Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение заболеваний почек
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение заболеваний почек
д
11АУЧН04!СС]ЩЦСВА'ШЬСКИЙ ИНЛЗШТ НЕЦЩИНСХОЙ РДЦИСШОШ Ш ОССР
На правах рукеиаси
ШКАДЗЗ ЕРМОЛОЗ ГЕОРГИЕВИЧ
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЩД0ВДСЙУ1ЯРН03 ЛЕЧЕНИЕ ЗДВДШЗДгЯЙ ПОЧЕК
14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Обнинск 1992
(
Работа выполнена в Института кардиология им. А .Я. Мяснияопа Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР.
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ : доктор медицинских наук,
профессор А.П. САВЧЕНКО
ОФИЦШШШЕ ОШШЕНТЫ : член-корреспондент АМН СССР,
лауреат Государственной премаи СССР, доктор кодццаыскЕХ Еаук, профессор Й.Х. РАШ1Н
доктор медицинских наук, профессор Р.И. ГАНШИЯ
доктор медицинских наук, профессор А .П. ПЕЛЕ?
Б4П,74?Е 7ЧРЩЦЕНКВ - Московский каучно-исследоввтакьсглй
институт скорой псион® т. Н.В. Склифосоаского МЗ РСФСР
Зцаште диссертации состоится ", 4 " .фовралд 12Э2 годч в часов но засадании специализированного совета Д 001.II.01 прг Яьучно-иса-одоватвльскок шстг. , . медицинской радиолота Шх СССР по вдресу: 249020 г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
С диссертацией «окно ознакомятся в библиотека Научно-ис-сеодоьз^.'дьского института кедЕцднской радиологии АШ СССР.
Автореферат разослан " " декабря., 1991 года.
УШЫй СЕКРЕТАРЬ <ЖЦШ5?ЗЙРСМЖОГО СОВЕТА, доктор кэд*.:? ;{ск;а пкук -
В.А. КУЛИКОВ
'' /■ ,
ОЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
!
Актуальность исследования. Диагностика заболеваний почек за последние 10 лег значительно преобразилась за счет внедрения б клинику компьютерной томографии, ультразвукового исследования, мапшторазонанской томографии, дигатадьной суйтракцяоняой ангиография, усовершенствований многих методук ангиографии я эндовэс-кулярных лечебных вмешательств.
Формируется аозоо направление в диагностика заболеваний почек - комплексная лучевая диагностика а ондовдскулярноо лочензе. Отличительной особенностью этого перспективного направления является совокупное использование различных совроуэкншс методов диагностика: рентгенографии, урографаа, радионуклэдной репогрз?ли, динамической нофросцавтаграфии, ангиографии, дигитальной субтрак-ционной ангиографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследовании?, а в последнее время томография на основе магнитного резонанса в определенной последовательности а обьош, зависящих от характера диагностической задачи.
Современные методы лучевой диагностики заболеваний пачек позволяют получать всесторонние данные о ыорфологап органа, его ■ заутренней структуре а» в значительной степени, о функциональном состоянии, что обеспечивает высокую эффективность диагностики.
Наряду с этим в урологической клинике существенное значение приобретают иатоды эндоваокулярных и чрозкоянкх лечебнкх вмешательств такпо гак балонная я лазерная ангиопластика почечных ар-тортъ1, эцдовяокулярная реваскудяразацая и оккявзяя почечных артерий, чрэзкозная нофросгоиая, катетерная пушщия каст а др. Необходимость использования сложной коилызтераой техника и яовейшаго пнетруиентарал, а также лечебных эвдоваскулярных вмешательств в значительной степени изменяет позади) зрача-ревтганодога в орга-
визацдк лечебно-диагностического процесса и предъявляет более высокие требования к его профессиональной подготовке. В этой области кланкчоской диагностики, несмотря на волнующие достижения, имеется много нереазнных вопросов.
До настоящего времени недостаточно разработаны «отодики ди-гитзльвой субтракциоиной ангиографии УЗЙ, КТ, МРТ при различных заболеваниях почек. Нуждается в совершенствовании и научном обосновании некоторые лечебные эндова окулярные вмешательства, необходим углубленная клиническая сценка их: эффективности. Необходимо систематическое описание в уточнение данных по рентгеиомор-фологни почек при КТ и ДСА, определение роли ультразвукового исследования, КТ и МРТ в оценке морфологических изменений почек при некоторых заболеваниях.
Несмотря на то, .что но прекращается совершенствование техника исследований, наметилась подхода к определенной стандартизации методик. Комплексное применение КТ, УЗИ, МРТ, ДСА требует точного знания их возможностей, ограничений и показаний, обоснования последовательности применения отдельних методов в клинике. Однако, широкий диапазон лучевых методов, которые используются в комплексной диагностике урологических заболеваний, а такзад разноречивей характер данных, получаемых с помощью различна методик, создают в практике врача много трудностей. Поэтому очевидна необходимость научных исследований с целью дальнейшей оптимизации лучевой диагностики заболеваний почек, повышения эффективности отдельных методик и разработки экономии* диахиостяческих алгоритмов. Это делает научные асслэдовэндя по вопросам диагностики заболеваний почек очень актуальными, и вагинами для здравоохранения. -
Цель исследования. Цйдьэ настоящего исследования является оптимизация кланачоского примешнкя я оценка ¡эффективности ангиографии, дигитальной субтракционкой ангиография, хомоыэтераой то-, иографаи, ультразвуков)го исследования, иагнатной резонансной томографии при комплексной диагностика заболеваний почек, опраделе-U29 возможностей некоторых зндовя скуляряых н чрезкожных, гравска-тегорншс лечебных эмеиатальств.
Задзчн зсслаяовзняя.
1. Совершенствование и стандартизация нетодил ДСА, KT к УЖ з даагностнка заболеваний ночек.
2. Изучение эффективности методов лучевой диагностики объ-емних образований почек при массовых исследованиях з полшиишш).
3. Уточнение возможностей ДСА, КГ, УЗИ, МРТ в оценка при-ппзнонной макроморфологди сочок.
4. Клиническая оценка зф-^жтявностн лучевой диагностики некоторая заболеваний почек при комплексном арииенонаа ангиографаи ДСА, KT, УЗИ, МРТ.
5. Оценка собственного о гита ангиопластика и омболизацяя асчачных артерий, в также чразкожяой транснятгтарной пункция полостных образований почек.
Разработка методики закрытой пунязхаояной биопсии почек под опгиографячоскии контролем.
На ааьиту выносятся сяедушее основнш нододаняя:
1. На материале ангаографаа более 1000 больных уточнены некоторые данные, касанпався рентгеновской функциональной анатошш . *
цочзчнцх аргаряй. В чзстноста, определена роль (шогопроекцаонао-го дссдадовааая ъ оценка точного калибра а степени стеноза почз-чн их рте рай. Разработан орагяв&шшй ыетод каяачэстваявой анпзо-
графяп почечных артерий с целью оптимального планирования п оценка эффективности почечной янгпопласгнкн. Изучена частота основных вариантов п аномалий шишей полой и почечнцх вен, дака оригинальная Еяасса$шсйцня аномалий аочещтх. вен. В частности, паки показано, что неверно рассматривать аномалии почечных вон в отрыве о? анатомически* особенностей шшнеЛ полой вены.
2. Яра изучении различных аспектов методики ДСА почек определены оптимальные параметры инъекции контрастного вещества при внутривенном и внутрнартериальном способе введения. Изучено сравнительная характеристика фаз контрастарования почек при ДСА и стандартной ангиографии.
Нам удалось установить, что ДСА почечных артерий имеет определенные ограничения, что связано, в первую очередь, с недостаточной информативностью метода при стенозируотих поражениях средней протяженности а выраженности.
Очевидными достоинствами ДСА являются быстрота получения окончательного иэобракеаая, мэнмгая доза контрастного препарата, чеа при обычной ангиографии.
3. Исследуя значение ДСА при объемных образованиях почек,
нам удалось показать, что внутривенный способ ДСА является весь-
«
№ эффективным в выявлении относительно крупных кист почек, раз- • морои более 6 см л гиаерваокулярных опухолей более 4 см в диаметре.
Виутриаорталхная ДСА так же, как и стандартная ангиография, бала диагностически значима в идентификации кист и уморенноваокулярных образований размером более 4 см и гаперваокулярных - евши 2 см в диаметре. Точность ангиографичоского заклвчения о наличии опухоли составила 91$, специфичность - 89$. Комплексное ангиогра-фическоэ исследование позволяет правильно определить степень распространения опухоли в ое стадии в 68$ случаев. Ошибочные заклхн
чания сшзаяи с избыточной ала слабой васкуляризацией опухоли.
4. Использование УЗИ в поликлиника срп диспансерных (¿ассо~ ею: обследованиях весьма эффективно при использовании предлагаемой стандартизованной методике: различные изменения в почках ви-яаяеаи в 2,55?, а злокачественные опухоли - в 0,6?, прк этом точность заключения составила 96,1$.
5. Стандартизованная методика 1С? почек должна вклгочзть пожгло обычного сканирования я КГ в условиях внутривенного усиления в неясных случаях внутриартораальное усиление. Сопоставление результатов КГ, УЗИ и ангиографии выявило общее соответствие данных о рззиерах и локализации поражения. Нам удалось показать астатом размеры опухоли обычно за 10-15$ больше, чем при КТ и УЗИ.
Изучено критерии и значение КТ з определения стадии опухоли п степени ее распространения.
6. Комплексное -примзнонво УЗИ (ори диспансеризации в цолл-кгпяахо), КТ л ДСй. (в стационаре) позволяет обнаружить опухоли ночек в ранней стадии почти у 65^ случаев. При этом, 5-летняя вк-отвземость достигает Ъ\% у операровашшх бальных.
7. Эвдоваскулярндя окклюзия почечных артерий при опухолях сочок иодот успензо применяться особенно у неоперэбильашс боль-ШК.
8. Разработанная нами методика пункции и дренирования кист вастн надезаа а эффективна в уолот рекомендоваться для широкого
йрПКбЕОШУТ,
Кеучвая такала исагэдоэдякя:
Вппрэи® 2.а бсл^ясм колзчоо-гчо тюшевтоскрх язйдздагаЖ пзуч?-зе шгасшв ксетдэхсйе?. лучевой днох'ног/даки нри рада зяболевашй кй-:зп. 7д2."ось устеуозлть, что за сче-г созоргеяство^айна оргрна-ветзга оболодовзяня иото диатйсппзропагь опуясга я-чок анаоя^оль-
но меньшх размеров и в более рякней стадии, что позволяет резк улучшать результаты хирургического леченая.
Разработаны и научно обоснованы различные аспекты методики ДСА яочок, разработана оригинальная методика количественной ден^ сатсметраческой ангиографии почечных артерий. Исследована частота и закономерность выявления кист и других новообразований почек при массовых УВД на диспансерном этапе обследования.
Изучены возможности сопоставления различных проявлений ощ холей цра ангиография, У2И, ХТ и их соответствие определенному морфологическому субстрату.
Впервые показаны возможности комплексного примененвя УЖ, КГ и ангиографии для стадированяч опухоли, определены возможности и ограничения каждого метода.
Вперзыз детально описана рентгеновская анатомия почек» почечных фэсдай и клетчаточннх пространств по данным КГ.
Практическая ценность:
- на больном гнгаогрэфйчаскоа материал© проведено детальное описание рентгеновской анатомаи артерий и вен почек в стандартных и специальных проекциях;
- дано систематическое описание аномалий почечных вен и показана связь с азатоьшческиие клиентами нижней полой вены;
- разработаны основные кр.: • ирии оптимальной методики ДСА почек: количество контрастного вещества, скорость инъекции, приемы обработки изображения для оптимальной визуализации различных морфологических структур; •
- разработана а практически апробирована методика количественно! акгиографяи почечных артерий для расчете стебани поражения и подбора бзллоа-катетера прн ангиопластике;
- - ^зработрнн. я предложены к с-роктическому применению стан-
s
дартизованнке методики УЗИ а KT почек;
- дано детальное описание макромсрфологпи почек по данным KT, MPT п УЗИ;
- разработана и практически апробирована методам закрытой пуакцнонной биопсии почек под агиографическим контролем.
Бкодренио в практику. Результаты настоящего исследования
9
внедрены в лаборатории рентгенодиагностики и ангаографячяских методов исследования Института клинической кардиология ем. А.Л. Мяснвкова БКНЦ АМН СССР, о также Институте урологии МЗ я СО РГ, Онкологическом научном центре ИЗ и СО РГ, Республиканское центральной клинической больнице zu. акад. Н. Кипшадзе (г. Тбилиси), Республиканском септическом центре L13 и СО РГ.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 7 декабря 1920 года на мекотделенчвской научной конференции Института Кзр-да слоган им. A.JI. Мяскикова ВШЩ Affi СССР.
Материалы диссертации долезши на:
- ХП Всесошнсм съезда рентгенологов и радиологов (Ленинград, I39U), международном симпозиуме, посвященной критическим состояниям в медицине (Тбилиси, 1990), Тбилисском городском об-сасгза рентгенологов л радиологов <IS83), Тбилисской городское обществе урологов (1958).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, I методическая рекомендация, 4 рационализаторских предложения, I приоритетная разработка й 4387183114(33714) от 2.03.1086.
Обьем я структур диссартанни. Диссертация наложена на 307 страницах шсзнспнсного текста и состоит из введения, 8 глаз, выводов ц практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 279 работ (из них III отечественных а 168 иностранных авторов).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСйЩОВДНИЯ
Мзтерааяоа научного псслодобзшш но токе диссертации послужили данные обследования боло о 5000 бздькш: в пориод 1332-90 гг. Комплексное обследование б:д:о проведено у 1723 больных с разлившими заболвЕаншгли сочок. Нозолог?лескзя характеристика обследовании* бояьннх приведена в хз блице I.
Таблица I
Нозологическая харзкторастдка обследованшгх болъяьгс
Заболевания Число обследованиях больных
Г. Касты почек 533
2. Опухолн почек 404
3. Аномалии ночзк п почечннх
сосудов 56
4. Реноваокулярная и ренальнзя
гипертония 200
5. Гея в рг опиче С1»ая болезнь 75
6,- Другие ззболзшишя 455
Как видно из табшпщ I, основную пассу составляв больанз с подозрением на обхшноэ образование поч&к, за«<пшш>ну» группу составели больные с гЕнертожчзсксй болезнью п родонаокулярной гипертонией. Распределение больных по полу и возрасту дано в таблЕпэ 2.
Основная группа обакодокшаш: болышх бяла в возрасте 40-60 лет, значительное число бояъанхбняо старше 65 лот»" ввболъ-тую группу больных состашлл лица в возрасте 20-30 лет. Срэдд обсйэдовзпнаг бйзъанх. агузяка несколько больш„ яшгша.
Tfîd'lt-TO_2
Распрэд^лвыо о^иодовапиш: большее по полу я возрасту
Возраст UVIPCV311 - - Жсшалпш
21-20 43 20
.31-40 73 74
-1I-ÍO 129 IOS
51-60 - 271 210
6I-7D 357 2Е5
VI :: стах^о 85 65
Всего : SS3 750
Ксикекссоо обсяодоаднзе нклзчзло гашмо кктеэтоских а лз-tíoratopHüx кззддсэ обоорлуи роитг&нм'ра&аэ иоадвмг путей а дом?, гя^зт-гаоснзя урсгряф'Ф, уроаоиографло, брзяауо аоргогра&ш, раз--хл^гно глдн солсотзвной яягпсгруфпа now., фяебогрцфпэ почта, «томографа» печек л УЗД попок, у ерзвшгэльпо яо-боггай грззян лушгнх е'ггтолпоггз асгст:, 3 есл:;сдп~
asïto прз лзспяясзрпса обслодогаппк и при обрзазявз по зобедезгшз» '
обслодсвако с ио^сдаэ УК! 2820 чс-юггк, KT ьваозадязсь s сгакяоизрэ у 1732 (Зояьнкх. Ашмогрсфгаоскно посздовйшя сцеиязз-raicXí г 1231 болг-'юго, з тоа чгеиго у 432 пз аях <5дага выполнена ДСА íío'ie:.?, £;л<5олпкзцзт яочечггцх зртерлЗ прогод^зсь у-102 <&ма-
Днкшаи crasa поч2»шкх артаезй шпачнона у S? «Зольных, Цугсс— г^сш^я (Йопсдд - у 48 пацпевгоа.
Дйаа'сттодаано дегздьдаа ск»д&апя с злракг-ера заученного в .•ялсоортацав í?i?op2sn дани в йоогегасуггуяжпг глчгзх. ... еерхограрпя здпошов» со ¡с<£гшоЗ ?л?5:о>ят«..
Селективная яргеряография почзк проводилась, яак прахало, вслед за аортограЗией.
Шюгоцроекцзоинзя сшюктвшая артериогрзфяя печек в сьяза с исяожьзовавнеы совраневвш: аагяогрбфаческшг установок, тагах как "Англоокоп", "Лкгаоскоп-Л", "Дататрон-2" и других, осаааен-пух вракап/дася блоком - нтруб.'са ЗОИ", появилась зозиойность ' быстрого намипозицкошгого псследозкЕая органов и сасхеи. Провода нн исследования т оатЕЮТзацйй л стандартизация методика шого-проекцгониой селективной ортериографий почек. Вопрос о проведении полиасзвдиокной арториографиа лочзк ренвлся в каяяоа отдельном случае после детального изучения данных других методов ая-гиогрефачеокого исследования, Цолалозяцйоиная артерпогргфня почек про1»ддласьг гак правило, при ДСЛ цочек, что позволяло сна-зеть до ьилимуьй дозу контрастного вачоства, необходимого для данной методика. Съемка произзодзлаоь в прямой проекции, правой косой (30-35°) (60°), левой косой (30-35°) (60°) и боковой лро-
екцвдх (20°).
Флебография почек проводилась дс стандартной методике.
У,зИ ночей проведены на аетарате фярма м
либ£Йяь>ш датчакаиг 2,4 л 3,5 кГц. Скаварозашю почек провидела еднночаыки ерэзаьм в полоне ш;а беш&ого ва етвото на боку, Получала продольные и поперечный срезы на урокке полюсов почах, верхних, шжаях я средних групп чаиачеж 2 синуса сочок. Правая почка исследовалась таксе в лслояенеи на сцияй через правую долю печена. Учкткззяясь размеры к контуры^ ектовсзбность и гомогенность эхоенгиалов паренхимы, взаниостнояение с санусск и паренхимой почки. В работе подробно сгвсана стандартизованная «гто дика 7Ш. по чек. "
КГ почек проведана у 1732 болышх. Обследование сроводилос
аз аапарэтях ГО-го поколения СТ/Г-7800 а СТ/Г~ШСО фирмы "Дяеке-рал Электрик" (01114}, яиавщх универсальную облзсть применения. Вро.'м гс«ограф1роваш1я составлял о 5,7 с згдзшной дыхедгяг. Матраца изображения 320x320 элементов, деяеггоматрячвсхсзл ¡тепла -Г000+1СС0 ед., гаг тоиогрзфир 10-20 вд, толаияа наделяемого слоя - 5 ала 10 им. Заполнялось 10-14 "срозов"-томогрзш дря тезннчеекпх условгях: 125-350 ШО. Внутривенное усиление яедоль-яо&зно у 231 больного, Еаутриартерпальпоо - у 73 большое. Ыц детально описали принципу устройства компьютерного томограф, « татс?.э основные прзеин работы при КТ, что обусловлено практическими сообрзкеяажги.
(¿зпшто-резоыансиая томография почек проводилась на ЯМР-то-иографе "ШТ-ПОО" (фирма "Бруке?", ФРГ), с резнстиввкм ьагвятон с напряженностью магватаого толя 0,234 тесла, диаметром катупкн для исследования - 60 см, рабочей частотой - 9,95 «Гц, Прибор позволяет получать изображения почек в 3-х взааиноперпендикулярнях плоскостях, (аксиальной, фронтальной и сагиталъной), о такта, яря пообходешсстя, и з косах проекциях.
Мах'нато-резонаксная урогряфая. Стандартная прогря^а обследования зютягада в езбя выполнение серки срезов толщиной 8-10 з поязрэчиой, сагнтальаой я фронтальной плоскостях с использованием Е1яульсноЗ последовательности слпа-зхо - Е). Зрекя по-етсроыпх ТРэ350-1Е00 «сек, врекя эхо - ТВ-=34 «сок. МРу выполняла обущ:о а коацэ исследования; толщина среза равнялась 20-100 ни, число усредновда - 4, время сканирования 40-60 с.
йезользокааио МРУ ара КРТ позволю!- ад короткое время (40-60 о) згетжть наличие, яндкосяа ь иесакяуокои обьеке. Достопист-еси гэгеда даляатся отсутствий енггйлр от гагпйЛ организма?
I
косгз. аззуахизирузтея как ба "оолвдаивав". Пра НРУэозиоако виь-
явление только т.и« "простых" хэдкосгей, достаточно близких до своему составу к водо (лаквор, шча, экссудат с инзкем содерна-наеы балка к пр.). ДвиЕуиувся жидкость, п такда кровь (саегло гематомы) визуализировать с поглотав данной кзтодаки взвозковдр.
Рептгеко-эвдсБаскуляркая окклшкя почечких артерай крц с^у-холях почек.
На материале ангаографаа более 1СОО больных уточнены цег,сотерне денные, кясашаося рентгеновской функциональной анатомав почечных артерай. В частности, определена роль ыног-опроевдаонно-го исследования в оценке точного калибяа и степени отеноза почечных арторгй. Разработай оригинальный катод количественной ангяо-хчифйс почечных лртернй о цель» оптимального шшшрованая я оценг ке эффективности почечной ангиопластики.
Нама бкла создана система количественного анализа стеноза-руицвх пораненай почачнкх артерай на базе компьютера РДР 11/34 фармх О^М ёушрпт^ Ссхр.
Структура скстемк анализа поражения почвчннх артэрай состояла из 3 основных частей прогрвгяшого обеспечения: определение контуров азображенЕя, "вкарямлеше" в оценка стапеаа аоракеная.
' Для реализаций первой задачи бьи разработав программный ксмзлакс, позволяздай ара поиоца движения курсора по »креву графического дасшюя з диалоговом режиме обводить контура артерий, отмечать антеросукцее оператора элементы, стирать ошибочно уста-ноал&чдь» точки м лаяаи, вводить паспортные дакназ больного в краткую информация аз асторка болезни, хранить получешше данные на вншнем магнЕтаоу носителе, заново просматривать и повторно анализировать храншлув иафорыацша.
Задача "вш^вданий" изображения сосуда, составляйся вто~. рой этап системы, заюшчаотся в приведении этого ййображешя к
- 15
стчндэртноуу виду. Оспойнпя проблема состоит в том, Ч2Э янтврэсуэднЯ лссйэдсвагэля «эгкзнт сосуда часто сильно яэог-
что гсош<:от корректно с п.V, орать яго диамогр в вкбрэшой точно.
Поэтому, при создании шшоа системы т попиш ао пути разработка специального алгоритм ■ ~сроя!гого но игобразонаю сегмента артерии график оэ последователь!?}« дааыетроп, определяемых -•■с: кпягмзяьнн*) расстояния в окрестностях каждой данной течка кон-турз. йтот график диаметров сосуда п исаолъзуется нами п кччаст-т "выпрямленного" изображения.
Вычисляются основные ирчктор'дстж! порзаеная почечных артерий: Д мин а Ш для ортогонйльпнъ проекций, средние диаметры анализированного реп-шта и их дисперсия, а также полученнш о поиоаью «атомзтзчзехого моделирования контуров сосудов дакннз диаметры сосуда в «очка максимального стзнозировэии (Д д), Кро-¡з? тога, дат мздой праокшз опрэдедяатля протяноняость лорзаа-вал (Д).
Анализ дополнялся определением минимальной плопмди попэре-члого сочонвд сосуде (А иан), долакого аозорзчвогю оечэная сосуда (Ад), а таете процента етенсзирования по птосади {&!).
Мы иолатаеы, что "идеальная" система аналзза стонсзируюют яорааэний поч<!чпкх. артерий долзна позволять как но«9.отензн2 ова-дпэ изображения, полученного вс врвкя исследования в дчфровси Бале, тек а фугащподарозеть а регнмз " ^ позволяя произ-
20ССЗ ПОМЗрЭИгя ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ, НвОбХОДИМО иметь зозкож-
яоегь кап обводзная контуров стзнозя оператором, так в автоматического о обязательным денситомэтртизехпм енолизо«.
Созданная наш: квяодчяа оЛмдаоу суяэсгваннш преииуивст-рзешркя тюсмлаиоотя оленин н зяа~
лззо отспэш ст<зяез'гро?.знЕя, нэ т^т'.уЯ' ар* г?са досилнутельвого
Мянимальннй диаметр стеноза, определенный иотодом ДСА, был во всех грушах каныош, чем соответствующий похазатачь по изш-РШШем на обнчныг ангиограямах. Поскольку % Д н % А на различались, можно заяпвчикь, что шпораженнш участки почечной артерии при ДСА опрвдвляотсн несколько болов узкеми, чом при обичной ангиография. Корреляционный анализ % Д л.% А в зависимости от сте-кекЕ стеиозкроЕаншг указываем, что норраяяциояннз связи бши ааа-болав тэснн для стенозов менее 505? и более 70$, в то время как для норакйиай 50-70£ показателя, определяющие степень стеноза, в особенности £ Д коррелирувт значительно слабее. Зтот установленный нвми факт явлкагся весьма неблагоприятным, поскольку суюния почечных ерторвй от 50? до 70^, как правило, обуславливают юпше-чесхув картину заболевания и «0171 быть подвергнуты баллонной да-лятащя.
Оценка качества изобра&эння ДСА почек при внутрггэаио« вво~ д.бнгк контрастного вещества внзслнена 124 пациентам (355?),
Хорошая визуализацая правой почки выявлена в 76? случазз в левой в 615?, Адекватная визуализация обеих почек хоропего качества на одной вядеосцзне присутствовала в 57?.
Анализ гсй.честзэ данных ДС& у 357 пациактов при паугрнаор- . тальнсы введения контрастного Евмества выявил цзобраяоние отличного качества для правой а л^вой почки соответ'вбкко в 78% к 75$ заблзедений. .
Качество салэктаЕной почечной ДСА изучено по результатам а солод ова ций 528 саге.чткшнх артарясграфай к 123 флвбогрзфай венозной сас*г&мы органа.
Пра внутриртерияльком введении контрастного азаторжчла нзображзнае с крктеризы визудлазацаи отлично - получено в 93£ • нсолэдсванЕЁ п хорошо - в 0»
16 -
дорогостоящего Сб5руМ0Б0КНЯ прэ Боэмоиаостг бксокой точности из-мероняй.
Изучена частота осногат вариантов и аномалий пакаой полой я почечных вен, дана срнганчльная кяассафакацая аномалий яочеч-ньос вен. В чостяостк, нами поко?,но, что неверно расскштриватъ аномалии почечных вен в огрето от шготсызческих особенностей наклей полой вены.
Дм оценки возможностей различных вариантов методики ДСА и ее диагностической значимости бадй изучен« раяультаты исследований 482 пациентов (116 обсдедовзпнкх - жеиского ксшп я 365 - кук-ского) в возрасте от 2 до 78 лот. 7 321 пациента исследование проводила в сзяза с подозрением на объе^нй процесс в печках» у 31 - ао доводу вззорензльной х-наертадзЕН, у 38 - в евяза е возможней иарэантои развитая органа. У 42 пациентов змола место гематурия нелепого гепоза.
У 202 пациентов нсследовангя вшвали опухоль, кястц - у 52, Bapsaasu развития - у 5G, цорззеная почечных: аотерзй - у 24, и.ч-менепзя венозной системы органа - у 21, В 12 наблвденпях ебнзру-sohü nopazausar надпочечника. В 79 на Лишениях основная сатчсгия сотгамявеь з другими пораяеняяш почзк. У 25 пациентов ерз иосла-довонез азшненпй выявлено не бнло.
Диагноз бил верифицирован на операции у 252 человек, при цатологнчесноы нсодедоваэяи тхуяктата - у 23 а дапаш стандартной аягсогргфян —у 72. Определены оятаиальш» тарзкагра якьекця« контрастного вещества ара шутрявеннсц а ьнутриартераальЕоа способа введения.
Яра ррушшровке язучаегжг поракеинй а зависаиостн от % Д стзноэарошная ил не получила достоверна* раааачпй кегду аоказз-
тблг;гд.ДСА я еСачята «нгпогейммзма артерий дочек.
. J
- . IS
Оцэнка качества визуализации венозной сиетешшзпйп (почечной s0hu, внутриоргашзого венозного рисунка, яечйсб«й> вены) выявила отличного качества наобважэпие з 99% исследазтшй и- хорошего -в IÍ,
Изучена сравнительная характерасхика фаз шкрзчзтароваиле почэк при ДСА и стандартной ангиографии, 3 частности4,, Сш.о уста-новлоно, что при в/ь способе ДСА хорошо получая» огсфаженяе-поздняя и ранняя артериальные фазы контра старовата почок, тогда ¡¡«к вне и шутриорганные сосуды била ковтраотгрованы; недостаточно, При в/в инъекции '30% раствора контрастного веавстиа качество изображения ьсш: фаз контрастврованая псч&к возрзста&т, о.пра селективном введении 505? дозк в 93^ случаен получено изображение взнсзной фазы.
У 53 больных проведана одновременная регистрация cs-лектязикх ангЕограмм мотодсма ДСА к обычной акгнографша при со-яеетааном в/а введения контрастного вещества.
Нам удалось установить, что ДСА почечных артерай аиэат определении» охракиченгл, что связана,, в перву-ю очередь, с недостаточной кяфэрмаувБноо'гав метода, при станозируицих поражениях сродной npcTHKSHHOcTz и ькракеансстк. Оченядингаа достоияствакн ДСА йынштся быстрота получения окончательного изображения»
Нами проанвлйзнровани результаты ис&яндований SOG больнш: с "вртериальной пшергогш&й ноясеого гэнезэ. Среди обследованных 200 пациентов было 124 мужчины и 7S хбнкан в вазрасто от 16 до 61' года, йэзйостьв заболевания от I до 30 лат, внсотой артериального давлеаяя от 160/100 д» 220/150 ш рт.ст.
С диагнозом гяаертоничаекпя белэзно» поступало 75 больных., s только у 43 (57%) из hex поете проведения ангиографячаского исследования он бвл оставлен как окончательный. В остальных 22
случаях l*s£%) даагноз Сил Езаашз: РВГ - 17 больных, паренхиматозное поражения поток - 9, поране.чия надЕсчвчшсков - 6. Всего ко нз общего числа обснедсвзппих оксячзте-льямй диагноз !чГиперто-начееквя болезнь" бах составлен 70 больккм: 60-та мужчинам я возрасте от 19 до 56 лет в дав,оотьк заболевания от 3 до 30 лет, а 20-та зкошЕшам в возрасте от 21 до 53 лет s давностьэ заболевания от I до 19 лет.
Из представленных дзнннх слелует, что нсибслае часто нред-тествуодий ангиографачеекому доследовании диагноз совпадал с его результатами у больных гяпертскически./а формами аорааоняя почек
- 62/S в гипертонической бслезкьа - 61,5%. Достаточно еысокп показателя совпадений диагнозов с результатами я у больншс вазоре-ййльяой этшэргоииой - 53£. Б то яе время эти данные 6,?дут не столь очовяднн, еслл анализировать данные кокцощзлй. к проведена» ЛИ.
Аягиографяческве исследования преаде всего наприктенк на поиск я гзрактарастяку аорагэаая сосудов. В результате нз 200 бояьаых у 13 \2%) Еняаяена порзпевпя надпочечников, у 51 (25,£#)
- ствнотич&скпв поражения почечных артерай, у 5 ( 2,570 - аерто-артерипт. ^едоватольно, только в 3% (у 74 йольнух) аигнографг-чоское сссшэдованлв сыграло непосредственную роль з постановке хфалнльпох'о диагноза, во всех остальных случаях 03% (126 болъ-hísc) - только одо^радоваану»,, допоинительву».
Яолуязяные яема результаты анализа клааачаской '^ффектнзнс-стп бржной эортолра-фга а ангиография почек во многом оовсядямс о даальма других исследователей в этой ойласта. Подтверждена да-згг.со!тач8СЕгя ■.влнчЕцосгь яокрлгу.икого акгаограЗичаокого асог?до-вапая в .формиравзкяа окоачз'íü.№j<>:¿o дкагаауе и гаяяако-йсдаоде-гичгсксй .хградтвра-Лтихп суот'Х-гглч acieic ti цочэчшк со«удоз> vre«
весьма важно для сбосяовзьшя леченая и тэйтнке задания больних.
Дэтально спасена ангисграфическая фимптсмв тология различиях касгоаных порпхвннй почек а критерии дифференциальной дааг-носгакй.
Кооледуя значение ДСА при объемных образованиях почек, нам удалось установить, что внутривенный сйЬооб ДСА являотся весьма эффективным в выявлении относительно крупных кист почек, разш-ро« баиэо о см и гиперваокулярных опухолей более 4 си в диаметре,
Бнутриаоргальная ДСА так же, как и стандартная ангиография, была диагностически значима в идентификации кист и умереянсваокулярных образований размером бола*» 4 см я гиперваокулярных - свыше 2 си » диаметре. По данный селективной ДСА аочок точность заключения о кисте со ста вата Диагноста чоскзе возможности кз-блраге/шзого контрастирований «етодов ДСА а стандартной ангиография рвЕЯ0Ц2йнк. Б то же вр^мя вшолкенге МЕСгоирсеЕЦИонисго исследования при ДСА является боло? оаравдчннш в снлу испсльзо-вання иввътх обьеиов конгряетяогс ярапаря га.
Комплексное автографическое исследований в диагностике опухолей почек преподано ара с бел ?д она ала 558 больны* причем, различные оиугода бняа внявнеаи у 4.04 больных. Но особенностям аигногргфической картшш ояухола были хчиермсгсулярян, маяососу-дясть'2 - шп<_за схулярныелибо ш выела собственной сосудистой сети, выявленной еря ангиографии - аьаокулярные опухоли.
Точность ангиографического загишченая о наличии опухоли составила
Важной особенность» ньией сасгемн обследования больных с подозрение« на опухоль почки я-мкется то обегачтельетво, что в 63 случаях, когда дашшч енгисгряфпи бшга сскнятелыше ала неопределенный, больнне с кэгвтеремк, усгаисвлснтим в почачной
артерая, щюдправли/тсь в кабпяо? коииьэторной томография, где ем производилась КГ в услоьаях прямого инутриархеряа;Ш50Г0 усиления, Это позволило в подааткем бо-льзппства случаев оирвдогкт!. характер сбъеиного процесса, Слздовательно» отбирая. багсьнж двд авгпогрзфичаского зссшвдоьанрл, '^основании давних УЗИ а 1СГ mí сра неой-содчиостя завершала обмедованзе е кзбпнетб КГ с зоЕаалоа возаовноста селективной катетеризации почечной apcspaa для прямого у сало кия.
ДСА почек яаряяу с обычной ангиографией бнлэ нслолз.зовйно и доагаос.гакв опухолей у 274 больных. В результате псоледовашгё о применением ДОА здокачэотненнш ноБсабразованвл почря иыйдявЕК у 202 больных, Слухсдк размерен до 2 си вцязейны у 38 больннл, свше 2-4 са - у 39, сгклз 4-в «а - у G3, сэыга 6-8 см - у 28 а более 8 см - у 5 пзцаоятаз.
Внутривенная ДСА позволила устеноки-ь есличяе зликячес?-веялого образования у 5S {!&%) а зяаодозрать - у 3 (6%) дсцзаи-тол. Б б нзблгдениях: (12%) босо дано лсаноозрацател-гкое азкято-ние з в 2 вабяздянилз: - лоявоподояэхелкное. Совпздекяо результатов ДОЛ с внутривенным контрастароБаавеы пшяо место у пациентов с гнпэрваскуяярккмл опухолями дла^этром более 4 см а их локализация в задних в/ила наяяих сегментах почкя. Яря этоу пааболео часто выявлялась следукекве рентгексаягаографвчоские признаки злокачественного порзгокая почек; антонсгтисв пакоплеялз и оаухояа контрастного вещества,, позволяющее отчетливо гсолучвть ssoopaa«-ЗЕв ноЕообразсваная.
Наличие 0uy2.0J.ai почки при ДСЛ почек с кеутрзаортальйкч ввэ-декаэм контрастного изгерзелс ддл аиздяач &зх.о отобрано ISO. Било годтиэрздэно у 116 к заподозрено - у S3 (¿0$') пяцкаптоз. Лозасотрацатольное яттвяяв. títtw одзлаяо у -39 (20?.) а ¿шкиою-
доаигасьиоа - у 4 {2%)
Совпадшае parгулштъъ ДСй с екоБ«з«»££йй» дяягнэяо»/. имело ив сто прй .гаа&рвгс&уйярЕых образованиях свшз 2 см, е у керенке взокулярных - ¿cwiôi 4 ем » дзэматрэ.
Селбктязная ДСА была нтсведекя у всех 202 нацистов с до-кйзёйЕОЁ опухолью. В оОаоЙ сяогноста выполнено 37S селективных Мй-екуяй, Достаточно большое колачаотво взбярате&ышх жонграотн-розааий органа объясняется необходимостью проведения полипозецк-енных съемок, а такие в случаях ¿аризк-га кровоснабжения органа необходимость контрастирования как основной, так и добавочных артерий почек. У 37 человек дополнительно проведено рэтроградкое контрастирование ван кочек.
Полное совпадение результатов селективной ДСА с окончательным диагнозе« отмочено в 194 набтадозавях ( 26%) »
ЛСД «с-глг сыграть розавдуй роль в дяег-зоетикв опухолей почки мсаое 2 cas в дга?язтре, Это обвспачтаается преимуществами ДСА: ео—первых, високоэ контрастное разрешений яолучаомаго азображо-иая, во-вторых, возможность получения на одном изображении pas-лачшгх фаз контрастирования. Знеоия контрастность создает ре-ьдьнкв условия хсрошзй визуализаций арзгерий и вен при мзниняльной концэнтрада препарате в гселадуомой области. Предоставляется также возможность аолуселектавного введения контрастного вещества без значительно/, потеря диагностической * Совмадапио на одной сначке различных фаз контра«гарования в ряде случаев выявляет необходима ронтгеноангЕографичосзше признаки злокачественного процесса, не проявляющие себя в условиях традиционной ангиографии. i '
Не основания ыроведвшшх наследований у 4S банках о вери-(^йцированнъйш прх операции и на сокцш препаратам опухолей по-
т:эк удалое;» оценить роль ангаогрс^ли в стадараванли рзкз uovm до операции.
Комшгекенкм лучовш иатодоя кака диагностированы п определен» показания к РЗО 102 большая опуходьы почек (60 музчия и 42 Евкпкнц) в возрасте 24-73 лет.
У S9 больянх РЕЮ проводилось послу завершения ангиох'ряфи-чсокого йсследованпя с ч-згга;;,; згавленяем яш-иоярхптекгояикз со-разонней почта, сценки в характере эзскулярпэацпи опухоли к эз распространенности.■
У 13 сольных РЭО бшга проведэиз спустя некоторое вреыя после дпагностачаского 'зондирования. Псэтопмосгь диагностического я терапевтического зоцдироезеея в б случаях бнпа обусловлена еара-анто.'.! овсездеявя почечной ерг&рня я неойходаг,{остью модаляроюаяшг зонда со специальной кривизной с цашьи убедительной фиксации последнего d просвете сосуда. Б 7 случаях РЗО бшю отделено аз-зэ неудовлетворительного состояния больного (в 4 случаях «оаначп-тея-аая реавцая на контрастное вецестго, в 3-х - созкаонае артериального давленая).
Змболигаиля почечной артерза в!Дзояяялэсь кзк спврвльэ Га-аатурао с тофжояонаи ззелюроа, так и полгмэрякм сцбояизпруюгда веэдмззом отечестгонного производства "Змбосди" в зааясяноста от апатс-:-"аческого варианте кровослабдения зечек Сдаша основного стлала почечной артерии, характера ез ветпле.чая, а такке вырэЕея-еоeta артерповззоззмх иунтсв в опухала).
Кош:ролз эффективности окклззаи почечной sipTejaja осуществлялся посредством фгобогре^пя как шзузльнс, так а ощюдагданием пясггукш гэмогяобана кзслсродо-л е венозной кроля омболааиронйЯ"
!гсй п0ч32.
Игуадшо кжанячбского соегояалд боаеьсаг nocz'j F£'3 с ггзсь-чиыда техническим; моде!«катанка аоззолзло ваа уточнить нля к г.:-: прииеязЕгг,!.
йредспорзцзокиак сро«гс;:аяЕ.иаа ?30 сизракы? 1\шЕтург.с с '¿'вфгсязйум велюром, по накеау мьеазл» показана болглнм с Tj-Tr, сгадяямк опухолевого процесса к^гегнсгао от sana крсвосняйгаЕЯ* опухала, а таю» ара опухолях <; лцвдгенншп архерзовеноэнкаш оунтага. Та;: как при окхлкзиа спиралью не происходит иомзатаю-но.1 тотальной изкзмгп ночки, и цостокшаиокяый схндром выраквз мвноо интенсивно.
Лвста.сьно-проксаулльяая ЮО "Эмбооилоа* с ипцяшгдуэдьавг подборов размером змбслазнруасях еэракоа покосака бсльвш» с '
стадпдаа опухоли. ГЗО по sroít шандше предусьмтрппзег гоъ~ цонеэ изксаыаяьное включение чртеризлт.яок езстемп позд« в 5ся»>-ишх хсо.^атаральаого опухолевого aposacasífeeíaff и на д«ег ?яао~ лого ггаетоккдвзиоикот-о синдрома, что обуслюьлико, по надаму ííhg-НЕИ, ааунодовсй трансформацией болитаЛ чиста аоч&чной царчнхпш., 0а5гададьки& условия для зраведодая нефргнягаяиа посей дпс~ тальи о -трок г л узльн olí окгушзш! ео&ляезсг спустя 4В часов, К этоиу времена дсстпгйотс? обзскрогшвваняе почке я умэнь-
гсйЗИб «> размеров, сзкжаюцке интраокарационаую кровопотору,
Ерг прОЕСШзльодй РОЭ сохраню Гпэытурхо я ажюй выражен-iiocTtt яоетокклвзпогшого сяэдр-хгз одашгельяш временем дв&рэкто-!¿úe, со н;;иаыу whghee, являются 5-6 c.?í;kh, ?вк лак до зтого вро-w6Eí! гхоскопйчаскх выявляется признака иарйстанал кагсмачесяога процесса.
Результаты приягненяя педашагиниой РЭО у бслыпгх. в- стада кяоаерз-Зольности опухсадзй почэк вараяалпсь в врйхрзденйз микро- • Е мякротурниj 2?извь«блпв.м болэй к улучшение« общего состоя-
«¿peses, результаты использования ГЭС и урояог-яческоЯ ет"-32ЯО сради дйуадюс. с опухоль» вочак, независимо ая* сгадса за-¿слогяаая, аожака се эффективность в комплексном дэченяя, что позволяет -ео рокомэядогать д--~ '^п:!шчес1сого использования в сие-цпаласпроЕаппн2 ztzoCI-UX учреждению:.
Чрэзкоянзя лечзбно-диггаостячоския «уикпзя полостных обрз-гсвзняй почзгс под ангиографачвскзм контролем.
Яокасаияякп it аунЕ£{аа юзе? служат наличие больших ( более 4-5 с.м) каст, боли, наруаекяя уро~ л гвмодааютш, артериальнвя тс-гзрет'зая, ярогр'&оспруща© нарастание почочной недостаточное, гемгтурня, нагясгщгя кисти.
Методика чрззкогной пункцаз полостакх образований почек не-загг.сп.*го ос? лсаояаоогаиая .",згод5 контроля остается квнзивкной. По :-:>??оду Соаадавгоза з газоегз» касты установягвагтел нолпоталз-cwatô др&кая дгакзтрои 1,5 о 3-4 <5оковшя пврфараяшалт от-ЕЗРСТИЯШ ПС ЙЯугрЭНЕвй еозгхгзотз ПЗОГНуТЙГО кетдл трубки. ;:o.:?noö содержание дсазр^згсзг с последухдаа заедоагсм я пакость каса'ы скдороззруюаи» гздзетаа рз злачной арародн (тмн-цсптрпрогзнпое рзватеиохсйтрггетсе гозоетво, ильК.
cisp.? я др.). После этого дрзгкжзая трубкя извлекается, на «ос-то аугкцаа какязднгззтсаг ясвсзтазаяадг повязка. Дроняровакпе »о- . ласта касты с длиг-злыюё зке.аозгЕр.ей дубязего хззюсава осуществляется по иэтодако Морозова A.B. Однако, прл sr/¿R простого тах-мчгеярго аслолнення чгззкозэей грэдаз кяотн сод. коктро« лем 7Ш> KT tí Ji.CP встречавгся п ^свсльно таото.
Ни гс?ле заъас г^кмдокиа леч^н'чо-дхдгкоотечз-
яск иуякцай о&еиэдх. обргоотяи»? ЙУЧСЕ "од ¿¿«согх'вЗ'ЯЧвйквм r.OHïpwitfa. '
После проведения онгио1,р5фичаско.т,о исследования по стандартной методике (асртографкя, селективная ертериогрзфая пораженной печки, фчзбогрзфпя, о при необходимости в нолипозипяон-ная артораография) детально изучалась ангаографичеокая симптоматика пораненного участка почки. Оценивалась топография патологического процесса, его саяаь с кагистральаша и внугриорганнкма сосудами ао*гки4 После определения показаний к чрезкеяшой пункции кщчОстесго образования проводила солективкуп или суаорседэктав-ыую катотеризацйв артерий пораженной по<гки, Больного сераворакивали на аивот. Путей введения 3-5 мл контрастного вещэства убеждались в срака льном положении кончика катетера, а также определяла оптимальней доступ к поряженному участку суперпозиции ыа-гастрзльзых и инугриоргакнюс сосуд«©.
Место предполагаемой пункции обрабатывается спиртом и йодоы, иайкв чего проводится послойна* КЕфияьтратианая анестезия нуакци-опного хода 1% ра створом новокаина., Кока а подковная зшровая туютадтка прокалывается глазным лзацатом, В образовавшийся ход вставляется лункцкоитая игла. Яра помощи ронт^хгио-толевазионЕОГо прсовочЕваиил и з:ееденая в артерию пораженной почка 3-5 мл рент-1-Ойокоятргсгного взиеотва убвздзлйоь в правальноа а максимально бауопасной полокенда пункццошюй еглн по отношению к патологическому очагу к сосудам почки. После зтого производили аункцяю жидкостного образования на висото паренхиматозной фазн контрастирования почки. Иун.кционная игла извлекалась после повторного введения контрастного вещества а количестве 3-5 ил: в артерии почки с цель» выявления возможна оелоаизиий. Алгоритм луч85ах методик диагностики г аункцзонной терапии кист почек представлен ка страница 27.
Пункциоиная биопсия почек под знгаографаческяя контролем.
АЛГОРИТМ лучевкх методик в диагностика и пуккционной терапии каст почек
Киста почия со даяиши УН1
ТК»
киста до 1,5 см
СК,
киста более 1,5 сы
Динамическое УЗД в течешге I года
_____
[Р/Р, л/а, КГ, МРу ^
_____ 1 __ ]
те, без нарушения! функция | С1С, о яйруЕ9наем| фуякпия |
Диазшчесхое УЗИ в течение I года
Ангйогрвфгя» ДО А, КГ с артернадьяка усилением
'Г I-
{ ТК, с нарушение« | Функция
Каста менее! —.3_1Я58_111
( Кг
_л
Каста более
Одзоиоментнея иуикзщоняая аспирация по склерозированием
3 «1 I Пуяидампяя
*__^ биоаоик
Аспсрацня с после-дузлям дрензрсва-иаеи и склероз:',ро-зярезаияом
КГ
артврпзльлым усиленном
Провода комшюбснэо нпгеографичоское иссладованае, Бкллгсавдее а собя аортографагэ.» соломенную перечную артерао- и флебографию, определяется показания к цупкцаоиноЛ баопсаи.
Проазаздя солентавнув кятетерззацпы артерай пораженной яаг-хш, больной укладывался на либо т. Путем введения 3-5 мл контрасг-цох*о во со от вг убэвдаяась в правильном положении кончика катетера, а такяо определила оптамалхньй доступ к пораженному участку с учетом суперпозиций ыагастральких и вну-гриоргаянш: сосудов. Область предполагаемой пункции обеззарзпавается йод-спиртезым Еором с последующим ограничение.','! поля стеряльнкм пелотв&цем, Кояа„ подкожная жаровая клеточка обезболивается 20 сл раствора новокаина. В точке пункции кока надрезается шш ленцэтоы для более четкого продвакаык цункиаоыной ахши.
Установив кончен пуккцпонней мглы в ране на юг» бального, вводила 3-5 ил. контрастного ззщеетва в артерию аунктаруоиой почки в з фазу ыакслышшю гшявлявдуа пэтологачзскай участок производила аункца». В заБисаиосга от локализации патодоггчэокого процос-са (зэрхгшй, средний а шшшй подгас) пункции производила на высоко вдоха, вздоха или пря простой задзрако дыхания с предварительна ввэданвем в почку через ангтастрг^лческай катетер 5-10 мл 0,5$ раствора новокаина.
Внутразрюраальнов ввэдениэ 5 10 ет 0,5^ новокаина делает пунк'даа праг*2чоска безболезненной.
В завлеклоста от задач исследования ¿ж проведала кек гал-коагсшлу» асгЕрзщюшув блопсаю, так н ая.бор стеяйака ткшд, содорихей вез слои почка. Последзео вшаэнлл иглс-й г^рпуннсго е^стоксой аз захвата кьаыэтрон 1,7 яфмоднагей взроет.,
ОрЭйПВДгЙ 2КПЕЬ.
После наборе саопхате £»&шдаааа ¿зео/эдку-
с::сК почкой яосродсзвоц дробного язоденяя ~ арторзю почкз 5 »дд контрастного гющэетвз. 3.случае вняалиагя апгноскаппчоскпх признаков зкстрзвазациа з артерию почки тилидаовалп 3-Ю г.о: Г адрэ-залпнз, растворенного в 1,5-2 ?дл Изотонического растаора хлористого натрия.
Убедякзась в гффекгпвнсотн штраартсриальяо;! инъекции в?.по-гхпстрякторов, псслздовашо савзриялссь уда лэ!! л ем сосудистого тег-тэтзра с яоеледукжпм положением дзбящзй повязка на место пуккци;. бэдренчой арт&ряа з аеептичоской певязки из ;-;осто пункции печкк.
Методгка закртлгой пункциенной биопсии почек под енгпогрзЬг:-"сскпм контролем позволяет произвести прицельную, о вусолой точность» бзопезв любых отделов почки с сорвого ко ранз, предвари-тзльпо обезболив пунктируемую пачку. В случае каловгроятнах селоя-яенпй в кгде кровотечений провести яягяшуя фарм-зкотзраши) с «о-гхс-агьк) аЕгпм'рзфтозсхсго к^т&те.ро, устамоиданного в зртэрьи г.ссяа-дуомой поч1си.
Енсчрое развитие елеэтроялки л яримипвняо ко-лпь/гге ркзй тех-гнка в ультразвуковой дзлг.чостяч^йЙ аппаратура вадзигазт зхото-ыофрафм» в одпн па зэдусдос диагностических методов последовдияя.
сочок, '1
Hsu?! проведаны вссяэдомиия кочйк по сгендй'рТ-яо'2 м.е-тодикз у 2363 аг девизов в условиях катакланака. Среда ойследовзяан* эдмо-ко 2 грелка: I группа - иракткческя здоровые явди (1349 человек) , ароходикгио прсаэдл?ггиччскоо УЖ органов тавота при пгановей дне-цаасерпмцкк (исследование почте пронодвяось зпарвио); 2 группа -- лица ¡1015 челот.слО, у которкх при плзиоблй днепаяоаризанаи бали обазруавнн иикро- к пакро-г-г.'.-лтурдя, пиурия, «ротеинуряя, лейкоциту рач, поьженгз AJ, нефрогктааз в аяэмяезв и др.
Прг.Бвдегаи» на мл ассчедовяняя в подаишЕКл« показали, что
при УЗК почек у практически здоровах лиц кисты почек встретились при двсзансэрззацза почти в 2 раза чаще» чем среди лпц, имэшцах различные сиштоьи, обнаруженные в процессе нро-Хзлз ктаческсго сбследовашгя. Но со 2 труппе э II раз чаще, чем в 1-й при УЗИ почек балл обнарукенн олух ели и в 4-5 раз чаще - камни почек. По нашему инешш, если даагноз касты пра ультразвуковом нсследо-Бзааа в поликлинике ко вызывает сомнения, проведение дальнейшего обследования нецелесообразно. Определенные трудности в даагностз— ко вызцваат кпеты пзренхамн с густым содержимым» В этом случай! для дифференциально!! диагностики необходимо проведенле КГ или, ангиографии, а такие динзмическое ультразвуковое наблюденне.
Особое значение прн клиническом обследовании приобретаем УЗИ в диагностике опухолей почек* Нами изучена сиыптокатологая: опухолей почек п^а УЗИ, отмочена отличия ехотомографнческой- карта-ни злокачественнш. ц доброкачествонншг опухолей. Среда сиыптоиоз наибольшее еиаченне имеют: локальное ограниченнее увеличение- паренхимы органа (БЭ/2): выявление очага гетерогенной эхогезноста- в парокхиш почка различной величины и формы с повь-лендей кля. нонз-Еенной эхогенностыэ (96$).
В результате проведенных сопоставлений морфологических данных с результатами УЗИ п ангиографии опухолей почек ма< архшш к выводу, что злокачественные опухоли почек ¡логут- иката. различную' эхографаческу,! картину по интенсивности и характеру ахосшззадов, -Зхогеннооть опухала не позволяет судить о ее природе... Нааа результаты подтЕбрздавт шегшеся в литературе сведения о невозможности по доаша У2И дпффаренцйровзгь злокачественные спухола и тзообразовашгя другой природа.
Полученные пас денице гсьоцят о тоа, что «гааогрзфяя в езучазя опухала являемся бодав точаш методом в определенна раз-
мэров я распространенности. Определись точную грашцу опухслп со дашна УЖ весий слояно, есаббнна в случаях, когда онз ¡¡ыеет гомогенный вид*
Степень васкулярнзацщ опухолей почек на отражается на картине эхогенности опухолевого узла в.ра УЗИ.
Отгг использования УЗИ в определения стздез опухоли я степени ее распространения указывает на высокую вероятность лояно--пологсвтойьннх п ложпоотргцателькых а«клизчечняй по каадсуу критерию. Данные УЗИ почек дзет мало топких сведений с степени-локального распространения опухоли в пределах кансуль', за граишда почечной фасция 2 в сосодаяе ергзкк.
УБй зочйк знечктольно уступает КГ и ангаогруфаа в вдавлен«:-' точных размеров я смавия распространения опухоли в пределах почечной капсул™.
Среда оболздовзнннх больных в подяклмнкко злскзчестзоняке ояухешн почек выявлены яри даспаесйризашю в 0,54% случаев. Точность ультра г, куковой дявгпойтякя оиухолой составила 96,16$.
Частота обнарукемия злокачественных опухолей ара дисселсвр-ном УЖ з групсе пзгаюнтоз с яэтЕаачикми калсбамя била довольно значительна - Следовательно, формнровэгшо такой групяы для
дальяайззго ц(»лонаарааченкого обследования я лечеязя, а также динамического аяйлвденяя инее? бояьсоа значение.
На основе пероачзого УЗИ почек можно выделять группы пациентов для последующего ю: целвнаирзвданного обследования и динамического наблвдекяя.
КТ почек цроведона у 1732 больных, сред я когорте у .124 обнаружены алокачэствезный опухолл, у 23 - доброкачественные ново-ОбрЗЗОЕЗгйШ.
С цольга количественной характеристика нормальной ксиаг>г-
уарис-*оыографпчасхой анатоыиа почек и зябршшшого пространства наш изучены данные КГ у 50 пациентов (50 мужчин, 40 иенщнн) в. возраста 20-60 .таг, но кмевшех заболеваний ыочевыводяаюй сястеми. Ней удалось иаереко детально описать рентгеновскую анатоьав почек, фасций и кйвтчаточннх пространств по дзанкм КЗ'. Был пепрдь-зован прннЕсап тнповыхссрезов. Детально бнла изучена сямптсматово-гша кве® а епухашй при КТ. Точность заключения о налнчии опухала составам 22%. Кнетн почек оснаругонн при КТ почти у 30$ всех ось слздоаанных, причем, у 2/3 из них кистк бшш солитарннш.
Сопоставление оезультатов КТ и УЗЕ почэк у 53 больных с Гй-пэрнефроиаиа вкязпло общее соответствие данных относительно ргз-шров и жо&алнзации опухолей. Покапано, -по истинные размеры осу-хояи ва 10-15$ бельм, чем при КТ.
Наиболее доетошрннш признаками опухоли почки бдан локзль-пое увежнченне органа, сосровоадаюшееся изменением контура я фор-1Ш почка за томографе. 3 подавляющем большинстве случаев (90) егрукжура здокачзеявэнной опухоли при КТ негомогшшал с раалкчнк-ка денсатойетрачосгаши показателдаи а различных отделах опухоле-кого закэ. Признаки прорастании опухоли в синус сотке зкяшшласъ Еосша часто. По данным КТ удается судить о поражении пачечной вены и ншией полой вены.
Шв обзадая высокой чувствительностью к градациям плотности тншеЭ» дзет возмояность оценить структуру оа^холи, степень "ее вчекуляразацка прн использовании мзтодикн кеатраотнаго усиления, сасгояние сосудистой «саки н наяяей полой рены, забршанных лимфатических узлов, а ига состояние соседних органов и гканей.
Опыт проведения конпкэкепого о&ледояаедя Содапсс с опухо-ляиа почек позволяет нам гь соглашать©.- с внвещаад цэйоторцх аз-торов, счатааягах, что щи чэткнх данных КГ едадус:? воздержаться
ст ангиографии. lio мнению указанных авторов, данная «етодака показана только в со.чннтелькнх случаях. На яая взгляд» показания к поточной ангиографии нельзя суживать до таких пределов. Роль ва-зогра^лческсго исследования, вмаолняэыого после КТ, вэклвчаотся в получений дополнительной информации, подтверзвдаицэй даагаоз, получении сзгдэнгй о erra даровании, о сосудистой системе почка а se особенностях, определении возможности сроводезая зибохкзецяа почечной артерии при кровотечении ала консервативной оперецая npi: двусторонней япухеим ели опухоли еданственнсЭ почка, устаповкеня:: Природа злокачестзеыного оаухолзвого процесса а егчпеня прервет?-аая опухоли в сосудистую яожку почка я в случаях недостаточно убедительных данных КТ,
Точнее доопэрационнов отздировапаэ опухоли о;гредвляа? харур гаческай доступ и обьэм операция а позволяет предпринимать харур-зчачзское глчеглв даго з далеко за падких сьучеях.
В хокалексноЗ даагноетда опухолей почек эта паре ясаольчу-игач совместно КТ и ангиография, мы провела сравнение з$$ох?иаао-сги ¡этих методов в отедаровчнии опухолей почек. Нем удалось показать, что КТ позволяв? кэшяалавно обосновать етчдяи оиу.халзвого процесса. При KI удилось дать правильное закяшеняа о распространении* опухоли почек на печечнч? ванн в 45 из 55 цодтверздеакда: случаэв. Опухслевва тромбы б.чли обнаружены з глзвком стволе аочо-чйой вэык в 7 случаях, Яравялькэк опенка о кзлачаз ала отсутствие, рясцрострякеная спухолового процесса к« какакю полую вену оыло дано по да5шш КТ в 9С# подтвержденных случаев.
По ваашм двнпим КТ иревосходят по точноста a возможностям аиглогрэфчзо почок з определений стадии и стэаона распространении процаее-а,
Еолкяов диагностическое значение имеет оптимальный выбор
последовательности отдельных иетодак лучевой дкахкостики црп их комплексном применении. Кы предложили алгоритм (см. стр. 35). Работа по вкрзботакному диагностическому алгоритму позволила нам цовысить качество диагностика, максимально сократить срока обследования и снизить частоту использования аавэгпвкьж методик. Бее ато позволяет нам в течение 3-4 дней подучить во» необходимую ян-формацию для выбора тактика лечения.
В литература-имеются сведения о тесной взаимосвязи рааив-ров озухола и ое нотастазироряная. В частности, указывается,, ери оыухолях почек диаметром ыон&е 3 см »лета стазы встреча»»?«.? «¡фа-нае чау в Ъ% случаев. Однако известны случаи катаетазарсваэдя & при «аленьких опухолях почек, хотя это встречается весьш
Мы имеем опыт использования УЖ и КГ почок яри гюлакдагш®^ ском диспансерной обследовании относительно постоянного контингента. В течензе 1983-83 гг. лицам старик £0 лот проводились ■екадод-Ене УЗИ почек при диспансеризации. Среди обследованиях в 2,55? случаев были обааруганы различные изменена в «очках, содозр^едь-шй в отнешеши новообразований, что явилось показанием к пдовр-дуюшэй КГ, ДСА к другим мэтодаа комплекса. Знявяяемость опухарей почек среди обследованиях при такой тактике даагностакя в ¿¡кшрт-чные годы составляла 0,52-0,655,
У 62 больных (4С£) опухоли почек бдяа 3 ш а менее,, у /Д? (26^) больных. - 3,1-5 см, остальное 46 больнах диедш даь-
чэк крупных размеров - 5 см и более.
Среди обследованных больных с ояухолямл яочек до опе^да £о было ибиаругяко отдаленных метастазов почте у 80,? .s
у М.,1% не бето матаотаоов в peiBouspaas хяыфоузж«. .Опе^даю ждалось прозе ста в &УЦ случаев (.x&úa.. 3).
LSu проачедвля за судьбой лаэрирозавных больших .ейсь да-
А Л Г О Г И Т Ы применения лучывых мотсдик диагностика г ендова окулярной терапии пра оиухоллх почек
- 35 ~
риод ш&гвдения 1383-83 гг., кшлшльшй срок ваблвдения составил 23 ыэсяца. Судьба оперированных больншс представлена в таблице 4.
Таблица 3
Разиарн опухолей почел я стадия заболевания у обследованных
болыли
С®адщ заболевания Разыэрн опухоли Количество оперированных больных
3 с*а 3-5 са 5 см
тх А/о МО 50 2 - 50
Т2Л^М о 8 26 I 35
- 3 II 14
I е 13 15
тх-а М, 3 4 2»: 10
Всаго : 62 41 51 124
Как ввдю аз '¿&йшщ, почта в 40$ случаев (62 больных) била ойааружэвд опухоли почек диаметром нзьве 3 см, а 25% случаев опухажа бшш менее 5 см. Среди обследованных большее с ояуходя-ш по^гк до опоращш ео бшю обнарукзно отдаленных метастазов потен у 80$ боньЕНХр а у 64,1$ но было кетастазов в регионарные дамфо^злн. Ойорчцшэ удалось провести в случаев.
Среда баньщ-х с оаухоляма Т-3-А^1М0 умерло от рака цочка только 2% больных, 87,4? бина кавы весь период заболавашз.
Вкадаемость базовых с опухолью почек без метистазов соста-взяа 78с3$, - ушряи о® рана почка, в остальных ХЪ% случаев бита другие щичдаы смерти. Среди бальных с ияленыщыв сиухолкми дочек (дааиээром канае 3 аз) зе период нэешвдангя ршйшоыосуь соетэшаа 93,6$. Прячем, голько в 4,% случаев 01МЭЧШ» шзргнооть
о? раха почки, о н остальных - от друглх прачки.
Габлипз 4
Опухоли почек. Судьбя оперированных больных sa КЗЗ-89 гг.
Стадия опухоли Кол-во Жпвн Умерли
больных рак почки другая заболевания прячннк нвязвес. кы
'i\ i/o No 50 87,4 г 6,5 • 4,1
То //0 Me 35 75,2 13,4 2,7 8,6
хЗ-4 <> С 0 14 74,6 7 18,3 «
15 40 28,9 13,3 17,8
Va M П 0 100
Проведанное исследования овидогельэтзуот m только о внсоко? даагностгчбскоЯ а^фектЕнвостя комплексной лучо.эой дзагностпка опухолей почек, ко а о сувестзвнном влияния ранней диагностики нз прогноз результатов лечения. Полученные давнуе позволяют говорить О принципиальной ВОЗМОЖНОСТИ ЙЗЛЗЧОИИЯ больных с раком кочка, т.к. 5-лотняя выживаемость в ассладсааняой грука-э больных с «-аленьким раком со слезила белее
С;оврвкенаиэ лучевке методы диагностики (КГ, УЖ, Лнгаогра-фия, ДСА) ямост принципиальное зкзчокяе в дяагиосмисе самптоштк-чбских артериальная. пшергонуй р. внборз <гарашш вд основе точной рентгбномйрфологяч-эскйй характерастихи природы поражения.
Мы провели кякяяко —»зтгиограждаюс:као сопоставления с данньия КГ и УЗй почзк у 185 бсльинх сама-гськтвчзской артериальной гагар-тоннай (76 муячнз, Л10 яенаш») л возрасте Ï7-7S лот, Всо больше
бняк раздолени на чвтнро группы, Порвуй группу состашли 59
больных с кразовпу яечешеы ГЕпарг/оничоской бслазва. Во вторую труппу вошол 61 больной с артериальной гипертонией, у которых бшга отмочена пврьзапеытная гшокадемия.
Трогьв грусцу составила 31 больных с артериальной гипертонией и с "цаднм ыочевым шщроиом".
В четЕаргуа грушу водли 27 больных с артериальной гаперто-Екоа в гшзкой цро^ванурией. У 9 из них бил гипоралвдостероннэм, в у 18 заболевание прсгокало с синдромом злокачественной гапортогаи,
У 13 бодъннх второй группы о низкой АРП и шоокой НАД в йо-дожателышма ФГ обнаружена опухоль надпочечника 1,5-2,5 см е шютностыа 8-21 од, У 15 больных с низкой АРП, шшштодьеой КАЙ а охрацегельиод </!' опухоль надпочечника обнаружена ъ 6 ааучзлх 1«орацз 0,8-1,5 ш и плотностью 21-43 вд., односторонняя гагврагз-аин надпочечная».} обнору&еш в 6 случаях, а двусторонняя - в 3 случаях.
У бальных третьей группы гормонзльно-активнкх иэменедай яэ обнаружено,, Кисгы почек была у 10 больных, эктазии лоханок йда у 12, камни почэк - у 6. У 5 больных обнаружено оиоршкванва па-чэк на фоне выраженной почечной недостаточности.
20 больным проведена КТ в динамике. Увелг.ченне в диаметре горыона, но яезкташых опухолей наблвдалось у 2 бодьнах я течо-Е2э года; у I больного о высокой стабильной артериальной гипертонией, гиперадьдостерошзыом, не стимулируемой низкой шгеав-'костью ренаы крова, изостонурией, гичокалношзой, гэщрадаэквй надпочечников но данный КТ на 3 году наблвдбния хиявлэаа ильдс-сгароыа недпочочшжа, Посла раданального удаления горион<ш>кобк-ткччнх ооухолаЦ комплексное применение КТ является высокоглфзреш-такшм кецнвязввнни ьатодом доахноегкга сикстона?вчасках ярмри-;а£ьных гЕпертоннй. Вазвлявыооть фоохрокодатоа возрастает до 475?
при целенаорзвленкои отборе больных (с высокой зкскрацаей хгатохо-да&®но»). КГ позволяет уточнять харахтер протеинурид, у 70,« больных паренхима тозкшп заболеваниями почек с нарушенной функцией вшголяе? изменения в почках н нздяочечнзкэх. Ценность метода возрастает благодаря возможности динамического наблэденяя.
Среди обследовашкх наш больних КГ бркхпних органов поззо-лила устаноэять адеяоиу надпочечника почти э 1% случаев. Важно отметать, что эти опухоли выявлены случайно, при этом не проводилось пояенаправленного исследования нздпочечншеов. Этот? факт свидетельствует о высокой разрешотай способности КТ э обнаружения бессшгптомннх опухолей надпочечников а о больших везмоаноо-тях метода при ранней диагностике ыалнх опухолей этого органа. Средний размер обнаруженных опухолей составлял 2 сн, (лпшдалытй - 0,6 см. ДанайЕчоскле компъвгорно-тшгрзфячйскаэ исследования, про недеяние кногогерагао с шггарпалс« 3-6 кес. н течение 1~3 лзг у 2.1 больного адезоаами надпочечников, но обнарузэда признаков роста опухоли, что позволило прзйти к заклвчонгв о доброкачественной природа новообразования.
Фдобографня иадпочечквкоэ оказалась эффективным методом подтверждения опухолк, случайно обнаруженной при КГ. Во всех 14 случаях опухоль была видна на флебограммах, «ояяс бняо оценгть ее разиерн и, что очень важно» оргаиную принадлежность. Оря этом не выявлено прямых ангкограФкческах признаков, указыва?хзих на злокачественней характер опухоли.
Наша наблвдения показывает, что рзх надпочечника прп КТ виеег ияув» чей доброкачественная аденоаа, картаиу. Злокачественная опухши» ебнчко характеризуется больютга размерами (более 6-8 см), неровням бугрясь контуром, проникает к тесно спаивается с сосэдяямк органами (полиса, подаелудочкая гэлезп, ножки дна-
40 -
фрагцн), дает мзтостазн в лимфатические узлы в отдаления» органы, быстрее растет, что ыожко отметить лри повторных кошьотерно-то-ыографнческих исследованиях через 3 ыес.
В случаях обнаружения при КГ небольших (не белее 2 см) бессимптомных новообразований в надаочвчнихах, имевдах признаки доброкачественных аданоы, ыц придерживаемся следу ¡идей диагностической такгака: назначаем повторное компьютерно-томографическое исследование через 2-3 иве, а при отсутствии динамики опухаем следующее контрольное исследование через 6 ыес. Далее приводим еще 2-3' контрольных исследования. Через 1,5-2 года после обнаружения аденош при отсутствии признаков ее роста повторяет компьютерно*, -томографические исследования прекращены. При наличии нефункцао-Еяруидей аденоьцз диаметром 5 см и более, даае при отсутствии ее роста, целесообразно хирурх'ическое удаление опухоли уже ва раннем етапе наблюдения.
№Т-тоцографня почек. Еаи опит 1£РТ невелик. МР-томографвеЙ ебследоЕаао 25 ирзктически здоровюг лиц без каких-либо изменений со стороны мочешловой системы по данным клинического наблвдения. Почки на произведенных KPT-срезах бнли предстввлоны как парные образования овальной фср\ш с четкш отграничением от окруааэдцх Е2 образований« Достаточно хорошо визуализировалась капсула, корковое щ иозговоэ вещество, причем, из-за разности в интенсивности сигнала, граница ыезду корковым и мозговым ведаотвоц, ех толщину, протяженность, ыоаао Сто набладать практически во всех случаях:.
МРнгомографая проведена 37 больны« с клетознпы пораеашгем почек с JSPT-sapsEsa яра ккстозннх поражениях бкяе очень разнообразна а йамскиоста от зада латологиа, $аран, размеров и расположент каст! .
Очень гягаув дополнительную ин-Тюрмзпага при шдсзршяш на кастозноз поражение почек дает нрш/екэназ методика ИР-урохрафпи. Простые К!5ст5/ хорошо вшталялясь при МРу а вкглядзлп 1»к ойдасгл округлой формы, с высокой интенсивностью сагналэ.
'/Р-тсмографлл, дополненная МР-урограйаей, являотсл нн$ор-одтевйни неикваззвяыы (иетодои в диагностике кястозного поранения почек, позволяяцкм определить фзрму, размеры, количество кяст а ях взаимоотношение с окрукзкпиии органа«® а сосудистый! структура кн.
МР-гскогрефяей обатедовано 14 болъиих. с сяухолямя почек в возрасте от 19 до 70 лет. Среди обсхедованннх била II мукчан а 3 лгшгшн. У 8 больных била поражена правая почет, а у 5 бедьнык-- левая.
На «?Р~то!иограгтх пораженная почка, как правило, била увеличено в .размерах, неправильной фор?/.«, дофоргарована. У 9 больных опухоль определилась как дояалнятельное образованае округлой, о у 5 болькш: - язярзвпдьнсй форлы. _ Структура ее была ряэлачноП (аохзгвенной, пониженной али одинаковой яо срззазино с сйгкпл&м от почки) яктенекгяос-гн, однородной аап неоднородной. Во всех 3-х взаимкоцераендг.кулярных плоскостях, отчетливо определялась связь опухоли с почкой.
Методика МР-урограра пря опухолях почек не пкформптивяа.
Таким образом, МР-тоаографая при опухолевом поражении почек дзет пенную пнфогмзпд® о наличии опухоли, оо размерах, взаимоотношения опухоли с другими органами я сосудаетжп структура-мя и степени прорастания.
Ангиопластика аочечяжс артерий. Причиной возникновения ре-яоваскулнрноЗ гяазртонва является одностороннее ала двустороннее сужение шх^стральной яабо шутриоргааясй частя почечной артерия
в результат» оз цопаг,312л стероскяерозоы, фибро:.:ускулярной дпо-алазной, ti оргоарте^-аатш.
Хир^ргпчькто цатсда устранения стонсза потачнол артерий лмзот значительный Еруц^езта перед фаруакотораигой. Одиак©,' прзмэяяэьшэ до язсъ-зяааго врэшва хирургяческво вмг-щзтвльстегГ давшгсз веоылз сяогзииз» с высокой ствкэнь» ряска.
Поело ЕИо.дронгщ в кякнг.шекуа практику почечной снгаошйс-ÏÎÎX3J методпка стала он о то о совор-йнствова ться к в настоящее- ¿р$-ыя широко примсаяотся для коррокцап сгонозов почачаюс артёрМ Ь гнрадешцк нарушонпс;; артериальной гемодинамики к ней. Доказаноf что почечная ангиопластика является высокоаффективным мзтЬдс;,г лечения сгонозоз асмочтвс гржерай,
¿'и оредогашяем результаты ссбстьеннсго опыта и осибяных дашшс, опублЕковзЕщс: s литературе, касающиеся техника нссяодО-бздел.
Ыц вдаслннхд аигЕОШю стыку почочншс артерий у Ь7 больных1, щзчоа у 45 ез sex цроццдура была успешной (81%), В 28 случаях (49/i) удалось достигнуть оптимального вф^экта, т.е. бал не только хороааД анатомический результат, но и градиент дэвложи- коаду аортой и Еостсгелсхлчоскон ч«сгыэ почечной артерзи (-ил- но- болов 5 ¡¿а рзосг. У друхзх 19 «Зольных (3I&) результат бил удохийтвори-тазьннУр а в II случаях процедура бала псвффекишкоЙ.-
Дсгаинчоскоо каблвдекав показало, что у 2fi' больших из 28 о оатшакааым результат! ïïâ бям дос-зшгыуга дяй'аяьШ** реагюоия, а у осггяьаих 2Ï 'больною '¿работалось доколнательаое' йрлыонопле аптагасера'анацвкж срэдегв, "хотя в значительно чйнзйпх дезах, чгм fто é£îsû до еигаоасаетакг/.
Почзчнад еягаоилае^ака остается слоеной прецедурой а дола>-щ Ецзокаггьса &
увлоетях сседй.чжЕПроаайлых овделеякй, Одачно при этом успех до« етлгсатся в 20% случаях.
Ресгезозн огжпзяк в 10-15%. В сдучзях р-зстонозоз повтор-нал ашошюстйгл азеькз эффсшиша в гочоаао первого roiîa.
Почечная загасаластака имоег ияого яревмуяоетв а сравквиак с хирургической операцией (дегашая грззиатачность, мзккпая болезненность, тт надобности п обвем наркозз» антаопязотака ззапитоа-но декеале хирургической опарацаз, сохраз^дгся ирзкя ирэбгдоиая пациента в книнико). Ангаопластика аочочяых зргарай яаяяо^ел фэкгавным методом выбора пра лечении стенозов цОчочных aptdprtü»
В ы В о д ы
1. Получошгш яовш дзанъгз щшвзнечкой ад^корфодогап ао~ чок щ>я ДСА J ïCl'f УЗК а МРТ сущзстэаано раокпряат возмозносги eso-еврокоавой диагностика забедааанай почек а их вио?«алай развагая.
2. ЛОЛ почек дсасяо праменягьоя каа комолокояая шгеодйка о яеподъзок'клам разлачных щией введения* скороer д и колзчзстез контрастного хящзства с учетом уотаасвяенасй рззрозящеа возкоз-иоега а прокмузветв. Очеваднвмя дос^окксадама ЖСА лздязэтея
рота получеаая окончательного изобразит«, аэзг4о;явос??ь бистро?» кслачестзенкой обработка а анализа#
3. Ме^оддкз калвчесгв&нной конгзряой к дешгеокэтричвстсоЯ анк-сатафаа отрадао? с тоской. точностью кор(|слогячзскав аз»8ив~ ния сосудов JJQ4SK, яоэшляат объективно оценить етэсгаа?» я протя-яекяоеть сувиоза. Колячэотввннзг оценка resaosa по данным ДСА Bocwiî уступаем з точно ста обичней шггаографка,, что следует учи-епозть прз аязпарововгя onepsr^s почочией «и-пощаоттел.
4. йссозьзохи-шо <жа>ц?чр5газоБааноп ызч'сдака! J3! кочзж ара mecosöX дксязйсерках обокв.ьуяжш в г:оя1«шлш;е поаволало sy~
-. 44
яветь опухоли в 0,6$ случаев, точность диагностики составила '¿0%, а б Бццелелшх группах риска Е&чаяяемость ковообра зевания в II раз вша,
5. Ира комплексной применении КТ в диагностике опухолей почек метода;« исследования должна включать помимо обычного ске-нароБзнпя п КТ в условиях внутривенного усиления, в неясных случаях - КТ при ваутрлартбрпальком усилении, что обеспечивает высокую точность диагноза.
6. Совместное пепользовашш КТ и ДСА позволяет в большинства случаев до онороцяа достаточно точно судить о стадии к степени распространения опухоли.
7. йсиользокшю ДСА, КТ е в комплексной диагностика опухолей почок существенно улучиэот выявляемость, особенно в ранних с.тздпях, в частности в 00% случаев удалось диагностировать ярог^со в раиней стадии 1!0) ,а сушественяо повысить алталэтнюю вгшьаемость больных, опергровоннюс при раке почок (73,2$ - 85,9'£).
8. Задовиекуляраая огаишапя почечных артераЯ как метод вы-' бора ыо>шт успешно попользоваться прп опухолях почек особонно у ыеспараЗдльншс Сольных сра осложнениях,
Э. Розработаиди иетодхки пунвдан и дренирования каст и сушщиошюй сдопшз почок падеаки а безопасны к могут аффективно йсяользоваться'ь кдавахе.
10. Почечная йигвовдаемжа остается слоаыой процедурой а долена впподйятьсл исключительно в условиях опециализированинх >сшш; вксохакБала^аш!рО-»чВ1ШШ1 оавдаашяюка, что ыояот обаспо-чгть ушзсшй результат в 502 случаев. Роетенозц отаачэны б 15£
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШДАЦИИ
1. Разработаны основные крагэрна оптимальной мото;ргки КСА (дозн контрастного вещества, скорость в место инъекция) печек, доказана целесообразность использования этого метода так самостоятельного, так п дополнительного к традиционной ангиографии.
2. При использовании ДСА следует учитцвать осноеныэ преимущества метода перед традиционной ангиографией:
- быстрое моментальное получение изображения и возможность динамического изучения кровотока. При этом значительно сокращается время исследования;
- при ДСА снудается объем катетеризации артерий;
- при ДСА артериальная инъекция контрастного веществе становится менее опасной в силу применения катетеров меньшего диаметра, использование меньшие объемов п концентраций (по содеряанап йода в 3 раза) контрастных веществ;
- расход рентгеновской пленка и химакалиав при ДСА сокращается ва 50$;
- снижается количество противопоказаний к проведению англографических исследований.
3. На большом аш?иогрт(£ическом материале детально описана рентгеновская анатомия артерий я вен почек в стандартных я специальных проекциях, что имеет большое практическое значение при интерпретации ангиограмм.
4. Подипозлцноняая артерпогрэфия почек при ДСА позволяет снизить до минимума дозу контрастного вещества и получить при этом исчерпывающие диагкостическае данные.
5. Детальное описание анешлий почечных вэн в связи с анатомическими вариантам исшей целой веин имеет определенное прак-
гачасксо акачокно црк распознавании общей картаны адо&ишЗ.
6. Разработанная г^атолика количественной ангиографии почеч-шх артерий дкя расчет степени сорахсения и подбора баллон-кате-•sopa upa аигиопдастске ыогют быть широко внедрена в клиническую практику» как льющая преимущества в руках опытного оператора парад более технически сдоаиыыи свстемаш с автo-ys ти че скни объедн-нантз контуров стенозировпния сосуда.
7« Раэряйотанн а предложена к практическому примешена?; стандартизованные методики УЗЯ и КГ почек, комплексное применение ко-горюс в всдоашздем большинстве случаев позволяет правильно оце-шть еиощцусй корфологЕческие изменения ночек на доклиническом этапе обследования«
8. Виявляеиость заболеваний почек монет Скть существенно улучиепа, особенно в ранних стадиях опухолей при комплексном ис-цодьзоздиаи УСЙ, КГ, ДСА по рокоаэндувыому в практику алгоритму.
9. Стадий а распространенность опухолевого процесса наиболее точно определяется iros кошшекснсм использовании КГ и ДСА,
10. Огоудаая почечной артеран является аффективной цоляатнв-ноЗ ыстодангой пра лачешш опухолей почек. Показания к РЭО должни
.1 определяться в кацдоу отдельной случае на основании аеайдьзовашзя данных коишюкоаой лучевой даагнс-стшкг, с учетом характера ьаску-.нарйзшдеа опухала а степени распространения.
11. Чрэзггойаея лэчвбио-даягмосгачвокая пункция кист начак яааяа?оя внсокн^фекуйшой издяоей ыотсдакой, особенно среда большее о цротшюаоказйыяяш к еьерацгш г, пу .Чйщеыу убездожш*
_, 'дедка щчюздятыя под аягг.йграфачвскяй контролем по щвдловен-S'.&üy Ь31Ш алусра
12. огякш яунзааонна.ч йгозсвя пораненного участка «н-" хя KüssT иразюдмгьия цад аш^огк.фаческкм козтрсучхл, завзр-
шакпнй о та а комплексной лучевой дпзгносгшя.
13. Почечная .чип! о пластика является весьма зфтокташим клиническим методом лечения рэноваскулярной гппортошп о хоросаш отдаленными результатами при соответственном мательном обзспа-чашш и технически правильно зыпсушекной процедуре.
■ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ даЕРТАШ
Г» Ангиосканироранке почек в диагностике вазорэнэльноЯ га-пертензии//»!атвриали I научной конференция молодых медиков г. Тбилиси, 1982 (в соавторстве с Д.Р. Чекуришвяля).
2. Анализ урологических заболеваний среди инвалидов Отечественной войяц/Д!зтериалк научно-практической конференция госпиталя инвалидов Отечественной войны. - Тбилиси, 1984. - С. 34-38 (в соавторства с Г.И. Ломлдзе).
3. Применение я перспективы рзэвпткя дигитальнсЗ субтрзк-циониой ангиогрзфаи/Д{ед. радиология, 1585. - К 8. - С. 69 (в соавторстве с О Л. Восьмпрко, И.Т. Котляровш, В.А. Уколовкы).
4. Компьютерная томография в диагностике бессгматомных обь-ешшх образований надпочечнякоБ//Вестн. рентген, а мед. радиологии 1987. - £ X. - С. 41 (в соавторстве с А.П, Савченко, Е.А. Семчен-ко, В.В. Мамзевым).
5. Двухпроекциснная кавография в распознавании зябрззшшых иетастазов/Дезисн докладов конференция онкологов Груз ¿и. - Тбилиси, 1387. - С. 77 (в соавторстве с О.П. Урушадзе).
6. Комплексная лучевая интра скопил и эндоваокулярная хирургия при опухолях цочак//Тозисн докладов конференции онкологов Грузии. - Тбилиси, 1987. - С. 78 (в соавторстве с О.П. Урушадзе, Д.Р. 'Текуршшии).
7. Изменение почечного артериального русла у больных с ар-
т.чраалькой гшертониегтУМатериали докладов ХУЛ Республиканской научной конференции молодых ыедикоь Грузии. - Тбилиси, 1988. -
- С. I? (в соавторстве с U.A. Дгебуадзе, С.А. Джапаридзе).
8. Метод закрытой пуккционной биопсии потек как завершавши этап акгаографаческого иссл0Д0Бения/А!атериалы докладов ХУП Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. -
- Тбадаса, 1988. - С. 91.
S. Компьютерно-томографическая анатомия почек и забрюшинного аространства//Вести. рентгенологии и мед. радиологии, 1989. -8 1, - С. 77-81 (н соавторстве с А.II. Савченко, З.В. ¡¿амаевим).
10. Транскутанная нефростоммя при обструкции почкм//В сбор-накя трудов: "Вопросы клинической урологии". - Тбилиси, 13ЭО. -С. 30-34 (в соавторстве с О.П. Уруиадэе, H.A. Пирцхалавиэили).
11. К вопросу о морфологии почечной артерии а ее ветвей у ч-лховекоУ/В сборнике трудов: "Вопросы клинической урологии". -Тбилиси, 1990. - С. Б5-58 (в соавторстве с H.A. Дгебуадзе, С.А. Джапаридзе, O.E. Урушадзе).
12. Сравнительная оценка ультразвукового а ангногрвфаческо-го методов исследования пра опухолях почвк//В сборнике трудов: "Вопрос« кяняичоской урология". - Тбашаса, 1990. С. 67-71 (в соавторство с О.Ц. Уруиадзе, З.В. Иохрасшалн, A.C. Мтвзрадзэ),
13. К вопросу о нофрактокма после ренггеиозвдоваскулярной оккяхнвх артерии ,аочкн/УВ сборнике трудов: "Вопросы ющнячоской урологии? - Тбилиси, 1КЮ. - С. 01-39 (в соавторства с Г.Г. Гэя-рншвшш).
14. Комплексно« лучевая диогаостако рака почкк: састьда равного »няая0иад//Весгн. рентген, и иед, радиологии, iaS0.-№ 5-6.
- С. 227.