Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение хронической нестабильности голеностопного сустава при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза

4855221

Давтян Гарник Генрикович

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ДИСТАЛЫЮГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4855221

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Мйнздравсоцразвития России

Научный руководитель

доктор медицинский наук,

профессор, заслуженный врач РФ Ггольназарова Стелла Вагерносовна

Официальные оппопенты

доктор медицинских наук Чегуров Олег Константинович

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган

доктор медицинских наук, Герасимов Андрей Александрович

профессор

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минзравсоцразвития России, г. Екатеринбург

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Защита состоится «» /х?.. 2011 года в 9-00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России по адресу: 640014, г. Курган, ул.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцравития России (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

Автореферат разослан ¿/¿У/ года

/

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Дьячков А.М.

Список сокращений

ГС - Голеностопный сустав ХНГС - Хроническая нестабильность голеностопного сустава ДМБС - Дистальный межберцовый синдесмоз

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Травмы голеностопного сустава (ГС) были и остаются наиболее частыми повреждениями опорно-двигательной системы. Лечение костной патологии ГС изучено достаточно хорошо, а связочному аппарату, в особенности повреждениям дистального межберцового синдесмоза (ДМБС), исследователями и практикующими врачами уделяется недостаточно внимания (B.C. Дедушкин, С.Г. Парфеев, 2004; R.Grass et. al., 2003). В результате этого число неудовлетворительных результатов лечения травм ГС достигает 30% (О.В. Оганесян, A.B. Коршунов, 2003; С.П. Миронов, Д.Д.Черкес-Заде, 2003; С.Н. Хорошков, Г.И. Чемянов, 2010). По данным иностранных авторов до 50% пациентов с повреждениями связок ГС остаются необследованными или получают недостаточно эффективное лечение, что приводит к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС), быстрому развитию остеоартроза (K.D.Harrington, 1979; J. Hertel, 2002, V. Vaderrabno, 2006) и нередко инвалидизации пациентов. Учитывая, что большинство таких пациентов составляют люди трудоспособного возраста (Е.Д. Белоенко и др., 2005; В.Г. Федоров, И.Д. Никитин, 2010), восстановление связочного аппарата ГС и устранение ХНГС имеют также социальное значение.

В настоящее время существуют различные способы оперативного лечения ХНГС. Хорошо известные методы лечения застарелых повреждений ГС при помощи аппаратов внешней фиксации ограничены давностью травмы не более 3 месяцев [И.Ф. Ахтямов, Н.В. Эренженов 2000; И.О. Панков, И.В. Исмагилов 2000; О.В. Оганесян с соавт., 2003 A.B. Коршунов, 2003]. При повреждениях ГС, превышающих эти сроки, применяются восстановительные операции с использованием пластического материала. Аутопластика является наиболее частой применяемой хирургической технологией [S.H. Liu 1994, P. Baltopolus et al., 2004, D. Porter, 2005, M.W. Morris et al., 2009], но имеет ряд недостатков, связанных в первую очередь с получением пластического материала: более высокая травматичность, увеличение продолжительности операции, ослабление донорского участка. Синтетические эндопротезы лишены вышеперечисленных недостатков, но вследствие их высокой стоимости редко используются в клинической практике.

Пластика консервированными тканями известна с 1975 года. Экспериментальные работы многих авторов доказали, что аллотрансплантаты

удовлетворяют всем предъявляемым требованиям, при этом сроки перестройки трансплантата меньшие, чем при аутопластике (Р.В. Росков, В.М. Мамаев, 1975; В.М. Мамаев, 1977; Р.В. Росков, 1986; И.П. Богданович, 1993; Г.Д.Никитин с соавт., 1994; М.В. Лекишвили, 2004 и др.). Однако существующие способы оперативного лечения повреждений связочного аппарата ГС с использованием аллотрансплантатов не получили широкого применения из-за их значительной технической сложности и высокой травматичное™.

Существуют способы лечения ХНГС без восстановления связочного аппарата ГС, например, при помощи корригирующей остеотомии малоберцовой кости или межберцового артродеза [В.В.Оленин с соавт., 2000; Г.Л.Плоткин с соавт., 2004; К.В.Шевырев с соавт., 2004], однако они не обеспечивают сохранения существующей I анатомо-биомеханической минимальной подвижности между берцовыми костями в зоне дистального межберцового синдесмоза.

В УНИИТО был разработан и успешно применяется способ восстановления связок ДМБС с использованием консервированного аллосухожилия в качестве пластического материала и аппарата Илизарова как репонирующего устройства и фиксатора берцовых костей на уровне синдесмоза (Патент РФ № 2358675). Разработаны несколько вариантов данного способа, известны ближайшие исходы оперативного вмешательства. За несколько лет использования данной технологии был накоплен достаточный опыт, однако до сих пор остаются неизученными характерные особенности повреждения ГС, которые сопутствуют застарелым повреждениям ДМБС, не определены четкие показания к тому или иному варианту реконструкции связок ДМБС, неизвестны отдаленные результаты с учетом восстановления не только функции ГС, но и поврежденной нижней конечности. Все это свидетельствует об актуальности данного исследования, которое позволит объективно оценить эффективность лечения ХНГС с использованием аллотендопластики в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-рентгенологическое обоснование использования аллотендопластики связок ДМБС с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова в лечении хронической нестабильности ГС, развившейся вследствие разрыва связок ДМБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании комплексного обследования пациентов изучить особенности анатомо-структурных нарушений, встречающихся у больных с хронической постгравматической нестабильностью голеностопного сустава.

2. Определить показания к применению аллотендопластики связок дистального межберцового синдесмоза с фиксацией его аппаратом Илизарова при лечении хронической нестабильности голеностопного сустава в зависимости от выявленных в нем анатомо-структурных изменений, усовершенствовать методику хирургического лечения и послеоперационной реабилитации этой категории больных.

3. Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты восстановления связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях путем аллотендопластики их в сочетании с фиксацией аппаратом Илизарова, проанализировать ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения, выработать рекомендации их профилактики.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Аллотендопластика при застарелых повреждениях связок дистального межберцового синдесмоза в сочетании с фиксацией аппаратом Илизарова позволяет при условии сохранности суставного хряща голеностопного сустава восстановить его стабильность и функцию независимо от возраста больного и срока давности травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анализа результатов проведенного комплексного исследования была разработана тактика лечения пациентов с ХНГС сформулированы показания к открытой или закрытой (без вмешательства в зону синдесмоза) аллопластической реконструкции связок дистального межберцового синдесмоза в сочетании с фиксацией его аппаратом Илизарова, обоснованы различные варианты этой операции в зависимости от выявленных в голеностопном суставе сопутствующих анатомо-структурных нарушений.

Установлено, что аллотендопластика при застарелых повреждениях связок дистального межберцового синдесмоза с фиксацией аппаратом Илизарова обеспечивает условия нормального функционирования голеностопного сустава с возвращением пациентов к труду, в том числе и физическому.

Получены доказательства, что применение аллотендопластики связок

дистального межберцового синдесмоза в сочетании с фиксацией его аппаратом Илизарова позволяет при условии сохранности суставного хряща голеностопного сустава восстановить и сохранить в отдаленном периоде функцию его и поврежденной конечности, что свидетельствует об эффективности данной органосохраняющей операции с функциональных позиций.

Установлено, что устранение хронической нестабильности голеностопного сустава способом аллотендопластнки в сочетании с фиксацией сидесмоза аппаратом Илизарова благоприятно влияет на структуры ГС, замедляя прогрессирование посттравматического остеоартроза в нем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Восстановление связок дистального межберцового синдесмоза способом аллотендопластнки в сочетании с фиксацией аппаратом Илизарова позволяет расширить арсенал органосохраняющих операций на голеностопном суставе, сократить число пациентов, нуждающихся в артродезировании этого сустава, уменьшить инвалидность и возвратить пациентов к труду.

Усовершенствован способ раннего послеоперационного ведения больных с ХНГС за счет использования местных аппликаций геля тизоль на поверхность ГС с последующим воздействием на него низкочастотного переменного магнитного поля, что обеспечивает быстрое снятие отека и болевого синдрома, предупреждает развитие реактивных синовиитов и гемартрозов ГС.

Разработан малотравматичный способ одномоментной реконструкции застарелых повреждений связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (заявка №2010150622, приоритет от 24.12.2010).

Доказана высокая клинико-функциональная эффективность аллотендопластнки с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова при застарелых повреждениях связок

I

ДМБС независимо от срока давности травмы и возраста больного.

ВНЕДРЕ1Ш Е В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, в сертификационном цикле усовершенствования врачей и повышения квалификации при ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклнна» Минздравсоцразвития России, в практике работы травматолого-

ортопедического отделения №2 ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, в травматологических отделениях гг. Ревда и Каменск-Уральский Свердловской области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы были доложены на П съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008г.), конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009г.), на XIV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010г.).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Из них 4 журнальные статьи (в том числе 2 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией), 5 тезисов в сборниках научно-практических конференций.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, разработаны статистические карты. Автором осуществлялось обследование больных, определение хирургической тактики лечения, послеоперационное ведение и последующее наблюдение пациентов после реконструкции связок ДМБС методом аллотендопластики в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова. Диссертантом разработан малотравматичный способ одномоментного восстановления связок ДМБС и дельтовидной связки (заявка №2010150622, приоритет от 24.12.2010). Самостоятельно автором проводилось ведение первичной документации, у части пациентов выполнялись операции по восстановлению связок ДМБС, изучение отдаленных результатов лечения, анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа написана на 145 страницах, содержит 13 таблиц, 60 рисунков, 2 приложения. Библиографический указатель включает 139 источников, из них 66 -отечественных и 73 - иностранных.

Диссертация выполнена по плану ФГУ «Уральского НИИТО им. В.Д.Чаклина

Минздравсоцразвития» (номер гос. регистрации - 01201151642).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Современное состояние проблемы диагностики и лечения хронической нестабильности голеностопного сустава при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза» приведен аналитический обзор литературы о состоянии аспектов диагностики и лечения застарелых повреждений ДМБС, освещен механизм развития ХНГС при таких повреждениях, обоснована актуальность совершенствования оперативного лечения ХНГС, формирующейся в результате повреждения связок днстального межберцового синдесмоза.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и использованных методов исследования.

Работа основана на данных наблюдения 57 больных с застарелыми повреждениями связок ДМБС, которых лечили способом аллотендопластики с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова.

Возраст больных колебался от 20 до 60 лет, средний возраст составил 40,9±1,3б лет. Чаще застарелые повреждения связок ДМБС встречались у мужчин в возрасте 30-40 лет и у женщин в возрасте 40-50 лет.

Больные поступили на лечение в институт в разные сроки после повреждения -от 2 месяцев до 20 лет: из них 39% пациентов обратились за помощью в первые полгода после травмы, 33% через 6-12 месяцев, а 28% через 1 год и более после повреждения.

У подавляющего числа пациентов (47) повреждение связок ДМБС сочеталось с переломами одной или обеих лодыжек, а у 10 повреждения связок синдесмоза были изолированными. До обращения в УНИИТО консервативное лечение по поводу

I

переломов получили 32 человека, остальным (15) были выполнены различные Оперативные вмешательства. При анализе первичной травмы были выявлены типичные ошибки диагностики и лечения. Из них обращает на себя внимание то обстоятельство, что ни одному пациенту не была выполнена сравнительная рентгенография здорового ГС, а у 27 больных возникшие в процессе лечения вторичные смещения и подвывихи стопы не были устранены. У 30 пациентов в

момент обращения в УНИИТО переломы лодыжек были сросшимися, из них у 21 переломы срослись неправильно, а у 17 пациентов переломы были несросшимися.

Пациенты жаловались на боли в ГС и частые подворачивания стопы при ходьбе, слабость мышц поврежденной нижней конечности, отеки и хромоту. Из-за нестабильности ГС они испытывали значительные затруднения при ходьбе по лестнице, неровным поверхностям, что вынуждало их использовать дополнительную опору или фиксировать сустав.

У пациентов имелись клинические признаки повреждения связок и нестабильности голеностопного сустава: положительный симптом Мезонне, боли при супинации стопы и при пальпации в области прикрепления передней тибиофибулярной связки, у 2 человек наблюдался симптом переднего выдвижного ящика. У 19 пациентов в нагрузке возникала вальгусная деформация на уровне ГС.

Ограничение движений в ГС отмечено у 45 пациентов, из них у 25 больных имелось выраженное ограничение амплитуды движений (более 20 градусов при сгибании или более 10 при разгибании), мешавшее пациенту при ходьбе. У 13 человек контрактура была менее вышеуказанной и не вызывала затруднений при ходьбе, а у 7 пациентов имелась эквинусная деформация стопы. У остальных больных движения в ГС не были ограничены.

У большинства больных (51) при поступлении был выявлен в ГС остеоартроз I, 1-П или II стадии, и лишь у 6 пациентов остеоартроз ГС отсутствовал.

При рентгенологическом обследовании всем больным проводилась рентгенография обоих ГС с использованием следующих проекций: прямая и боковая проекции обоих голеностопных суставов в покое, прямая проекция обоих суставов в нагрузке. 19 пациентам были выполнены сравнительные рентгенограммы с внутренней ротацией стопы 15-30 градусов, а также сравнительные стрессовые (в положении максимальной супинации и максимальной наружной ротации стопы) и функциональные рентгенограммы поврежденного ГС (в положении максимального сгибания и разгибания). У всех больных при изучении рентгенограмм была использована рентгенометрия: на рентгенограммах в прямой проекции в покое измерялись ширина основания треугольника Фолькмана, ширина межберцового промежутка на 1 см выше уровня суставной щели, расстояние между блоком тарана и суставной поверхностью большеберцовой кости, а также между внутренней

суставной поверхностью таранной кости и внутренней лодыжкой, клиновидность сустава, голеностопный угол (Г.К. Масловский, 1956; Ю.В. Буковская, Н.К. Витько, 2002). Кроме того выполняли рентгенограммы поврежденного ГС в прямой проекции в нагрузке, на которых определяли те же рентгенометрические показатели, что и в покое. Полученные данные сопоставлялись друг с другом, что позволяло получить конкретные количественные данные, характеризующие состояние ГС, в том числе выявить наличие повреждения связок и нестабильность сустава. За норму принимались результаты измерений, полученные на симметричном неповрежденном ГС.

Для топической диагностики поврежденных связок 28 пациентам на томографе Siemens Magnetron Symphony 1.5Т на базе ГКБ№40 г.Екатеринбурга (заведующий -М.В. Налесник) была выполнена МРТ голеностопного сустава, которая позволила детально изучить все анатомические образования сустава, определить степень повреждения связок, состояние суставного хряща, наличие или отсутствие выпота в суставе, диагностировать аваскулярный некроз блока таранной кости на дорентгенологической стадии. Для определения тяжести повреждения связок ГС использовалась классификация T.J.Vogl et al. (1997), в которой выделены три степени: растяжение (I степень), частичное повреждение (И степень), разрыв (III степень).

20 больным была выполнена сравнительная КТ обоих голеностопных ГС, которая позволила детально изучить костные структуры сустава и при несросшихся переломах выявить наличие смещения, краевые переломы, не определяемые рентгенологически. Кроме того, выполнялось несколько срезов обеих голеней в коронарной плоскости на уровне ДМБС для измерения его ширины в наружном, заднем и среднем отделах. Обследование больных проводилось в отделении лучевой I диагностики УНИИТО (заведующая - к.м.н. Е.М. Эйдлина).

Для количественной оценки выраженности исходной ХНГС, а также эффективности проведенного хирургического лечения была выбрана "Ankle score system" H.Kofoed (1996), предложенная для оценки результатов артропластики голеностопного сустава. "Ankle Score System" позволяет провести количественную оценку в баллах как субъективного показателя выраженности болевого синдрома, так и объективных параметров функционирования ГС и нижней конечности.

Статистический анализ полученных в исследовании данных проводился в

программах Statistica 8.0 и Microsoft Excel 2003. Проводилась описательная статистика числовых рентгенометрических параметров (рассчитывались выборочное среднее (М), стандартное отклонение (СО), ошибка среднего (ш), доверительный интервал (ДИ), межквартильный диапазон (МКД)). Проводилась проверка нормальности распределения случайных величин критерием Колмогорова-Смирнова. Анализировалась достоверность отличий между исследуемыми группами с использованием непараметрических критериев (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица). Для всех статистических критериев ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а.

В третьей главе «Лечение хронической нестабильности голеностопного сустава (хирургические технологии, послеоперационная реабилитация)» описаны особенности анатомо-структурных нарушений в ГС при застарелой травме связок ДМБС, предоперационной подготовки, варианты аллотендопластики связок ДМБС и показания к тому или иному варианту данного способа. Изложено послеоперационное и восстановительное лечение у данной группы больных. Важно отметить, что при лечении ХНГС вследствие разрыва связок ДМБС был использован у всех пациентов единый принцип - реконструкция связок с использованием аллосухожильного трансплантата в сочетании с фиксацией ДМБС аппаратом Илизарова.

При закрытом вмешательстве устранение подвывиха стопы достигалось только за счет аппарата Илизарова. При открытом вмешательстве проводилась ревизия межберцового промежутка или ГС с целью удаления рубцов к костных выступов, препятствующих устранению подвывиха стопы. Через берцовые кости выше щели ГС на 4-5мм во фронтальной плоскости навстречу друг к другу проводились две спицы с упорами, на которых монтировалось дистальное кольцо аппарата Илизарова. В нижней трети голени проводили 2-3 перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали в проксимальном кольце, затем последнее соединялось с дистальным винтовыми тягами. При помощи одновременного натяжения спиц с упорами достигалась нормальная ширина межберцового промежутка. Для восстановления связок ДМБС аллосухожилие проводили во фронтальной плоскости через два предварительно сформированных костных канала в берцовых костях на уровне синдесмоза, затем концы трансплантата сшивали.

Разработано несколько вариантов данного оперативного вмешательства, применяющихся с учетом особенностей сопутствующих анатомо-структурных нарушений в ГС:

1. Закрытая аллотендопластика связок ДМБС (без вмешательства в межберцовый промежуток) осуществлялась при повреждении обеих связок ДМБС с сроком давности травмы менее 5 месяцев или изолированном повреждении передней тибиофибулярной связки при любом сроке давности.

2. Аллотендопластика связок ДМБС с ревизией межберцового промежутка осуществлялась при повреждениях обеих тибиофибулярных связок давностью более 5 месяцев. При ревизии межберцового промежутка из него удаляли рубцы, препятствовавшие сближению берцовых костей.

3. Аллотендопластика связок ДМБС с ревизией межберцового промежутка и моделированием малоберцовой кости выполнялась при неправильно сросшемся чрез-или надсиндесмозном переломе наружной лодыжки, при ротационной деформации после неправильно сросшегося перелома нижней трети малоберцовой кости, а также при наличии остеофитов в межберцовом промежутке. В таких случаях удаляли рубцы, проводили резекцию всех костных выступов на малоберцовой кости для достижения конгруэнтности берцовых костей в зоне синдесмоза.

4. Аллотендопластика связок ДМБС с ревизией голеностопного сустава. Ревизия голеностопного сустава выполнялась в сроки давности после травмы более 5 месяцев при наличии выраженного подвывиха стопы (расстояние между внутренней лодыжкой и внутренним краем таранной кости более 6мм), а также после остеосинтеза перелома лодыжек, выполненного с техническими ошибками, в результате которого стопа была длительное время зафиксирована в положении наружного подвывиха.

5. Одномоментная аллотендопластика связок ДМБС и дельтовидной связки выполнялась при сопутствующем полном разрыве дельтовидной связки. Этот вариант операции отличался от вышеуказанных тем, что после завершения пластики ДМБС один из свободных концов аллосухожилия чрескостно подшивали к таранной кости в области анатомического крепления к ней передней порции дельтовидной связки. Стопу фиксировали в положении супинации за счет фиксации пяточной кости в дополнительном кольце аппарата Илизарова, соединенном с основным аппаратом.

Выбор конкретного варианта операции осуществлялся в зависимости от клинической картины, выявленных анатомо-структурных нарушений в ГС, данных рентгенометрического, а также КТ или МРТ исследований. Во всех случаях условием для выполнения реконструкции связок ДМБС считали сохранность суставного хряща на горизонтальных суставных поверхностях большеберцовой и таранной костей, как испытывающих наибольшую весовую и динамическую нагрузку.

Использование аппарата Илизарова в качестве фиксатора синдесмоза позволяло пациентам осуществлять после операции раннюю нагрузку конечности, что в дальнейшем благоприятно сказывалось на быстром восстановлении функции ГС. Демонтаж аппарата Илизарова осуществлялся через 2 месяца, а при пластике дельтовидной связки через 3 месяца после операции. После демонтажа аппарата пациенту проводили курс восстановительного лечения для нормализации функции и амплитуды движений в ГС, а также силы мышц голени. В период консервативного лечения пациенты постепенно увеличивали нагрузку до полной, фиксируя ГС брейсом в течение 4-6 месяцев после операции. Пациенты, которым выполнялась реконструкция дельтовидной связки, использовали брейс для ГС более длительное время - в течение 6-8 месяцев. Пациентам с развившимся после травмы осгеоартрозом ГС назначались повторные курсы консервативного лечения с использованием физиотерапии и хондропротекторов. Возвращение пациентов к труду происходило через 4-8 месяцев после операции и определялось тяжестью первоначальной травмы, объемом хирургического вмешательства и характером профессиональной деятельности пациента.

В четвертой главе изложены данные динамики лучевых методов обследования и результаты оперативного лечения ХНГС с использованием аллопластики связок ДМБС в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова, дана оценка эффективности этой технологии.

Как показало проведенное исследование, для диагностики ХНГС наиболее результативной оказалась сравнительная рентгенография обоих ГС в прямой проекции в покое и в нагрузке, позволившая выявить признаки повреждения ДМБС у 86% .обследованных пациентов. Для изучения взаимоотношения костей в ГС была использована в динамике наблюдения рентгенометрия. Рентгенограммы в проекции «гнездо», выполненные 19 пациентам, в 15 случаях подтвердили данные рентгенографии в прямой проекции с нагрузкой. Вместе с тем, у 4 пациентов, с отсутствовавшими в прямой проекции признаками

ХНГС, на рентгенограммах с внутренней ротацией патологии также не было выявлено.

КТ обоих ГС и o6eirx голеней в нижней трети до операции была выполнена 20 пациентам. На срезах в аксиальной плоскости на уровне ДМБС измеряли ширину межберцового промежутка в переднем, среднем и заднем отделах и оценивали конгруэнтность берцовых костей. КТ-исследование позволило выявить дисконгруэнтность в межберцовом промежутке у 4 больных и признаки повреждения ДМБС еще у 1 пациента, не обнаруженные при рентгенологическом исследовании. Во всех остальных случаях результаты КТ совпали с данными, полученными при помощи рентгенометрии.

По данным МРТ у 28 обследованных пациентов было выявлено повреждение связок ДМБС, в том числе и у тех 4 больных, у которых не были обнаружены признаки повреждения ДМБС при рентгенографии или КТ. У 21 пациента установлено повреждение обеих тибиофибулярных связок, а у 7 повреждение только передней тибиофибулярнои связки. Кроме того, у 3 больных был дополнительно обнаружен аваскулярный некроз блока таранной костн на начальной, дорентгенологической стадии развития, было отмечено снижение высоты суставного хряща у 16 пациентов, ограниченные участки деструкции суставного хряща у 2 пациентов.

Рентгенологическое обследование непосредственно после завершения операции выполнялось у всех пациентов и подтвердило, что нормальные взаимоотношения костей в ГС были восстановлены у 56 пациентов, лишь у 1 пациента во время операции не удалось полностью устранить подвывих стопы по техническим причинам.

Повторно рентгенологическое исследование ГС выполнялось в сроки от 3 до 6 месяцев после операции, через 6,1-12 месяцев и в сроки более 1 года. В раннем реабилитационном периоде, после демонтажа аппарата Илизарова (сроки от 3 до 6 месяцев после операции) нормальные взаимоотношения костей в ГС отмечены у 53 больных. У 3 пациентов в этот период был отмечен рецидив подвывиха стопы и у 1 клиновидность в суставе.

В позднем послеоперационном периоде (после прекращения пациентами фиксации ГС брейсом и возвращения их к прежнему уровню активности, в том числе трудовой), что соответствовало 6,1 - 12 месяцам, оценены результаты

рентгенологического обследования у 42 человек, из них в сроки более 1 года у 37. У 3 пациентов остались ранее выявленные подвывих стопы и у 1 клиновидность в суставе. У остальных пациентов в отдаленные сроки наблюдения сохранились достигнутые во время операции нормальные взаимоотношения костей в ГС.

.При проведении статистического анализа числовых рентгенометрических параметров были построены гистограммы, объективно свидетельствующие о выраженных до операции нарушениях взаимоотношений берцовых костей на уровне синдесмоза (рис. 1) и улучшении этих взаимоотношений после операции (рис. 2).

®Й;

ля «А «в ЙЙ >{1 »5 1Л «О в.« 10.С Ц|ц" на и*жЬ?|Ш1йаго гооклчугоа и I > :т-пл пг ии

Ж,

А В

Рис. 1. Ширина межберцового промежутка до операции на рентгенограммах здорового (А) и поврежденного (В) голеностопного сустава

НЯ£>

Ц I- V

X

И ■' &: ЯП

■И ■ И ■ ¡■.2(1 1

•»А ?.0 "5 5.0 55 6.0 а,г ?,0 7,

додпна иехОе^ч (ОРРГО промелуга I

8.5 9,0 9.5 10.0

А В

Рис. 2. Ширина межберцового промежутка через 1 год после операции на рентгенограммах здорового (А) и поврежденного (В) голеностопного сустава

На гистограмме (рис. 2-В) наглядно показано, что числовые значения ширины межберцового промежутка после операции приближаются к аналогичным значениям этого параметра на здоровой конечности (рис. 2-А).

Клинические и функциональные результаты оперативного лечения ХНГС оценивались в сроки более 6 месяцев, так как в этот период завершалось восстановительное лечение и пациенты возвращались к трудовой активности. Максимальный срок наблюдения пациентов составил 9 лет.

Таблица 1. Оценка результатов оперативного лечения хронической нестабильности

голеностопного сустава

Оценка по шкале Н.КоГоа! Всего

Отлично 27

Хорошо 12

Удовлетворительно •2

Неудовлетворительно 1

Нет информации 15*

Итого 57

*Примечание: Срок наблюдения больных менее б месяцев.

Результаты со сроками более б месяцев известны у 42 человек. У всех этих пациентов клинические признаки ХНГС, имевшиеся до операции, отсутствовали за исключением двух пациентов, у которых в нагрузке возникала вальгусная деформация. Амплитуда движений в ГС была полностью восстановлена у 35 пациентов, у 7 человек отмечено незгачительное ограничение движений в пределах 10-15 градусов, которое не препятствовало функции ГС и нижней конечности. Из 27 пациентов, занятых до травмы тяжелым физическим трудом к прежней работе вернулись большинство больных (74%), а остальные были вынуждены сменить профессию.

При оценке функциональных исходов по шкале Н.КоГосч! у пациентов со сроками наблюдения от 6 месяцев до 9 лет (п=42) хорошие и отличные результаты получены в подавляющем большинстве случаев (93%), лишь у 2 больных был удовлетворительный и у 1 неудовлетворительный результат.

Оценка функции по шкапе Н.Койзей

До операции 3 месяца после ' Более б месяцев ХШп-Мах операции после операции

Сроки наблюдения

Рис. 3 Оценка функции оперированных больных по шкале Н.КоГосс1 в различные сроки наблюдения

1. Отлично,

2. Хорошо

3. Удовлетворительно

4. Неудовлетворительно

Статистический анализ числовых результатов оценки функции по шкале Н.КоГоес! (рис.З) показал, до операции у всех больных медиана соответствовали оценке «неудовлетворительно» (М=41), но уже через 3 месяца после операции при незавершенном восстановительном лечении медиана соответствовала оценке «удовлетворительно» (М=72), а после возвращения пациентов к труду и в условиях полной нагрузки (более б месяцев после операции) медиана соответствовала результату «отлично» (М=85).

При оценке отдаленных результатов внимание было также уделено динамике прогрессирования посттравматического остеоартроза. Динамика течения ОА ГС была

изучена у 26 пациентов, наблюдавшихся более 1 года после операции (от 1 года до 9 лет). У пациентов молодого возраста (до 40 лет) прогресснрованне остеоартроза до 1 стадии было отмечено в 2 случаях из 5, а у остальных пациентов после операции деформирующие изменения в суставе после операции остались на прежнем уровне. У пациентов старше 40 лет медленное прогресснрованне остеоартроза до II стадии выявлено в 8 случаях из 10. Важно отметить, что ни у одного из пациентов, в том числе с максимальной длительностью наблюдения (9 лет после операции), процесс не прогрессировал до 3 стадии, поэтому никому из них потребовалось какое-либо оперативное вмешательство. Следует учитывать, что у пациентов старшей возрастной группы прогресснрованне остеоартроза могло быть связано не только с травмой, но и вызвано возрастными изменениями, развивающимися во всех суставах. Полученные данные свидетельствуют о том, что оперативное лечение ХНГС применяемым способом аллотендопластики связок ДМБС предотвращает быстрое и неизбежное при неустраненной нестабильности прогресснрованне артроза ГС, обеспечивая сохранение его функции, что имеет важное социально-экономическое значение.

Проведенное исследование показало, что хирургическое лечение ХНГС, развившейся вследствие повреждения связок ДМБС, путем их аллотендопластики в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова позволяет восстановить форму и функцию ГС независимо от возраста пациента и давности первичной травмы. Аллотендопластика связок ДМБС в сочетании с фиксацией его аппаратом Илизарова отличается технической простотой по сравнению с другими методиками восстановления связок и дает положительные анатомо-функциональные результаты, сохраняющиеся в течение длительного времени, что свидетельствует о высокой эффективности этой органосохраняющей операции.

выводы

1. Застарелые разрывы связок ДМБС приводят к патологическому изменению анатомических структур голеностопного сустава, что проявляется симптомокомплексом хронической его нестабильности.

2. При хронической нестабильности голеностопного сустава вследствие застарелого повреждения связок ДМБС при условии сохранности суставного хряща показано их восстановление с использованием аллотендопластики в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова.

3. Закрытый вариант реконструкции связок ДМБС (без вмешательства в зону синдесмоза) при застарелых их повреждениях показан при давности травмы не более 5 месяцев при изолированных повреждениях связок синдесмоза, при повреждениях связок ДМБС на фоне правильно сросшегося перелома наружной лодыжки и при подвывихе стопы, устраняющемся в покое или в нагрузке.

4. Реконструкция связок ДМБС открытым способом показана при давности травмы более 5 месяцев: в случаях застарелого повреждения связок ДМБС с неустраняющимся подвывихом стопы, в том числе сочетающегося с разрывом дельтовидной связки, при неправильно сросшемся переломе лодыжек или малоберцовой кости.

5. Устранение ХНГС способом аллотендопластики связок ДМБС в сочетании с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова позволяет восстановить форму голеностопного сустава и нормальные условия его функционирования, что замедляет прогрессирование остеоартроза и обеспечивает стойкие благоприятные анатомо-функционадькие результаты в 93% случаев с возвращением пациентов к труду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительная рентгенография обоих голеностопных суставов в покое и в нагрузке с определением количественных рентгенометрических параметров обеспечивает раннюю диагностику повреждений связок дистального межберцового синдесмоза и выбор адекватного способа лечения таких больных. Рентгенометрия может быть использована и для оценки результатов проведенного лечения.

2. При наличии выраженного болевого синдрома в голеностопном суставе на фоне отсутствия рентгенологических признаков хронической нестабильности для уточнения характера патологии необходимо использовать КТ или МРТ поврежденного сустава.

3. Использование аппарата Илизарова в качестве фиксатора дистального межберцового синдесмоза позволяет восстановить и удержать кости голеностопного сустава в правильном положении во время операции, препятствует возможному растяжению аллотрансплантата в послеоперационном периоде и обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки оперированной конечности.

4. Для профилактики развития реактивных синовиитов и гемартрозов, быстрого снятия отеков и болевого синдрома целесообразно с 2-3 суток после операции применение местных аппликаций геля тизоль на поверхность голеностопного сустава с последующим воздействием низкочастотного переменного магнитного поля.

5. Для достижения благоприятных функциональных результатов . аллотендопластики при застарелых повреждениях связок дистального межберцового синдесмоза необходимо обязательное проведение реабилитационных мероприятий как в стационаре, так и амбулаторно, длительностью не менее 4-6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ; ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исакова Т.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава [Электронный ресурс] / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, Г.Г.Давтян, М.В.Налесник // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.68-69.

2. Гюльназарова C.B., Давтян Г.Г., Исакова Т.М. О восстановлении связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых наружных подвывихах стопы [Электронный ресурс] // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.154-155.

3. Гюльназарова C.B., Давтян Г.Г, О возможностях рентгенометрии в диагностике повреждений связок голеностопного сустава // Хирургия повреждений и их последствий: научно-практическая конференция. - Екатеринбург, 2009. - С.34-36.

4. Гюльназарова C.B., Давтян Г.Г. Лечение хронической нестабильности голеностопного сустава при застарелых разрывах связок дистального межберцового синдесмоза // Человек и его здоровье: XIV Российский национальный конгресс с международным участием, 20-23.10.2009: тезисы конгресса. - СПб., 2009. - С.17-18.

5. Исакова Т.М., Давтян Г.Г. Сравнительная оценка возможностей рентгенографии и магнитно:резонансной томографии в диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава //Вестн.травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. -№ 1. - С.61-62.

6. Давтян Г.Г., Исакова Т.М. Сравнение эффективности рентгенометрии и магнитно-резонансной томографии в диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава /7 50 лет на страже здоровья создателей ядерного щита России: материалы юбилейной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2010. - С.49-50.

7. Гюльназарова C.B., Давтян Г.Г. Восстановление функции голеностопного сустава при застарелых разрывах связок дистального межберцового синдесмоза // Гений ортопедии. - 2010. - № 2. - С.81-84.

8. Гюльназарова C.B., Давтян Г.Г. Аллотендопластика связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С.98-99.

9. Давтян Г.Г. Возможности рентгенометрии в диагностике повреждений связок голеностопного сустава II Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 1 (66). -январь. - С.)07-109. . .

10. Заявка 2010150622 Рос. Федерация. Способ восстановления поврежденных связок голеностопного сустава: С.В.Гюльназарова, Г.Г.Давтян; заявл.09.12.2010; приоритет от 24.12.2010.

Отпечатано в типографии ФГУ «Уральский НИИТО им.В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России г. Екатеринбург, пер. Банковский, 7 Заказ № 534; формат 60x90/16; печ. л. 1,00; тираж 100 Гарнитура Times New Roman