Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза

На правах рукописи

Хвичия Лела Отаровна

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.00.29 гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения РФ".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор биологических наук

Геннадий Васильевич Коршунов

Наталья Николаевна Самсоиова Евгений Витальевич Ройтман

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится_2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д001.042 02 при Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук (125167, Москва. Новозыковский пр.. 4а).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Гематологического нау ч-ного центра РАМН.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук старший научный сотрудник

Владимир Данилович Реук

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Ао - минимальная амплитуда

ВМК - высокомолекулярный кининоген

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ПВ - протромбиновое время

СЭДГ - система экспресс-диагностики патологии гемостаза

ТВ - тромбиновое время

ТГС - тромбогеморрагический синдром

^ - начало формирования кровяного сгустка

Т2 - конец формирования кровяного сгустка

Т3 - начало ретракции и фибринолиза

Т4 - интервал между началом формирования кровяного сгустка и началом ретракции и

фибринолиза Т - продолжительность свертывания ФМ - фибрин-мономеры

ФССГ - функциональное состояния системы гемостаза ЭВМ - электронно-вычислительная машина ЭкоГ - электрокоагулограмма

- скорость образования сгустка за 1-ю минуту

- скорость образования сгустка за 2-ю минуту

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гемостатический процесс всегда включается в компенсаторно-приспособительные реакции организма, становясь непременным патогенетическим звеном различных заболеваний (Иванов Е.П., 1991; Кириллов М.М., Ки-ричук В.Ф., 1995; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999). Особое внимание обращает на себя высокая частота развития тромботических осложнений у больных с травматическими повреждениями костей скелета и ортопедическими заболеваниями в посттравматическом и послеоперационном периодах (от 30 до 50%) (Коршунов ПВ. и соавт., 1999; Бокарев И.Н., 2000; Белязо О.Б., 2001). Самым грозным нарушением в системе гемостаза является развитие острого диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома).

Правильная оценка гемокоагуляционных изменений может оказаться достаточно надежным инструментом в определении состояния адаптивных механизмов, при этом гемостазиологические исследования должны быть направ-

НАЦИОНАЛЬНА*I БИБЛИОТЕКА I

лены, в первую очередь, на выявление тромбофилического состояния в системе гемостаза у больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Функциональные состояния системы гемостаза (адаптивные, дизадаптив-ные и патологические) устанавливали по результатам исследования цитратной крови и плазмы (Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов Г.В. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998). Адаптационный процесс характеризирует-ся тем, что структурные и временные параметры системы гемостаза имеют однонаправленные изменения: наблюдаются гемокоагуляционные сдвиги гипо-или гиперкоагуляционного характера. Синхронная разнонаправленность изменений показателей коагулограммы характерна для реакций напряжения. Наличие разнонаправленных структурных, временных и скоростных изменений параметров, но при отсутствии продуктов деградации фибриногена и фибрина ха-рактеризирует дизадаптационные состояния (гипо- или гипер коагуляция), которые являются переходным звеном к развитию ДВС-синдрома в различных его формах и стадиях

«Задачей лабораторной диагностики неотложных состояний является выполнение исследования, результаты которых необходимы для построения диагнозов в экстренных ситуациях... . Решение этой задачи в большинстве лечебных учреждений вохтожеко на лаборатории экспресс-диагностики» (Назарен-ко Г.И., Кишкун АЛ., 2002). В гемостазиологических лабораториях в настоящее время широко используются для экспресс-диагностики состояния системы гемостаза такой инструментальный метод как электрокоагулография. Однако интерпретация электрокоагулограмм не позволяет выходить на заключения при адаптационных изменениях в системе гемостаза и переходе адаптационных реакций в патологические. В последнее десятилетие этот пробел восполнен разработкой электрокоагулографических алгоритмов диагностики функциональных состояний системы гемостаза с использованием цитратных крови и плазмы

(Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов Г.В. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998).

Поэтому в целях упрощения исследования и ускорения процесса диагностики гемокоагуляционных нарушений, целесообразно разработать алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза только по исследованию цитратной крови.

Цель исследования: разработка алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза методом импедансометрии цитратной крови.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние системы гемостаза по результатам электрокоагулографических и коагулологических исследований крови больных с высоким риском развития тромботических осложнений (травматолого-орто-педических больных).

2. Определить наиболее информативные и достоверные показатели элек-трокоагулограммы для оценки функционального состояния системы гемостаза.

3. Сравнить эффективность алгоритмов оценки функционального состояния системы гемостаза по цитратной крови и плазме и только по цитратной крови.

Научная новизна

Идентифицированы наиболее информативные параметры электрокоагуло-граммы цитратной крови, позволяющие установить функциональные состояния системы гемостаза

Разработан неизвестный ранее алгоритм электрокоагулографической диагностики функционального состояния системы гемостаза, основанный на исследовании цитратной крови методом импедансометрии.

Практическая значимость работы

Разработан простой и доступный алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, позволяющий своевременно диагностировать

нарушения в системе гемостаза и оценивать её компенсаторные возможности, а следовательно, прогнозировать развитие гемокоагуляционных нарушений.

Использование алгоритма функционального состояния системы гемостаза способствует сокращению времени исследования в 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление информативных параметров электрокоагулограммы цит-ратной крови и построение на их основе алгоритма диагностики функционального состояния системы гемостаза.

2. Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, разработанный по результатам импедансометрии цитратной крови, не уступает методам оценки функционального состояния системы гемостаза, при которых используются цитратная кровь и плазма.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу лаборатории гемостаза Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.

Издано пособие для врачей на тему: «Способ диагностики гипокоагуля-ционной дизадаптации системы гемостаза» (Саратов, 2003).

Апробация работы

По теме опубликовано 14 печатных работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ определения дизадаптационного состояния системы гемостаза (варианты)» (№ 2002101005 от 08.01.2002 г.).

Материалы диссертации доложены на:

- II (VI) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России, (Москва, 2000);

- международной конференции "Национальные дни лабораторной медицины", (Москва, 2000);

- VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипер-тензия» (Москва, 2001);

- конференции «Национальные дни лабораторной медицины», (Москва,

2001);

- Саратовском областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2002);

международном конгрессе «Лабораторные исследования • в хирургии, акушерстве и травматологии» (Москва, 2002);

- конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, который состоит из введения и 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику обследованных больных, методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 229 источников, из которых 159 отечественных и 70 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 27 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено электрокоагулографическое исследование 2060 проб цитрат -ной крови и плазмы у 515 больных с высоким риском развития тромбоэмболи-ческих осложнений (больные с травмами и ортопедическими заболеваниями в • до- и послеоперационном периодах) с целью разработки алгоритма функционального состояния системы гемостаза. Под наблюдением находились 320 мужчин и 195 женщин в возрасте от 10 до 72 лет. Наибольший процент больных составили лица в возрасте от 26 до 65 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни (табл. I). Из заболеваний и травм опорно-двигательной системы преобладали в основном политравма (30,4%), ревматоидный- артрит

(16,8%) и травма конечностей (14,5%). Больным проведено травматолого-

ортопедические пособия в связи с основным заболеванием.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол Возраст в годах Всего

10-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65

Жен. 34 62 58 68 67 31 320 (62,1%)

Муж. 21 27 51 31 44 21 195 (37,8%)

Итого 55 (10,6%) 89 (17,2%) 109 (21,1%) 99 (19,2%) 111 (21,5%) 52 (10,0%) 515 (100%)

Все лабораторные исследования проводили в утренние часы. Кровь получали у больных натощак, чтобы исключить влияние циркадного ритма и алиментарных факторов на процесс гемокоагуляции (Балуда В Л., 1980; Меньшиков В.В., 2000).

Процесс свёртывания крови или плазмы регистрировали с помощью системы экспресс-диагностики патологии гемостаза «СЭДГ-1» (Коршунов А.Г., 1996). Параметры коагуляционного гемостаза определяли на коагулометре КЗ (Россия) с помощью тест-систем НПО «Ренам» (Москва) и «Технология-Стандарт» (Барнаул).

Внешний механизм образования протромбиназы изучали путем определения протромбинового времени (НПО «Ренам», Москва), внутренний путь активации системы гемокоагуляции оценивали путём определения активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (НПО «Ренам», Москва), активность антикоагулянтного звена системы гемокоагуляции изучали с помощью определения тромбинового времени (НПО «Ренам», Москва), активность протеина С с помощью тест-систем (НПО «Ренам», Москва). Концентрацию фибриногена определяли методом Клауса (НПО «Ренам», Москва). Кроме того, определяли один из маркёров внутрисосудистой активации свертывания крови и фибринолиза - D-димеры с помощью метода латексной агглютинации ("РОШ-диагностика", Германия).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз исследовали на турбидиметриче-ском агрегометре АР 2110 (Беларусь) с помощью агонистов - АДФ в конечной концентрации ристомицина - 15 мг/мл, коллагена -

2 мг/мл («Технология-Стандарт», Барнаул; «Ренам», Москва; «Реанал», Венгрия; «Берингер Манхайм», Германия).

С помощью анализатора крови реологического АКР-2 (ротационный вискозиметр), разработанного в НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и фирме «МЕЛТ», проводили определение вязкости крови и плазмы при скоростях сдвига 300,250,200,150,100,50,20,10 с"1.

Результаты исследования были подвергнуты обработке с применением пакета статистических прикладных программ «StatgrapЫcs» (2,6) с использованием методов вариационной статистики. Кроме того, использовали методики контролируемых клинических испытаний (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённые гемокоагуляционные исследования с использованием различных подходов к интерпретации электрокоагулограмм (по результатам одновременного исследования крови и плазмы с расчётом отношения одноименных показателей цитратной крови и плазмы показателей Т) кр/ Т1 пл; Тг Кр/ Тг пл; Т кр/ Т пл, а также автоматической обработки электрокоагулографических данных с помощью системы экспресс-диагностики патологии гемостаза) показали, что приблизительно в 50% случаев между ними имеется расхождение в определении функционального состояния системы гемостаза.

Для повышения точности электрокоагулографической диагностики функционального состояния системы гемостаза было решено разработать алгоритмы, позволяющие оценить его по результатам исследования только цитрат-ной крови.

Таблица 2

Параметры электрокоагулограммы цитратной крови больных и здоровых лиц

Функциональные состояния системы гемостаза 1-й вариант 2-й вариант 3-й вариант 4-й вариант

т/г, Tj/Ti т2лг, т2/т4

М±ш M±m. М±т М±ш

Адаптационная 1,7±0,2 2,3±0,2 1,5±0,2 1,5±0,1

гиперкоагуляция (1) Рмм* Рм*м Pl-2* Pl-2*

Рм" Рм" Рм"*

Дизадаптационная 1,3±0,1 2,0±0,1 2,0±0,1 2,2±0,3

гиперкоагуляция (2) Р2-3*** ри*" Ры"

р2-4*** Рмм* Р2-4**

Р2-5** Р2-6*** Р2-6*

Р2-6**

Адаптационная 2,3±0,8 3,4±0,9 2,6±0,5 1,4±0,2

гипокоагуляция (3) Ры*** Рзч* Рзц*

PMw* Рм*м

Дизадаптационная 3,4±0,2 4,3±0,2 4,6±0,7 1,5±0,1

гипокоагуляция (4) Рмм* Рмм* Рм** Р4-5***

Ры*** Рм**

Латентный 1,8±0,1 2,8±0,1 2,6±0,1 5,3±0,3

ДВС-синдром (5) р5-6* Р«***

Переход латентного ДВС-синдрома в острую форму (6) 1,7±0,1- 2,9±0,2- 2,3±0,1- 1,6±0,1-

Группа сравнения (здоровые лицаХ7) 1,64±0,1 Р«* 2,64±0,3 Р2* Р4~ 2,52±0Д Р2* 1,53±0,1 Р2* Р5***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; здесь и в следующих таблицах цифрами в столбце "Функциональные состояния системы гемостаза" (1 ... 7) обозначены изучаемые группы с целью наглядного сравнения досто-

верности между ними.

На первом этапе анализу подверглись временные параметры электрокоагулограммы. В последующем для выяснения закономерностей динамики гемо-коагуляционного процесса были вычислены соотношения между этими временными параметрами. В результате получили 4 относительных показателя: 1-й

п.

показатель (Т„/Л) характеризирует зависимость продолжительности процесса видимого формирования кровяного сгустка от времени начала его формирова-

Рис.1. Схема диагностики функционального состояния системы гемостаза

ния; 2-й показатель (Т3/Г1) характеризует зависимость между временем отношение между временем начала ретракции и фибринолиза, с одной стороны, и временем начала формирования кровяного сгустка, - с другой; 3-й показатель характеризует связь между временем достижения конца формирования кровяного сгустка (Т2) и началом формирования кровяного сгустка; 4-й показатель характеризует связь между временем достижения конца формирования кровяного сгустка и продолжительностью его формирования.

В таблице 2 представлены указанные соотношения при различных функциональных состояниях системы гемостаза, а на рисунке 1 схема диагностики функционального состояния системы гемостаза.

Таким образом, с использованием соотношения временных параметров электрокоагулограммы удаётся диагностировать адап-

тационные, дизадаптационные и начальные патологические формы функциональных состояний системы гемостаза. Однако расчет соотношений несколько увеличивает время выхода на заключение.

В связи с этим следующим этапом работы была разработка алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза, основанная на абсолютных значениях электрокоагулографических показателей. С учетом информационной ценности были использована следующие параметры: - начало ретракции и фибринолиза, Т - продолжительность свёртывания, - скорость образования сгустка за 1-ю минуту, - скорость образования сгустка за 2-ю минуту. Результаты статистического анализа представлены в таблице 3, а схема диагностики функционального состояния системы гемостаза - на рисунке 2.

Итак, нами показано, что алгоритм, в основе которого лежат два временных и два скоростных параметра электрокоагулограммы позволяет оценивть различные функциональные состояния системы гемостаза. Вместе с тем, нужно отметить, что необходимость расчёта скоростных показателей, требует затрат времени. Поэтому были проведены дополнительные исследования, направленные на устранение этого недостатка

Таблица 3

Параметры электрокоагулограммы цитратной крови больных и здоровых лиц

Функциональные состояния системы гемостаза т, т Ус, Ус2

Адаптационная гиперкоагуляция (1) 499±21 Рм" Ры*** 277±19,3 Рм*** 17±2,5 Р1-3* 27,6±2,9

Дизадаптационная гиперкоагуляция (2) 584±21,3 Р2-4*** 441±16,4 Р«*** 23,5±3,1 24±2,6 Р2-3* Рм** Р2-5*

Адаптационная гипокоагуляция (3) 583±64,8 Рмм*" 276±31,9 35±12,4 Рз-6* Р,->* 15,6±4,4 Рз-2**

Дизадаптационная, гипокоагуляш (4) 1056±25,4 Р«*** Рм*** 715±25,7 Рм«* 19,2±1,7 25,6±1,7 Р4-2***

Латентный ДВС-синдром (5) 591±24,2 Рмм* 311±16,2 Р«*** 21,6±и 38,611,2 Рм*

Переход латентного ДВС-синдрома в острую форму (6) 566±48,4 232±13,0 Р«*** Р<**** 18,7±1,7 Рб-3* 17,5±2,0 Рм*

Группа сравнения (здоровые лица) (7) 673,8±19Д Р1*** Р2** Р4*** Р5** Рб* ' 387,2±16,3 Р!*** Р2*** Р** Р4*** Р5** Рб*** 10,4±0,7 Р.** Рг*** Рз* Р4*** Рз*** Рб*** 20,9±1,0 Р1** Р2*** Р4** Р5*** Рб**

Примечание: * - р <0,05; ** - р <0,01; • • • - р <0,001.

Таблица 4

Показатели электрокоагулограммы цитратной крови здоровых людей

Показатели электрокоагулограммы

Значения

Начало формирования кровяного сгустка (ТО с

90-250

Начало ретракции и фибринолиза (Т3) с

360-780

Интервал между началом свёртывания крови и началом ретракции и фибринолиза сгустка (Т4) с

365-460

Продолжительность свёртывания (Т) с

180-450

Минимальная амплитуда (Ао) мм

5-12

Т3

гиперкоагуляция ДВС-синдром

Рис.2. Схема диагностики функционального состояния системы гемостаза с помощью временных и скоростных параметров электрокоагулограммы.

Обращало на себя внимание то, что все изучаемые функциональные состояния системы гемостаза (адаптационная гиперкоагуляция, дизадаптационная гиперкоагуляция, адаптационная гипокоагуляция, дизадаптационная гипокоа-гуляция, латентный ДВС-синдром и переход латентного ДВС-сивдрома в острую форму) условно можно было разделить на две группы со значением

Т4< 381 с и Т4 >381 с, хотя отправная величина этого параметра находится в пределах нормы (табл.4). Далее для дифференцировки функционального состояния системы гемостаза последовательно использовали выбранные нами временные показатели электрокоагулограммы: Л, Tз, T и амплитудный параметр, характеризирующий плотность кровяного сгустка А0.

Таблица 5

Значения параметров электрокоагулограммы Т1, Т3 и Т при различных

Функциональное состояние системы гемостаза при величине Т4>381 с Т„с Т3,с Т,с

Адаптационная гиперкоагуляция (1) 206±11,8 Р.-з** Рм*** Рм* 570131,8 Ри** Р1-2*** Рмм Р^* 317128,5 Р.-2*** Рм** Р>-5*

Дизадаптационная гиперкоагуляция (2) 288142,4 Р2-6*** 733+43,8 рм*** Р2-4** 317144,3 Рм***

Адаптационная гипокоагуляция (3) 115 ±1,0 РЗ-1** Рз-6* 6461171 Рз-.** РЗ-5* 31016,5 Рз-4** РЗ-5* Рз-6**

Дизадаптационная гипокоагуляция (4) 271114,9 Р4-5* Р«*** 1060123, 9 р«*** Рмм Р«* 711125,1 Р«** Ра-Х*** Ри.*

Латентный ДВС-синдром (5) 272125,7 Рьа* Р5-1* 814140,4 Р5-4* Р5-3* Рмм 522132,3 р5-3* Р5-.*

Переход латентного ДВС-синдрома в острую форму (6) 20(Ш4,3 Рб-2*** Рмм* Рм* 786192,2 Рб-1* 358140,4 Р«**

Группа сравнения (здоровые лица) (7) 254 ±6,6 Рз* 673119,2 Р.* Ра** Р<* 387116,3 р5***

Примечание: * - р < 0.05; ** - р < 0.01; *** - р < 0.001.

Результаты статистической обработки цифрового материала, проведённого в процессе ретроспективного анализа по функциональным состояниям системы гемостаза в группе со значением параметра Т4>381, представлены в таблице 5. В этой группе для дифференцировки функциональных состояний системы гемостаза Ао не использовали.

Представленные в таблице 5 данные позволили построить алгоритм диагностики функционального состояния системы гемостаза (рис.3).

Рис.3. Схема диагностики функционального состояния системы гемостаза при Т4>381 с.

Результаты статистической обработки цифрового материала, проведённого в процессе ретроспективного анализа по функциональным состояниям системы гемостаза в группе со значением параметра Т4 < 381, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Значения параметров электрокоагулограммы Т1, Т3, Т и Ао при различных

функциональных состояния системы гемостаза при Т4 < 381 с

Функциональное состояния

системы гемостаза Т],с Т3,с т. с Ао(мм/ч)

приТ4<381

Адаптационная гиперкоагу- 182±133 264±25,5 276±16,2 21,6±3,7

ляция (1) Р1-2 * Рм ** Рм ** Р1-2 *

Р.-з Р.-з " Р.-3 **

Рм *** Рм *** Рм "

Р1-5 * Рм *

Р« * Р1-6 *

Адаптационная пшокоагу- 279± 34,2 539±46,1 227±3,1 14,6±0,3

ляция(2) Р2-4 ** р2-4 ** Рм ** Р2-4

Р2-5 * Р2-5 * Р2-5 *

Р2-6 *

Дизадаптацияонная гипер- 297± 13,8 537±17Д 218±14,2 28,6±2,4

коагуляция (3) РЗ-4 * Рз-4 ** РЗ-5 ** РЗ-2 **

Рз-6 **

Дизадаптационная гипокоа- 353±31,1 807±120 220420,7 24,9±3,3

гуляция (4) Р4-5 * Р« « Р4-5 ** Рм **

Р46 * Р« **

Латентный 232±9,9 445±11,9 510±8,5 21,1±1,4

ДВС-синдром (5) Рм Р5-6 *

Переход латентного 214+18,3 438±18,7 215±16,3 14Д+1.6

ДВС-синдрома в острую Рм * Рм " Рб-5 ** Рм *

форму (6) Рм * Ри * Рб-4 "

Рв.1 * Р«

Группа сравнения' (здоро- 254±6,6 673±19,2 387,2±16, 10,4±0,7

вые лица) (7) Р4 * Р." 3 Р. *

Р4 Р. ♦ Р2 М

Р5 ** Р2 * Р4 **

Рб Рз * Р5 *

Р5 **

Рб *

Примечание: * - р <0,05; ** - р<0,01; *•* - р<0,001;.

Представленные в таблице 6 данные легли в основу построения алгоритма диагностики функционального состояния системы гемостаза (рис.4).

Рис.4 Схема алгоритма диагностики функционального состояния системы гемостаза при Т4<381.

Итак, оказалось возможным определять функциональные состояния системы гемостаза с использованием пяти параметров электрокоагулограммы (Т4, T1,T3,T,Ao).

Таким образом, разработан простой и доступный способ диагностики состояния системы гемостаза. Использование данного способа позволяет своевременно диагностировать нарушения в системе гемостаза и оценивать её компенсаторные возможности в предоперационном периоде, а, следовательно, прогнозировать развитие послеоперационных гемокоагуляционных нарушений.

Проведена апробация нового алгоритма функционального состояния системы гемостаза у лиц с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Обследовано 30 больных травматолого-ортопедического профиля (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 66 лет.

Проведённый сравнительный анализ диагностических заключений о функциональном состоянии системы гемостаза, полученных электрокоагуло-графическим методом с использованием цитратной крови и цитратной плазмы (автоматизированная система экспресс-диагностики патологии гемостаза на основе использования соотношений величин показателей Ti кр./Тг пл.; Т2 кр/T пл.; Т кр/T пл.) и по разработанной нами методике, показал, что в 97% случаев (у 29 больных) наблюдается их совпадение.

У разработанного нами алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза рассчитали воспроизводимость (96%), чувствительность (97%) и специфичность (97%) с использованием методики-контролируемых клинических испытаний (Двойрин В.В., Клименков АЛ., 1985; Haynes R.B; Miller A.B:, 1981; 1982;SackettD.L., 1982).

Полученные результаты доказывают что новый алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза обладает высокой диагностической эффективностью

Кроме того, провели исследования реологических, антикоагулянтных свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных.

Таблица 7

Параметры реологических, антикоагулянтных свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при различных функциональных состояниях

системы гемостаза

Изучаемые показатели Функциональное состояние системы гемостаза

Адаптивные изменения Дизадап- тивные изменения Латентный ДВС- синдром Переход латентного двс- синдрома в острую форму

Индекс агрегации эритроцитов (ото. ед) 1,26±0,06 1,3110,Об* 1,37±0,05* 1,25±0,03

Индекс деформируемости эритроцитов (отн. ед) 1,07±0,02 1,12Ю,02* 1,1610,05* 1,06±0,02

Количество' тромбоцитов (хЮ'/л) 336144» 272±23 228±21 240146*

Скорость достижения максимальной - агрегации (%/мин) с агонистом: АДФ Ристомицин Коллаген 11,7±2,2 15,7±2,06 8,710,8» 12,111,39 11,8±1,6 4,9±1,1 15,4±2,6 9,16±1,8 4,7+0,95 14,413,8 15,312,2» 4,411,9

Протеин С (отн. ед) 0,8±0,1 0,8±0,1 0,8210,05 0,9410,27

Г>-димер (частота обнаружения, %) 33+3 7,512,5* 3313 4012.5«

Примечание: * - достоверность различий, соответствующая р < 0,05.

Полученные нами результаты изучения реологических, антикоагулянт-ных свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза свидетельствуют о зависимости степени их нарушений от вида функционального состояния системы гемостаза. При адаптационных изменениях отмечается относительно высокое количество тромбоцитов в крови и повышение их агрега-ционных свойств в ответ на действие агонистов - ристомицина и коллагена. Дизадаптационные сдвиги в системе гемостаза сопровождаются изменением

реологических свойств крови, в частности, повышением индексов агрегации и дезагрегации эритроцитов. Латентный ДВС-синдром характеризируется высокой частотой выявления повышенной (патологической) концентрации D-диме-ра, относительно низким количеством тромбоцитов в крови и высокими показателями реологических свойств крови. При начальном периоде перехода латентного ДВС-синдрома в острую форму в большей степени проявляются изменения агрегационных свойств тромбоцитов на агонист ристомицин.

Резюмируя всё вышеизложенное, нужно отметить, что в оценке функционального состояния системы гемостаза определенную роль играют концентрация D-димера, указывающего на наличие продуктов деструкции фибрина, количество тромбоцитов и их агрегационная реактивность к коллагену и ристо-мицину (аггристину), а также индекс деформируемости эритроцитов. Однако в диагностике адаптационных и дизадаптационных функциональных состояний системы гемостаза значение определения концентрации D-димера невелико, в то время как существенно наличие изменений агрегационных свойств тромбоцитов.

Наши исследования показали, что адаптационные изменения установлены у 10% больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы, ди-задаптационные - у 47%, латентный ДВС-синдром -у 33% и переход в острую форму ДВС-синдрома - у 10% пациентов.

Медико-экономическая эффективность предлагаемого способа заключается в ускорении диагностики функционального состояния системы гемостаза за счёт исследования цитратной крови, при этом уменьшается время, затраченное на диагностику с 50 до 25 минут, то есть в два раза, и одновременно сохраняется точность диагностики. Кроме того, за счёт своевременного выявления нарушений функционального состояния системы гемостаза, предшествующих ДВС-синдрому, имеется возможность начать раннюю коррекцию гемоста-зиологических изменений. Это приводит к уменьшению гемокоагуляционных

осложнений на 10-15%, что способствует значительному снижению стоимости лечебного процесса.

Таким образом, электрокоагулография с использованием алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза является адекватным методом для экспресс-диагностики гемокоагуляционных нарушений вплоть до начальных этапов дестабилизации процесса свёртывания крови.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление результатов электрокоагуло1рафии цитратной крови и коагулологических исследований цитратной плазмы больных с высоким риском развития тромботических осложнений позволило выявить клинически не проявляющиеся функциональные состояния системы гемостаза; адаптационные и дизадаптационные реакции, латентную форму ДВС-синдрома и начальную стадию перехода латентного ДВС-синдрома в острую форму. Установлено, что адаптационные изменения встречаются у 10% больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы, дизадаптационные - у 47%, латентный ДВС-синдром - у 33% и переход в острую форму ДВС-синдрома - у 10% пациентов.

2. В оценке определения функционального состояния системы гемостаза с использованием метода импедансометрии цитратной крови наиболее информативными показателями оказались временные параметры Т4, Т3, Т4, Т, отражающие начато формирования и начало деструкции кровяного сгустка.

3. Разработан алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по результатам исследования цитратной крови методом импедан-сометрии. Алгоритм не уступает электрокоагулографическим методам оценки функционального состояния системы гемостаза, при которых используются цитратная кровь и цитратная плазма Алгоритм отличается высокими показателями воспроизводимости (96%), чувствительности (97%) и специфичности (97%) и в 97% случаев даёт совпадение с результатами оценки функционального состояния крови ранее разработанным алгоритмом, основанным на одновре-

менной импедансометрии цитратной крови и плазмы. Использование предлагаемого алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза позволяет за счёт укорочения времени исследования в 2 раза получить более раннюю информацию о процессах гемокоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по исследованию цитратной крови с использованием метода импедансометрии рекомендуется использовать в качестве экспрессного теста.

2. Для комплексной оценки функционального состояния системы гемостаза в отсутствии экстренной необходимости следует использовать диагностический лабораторный комплекс, включающий электрокоагулографические, коа-гуляционные, сосудисто-тромбоцитарные, реологические параметры крови, а также маркёры определения внутрисосудистого свёртывания крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коршунов Г.В., Хвичия Л.О. Экспресс-диагностика функционального состояния системы гемостаза больных травматолого-ортопедического профиля // Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- № 8.- С.98-99.

2. Коршунов Г.В., Хвичия Л.О. Экспресс-диагностика функционального состояния системы гемостаза больных травматолого-ортопедического профиля // Новые технологии в медицине. Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в костеообразования.- Курган, 2000.- С. 10-11.

3. Хвичия Л.О. Алгоритм экспресс-диагностики функционального состояния системы гемостаза// Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- № 1 O.C.I 8.

4. Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Коршунов А.Г., Хвичия Л.О., Коршунов В.Г. Системный анализ процессов гемокоагуляции // Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- № 9.- С.20-21.

5. Коршунов Г.В., Хвичия Л.О. Алгоритм экспресс-диагностики функционального состояния системы гемостаза // Клиническая лабораторная диагности-ка.-2001.-№8.-С. 18-19.

6. Коршунов Г.В., Ярошевская СИ., Хвичия Л.О. Оценка функционального состояния системы гемостаза у травматолого-ортопедических больных // Матери&ты VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная ги-пертензия».- М., 2001.- С.44-50.

7. Ярошевская СИ., Матасова И.В., Нассонова Г.В., Хвичия Л.О. Реологические свойства крови у больных травм атолого-ортопедического профиля // Международная конференция по гемореологии,- Ярославль, 2001.- С.31-32.

8. Коршунов Г.В., Иучиньян Д.М., Хвичия Л.О. Ферментная система гемостаза и электроимпендосометрия крови // Труды Всерос. конф. «Проблемы медицинской энзимологии». «Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия».- М., 2002.- С. 128-129.

9. Коршунов Г.В., Хвичия Л.О. Тактика раннего распознования нарушений в системе гемостаза // Материалы 2-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии».- Архангельск, 2002.- С.51-52.

10. Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Хвичия Л.О., Шахмартова СИ. Система гемостаза и её адаптация при травматолого-ортопедических заболеваниях // Биохимия- медицине.- С.-Птб., 2002.- С44.

11. Хвичия Л.О., Коршунов Г.В. Диагностика дизадаптационного состояния системы гемостаза //«Российская научно-практическая конференция, посвященная 50-летию травматологической службы республики». «Новые технологии в травматологии и ортопедии». Том 3.- Якутск.- 2002.- С.240-241.

12. Коршунов Г.В., Хвичия Л.О. Реологические свойства крови при оценке функционального состояния системы гемостаза у травматолого-ортопедиче-ских больных/ЛСлиническая лабораторная диагностика.- С-Птб., 2002,- С13-14.

13. Пучиньян Д.М., Матасова И.В., Коршунов Г.В., Хвичия Л.О., Шахмартова СГ. Реологические свойства крови у больных травматолого-ортопедиче-ского профиля // Mikrocirculation and its aggrelated changes.- Kiev, 2002.

14. Хвичия Л.О., Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Коршунов А.Г. Диагностика дизадаптационного состояния системы гемостаза // Материалы конференции «Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии».- Саратов, 2002.- С.87.

Подписано в печать 18.04.2003. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1

Отпечатано в ГУ Саратовский центр научно-технической информации. 410012, г. Саратов, ул. Советская, 60.

g-9 9 8 4

Гемостатический процесс всегда включается в компенсаторно-приспособительные реакции организма, становясь непременным патогенетическим звеном различных заболеваний (Иванов Е.П., 1991; Кириллов М.М., Киричук В.Ф., 1995; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Adolph Е.Н.,1956; Allardyce D.B. et al., 1986; Ammar Т., Reich D.L., 1995). Особое внимание обращает на себя высокая частота развития тромбоэмболи-ческих осложнений у больных с травматическими повреждениями костей скелета и ортопедическими заболеваниями в посттравматическом и послеоперационном периодах (от 30 до 50%) (Коршунов Г.В. и соавт., 1999; Бока-рев И.Н., 2000; Белязо О.Б., 2001; Barrett J. et al., 1983; Barth P., Kommerel В., Pfleiderer Th., 1966).

У травматолого-ортопедических больных в первые сутки после травмы имеется выраженная гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, что способствует развитию тромбофилического состояния. На 10-е сутки у больных с тяжёлой травмой и после ортопедических оперативных вмешательств наблюдаются гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об усилении внутрисосудистого свёртывания крови (Жаденов И.И. и соавт., 1984; Коршунов Г.В., 1998; Ameri A. et al., 1992; Barbui Т., Finazzi G., Remuzzi A., 1995).

Самым грозным нарушением в функциональном состоянии системы гемостаза является развитие острого диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома).

Правильная оценка гемокоагуляционных изменений может оказаться достаточно надёжным инструментом в определении состояния адаптивных механизмов. При этом гемостазиологические исследования должны быть направлены, в первую очередь, на выявление тромбофилического состояния в системе гемостаза у больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Функциональные состояния системы гемостаза (адаптивные, дизадап-тивные и патологические) устанавливали по результатам исследования нитратной крови и плазмы (Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов Г.В. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998).

Адаптационный процесс характеризируется тем, что структурные и временные параметры системы гемостаза имеют однонаправленные изменения: наблюдаются гемокоагуляционные сдвиги адаптации гипо— или гипер-коагуляционного характера.

Синхронная разнонаправленность изменений показателей коагуло-граммы характерна для реакций напряжения.

Наличие разнонаправленных структурных, временных и скоростных изменений параметров, но при отсутствии продуктов деградации фибриногена и фибрина характеризирует дизадаптационные состояния (гипо- или гиперкоагуляция), которые являются переходным звеном к развитию ДВС-синдрома в различных его формах и стадиях

Задачей лабораторной диагностики неотложных состояний является выполнение исследования, результаты которых необходимо для построения диагнозов в экстренных ситуациях. Решение этой задачи в большинство лечебных учреждений возложено на лаборатории экспресс-диагностики» (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). В гемостазиологических лабораториях в настоящее время широко используется для экспресс-диагностики состояния системы гемостаза такой инструментальный метод как электрокоагулогра-фия. Однако интерпретация электрокоагулограмм не позволяет выходить на заключения при адаптационных изменениях в системе и переходе адаптационных реакций в патологические. В последнее десятилетие этот пробел восполнен разработкой электрокоагулографических алгоритмов диагностики функциональных состояний системы гемостаза с использованием цитратных крови и плазмы (Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов Г.В. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998).

Хирургическая практика диктует необходимость экстренной диагностики нарушений гемостаза, поэтому целесообразно разработать алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по цитратной крови. Это позволит упростить исследование и ускорить в два раза получение данных о состоянии системы гемостаза.

Таким образом, правильная оценка гемокоагуляционных изменений может оказаться достаточно надежным инструментом в определении состояния адаптивных механизмов у больных с различными травмами опорно—двигательного аппарата только при динамическом наблюдении, при этом гемо-стазиологические исследования должны быть направлены, в первую очередь, на выявление тромбофилического состояния в системе гемостаза.

Цель исследования:

Разработка алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза методом импедансометрии цитратной крови.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние системы гемостаза по результатам электрокоагулографических и коагулологических исследований крови больных с высоким риском развития тромботических осложнений (травматолого-ортопедических больных).

2. Определить наиболее информативные и достоверные показатели электрокоагулограммы для оценки функционального состояния системы гемостаза.

3. Сравнить эффективность алгоритмов оценки функционального состояния системы гемостаза по цитратной крови и плазме и только по цитратной крови.

Научная новизна

Идентифицированы наиболее информативные параметры электрокоагулограммы цитратной крови, позволяющие установить функциональные состояния системы гемостаза (показатели Т, Т4, Т3, Tj, Ао).

Разработан неизвестный ранее алгоритм электрокоагулографической диагностики функционального состояния системы гемостаза, основанный на исследовании цитратной крови методом импедансометрии.

Практическая значимость работы

Разработан простой и доступный алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, позволяющий своевременно диагностировать нарушения в системе гемостаза и оценивать её компенсаторные возможности, а следовательно, прогнозировать развитие гемокоагуляционных нарушений.

Использование алгоритма функционального состояния системы гемостаза способствует сокращению времени исследования в 2 раза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу лаборатории гемостаза Саратовского НРШ травматологии и ортопедии, в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.

Издано пособие для врачей на тему: «Способ диагностики гипокоагу-ляционной дизадаптации системы гемостаза» (Саратов, 2003).

Апробация работы

По теме опубликовано 14 печатных работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ определения дизадаптационного состояния системы гемостаза (варианты)» (заявка № 2002101005, приор, от 08.01.2002 г.).

Материалы диссертации доложены на:

- II (VI) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000);

- международной конференции "Национальные дни лабораторной медицины" (Москва, 2000);

- VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипер-тензия» (Москва, 2001);

- конференции «Национальные дни лабораторной медицины» (Москва,

2001);

- Саратовском областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2002); международном конгрессе «Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии» (Москва, 2002);

- конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление информативных параметров электрокоагулограммы цит-ратной крови и построение на их основе алгоритма диагностики функционального состояния системы гемостаза.

2. Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, разработанный по результатам импедансометрии цитратной крови, не уступает методам оценки функционального состояния системы гемостаза, при которых используются цитратная кровь и плазма.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава I

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

выводы

1. Сопоставление результатов электрокоагулографии цитратной крови и коагулологических исследований цитратной плазмы больных с высоким риском развития тромботических осложнений позволило выявить клинически не проявляющиеся функциональные состояния системы гемостаза: адаптационные и дизадаптационные реакции, латентную форму ДВС-синдрома и начальную стадию перехода латентного ДВС-синдрома в острую форму. Установлено, что адаптационные изменения встречаются у 10% больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы, дизадаптационные - у 47%, латентный ДВС-синдром — у 33% и переход в острую форму ДВС-синдрома - у 10% пациентов.

2. В оценке определения функционального состояния системы гемостаза с использованием метода импедансометрии цитратной крови наиболее информативными показателями оказались временные параметры

Т3, Ть Т, отражающие начало формирования и начало деструкции кровяного сгустка.

3. Разработан алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по результатам исследования цитратной крови методом импедансометрии. Алгоритм не уступает электрокоагулографическим методам оценки функционального состояния системы гемостаза, при которых используются цитратная кровь и цитратная плазма. Алгоритм отличается высокими показателями воспроизводимости (96%), чувствительности (97%) и специфичности (97%) и в 97% случаев даёт совпадение с результатами оценки функционального состояния крови ранее разработанным алгоритмом, основанным на одновременной импедансометрии цитратной крови и плазмы. Использование предлагаемого алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза позволяет за счёт укорочения времени исследования в 2 раза получить более раннюю информацию о процессах гемокоагуляции.

Практические рекомендации

1. Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по исследованию - цитратной крови с использованием метода импедансометрии рекомендуется использовать в качестве экспрессного теста.

2. Для комплексной оценки функционального состояния системы гемостаза в отсутствии экстренной необходимости следует использовать диагностический лабораторный комплекс, включающих электрокоагулографические, коагуляционные, сосудисто-тромбоцитарные, реологические параметры, а также маркёры определения внутрисосудистого свёртывания крови.