Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения системы гемостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

Кретова Елена Юрьевна

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

134 1

Томск - 2008

003451341

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Суханова Галина Алексеевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьева Елена Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Удут Владимир Васильевич

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук Каиров Гайса Тлепович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634028, г. Томск, проспект Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение механизмов нарушений гемостаза при сахарном диабете 1 и 2 типов является одним из важных аспектов проблемы профилактики и лечения осложнений, ограничивающих срок жизни больных [Балаболкин М.И., 2001; Сунцов, Ю.И., 2005; ВОЗ, 2005; Дедов И.И., 2007; Nacag-Icindic Е., 2007]. По современным представлениям патогенез осложнений сахарного диабета рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови является ведущим фактором, инициирующим многообразные биохимические и структурные изменения в клетках и тканях [DCCT; UKPDS, 2000; Атаманов В.М., 2003; Khaw К.Т. et al., 2004]. Показано, что при сахарном диабете главным патогенетическим механизмом развития микроангиопатий является гликозилирование сосудистой стенки [Falsom A.R., 2000; Терещенко И.В., 2005; Дедов, И.И, 2006].

При сахарном диабете 1 и 2 типов подтверждена активация всех систем гемостаза, участвующих в регуляции тонуса кровеносных сосудов, состояния клеток крови и плазменных ферментных систем [Carr М.Е., 2001; Баркаган З.С., 2006; Балаболкин М.И., 2000; Киричук, В.Ф., 2006; Бондарь И.А., 2007]. По классификации З.С. Баркагана сахарный диабет входит в VIII группу гематогенных тромбофилий, связанных с нарушениями различных компонентов системы гемостаза, вследствие изменения обмена веществ и биохимического состава крови [Баркаган З.С., 1995].

Одним из патогенетических факторов развития диабетической ангиопатии при сахарном диабете являются изменения в системе сосудисто -тромбоцитарного звена гемостаза [Carr М.Е., 2000; Дихт Н.И., 2001; Rigla М., 2001; Киричук В.Ф., 2005; De Mattia G., 2007]. Дисфункция систем коагуляции и фибринолиза на ранних стадиях заболевания приводит к появлению ретинопатии и нефропатии [Asakawa Н., 2000; Schmidt А.М., 2000; Дедов И.И., 2006; Giusti С., 2007]. При увеличении длительности заболевания нарастает концентрация фибриногена, снижается фибринолитическая активность, что создает условия для повышенной возможности тромбообразования [Aso Y, 2000, Sobel В.Е., 2002, Алексеева Р.И., 2002; Carr М.Е., 2005; Harmanci А., 2006].

Физиология гемостаза здоровых детей и взрослых хорошо изучена [Зубаиров Д.М., 2000; Matsuda М., 2000; Levy, G., 2001; McDonagh J., 2001;

- Neerman-Arbez M.,2001; Баркаган З.С., 2002; Киричук В.Ф. 2002; Бутенас С., 2002]. Установлена пониженная активность антикоагулянтов и системы фибринолиза у детей и подростков; показано повышение тромбообразования и содержания фибриногена с возрастом [В.А. Алмазов, 2001; Федоров А. В., 2004; Суворова А. В., 2004; Odegard КС, 2007; Lippi G, 2007; Sosothikul D., 2007]. Однако закономерности изменений системы гемостаза у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в возрастном аспекте изучены не в полном объеме, что затрудняет интерпретацию результатов лабораторных

исследований системы гемостаза и мониторинг за лечением [Баркаган З.С., 2002; Sutor А. Н., 2003; Sosothikul D., 2007].

Оценка половых различий состояния гемостаза также является проблемой патогенеза сахарного диабета. С возрастом у женщин повышается содержание фибриногена [Баркаган З.С.], чаще чем у мужчин выявляется сердечнососудистая патология [Polac I., 2003; Almdal Т., 2004; Asikainen, Т.М., 2004].

Для развития осложнений сахарного диабета имеют значение показатели компенсации углеводного обмена, содержания холестерола и микроальбуминурии. Патогенез микрососудистых осложнений сахарного диабета (нефропатии и ретинопатии), в последнее время, представляется единым и связанным с повреждающим действием повышенного уровня глюкозы крови на эндотелий сосудов [Дедов, И.И, 2006]. Данные литературы подтверждают наличие гиперкоагуляции у больных на фоне гиперхолестеролемии и декомпенсации углеводного обмена [Лютова Л.В., 2002; Р. Gresele, 2003; Совалкин В.И., 2005; Berneis К., 2005].

Изучение возрастных нарушений системы гемостаза у лиц мужского и женского пола в патогенезе сахарного диабета, выявление их зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина, холестерола в крови и альбумина в моче позволит уточнить механизмы развития микроангиопатий и с новых патогенетических позиций подойти к выработке алгоритмов лабораторного исследования и адекватных мер профилактики и лечения.

Цель исследования: оценить возрастные и половые особенности нарушений системы гемостаза при сахарном диабете 1 и 2 типов с учетом клинически значимых лабораторных показателей.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза практически здоровых лиц в зависимости от возраста и шла.

2. Изучить состояние коагуляционного звена системы гемостаза по показателям активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, содержания фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов, D-димера, плазминогена, антитромбина Ш у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в зависимости от возраста и пола.

3. Выявить изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза по показателям агрегации тромбоцитов с индукторами -аденозиндифосфатом, коллагеном, ристомицином и адреналином у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в зависимости от возраста и пола.

4. Оценить влияние клинически значимых лабораторных показателей на параметры системы гемостаза с учетом длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.

Научная новизна. Впервые показано, что изменения показателей системы гемостаза при сахарном диабете 1 типа наблюдаются во всех возрастных группах от 11 до 50 лет и зависят от половой принадлежности.

Получены новые данные о значительном повышении активности антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза у лиц женского пола до 26 лет. У мужчин существенные нарушения гемостаза обнаружены после 26 лет - наблюдается сокращение протромбинового времени, повышение содержания фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Установлено, что сосудисто-тромбоцитарная дисфункция при сахарном диабете 1 шла сопровождается снижением содержания тромбоцитов и повышением их адгезивно-агрегационной способности, что наиболее выражено у подростков. Новыми являются данные о зависимости состояния системы гемостаза от уровня гликозилированного гемоглобина, холестерола в крови и альбумина в моче. Значительные изменения системы гемостаза больных сахарным диабетом 1 типа отмечены при содержании гликозилированного гемоглобина выше 10%. При высоком содержании холестерола в крови и альбумина в моче появляются признаки тромбинемии с повышением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и Б-димера.

У больных сахарным диабетом 2 типа выявлены изменения в системе гемостаза, заключающиеся в активации процессов свертывания крови, особенно после 50 лет. Гиперкоагуляция у женщин выражена в большей степени, чем у мужчин. Гиперхолестеролемия и микроальбуминурия оказывает большее влияние на гиперкоагуляцию и развитие эндотелиальной дисфункции при сахарном диабете 2 типа. Влияние гипергликемии на состояние гемостаза является существенным при обоих типах диабета.

Теоретическая и практическая значимость. Представлены возрастные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у здоровых детей, подростков и взрослых г.Томска. Показано, что с возрастом снижается содержание тромбоцитов у здоровых лиц, после 40 лет возрастает фибринолитическая активность крови, усиливаются адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Изменения системы гемостаза у больных сахарным диабетом 1 типа во всех возрастных группах определяют развитие микроангиопатий, что указывает на необходимость динамического наблюдения с определением параметров системы гемостаза. Состояние системы гемостаза при сахарном диабете 1 типа в большей мере определяется выраженностью хронической гипергликемии, чем длительностью патологического процесса и содержанием холестерола. Группами повышенного риска развития эндотелиальной дисфункции среди детей и подростков являются лица женского пола, а после 26 лет - мужского. Профилактика и терапия нарушений в системе гемостаза при сахарном диабете 1 типа должна проводиться путем строгого контроля гликемии и подбора адекватной инсулинотерапии, а при сахарном диабете 2 типа - назначением сахароснижающих и гиполипидемических препаратов.

Положения, выносимые на защиту 1. Активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза здоровых лиц повышается после 40 лет и более выражена у мужчин.

У больных сахарным диабетом нарушения гемостаза обнаруживаются во всех возрастных группах лиц мужского и женского пола.

2. Возрастные изменения у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов характеризуются сосудисто-тромбоцитарной дисфункцией и гиперкоагуляцией. При сахарном диабете 1 типа обнаружены более выраженные изменения в системе гемостаза у больных женского пола до 26 лет, у мужчин - старше 26 лет. При сахарном диабете 2 типа состояние гиперкоагуляции у женщин развивается чаще, чем у мужчин.

3. Изменения гемостаза при сахарном диабете 1 типа определяются глюкозотоксичностью, при сахарном диабете 2 типа существенное значение имеет нарушение толерантности к глюкозе. Более значительное влияние гипергликемии на активность системы гемостаза установлено при сахарном диабете 1 типа, гиперхолестеролемия вызывает более значимые изменения параметров системы гемостаза при сахарном диабете 2 типа.

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации представлены на второй сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003); региональной конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (Томск, 2004); Ш Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета (Томск, 2005); 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения, ЦМСЧ-81, НИИ гастроэнтерологии, г. Северск, 2005); на 11-ой межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, приложения, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами. Библиографический список включает 249 литературных источников, из которых 137 отечественных и 112 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 336 детей и взрослых: 179 больных сахарным диабетом (СД) и 157 здоровых лиц. Из них с СД 1 типа - 126 больных: 57 детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет, 69 взрослых в возрасте от 19 до 50 лет. СД 2 типа (53 человека) был представлен группами пациентов в возрасте 41-50 лет и более 50 лет. Дети и подростки находились на стационарном лечении в детской больнице №1 г. Томска, взрослые - в эндокринологическом отделении Областной клинической больницы г. Томска (табл. 1). Критерии включения:

1. Дети с 11 лет, подростки и взрослые до 50 лет при СД 1 типа.

2. Взрослые от 40 до 50 лет и более при СД 2 типа.

3. Подписание добровольного информированного согласия.

Таблица 1

Характеристика больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа

руппы, лет 11-14 п = 29 15-18 п = 28 19-25 п=26 26-40 п=24 41-50 п=19 41-50 п=17 более 50 п=36

ол Мужчины 17 15 11 12 10 8 9

Женщины 12 13 15 12 9 9 27

реда шй возраст, 12± 1 16+1 21+2 33 ±5 50 + 3 44 ±2 59 ±6

оды

лительность 5 ±3 7±3 8 + 4 10 ± 8 14 ±9 5 ± 3 6 + 5

болевания, годы

кированный 13,9±4,0 12,4±5,0 12,2±5,0 10,5±4,2 12,0±4,2 8,7±2,5 9,4+4,6

моглобин, %

олестерол, 4,3 ± 0,8 4,4 ±1,0 4,6 ±1,1 4,3 ± 0,8 4,8 ± 1,2 5,3 ± 1,1 5,6 ± 0,9

оль/л

Критерии исключения:

1. Женщины старше 40 лет, находящиеся на заместительной терапии эстрогенами.

2. Больные, получающие гиполипидемические препараты.

3. Больные, получающие антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты.

4. Больные СД 2 типа на инсулинотерапии.

5. Сопутствующие хронические заболевания печени, почек, легких.

6. Онкологические заболевания.

Диагноз СД 1 и 2 типа и их осложнений устанавливали после детального клинико-инструментального обследования в условиях специализированного стационара на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ (1999) и Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А.; 2002). Обследование детей и взрослых включало подробный анализ анамнестических данных с учетом сведений о состоянии здоровья родственников, особенно 1 степени родства, данных о перенесенных заболеваниях. Критерием диагностики нефропатии у детей служила классификация С. МогщепБеп и соавт. (1983). Стадию микроальбуминурии диагностировали при уровне альбуминурии от 30 до 300 мг в сутки, стадию протеинурии - при уровне альбуминурии более 300 мг в сутки (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998., Добронравов В.А., 2002). Для диагностики диабетической ретинопатии использовали критерии Е.КоЬпег и М.РоПа (1992). Критерием

компенсации заболевания служил уровень HbAlc (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А.; 2002).

Среди детей и подростков количество мальчиков и девочек больных СД 1 типа было одинаковым. Диабетическая ретинопатия и нейропатия с одинаковой частотой встречались в обеих группах. Диабетическая нефропатия имела место у 2 детей (4 %), а также у 10 подростков (17%). Жировой гепатоз регистрировался у 49% детей и 37% подростков. Наиболее высокий уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) при СД 1 типа наблюдался у детей от 11 до 14 лет (табл. 1).

В группах взрослых больных СД 1 типа мужчины и женщины болели одинаково часто. Длительность заболевания увеличивалась с возрастом обследуемых. Однако частота диабетической нефропатии и ретинопатии возрастала в группе взрослых старше 40 лет. Гипертоническая и ишемическая болезни имели место только у больных старше 40 лет. Уровень HbAlc в трех сравниваемых подгруппах взрослых изменялся незначительно. Все пациенты при СД 1 типа получали базисно-болюсную инсулинотерапию (Актропид, Новорапид, Протофан (Ново Нордиск, Дания), Хумулин Р, Хумалог, Хумулин Н (Эли Лилли, Франция) в соответствии с Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А.; 2002).

Больные СД 2 типа представлены 2 группами: от 41 до 50 и более 50 лет. Женщины старше 50 лет болели диабетом в 2-3 раза чаще, чем мужчины. В этой возрастной группе диабетическая ретинопатия встречалась чаще, чем у больных до 40 лет. Число больных с диабетической нейропатией, жировым гепатозом, гипертонической болезнью в данной группе оказалось также выше. Диабетическая нефропатия у больных СД 2 типа регистрировалась на стадии микроальбуминурии. При данном типе диабета содержание HbAlc было достоверно ниже, чем у больных СД 1 типа, а уровень холестерола (ХС) выше (р<0,05). Пациенты с СД 2 типа получали пероральные сахаропонижающие препараты различных групп (бигуаниды, препараты сульфанилмочевины, ингибиторы а-глюкозидазы).

Анализ сосудистых осложнений показал, что диабетическая нефропатия чаще встречается при СД 1 типа, при этом микроальбуминурия представлена в равной степени при СД 1 и 2 типов, а протеинурия - только при СД 1 типа. При СД 2 типа преобладали больные с гипертонической болезнью и ожирением, что характерно для данного типа диабета.

Исследования коагуляционного гемостаза включали коагулометрическое определение ПВ, АГТГВ, ТВ и концентрации фибриногена (хронометрический метод по Clauss) на турбидиметрическом гемокоагулометре CGL -2110 фирмы «Солар». Определение содержания AT III и плазминогена выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi -911» (Берингер Мангейм, Германия) с использованием хромогенного субстрата (Lourenfo D.M, 1995). Концентрацию РФМК определяли с помощью орто-фенантролинового теста (Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С., 1996), D-димера - методом микролатексной агглютинации на анализаторе «Hitachi-911»

(Chang-Liem G. S. et al., 1991). Индуцированную агрегацию тромбоцитов изучали на агрегометре «Солар» (модель АР 2110) турбидиметрическим методом (Born G.V.R. 1962., O'Brien J.R. 1962). Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза включало определение количества тромбоцитов, их адгезивно-агрегационной способности в пробах с коллагеном, АДФ, адреналином, ристомицином. Подбор доз агрегирующих агентов был сделан по рекомендации Британской рабочей группы по гемостазу и тромбозам (1988).

Определение содержания ХС выполняли с помощью ферментативного гидролиза, глюкозы в сыворотке крови - глюкооксидазным методом, HbAlc в плазме крови - методом иммуноингибирования с латексной агглютинацией, альбумина в моче - методом иммунотурбидиметрии на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi - 911» (Берингер Мангейм, Германия).

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакетов SAS 8.0, Statistika 6.0. Для количественных показателей рассчитывалось среднее ( M ) и стандартное отклонение (о). При анализе количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни, при сравнении трех и более выборок-Н-кригерий Краскола-Уолисса. При сравнении двух и более зависимых выборок -Q-критерий Фридмана; для попарных сравнений использовали критерий Ныомена-Кейлса. Статистически значимым считался уровень р<0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Возрастные изменения системы гемостаза практически здоровых лиц характеризуются активацией после 40 лет (табл. 2). В подростковом возрасте в отличие от детей удлиняется ПВ. У взрослых достоверно повышается количество фибриногена, D-димера, сокращается ПВ, при снижении количества тромбоцитов усиливается агрегация с коллагеном. Активация коагуляционного звена гемостаза по внешнему пути происходит вследствие естественных процессов старения и нарушений липидного обмена.

Обследование больных СД 1 типа показало, что изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза наблюдаются во всех возрастных группах, начиная с 11 лет (рис. 1). У детей больных СД 1 типа, в отличие от здоровых, отмечено сокращение ТВ, повышение содержания фибриногена, D-димера. По сравнению с детьми у подростков нарушения оказались более выраженными. Если у больных детей выявлены достоверные изменения по 7 показателям, то у больных подростков их число составило 10. У подростков и взрослых, кроме этих показателей, происходило укорочение ПВ, увеличение содержания РФМК, свидетельствующие о повышении активности системы гемостаза.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных детей, подростков и взрослых выявлено снижение количества тромбоцитов

Показатели гемостаза здоровых лиц

Возраст, лет Показатели 11-14 п = 32 15-18 п = 27 19-25 п = 24 26-40 п = 25 41-50 п = 22 более 50 п = 27 Р м/груп Р парн

1 2 3 4 5 6

АПТВ, с (28 -38) 32,44 ±3,40 32,89 ±3,11 32,50 ±2,62 33,58 ±3,28 32,52 ±4,08 33,43 ± 1,27 0,711 П8

ПВ, с (12 - 17) 14,30 ± 1,21 15,56 ±0,94 15,06 ±1,49 14,91 ± 1,59 14,25 ± 1,06 13,44 ±1,32 <0,001 Р,.2= 0,005 Р2 .,<0,001 Р2 .«=0,034 Р|-в=0,004

ТВ, с (14- 17) 17,18 ±2,06 16,16 ± 1,31 16,36 ± 1,08 16,12 ±1,33 16,17 ± 1,75 16,14 ±1,86 0,333 ш

Фибриноген, г/л (2-4) 2,64 ±0,51 2,69 ± 0,47 2,91 ± 0,41 2,82 ±0,50 3,46 ±0,33 2,97 ± 0,39 <0,001 Р1-5<0,001 Р2.5<0,001 Р4-5=0,002

Плазминоген, % (70 - 140) 96,51 ± 18,86 88,26 ±16,22 87,71 ± 16,90 97,22 ±21,11 96,92 ±14,10 94,86 ±17,71 0,298 ИЗ

Антитромбин П1, % (80 -120) 108,31 ±10,38 109,78 ±10,45 102,86 ±14,74 106,92 ±9,2 5 102,15 ±8,67 105,71 ±11,80 0,189 га

РФМК, 10'и г/л (0-4) 3,53 ± 0,15 3,42 ±0,24 3,53 ±0,31 3,52 ±0,18 3,51 ±0,26 3,51 ±0,33 0,968 пя

Б-димер, нг/мл, (<500) 12,42 ± 1,56 12,81 ± 1,13 31,12 ±3,52 21,47 ±2,38 43,23 ± 3,79 32,53 ±4,34 <0,001 Ры=0,022 Pi.5-0.001 Р, .5=0,006

Тромбоциты, х10уг/л (180 -360) 308,63± 36,74 281,0 ±45,23 296,71± 57,12 264,24± 40,39 273,67± 61,13 255,86 ±32,13 <0,001 Ры=0,003 Р,.5=0,029 Рк=0,032

АТ с АДФ, % (75 - 95) 76,44 ± 15,62 78,89 ±11,36 71,29 ±15,44 78,22 ±13,42 80,75 ±11,98 74,86 ±8,15 0,325 ЦБ

АТ с адреналином, % (84 -104) 80,72 ± 17,82 84,41 ± 17,36 81,64 ± 19,46 82,52 ± 19,70 83,75 ± 20,22 81,29 ±17,81 0,924 ПЯ

АТ с ристомицином, % (60-130) 95,25 ± 19,23 94,93 ± 30,16 98,14 ±16,88 102,64± 27,06 104,75± 18,09 96,18 ±19,45 0,281 га

АТ с коллагеном, % (75-95) 77,59 ±13,17 69,67 ±21,48 68,14 ± 20,72 79,68 ± 20,36 87,67 ±18,94 88,57 ±13,06 0,038 ПБ

Примечание: в скобках указаны референтные значения (Баркаган З.С., Момот А.Д., 2001)

одновременно с повышением их адгезивно-агрегационных свойств. У детей данный факт подтверждался в тестах с адреналином и ристомицином, у подростков - в тестах с АДФ, ристомицином и коллагеном, у взрослых - в тестах с АДФ и коллагеном.

Контроль -.«.—Дети--Подростки —♦—Взрослые

Рис. 1. Состояние системы гемостаза детей, подростков и взрослых больных сахарным диабетом 1типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц). * - достоверность изменений группы детей по сравнению с контролем в процентах (р<0,05), п - достоверность изменений группы подростков по сравнению с контролем в процентах (р<0,05), 0 - достоверность изменений группы взрослых по сравнению с контролем в процентах (р<0,05).

Количество AT III в группах детей, подростков и взрослых достоверно превышало значения здоровых обследованных соответствующего возраста (р=0,004, р=0,047, р=0,003). Можно предположить, что повышение содержания AT III и D-димера у больных детей и подростков является компенсаторной реакцией организма на снижение ТВ, обусловленное активацией системы гемостаза.

*

AT с адреналином

Фибриноген

ПО ATсАДФ

Плазминоген

AT с ристомицином

*П0 Тромбоциты

*п 0

D-димер

Антитромбин III РФМК

АПТВ

«о , о/0 а0

I пв

пО

AT с коллагеном

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены признаки гиперкоагуляции у детей, подростков и взрослых больных СД 1 типа. При этом наиболее существенные изменения отмечались у взрослых. Нарушения в системе гемостаза у подростков обусловлены развитием эндотелиальной дисфункции, повышением адгезивных свойств тромбоцитов в тесте с коллагеном. У взрослых больных СД 1 типа наблюдается усиление активности прокоагулянтов на фоне угнетения активности антикоагулянтов. Возможно, это связано с изменениями сосудистой стенки и повышенной адгезией тромбоцитов, индуцированной коллагеном, а также нарушением синтеза AT III в печени на фоне возрастных и метаболических изменений.

Установлено, что имеются особенности нарушений гемостаза у лиц мужского и женского пола больных СД 1 типа. Так, у мужчин отмечено сокращение ПВ и ТВ, повышение уровня РФМК, AT III, D-димера, усиление адгезии тромбоцитов в тестах с АДФ и коллагеном на фоне достоверного снижения количества тромбоцитов. У женщин больных СД 1 типа выявлено сокращение ПВ и ТВ, повышение уровня РФМК и D-димера. Нарушения в системе гемостаза у лиц женского пола обнаружены в группах, начиная с 11-летнего возраста. Для лиц мужского пола наиболее существенные изменения гемостаза наблюдались после 26 лет (рис. 2).

%

160

; г Мужчины ш Жзнщины [ *р парн.<0,05

Рис. 2. Состояние системы гемостаза у взрослых при сахарном диабете 1 типа в зависимости от пола (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

На следующем этапе оценивали состояние гемостаза в зависимости от клинически значимых лабораторных показателей: содержания НЬА1с, ХС в

крови и альбумина в моче (Федеральная программа «Сахарный диабет», 2002). На фоне высокого содержания НЬА1с (более 10%) изменялись 10 показателей гемостаза (рис. 3). В группах, где содержание НЬА1с было до 7% или находилось в пределах 7 - 10%, количество измененных показателей не превышало 5.

*р парн.<0,05

Рис. 3. Нарушения гемостаза в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (НЬА1с >10%) при сахарном диабете 1 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

Обращает внимание, что снижение количества тромбоцитов, наблюдаемое при высоком риске развития микроангиопатии (НЬА1с более 10%), сопровождается повышением агрегации тромбоцитов с АДФ, ристомицином и коллагеном (р<0,05), что, вероятно, связано с гликозилированием белков тромбоцитарной мембраны, активацией метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к повышенной активности тромбоцитов (Ш§1а М., 2001., Атаманов В.М, 2003). Об активации системы гемостаза свидетельствует и выявленная корреляционная зависимость между уровнем НЬА1с и содержанием О-димера (г=0,304, р=0,033).

На рисунке 4 приведены данные по влиянию ХС (более 6,0 ммоль/л) на показатели гемостаза. У больных детей повышенный уровень ХС практически не отражался на состоянии параметров гемостаза. У взрослых больных от 19 до 50 лет, в крови которых уровень ХС был выше 6 ммоль/л, значительно увеличивалось количество РФМК и О-димера, превышая референтные значения (г=0,345 и р=0,007; г=0,462 и р=0,001 соответственно).

0 дети в взрослые ! *Р парн.<0,05

Рис. 4. Нарушения в системе гемостаза при уровне холестерола более 6,0 ммоль/л у детей и взрослых больных сахарным диабетом 1 типа (за 100% приняты показатели здоровых детей и взрослых).

Диагностика доклинической стадии диабетической нефропатии основывается на определении альбумина в моче. У детей показатели гемостаза не зависели от уровня альбуминурии. На рисунке 5 показано, что у взрослых больных, в моче которых уровень альбумина превысил 300 мг в сутки, увеличивалось содержание фибриногена, РФМК и О-димера. снижалось количество тромбоцитов (р=0,041, р=0,022, р=0,018, р=0,051 соответственно).

| □ 30 - 300 мг\еугки В более 300 мг\сугки *р парн.<0,05

Рис. 5. Изменение показателей гемостаза в зависимости от уровня альбуминурии у взрослых больных сахарным диабетом 1 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

Изучение зависимости нарушений в системе гемостаза от продолжительности заболевания у взрослых больных СД 1 типа выявило увеличение содержания РФМК и Б-димера, являющихся маркерами активации системы гемостаза. Таким образом, при СД 1 типа состояние гемостаза в большей степени зависело от уровня гликозилирования белков и глюкозотоксичности, чем от содержания ХС в крови, альбуминурии и длительности заболевания.

Анализ состояния системы гемостаза у больных СД 2 типа, результаты которого представлены на рисунке 6, показал, что наибольшие нарушения обнаружены в группе больных старше 50 лет, у которых достоверно повышается содержание фибриногена и О-димера (р=0,006 и р<0,001, соответственно). Показатели фибринолиза и адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов при СД 2 типа не отличались от контрольных значений (р<0,05).

Тромбоциты РФМК

|-в-—41-50 лет ♦ более 50 лет

Рис. 6. Возрастные изменения гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

* - достоверность изменений группы взрослых 41-50 лет по сравнению с контролем в процентах (р<0,05), о - достоверность изменений группы взрослых более 50 лет по сравнению с контролем в процентах (р<0,05).

Обнаружены различия между показателями гемостаза у женщин и мужчин при СД 2 типа. У больных женщин наблюдалось сокращение АЧТВ и ПВ, повышение содержание фибриногена, РФМК и О-димера после 50 лет (рис. 7). У мужчин достоверные изменения по сравнению с контрольной группой

выявлены раньше - в возрасте от 40 лет, что согласуется с данными литературы, указывающими на предрасположенность мужчин этого возраста к развитию атеросклероза (Бокарев И.Н., 2000, Аз!катеп, Т.М., 2004). Отмечено сокращение ТВ, повышение содержания фибриногена и О-димера.

р парн.<0,05

Рис. 7. Нарушения в системе гемостаза в зависимости от пола больных сахарным диабетом 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

Влияние клинически значимых лабораторных показателей на состояние гемостаза оценивалось также при СД 2 типа. Зависимость между содержанием НЬА1с и состоянием гемостаза установлена по 5 показателям (рис. 8).

до7% Д 7-10%]

*р парн.<0,05

Рис. 8. Нарушения гемостаза в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (уровня НЪА1с) при сахарном диабете 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

У больных СД 2 типа сокращено ПВ, ТВ (р<0,001, р=0,002) увеличено содержание фибриногена (р<0,001), О-димера (г=0,376 и р=0,018), усилена индуцированная агрегация тромбоцитов в тесте с коллагеном (р=0,014). Особо следует отметить, что нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза отмечались только у пациентов с уровнем НЬА1с более 7%. Эти нарушения, вероятно, обусловлены инсулинорезистентностью при СД 2 типа.

Установлено, что у больных СД 2 типа на фоне гиперхолестеролемии (уровень ХС более 6 ммоль/л) изменялось 8 показателей в отличие от СД 1 типа (2 показателя). Выявлена отрицательная корреляционная связь между ПВ и ХС (г=0,383 и р=0,004) (рис. 9).

*р парн.<0,05

Рис. 9. Нарушения в системе гемостаза при уровне холестерола более 6,0 ммоль/л у больных сахарным диабетом 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

Нарушения в системе гемостаза у больных СД 2 типа, вероятно, обусловлены развитием атеросклероза. Наличие гиперкоагуляции на фоне гиперхолестеролемии подтверждают данные литературы о важной роли липопротеинов с высоким содержанием ХС в активации гемостаза (Вепшз К., 2005). Изменения в системе гемостаза при СД 2 типа не зависели от вида сахаропонижающих средств. Таким образом, больший вклад в развитие нарушений гемостаза при СД 2 типа, вероятно, вносит инсулинорезистентность, чем глюкозотоксичность.

Повышение уровня альбуминурии выше 30 мг/сут у больных СД 2 типа приводит к сокращению ПВ, повышению содержания фибриногена, АТ III, РФМК, Б-димера (р<0,05), усилению агрегации тромбоцитов в тесте с коллагеном (р=0,034 и р=0,035) (рис. 10).

[в до 30 мг\сутки И 30 - 300 мЛсугки | *Р парн.<0,05

Рис. 10. Зависимость показателей гемостаза от уровня альбуминурии при сахарном диабете 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

На рисунке 11 отражена зависимость гемостаза от длительности заболевания больных СД 2 типа, характеризующаяся активацией системы гемостаза (сокращение ПВ, повышение содержания фибриногена, О-димера) и усилением адгезивных свойств тромбоцитов в тесте с коллагеном.

I и 6 -10 лет~нболееТо лет *Р парн.<0,05

Рис. 11. Зависимость показателей гемостаза от длительности заболевания при сахарном диабете 2 типа (за 100% приняты показатели здоровых лиц).

180 160 140 120 100 80 80 40 20 О

Таким образом, установлено, что активация системы гемостаза при СД 1 типа у девочек и девушек-подростков происходит раньше, чем у лиц мужского пола, что можно объяснить особенностями гормонального статуса и наличием плохой компенсации, характерных для женского пола. Активация системы гемостаза при СД 1 типа у мужчин после 26 лет свидетельствует о раннем развитии эндотелиальной дисфункции на фоне предрасположенности к атеросклерозу. При СД 2 типа изменения гемостаза наблюдаются у женщин после 50 лет и связаны со снижением содержания половых гормонов. Полученные результаты следует учитывать при лечении больных СД 1 и 2 типа, проведении антиагрегантаой терапии в возрастных группах, где риск развития тромбогенных осложнений повышается, и в тех ситуациях, когда клинически значимые показатели определяют развитие гиперкоагуляции.

На рисунке 12 приведена схема, раскрывающая значение глюкозотоксичносга и инсулинорезистентности в развитии изменений гемостаза под влиянием клинически значимых лабораторных показателей. С позиций теории глюкозотоксичности одним из патогенетических механизмов развития гиперкоагуляционного синдрома при повышении уровня НЬА1с у больных СД является усиление активности процессов неэнзиматического гликирования белков, ведущее к изменению функциональной активности компонентов сосудистой стенки. Статистический анализ позволил выявить положительную корреляционную связь между уровнем НЬА1с и маркером внутрисосудистой активации гемостаза Б-димером при СД 1 и 2 типа (г=0,326 и р=0,034; г=0,376 и р=0,018 соответственно). По данным нашего исследования при содержании НЬА1с более 10% у больных СД 1 типа нарушения выявлены по 10 показателям системы гемостаза против 5 при СД 2 типа.

Гиперхолестеролемия при СД 2 типа оказывает большее влияние на состояние коагуляционного звена системы гемостаза и развитие эндотелиальной дисфункции, чем при СД 1 типа. Высокий уровень ХС в крови, обусловленный инсулинорезистентностью при СД 2 типа, вызывает нарушения таких показателей гемостаза как РФМК, О-димер, АГГГВ, ПВ, ТВ, фибриногена, а также усиление агрегации тромбоцитов с АДФ и коллагеном (р<0,05). Микроальбуминурия и длительность заболевания сопровождаются изменениями в системе гемостаза при СД 2 типа по 6 и 4 показателям соответственно, в то время как при СД 1 типа выявлено изменение меньшего их числа (4 и 1 соответственно). Вероятно, инсулинорезистентность, определяющая нарушения углеводного и липидного обмена, приводит к более выраженным нарушениям системы гемостаза, чем глюкозотоксичность.

Полученные данные о влиянии клинически значимых лабораторных показателей на систему гемостаза необходимо учитывать при выработке алгоритмов лабораторного исследования больных СД 1 и 2 типа. На первое место в мониторинге параметров гемостаза при СД 1 и 2 типа выходит определение маркеров внутрисосудистой активации гемостаза - Б-димера и РФМК, а также агрегационной способности тромбоцитов в тесте с коллагеном.

Рис. 12. Зависимость нарушений в системе гемостаза от клинически значимых лабораторных показателей.

Проведенные исследования по влиянию гликозилированного гемоглобина при СД 1 типа, гиперхолестеролемии и микроальбуминурии при СД 2 типа характеризуют особенности нарушений гемостаза и раскрывают их роль в патогенезе заболевания. Полученные результаты имеют теоретическое и практическое значение для патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики.

Выводы

1. Активность системы гемостаза практически здоровых лиц с возрастом увеличивается, что проявляется сокращением протромбинового времени, повышением содержания фибриногена, D-димера, усилением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов в тесте с коллагеном после 40 лет. Повышенная активность коагуляционного звена гемостаза (уровень активированного парциального тромбопластинового времени, продолжительность тромбинового времени) в большей степени характерна для мужчин, чем для женщин.

2. При сахарном диабете 1 типа состояние гемостаза характеризуется нарушениями процессов свертывания крови с преобладанием гиперкоагуляции и усиления адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов, которые более выражены у детей и подростков.

3. Для мужчин и женщин больных сахарным диабетом 1 типа характерны различия в динамике показателей гемостаза. Наиболее выраженные нарушения выявлены у лиц женского пола, начиная с 11 лет. После 26 лет изменения в системе гемостаза преобладали у мужчин.

4. Нарушения гемостаза при сахарном диабете 2 типа, обнаруженные в возрастной группе от 40 до 50 лет, усиливаются у больных после 50 лет и более выражены у женщин.

5. Изменения гемостаза в группе от 40 до 50 лет не зависят от типа диабета и определяются возрастными изменениями и уровнем гликозилированного гемоглобина.

6. Гиперкоагуляция и эндотелиальная дисфункция у больных сахарным диабетом 1 типа в зрелом возрасте зависит от степени нарушения углеводного обмена (гликозилированный гемоглобин выше 10 %) и наличия микроальбуминурии; у больных сахарным диабетом 2 типа - в большей степени от липидного обмена (холестерол более 6 ммоль/л) и наличия микроальбуминурии.

Практические рекомендации

1. Полученные данные позволяют оценить возрастные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у здоровых детей, подростков и взрослых г. Томска.

2. Выявленные изменения гемостаза у больных сахарным диабетом 1 типа во все возрастные периоды определяют развитие микроангиопатий, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за состоянием гемостаза и проведения профилактических и терапевтических мероприятий.

3. Оценка состояния гемостаза при сахарном диабете 1 типа, обусловленного глюкозотоксичностъю, диктует необходимость контроля гликемии и подбора адекватной инсулинотерапии перед назначением антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. При коррекции нарушений гемостаза больных сахарным диабетом 2 типа, зависящих от инсулинорезистентности и уровня холестерола, должна учитываться роль диеты, сахаропонижающих и гиполипидемических препаратов. При выборе показателей гемостаза для

обследования больных сахарным диабетом в первую очередь необходимо определять содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, Б-димера, индуцированную агрегацию тромбоцитов в тестах с аденозиндифосфатом и коллагеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастные изменения системы гемостаза, углеводного и липидного обмена при сахарном диабете 1 и 2 типов / Е.И.Кондратьева, Г.А.Суханова, Е.Ю.Кретова и др. //Материалы второй сибирской конференции эндокринологов.- Красноярск.-2003.С.92-93.

2. Кретова Е.Ю. Взаимосвязь показателей системы гемостаза, углеводного и липидного обмена при сахарном диабете типов 1 и 2 типа / Е.Ю. Кретова, Е.И. Кондратьева, Г.А. Суханова // Клиническая лабораторная диапюстика.-2004.-М9.-С.-74.

3. Новые технологии в диагностике и лечении диабетической нефропатии у детей /Е.И. Кондратьева, Г.А.Суханова, Л.В.Спирина, Н.В.Тарасенко, Т.В.Ваганова, Е.Ю.Кретова, Н.Е.Потапова.// Тез. материалов III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва.-2004.-С.551-552.

4. Состояние гемостаза у детей и взрослых с сахарным диабетом 1 типа // 25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: Сб. научных трудов. / Е.И. Кондратьева, Г.А. Суханова, М.И. Калюжина, Е.В. Кириенкова, Е.Ю. Кретова и др.// Под общ. ред. Л.М. Огородовой, В.М.Алифировой.- Изд-во СибГМУ, -2004.-С.51-55.

5. Характеристика коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у детей и подростков с СД 1 типа/ Е.И.Кондратьева, Г.А.Суханова, В.Горбатенко, Е.Ю.Кретова, Е.В.Кириенкова // Сборник научных статей, посвященных 60-летию педиатрического факультета. Издательство СибГМУ,- 2005.-С.58-62.

6. Возрастные особенности гемостаза при сахарном диабете 1 типа /Е.И.Кондратъева, Г.А.Суханова, Е.Ю.Кретова, Е.В.Кириенкова // Омский научный вестник, приложение к 30 выпуску.-2005.-С.-156-159.

7. Возрастные особенности гемостаза жителей Томской области / Е.И. Кондратьева, Г.А.Суханова, Е.Ю.Кретова, Е.В.Кириенкова // Актуальные вопросы клинической медицины»: материалы 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф.Родина (Родинские чтения).-ЦМСЧ-81, НИИ гастроэнтерологии. - Северск.-2005. - С.85-87.

8. Возрастные особенности гемостаза в норме и при сахарном диабете 1 типа/ Е.И. Кондратьева, Г.А.Суханова, В.В.Новицкий, Е.Ю.Кретова, Е.В.Кириенкова // Тромбоз, гемостаз и реология,- №1.-2006.-С.61-64.

9. Состояние гемостаза у детей и взрослых с сахарным диабетом 1 типа/ Кондратьева Е.И., Суханова Г.А., Новицкий В.В., Кретова Е.Ю., Кириенкова Е.В.// Сахарный диабет.-2007.-№2.-С.50-53.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АТ - агрегация тромбоцитов АТ-Ш - антитромбин П1

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время НЬА1с - гликозилированный гемоглобин МАУ - микроальбуминурия ПВ - протромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы СД - сахарный диабет ТВ - тромбиновое время ХС - холестерол

à

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Изучение механизмов нарушений системы гемостаза при сахарном диабете 1 и 2 типов является одним из важных аспектов проблемы профилактики и лечения осложнений, ограничивающих срок жизни больных [Балаболкин М.И., 2001; Сунцов, Ю.И., 2005; ВОЗ, 2005; Дедов И.И., 2007; Nacag-Icindic Е., 2007]. По современным представлениям патогенез хронических осложнений сахарного диабета рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови является ведущим фактором, инициирующим многообразные биохимические и структурные изменения в клетках и тканях [Дедов И.И., 2007; Giusti С., 2007]. Следуя положениям данной теории одним из ведущих патогенетических механизмов развития диабетической ангиопатии при СД 1 и 2 типа являются изменения в системе микроциркуляторного звена гемостаза [Дихт Н.И., 2001; Rigla М., 2001; Киричук В.Ф., 2005; De Mattia G., 2007].

Сахарный диабет входит в VIII группу гематогенных тромбофилий, связанных с нарушениями различных компонентов системы гемостаза вследствие изменения обмена веществ и биохимического состава крови [Баркаган З.С., 1995]. Установлено, что при сахарном диабете развиваются нарушения гемокоагуляции и фибринолиза [Falsom A.R., 2000; Aso Y, 2000; Sobel B.E., 2002; Лютова Л.В., 2002; Аминева Н.В., 2002; Erem С., 2005]. Подтверждена активация всех систем гемостаза, участвующих в регуляции тонуса кровеносных сосудов, состояния клеток крови и плазменных ферментных систем, у пациентов при сахарном диабете 1 и 2 типа [Carr М.Е., 2001; Баркаган З.С., 2006; Балаболкин М.И., 2000; Дедов, И.И, 2002; Атаманов, В.М., 2003; Киричук, В.Ф., 2006; Бондарь И.А., 2007]. Повышение активности процессов неэнзиматического гликирования белков, липопротеинов, ведущее к нарушению функции клеточных и базальных мембран, изменению функциональной активности компонентов сосудистой стенки, в первую очередь клеток эндотелия, что нарушает их нормальные взаимоотношения с клетками крови, способствуя развитию гиперкоагуляционного синдрома; извращает механизмы регуляции сосудистого тонуса, способствуя развитию сосудистой патологии [Carr М.Е., 2000; Дихт Н.И., 2001., Киричук В.Ф., 2005]. Дисфункция систем коагуляции и фибринолиза на ранних стадиях заболевания приводит к появлению ретинопатии и нефропатии [Asakawa Н., 2000; Schmidt A.M., 2000; Дедов И.И., 2006; Giusti С., 2007]. При увеличении длительности заболевания сахарного диабета 1 типа нарастает концентрация фибриногена, происходит укорочение времени тромбообразования, снижается фибринолитическая активность [Лютова J1.B., 2002; Carr М.Е., 2005; Harmanci А. et al., 2006]. У значительной части больных сахарным диабетом 2 типа также отмечается гиперфибриногенемия, при этом имеет место положительная корреляция между концентрацией фибриногена в крови и степенью гликемии [Falsom A.R., 2000; Nacag-Icindic Е., 2007]. Несмотря на доказанную склонность к тормбообразованию при сахарном диабете 1 и 2 типов, закономерности изменений показателей системы гемостаза в возрастном аспекте изучены не в полном объеме, что затрудняет лабораторную диагностику сосудистых осложнений и мониторинг за лечением.

С другой стороны при интерпретации результатов лабораторных исследований системы гемостаза у больных сахарным диабетом необходимо учитывать возрастные изменения практически здоровых лиц [Баркаган З.С., 2002; Sutor А. Н., 2003; Sosothikul D., 2007]. Физиология гемостаза здоровых детей и взрослых хорошо изучена [Зубаиров Д.М., 2000; Matsuda М., 2000; Levy, G., 2001; McDonagh J., 2001; Neerman-Arbez M.,2001; Баркаган З.С., 2002; Киричук В.Ф. 2002; Бутенас С., 2002]. Установлена пониженная активность антикоагулянтов и системы фибринолиза у детей и подростков; показано повышение тромбообразования и содержания фибриногена с возрастом у мужчин и женщин [В.А. Алмазов, 2001; Баркаган З.С., 2002; Федоров А. В., 2004; Суворова А. В., 2004; Odegard КС, 2007; Lippi G, 2007; Sosothikul D., 2007]. Однако анализ показателей гемостаза в различные возрастные периоды при сахарном диабете 1 и 2 типов не проводился, отсутствуют четкие представления о возрастных изменениях параметров гемостаза у детей, подростков и взрослых при этом заболевании.

Изучение системы гемостаза в возрастном аспекте является необходимым для более полного понимания механизмов развития микро- и макроангиопатий при сахарном диабете. Правильная трактовка нарушений гемостаза у пациентов пожилого и старческого возраста может быть дана только при исследовании маркеров поражения сосудов, нарушений обмена и признаков эндотелиальной дисфункции, которые наблюдаются не только у больных сахарным диабетом, но и при атеросклерозе, ожирении, гипергомоцистеинемии, гиперлипидемии, гипертонии [Киричук В.Ф., 2000; Amer. Heart Assoc., 2001; Коломоец Н.М., 2001; Ben Hamda К., 2002; Berneis К, 2005; Баркаган З.С., 2006].

Имеются определенные закономерности изменений в системе гемостаза у мужчин и женщин. С возрастом наблюдается повышение содержания фибриногена, наиболее выраженное у женщин [Баркаган З.С., 2002]. Сердечнососудистая патология чаще выявляется у женщин, чем у мужчин [Polac I., 2003; Almdal T., 2004; Asikainen, T.M., 2004]. Однако возрастная гиперкоагуляция чаще наблюдается у лиц мужского пола [Бокарев И.Н., 2000; Asikainen, Т.М., 2004]. Оценка половых различий в показателях гемостаза у пациентов при сахарном диабете также является существенной проблемой в интерпретации лабораторных исследований.

Для характеристики сосудистых осложнений имеют значение показатели компенсации, микроальбуминурии и содержания холестерола при сахарном диабете 1 и 2 типов. Данные литературы подтверждают развитие состояния гиперкоагуляции у больных на фоне гиперхолестеролемии, декомпенсации углеводного обмена [Лютова Л.В., 2002; Gresele Р., 2003; Совалкин В.И., 2005;

Berneis К., 2005]. Уровень гликозилированного гемоглобина при СД 1 и 2 типа коррелирует с содержанием фибринопептида А, антитромбина III, фактора VII, фибриногена [Falsom A.R., 2000, Asakawa, Н., 2000; Kozek Е., 2003]. Показано, что при увеличении длительности течения сахарного диабета 1 и 2 типа нарастает концентрация фибриногена, происходит ускорение тромбообразования [Лютова JI.B., Алексеева Р.И., 2002, Carr М.Е., 2005].

Оценка возрастных нарушений гемостаза у лиц мужского и женского пола в патогенезе сахарного диабета, выявление их зависимости от компенсации углеводного обмена, уровня холестерола в крови и альбумина в моче имеет значение для выработки тактики лабораторного обследования пациентов, использования адекватных мер профилактики и лечения.

Цель исследования

Оценить возрастные и половые особенности нарушений системы гемостаза при сахарном диабете 1 и 2 типов с учетом клинически значимых лабораторных показателей.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза практически здоровых лиц в зависимости от возраста и пола.

2. Изучить состояние коагуляционного звена системы гемостаза по показателям активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, содержания фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димера, плазминогена, антитромбина III у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в зависимости от возраста и пола.

3. Выявить изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза по показателям агрегации тромбоцитов с индукторами аденозиндифосфатом, коллагеном, ристомицином, адреналином у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в зависимости от возраста и пола.

4. Оценить влияние клинически значимых лабораторных показателей на параметры системы гемостаза с учетом длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.

Научная новизна

Впервые показано, что изменения параметров системы гемостаза при сахарном диабете 1 типа наблюдаются во всех возрастных группах от 11 до 50 лет и зависят от половой принадлежности. Получены новые данные о значительном повышении активности антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза у лиц женского пола до 26 лет. У мужчин существенные нарушения гемостаза обнаружены после 26 лет -наблюдается сокращение протромбинового времени, повышение содержания фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Установлено, что сосудисто-тромбоцитарная дисфункция при сахарном диабете 1 типа сопровождается снижением содержания тромбоцитов и повышением их адгезивно-агрегационной способности, что наиболее выражено у подростков. Новыми являются данные о зависимости состояния системы гемостаза от уровня гликозилированного гемоглобина, холестерола в крови и альбумина в моче. Значительные изменения системы гемостаза у больных сахарным диабетом 1 типа отмечены при содержании гликозилированного гемоглобина выше 10%. При высоком содержании холестерола в крови и альбумина в моче появляются признаки тромбинемии с повышением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и Б-димера.

Изменения системы гемостаза происходят и у больных сахарным диабетом 2 типа. Гиперкоагуляция у женщин выражена в большей степени, чем у мужчин. Гиперхолестеролемия оказывает большее влияние на гиперкоагуляцию и развитие эндотелиальной дисфункции при сахарном диабете 2 типа. Влияние гипергликемии на состояние гемостаза является значимым при обоих типах диабета.

Положения, выносимые на защиту

1. Активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза здоровых лиц повышается после 40 лет и более выражена у мужчин. У больных сахарным диабетом нарушения гемостаза обнаруживаются во всех возрастных группах лиц мужского и женского пола.

2. Возрастные изменения у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов характеризуются сосудисто-тромбоцитарной дисфункцией и гиперкоагуляцией. При сахарном диабете 1 типа обнаружены более выраженные изменения в системе гемостаза у больных женского пола до 26 лет, у мужчин - старше 26 лет. При сахарном диабете 2 типа состояние гиперкоагуляции у женщин развивается чаще, чем у мужчин.

3. Изменения гемостаза при сахарном диабете 1 типа определяются глюкозотоксичностью, при сахарном диабете 2 типа существенное значение имеет нарушение толерантности к глюкозе. Более значительное влияние гипергликемии на активность системы гемостаза установлено при сахарном диабете 1 типа, гиперхолестеролемия вызывает более выраженные изменения параметров системы гемостаза при сахарном диабете 2 типа.

Научно-практическая значимость

Впервые получены данные, позволяющие оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у здоровых детей, подростков и взрослых, проживающих в г. Томске. С возрастом у практически здоровых лиц наблюдается увеличение протромбинового времени, содержания фибриногена, О-димера в рамках референтных значений, усиливаются адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов в тесте с коллагеном, что свидетельствует о развитии возрастной гиперкоагуляции, а также наблюдается снижение количества тромбоцитов.

Обнаружено, что изменения в системе гемостаза взрослых при сахарном диабете 1 типа по сравнению с показателями группы контроля аналогичны таковым в группах больных детей и подростков, но с более высокой степенью достоверности (усиление агрегации с АДФ, ристомицином и коллагеном, увеличение уровня фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, О-димера, антитромбина III).

Изменения системы гемостаза у больных сахарным диабетом 1 типа во всех возрастных группах определяют развитие микроангиопатий, что указывает на необходимость динамического наблюдения с определением гемостазиологических параметров. Состояние системы гемостаза при сахарном диабете 1 типа в большей мере определяется выраженностью хронической гипергликемии, чем длительностью патологического процесса и содержанием холестерола. Группами повышенного риска развития эндотелиальной дисфункции среди детей и подростков являются лица женского пола, а после 26 лет - мужского.

Показано, что нарушения гемостаза при сахарном диабете 1 и 2 типа в группах от 41 до 50 лет определяются возрастными изменениями и хронической гипергликемией, что требует назначения антиагрегационной терапии и адекватной терапии для компенсации углеводного обмена.

Степень риска гиперкоагуляции зависит от степени нарушения углеводного обмена (гликозилированный гемоглобин выше 7 %), липидного обмена (холестерол более 6 ммоль/л) и появления альбуминурии (30 - 300 мг/сутки), что диктует необходимость проведения соответствующей терапии. Профилактика и терапия нарушений в системе гемостаза при сахарном диабете 1 типа должна проводиться путем строгого контроля гликемии и подбора адекватной инсулинотерапии, а при сахарном диабете 2 типа - назначением сахароснижающих и гиполипидемических препаратов.

При обследовании показателей системы гемостаза у больных сахарным диабетом необходимо в первую очередь определять содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, О-димера, антитромбина III, исследовать индуцированную агрегацию тромбоцитов в тестах с коллагеном и аденозиндифосфатом.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Второй сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003); Региональной конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (Томск, 2004); на Ш-ем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета (Томск, 2005); 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной памяти А.Ф.Родина (Родинские чтения, ЦМСЧ-81, НИИ гастроэнтерологии, г. Северск, 2005); на 11-ой межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

выводы

1. Активность системы гемостаза практически здоровых лиц с возрастом увеличивается, что проявляется сокращением протромбинового времени, повышением содержания фибриногена, D-димера, усилением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов в тесте с коллагеном после 40 лет. Повышенная активность коагуляционного звена гемостаза (уровень активированного парциального тромбопластинового времени, продолжительность тромбинового времени) в большей степени характерна для мужчин, чем для женщин.

2. При сахарном диабете 1 типа наблюдается дисбаланс систем гемостаза с преобладанием гиперкоагуляции и усиления адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов, который чаще обнаруживается у детей и подростков.

3. Для мужчин и женщин больных сахарным диабетом 1 типа характерны различия в динамике показателей гемостаза. Наиболее выраженные нарушения выявлены у лиц женского пола, начиная с 11 лет. После 26 лет изменения в системе гемостаза преобладали у мужчин.

4. Изменения гемостаза при сахарном диабете 2 типа, обнаруженные в возрастной группе от 40 до 50 лет, усиливаются у больных после 50 лет и более выражены у женщин.

5. Нарушения гемостаза в группе от 40 до 50 лет не зависят от типа диабета и определяются возрастными изменениями и уровнем гликозилированного гемоглобина.

6. Гиперкоагуляция и эндотелиальная дисфункция у больных сахарным диабетом 1 типа в зрелом возрасте зависит от степени нарушений углеводного обмена (гликозилированный гемоглобин выше 10 %) и наличия микроальбуминурии; у больных сахарным диабетом 2 типа - в большей степени от липидного обмена (холестерол более 6 ммоль/л) и наличия микроальбуминурии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известно, что все системы организма человека претерпевают определенные возрастные изменения. Немногочисленные данные литературы не позволяют сделать глубокий анализ возрастных изменений системы гемостаза у детей, подростков и взрослых. Однако можно отметить пониженную активность антикоагулянтов и системы фибринолиза у детей и подростков [Алмазов В.А., 2001; Федоров A.B., 2004; Sutor А. Н., 2003; Sosothikul D., 2007]. Имеются сведения, что с возрастом, особенно у лиц женского пола, увеличивается содержание фибриногена [Баркаган З.С., 2002]. Имеются данные, что состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза, не зависит от возраста [Суворова А. В., 2004]. Исследование системы гемостаза в пожилом возрасте подтверждает, что на позднем этапе жизни происходят не только изменения сосудистой стенки, но и нарушается баланс между про- и антикоагулянтами, компонентами фибринолитической системы крови, что в целом обусловливает склонность к тромбообразованию [Баркаган З.С., 2002]. Однако закономерности изменений системы гемостаза у практически здоровых лиц в возрастном аспекте изучены не в полном объеме, отсутствуют литературные данные по референтным пределам параметров системы гемостаза различных популяций, что затрудняет интерпретацию результатов лабораторных исследований гемостаза и мониторинг за лечением [Баркаган З.С., 2002; Sutor А. Н., 2003; Sosothikul D., 2007].

С учетом поставленной задачи на первом этапе исследования были изучены возрастные особенности системы гемостаза у практически здоровых лиц. В работе обследовано 157 здоровых детей, подростков и взрослых, которые были разделены на 5 возрастных групп (см. табл. 1).

Обследованные дети, подростки, взрослые контрольных групп не имели сердечно-сосудистой патологии, нарушений углеводного и липидного обмена.

Исследование коагуляционного (ПВ, ТВ, АПТВ, фибриноген, РФМК, плазминоген) и сосудисто-тромбоцитарного (агрегация тромбоцитов с индукторами - АДФ, адреналином, ристомицином, коллагеном) звеньев системы гемостаза проводилось с помощью наборов фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул) на коагулометре и агрегометре «Solar» ( Беларусь). D-димер, AT III исследованы на автоанализаторе «Hitachi -911» с помощью наборов фирмы «Roche» (Германия). Нарушения углеводного и липидного обмена оценивали по содержанию HbAlc и ХС, наличие МАУ выявляли по содержанию альбумина в моче с помощью наборов фирмы «Roche» (Германия).

Получены новые данные о возрастных особенностях системы гемостаза у практически здоровых лиц. Установлено, что у обследованных старше 40 лет сокращается ПВ, повышается содержание фибриногена. Результаты проведенного исследования дополняют данные литературы, указывающие на повышение активности системы гемостаза с возрастом [Баркаган З.С., 2002]. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза характеризовалось снижением содержания тромбоцитов у здоровых лиц, особенно в группе старше 50 лет, в рамках референтных значений. После 40 лет усиливались адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов в тесте с коллагеном. Полученные данные (см. табл. П. 1.1) указывают на активацию системы гемостаза, как в развитии возрастной гиперкоагуляции, так и сосудисто-тромбоцитарного звена. При этом после 26 лет увеличивалось содержание D-димера - маркера тромбинемии.

С целью выявления половых различий в динамике изменения системы гемостаза был проведен сравнительный анализ изучаемых показателей у здоровых обследуемых женского и мужского пола (табл. П. 1.2,3). Показано, что у лиц мужского и женского пола выявлены аналогичные изменения. Так, у обследуемых мужчин и женщин в возрасте старше 26 лет сокращалось ПВ, а после 40 лет увеличивалось количество фибриногена. У мужчин уровень D-димера повышался раньше (с 19-ти лет), а у женщин позже (после 40 лет).

Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у мужчин и женщин оставалось неизменным и не зависело от возраста обследуемых, что соответствует литературным данным [Суворова А. В., 2004].

При анализе параметров системы гемостаза у здоровых обследуемых установлено, что с повышением возраста активируются процессы тромбообразования. Этот факт характеризуется не только повышением количества фибриногена и содержания Б-димера, что хорошо известно по данным литературы, но и сокращением ПВ, ТВ и АПТВ. Возрастная гиперкоагуляция, вероятно, обусловлена изменением сосудистой стенки вследствие естественных процессов старения и изменением липидного обмена. Однако необходимо подчеркнуть, что наиболее выраженные изменения отмечаются у лиц мужского пола, что может быть объяснено предрасположенностью мужчин к атеросклерозу [Бокарев И.Н., 2000; Аз1катеп, Т.М., 2004]. Повышенный уровень АТ III, который наблюдается у лиц женского пола, указывает на хорошие компенсаторные возможности у здоровых женщин. У здоровых мужчин, на наш взгляд, с возрастом повышается риск тромботических осложнений на фоне более слабого компенсаторного усиления фибринолиза по сравнению со здоровыми женщинами.

В настоящее время по мере совершенствования технологии лечения СД продолжительность жизни больных увеличилась (ВОЗ, 2007). На первое место вышла проблема позних осложнений СД. Сосудистые осложнения СД 1 типа являются актуальной медико-социальной проблемой в большинстве развитых стран мира, так как приводят к раннему снижению трудоспособности и инвалидизации людей молодого возраста [Балаболкин М.И., 2000; Бондарь И.А.2000; Сунцов Ю.И., 2005; Киричук В.Ф., 2005; Дедов И.И., 2007]. Периферические диабетические ангиопатии представляют собой специфические сосудистые осложнения значительной части сосудистой системы. Длительное бессимптомное течение сосудистых поражений является причиной поздней диагностики ангиопатий [Дедов И.И., 2007]. Хорошо известно, что развитие ангиопатий при СД является могофакторным процессом и зависит от нарушений в системах гемокоагуляции и фибринолиза [Балаболкин М.И., 2000., Шахмалова М.Ш. с соавт., 2001., Дихт Н.И.,2001, Никитина Н.М., 2002., Ошвй С., 2007]. По современным представлениям патогенез осложнений СД рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови является ведущим фактором, инициирующим многообразные биохимические и структурные изменения в клетках и тканях [БССТ; иКРББ, 2000; Атаманов В.М., 2003; КЪа\у К.Т. еХ а1., 2004]. Повышение активности процессов неэнзиматического гликирования белков и липопротеинов нарушает их нормальные взаимоотношения с клетками крови, способствуя развитию гиперкоагуляционного синдрома и развитию сосудистой патологии.

В связи с вышеизложенным, на втором этапе настоящего исследования была изучена роль нарушений гемостаза при СД 1 и 2 типов в возрастном аспекте. С учетом поставленной задачи было обследовано 179 больных сахарным диабетом. Из них больных сахарным диабетом 1 типа было 126 пациентов: 57 детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет и 69 взрослых в возрасте от 19 до 50 лет. СД 2 типа (53 человека) был представлен группами пациентов в возрасте 41-50 лет и более 50 лет.

Исследование показало, что у детей и подростков с СД 1 типа наблюдались изменения в системе гемостаза, при этом у подростков нарушения оказались более выраженными (табл. П. 1.4). Если у больных детей выявлены достоверные изменения по 7 показателям, то у больных подростков их число составляло 10. Было отмечено сокращение ТВ у детей с СД 1 типа, а у подростков - укорочение ПВ и ТВ, свидетельствующее о повышении активности системы гемостаза. Уровень маркеров тромбинемии РФМК (р=0,092 и р=0,011 соответственно) и Э-димера (р<0,001) у больных детей и подростков с высокой степенью достоверности превышал контрольные значения. В ответ на развитие состояния гиперкоагуляции у обследованных компенсаторно усиливались антикоагулянтные свойства крови. Так у больных детей и подростков количество АТ III достоверно превышало контрольные значения (р=0,004 и р=0,047 соответственно).

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных детей и подростков оказалось, что, несмотря на статистически достоверное снижение количества тромбоцитов, их адгезивно-агрегационные свойства повышались. У детей данный факт подтверждался в тестах с адреналином и ристомицином, а у подростков - в тестах с АДФ, ристомицином и коллагеном.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлен факт развития гиперкоагуляции у детей и подростков с СД 1 типа. При этом наиболее существенные нарушения отмечались у подростков. Известно, что эндотелий - инсулиннезависимая ткань, поэтому клетки его- становятся мишенями глюкозотоксичности, что вызывает повышение активности процессов неэнзиматического гликирования белков и, в дальнейшем, дисфункцию эндотелиальных клеток [Редькин Ю.А., 2003]. В связи с этим нарушения в системе гемостаза у детей и подростков при СД 1 типа могут быть объяснены развитием эндотелиальной дисфункции, которая в большей степени выражена у больных подростков на фоне гормональной перестройки -избыточной выработки контринсулярных гормонов. Данный факт подтверждает повышение адгезивных свойств тромбоцитов у подростков в тесте с коллагеном. Проведенные нами клинические наблюдения позволили диагностировать у больных детей и подростков микроангопатии: ретинопатию и нефропатию. При этом полученные данные о частоте осложнений подтверждают результаты наших лабораторных исследований, указывающие на более выраженные изменения гемостаза у подростков. Так, если в группе больных детей нефропатия была обнаружена у 2 (4%), в подростковом возрасте данная патология встречалась чаще - у 10 (17%) больных (р<0,05).

Диабетическая ретинопатия с одинаковой частотой встречалась в обеих группах (см. рис.1).

В работе был проведен анализ изучаемых показателей у взрослых при СД 1 типа в сравнении с контрольными величинами. Обнаружено, что изменения в системе гемостаза взрослых при СД 1 типа по сравнению с показателями группы контроля аналогичны таковым в группах больных детей и подростков, но с более высокой степенью достоверности (табл. 5, 6). Уровни AT III и D-димера в общей группе взрослых при СД 1 типа были достоверно повышены по сравнению с показателями контрольной группы ^=0,003 и р<0,001 соответственно). Сравнение показателей гемостаза взрослых больных СД 1 типа с соответствующими величинами больных детей также показало статистически достоверные изменения гемостаза у взрослых больных. Так, у последних ПВ и ТВ сокращались, снижался уровень AT III, а содержание фибриногена повышалось по сравнению с таковыми у детей больных СД 1 типа. Уровень РФМК у взрослых при СД 1 типа был выше референтных значений, а антикоагулянтная активность у больных СД 1 типа старше 19 лет снижалась по сравнению с показателями группы больных детей и подростков.

Таким образом, у взрослых больных по сравнению с детьми и подростками при СД 1 типа наблюдается внутрисосудистая активация системы гемостаза на фоне снижения уровня физиологических антикоагулянтов. Возможно, это связано, с одной стороны, с более выраженными изменениями сосудистой стенки у взрослых при СД 1 типа, что подтверждается повышением агрегации тромбоцитов в тесте с коллагеном, с другой - нарушением синтеза в печени AT III на фоне возрастных и метаболических изменений (см. табл. П. 1.5).

Для выявления половых различий в динамике нарушений гемостаза в различных возрастных группах было проведено исследование изучаемых показателей у мужчин и женщин при СД 1 типа. Полученные данные указывают на более выраженные изменения состояния гемостаза у мужчин при

СД 1 типа (табл. 7). Так, если в группе больных мужчин отмечались статистически достоверные изменения по 8 изучаемым показателям (сокращение ПВ и ТВ, повышение уровня РФМК, АТ III, Б-димера, усиление адгезии тромбоцитов в тестах с адреналином и коллагеном на фоне достоверного снижения количества тромбоцитов), то в группе женщин больных СД 1 типа по 4 (сокращение ПВ и ТВ, повышение уровня РФМК и Э-димера).

С целью более подробного изучения полученных данных был проведен анализ состояния коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у мужчин и женщин в различные возрастные периоды (табл. П.1.7-11). Так, у девочек от 11 до 14 лет мы наблюдали статистически достоверные отклонения по 8 изучаемых показателям, а у мальчиков того же возраста по 4 в сравнении с контролем. У девочек при СД 1 типа наблюдалось сокращение ПВ и ТВ, повышение уровня фибриногена (р=0,013, р<0,001 и. р=0,009 соответственно), активность тромбоцитов повышалась в тестах с адреналином и ристомицином. У больных мальчиков сокращалось ТВ (р=0,002), а активность тромбоцитов не менялась. Как у мальчиков, так и у девочек при СД 1 типа достоверно повышался уровень Э-димера. При этом антикоагулянтная активность у девочек оказалась выше таковой по сравнению с контролем, а у мальчиков не имела достоверных отличий.

В группе больных подростков более значительные нарушения гемостаза по всем изучаемым показателям обнаружены у больных женского пола. У больных девушек сокращалось ПВ и ТВ, увеличивался уровень фибриногена и РФМК. У больных подростков мужского пола, как и у больных девушек, уменьшается ПВ и ТВ, но при этом наблюдается более выраженное сокращение АПТВ по сравнению с таковым у больных женского пола. Наблюдается усиление внутрисосудистой активации системы гемостаза как у больных женского, так и мужского пола (увеличивался уровень Б-димера). Изменений активности тромбоцитов в изучаемых тестах в обеих группах исследования не было обнаружено. По-прежнему наблюдается повышенный уровень физиологического антикоагулянта AT III у больных девушек. Таким образом, в данной возрастной категории у больных женского пола сохраняется незначительное преобладание числа показателей, величина которых значимо меняется по сравнению с контролем, (у подростков женского пола - 6, против подростков мужского пола - 4).

Выявленная тенденция изменений в системе гемостаза сохраняется у больных и в следующем возрастном периоде - от 19 до 25 лет (табл. П. 1.9). У женщин при СД 1 типа наблюдаются более серьезные нарушения в системе гемостаза (число достоверно измененных показателей у больных женщин - 7, в группе больных мужчин - 5). Но при этом уровень AT III оказался выше у мужчин при СД 1 типа. Более ранние изменения в системе гемостаза у больных СД 1 типа женского пола можно объяснить особенностями гормонального статуса, более выраженной эмоциональной лабильностью у девочек и девушек. Данные клинических исследований подтверждают наличие плохой компенсации у детей и подростков женского пола [Дедов И.И., 2002, Андрианова Е.А., 2007, UKPDC].

У больных старше 26 лет динамика нарушений в системе гемостаза при СД 1 типа принципиально изменялась. Количество достоверно измененных показателей гемостаза у мужчин при СД 1 типа составило 6 (сокращение ПВ, ТВ, увеличение количества D-димера, снижение содержания плазминогена, повышение активности тромбоцитов в тестах с адреналином и коллагеном), причем активность кровяных пластинок в тесте с коллагеном превышала референтные значения (табл. П. 1.10). У больных женщин достоверно измененных показателей гемостаза было только 3 (уменьшение ПВ, увеличение содержания фибриногена и D-димера). Полученные результаты изменения гемостаза у мужчин при СД 1 типа в возрасте старше 26 лет объясняются повышенной наклонностью лиц мужского пола к атеросклерозу.

В следующей возрастной группе у мужчин больных СД 1 типа от 41 до 50 лет (табл. П.1.11) отмечена тенденция к повышению содержания фибриногена и

Б-димера. Изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного звена у больных мужчин старше 41 года выявило, как и в предыдущей возрастной группе, повышение агрегационной способности тромбоцитов выше референтного уровня в тесте с коллагеном, хотя статистически достоверных различий с показателями контроля зарегистрировано не было (см. табл. П. 1.11). В тоже время, у женщин больных СД 1 типа в возрасте от 41 до 50 лет отмечались статистически достоверные изменения ПВ, ТВ, содержания фибриногена и Б-димера.

Таким образом, имеется определенная закономерность изменений в системе гемостаза при СД 1 типа в зависимости от половой принадлежности. У больных женщин до 26 лет, как и у детей и подростков женского пола, более выражены изменения системы гемостаза по сравнению с мужчинами аналогичного возраста на фоне повышения уровня АТ III, которое можно расценить как компенсаторную реакцию в ответ на развитие гиперкоагуляции. Однако у больных СД 1 типа после 26 лет изменения параметров системы гемостаза по клинически значимым последствиям имели место у лиц мужского типа. Выявленная закономерность у обследованных женщин и мужчин может быть объяснена предрасположенностью мужчин к атеросклерозу, которая усиливается на фоне СД [ Какулия М.Ш., 2005].

На следующем этапе оценивали состояние гемостаза в зависимости от клинически значимых лабораторных показателей: содержания НЬА1с, ХС в крови, альбумина в моче. Больные при СД 1 типа были разделены на группы в зависимости от уровня НЬА1с (табл. П. 1.12) согласно рекомендациям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» [Дедов И.И., 2002]. Уровень НЬА1с в эритроцитах используется как интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие 6-8 недель [БССТ, 1996; ВОЗ, 2002].

В группах, где содержание НЬА1с было до 7% или находилось в пределах 7 - 10%, количество измененных показателей гемостаза не превышало 5. На фоне высокого содержания НЬА1с (более 10%) изменялись 10 показателей гемостаза (см. табл. П. 1.12). Обращает внимание, что снижение количества тромбоцитов, наблюдаемое при высоком риске развития микроангиопатии (НЬА1с более 10%), сопровождается повышением агрегации тромбоцитов с АДФ, ристомицином и коллагеном (р<0,05), что, вероятно, связано с гликозилированием белков тромбоцитарной мембраны, активацией метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к повышенной активности тромбоцитов (Я1§1а М., 2001., Атаманов В.М, 2003). Об активации системы гемостаза свидетельствует и выявленная корреляционная зависимость между уровнем НЬА1с и содержанием Б-димера (г=0,304 и р=0,033).

В дальнейшем больные СД 1 типа были разделены на группы в зависимости от состояния липидного обмена согласно рекомендациям Европейской группы по изучению диабета. Содержание РФМК и Б-димера зависело от уровня ХС в сыворотке крови у больных детей и взрослых (табл. 9,10). У взрослых больных от 19 до 50 лет, в крови которых уровень ХС был выше 6 ммоль/л, значительно увеличивалось количество РФМК и Э-димера, превышая референтные значения (г=0,345 и р=0,007; г=0,462 и р=0,001 соответственно). Развитие состояния гиперкоагуляции у больных СД на фоне гиперхолестеролемии подтверждают данные литературы о важной роли липопротеинов с высоким содержанием ХС в активации гемостаза [Вегпе1з К., 2005]. Химически модифицированные липопротеины (окисленные, гликозилированные) формируют аутоиммунные комплексы, которые в свою очередь повреждают эндотелиальные клетки. Кроме того, по данным литературы известно, что атерогенные фракции липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП), связываясь с тромбоцитарным рецептором СБ36, индуцируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают активность фибринолиза, ингибируя секрецию эндотелиальными клетками тканевого активатора плазминогена и стимулируя продукцию ингибитора 1РА [Еп§1уБ1 Ы.А., 2005]. В конечном итоге, гиперлипидемия усиливает нарушения коагуляционного звена системы гемостаза при СД, активируя VII фактор и усиливая, тем самым, синтез фибриногена, индуцирующего агрегацию тромбоцитов и образование фибринового сгустка. Диабетическая дислипопротеинемия у больных СД играет важную роль в патогенезе преждевременного развития атеросклероза [А1шёа1 Т., 2004].

В настоящее время диагностика доклинической стадии нефропатии основывается на определении альбуминурии [Дедов И.И., 2002]. Данный показатель был использован для диагностики стадии диабетической нефропатии и характеристики состояния гемостаза. Сравнительный анализ изучаемых показателей гемостаза в зависимости от степени альбуминурии выявил достоверное увеличение содержания фибриногена, РФМК и О-димера, а также снижение количества тромбоцитов у взрослых больных, в моче которых уровень альбумина превысил 300 мг/сутки (табл.11, 12). Приведенные сведения указывают на прогрессирование гиперкоагуляции у больных с СД 1 типа при потере альбумина свыше 300 мг/сутки. У детей уровень альбуминурии не влиял на изучаемые показатели.

При изучении динамики нарушений в системе гемостаза у больных СД 1 типа в зависимости от продолжительности заболевания (табл. 13, 14) было выявлено достоверное повышение в крови уровня О-димера. Так, у пациентов с длительностью заболевания более 6 лет, по сравнению с группой до 6 лет, величина изучаемого показателя достоверно повышалась (277,39 ± 23,12 против 179,56 ± 6,34). Полученные данные указывают на то, что компенсаторные механизмы, препятствующие развитию гиперкоагуляции, начинают угасать спустя 6 лет от начала заболевания. Полученные результаты согласуются с литературными данными, свидетельствующими о появлении первых признаков эндотелиальной дисфункции у больных СД через 5-6 лет от начала заболевания [Киричук В.Ф., 2005; Совалкин В.И., 2005].

Таким образом, было установлено, что уровень НЬА1с, степень гиперхолестеролемии и альбуминурии, а также продолжительность заболевания влияет на активность системы гемостаза при СД 1 типа.

На следующем этапе был проведен анализ состояния системы гемостаза и у больных СД 2 типа. Первоначально больные были разделены по возрастным группам независимо от половой принадлежности (табл. 15,16). Наиболее значимые изменения были обнаружены в группе больных СД 2 типа в возрасте старше 50 лет. Так, у обследованных достоверно повышался уровень фибриногена (р=0,006). Уровень Э-димера оказался повышенным по сравнению с контролем у больных всех возрастных категорий (р=0,013 и р<0,001 соответственно). Адгезивно-агрегационная способность тромбоцитов у обследованных больных достоверно не отличалась от контрольных показателей. При исследовании параметров системы гемостаза в группе здоровых людей также было отмечено повышение активности процесса тромбообразования после 40 лет. Поэтому выявление всего двух достоверных отличий у больных СД 2 типа старше 40 лет по сравнению с контролем можно объяснить возрастными изменениями как в группе контроля, так и у больных СД 2 типа данного возраста.

Динамика нарушений в системе гемостаза у женщин и мужчин при СД 2 типа, также как и при СД 1 типа, различна. У больных женщин изучаемые показатели достоверно отличались от контрольных величин в группе обследуемых после 50 лет, что объясняется снижением содержания половых гормонов в постменопаузе. Литературные данные подтверждают стирание связанных с полом различий в частоте сердечно-сосудистых заболеваний у женщин при диабете 2 типа [А1тс1а1 Т., 2004]. Статистически достоверно сокращалось АПТВ, ПВ и повышалось количество фибриногена и Б-димера (табл. П. 1.14). У мужчин при СД 2 типа достоверные изменения по сравнению с контрольной группой выявлялись раньше - в возрасте от 40 лет (табл. П. 1.15). Отмечалось сокращение ТВ и повышение уровня Б-димера у больных мужчин в группе от 41 до 50 лет по сравнению с контролем (р=0,022 и р=0,002) . При этом, количество фибриногена, как и у женщин при СД 2 типа (р=0,002), было повышенным у лиц в возрасте старше 50 лет (р=0,025). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у мужчин при СД 2 типа состояние гиперкоагуляции развивается с более раннего возраста по сравнению с больными женщинами - от 41 до 50 лет. Также в более ранний возрастной период (от 26 до 40 лет) нами была выявлена тенденция к гиперкоагуляции у больных мужчин по сравнению с женщинами при СД 1 типа, что согласуется с данными литературы, указывающими на предрасположенность мужчин этого возраста к развитию атеросклероза [Бокарев И.Н., 2000; Аз1катеп, Т.М., 2004].

В данном исследовании нами было изучено влияние клинически значимых показателей на состояние гемостаза при СД 2 типа. Зависимость между содержанием НЬА1с и состоянием гемостаза установлена по 5 показателям (табл. П. 1.16). У больных СД 2 типа сокращено ПВ, ТВ, увеличено содержание фибриногена, О-димера, выявлена достоверная зависимость между уровнем НЬА1с и показателями индуцированной агрегации тромбоцитов в тесте коллагеном (р<0,05). Особо следует отметить, что нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза отмечались только у пациентов с уровнем НЬА1с более 7 %, что подтверждают данные литературы [Совалкин В.И., 2005]. Указанная закономерность объясняется постоянным пребыванием пациентов в состоянии хронической декомпенсации СД, при которой резко повышается риск возникновения сосудистых осложнений с нарушением функции эндотелия и закономерным развитием гемостазиологических нарушений. Эти нарушения, вероятно, обусловлены инсулинорезистентностью при СД 2 типа.

Нарушения метаболизма липопротеинов при СД 2 типа вызывают изменения в системе гемостаза, усугубляющие атеротромбоз. Установлено, что у больных СД 2 типа на фоне гиперхолестеролемии (уровень ХС более 6 ммоль/л) изменялось 8 показателей в отличие от 2 показателей при СД 1 типа табл. ПЛ. 17). Увеличивалось содержание фириногена, РФМК и D-димера, сокращалось АПТВ по сравнению с таковым у больных с нормальным уровнем ХС (г=0,383 и р=0,004), усиливались адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов в тестах с АДФ и коллагеном. Таким образом, при СД 2 типа, также как и у больных СД 1 типа, гиперхолестеролемия вызывает более выраженные изменения в системе гемостаза со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена. С одной стороны, это может быть связано с ранним развитием эндотелиальной дисфункции и атеросклероза у больных при СД 1 и 2 типа, с другой - способностью атерогенных липопротеинов активировать тромбоциты и тем самым повышать прокоагулянтную активность крови.

Повышение уровня альбуминурии выше 30 мг/сутки у больных СД 2 типа сопровождалось сокращением ПВ, ТВ, повышением количества фибриногена, AT III, РФМК и D-димера (табл. 16). У больных СД 2 типа альбуминурия вызывала более заметные изменения в системе гемостаза по сравнению с больными СД 1 типа, у которых было выявлено лишь достоверное повышение РФМК и D-димера. Учитывая, что СД 2 типа развивается значительно позднее, чем СД 1 типа (после 25 лет), можно предположить, что МАУ косвенно указывает на развитие гиперкоагуляции у больных СД 2 типа.

Сравнительный анализ показателей гемостаза у взрослых больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания показал, что повышенная активность системы гемостаза (сокращение ПВ, повышение содержания фибриногена и D-димера) появляется уже в самом начале развития заболевания и сохраняется на протяжении всей болезни (всего периода наблюдения) (табл. П. 1.18). Усиление адгезивных свойств тромбоцитов в тесте с коллагеном свидетельствует о появлении эндотелиальной дисфункции у больных СД 2 типа через 6 лет от начала болезни, что соответствует данным литературы [Совалкин В.И., 2005]. Более значимые изменения в системе гемостаза у больных СД 2 типа по сравнению с больными СД 1 типа могут быть обусловлены более поздней возрастной манифестацией болезни.

Изучение показателей гемостаза у больных СД 1 и 2 типа в возрасте от 41 до 50 лет (табл. 17) свидетельствует об идентичных нарушениях в сравниваемых группах. Тип диабета не влиял на выраженность изменений.

Таким образом, у больных СД 2 типа, так же как и у обследованных больных СД 1 типа, уровень ХС, МАУ и НЬА1с оказывали влияние на степень выраженности изменений показателей системы гемостаза. Анализируя полученные результаты, следует заключить, что при СД 1 и 2 типа наблюдается активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза. Если при СД 1 типа усиление системы гемостаза зависит от возраста обследуемых, то у больных СД 2 типа после 40 лет достоверные отличия изучаемых показателей по сравнению с контролем были незначительны. Это обусловлено возрастными изменениями гемостаза с развитием гиперкоагуляции, особенно у лиц мужского пола.

Впервые получены данные об особенностях нарушений в системе гемостаза у больных СД 1 и 2 типа в зависимости от половой принадлежности и возраста. На наш взгляд более ранняя активация системы гемостаза при СД 1 типа у больных женского пола по сравнению с больными мужчинами можно объяснить особенностями гормонального статуса и наличием плохой компенсации у девочек, подростков и молодых женщин. Повышение внутрисосудистой активации гемостаза при СД 1 и 2 типа у мужчин после 26 лет свидетельствует о раннем развитии эндотелиальной дисфункции на фоне предрасположенности к атеросклерозу. На рисунке 14 приведена схема, раскрывающая значение глюкозотоксичности и инсулинорезистентности в развитии изменений гемостаза под влиянием клинически значимых лабораторных показателей на основе данных нашего исследования. С позициций теории глюкозотоксичности хронически повышенный уровень глюкозы крови активирует несколько биохимических процессов, играющих значительную роль в этиологии сосудистых осложнений СД. В результате неферментативного гликирования у больных СД 1 и 2 типа образуются

Рис. 14. Зависимость нарушений в системе гемостаза от клинически значимых лабораторных показателей. патологические формы белков, липидов и липопротеинов, активируется протеинкиназа С и полиоловый путь обмена глюкозы. [8оЬе1 ВЕ., 2002, Дедов И.И., 2002].

Вышеизложенное свидетельствует, что у больных СД имеется четко выраженная взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, гликозилирования белков, ПОЛ, активностью антиоксидантной системы, системой гемостаза. Статистический анализ наших данных позволил выявить положительную корреляционную связь между уровнем НЬА1с и маркером внутрисосудистой активации гемостаза О-димером при СД 1 и 2 типа (г=0,326 и р=0,034; г=0,376 и р=0,018 соответственно). Причем, при степени компенсации НЬА1с более 10% у больных СД 1 типа изменяется в 2 раза больше показателей системы гемостаза, чем при СД 2 типа (10 показателей против 5). При СД 2 типа гиперхолестеролемия оказывает большее влияние на состояние коагуляционного звена системы гемостаза и развитие эндотелиальной дисфункции, чем при СД 1 типа.

Высокий уровень ХС в крови, обусловленный инсулинорезистентностью при СД 2 типа вызывает изменение таких показателей гемостаза, как РФМК, О-димер, АПТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, а также агрегацию тромбоцитов с коллагеном (р<0,05). Вероятно, инсулинорезистентность при СД 2 типа определяет нарушения углеводного, липидного обмена и системы гемостаза, а при СД 1 типа главную роль в развитии гемореологических нарушений играет глюкозотоксичность.

Микроальбуминурия и длительность заболевания обусловливают изменения в системе гемостаза при СД 2 типа по 6 и 4 показателям, в то время как при СД 1 типа выявлено изменение меньшего их числа (4 и 1 соответственно). При СД 2 типа повышение содержания альбумина в моче сопровождается не только увеличением уровня фибриногена, Б-димера и РФМК, как у больных СД 1 типа, но и возрастанием количества АТ III, сокращением ПВ и ТВ. Следствием воздействия гипергликемии, дислипидемии и инсулинорезистентности (в случае СД 2 типа) является нарушение функционального состояния эндотелия, что способствует развитию гиперкоагуляционного синдрома, угнетению фибринолиза и усилению процесса тромбообразования.

Полученные результаты следует учитывать при лечении больных СД 1 и 2 типа, проведении антиагрегантной терапии в возрастных группах, где риск развития тромбогенных осложнений повышается, и в тех ситуациях, когда клинически значимые показатели косвенно свидетельствуют о гиперкоагуляции.

Проведенные исследования по влиянию гликозилированного гемоглобина при СД 1 типа, гиперхолестеролемии и микроальбуминурии при СД 2 типа характеризуют особенности нарушений гемостаза и раскрывают их роль в патогенезе заболевания. Полученные результаты имеют теоретическое и практическое значение для патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики.