Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-морфологические особенности инцидентального почечно-клеточного рака

На правах рукописи

Гусев Андрей Анатольевич

□□ЗОБЗВ2В

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНЦИДЕНТАЛЬНОГО ПОЧЕЧНО-ЬСЛЕТОЧНОГО РАКА

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003053626

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дутов Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович

Ведущая организация:

ГУ РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН

Защита состоится «_26_» февраля 2007 г. в » часов на заседании диссертационного совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского по адресу 129110 г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 корп.15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан января 2007 г.

Ученый се!фетарь МОНИКИ доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Рак почки занимает десятое место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований и составляет 3% от всех злокачественных опухолей у взрослого населения планеты (Танаго Э., 2005). В США заболеваемость раком почки составляет 8,7 на 100000 населения (Greenlee R.T., 2000), а в России -10,2 среди мужчин и 5,2 среди женщин на 100000 населения (Е.М. Аксель, 2003) и является одной из самых высоких в мире. Несмотря на то, что заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) ниже заболеваемости раком простаты и мочевого пузыря, 5-летняя летальность от ПКР в два раза превышает таковую от рака простаты и рака мочевого пузыря и составляет 40%. Ежегодный прирост заболеваемости ПКР составляет 4-5% (М.И.Давыдов, 2005) и коррелирует с увеличением количества инцидентальных (бессимптомных) опухолей, выявление которых стало возможным в связи с широким внедрением современных лучевых методов дооперационной визуализации (УЗИ, KT, MPT) (М.Ф. Трапезникова, 2004). По данным современных исследователей (Jayson М., 1998; Tsui К.Н., 2000; Slow W.Y., 2000; Gudbjartsson Т., 2005) доля инцидентапьного ПКР среди всех злокачественных новообразований почек в разных странах составляет около 40%, а доля «малых» опухолей, т.е. опухолей размером до 4 см, среди инцидентального рака составляет от 30% до 40% (Ю. Г. Аляев, 2002; Ficarra V., 2003).

Таким образом, с увеличением количества инцидентальных опухолей почек в настоящее время начало формироваться новое направление в исследовании ПКР -диагностика и лечение «случайно» выявленного, т.е. инцидентального рака. Т.е. такого рака, который якобы не имеет никаких клинически значимых симптомов. Однако в настоящее время в литературе отсутствуют чёткие данные об особенностях клинического течения и морфологии инцидентальных опухолей почек.

Диагностика «малых» опухолей, став реальностью, побудила урологов к изучению проблемы органосохраняющих операций при ПКР (H.A. Лопаткин, 1992; Ю.Г. Аляев, 2001; О.Б. Лоран, 2001; В.Б. Матвеев, 2005), не отвергая «золотой стандарт» в лечении этого рака - радикальную нефрэкшмию. Показания и целесообразность органосохраняющей хирургии при инцидентальном раке в настоящее время являются предметом тщательного изучения (В.А. Атдуев, 2001; A.C. Переверзев, 2002; Ю.Г. Аляев, 2005). Одними из критериев отбора больных с новообразованием почки для

данного вида оперативного лечения помимо размера опухоли могут быть ее морфологическая форма и степень дифференцировки, являющиеся независимыми прогностическими факторами течения неопластического процесса (Ficarra V., 2002; Pantuck, A. J., 2003; Gudbjartsson Т., 2005). Однако несовершенство интраоперационного исследования морфологической формы опухоли и хирургического края резекции являются сдерживающими факторами развития органосохраняющей хирургии рака почки (Dechet С. В., 1999; Israel G.M., 2005; Duvdevani М., 2005). Кроме того, остаётся неясным вопрос: является ли инцидентальный рак почки опухолевым процессом ранних стадий, а соответственно есть ли разница в выживаемости больных с инцидентальным и симптомным раком почки?

С другой стороны, так называемый, симптомный рак почки также изменил своё клиническое «лицо». Становятся всё более редкими классические признаки рака почки (М.Ф.Трапезникова, 1972; Е.Б.Маринбах, 1975; В.А.Самсонов, 1981; А.С.Переверзев, 1997; С.Х.Аль-Шукри, 2000; Танаго Э, 2005), меняется клиническая картина ПКР, особенно в сочетании опухоли почки и другой уропатологии (М Ф.Трапезникова, В.В.Дутов, 1995), поэтому так важна современная клиническая оценка симптомных опухолей почек.

Таким образом, сегодня очевидно, что инцидентальный почечно-клеточный рак является актуальной проблемой в урологии и требует совершенствования знаний о его биологии, диагностике и лечении.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы является повысить эффективность лечения почечно-клеточного рака путём исследования клинико-морфологических особенностей инцидентального рака почки.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака.

2. Исследовать морфологические характеристики инцидентального почечно-клеточного рака.

3. Определить эффективность срочной интраоперационной цитологической

оценки почечно-клеточного рака.

4. Сравнительно оценить основные характеристики течения инцидентального почечно-клеточного рака после радикального хирургического лечения.

Научная новизна работы.

1. Дана клиническая оценка течения почечно-клеточного рака в условиях современной диагностики.

2. Доказана высокая эффективность срочного цитологического интраоперационного исследования опухолей почек при сравнении с гистологическим исследованием в определении морфологического типа опухоли и степени их дифференцировки.

3. Доказано, что общая и канцер-специфическая выживаемость (расчётная 5-летняя) инцидентального почечно-клеточного рака достоверно выше, чем симптомного почечно-клеточного рака. Наиболее достоверными факторами, определяющими прогноз прогрессии почечно-клеточного рака, являются: размер опухоли, тип её роста, степень дифференцировки (в) и морфологический тип опухоли.

Практическая значимость работы.

1. Артериальная гипертензия является показанием к лучевому исследованию почек, так как при инцидентальном почечно-клегочном раке 55,75% больных имеют симптоматическую артериальную гипертензию.

2. Органосохраняющую хирургию почечно-клеточного рака целесообразно сопровождать срочной интраоперационной цитологической диагностикой, как самой опухоли, так и хирургического края удалённого сегмента почки.

3. Мониторинг пациентов после радикального хирургического лечения почечно-клеточного рака должен быть максимально интенсивным в течение первых 2-х лет.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностические стандарты, реализуемые в российском здравоохранении, позволяют случайно выявлять не менее 40% случаев бессимптомного ПКР при обследовании пациентов по поводу различных заболеваний, в том числе мочевой и половой систем. В 55,75% случаев обнаружения инцидентального почечно-клеточного рака поводом для обследования

служит артериальная гипертензия.

2. Среди больных с симптомными опухолями только 23,9% из них обращаются для обследования в течение первого месяца болезни. Средняя длительность симптоматики в зависимости от стадии находится в диапазоне от 4,5 до 17,8 месяцев.

3. Инцидентальный рак в большинстве случаев выявляется при экстраренальном расположении опухоли и размерах менее 7 см. Напротив, симптомный почечно-клеточный рак - это, как правило, опухоли более 7 см с интраренальным и смешанным типами расположения. Инцидентальные опухоли чаще всего высокодифференцированны, а симптомные - в 28,4% случаев низкодифференцированны.

4. Чем больше размер опухоли, тем выше доля местнораспространённых и низкодифференцированных опухолей. Экстраренальные опухоли выявляются на более ранних стадиях и они, в большинстве случаев, высокодифференцированные.

5. Срочное интраоперационное цитологическое исследование опухоли почки имеет 92% достоверность по гистологическому типу и грейду опухоли. Оценка хирургического края с помощью цитологической методики достоверно определяет радикальность резекции почки.

6. Инцидентальный почечно-клеточный рак после радикальной нефрэктомии имеет лучшие показатели общей и онкоспецифической выживаемости, чем симптомный рак почки. Логично предположить, что по мере увеличения доли инцидентального почечно-клеточного рака в структуре выявленных опухолей почек будут улучшаться и показатели выживаемости при радикальном хирургическом лечении.

7. Биологические характеристики инцидентального почечно-клеточного рака создают предпосылки для радикального органосохраняющего оперативного лечения опухолей Вместе с тем, инцидентальные опухоли «малого» размера могут быть и местнораспространёнными и низкодифференцированными. Поэтому следует развивать методы интраоперационной диагностики характеристик опухоли и их распространённости.

Внедрение результатов исследования в практику.

Срочная интраоперационная цитологическая диагностика морфологического типа опухоли и хирургического края резекции внедрены в практику

урологического отделения Клиники РостГМУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней».

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены на:

1. II Дальневосточной научно-практической конференции урологов «Современные проблемы урологии» (Хабаровск, 2002г.)

2. Научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003г.)

3. IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.)

4. Конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 24 декабря 2004 г.)

5. Научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005 г.)

6. Конференции кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ (Ростов-на-Дону, 30.06.2006)

7. Научно-практической конференции «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006 г.)

8. Совместной научной конференции сотрудников урологического отделения МОНИКИ им. М Ф. Владимирского (Москва, 02.10.2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 52 отечественных и 120 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 85 рисунками и 44 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В основу исследования положены результаты обследования, стационарного лечения 149 пациентов с почечно-клеточным раком, находившихся под наблюдением кафедры урологии в урологическом отделении Клиники РостГМУ, Ростовском городском клинико-диагностическом центре «Здоровье», Ростовском областном клинико-диагностическом центре и Дорожной клинической больнице СКЖД на станции Ростов с 1997года по 2003год.

Из общего количества пациентов мужчин было 92 (61,74%), женщин соответственно - 57 (38,26%).

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1.

35%

20-29 пет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет

Рис. 1 Возраст больных ПКР.

Значительный скачок заболеваемости до 22,16% отмечается в пятой декаде с последующим плавным ростом и пиком заболеваемости в возрастной группе больных от 60 до 69 лет (28,86%) и снижением в восьмой декаде жизни.

По стороне поражения почки опухолевым процессом больные разделились примерно с равной частотой: левая - 78 человек (52,35%), правая - 71 (47,65%).

С правой стороны преобладали высокодифференцированные опухоли (21,13%), тогда как слева количество высокодифференцированных опухолей было меньше (15,38%), а низкодифференцированных больше (11,54%) в сравнении с правой стороной (9,86%). Количество умереннодифференцированных опухолей было одинаково с обеих сторон (21,13% - справа, 20,51% - слева).

По топическому расположению опухолей в почке отмечается некоторое преобладание опухолей со средним (33,56%) и особенно .нижним расположением

(36,24%) в сравнении с опухолями расположенными в верхней части почки (30,2%).

По типу роста опухоли разделены на три группы: экстраренальный, интраранальный и смешанный тип роста. К первым двум типам были отнесены, в основном, опухоли размерами до 7 см, т.е. опухоли, 1/2 которых сопоставима с толщиной паренхимы почки. К экстраренальному типу роста отнесены опухоли, 2/3 объёма которых (по данным УЗИ, КТ или МРТ) располагалось вне почки, к интраренальному - опухоли, у которых экстраренальная часть составляла не более 1/3. К смешанному типу отнесены остальные опухоли и опухоли более 7 см, распространяющиеся более чем на 1/3 почки.

При определении размеров опухоли использовали данные КТ и МРТ. При определении стадии (Т) опухоли использовались данные морфологического исследования (рТ).

Подавляющее большинство всех опухолей составили опухоли со смешанным типом роста (59,06%), интраренальные опухоли составили только 10,74%, экстраренальные - 30,2%.

При интраренальном и экстраренальном типах роста опухолей более 60 процентов составляли опухоли в стадии Т1а и Т1в с преобладанием опухолей в стадии Т1а при экстраренальном типе (40,01%) и опухолей в стадии Т1в (43,75%) при интраренальном типе роста. При смешанном типе роста преобладали опухоли в стадии ТЗа (39,78%) и стадии ТЗв (22,73%).

При экстраренальном типе роста было 60% высокодифференцированных опухолей, 31,11% - умереннодифференцированных и только 8,89% -низкодифференцированных. При интраренальном типе высоко- и умереннодифференцированных опухолей было по 43,75%, низкодифференцированных - 12,5%. При смешанном типе роста более половины (52,27%) были умереннодифференцированными, а количество низкодифференцированных увеличилось до 25%.

По размерам значительно преобладали опухоли до 7 см (71,14%), а количество «малых» (до 4 см) опухолей (23,49%) не намного уступало количеству «больших» (более 7 см) опухолей (28,86%).

Экстраренальный тип роста превалировал в группе опухолей до 7 см (85,26%) со значительным перевесом в группе опухолей размерами до 4 см (54,28%). Количество опухолей со смешанным типом роста равномерно прогрессивно увеличивалось параллельно с увеличением размеров опухолей.

80% опухолей до 4 см находились в стадии Т1а, тогда как более половины

(56,34%) опухолей от 4 до 7 см были в стадии ТЗа (42,26%) и ТЗв (14,08%). Больше половины (57,15%) опухолей от 7 до 10 см и 2/3 опухолей (71,42%) размером более 10 см были в стадии ТЗа (32,15%; 57,14%) и ТЗв (25%; 14,28%).

С увеличением размеров уменьшается количество высокодифференцированных опухолей с 51,43% (< 4 см) до 7,14% (> 10 см), в той же пропорции отмечается рост частоты низкодифференцированных опухолей с 5,71% (< 4 см) до 42,86% (> 10 см).

Только 23,86% пациентов обратились за медицинской помощью в течение месяца от момента появления клинических симптомов рака почки, около половины пациентов (55,69%) - в течение трёх месяцев; 14,77% пациентов обратились в течение второго (6,82%) и третьего (7,95%) года заболевания.

Частым симптомом ПКР была односторонняя поясничная боль, которую отмечали 48,32% больных. Макрогематурия отмечалась у 27,51% пациентов; пальпируемая почечная масса - у 21,47%. Потеря веса тела и гипертермия наблюдались у 7,38% и 8,72% больных соответственно. Редкими симптомами опухоли были микрогематурия (6,71%) и варикоцеле (3,35%). «Классическая опухолевая триада» (пальпируемая почечная масса, гематурия, поясничная боль) имела место в 8,05% случаев, гематурия + пальпируемая почечная масса - в 10,07% случаев. Часто встречающимся симптомом у больных с ПКР была артериальная гипертензия - 50,33%.

По данным лабораторных исследований наиболее характерным симптомом было повышение СОЭ больше 20 мм/ч (56,37%). Вторым по частоте встречаемости при раке почки был эритроцитоз (повышение эритроцитов свыше 5,5 х 106/л) - у 23,49% больных. Анемия со снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л была у 21,47% больных. Лейкоцитоз отмечен у 20 (13,4%) пациентов.

141 (94,63%) больному была выполнена радикальная нефрэктомия (у 5 пациентов с множественными метастазами нефрэктомия выполнялась по радикальной программе, но носила циторедуктивный характер), восьми пациентам с ПКР - резекция почки: 7 больным (Т1аШМ0 - 6 и Т1вМ)М0 - 1) - по элективным показаниям, одной пациентке с ПКР единственной функционирующей почки - по абсолютным показаниям. Три радикальных нефрэктомии сопровождались: краевой резекцией стенки нижней полой вены (ТЗв), резекцией хвоста поджелудочной железы (ТЗа) и толстой кишки (Т4). Лимфаденэктомию выполняли в случаях предопереционной или интраоперационной верификации увеличенных регионарных лимфоузлов (53 (35,57%) пациентов). Удаление надпочечника выполнено в 34 случаях при расположении опухоли в верхнем сегменте (исключение составляли опухоли размером до 4 см), при подозрении на

распространение опухолевого роста на надпочечник и метастаз надпочечника. Характеристика опухолей по критерию Т представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение опухолей по стадиям (Т)

Т1а Т1в Т2 ТЗа ТЗв Т4

Количество больных 27 (18,12%) 31 (20,8%) 16 (10,74%) 50 (33,55%) 24 (16,11%) 1 (0,68%)

Мультифокальное опухолевое поражение почки было в четырёх случаях.

По степени дифференцировки опухолей преобладали умереннодифференцированные формы (44,96%), несколько меньше было высоко дифференцированных опухолей (36,24%) и в два раза меньше -низкодифференцированных опухолей (18,8%).

Более половины опухолей в стадиях Т1а и Т1в (59,26%; 58,06%) представлены высокодифференцированным ПКР, треть (37,67%; 32,26%) -умереннодифференцированным. В стадиях Т2, ТЗа и ТЗв половина опухолей (62,5%; 50% и 50%) - умереннодифференцированных. С увеличением стадии также увеличивается количество низкодифференцированных форм, достигая при ТЗв 37,5%.

89% высокодифференцированных и 66% умереннодифференцированных опухолей имели размеры до 7 см, тогда как половина низкодифференцированных были больше 7 см и 21,42% из них - больше 10 см.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было морфологически определено у 17 (11,41%) пациентов, 7 (4,69%) из них имели единичный метастаз (N1) и 10 (6,72%) - множественные метастазы (N2).

Всего у 9 (6,04%) пациентов были выявлены отдалённые метастазы: у 4 ■ метастазы в лёгких, у двоих - костные метастазы (позвоночник и рёбра), у двоих -метастаз в ипсилатеральный надпочечник и у одной пациентки - метастаз в хвост поджелудочной железы.

Обследование больных с раком почки включало следующие методики: общеклиническое и биохимическое лабораторное обследование, УЗИ органов мочевой системы и живота, спиральная компьютерная (СКТ) или магнитно-резонансная томография почек и забрюшинного пространства, СКТ лёгких, экскреторная урография (при наличии патологических изменений контрлатеральной опухолевому поражению почки, при планировании органосохраняющего оперативного вмешательства), динамическая нефросцинтиграфия (при подозрении на снижение функции контрлатеральной

опухолевому поражению почки), остеосцинтиграфия (при клинических проявлениях, подозрительных на костные метастазы, или повышении уровня кальция и щелочной фосфатазы крови).

Результаты исследований статистически обработаны с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью компьютерной программы Statistica for Windows V6.0 © Statsoft с применением для определения достоверности отличий t - критерия Стьюдента. Показатели выживаемости оценивали методом Каплана-Мейера (расчётом выживаемости моментным методом), а также используя таблицы времен жизни. Сравнительный анализ в разных группах проводили, применяя лагранговый критерий, достоверность данных оценивали для уровня значимости 0,05 .

Результаты исследования

Сравнительный клннико-морфологическнй анализ инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака. Все больные (149 пациентов) с ПКР были разделены на две группы: больные с клиническими проявлениями опухоли почки (88 человек - 59,07%) составили группу симптомного рака, больные с ПКР, выявленным случайно при лучевом исследовании (61 человек - 40,93%), составили группу инцидентального (бессимптомного) рака.

Процентное соотношение мужчин и женщин - одинаково в группах инцидентального и симптомного ПКР.

Средний возраст пациентов с инцидентальным ПКР (56,65±11,13 лет) не отличается от среднего возраста пациентов с симптомным ПКР (57,13±11,57 лет).

У пациентов с инцидентальным ПКР преобладало опухолевое поражение правой почки (55,74%). Это можно объяснить близким анатомическим соседством правой почки с печенью и жёлчным пузырём, которые часто являются объектом скринингового ультразвукового исследования. У пациентов с симптомным раком превалировало опухолевое поражение левой почки (57,96%) (р = 0,147).

Хорошей визуализацией при ультразвуковом исследовании можно также объяснить повышенное количество инцидентальных опухолей в нижней части почек (42,62%) по сравнению с верхней частью (22,95%) (статистически значимо для правой почки, р = 0,004). Тогда как при симптомном ПКР различия в частоте посегментного расположения опухоли отсутствуют.

При инцидентальном ПКР преобладали опухоли размером до 7 см (86,88%), 39,34% из них составляли опухоли размером до 4 см с экстраренальным типом роста (59,21%); а при симптомном - опухоли от 4 до 10 см с долей опухолей от 7

до 10 см - 26,13% и смешанным типом роста (86,36%). В группе инцидентапьного рака количество опухолей размером до 4 см (39,34%) было в три раза больше, а опухолей размером более 7 см (13,12%) почти в четыре раза меньше, чем в группе симптомного ПКР (12,5% и 39,77% соответственно).

Среди причин обследования, при котором был выявлен инцидентальный рак почки, основной причиной являлось обследование по поводу артериальной гипертензии (55,75%).

В группе симптомного ПКР одностороннюю поясничную боль отмечали 81,82% больных. Макрогематурия была у 46,59% пациентов; пальпируемая почечная масса

- у 34,09% больных. Потеря веса тела и гипертермия отмечались у 12,5% и 14,77% больных соответственно. Редкими симптомами опухоли были микрогематурия (5,8%) и варикоцеле (3,41%). «Классическая опухолевая триада» (пальпируемая почечная масса, гематурия, поясничная боль) определена в 13,63%, гематурия + пальпируемая почечная масса - 17,04% случаев. Третьим по частоте встречаемости симптомом у больных с симптомным ПКР была артериальная гипертензия -44,32%. В то же время, артериальная гипертензия определена у 59,02% пациентов с инцидентальным ПКР.

По данным лабораторных исследований наиболее частым симптомом было повышение СОЭ больше 20 мм/ч (56,37%): при инциденгальном ПКР - у 42,62%, при симптомном - у 65,9% пациентов. Вторым по частоте встречаемости при инциденгальном раке был эритроцитоз (повышение эритроцитов свыше 5,5 х 106/л)

- у 34,42% больных, а при симптомном ПКР - анемия со снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л (32,95%).

Значительная разница в стадиях опухолевого процесса отмечалась при инцидентальном ПКР, где преобладали опухоли в стадии Т1а и Т1в (63,94%) и симптомном раке, с количественным преимуществом опухолей в стадии ТЗа и ТЗв (67,04%). Количество опухолей в стадии Т2 было одинаковым. При инцидентальном ПКР количество опухолей в стадии ТЗа (21,31%) было в два раза меньше, чем при симптомном (42,04%), а опухолей в стадии ТЗв - всего 3,28%.

При инцидентальном ПКР высокодифференцированные формы опухолей составляли более половины (54,1%), умереннодифференцированные - 40,9% и очень небольшое количество - низкодифференцированные (5%). При симптомном ПКР количество высоко- и низкодифференцированных опухолей - примерно одинаково (23,86% и 28,41%) и значительно преобладали умереннодифференцированные формы ПКР.

Мультифокальное опухолевое поражение почки было в трёх случаях у

пациентов с симптомным ПКР и одном случае инцидентального ПКР в стадии опухоли T3aN0M0 (G1).

Из 17 больных, у которых были выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы, единичный метастаз (N1) отмечен у двух больных (3,28%) с инцидентальным ПКР (Т1в и ТЗа) и пяти (5,68%) с симптомным ПКР, множественные метастазы (N2) были только при симптомном ПКР у 10 (11,36%) пациентов.

Отдалённые метастазы были только у пациентов с симптомным ПКР (9 больных -10,23%).

По данным ретроспективного исследования инцидентальный ПКР - это рак, который выявлен в 40,93% всех случаев ПКР.

Соотношение мужчин и женщин с инцидентальным ПКР такое же, как и при симптомном ПКР - 3:2.

Инцидентальный ПКР отмечается во всех возрастных группах после 30 лет, но наиболее часто встречается в пятой и седьмой декадах жизни

При инцидентальном ПКР преобладает опухолевое поражение правой почки, а по анатомическому расположению - нижнего сегмента.

39,34% инцидентальных опухолей почки имеют размеры до 4 см, а 59,21% характеризуются экстраренальным типом роста.

97% инцидентального ПКР выявлено при ультразвуковом скрининге, при этом 55,75% пациентов обследовалось по поводу артериальной гипертензии. В целом артериальная гипертензия определена у 59,02% пациентов с инцидентальным ПКР.

Изменения лабораторных показателей при инцидентальном ПКР включали: повышение СОЭ - у 42,62% и эритроцитоз - у 34,42% больных.

63,94% инцидентальных ПКР были в стадии Т1а и Т1в, а 54,1% опухолей имели высокую степень дифференцировки и всего 5% опухолей - низкую степень дифференцировки, и при этом в правой почке не было опухолей с низкой степенью дифференцировки.

Таким образом, инцидентальный ПКР отличается от симптомного ПКР анатомическими и биологическими характеристиками.

Для инцидентального ПКР характерны следующие признаки:

1. более частое обнаружение в нижнем сегменте правой почки

2. малые размеры опухоли с преимущественно экстраренальным типом роста

3. повышение СОЭ и эритроцитоз

4. преобладание стадий Т1а и Т1в с высоко- и умереннодифференцированным гистологическим типом

Использование на практике указанных признаков должно способствовать

повышению выявляемости ПКР и созданию предпосылок для органосохраняющей хирургии ПКР.

Характеристика гистогенетических вариантов инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака. В таблице 2 представлена частота различных гистологических форм почечно-клеточного рака.

Таблица 2.

Частота гистологических вариантов рака почки

Гистологический вариант Общее количество Инцидентальный ПКР Симптомный ПКР

Светлоклеточный рак 116(77,85%) 47 (77,05%) 69 (78,41%)

Папиллярный рак 20 (13,43%) 7(11,48%) 13 (14,77%)

Хромофобный рак 9 (6,04%) 4 (6,56%) 5 (5,68%)

Онкоцитома 4 (2,68%) 3 (4,91%) 1 (1,14%)

Превалирующей гистологической формой почечно-клеточного рака как инцидентального, так и симптомного был светлоклеточный рак. Существенной разницы в частоте различных гистогенетических вариантов эпителиальных новообразований почки при симптомном и инцидентальном раке не выявлено.

С целью оценки возможностей цитологического метода в диагностике гистогенетических вариантов почечно-клеточного рака исследовано 25 новообразований. Забор материала производили путем взятия мазков отпечатков из различных отделов опухоли после ее удаления, в том числе и хирургического края при 5 резекциях почек. Кроме того, в 4 наблюдениях исследован материал, полученный чрескожной пункционной биопсией опухоли до операции. Препараты окрашивали азур-эозином по Романовскому-Гимзе, коллоидным железом по Hale. Результаты цитологического исследования сопоставляли с данными гистологического исследования препаратов из тех же отделов опухоли и хирургического края резекции.

При сравнении цитологического и гистологического диагнозов необходимо отметить полное совпадение в 23 (92%) наблюдениях из 25. Таким образом, диагностическая чувствительность цитологического метода в сравнении с гистологическим составила 100%, а диагностическая специфичность - 92%.

4 больным была проведена по клиническим показаниям дооперационная чрескожная тонкоигольная биопсия с целью морфологической верификации объемного процесса в почке. В 2 наблюдениях результаты были не информативны.

В 2 наблюдениях при цитологическом и гистологическом исследовании определён светлоклеточный почечно-клеточный рак. При цитологической оценке края хирургической резекции он был отмечен как положительный в случае обнаружения в препарате опухолевых клеток (1 наблюдение), и отрицательный - при выявлении в мазках эритроцитов, единичных отдельно расположенных тубулярных клеток (4 наблюдения). Эти данные полностью совпали с гистологическим заключением.

При сравнительном анализе симптомного и инцидентального ПКР определено:

1. Существенного отличия в частоте различных морфологических вариантов почечно-клеточного рака среди инцидентальных и симптомных новообразований не выявлено.

2. Среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают пациенты с опухолями малых размеров - до 4 см (стадия Т1а), высокой и умеренной степени дифференцировки.

3. Инцидентальные формы папиллярного рака достоверно чаще встречаются у мужчин моложе 50 лет, среди них преобладают высокодифференцированные опухоли стадии Т1 малого размера.

4. Средний возраст мужчин и женщин с хромофобным раком - 46,5 лет, при этом какие-либо отличия инцидентального ПКР от симптомного отсутствуют. Хромофобный ПКР диагностируется, как правило, в стадии ТЗ.

5. Цитологическое исследование является высокоэффективным методом интраоперационной морфологической экспресс-диагностики почечно-клеточного рака. Быстрота изготовления препаратов, малая травматичность получения материала для исследования, небольшой размер тканевого материала позволяют использовать результаты цитологического анализа при выборе объема оперативного вмешательства (органосохраняющее лечение).

6. Цитологический анализ хирургического края резекции почки при органосохраняющих операциях по поводу ПКР является достоверным и быстрым методом оценки радикальности проводимого вмешательства.

Таким образом, каждый из гистогенетических вариантов ПКР имеет свои особенности в преломлении к проблеме инциденгальности ПКР. Цитологический метод позволяет эффективно и высокоспецифично диагностировать различные гистоварианты ПКР и определять степень дифференцировки опухоли. Следовательно, использование срочного цитологического анализа опухоли во время резекции почки в связи с ПКР и с учётом знаний об их биологических характеристиках даёт хирургу дополнительную информацию о целесообразности органосохраняющей операции в каждом конкретном случае. Так, резекция почки

более оправдана при папиллярном раке, нежели при хромофобном, так как последний, как правило, имеет выход за капсулу почки.

Оценка радикальности резекции также возможна с помощью цитологического анализа хирургического края, что позволяет хирургу принять решение о допустимости резекции, а не радикальной нефрэктомии.

Оценка течения ПКР после оперативного лечения. На момент завершения исследования умерли 22 (14,76%) пациента, из них 16 (10,74%) - от прогрессирующего ПКР. Среди умерших больных только один был с инцидентальным ПКР. Медиана наблюдения составила 37,10 ± 28,07 месяцев.

Общая и онкоспецифическая выживаемость всех 149 пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Общая и онкоспецифическая выживаемость больных с ПКР

1-летняя 2-летняя 3-летняя 4-летняя 5-летняя

Общая выживаемость 95,05% 85,18% 83,02% 81,51% 79,21%

Онкоспецифическая выживаемость 95,55% 89,45% 87,15% 86,35% 83,91%

Наибольшее количество умерших от рака почки приходится на первый и второй годы после оперативного лечения: 1-летняя онкоспецифическая выживаемость - 95,55%, 2-летняя - 89,45%.

При сравнении выживаемости больных в группах инцидентального и симптомного ПКР отмечается лучшая выживаемость в группе инцидентального ПКР (таб. 4), хотя различия являются статистически значимыми для общей выживаемости (р = 0,016) и не являются значимыми для онкоспецифической (р = 0,511), вследствие недостаточного количества летальных случаев в группе инцидентального рака.

Таблица 4.

Выживаемость больных в группах симптомного и инцидентального рака почки

Симптомный ПКР Инцидентальный ПКР

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

Общая выживаемость 76,37% 70,75% 91,42% 89,31%

Онкоспецифическая выживаемость 78,85% 76,41% 96,77% 93,87%

Статистически значимая разница онкоспецифической выживаемости по стороне

поражения определена в группе инцидентального ПКР (р = 0,019) (таб.5). Вероятно, это связано с преобладанием высокодифференцированных и умереннодифференцированных форм (соответственно 55,88%; 44,12%) инцидентального ПКР в правой почке в сравнении (51,85% против 37,04%) с левой почкой.

Таблица 5.

Онкоспецифическая выживаемость в группах симптомного и инцидентального ПКР в зависимости от стороны поражения

Симптомный ПКР Инцидентальный ПКР

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

Правая почка 86,09% 74,05% 100% 100%

Левая почка 74,40% 68,73% 75,42% 65,91%

Статистически значимых различий в выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии не выявлено.

Показатели выживаемости группы пациентов с экстраренальным типом роста опухолей, статистически значимо (р = 0,027, р = 0,002) отличались от показателей выживаемости в группах пациентов с интраренальным и смешанным типом роста опухолей, между которыми значимых различий не было (таб. 6).

Таблица 6.

Выживаемость больных ПКР в зависимости от типа роста опухоли

Экстраренальный Интраренальный Смешанный

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

Общая выживаемость 96,83% 87,93% 86,80% * 74,65% 69,29%

Онкоспецифическая выживаемость 95,26% 86,45% 81,37% 73,36% 80,52% 74,74%

*- показатель не корректен из-за большой погрешности

Можно предположить связь количества высокодифференцированных опухолей (экстраренальный тип - 60%, интраренальный - 43,75%, смешанный - 22,73%), количества локальных опухолей (экстраренальный тип - 71,12%, интраренальный -62,5%, смешанный - 36,36%), а также количества «малых» (до 4 см) опухолей (экстраренальный тип - 42,22%, интраренальный - 25%, смешанный - 13,63%) в группах и показателей выживаемости. Но при этом остаётся необъяснимым отсутствие статистически значимых различий выживаемости между группами пациентов с интраренальным и смешанным типами роста опухолей.

Статистически значимых различий общей выживаемости между группами пациентов с размерами опухолей до 4 см и 4 - 7 см, 4 - 7см и 7 - 10 см, 7 - 10 см и

больше 10 см не определено (соответственно р = 0,414, р = 0,069, р = 0,262).

При анализе онкоспецифической выживаемости статистически значимые различия определяются только между группой «4 - 7 см» и группой «7 - 10 см» (р = 0,034) (рис. 2). Вероятно, это связано с тем, что количество опухолей в стадии ТЗв в группе «7 - 10 см» (25%), значительно превышало количество опухолей в такой же стадии в группе «4 - 7 см» (14,08%) при относительном равенстве количества локальных опухолей и опухолей в стадии ТЗа.

1.0

«<4 см» и «4-7 см» - р = 0,178 6 о.э

«4-7 см» и «7-10 см» - р =0,034 | ов

«7-10 см» и «>10 см» - р=0,644 | о?

4 °в

В 05

о

0,4

о.з

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Время (мес)

Рис. 2 Онкоспецифическая выживаемость в зависимости от размеров опухоли.

При сравнительном анализе общей выживаемости в группах больных с различными стадиями (Т) опухолевого процесса статистически значимые различия были определены между группой «ТЗв» и «ТЗа» (р = 0,001), соответственно и другими.

Анализ онкоспецифической выживаемости также выявил статистически значимые различия между группой «ТЗв» и группами «ТЗа» и «Т1в», и не выявил между «Т1в» и «ТЗа» (рис.3). Возможно, отсутствие значимого различия выживаемости между группами «Т1в» и «ТЗа» связано с относительно одинаковым количеством в этих группах пациентов с регионарным метастазированием (N2 - 2 и 3 соответственно, N1 - по одному).

• Сол1р|в!е ° Свпаогм

Размер опухоли 4-7 см

Размер опухоли 7-10 см

Размер опухоли больше 10 см

«Т1 в» и «ТЗа» - р = 0,248 «ТЗа» и «ТЗв» - р = 0,002

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Время (мвс.)

Рис. 3 Онкоспецифическая выживаемость в зависимости от стадии (Т) опухоли.

Анализ выживаемости по степени дифференцировки (G) опухолей показал статистически значимые различия для всех групп (рис. 4).

0io2o3o#j6oaoronwtoo о

р = 0,023 р = 0,028

Рис. 4 Онкоспецифическая выживаемость в зависимости от степени дифференцировки (в)

Учитывая преобладание светлоклеточного морфологического варианта ПКР и небольшое количество пациентов с другими морфологическими вариантами опухолей почки, статистический анализ выживаемости проводили между группой больных со светлоклеточным ПКР и группой с другими морфологическими вариантами опухолей. Статистически значимых различий выживаемости пациентов этих групп не определено.

При сравнительном анализе групп больных с инцидентальным и симптомным ПКР светлоклеточный морфологический вариант показал статистически значимую лучшую онкоспецифическую выживаемость (р = 0,016) в группе инцидентального ПКР (рис. 5).

СотрМ* » С«пмгМ

р = 0,079

р = 0,016

Рис. 5 Общая и онкоспецифическая выживаемость в группах симптомного и инцидентального ПКР (светлоклеточный морфологический вариант)

У б (4,03%) пациентов в результате послеоперационного наблюдения был выявлен рецидив заболевания (ПКР) - метастатическое поражение лёгких (таб. 7).

Стадия опухолевого процесса и сроки обнаружения рецидива ПКР

Таблица 7.

Т N М с Время до обнаружения метастазов (мес)

Метастатическое поражение лёгких Единичный метастаз Т1а N2 МО 58

Т1в N1 МО 0,2 56

ТЗа N0 МО 60

Множественные метастазы Т2* N0 МО 31 (2)*"*

ТЗа N1 М1" в2 22 (14)

ТЗв"* N0 МО вз 6(18)

* - инцидентальный ПКР

** - метастаз в хвост поджелудочной железы (удалён во время операции)

*** - сочетание ПКР и уротелиального рака мочеточника

**** - в скобках () - время с момента обнаружения метастазов до завершения исследования

В группе инцидентального ПКР у одного больного (1,66%) были выявлены множественные метастазы лёгких через 2 года и 7 месяцев после оперативного лечения, в группе симптомного ПКР - у 5 (5,62%) больных (3 - единичный, 2 -множественные) метастазы лёгких. Двое больных с единичными метастазами лёгких были подвергнуты оперативному лечению, один от лечения отказался.

Таким образом, наибольшее количество умерших от рака почки (10,55%) приходится на первый и второй годы после оперативного лечения.

Бессимптомное течение опухоли (инцидентальный ПКР) имеет лучший прогноз

онкоспецифической и безрецидивной выживаемости.

В группе инцидентального ПКР прогноз (онкоспецифическая выживаемость) зависит от стороны поражения, типа роста, размеров опухоли: до 7 см и более 7 см, степени дифференцировки (в) и морфологического типа опухоли. Лучший прогноз онкоспецифической выживаемости отмечается при поражении правой почки, экстраренальном типе роста опухоли, светлоклеточном морфологическом типе строения и высокой степени дифференцировки опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Основным поводом к выявлению инцидентального ПКР является обследование пациентов в связи с артериальной гипертензией (55,75%). Распространение ультразвукового скрининга на всех больных с симптомом артериальной гипертензии приведёт к выявлению более ранних стадий ПКР.

2. Инцидентальный ПКР характеризуется размерами менее 7 см (86,4%) экстаренально расположенных опухолей (59,2%) с преимущественно высокодифференцированным гистологическим типом (54,1%) и стадией Т1 (63,9%).

3. Симптомный ПКР текущего времени отмечается у 59% пациентов, при этом обнаруживает себя большими (7-15 см) размерами опухолей (39,8%) с редким экстраренальным расположением (10,2%) и преимущественно умеренной (47,7%) и низкой (28,4%) дифференцировкой гистотипа и стадией Т2-Т4 (78,4%).

4. Достоверных различий в частоте различных морфологических вариантов ПКР среди инцидентальных и симптомных опухолей не имеется. «Малые» (менее 4 см) светлоклеточные ПКР характеризуются, как правило, высокой (52,6%) и умеренной (42,1%) степенью дифференцировки.

5. Интраоперационное цитологическое исследование опухоли является высокоэффективным методом экспресс диагностики гистологического типа и степени дифференцировки ПКР. Совпадение цитологических результатов с послеоперационным гистологическим анализом имеет место в 92% случаев.

6. Анатомические и биологические свойства «малых» инцидентальных опухолей почек обосновывают целесообразность совершенствования их органосохраняющего оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В целях более широкого выявления инцидентального ПКР следует распространить показания к ультразвуковому исследованию почек при всех видах артериальной гипертензии сразу при её обнаружении.

2. При радикальном органосохраняющем лечении ПКР необходимо интраоперационно выполнить цитологическое исследование удалённой опухоли с целью определения гистологического типа и степени её дифференцировки, и в случае выявления саркоматоидного компонента и низкой степени грейда опухоли осуществить конверсию в радикальную нефрэктомию.

3. Интраоперационно с помощью цитологического исследования в каждом случае резекции почки при ПКР необходимо оценить состояние хирургического края удалённого препарата.

4. Интенсивный мониторинг (первый год - каждые 3 месяца, второй год -каждые 6 месяцев) пациентов с ПКР после радикальной нефрэкгомии необходим в первые два года (87,5% онкоспецифической летальности), а затем он должен осуществляться ежегодно на протяжении всей жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Необходима ли интраоперационная цитология почечно-клеточного рака? - // Дальневосточный медицинский журнал №2, 2002. - С. 28 (Д.Г. Пасечник, М.И. Коган, И.А. Абоян, A.A. Гусев).

2. Алгоритм проведения МРТ при опухолях и других заболеваниях почек - // Материалы научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». - Москва, 2003. - С. 50 (В.И. Домбровский, A.A. Гусев).

3. Эффективность цитологического исследования в до- и интраоперационной диагностике почечно-клеточного рака - // Материалы научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». - Москва, 2003. - С. 110 (Д.Г. Пасечник, М.И. Коган, И.С. Дерижанова, И.А. Абоян, A.A. Гусев, Т.О. Холодная, В.Л. Медведев).

4. Сравнительная характеристика инцидентального и симптоматического почечно-клеточного рака - // Здравоохранение Башкортостана №3, 2003. - С.

26-29 (A.A. Гусев, Д.Г. Пасечник, М.И.Коган, И.А. Абоян, С.Н. Димитриади, A.B. Шангичев).

5. Возможности использования цитологического метода исследования при проведении органосохраняющих операций при раке почки - // Научные труды кафедры хирургических болезней №4 Рост.ГМУ. - г. Ростов-на-Дону, 2004г. -С. 117 (Д.Г. Пасечник, И.С. Дерижанова, A.A. Гусев, М.И. Коган).

6. Оценка прогностической значимости ядерного индекса Fuhrman у больных почечно-клеточным раком - // Труды IV научной сессии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2004,- С. 286 (A.A. Гусев, М.И. Коган, Д.Г. Пасечник, С.Н. Димитриади).

7. Инцидентальный почечно-клеточный рак - // Материалы конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)». - Москва, 2004. - С. 108 - 110 (A.A. Гусев, М.И. Коган, B.JI. Медведев, Д.Г. Пасечник, A.B. Шангичев, С.Н. Димитриади, Л.И. Пугиев, И.А. Абоян).

8. Инвазия в почечный синус при почечно-клеточном раке - // Материалы конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)». - Москва, 2004. - С. 124 (Д.Г. Пасечник, М.И.Коган, И.С. Дерижанова, A.A. Гусев).

9. Роль лапароскопической хирургии в лечении опухолей почки - И Онкоурология №3, 2005.- С. 5-9 (В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Б.Я. Алексеев, М.И. Коган, В.Л. Медведев, М.И. Волкова, В.А. Поляков, A.A. Гусев).

10. Оценка прогностической значимости типа роста опухоли при почечно-клеточном раке - // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием: "Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи". - Барнаул, 2006. - С. 274 (A.A. Гусев, М.И. Коган, Д.Г. Пасечник, С.Н. Димитриади).

11. Оценка течения инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака после радикального оперативного лечения - // Онкоурология №4, 2006.- С. 1824 (A.A. Гусев, В.Л. Медведев, М.И. Коган, A.B. Шангичев, Д.Г. Пасечник).

12. Сравнительная оценка течения инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака после радикального оперативного лечения - // Вестник Российской военно-медицинской академии №2 (16), 2006.- С. 53-59. (A.A. Гусев, М.И. Коган, Д.Г. Пасечник, В.Л. Медведев, A.B. Шангичев).

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л. Заказ № 8 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88