Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Алгоритм комплексной диагностики опухолей почек и определения стадий их развития

РГБ ОД

П 1*> л-ГЦ ».--г?

У у им

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВ МИХАИЛ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙ ИХ РАЗВИТИЯ

14.00.19.- лучевая диагностики и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (директор - член корр РАМН, профессор В.П. Харченко) и Челябинской государственной медицинской академии (ректор - профессор Ю.С.Шамуров).

Научные руководители:

член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П. Харченко, доктор медицинских наук A.B. Важенин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.В. Власов Доктор медицинских наук, профессор В.М. Перельман

Ведущее учреждение - МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

Защита состоится на заседании специализированного совета Д 084.07.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии 117837 Москва, ул. Профсоюзная 86 «...»................1997

Автореферат разослан: «....»................... 1997г.

Ученый секретарь Совета - кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Злокачественные опухоли очечной паренхимы составляют 2-3 % всех злокачественных овообразований (М.Ф.Трапезникова, 1978). Выявление пухолей почек часто бывает поздним, так как клинические имптомы только на поздних стадиях позволяют заподозрить пухоль. По данным C.M.Parks и M.J.Kellett (1994) лассическая триада симптомов: гематурия, пальпируемая пухоль и боль во фланковой области обнаруживается лишь у 1% больных.

Проблема диагностики рака почки на ранних стадиях развития не только е утратила своей актуальности, а, напротив, интерес к ней возрос. Как оказали работы целого ряда авторов ( O.Bielsa и соавт., (1996), Ph. Souer и эавт (1997) и др.) уровень пятилетней выживаемости после перенесенной ефрэктомии варьирует от 56 до 82% при 1-II стадиях рака почки слассификация C.J.Robson), а при III стадии уменьшается до 8-51 %. Таким эразом, ранняя диагностика опухоли является чрезвычайно важным актором, влияющим на результаты лечения. Кроме того, выявление рака эчки I-II стадии в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую иерацию.

Традиционные диагностические методы, такие, как секреторная урография, сцинтиграфия почек недостаточно })фективны для выявления опухолей , в особенности при окализации их в паренхиме почки. По данным ряда сследователей с помощью экскреторной урографии опухоль очки можно диагностировать в 13,9-60% случаев (А.Я.Пытель Ю.А.Пытель, 1966; Г.Я.Алапин и соавт., 1968; Д.Л.Корин и эавт., 1968). Э.В.Кривенко (1984) считает нецелесообразным

проведение экскреторной урографии при опухолях почек из-за низкой информативности, относительной дороговизны и частоты аллергических реакций на введение препаратов йода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)- наиболее простой и экономичный метод, по мнению М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1992), как правило, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у больных с кистозными поражениями и опухолями. В то же время в ряде работ (P.I.Fritzsche, 1989; А.Палко с соавт., 1991; М.Ф.Трапезникова с соавт., 1993) указывается на недостаточную по сравнению с более современными методиками эффективность УЗИ при - выявлении малых (менее 3 см) опухолей. Определение же стадии опухолевого процесса по УЗИ бывает точным по мнению C.M.Parks и M.J,Kellett (1994) лишь в 50-70%.

Компьютерная томография (KT) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлениии опухолей почек (97,2% и 96,6% по данным А.Палко и Е.Кун, 1991). Однако при обнаружении образований до 3 см диаметром с целью дифференциальной диагностики R.M.Reznek (1995) рекомендует выполнять биопсию. По мнению А.Палко и соавт. (1991), при определении распространенности опухолей почек KT является самым информативным методом. По данным других авторов (C.D.Johnson и соавт., 1987; N.M.London и соавт., 1989; М.Ф.Трапезникова и соавт., 1993) стадию рака почки удается правильно оценить в 72-91 % случаев.

C.M.Parks и M.J.Kellett (1994) считают лишь в 50% случаев возможным разграничение 1 и 2 стадий (классификация

C.J.Robson) при помощи КТ. По мнению Joseph P.LiPuma (1988) с помощью КТ нельзя разграничить 2 и 3 стадию поражения почки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), по данным E.Di Cesare и соавт. (1995), не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли.

A.Shirkhoda и соавт. (1995) по вопросу о разрешающей способности МРТ в выявлении опухолей почек придерживаются противоположной точки зрения. Однако, большинство авторов считают, что МРТ является лучшим методом для определения прорастания опухоли в вены. Точность определения стадий рака почки с помощью МРТ по данным литературы составляет 8096% (H.Hricak и соавт., 1990).

Существенную помощь в выработке оптимальной тактики обследования оказывают алгоритмы, разработанные М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1992), Н.И.Афанасьевой и Е.И.Кавериной (1992).В алгоритме лучевой диагностики опухолей почек, предложенном Ф.И.Комаровым и соавт (1993), место МРТ в выявлении стадий опухолевого поражения почек не определено.

В диагностической модели выявления объемных образований почек, предложенной Л. М. Портным и соавт. (1995), наиболее полно отражена роль различных методов лучевой диагностики в установлении распространенности опухолевого поражения.

Определены основные задачи проведения МРТ и ангиографического исследования.

-6В предложенных названными авторами алгоритмах не указаны показания к различным видам ангиографических исследований, не отмечена роль УЗ-допплерографии в определении степени прорастания опухоли в нижнюю полую вену. Кроме того, не проведено разграничения в показаниях к МРТ и ангиографическим методикам при подозрении на поражение венозных сосудов.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке рациональной схемы обследования больных с опухолями почки, соответствующей условиям Областного диагностического центра категории А и крупной многопрофильной больницы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является улучшение диагностики опухолей почек на основе разработки алгоритма обследования, а также оценка возможностей каждого диагностического метода и определение наиболее рациональной последовательности их применения в различных клинических ситуациях. С помощью такого алгоритма мы добились получения требуемого для выработки оптимальной тактики лечения объема диагностической информации в кратчайший срок.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: I.Оценить эффективность методов в выявлении опухолей по

различных чек.

диагностических

2.Оценить возможности диагностических методов в определении распространенности злокачественного поражения рочек.

3.Выработать рациональные схемы применения диагностических методов в различных клинических ситуациях при подозрении на опухолевое поражение почек.

4.Добиться рационального использования диагностических методов, за счет чего снизить затраты на проведение эбследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

0 Впервые на большом клиническом материале в условиях Эбластной клинической больницы, имеющей в своем составе Циагностический центр категории А, проводится анализ >ффективности различных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии и др.)

Э Впервые оценивается не только возможность выявления )пухолей почек разными методами, но и эффективность этих методов в определении стадии злокачественного процесса.

Ш Впервые разрабатывается рациональная программа ¡спользования современного оборудования Диагностического 1ентра категории А и крупной многопрофильной больницы для (ыявления опухолей почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. На основании полученных [аниых разработан алгоритм применения диагностических 1етодов при опухолях почек, который в реальных условиях

Областном клинической больницы, Диагностического центра категории А позволяет быстро и с наименьшими затратами поставить диагноз опухоли почки, а также получить полноценную информацию, достаточную для выработки тактики хирургического или консервативного лечения.

Такой алгоритм помогает рационально использовать возможности Диагностического центра и добиться более четкого взаимодействия его с лечебными учреждениями, направляющими на обследование пациентов с подозрением на опухоль почки.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены в практическую деятельность в Челябинской областной клинической больнице, Челябинской городской клинической больнице скорой медицинской помощи, Челябинской городской- клинической больнице № 1, Магнитогорских городских больницах №1 и № 2 , Челябинском и Магнитогорском диагностических центрах, МСЧ «Булат» г. Златоуста, а также в научно-педагогическую деятельность кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из Введения,5 глав, заключения, выводов. Текст иллюстрирован 26. рисунками и 13 таблицами. Указатель литературу включает 280 источников, из них 94 отечественных и 186 зарубежных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По результатам работы

подготовлен доклад, и опубликованы его тезисы в материалах ч/11 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов Владимир 1996). Результаты исследований доложены на межрегиональной конференции: «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск 1997), на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, лучевых терапевтов, онкологов и урологов (1996, 1997), конференциях <афедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской осударственной медицинской академии (1997), на сонференциях врачей Челябинской областной клинической Зольницы и Диагностического центра (1996, 1997).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных заботы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе реализации работы мы провели анализ зезультатов диагностических исследований, выполненных тациентам с подозрением на опухоль почки, которые проходили >бследование и лечение в Челябинской областной клинической больнице, Областном диагностическом центре, Областном школогическом диспансере с 1993 по 1996 годы.

УЗИ проводилось на аппаратах Alloka 630, Alloka 2000 с цветной допплеровской приставкой, КТ- на аппаратах Tomoscan CXQ, MPT- на аппаратах Diasonic Tosiba и Vectra с 1апряженностью магнитного поля 0,35 и 0,5 Тесла,

ангиографические исследования- на аппарате Ас1уап1'Х традиционные рентгенологические исследования выполнялис на рентгеновских аппаратах ЕБК-750 и РУМ-20М.

Отбор пациентов на обследование проводился с помощьв УЗИ, которое было выполнено 30608 пациентам. Классическа: триада симптомов опухоли почки (гематурия, пальпируема опухоль и боль во фланковой области) отмечались лишь у 3! больных (0,1% обследованных), 8 больных (0,03%) был! направлены на обследование по поводу травмы, в 7 случаях 0,02%) причиной обследования явилась высокая лихорадка.

Во всех остальных случаях ( 99,8% ) пациенты был1 направлены на скриннинговое УЗ-исследование в Областно! диагностический центр в связи с изменениями в анализах мочи либо в связи с неопределенными болевыми ощущениями I поясничной и фланковой областях, а также" комплексно« эхографическое обследование проводилось при клинически> симптомах заболеваний других органов брюшной полости I забрюшинного пространства.

Объемные образования почек были выявлены на УЗИ у 3672 пациентов (12% обследованных). Этой группе больных проводились различные методики уточняющей диагностики (экскреторная урография, радионуклидные методы, КТ, МРТ, пункционная биопсия, ангиография, рентгенография грудной клетки и позвоночника, лапароскопия).

Среди объемных образований почек наиболее часто встречались простые кисты - 3359 больных (91,5%), у 73 (2%) пациентов изменения были обусловлены поликистозом или мультикистозом,

у 7 больных (0,19%) были обнаружены абсцессы, у 5 пациентов [0,14%) - гематомы, в 228 случаях (6,2%) были выявлены эпухоли.

Мы проанализировали результаты обследования 228 пациентов, у которых были обнаружены опухоли почек.

Из 228 больных, у 198 (86,8%) был рак почки, у 4 (1,8%) -рак лоханки, у 3 (1,3%) - опухоль Вильмса, у 4 (1,8%) -метастатическое поражение почек, у 7 (3%) - аденомы и у 11 ',4,8%) - ангиомиолипомы, у I (0,4%) - гемангиома. Опухоли точек чаще встречалось у мужчин, преимущественно в возрасте 10-60 лет. Оперативная проверка была у 108 больных, татологоанатомическое исследование у 4.

В практической работе наиболее часто использовалась <лассификация, предложенная C.J. Robson.

Таблица N 1

Распределение больных с выявленным раком почки по ;тадиям опухолевого процесса.

СТАДИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ %

I стадия 9 4,5

II стадия 50 25

III стадия 63 32

IV стадия 76 38,4

Всего 198 100

Алгоритм диагностики опу

УЗИ

Диагностичес- <- Кистозные образ-ия

кое наблюде-

ние (при сдав-

лении ЧЛС.

мочеточников-

операция)

Смешанные образ-ия

Сцнитнграфня, Я-нссл. костей Я-графия, томография легких, КТ гол.мозга

ПО КЛИН.ПОК-ЯМ

1,11,III ст.

Оперативное лечение

Консервативное

лечение

ючек

окач.

)ЛЬ

ж Неопред.

почечные

массы

Поскольку среди наших пациентов преобладали больные с 1II-IY ст. развития опухолевого процесса, то часто наблюдались большие опухоли - 10 и более сантиметров - 69 ( 30,3% ). Опухоли размерами до 3 см. выявлены у 9 ( 3,9% ) больных, от 3 до 5 см.- у 21 ( 9,2% ), от 5 до 10 см.- в 129 ( 56,6% ) случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Применение УЗИ для выявления объемных образований почек, по нашим данным, оказалось очень эффективным. При обследовании с помощью КТ 342 больных с найденными при эхографии объемными образованиями, мы ни в одном из случаев не обнаружили образования, которое не было выявлено на УЗИ. Другой задачей УЗИ было разграничение выявленных образований на кистозные, солидные и смешанные. Кистозные образования были обнаружены у 3300 пациентов, что составило 90,7% от общего числа больных с объемными образованиями почек. Смешанные образования были обнаружены у 132 больных (3,6%). Мы не могли с помощью УЗИ решить вопрос об их природе. Для проведения дифференциального диагноза между кистой с высокой плотностью содержимого, абсцессом и опухолью, всех этих больных мы направляли на КТ. На рентгеновскую компьютерную томографию направлялись также пациенты с обнаруженными на УЗИ солидными образованиями для установления злокачественного или доброкачественного характера опухоли и определения ее распространенности.

Как показали результаты наших исследований, совпадающие с литературными данными, УЗИ имеет низкую эффективность в определении распространенности опухолевого поражения почки. Только в 66,7% случаев нам удалось адекватно оценить стадию рака почки, что совпадает с данными С.М.Parks и M.J.Kellctt (1994)- 50-70 %.Наши исследования показали, что с помощью УЗИ не дифференцируются почечная фасция и периренальная

жировая клетчатка, а значит невозможно разграничить 1 и 2 стадии опухоли. Чувствительность УЗИ в определении прорастания опухоли в вены по нашим данным составила 43,8 %, а по результатам исследований J.A.W.Webb и соавт. (1987) и N. М. London и соавт. (1989), равнялась 50%.

По нашим данным, чувствительность УЗИ в выявлении увеличенных лимфатических узлов равняется 52,2% , что совпадает с данными J.J.Cronan и соавт. (1982). Низкая информативность эхографии в определении прорастания опухоли почки в соседние органы отмечается в большинстве литературных источников. Так, С.М. Parks, M.J.Kellett (1994) приводят данные о невозможности с помощью УЗИ выявить прорастание в поясничные мышиы и малой эффективности в выявлении прорастания в паренхиматозные органы. По нашим данным с помощью УЗИ ни в одном случае не было выявлено прорастание в мышцы, печень, селезенку.

Все больные с выявленными с помощью УЗИ объемными образованиями (за исключением простых кист), направлялись на KT (второй этап обследования). В обязательном порядке использовалась методика контрастного усиления, динамического сканирования, при малых образованиях - тонкосекционная методика. Компьютерная томография была выполнена 342 пациентам. Диагноз рака установлен у 198 больных. При малых размерах опухоли, когда KT не позволяла однозначно высказаться в пользу доброкачественного или злокачественного характера поражения, а в отдельных случаях и для разграничения кисты и кистозной опухоли, мы пользовались пункционной биопсией под контролем УЗИ или KT. Всего проведено 15 биопсий. Из 198 пациентов с установленным диагнозом рака почки 108 (54,5%) были прооперированы., в 4 случаях (2%) проводилась аутопсия. Диагноз рака почки подтвердился во всех случаях.

Большинство авторов считают компьютерную томографию лучшим методом в определении стадий опухолевого поражения почек (D.B.Handel и

соавт., 1983, B.K.Zeman и соавт., 1988, Ph. Soyer и соавт., 1997 и др.).У худых пациентов нам не удавалось с помощью КТ подтвердить или отвергнуть прорастание опухоли в периренальную жировую клетчатку, а также не удавалось оценить распространение рака почки за пределы околопочечной фасции (предел КТ метода). Вместе с тем, по нашим данным, МРТ не решила эти вопросы лучше, чем КТ. Чувствительность КТ в выявлении увеличенных лимфоузлов по результатам наших исследований значительно превышает чувствительность УЗИ и составляет 82,2%. По данным N.S. Carry (1986), D.A.Kass и соавт.(1983), A.B.Fein с соавт. (1987), C.D.Johnson и соавт. (1987) чувствительность КТ в выявлении увеличенных лимфоузлов составляет 83%. Нами проведена сравнительная оценка точности КТ и МРТ в установлении увеличения лимфатических узлов. Данные наших исследований (точность КТ - 89,6%,точность МРТ-89,3%) отличаются от данных И.Н Ответчикова и Т.А Ахадова (1996),- точность КТ -83%, точность МРТ-98%. В то же время С.М. Parks, М. J. Kellett (1994) приводят данные целого ряда исследователей ( J.E. Kabala и соавт.[181] и др.), совпадающие с нашими результатами. Мы считаем целесообразным использовать КТ для обнаружения увеличенных л/ узлов, так как МРТ не имеет в этом вопросе преимущества перед КТ.

Наши исследования показали, что КТ существенно уступает МРТ в установлении прорастания опухоли почки в венозные сосуды. Точность КТ составила 85,43%, точность МРТ-96,4%, а ангиографии -100%. Наши результаты соответствуют данным P.A.Barnes и соавт., (1982), Н. Hricak и соавт., (1988)- точность КТ- 78-89%, точность МРТ- 80-100%.

КТ также уступает МРТ в оценке прорастания опухоли в соседние органы. Чувствительность КТ по нашим данным составляет 62,5%, а МРТ-75%.

Таблица N 2

Эффективность применения методов лучевой диагностики при обнаружении увеличенных лимфоузлов и выявлении поражения почечных и нижней" полой вен.

МЕТОД СИМПТОМЫ ТОЧ- ЧУВСТ- СПЕЦИ

НОСТЬ % ВИТЕЛЬНОСТЬ % -ФИЧ- НОСТЬ %

УЗИ Поражение вен 66,7 43,8 78,1

Увеличение 69,8 52,2 86

л/узлов

КТ Поражение вен 85,4 61,3 96,9

Увеличение 89,: 82,2 96

л/узлов

МРТ Поражение вен 96,4 100 93,3

Увеличение 89,3 80 94,4

л/узлов

АНГИО- Поражение вен 100 100 100

ГРАФИЯ

Мы разделяем точку зрения И.Н.Ответчикова и Т.А. Ахадова (1996) в том, что данные КТ о прорастании в соседние органы в сомнительных случаях необходимо уточнять с помощью МРТ. Однако, в подавляющем большинстве случаев данные , полученные нами с помощью КТ (второй этап обследования) оказывались достаточными для постановки диагноза рака почки и определения его стадии. По мнению А.Палко и соавт.(1991), при определении распространенности опухолей почек КТ является самым информативным «егодом. Мы согласны с авторами и считаем, что в большинстве клинических :итуаций именно КТ дает достаточный объем информации, позволяющий с уверенностью поставить диагноз рака почки, определить стадию, оценить :остояние контралатеральной почки.

На третьем этапе обследования мы выполнили МРТ 36 пациентам с выявленными на предыдущих этапах раковыми опухолями почек. Как

Как показали результаты наших исследований , магнитно-резонансная томография должна использоваться как уточняющий метод после рентгеновской компьютерной томографии. Исключение составляют те случаи, когда пациент не переносит йодсодержащее контрастное вещество, а также, когда при УЗИ имеются патогномоничные признаки злокачественной опухоли больших размеров, и требуется решить вопрос о прорастании в сосуды или соседние органы. Эти группы пациентов, по нашему мнению, должны направляться на МРТ после УЗИ, минуя КТ.

Выполненные нами MP-исследования при опухолях 1 и 2 стадий не позволяли уточнить данные, полученные с помощью КТ. По мнению M.B.Rominger и соавт. (1992), H.Hricak и соавт. (1988), МРТ является менее чувствительным , чем КТ методом выявления плотных образований диаметром менее Зсм. Это ограничение связано с малой контрастностью между нормальной и патологической почечной тканью. R.C.Semelka и соавт. (1992) приводят данные об увеличении информативности МРТ при образованиях малых размеров при использовании контрастного усиления парамагнетиками. При определении поражения почечных вен МРТ, как показали результаты наших исследований, является методом выбора из-за своей неинвазивности и высокой информативности.

Венокаваграфня имеет некоторые преимущества в определении степени распространенности опухолевого тромба в просвете нижней полой вены. Мы считаем, что при подозрении на поражение нижней полой вены, возникающем при УЗИ или КТ исследованиях, пациент должен быть дообследован с помощью венокаваграфии. Такую же точку зрениявысказывают J.J.Horan и соавт. (1989), а Э.В.Кривенко и соавт. (1984) предлагают использовать ангиографию в оценке опухолевого поражения вен преимущественно для определения оперативной тактики. Мы провели ангиографические исследования 19 пациентам (9,6% больных) раком почки. 10 (52,6%) больным была выполнена венокаваграфня, а у 9 (47,4%)

пациентов контрастирование сосудов проводилось после катетеризации почечной артерии катетером специальной конфигурации. При внутриартериальном способе введения контрастного вещества нами у б (66,7%) больных была выявлена собственная сосудистая сеть опухоли, а в 3 случаях (33,3%) при гиповаскулярных опухолях мы обнаружили лишь косвенные признаки объемного образования почки (смещение сосудов). Мы рекомендуем вводить контрастное вещество внутриартериально тем больным, которым планируется выполнение частичной нефрэктомии, либо эмболизации опухоли, так в этих случаях необходима точная оценка кровоснабжения опухоли. Эмболизация почечных артерий почечных артерий была нами выполнена 14 пациентам. Мы проводили ее по следующим показаниям: при образованиях больших размеров, располагающихся в верхнем полюсе почки и смещающих купол диафрагмы, при неудаленных во время предыдущей операции опухолях больших размеров, при опухолях, растущих в область почечных ворот и смещающих мочеточник и нижнюю полую вену, при кровоточащих опухолях у больных в неоперабельном состоянии.

Абсолютное большинство литературных источников указывает на низкую информативность внутривенной урографии при диагностике рака почки. По мнению П.В.Власова и П.М.Котлярова (1997), метод экскреторной урографии, позволяя получать ясную картину полостной системы почки, дает смутное представление о ее паренхиме, основанное главным образом на косвенных признаках. Мы считаем, что внутривенная урография показана в гех случаях, когда имеет место гематурия при нормальной УЗ- картине, то гсть, когда есть клиническое подозрение на опухоль лоханки или мочеточника, а также, когда по данным УЗИ или КТ возникает подозрение на эпухоль лоханки. Кроме того, перед операцией по поводу рака почки чрезвычайно важно получить информацию о состоянии контралатералыюй

почки. Такие данные мы получаем при УЗИ и КТ -обследовании. В случаях обнаружения морфологических изменений (конкременты,

гидронефротическая трансформация, аномалии) или выявлении функциональных нарушений при динамическом КТ-исследовании, для оценки функции противоположной почки, состояния ее чашечно-лоханочной системы и мочеточника мы рекомендуем проводить экскреторную урографшо Ретроградная пиелография, по нашему мнению, должна выполняться для уточнения опухолевого поражения лоханки и мочеточника, когда не удается добиться отчетливого их контрастирования при экскреторной урографии.

Стремление, учитывая информативность каждого из перечисленных диагностических методов, кратчайшим путем в каждой клинической ситуации в реальных условиях Диагностического центра и крупной многопрофильной больницы диагностировать опухоли почки и определять степень их распространенности, привело нас к необходимости создания диагностического алгоритма.

Одной из наиболее сложных проблем в построении рациональной схемы обследования больных с опухолями почек является получение достаточного объема диагностической информации при минимальных затратах на проведение обследования. В настоящее время в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений эта проблема становится особенно острой.

Мы провели расчет затрат на выполнение диагностических исследований по методике, предложенной Г.П.Кочетовой (1982). Эта методика была рекомендована для расчета цен на исследования для отделов лучевой диагностики приказом МЗ РСФСР № 132, приложение 23 (1991).

Для решения этих задач при выявлении опухолей почек мы разработали на основе расчета себестоимости исследований программу по снижению

асходов на проведение комплекса диагностических методов, которая юзволяет в различных клинических ситуациях сократить расходы на 14,72,2%.

ВЫВОДЫ.

1. В результате применения комплекса современных методов сследования был создан диагностический алгоритм, сочетающий в себе как аибольшую эффективность в выявлении опухолей почек и определении их аспространенности, так и высокую экономическую рентабельность. vлгopитм рассчитан на использование в Диагностических центрах категории I и крупных многопрофильных больницах.

2. Применение УЗИ как метода скриннинга при выявлении объемных бразований почек является эффективным и экономически оправданным.

3. Основным методом при установлении диагноза рака почки является Т, которая в неясных случаях при малых размерах образования дополняется ункционной биопсией.

4. Экскреторная урография должна проводиться при подозрении на пухоль лоханки или перед нефрэктомией для оценки состояния онралатеральной почки больным , у которых обнаружены ее изменения при ГЗИ или КТ.

5. Для обнаружения увеличенных лимфатических узлов наиболее нформативным методом является КТ, чувствительность которой (82,2%) ревышает чувствительность УЗИ (52,2%) и МРТ (80%).

6. При выявлении опухолевого поражения почечных вен методом ыбора является МРТ, которая отличается неинвазивностью и самой высокой увствительностью (100%), значительно превышающей чувствительность ЗИ (43,8%) и КТ (61,3%) и равной чувствительности ангиографии (100%).

-227. Проведение венокаваграфии целесообразно для оценки распространенности опухолевого тромба в нижней полой вене, особенно перед радикальной операцией. Применение селективной артериографии необходимо перед выполнением частичной нефрэктомии или эмболизации почечной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. М.В.Ростовцев, Ю.В.Круглова, К.А.Иванов Вопросы алгоритмизации комплексного обследования больных с опухолями почек. // Вест. рент, и рад,-1996,-№4,-С. 157.

2. М.В.Ростовцев, А.В.Важенин, В.В.Кирюшкин, Л.Ю.Ростовцева Анализ ошибок, допущенных при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии в определении поражения раком почки забрюшинных лимфоузлов и прорастания в соседние органы. // Актуальные вопросы мед. радиологии. / Материалы межрегиональной конференции.- Челябинск,- 1997.-С.244-246.

3. М.В.Ростовцев, С.А.Пискунов, Л.А.Слонимский и соавт. Комплексная диагностика опухолевого поражения почечных вен и нижней полой вены при раке почки. // Актуальные вопросы мед. радиологии. / Материалы межрегиональной конференции.- Челябинск,- 1997,- С.248-249.

4. М.В.Ростовцев, В.В.Кирюшкин, К.А.Иванов, Л.Ю.Ростовцева Тактика обследования больных с кистозными образованиями почек. // Актуальные вопросы мед. радиологии. / Материалы межрегиональной конференции.- Челябинск.- 1997.- С.246-247.