенная эхогенность отмечена у 11 (30,6%) пациентов с ДПП печени >50 Ед.Н., следовательно, специфичность показателя составляет 69,4%. Отсутствие звукозатухания определялось у 19 (82,6%) пациентов с ДПП печени 49,9-45 Ед.Н.. Таким образом, чувствительность этого критерия составила 17,4%. «Обеднение» архитектоники печени явилось самым специфичным признаком, так как оно в контрольной группе не прослеживалось.

Следовательно, каждый качественный показатель по отдельности обладает сниженной диагностической информативностью. Было проведено их дополнение и уточнение, с разработкой «шкалы выраженности» каждого признака.

Эхогенность и звукозатухание имели по 4 градации оценки: эхогенность могла быть обычная, немного повышенная, повышенная, значительно повышенная, а звукозатухание - отсутствовать, быть неотчетливым, иметься и быть выраженным. «Обеднение» архитектоники печени, как более специфический признак, оценивалось по 6 критериям (табл. 9).

С учетом приведенных данных появилась возможность создать алгоритм оценки всех показателей, определить частоту встречаемости разных признаков, получаемых при анализе эхографических данных, определить критерии степеней стеатоза печени, а в ряде случаев и стеатогепатита (рис. 5).

Таблица 9

«Шкала выраженности» изменений в зависимости от локации основных _структурных элементов паренхимы печени_

«Обеднение» архитектоники печени Локация структурных элементов (качественная характеристика)

Отсутствует Все структурные элементы видны (стенки сегментарных и долевых ветвей воротной вены, наружный контур стенки желчного пузыря отличим от паренхимы печени, диафрагма)

Невыраженное Стенки сегментарных ветвей воротной вены определяются частично на фоне паренхимы печени в некоторых проекциях, все остальные элементы видны отчетливо

Прослеживаемое Стенки сегментарных ветвей воротной вены не определяются на фоне паренхимы печени, но наружный контур стенки желчного пузыря прослеживается в большинстве проекций

Отчетливое Наружный контур стенки желчного пузыря сливается с паренхимой печени в некоторых проекциях, стенки сегментарных ветвей воротной вены не лоцируются во всех проекциях

Выраженное Наружный контур стенки желчного пузыря и стенки долевых ветвей воротной вены сливаются с паренхимой печени в большинстве проекций, диафрагма и стенки ствола воротной вены видны

Чрезмерное Стенки ствола воротной вены и диафрагма сливаются с паренхимой печени (не видны)

Из анализа представленных на рис. 5 данных следует, что не всегда имеется возможность провести границу между нормой и патологией только на основании визуальной оценки эхографической картины (рис. 5, зона 1-2). В целях повышения специфичности исследования разработана и внедрена методика количественного расчета эхогенности и звукозатухания с помощью измерения уровня эхосигнала (ЕЬМ). С помощью расчета ЕЬМ удалось отличить «немного повышенную» эхогенность и «неотчетливое звукозатухание» как разновидность нормы от патологии (рис. 5, отмечено стрелками). Разработана «шкала нормы» показателя, которая для эхогенности составила <4,4 (1В - норма, 4,4-4,9 с1В - результат неопределенный, >4,9 ёВ -патологическое повышение; для звукозатухания: <1,4 ¿В - признак отсутствует, 1,4-1,7 сШ - результат неопределенный, >1,7 сШ - признак наблюдается. С учетом всех вышеперечисленных критериев, с определенными ограничениями, стало возможным определение степени стеатоза печени, а в ряде случаев и стеатогепатита (только при наблюдении в динамике).

Одним из основополагающих компонентов НАСГ, выявляемых неинвазивно, является гипертрансаминаземия. По данным клинико-лучевого

обследования, НАСГ установлен у 40 (37%) пациентов с ДПП печени менее 49,9 Ед.Н., а уровни АлАТ и АсАТ начинают достоверно повышаться при ДПП печени ниже 45 ед.Н. (р<0,002, критерий"/).

Эхогенность: l I - обычная; [ 1 - немного повышенная;

ЩИИ - повышенная; Т- - значительно повышенная

Звукоэятукание: I I - отсутствует; I I - неотчётливое;

gS25 - имеется; li-. .-..Щ - выраженное

"Обеднение": I \ - нет; невыряженное; ЕйЭ - прослеживаемое

—:| - отчетливое; zíffigi - выраженное; Щ- чрезмерное

Рис. 5. Сопоставление денситометрических показателей паренхимы печени с качественными и количественными показателями, определяемыми при эхографии. 0-III — степени стеатоза печени; а-г — однозначная оценка стеатоза по данным эхографии (а - нет, б - стеатоз I степени, в - II степени, г - III степени). Неоднозначная оценка стеатоза печени: * норма или стеатоз I степени; ** - стеатоз 1-Й степени; *** - стеатоз II-III степени. Зона 1-2 - применение ELM для повышения точности оценки эхогенности и звукозатухания (двунаправленные стрелки). А - частота встречаемости гепатомегалии, Б - края по типу «полуокружности». Интервалы А-А и Б-Б, соответственно, для стеатоза печени (нижняя линия) и стеатогепатита (верхняя линия)

Были определены некоторые эхографические критерии, коррелирующие с повышенным уровнем печеночных трансаминаз. Среди 40 пациентов с гипертрансаминаземией у 14 (35%) из них имелись архивные данные лучевых методов исследования, позволяющих оценить достоверность предложенной гипотезы. Было отмечено, что при возникновении стеатогепатита на фоне предшествующего СП достоверно изменяются морфометрические и качественные ее показатели (объем/линейные размеры и состояние края

печени; р>0,05 во всех случаях). Визуально изменяется эхографическая картина, отображающая «микроархитектонику органа» при неизменности эхогенности и звукопроводимости. У 1 пациента с «особыми» изменениями печени по данным лучевых методов исследования и повышенным уровнем АлАТ была выполнена в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» пункционная биопсия печени. При гистологическом исследовании выявлена морфологическая картина, характерная для НАСГ, что подтверждало выдвинутую гипотезу.

Отмечено, что при возникновении НАСГ больные не предъявляли каких-либо специфических жалоб и в большинстве случаев поражение печени было выявлено случайно по поводу других проявлений метаболического синдрома или гипертрансаминаземии неясной этиологии. Анализ клинических параметров показал, что возраст таких больных был от 31 до 62 лет. У всех этих пациентов уровень АлАТ превышал норму, увеличение Ac AT отмечено на 1025% реже. Уровень АлАТ колебался от 43 до 119 Ме/л, АсАТ - от 37 до 72 Ме/л.

Сравнительный анализ больных, имеющих ожирение с признаками НАСГ, и пациентов с ожирением и сниженными ДПП печени, как степени выраженности СП, не показал статистически достоверных различий по возрасту, окружности живота, липидному и углеводному профилям, артериальному давлению, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, холецистолитиазу. Таким образом, прогрессирование НАЖБП не сопровождается изменениями клинико-лабораторного статуса у пациентов с избыточной массой тела, и дальнейшее повреждение печени происходит незаметно.

Хотя поражение печени у лиц с избыточной массой тела выявляется достоверно чаще, не у всех пациентов с метаболическим синдромом имеется СП как интегральный неинвазивно определяемый компонент НАЖБП. Учитывая, что НАЖБП является не только ранним индикатором преморбидного состояния сердечно-сосудистой системы, но и, возможно, «эхографическим отображением инсулинорезистентности», выделение разработанных качественных и количественных критериев степеней СП и указаний на возможный НАСГ позволит врачу-диагносту своевременно регистрировать заболевание, а врачу-интернисту наблюдать за его динамикой в процессе терапии.

выводы

1. Диагностическая информативность физикального определения размеров печени зависит от ИМТ и не отражает истинный объем органа. Точность определения высоты правой доли печени по Курлову у лиц с нормальной массой тела составляет 90,3%, а при ожирении III степени - 37,5%. Пальпаторно край печени невозможно оценить у 29% пациентов с нормальной массой тела и у 50% - с избыточной. Край печени мягкий и заостренный при нормальной массе тела, не имеет однозначных качеств при ИМТ 25,1-39,9 кг/м2 и достоверно уплотнен и закруглен при ожирении III степени. Определяемые изменения обусловлены в большей степени сопутствующей гепатомегалией, чем выраженностью жировой инфильтрации.

2. Изменения биохимических показателей неспецифичны и более характерны для сопутствующих ожирению состояний. Повышение уровней АлАТ/АсАТ достоверно чаще наблюдаются при наличии минимальных проявлений стеатоза печени, выявляемого эхографически. Его выраженность прямо пропорциональна суммарной площади жировой ткани в абдоминальной области, при этом характер ее распределения имеет меньшее значение.

3. Для повышения точности эхографической диагностики гепатомегалии предложен «линейный коэффициент», представляющий произведение высоты правой доли печени на ее толщину (см2), имеющий более выраженную корреляцию с истинным объемом органа, чем каждый из общепринятых линейных размера по отдельности (г=0,75; р<0,05).

4. Для суждения о степени жирового гепатоза нецелесообразно вычисление угла правой доли печени. Качественная эхографическая оценка края печени обладает высокой точностью и воспроизводимостью. Крайняя степень закругления - «полуокружность» статистически значимо сочетается с гипертрансаминаземией и выраженной жировой инфильтрацией.

5. Диагностика стеатоза печени должна основываться на совокупности отдельных косвенных количественных и качественных эхографических признаков: сопоставлении эхогенности печени с паренхимой правой почки и селезенки, оценке звукопроведения и микроархитектоники органа. При затруднении в качественной интерпретации эхографической картины (эхогенности и звукопроводимости) предлагаем использовать измерение уровня эхосигнала для проведения более достоверной границы между нормой и

патологией. Значения показателей, превышающие 4,9 «1В для эхогенности и 1,7 сШ - для звукопроводимости, трактовать как патологические.

6. Прогрессировать НАЖБП от жировой инфильтрации до стеатогепатита не приводит к изменению количества сопутствующих избыточной массе тела заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении УЗИ, для установления факта гепатомегалии предлагается применять «линейный коэффициент».

2. В эхографической диагностике неалкогольной жировой болезни печени целесообразно использовать только качественные характеристики края печени, измерение угла нецелесообразно.

3. Предложены количественные и качественные эхографические критерии степеней стеатоза печени, а их оценка в динамике позволяет следить за ходом патологического процесса, предоставляя возможность заподозрить развитие стеатогепатита.

4. При затруднении в визуальной оценке эхогенности и звукопроводимости печени рекомендуем использовать функцию измерения уровня эхосигнала, позволяющую уменьшить число случаев гипердиагностики стеатоза печени вследствие повышения специфичности исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корреляция между ультразвуковыми и компьютерно-томографическими данными при стеатозе печени у пациентов с метаболическим синдромом // Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Матер. Всерос. науч.-практ. конф.: Вологда, 29-30 нояб. 2007 г. - М.: Конвент, 2007. - С. 117-118 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И., Дулин П.А.).

2. Расчет печеночного массо-ростового коэффициента и его роль в

диагностике истинной гепатомегалии // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2008. - Т 8.- С. 90 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И., Дулин П.А.).

3. Эффективность ультразвуковой диагностики липоматоза поджелудочной железы у лиц с висцеральным ожирением // Матер. 10-го Славяно-Балтийского науч. форума: Санкт-Петербург - Гастро-2008. - СПб.,

2008 - С. 106 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И.).

4. Значение ультразвукового исследования в диагностике жирового гепатоза // Клин. мед. - 2009. - №8. - С. 64-66 (соавт. Громов А.И.).

5. Изменчивость ультразвуковой картины стеатоза печени при развитии стеатогепатита у пациентов с метаболическим синдромом // Матер. 10-го Славяно-Балтийского научн. форума: Санкт-Петербург - Гастро-2009. - СПб.,

2009 - С. 74 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И., Дулин П.А., Маканин М.А.).

6. Количественная оценка эхогенности и звукопроводимости паренхимы печени с помощью измерения уровня эхосигнала // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. -М., 2009. Т. 10. - С. 109 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И.).

7. О точности перкуторного измерения высоты правой доли печени у лиц с ожирением// Воен.-мед. журн. - 2009. - №3. - С. 64-65 (соавт. Симоненко

B.Б., Громов А.И.).

8. Точность ультразвуковой морфометрии печени // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2009. - Т. 10. - С. 110 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И.).

9. Ультразвуковые проявления стеатоза печени в зависимости от толщины и однородности предлежащих тканей // Матер. 10-го СлавяноБалтийского науч. форума: Санкт-Петербург - Гастро-2009. - СПб., 2009 -

C. 74 (соавт. Симоненко В.Б., Громов А.И., Дулин П.А., Маканин М.А.).

10. Характеристики края печени при жировом гепатозе // Матер. 10-го Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург - Гастро-2009. - СПб. - С. 74 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И., Дулин П.А., Маканин М.А.).

11. Эффективность эхографических критериев оценки состояния печени // Невский радиологический форум 2009: Сб. науч. раб. - СПб., 2009. - С. 153-154 (соавт. Громов А.И.).

12. Эффективность эхографической и компьютерно-томографической морфометрии печени // Мед. визуализ. - 2009. - №1. - С. 11-20 (соавт.: Симоненко В.Б., Громов А.И.).

РЫБЧИНСЖИЙ Сергей Сергеевич

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.09.2009. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 592.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

В начале XXI столетия около 400 миллионов взрослых страдают избыточной массой тела, принимающей характер эпидемии [47, 123], у которых в 30-100% случаев определяют неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) [80, 148]. Вследствие этого заболевание становится потенциально самой частой формой среди хронических болезней печени [134, 149], достигая 60-95% [61, 80].

Недавние исследования показали, что НАЖБП, как отдельно, так и совместно с другими болезнями печени является фактором риска для сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) и ранним маркером преморбидного состояния сердечно-сосудистой системы [91, 133, 138]. Отмечено, что печень с жировой дистрофией особенно предрасположена к экзогенным повреждениям (вирусным, токсическим и др.) [106].

Истинный уровень и частоту распространения заболевания установить затруднительно из-за недостатка чувствительных и специфичных скрининговых методов, применяемых для выявления начальной, скрытой формы заболевания [2, 14, 24, 52, 67, 80, 112]. Чаще всего НАЖБП определяется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [35, 48, 60]. При содержании липидов в паренхиме печени 30% и более чувствительность сонографии колеблется от 60 до 94%, а при 10-19% — до 55% [122, 148]. Однако при патологическом ожирении чувствительность уменьшается до 49%, а специфичность — до 75% [119]. При избытке массы тела имеется непостоянство заключений, сделанных различными врачами из-за увеличенной толщины подкожного жира, вызывающего технические трудности при выполнении исследования и затрудняющего оценку эхогенности печени. Имеются различия в интерпретации эхографической картины, связанных как со стажем работы, так и с отсутствием четких стандартов для диагностики стеатоза печени (СП) [61, 112]. Наблюдается значительная вариабельность результатов эхографической картины у разных операторов, что может ограничить полноценность диагностики [48, 114, 139].

Больные НАЖБП наиболее часто встречаются в общеврачебной терапевтической практике и могут оказаться на приеме у разных специалистов: терапевтов, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и др. Следствием этого являются односторонний характер научных исследований, затрудняющий выработку комплексной программы обследования таких больных. Приоритет биохимических и гистологических параметров НАЖБП привел к разрозненности существующих критериев неинвазивной диагностики заболевания, нивелируя значимость физикальной и эхографической оценки состояния печени у таких пациентов. Это определяет актуальность изучения особенностей изменений печени у лиц с избыточной массой тела, необходимость выделения клинических и эхографических критериев НАЖБП.

Цель настоящей работы: повысить информативность неинвазивных методов диагностики неалкогольной жировой болезни печени у лиц с избыточной массой тела.

Задачи исследования:

1. Уточнить диагностическую эффективность клинического исследования печени у пациентов с разными степенями ожирения.

2. Исследовать зависимость между биохимическими показателями, характером распределения жировой ткани и выраженностью стеатоза печени.

3. Оценить диагностическую информативность измерений размеров печени при ультразвуковом исследовании.

4. Определить зависимость величины угла и характеристик края печени от выраженности жирового гепатоза.

5. Дополнить ультразвуковые критерии степеней стеатоза печени и определить возможности метода в оценке динамики неалкогольной жировой болезни печени.

6. Выявить характер взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и формой заболевания.

Научная новизна

1. Изучено влияние ожирения на диагностическую информативность физикального исследования печени.

2. Предложен планиметрический эхографический коэффициент печени, более точно соотносящийся с объемом органа.

3. Оценена взаимосвязь характера распределения жировой ткани в абдоминальной области с выраженностью жировой дистрофии печени.

4. Разработана «шкала выраженности» качественных эхографических признаков неалкогольной жировой болезни печени.

5. Определена диагностическая значимость биохимических и эхографических критериев стеатогепатита.

Практическая значимость

Определены причины недостаточной диагностической эффективности, получаемые при физикальном исследовании печени у лиц с избыточной массой тела.

Усовершенствованы критерии неинвазивной диагностики стеатогепатита.

Расчет «линейного коэффициента» при проведении ультразвукового исследования позволит повысить точность определения гепатомегалии.

При затруднении в визуальной оценке степени эхогенности и звукозатухания рекомендуется определять уровень эхосигнала.

Использование предложенных качественных и количественных эхографических критериев НАЖБП позволит мониторировать течение патологического процесса.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка Минобороны России» (начальник госпиталя — член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы В.Б. Симоненко) и ФГУ «7 ЦВКАГ Минобороны России» (начальник госпиталя — полковник медицинской службы С.А. Гребенюк), были внедрены в учебный процесс на кафедре терапии усовершенствования врачей ГОУ ПДО «ГИУВ Минобороны России» (начальник института — доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы В.А. Решетников).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Диагностическая информативность физикальной оценки печени зависит от индекса массы тела.

У пациентов с избыточной массой тела и НАЖБП изменения липидного и углеводного профиля неспецифичны.

Признаки цитолитического синдрома достоверно чаще наблюдаются при наличии проявлений стеатоза печени, выявляемого эхографически.

Выраженность жировой инфильтрации прямо пропорциональна суммарной площади жировой ткани в абдоминальной области и не зависит от характера ее распределения.

Разработанный «линейный коэффициент» является информативным эхографическим диагностическим критерием гепатомегалии.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции (Вологда, 2007), XII научно-практической конференции, посвященной редким наблюдениям и ошибкам ультразвуковой диагностики (Москва, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), 10-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на: расширенном заседании Ученого совета ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России», кафедры терапии и терапии усовершенствования врачей ГОУ ПДО «ГИУВ Минобороны России» и кафедры факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета 28 августа 2009 года.

выводы

1. Диагностическая информативность физикального определения размеров печени зависит от ИМТ и не отражает истинный объем органа. Точность определения высоты правой доли печени по Курлову у лиц с нормальной массой тела составляет 90,3%, а при ожирении III степени — 37,5%о. Пальпаторно край печени невозможно оценить у 29%) пациентов с нормальной массой тела и у 50% - с избыточной. Край печени мягкий и заостренный при нормальной массе тела, не имеет однозначных качеств при ИМТ 25,1-39,9 кг/м" и достоверно уплотнен и закруглен при ожирении III степени. Определяемые изменения обусловлены в большей степени сопутствующей гепатомегалией, чем выраженностью жировой инфильтрации.

2. Изменения биохимических показателей неспецифичны и более характерны для сопутствующих ожирению состояний. Повышение концентрации АлАТ/Ac AT достоверно чаще наблюдается при наличии ультразвуковых признаков стеатоза печени, а его выраженность прямо пропорциональна суммарной площади жировой ткани в абдоминальной области, при этом характер ее распределения имеет меньшее значение.

3. Для повышения точности эхографической диагностики гепатомегалии предложен «линейный коэффициент», представляющий произведение высоты правой доли печени на ее толщину (см ), имеющий более выраженную корреляцию с истинным объемом органа, чем каждый из общепринятых линейных размера по отдельности (г=0,75; р<0,05).

4. Для суждения о степени жирового гепатоза нецелесообразно вычисление угла правой доли печени. Качественная эхографическая оценка края печени обладает высокой точностью и воспроизводимостью. Крайняя степень закругления - «полуокружность» статистически значимо сочетается с гипертрансаминаземией и выраженной жировой инфильтрацией.

5. Диагностика стеатоза печени должна основываться на совокупности отдельных косвенных количественных и качественных эхографических признаков: сопоставлении эхогенности печени с паренхимой правой почки и селезенки, оценки звукопроведения и микроархитектоники органа. При затруднении в качественной интерпретации эхографической картины (эхогенности и звукопроводимости) предлагаем использовать измерение уровня эхосигнала для проведения более достоверной границы между нормой и патологией. Значения показателей, превышающие 4,9 dB для эхогенности и 1,7 dB — для звукопроводимости, трактовать как патологические.

6. Прогрессирование НАЖБП от жировой инфильтрации до стеатогепатита не приводит к изменению количества сопутствующих избыточной массе тела заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении УЗИ, для установления факта гепатомегалии предлагается применять «линейный коэффициент».

2. В эхографической диагностике неалкогольной жировой болезни печени целесообразно использовать только качественные характеристики края печени, измерение угла нецелесообразно.

3. Предложены количественные и качественные эхографические критерии степеней стеатоза печени, а их оценка в динамике позволяет следить за ходом патологического процесса, предоставляя возможность заподозрить развитие стеатогепатита.

4. При затруднении в визуальной оценке эхогенности и звукопроводимости печени рекомендуем использовать функцию измерения уровня эхосигнала, позволяющую уменьшить число случаев гипердиагностики стеатоза печени вследствие повышения специфичности исследования.