Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Акустическая и клинико-рентгенологическая характеристика нарушений в легких у детей при внебольничной пневмонии

10330

Ш Приаилу^.----ЛСи

Бондарь Галина Николаевна

АКУСТИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-РЕНТТЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ В ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.08 - педиатрия 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ОПТ 2010

Воронеж-2010

004610380

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» (ГОУ ВПО «ВГМУ»)

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Васильева Людмила Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 26 октября 2010 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «25> сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания у детей и подростков остаются в центре внимания педиатров, что связано с высоким удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости и младенческой смертности [Дриневский В.П., 2003; Таточенко В.К., 2006; Левина Л.И., Куликов А.М., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Заплатников А.Л., 2008; Коровина H.A., 2009; Мизерницкий Ю.Л., 2009; Козлов В.К., 2010; Gendrei D., 2002; Rigsby С.К., Strife J.L., Johnson N.D. et al., 2005]. Важное место в структуре бронхолегочной патологии принадлежит пневмониям [Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2006; Морозова Н.В., 2010; Reihert R., Jenkins S., 2004]. Это связано как с высокой частотой поражений респираторного тракта у детей, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний. Заболеваемость пневмонией у детей в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17%о [Шабалов Н.П., 2003; Таточенко В.К., 2008].

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика при использовании существующих методов [Геппе H.A., 2002, 2006; Лукина О.Ф., 2003; Баранов A.A., 2005; Комар С.И., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Мизерницкий Ю.Л., Маринина Ю.М., 2010; Enarson Р., 1997; Rigsby C.K. et al., 2004]. Значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания [Зайцева О.В., 2002; Таточенко В.К., 2003, 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007; Backingham S.C., 2003]. Несвоевременная коррекция лечения приводит к утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что отражается на прогнозе заболевания и удорожании лечебного процесса в целом; в связи с чем приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость [Дриневский В.П., 2003; Петрова С.И., 2004; Коровина H.A., Заплатников А.Л., 2005; Узунова А.Н., 2005; Metlay J.P., 2002].

Поэтому поиск в педиатрии новых неинвазивныхИ неионизирующих методов диагностики, доступных и применимых не только в стационарных условиях, но и амбулаторно, представляется актуальным. Разработка и внедрение акустических методов диагностики при пневмонии у детей, а именно трансторакальной компьютерной бронхофонографии, откроет перспективы доя разработки новых диагностических подходов к верификации диагноза и повысит эффективность динамического наблюдения за течением и исходом заболевания.

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы: усовершенствовать имидж-диагностику и мониторинг течения пневмоний у детей школьного возраста на основании измерения акустических характеристик звукопроведения на поверхность грудной клетки, определяемых методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии, и построения математической модели патологического акустического очага в легком.

Задачи исследования:

1) Изучить современные клинико-рентгенологические особенности острой внебольничной пневмонии у детей в различном возрасте.

.2) Определить спектральные характеристики проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков у здоровых детей и подростков при трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

3) Установить характер акустических изменений в легких у детей с острой внебольничной пневмонией.

4) Разработать акустические критерии патологического очага в легком при острой внебольничной пневмонии у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

5) Дать сравнительную оценку эффективности рентгенологического и акустического мониторинга за пневмоническим очагом с целью своевременной коррекции тактики ведения больного.

6) Обосновать акустические критерии прогноза острой внебольничной пневмонии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Научная новизна

Впервые разработана и научно обоснована методика трансторакальной компьютерной бронхофонографии у детей школьного возраста. При этом доказана взаимосвязь акустических характеристик дыхания при пневмонии с клиническими и рентгенологическими показателями.

В рамках разработки методики определена оптимальная карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких ребенка для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии и математически обоснована группировка точек по горизонтальным поясам.

Доказана высокая информативность соотношений амплитуды и частоты первого (Аь й), второго (А2) и третьего (А3, £0 спектральных максимумов с долей участия воздушного и структурного звукопроведения над выделенными поясами легких для акустической верификации пневмонии.

Впервые на основании акустических параметров определены критерии патологического очага в легком. Таковыми оказались: отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков (А],2 / = (А] - А2) / № - отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (А2,3 / fз,2 = (А2 - А3) / $ - разность амплитуд первых двух акустических пиков над симметричными точками справа и слева (Д А1>2 = А|)2 (О) - 2 (Б)) и частота первого акустического пика при условии компактного расположения трех измеряемых точек с патологическим снижением пневматизации, лежащих в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

Впервые доказана эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии в качестве дополнительного способа динамического наблюдения за патологическим очагом у детей с внебольничной пневмонией.

Практическая значимость

Разработана карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии, которая может быть использована для характеристики и описания патологического очага в легком при объективном (в т.ч. дистанционном) исследовании ребенка с пневмонией.

Комплекс диагностических мероприятий для постановки диагноза внебольничной пневмонии у детей дополнен методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии. На основании этого метода разработаны акустические критерии диагностики патологического очага в легком при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста.

Создана компьютерная база данных, содержащая пакет акустических характеристик патологического очага у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Определены спектральные акустические характеристики при ТКБФГ у здоровых детей в зависимости от возраста.

Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность и специфичность) метода ТКБФГ (Бе = 87,2%, Бр = 93,9%). Достигнутые значения чувствительности и специфичности предлагаемого способа являются достаточно высокими и позволяют использовать его не только для межрентгеновского мониторинга пневмонии, что само по себе является чрезвычайно ценным, но и для первичного дорентгенологического.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод трансторакальной компьютерной бронхофонографии для динамического наблюдения за очагом поражения при пневмониях с целью своевременной коррекции тактики лечения больного.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные у детей школьного возраста современные клинико-рентгенологические особенности течения пневмонии необходимо учитывать при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий.

2. Методом трансторакальной компьютерной БФГ определены индивидуальные и групповые закономерности проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков с помощью выделенных объединенных горизонтальных поясов в легких у здоровых детей школьного возраста.

3. Дана характеристика акустических изменений звукопроведения в легких у детей с внебольничной пневмонией (по частоте, амплитуде, соотношениям их спектральных максимумов, разности величин над симметричными точками справа и слева).

4. Разработаны акустические критерии патологического очага при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии, высоко коррелирующие с клинико-рентгенологическими показателями.

5. Доказана высокая чувствительность и специфичность метода трансторажальной компьютерной бронхофонографии для верификации диагноза пневмонических изменений в легких у детей школьного возраста. Это позволяет использовать в качестве дополнительного данный метод в комплексе диагностики и динамического наблюдения за детьми школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи» (Владивосток, 2003); IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» на секциях «Респираторные заболевания в практике педиатра: сложные стороны «простого» вопроса», «Новые медицинские технологии в пульмонологии» (Владивосток, 2005); III Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секции «Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста» (Владивосток, 2006); V региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина» (Владивосток, 2007); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секциях «Рациональное применение антибиотиков в

педиатрической практике», «Проблемы диагностики в пульмонологии» (Владивосток, 2009); I съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010).

Материалы диссертационной работы опубликованы в журналах: Педиатрия (2002); Дальневосточный медицинский научно-практический журнал «Здоровье. Медицинская экология. Наука» (2004); Бюллетень физиологии и патологии дыхания (Благовещенск, 2004); Тихоокеанский медицинский журнал (Владивосток, 2005, 2006, 2009, 2010); Физиология человека (2006); Педиатрическая фармакология (2007); Приборы и техника эксперимента (2008); Вопросы практической педиатрии (2007, 2010), Российский вестник перинатологии и педиатрии (2010); Дальневосточный медицинский журнал (2010).

Внедрение в практику

Результаты научных исследований внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений: МУЗ «Детской клинической больницы № 3» г. Владивостока; МУЗ «Детской городской больницы» г. Арсеньева; НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД»; в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ; в Тихоокеанском океанологическом институте им. В.И. Ильичева ДВО РАН в ходе выполнения НИР «Разработка технологии акустической интроскопии легких человека на основе картирования характеристик проведения на поверхность грудной клетки сложных звуковых сигналов», проводимой в рамках Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальной науки - медицине». Вытекающие из научных исследований рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии № 2 ГОУ ВПО «ВГМУ»; госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «ВГМУ»; кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (г. Хабаровск); кафедры госпитальной педиатрии ЧГМА (г. Чита), кафедры ФПДО, ПК и ППС Тверской ГМА, кафедры поликлинической педиатрии ФДППО ИвГМА (г. Иваново).

Публикация результатов

По теме диссертационной работы опубликовано 63 печатные работы, из них 10 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций, получен 1 патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики

очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г., опубликована монография («Аппаратная диагностика пневмонии»).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы, включающего 344 источников (159 отечественных и 185 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 60 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В объем настоящего исследования вошло 1934 ребенка с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившихся в соматическом отделении МУЗ «Городской детской клинической больницы № 3» (МУЗ «ГДКБ № 3») г. Владивостока с 1997 по 2008 гг., из них дети дошкольного возраста составили 64,6% (1249 чел.), школьного - 35,4% (685 чел.), преимущественно это были девочки (61,2%). Возрастно-половая структура детей с пневмонией представлена в табл.1.

Таблица 1

Возрастно-половая структура детей с внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в МУЗ «ГДКБ № 3» (1997-2008гг.)

Возраст до 1 года 1—3 года 4-7 лег 8-14 лег 15-17 лет

Девочки 153/56,8 398 / 64,6 186/51,1 397/65,7 49 / 60,5

Мальчики 116/43,2 218/35,4 178/48,9 207 / 34,3 32 / 39,5

Всего (п/%) 269/100 616/100 364/100 604/100 81/100

Изучались возрастные клинические особенности пневмонии, эпидемиологические показатели, проводилась оценка физического развития больных детей в изучаемых группах с определением гармоничности и соматотипа. Диагноз пневмонии устанавливался согласно принятой в нашей стране классификации с учетом ряда дополнений, принятых на национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). На каждого ребенка заполнялась анкета с фиксированными в них данными: анамнеза жизни и заболевания, генеалогического анамнеза, факторов риска, перенесенных заболеваний, группы здоровья, осмотров узкими специалистами. Проводилась оценка

объективного осмотра по органам и системам, включая показатели ЧД, ЧСС, аускультадию и перкуссию легких; обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; группе детей школьного возраста проведена компьютерная томография легких (35 чел.) и трансторакальная компьютерная бронхофонография (196 чел.): из них, в возрасте 8-14 лет- 154 чел (78,6%), 15-17 лет-42 чел. (21,4%).

Для оценки нормативных акустических параметров 183 здоровым детям школьного возраста проведена трансторакальная компьютерная бронхофонография. Все дети (контрольная группа) имели I и II группы здоровья, из них, в возрасте 8-14 лет - 130 чел. (71,1%), 15-17 лет - 53 чел. (28,9%).

Метод ТКБФГ состоит в измерении голосовых звуков ребенка, проведенных на грудную стенку, и анализе полученных данных методом разделения спектральных составляющих, ответственных за воздушный и структурный механизмы звукопроведения. В качестве акустической аппаратуры для осуществления бронхофонографии использовался информационно-измерительный комплекс, состоящий из акустического датчика, персонального компьютера со встроенной звуковой картой и пакета прикладных программ. ТКБФГ проводится по методике традиционной бронхофонии. При обследовании пациент произносит установленную фразу «Три-три», характеризующуюся с точки зрения акустического анализа звука соответствующими спектральными писками. Акустический датчик устанавливается рукой врача, последовательно в каждое межреберье, по всем топографическим линиям грудной клетки, а именно: в точках, лежащих на пересечении межреберий и окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линий справа и слева. С целью подробного изучения анатомо-топографических акустических характеристик легких, звуковые сигналы снимаются в 62-70 точках у каждого обследуемого ребенка (в зависимости от возраста). Всего в группе здоровых детей обследовано 7552 акустических точек, в группе детей с пневмонией - 13176.

На спектрограммах здоровых и больных пневмонией детей регистрировали амплитуды (Аь А2, А3) и частоты й, fз) первых трех спектральных пиков. Показатели акустических параметров автоматически заносились в электронные таблицы, созданные для каждого пациента. Вычислялись: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков А1>2 = (А1-А2), разность между амплитудами второго и третьего акустических пиков А2|3 = (А2-А3), отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков А^/Т 2,1 = (АрАгУСб-й)» отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических

пиков А2,з/Тз,2 = (Аг-АО/^з-Гг), отношение частоты первого пика к разности амплитуд между первым и вторым акустически пиком Ъ/А^, частоту первого акустического пика ^ разность значений параметра А^ справа и слева АА1>2 = А1>2 (Р)-А1,2 (8). Далее для всей выборки с применением непараметрической описательной статистики (программа 81а1лзйса 6,0) рассчитаны 5% и (СЬ) и 95% (СЬ5) перцентили (квантили) распределения каждого из описанных выше параметров. Значение квантилей составили: С>93 (Ах.2/Т2,1 %) равно 49%; (А^Ягд %) равно (-49)%; ди (А2,3^3,2) равно 71%; С?5 (А 2.3^ 3,2) равно (-71%); Ом № %) равно 18%; О, (^ %) равно (18%); СЬ (А Аи) равно 13,4 дБ; д5 (А Аи) равно (-13) дБ. Далее пороговые значения бьши уточнены по обучающей выборке: сравнением группы здоровых детей школьного возраста (контрольная . группа) с группой детей с таким же возрастным распределением, но больных внебольничной пневмонией (основная группа). Пороговые значения определялись путем максимизации показателей чувствительности и специфичности по обследуемой выборке (метод 110С - анализа). В результате полученных данных разработаны критерии акустического очага в легком (патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г.).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для выполнения описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего (ш), 95% доверительные границы для средних (ДИ), медианы (Ме), интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентшга, Р25-75), относительные величины (Р), ошибки относительных величин (щр). При осуществлении сравнительного анализа измеренных показателей применяли ^критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов), точный двусторонний критерий Фишера (для сравнения относительных величин). Кроме того, в известной степени информативные характеристики величины максимума, минимума, общей суммы, частот мы использовали при проведении кластерного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе клинико-анамнестических данных выявлено: 60,7% детей лечились амбулаторно в течение 6±2,3 дней (среди детей школьного возраста этот показатель был выше - 78,3%); в 56% случаев дети поступали по направлению из детских поликлиник города (показатель был стабилен в течение всего периода наблюдения); в последние годы

отмечено увеличение числа больных детей с самообращением, особенно в подростковой возрастной группе (рост с 10,0% в 1997 г. до 15,2% в 2008 г., р < 0,05) и, как следствие, запоздалая диагностика пневмонии в этой возрастной группе (рис.1, 2).

60

50 | 40

а 30

О

К 20 10

о

52,3

/-Г576—

18,6

у*

¡42 Л

Я

1/В

ш

с 1 по 3 с -I по с 8 по после день 7 дет. 14день ] А дня

Дни

®1997 год 02008 год

с1поЗ с 4 по 7 с 8 по посте день день 14 день 14 дня

Дни

0 1997 год 02008 год

Рис. 1. Диагностика пневмонии у Рис. 2. Диагностика пневмонии у детей дошкольного возраста с детей школьного возраста с момента момента заболевания заболевания

Сопутствующие диагнозы у обследованных детей выявлены в 32,8%; нозология их зависела от возрастного периода. В группе детей грудного и раннего возраста чаще других встречались: рахит 1-П ст. (у 17,4%), хронические расстройства питания (гипотрофия - у 4,5%; паратрофии - у 5,9%), железодефицитные анемии (у 5,2%), дисбиоз кишечника (у 11,2%). У 34,1% детей был отягощен аллергологический анамнез. Среди заболевших детей первого года жизни на естественном вскармливании находились только 87 детей (32,3%). В группе детей дошкольного возраста четко прослеживается формирование хронической патологии (хронический тонзиллит (у 18,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционной этиологии (у 16,5%)). Болезни аллергического генеза (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др.) определены у 11,5% детей; дисфункции мочевого цузыря - у 3,8%.

Среди детей школьного возраста (685 чел.) сопутствующие диагнозы имели следующую структуру: хронический тонзиллит (у 9%), хронический гастрит и гастродуоденит (у 7,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 1%), нарушения билиарного тракта (у 5,7%), дистрофии (у 1,2%), ожирение (у 0,9%), нейроциркуляторные

дистонии различного генеза и типа (у 6,3%), хронический пиелонефрит (у 2,5%).

Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 660 (у 34,1%) больных была правосторонней, у 329 (у 17,0%) -левосторонней, у 945 (у 48,9%) - двусторонней. У 1503 (у 77,7%) пациентов она носила очаговый характер, у 222 (у 11,5%) очагово-сливной и у 209 (у 10,8%) - сегментарный. Структура пневмоний в зависимости от локализации и типа инфильтрации в возрастном аспекте представлена на рис. 3 и 4.

Iм 20

-55Д.-

Л ,7 -1М

^ Ли 4^2,1

1Г 18,1 Л5Д. 18,5 19.8

И,} И-' -в— '„.'.Л—••

до 1 года с 1 до 3 с 4 до 7 с 8 до 1-1 с Л 5 до 1?

лет л<т лет лет

Цо-фаст ♦«*« фП]»а1осг0]>ошшй процт* ♦»■«♦Левосторонний процесс —4г~ Двусторонний процесс

до 1 годи с1доЭ с4до"? с8до14 с15доП лет лет лет лет Во-фпст

Ф» ♦ •♦о'тговы л тип ш|флл1>трлц1ш ♦"■В1 ♦ОЧПГОВО-СЛПОиоЛТНП НПфиЛЬТрПЦМи -е&Ф' сешслториыИ'пш нн фильтр и ции

Рис. 3. Структура пневмоний у Рис. 4. Структура пневмонии у детей в зависимости от возраста и детей в зависимости от типа локализации инфильтрации

Отмечено, что у детей дошкольного возраста превалируют двусторонний процесс (в 54,7% случаев, преимущественно у детей до года - 65,1%), у школьников существенно возрастает удельный вес односторонних пневмоний (43,0% и 19,2% - правосторонняя и левосторонняя локализация соответственно). У детей до 7 лет в 84,2% случаев установлен очаговый тип инфильтрации, у школьников он значительно ниже (64,8%). Противоположная тенденция наблюдается при других типах инфильтрации, удельный вес их у детей старше 8 лет возрастает: очагово-сливной встречается в 1,5 раза чаще (рост с 10,59% до 14,1% - соответственно), сегментарный - в 3,9 раза чаще (с 5,3% до 21,1%).

Доля осложнений составила 2,2% (43 чел.), все осложнения были легочными. Наиболее частыми сегментами локализации пневмонии были: в правом легком - Бз, Б?, Бз, Бд, и Бю, в левом - Бд, Бщ.

Изучались клинические особенности пневмонии у детей в различных возрастных группах (рис. 5).

Симптомы пшямошш Ш дп 7 лет й 8-17 лет

Рис. 5. Клиническая характеристика пневмонии у детей в различные возрастные периоды.

1 - повышение температуры до фебрильных цифр; 2 - повышение температуры до субфебрильных цифр; 3 — без повышения температуры; 4 - кашель сухой; 5 - кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 -выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 - укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 - крепитация; 13 - отсутствие хрипов; 14 -сочетание хрипов; 15 — боли в грудной клетке.

Так, у детей дошкольного возраста среди основных клинических симптомов заболевания фигурировали: выраженный гипертермический синдром (у 72,6%), преимущественно беспокоил влажный кашель (у 59%), но доля жалоб на сухой кашель (у 40,3%) также была значительной; выраженные симптомы интоксикации отмечены у 35,5%, одышка - у 60,6%. Бронхолегочный синдром в этой группе детей характеризовался наличием притупления перкуторного звука у 38,7% больных; у 69,4% (867) больных аускультативно выслушивались влажные мелко- и среднепузырчатые, сочетание их более чем у 30% пациентов (рис. 5).

В группе детей школьного возраста в клинической симптоматике пневмонии выявлен ряд особенностей: гипертермичесий синдром выражен только в 64,1%; в 1,3% случаев течение пневмонии на фоне нормальной температуры; в этой группе детей сухой кашель беспокоил в 71,9% случаев; у школьников бронхолегочный синдром не всегда имел набор типичных признаков, так, сухие хрипы выслушивались в 8,3% случаев; у 3,8% - хрипов не было в течение всего заболевания (в основном в эту группу вошли дети, поступившие на стационарное лечение после 14 дня с момента заболевания, но согласно проведенного анализа амбулаторных карт, аускультативно до момента поступления детей в стационар выслушивалось только жесткое дыхание); локальные физикальные изменения выявлены только в 75,8% детей. Наличие физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легкого) делает диагноз несомненным, но их отсутствие, отнюдь не исключает диагноза пневмонии.

Учитывая разнообразие клинических симптомов и в ряде случаев отсутствие полного их набора, типичного для пневмонии у детей школьного возраста, нами изучены особенности современного течения пневмонии в этой группе детей в зависимости от типа инфильтрации. В результате были выявлены особенности клинического симптомокомплекса. Так, в группе детей с очаговыми пневмониями повышение температуры до фебрильных цифр отмечено менее чем у 2/3 детей; в 2,0% случаев на протяжении всего периода заболевания температурная ' кривая оставалась на нормальных цифрах; преимущественно беспокоил сухой кашель (76,1%); выраженные симптомы интоксикации отмечены у 1/5 больных. При этом типе инфильтрации бронхолегочный синдром также имел ряд отличий: укорочение перкуторного звука выявлено менее чем у половины больных (у 45,7%), но в этой группе детей при аускультации был самый высокий процент выявления сухих (у 7,8%) и влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов (у 82,6%), а также их сочетания (у 35,1%) (рис. 6).

При очагово-сливной пневмонии был выражен гипертермический (у 89,2%) и интоксикационный (у 48,4%) синдромы, наиболее часто выслушивалась . крепитация (20,4%); в 38,7% случаев была диагностирована дыхательная недостаточность II степени и 15,1% больных беспокоили боли в грудной клетке. При сегментарной пневмонии - у 1/6 части детей температурная кривая носила субфебрильный характер, превалировал симптомокомплекс, характеризующий локальные изменения легочной ткани (укорочение перкуторного звука (у 78,6%), влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в зоне измененного звука (у

74,5%)); но в этой группе детей выявлен наибольший процент больных (17,9%) с жалобами на боли в грудной клетке, чаще на стороне поражения и в, то, же время у 6 (у 4,1%) отсутствовали хрипы на протяжении всего периода заболевания.

Гшпггпмы пневшпштп

Шочагоыйтпп пнфппмрацгт Ш очигови-сшшной 1Ш1 шфилыртцш □ сегментарный тпп пкфплырацпп

Рис. 6. Клиническая характеристика пневмонии у детей школьного возраста в зависимости от типа инфильтрации.

1 - повышение температуры до фебрильных цифр; 2 - повышение температуры до субфебрильных цифр; 3 - без повышения температуры; 4 -кашель сухой; 5 — кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 - выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 - укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 -крепитация; 13 - отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 - боли в грудной клетке.

Особенности современного течения острой пневмонии у детей школьного возраста, увеличение сегментарных и очагово-сливных форм, позволило в этой группе детей применение дополнительно акустического метода для оптимизации диагностики пневмонии. Методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии обследовано 196 детей в возрасте 8-17 лет, которые были разделены на три возрастные группы: с 8 до 11 лет (первая группа - 68 человек); с 12 до 14 лет (вторая группа - 86 чел.) и с 15 до 17 лет (третья группа - 42 чел.). Всем детям

диагноз подтверждали рентгенологически (методами рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки). Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 71 (у 37,1%) больных была правосторонней, у 37 (у 19,2%) - левосторонней, у 88 (у 43,7%) - двусторонней. У 137 (у 69,6%) пациентов она носила очаговый характер, у 27 (у 13,8%) очагово-сливной и у 32 (у 16,6%) - сегментарный (табл. 2).

Таблица 2

Структура пневмоний у детей школьного возраста в зависимости от локализации и типа инфильтрации (основная группа) :

Локализация, тип инфильтрации Группы

I гр. (п=68) п/% П гр. (п=86) п/% III гр. (п=42) п/% Всего(п=196) п/%

Правосторонняя 22/32,4 31/36,1 18/42,9 71/37,1

Левосторонняя 12/17,6 16/18,6 9/21,4 37/19,2

Двусторонняя 34/50,0 39/45,3 15/35,7 88/43,7

Очаговая 54/79,4 56/65,2 27/64,3 137/69,6

Очагово-сливная 9/13,2 12/13,9 6/14,3 27/13,8

Сегментарная 5/7,4 18/20,9 9/21,4 32/16,6

Контрольную (в акустическом отношении) группу при проведении трансторакальной компьютерной бронхофонографии составили 183 здоровых ребенка в возрасте 8-17 лет (1 гр. - 69 чел.; 2 гр. - 61 чел; 3 гр. -53 чел.), которые на момент осмотра каких-либо жалоб не предъявляли. Все дети имели I и II группы здоровья. Оценка здоровья основывалась на общепринятых критериях, определяющих здоровье (Громбах С.М., 1981; приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные острые респираторные заболевания в течение месяца до обследования, а также наличие хронических заболеваний со стороны бронхолегочной системы.

Для процедуры выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии построена карта проекции точек по передней и задней поверхности грудной клетки (рационализаторское предложение № 2549 от 26.01.2004). Отклик микрофона на произносимую пациентом фразу «Три-три» в каждой точке обследования записывается в виде цифровых файлов стандартного формата *.\уау. в соответствующем пакете программы «Брес^аЬаЪ 4.0», далее все данные переносятся в разработанную карту и

электронные индивидуальные таблицы, и проводится расчет вышеперечисленных акустических коэффициентов.

На рисунке 7 приведены сигналограммы проведенного голосового звука «Три-три» на поверхности грудной клетки здорового ребенка 8 лет (акустическая точка 2.2 (рис. 7 а), точка 6.3 (рис. 7 б)).

Рис. 7. Сигналограммы голосового звука «Три-три» на поверхности грудной клетки здорового ребенка 8 лет: акустические точки 2.2 (а) и 6.3 (б).

Частота первого спектрального пика при проведении голосовых звуков от произнесения фразы «Три-три» у здоровых детей составила 251,0±7,12 Гц (с тенденцией к снижению в старшей возрастной группе) (табл. 3). Статистические различия недостоверны (р > 0,05), но этот показатель оценивался у здоровых детей и это говорит о стабильности показателя частоты первого акустического пика ^ и независимости от возраста.

Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (А^/Тгд) равно (-) 0,093±0,01, этот коэффициент независим от стороны снятия акустических сигналов (правое легкое (Б): (-) 0,0961-0,01 и левое (Б): (-) 0,090± 0,01) и от возраста (р > 0,05) (табл. 3).

Отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика (А^/ТО было стабильно вне зависимости от выделенных групп (0,091±0,01).

Величина коэффициента отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (А2,з/Т 3,2) составила (-) 0,082±0,007,

отмечена та же тенденция, что и у коэффициента А^Л^ (О (-) 0,084± 0,007 и Б (-) 0,078±0,007; р > 0,05).

У здоровых детей разность амплитуд первого и второго спектральных пиков (Аи) была равна 9,904±2,38, имелись статистически значимые различия между первой и третьей возрастными группами (табл. 3).

Таблица 3

Показатели акустических коэффициентов у здоровых детей школьного возраста

Акустические коэффициенты Группы

I гр. (п=69) Игр. (п=61) III гр. (п=53) 8-17 лет (п=183)

А^-разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ 13,193 ±2,71* 11,473 ±2,72** 5,048 ±1,82 9,904 ±2,38

А^/Тг,! - отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц - 0,095 ±0,01 - 0,097 ±0,01 - 0,087 ±0,01 - 0,093 ±0,01

— отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц 0,092 ±0,01 0,093 ±0,01 0,085 ±0,01 ' 0,091 ±0,01

А2,з / - отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц - 0,077 ±0,01 -0,081± 0,01 - 0,086 ±0,0 1 - 0,082± 0,007

^-частота первого акустического пика, Гц 262,87 ±5,13 255,30 ±3,79 234,83 ±5,34 251,0 ±7,12

* - между подгруппами 1 и 3 (р <0,05);** - между подгруппами 2 и 3 (р <0,05).

Разность значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (А 1,2 (О) - А1,2 (Б)) не зависела от возраста (в группе детей 8-11 лет А^ = 5,70± 3,37 дБ; 12-14 лет А),2= 6,04±3,27; в старшем школьном возрасте (15-17 лет) А1,2= 5,964±3,16) и пола.

Учитывая разносторонние тенденции в оценке акустических параметров у здоровых детей проведено группирование акустических точек в зависимости от возраста и сегментарного строения легких (сформировано семь горизонтальных поясов с индивидуальным набором акустических точек), рассчитаны три акустических коэффициента: отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков

О^чдЯгд), отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (А2^<2), частота первого спектрального пика которые наиболее значимы в формировании критериев акустического очага в легком у детей школьного возраста (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика контрольной выборки спектральных акустических параметров по горизонтальным поясам (Ме;<325; С>75)

Параметр дЕЛц дЩ Гц Ау/Гу дБГц дБГц 5 Гц дБГц Ау^ дйц 5 Гц

Кол-го 69 чел. 61 чел. 53 чел.

Пояс Группа 1 Группа 2 Группа 3

0,075 (0,060; 0,092) 0,068 (0,044; 0,081) 268,5 (244,1; 287,0) 0,081 (0,063; 0,096) 0,077 (0,053; 0,088) 255,6 (242,1; 272,6) 0,064 (0,002; 0,091) 0,084 (0,069; 0,107) 237,7 (155,2; 253,1)

в2 0,091 (0,075; 0,100) 0,074 (0,004; 0,093) 274,2 (235,4; 288,0) 0,081 (0,074; 0,095) 0,091 (0,076; 0,101) 245,7 (232,0; 268,9) 0,065 (0,031; 0,084) 0,103 (0,090; 0,115) 2253 (1723; 247,7)

0,098 (0,078; 0ДИ) 0,077 (0,033; 0,094) 268,5 (229,8; 295.6) 0,102 (0,085; 0,116) 0,089 (0,067; 0,111) 255,5 (232,4; 271,8) 0,089 (0,063; 0,110) 0,108 (0,094; 0,125) 231,0 (146,6; 246,7)

0,099 (0,085; ОД 17) 0,082 (0,050; 0,108) 256,8 (230,5; 293,7) 0,106 (0,093; 0,129) 0,088 (0,072; 0,109) 249,1 (233,1; 276,0) 0,101 (0,076; 0,122) 0,087 (0,069; 0,122) 229,8 (148£ 2423)

Из 0,105 (0,088; 0,121) 0,085 (0,056; 0,116) 251,0 (224,1; 281,2) 0,116 (0,097; 0,134) 0,080 (0,061; 0Д11) 252,8 (234Д; 271,4) 0,105 (0,076; 0,129) 0,085 (0,063; 0,131) 2253 (Ш 255Д)

с6 0,112 (0,098; 0,129) 0,082 (0,061; 0,108) 263,4 (241,7; 279,4) 0,113 (0,086; 0,135) 0,081 (0,055; 0,109) 2543 (2343; 271,4) 0,107 (0,086; 0,133). 0,092 (0,063; 0,119) 231,8 (147,2; 254,7)

И, 0,104 (0,083; 0,123) 0,074 (0,050; 0,113) 263,2 (231,0; 281,2) 0,106 (0,085; 0,124) 0,066 (0,035; 0,124) 258Д (241,6; 288,0) 0,100 (0,069; 0,129) 0,071 (0,042; 0,112) 241,9 (148А 249,6)

В первый горизонтальный пояс вошли следующие точки для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии: справа (БО - 1.1, 2.1, 7.1, 15.2; слева (Э,) - 8.1, 9.1, 14.1, 16.1. Во второй горизонтальный пояс: Б2 - 1.2, 2.2; 82 - 8.2, 9.2, 14.2. Группа точек третьего горизонтального пояса: Б3 - 1.3, 2.3, 7.3; Бз - 9.3, 14.3; четвертого: 04- 1.4, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.4; — 11.1,12.1, 13.1; пятого: 051.5, 2.5, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2, 7.5; 85- 10.2, 11.2, 12.2, 13.2, 14.5; шестого: В6-1.6, 2.6, 3.3, 4.3, 6.3, 7.6; 86 - 10.3, 11.3, 12.3, 13.3, 14.6. В седьмой

горизонтальный пояс вошли точки: Б7 - 3.4, 4.4, 5.4, 6.4, 7.7; - 10.4, 11.4,12.4.

Значения £ не имели достоверной корреляции ни с возрастом обследуемых, ни' с номером горизонтального пояса, поэтому определены их средние характеристики по возрастным группам.

Что касается отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (А^Л^О, то согласно построенным линиям трендов, наблюдается устойчивое и сходное увеличение крутизны спада спектра при движении от верхних поясов к нижним в обеих группах, что свидетельствует в пользу снижения вклада структурного звукопроведения по сравнению с воздушным и, следовательно, согласуется с анатомически обусловленным увеличением пневматизации легочной ткани по ходу от верхних к нижним отделам легкого (табл. 4).

Необходимо подчеркнуть, что установленная зависимость параметра А1,2^2,1 от степени пневматизации легочной ткани делает его потенциально перспективным для выявления локальных (очаговых) патологических изменений в легких. Для отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (Лу^д) столь значимого градиента линий тренда не наблюдалась.

Это определило второе направление в оценке акустических параметров легочных звуков у здоровых детей школьного возраста. Результаты ТКБФГ, полученные в группе здоровых детей в последующем были использованы в качестве сравниваемых пороговых значений при разработке критериев акустического очага.

Определение проводимости голосовых звуков на грудную клетку у детей с внеболь'ничной пневмонией проводилось идентично, как и у здоровых, по методике традиционной бронхофонии.

На рисунках 8 и 9 приведены сигналограмма и спектрограмма проведенного звука на грудную клетку у больного ребенка внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией.

Учитывая вышеперечисленные тенденции, в основной группе (196 чел.) детей рассчитаны следующие акустические коэффициенты: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, частота первого акустического пика, разность значений амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева.

«И •¡¡«и

Г . '»«и

. ...

Рис. 8. Сигналограмма (больная С., 14 лет с внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией — акустическая точка 11.2).

■/о ИО Ы1 Ш

/\

.»14 ■1С •то •1М« М К/

Л/ • л

чу "

Рис. 9. Спектрограмма проведенного звука у этого же больного (акустическая точка 11.2).

В таблице 5 приведены средние значения акустических коэффициентов у детей с пневмонией в зависимости от возраста, но без учета локализации пневмонического процесса (двусторонняя, левосторонняя или правосторонняя) и распространенности патологического процесса в легком; не учтена также выраженность пневматизации (снижена, повышена).

С помощью статистических методов отобраны наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага: А1>2/Т2д, А2,з/Тз,2 (определяют крутизну спада спектра),. А1,2 Б-Ь (для характеристики асимметрии спектров проведённых, звуков между правым и левым легкими).

Таблица 5

Показатели акустических коэффициентов у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

Акустические коэффициенты Группы

I гр. (п=68) Игр. . (п=86) III гр. (п=42) 8-17 лет (п=196)

А12 - разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ 25,889 ±3,42* 21,983 ±2,79** 15,298 ±3,81 20,904 ±3,08

А^Л^г-отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц - 0,103 ±0,013 - 0,096 ±0,010 - 0,084 ±0,009 - 0,084 ±0,012

А)12/Г| - отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц 0,099 ±0,010 0,091± 0,011 0,081' ±0,010 0,090 ±0,01

А2уГзд- отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц - 0,068± 0,009 - 0,078± 0,010 - 0,096 ±0,011 - 0,081± 0,007

^ - частота первого акустического пика, Гц 262,95 ±5,92 245,16 ±5,27 254,57 ±4,34 254,18 ±5,12

Обозначения: *, **- значимость различий по отношению к III группе (р <0,05).

Вышеперечисленные коэффициенты при пневмонии у детей рассчитаны в зависимости от возраста и выраженности пневмонического очага в легком (табл. 6-9).

Прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты первого акустического пика (на 24,7%) в точках, вовлеченных в

патологический процесс в легких (в данном случае при пневмонии) в сравнении с ^ без признаков пневмонического очага во всех возрастных группах (табл. 6), вне зависимости от возраста этот показатель также остается значимым (рис. 10).

Показатель частоты первого акустического пика значим при всех типах инфильтрации, так при очаговом поражении он встречался в 67,1% случаев, при сегментарном - 56,2% и при очагово-сливном характере воспаления - в 44,4%. '

Таблица 6

Показатели частоты первого акустического пика у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

fl 8-11 лет (1 группа) 12-14 лет (2 группа) 15-17 лет (3 группа)

М±т М±щ М±ш

ОП (-) 254,721±4,305 230,683±2,685 173,449±6,487

ОП (+) 367,073±3,376 321,145±4,746 185,450±3,322

р4= 0,00012 р4= 0,01987 р4= 0,00092

ОП (-) Pi= 0,04118 р2= 0,00001 р3= 0,00001

ОП(4Л Pi= 0,00001 р2= 0,00001 рз= 0,00001

Примечание: ОП (-) - акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; Р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 — значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

О 50 100 ISO 200 250 ЗОО

Частота первого акустического ппка (£ 1)

Рис. 10. Показатели частоты первого акустического пика в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р<0,05). Примечание: ОП (-) - показатели ^ без признаков пневмонического очага;

ОП (+) - показатели ^ с признаками пневмонического очага.

Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков статистически различен в зависимости от наличия пневмонического очага в акустических точках во всех возрастных группах (особенно в группе детей подросткового возраста, р = 0,0009), отмечается его изменение почти в два раза (табл. 7).

Таблица 7

Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

Ai,2 Иг,\ 8-11 лет (1 группа) 12-14 лет (2 группа) 15-17 лет (3 группа)

М±ш М±ш М±т

ОП (-) - 0,075±0,0015 - 0,063±0,0087 - 0,031±0,0097

0П(+) - 0,136±0,0048 - 0,103±0,0046 - 0,083±0,0051

р4= 0,0023 р4= 0,0495 р4= 0,0009

ОП (-) pi= 0,0861 р2= 0,0397 рз= 0,0185

0П(+) Рг= 0,0039 р2= 0,0613 Рз= 0,0609

Примечание: ОП (-) — акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; Р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 - значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Средние показатели А^Яг,! вне зависимости от возраста имеют еще более выраженную тенденцию (снижение на 67,4%) (рис. 11); отмечено изменение этого показателя при очагово-сливном типе инфильтрации в 82,3% и в 88,1% - при сегментарном. _

-0,1 -0,03 -0,06 -0,04 -0,02 О

Зштаетше коэффициента А , >2 I £ 2,1

Рис. 11. Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (А^г/Ггд) в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р < 0,001). Примечание: ОП (-) - показатель А^Я'г,] без признаков пневмонического очага; ОП (+) - показатель с признаками пневмонического очага.

Коэффициент отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических гаков (АуЯз^) имеет сходные тенденции и величины, но для критериев патологического очага имеет и свои особенности (табл. 8).

Таблица 8

Отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

А2,З Лз.2 8-11 лет (1 группа) 12-14 лет (2 группа) 15-17 лет (3 группа)

М±т М±т М±т

ОП (-) - 0,051±0,0051 - 0,052±0,0084 - 0,067±0,0059

ОП(+) - 0,124±0,0063 - 0,097±0,0071 -0Д01±0,011

р4= 0,0781 р4= 0,0069 р4=0,0113

ОП (-) р,= 0,5392 р2= 0,5927 р3= 0,7412

ОП (+) pt= 0,0048 р2= 0,0001 р3= 0,0087

Примечание: ОП (-) - акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; Р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 - значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Во-первых, для патологического изменения он имеет более выраженные отклонения (особенно по разности амплитуд); во-вторых, процент встречаемости третьих акустических пиков (и более) выше у детей с сегментарным поражением легких, в сравнении с очаговым.

Показатель отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков вне зависимости от возраста, но при наличии пневмонического очага имеет выраженную тенденцию к снижению (снижение на 87,7%) (рис. 12). . .

Полученные данные по двум параметрам (А^/^д и А^Я^), входящим в наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага, как характеризующие выраженность изменения легочной ткани при пневмонии у детей показали зависимость их от наличия пневмонического очага в конкретной акустической точке (не менее р < 0,05), более того эти показатели зависимы и в возрастном аспекте.

6П(?7

~оло?± 0,0069

-0,0570.0062 ■г—

■0,12 -0,1 -0,08 -0,06 -0,04 -0,02 0

Значите коэффициента А гз | fi¡}

Рис. 12. Показатель отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р = 0,0091). Примечание: ОП (-) - показатель А2у fз¡2 без признаков пневмонического очага; ОП (+) - показатель А2,з/Тз,2 с признаками пневмонического очага.

Проведен анализ акустического коэффициента разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (А^ Е>—Б) при внебольничной пневмонии у детей зависимости от возраста и зоны поражения (табл. 9).

Таблица 9

Показатель разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

А 1,2 В - Б 8-11 лет (1 группа) 12-14 лет (2 группа) 15-17 лет (3 группа)

М±т М±т М±ш

Б -6,101±4,131 - 6,667±4,1б7 - 5,192±3,381

Б 5,560±3,495 6,795±4,070 6,344±3,976

р= 0,000025 р= 0,000039 р= 0,01747

Примечание: Б - значение А|2 при правостороннем процессе в легком; Б - значение А^ при левостороннем процессе в легком; р - значимость различий между подгруппами Б и Б.

При интерпретации значений коэффициента А^ 0-8 учитывалось: при выявлении пневмонии патологическое снижение пневматизации в

точке обследования над правым легким определяли, если разность амплитуд была отрицательной (-), а патологическое снижение пневматизации в точке обследования над левым легким определяли, если разность амплитуд была положительной (+). Коэффициент более информативен при сегментарном и очагово-сливном поражении легких. В табл. 9 даны средние значения показателя разности первых двух акустических пиков двух сторон (А1>2 0-8), но отмечены значительные разбросы данных, как в зависимости от возраста, так и от локализации процесса. Так, в группе детей младшего школьного возраста (8-11 лет) показатель варьировал от 4,71± 2,74 до 16,11±2,37 (о чем свидетельствует среднее отклонение в группах) при левостороннем поражении и от (-) 4,53±2,62 до (-) 18,45±4,69 при правостороннем; в группе детей 12-14 лет - от 5,26±2,77 до 17,98±3,64 и от (-) 5,37±3,13 до (-) 17,45±2,84 соответственно. В группе детей 15-17 лет наблюдались аналогичные , изменения: от 5,14±2,91 до 16,84±2,73 - при левостороннем пневмоническом процессе и от (-) 4,50±2,78 до (-) 16,09±1,53 при правостороннем. Эти два показателя корректно рассматривать индивидуально по акустическим точкам (рис. 13).

й Срединие показатели А1.2 0-1- о исследуемых возрастных группах ■ Средние пока$ггелиА1,2 0-1. о зависимости от локализации процесса

Рис. 13. Показатель разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа) в зависимости от выраженности пневмонического очага и возраста (р < 0,001).

Примечание: 1,4 - показатели А^ Е>—Б (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 8-11 лет; 2, 5 - показатели А^ Б-Б (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 12-14 лет; 3, 6 — показатели А^ ЕМЗ (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 15-17 лет.

Во-первых, это как один из критериев патологического очага, а не единственный и встречается в различных вариантах формирования акустического очага; во-вторых, при таком подходе не учитывается степень поражения легочной ткани (и распространенность); в-третьих, учитывая разработанные критерии акустического очага и подходы к их трактовке необходимо конкретизировать акустические точки нарушения пневматизации. Значимые различия в акустических точках показателя разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева с учетом пневмонического процесса подтверждают индивидуальный подход при интерпретации этого коэффициента.

Далее с помощью программы Mat Lab 7.0 формируется в заданной директории массив файлов формата xls и проводятся расчеты с учетом разработанных коэффициентов. После проведения расчетов программой Mat Lab 7.0 в той же директории создаются файлы сравнения с порогами с расширением tx, где отражен процент отклонения акустических значений от разработанной нормы.

Все значения каждого из параметров для данного обследуемого располагали в виде ранжированного ряда, исключали 5 минимальных значений, определяли медиану оставшихся значений, вычисляли отклонение значения параметра в каждой точке обследования от медианы этого параметра в процентах, причем патологическое снижение пневматизации в точке обследования определяли, если отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков меньше первого порогового значения данного параметра на 50%; а отношение разности амплитуд и частот второго и третьего - на 70%; .кроме того, при выявлении пневмонии патологическое снижение пневматизации в точке исследования над правым легким определяли, если разность амплитуд первых двух акустических пиков слева и справа составляла (-) 13 дБ, над левым легким (+) 13 дБ, а также частота первого акустического пика была больше порогового значения данного параметра на 20,5%. Патологический очаг у обследуемого диагностировали, если имелось, три компактно расположенных точки исследования с патологическим снижением пневматизации, лежащие в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

Проведен ' анализ частоты встречаемости акустических коэффициентов при различных типах инфильтрации (табл. 10). При проведении трансторакальной компьютерной бронхофонографии выявлено, что критерии акустического очага больше сопоставимы при сегментарном и очагово-сливном характере поражения, особенно значимы два коэффициента: отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков (до 87,5%) и между разностью амплитуд

и частот второго и третьего пиков (до 71,9%). Показатель частоты первого акустического пика у больных пневмонией детей вне зависимости от характера поражения достаточно высок (от 44,4% до 67,1%), т.е. у каждого второго или у 2/3 детей он входит в один из критериев патологического очага. Четвертый коэффициент (разность амплитуд первых двух акустических пиков над симметричными точками справа и слева) существенно различен преимущественно при одностороннем поражении, т.е. при правостороннем или левостороннем очаге воспаления.

Таблица 10

Сопоставление рентгенологических и акустических признаков пневмонии у детей школьного возраста

Рентгенологические признаки у 196 больных Акустические признаки

А].,2/^2,1 А2,з/1з,2 А1Хр-Ь

Очаговый характер (137 чел.) 81 (59,1%) 73 (53,2%) 92 (67,1%) 17 (12,4%)

Сегментарный характер (32 чел.) 28 (87,5%) 23 (71,9%) 18 (56,2%) 21 (65,6%)

Очагово-сливной характер (27 чел.) 22 (81,5%) 15 (55,6%) 12 (44,4%) 14 (51,9%)

По результатам анализа, диагностическая чувствительность ТКБФГ, определенная, как доля лиц с положительным результатом теста при известной доле случаев данного заболевания в исследуемой группе составила 87,2%. Диагностическая специфичность, рассчитанная как вероятность отрицательного результата диагностического теста при отсутствии заболевания составила 93,9%.

Итак, изменение акустических характеристик проведения звукового сигнала при трансторакальной компьютерной бронхофонографии в виде увеличения частотно-амплитудных градиентов между первым-вторым и вторым-третьим акустическими пиками суммарной спектрограммы более чем на 50 и 70% соответственно, а также изменениями показателей частоты первого акустического пика и разностью амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева, свидетельствует о наличии инфильтративного очага в легком, т.е. пневмонии и коррелирует с данными рентгенограммы. Трансторакальная компьютерная бронхофонография, таким образом, позволяет акустически визуализировать патологический пневмонический очаг у детей школьного возраста с высокой чувствительностью и специфичностью, что, несомненно, повышает эффективность диагностики пневмонии.

Выводы

1. Современными особенностями пневмонии являются уменьшение с возрастом удельного веса очаговых и увеличение очагово-сливных и сегментарных форм, а также рост доли односторонних процессов.

2. Клиническая симптоматика пневмоний у детей школьного возраста нередко стерта, сопровождается неотчетливой температурной реакцией (у 1/3), и слабо выраженными симптомами интоксикации (у 2/3), что является причиной поздней диагностики внебольничных пневмоний у 15,2% больных.

3. Акустические параметры разработанной и научно обоснованной методики трансторакальной компьютерной бронхофонографии у детей школьного возраста четко коррелируют с клиническими и рентгенологическими показателями при пневмонии у детей.

4. Разработанная методика проведения трансторакальной компьютерной бронхофонографии у здоровых детей школьного возраста выявила два направления интерпретации акустических параметров: оценка индивидуальных среднестатистических параметров (по частоте, амплитуде и их соотношений спектральных максимумов, разности величин над симметричными точками справа и слева) в каждой точке обследования по всем топографическим линиям грудной Клетки и оценка спектральных параметров по объединенным поясам.

5. Определены значимые акустические коэффициенты у детей школьного возраста при пневмонии: частота первого спектрального пика, отношение разности амплитуд и частот первых двух, второго и третьего акустических пиков, разность значений между амплитудами первого и второго акустических пиков справа и слева.

6. Характеристиками патологического снижения пневматизации при ТКБФГ являются: отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков меньше первого порогового значения данного параметра на 50%; отношение разности амплитуд и частот второго и третьего - на 70%; разность амплитуд первых двух акустических пиков слева и справа (-) 13 дБ (для очага в правом лёгком) или (+) 13 дБ (для очага в левом лёгком); частота первого акустического пика больше порогового значения данного параметра на 20,5%. При этом модель патологического акустического очага при пневмонии у детей школьного возраста включает три компактно расположенных точки исследования с патологическим снижением пневматизации, обладающих высокой дискриминирующей способностью, лежащие в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

7. Доказано, что трансторакальная компьютерная бронхофонография позволяет акустически визуализировать патологический пневмонический очаг с высокой чувствительностью (87,2%) и специфичностью (93,9%).

Практические рекомендации

1. При диагностике внебольничных пневмоний у детей школьного возраста следует учитывать современные особенности заболевания в виде сглаженной клинической картины, слабо выраженных симптомов интоксикации (у 1/3), неотчетливой температурной реакцией (у 1/3).

2. Трансторакальная компьютерная бронхофонография высоко информативна, обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, что позволяет рекомендовать ее в качестве дополнительного метода в комплексе диагностики (в т.ч. дистанционной) очагово-инфильтративных изменений при пневмонии у детей школьного возраста.

3. При пневмонии у детей акустическими критериями диагностики очагово-инфильтративных изменений в легких методом ТКБФГ являются: увеличение частотно-амплитудных градиентов между первым, вторым и третьим акустическими пиками суммарной спектрограммы (на 50% и 70% соответственно) и показателя частоты первого акустического пика, изменение разности амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева.

4. Метод ТКБФГ также рекомендуется для определения степени выраженности инфильтрата и скорости его рассасывания и для определения сроков контрольной рентгенографии легких при пневмонии в зависимости от динамики бронхофонографической картины.

5. Созданная компьютерная база данных, содержащая пакет показателей ТКБФГ у здоровых и больных пневмонией детей школьного возраста, может быть использована для сравнения при акустической визуализации пневмонического очага.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бондарь Г.Н. Особенности клиники и течения острой пневмонии у детей в зависимости от индивидуальной биоритмальной активности / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова В.Н. // Педиатрия. - 2002. - № 4. - С. 34-37.

2. Бондарь Г.Н. Пневмофонография как один из методов диагностики пневмоний у детей /Т.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков, С.А. Геронина II Сб. трудов XIII Нац. конгресса по болезням органов дыхания, СПб. - 2003. - С. 203.

3. Бондарь Г.Н. Применение антибиотиков у детей при ОРЗ в амбулаторной практике г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова // Сб. трудов ХЩ Нац. конгресса по болезням органов дыхания, СПб. - 2003. - С. 13.

4. Кулаков Ю.В. Новые методы диагностики в детской пульмонологии / Ю.В. Кулаков, Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. матер. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи», Владивосток. - 2003. - С. 33-36.

5. Бондарь Г.Н. Способ динамического наблюдения за детьми с заболеваниями органов дыхания / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матёр. IX Конгресса педиатров России, М. - 2003. - Т. 3. - С. 66.

6. Бондарь Г.Н. Особенности клинического течения острых пневмоний у детей грудного возраста г. Владивостока / Г.Н. Бондарь,

B.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова // Вопросы современной педиатрии: матер. IX Конгрёсса педиатров России. М. - 2003. - Т. 3. - С. 67.

7. Бондарь Г.Н. Особенности клинического течения острой пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Сб. матер, научных исследований региональной конф. «Подростковая медицина. Актуальные проблемы», Владивосток. - 2004. - С. 199-200.

8. Бондарь Г.Н. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь // Здоровье, Медицинская экология. Наука. - 2004. - № 4-5. - С. 9-10.

9. Бондарь Г.Н. Современные методы диагностики острой пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2004. - С. 25-28.

10. Бондарь Г.Н. Совершенствование методов диагностики в детской пульмонологии / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - 2005. -Т. 4.-С. 58.

11. Особенности клинического течения пневмонии на фоне перинатальной ВИЧ-инфекции у детей / Г.Н. Бондарь, Н.С. Петухова, В.Н. Рассказова, В.П. Иващенко // Сб. матер. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - 2005. - Т. 4. -

C. 57.

12. Бондарь Г.Н. Тактика лечения внебольничной пневмонии у детей / Г.Н. Бондарь //China-Russia International Conference of Pharmacology. Harbin Medical University. - 2005. -P. 16.

13. Бондарь Г.Н. Роль акустических методов в диагностике острых пневмоний у детей / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. - 2005. -С. 219.

14. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологическая характеристика внебольничных пневмоний у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Сб. трудов XV Нац. конгресса по болезняи органов дыхания и I Учредительного Конгресса Евро-Азиатского респираторного общества, М.-2005. - С. 304.

15. Бондарь Г.Н. Особенности проведения акустических звуков на грудную клетку у здоровых детей / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. трудов XV Нац. конгресса по болезням органов дыхания и I Учредительного Конгресса Евро-Азиатского респираторного общества, М. -2005.-С. 305.

16. Коренбаум В.И. Акустическая диагностика системы дыхания человека на основе оценки спектральных характеристик проведенных голосовых звуков / В.И. Коренбаум, Г.Н. Бондарь, А.Е. Костев II Сб. трудов XVI сессии Российского акустического общества, М.: ГЕОС. -2005.-Т. 3.-С. 253.

17. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологические особенности внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.Н. Рассказова, Е.В. Шеметова II Тихоокеанский медицинский журнал. - 2005. -№3.-С.70-72.

18. Особенности течения острой пневмонии у детей по материалам ДКБ № 3 г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, Н.С. Гагун, В.В. Киреева, Н.С. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матер. X Конгресса педиатров России. - 2006. - Т.5, № 1. - С. 70.

19. Кулаков Ю.В. Бронхофонография в комплексной диагностике пневмоний у детей / Ю.В. Кулаков, Г.Н. Бондарь // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. -№ 2. - С. 61-63.

20. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологические особенности течения внебольничных пневмоний у детей / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова // Сб. научных, трудов межрегион, конф. с международным участием. «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии», Омск. —2006. - С.32-33.

21. Разработка технологий акустической интроскопии легких человека на основе картирования характеристик проведения на поверхность грудной клетки вводимых в полость рта сложных звуковых сигналов / В.И. Коренбаум, A.A. Тагильцев, A.B. Нужденко, А.Е. Костив, Г.Н. Бондарь, А.И. Дьяченко // Тез. докладов II Регион, научной конф. «Исследования в области физико-химической биологии и биотехнологии», Владивосток: ДВО РАН. - 2006. - С. 114.

22. Особенности течения внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, Н.С. Гагун, В.В. Киреева, Е.В. Шеметова // Тез. докладов VII-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные

проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток. - 2006. - С. 107-108.

23. Бондарь Г.Н. Особенности проведения голосовых звуков на грудную клетку у здоровых детей / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матер. X Конгресса педиатров России. - 2006. - Т. 5,№ 1.-С. 69.

24. Бондарь Г.Н. Внебольничные пневмонии у детей: клинико-рентгенологические особенности / Г.Н. Бондарь // Сб. науч. трудов межрегиональной конф. «Актуальные вопросы современной педиатрии», Омск. -2006. -С. 13-14.

25. Бондарь Г.Н. Спектральные особенности проведения голосовых звуков у детей / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. матер. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М.- 2006. -С. 270.

26. Клинико-рентгенологические особенности течения внебольничной пневмонии у детей г. Владивостока / Н.С. Бондарь, В.В. Киреева, Н.С. Гагун, Г.Н. Бондарь // Тез. докладов XI Всероссийской науч.-пракг. конф., Казань. - 2006. - С. 127.

27. Бондарь Г.Н. Новый метод оценки проведенных на стенку грудной клетки голосовых звуков у детей и подростков / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Физиология человека. - 2006. - Т. 32, № 5. -С. 41-46.

28. Бондарь Г.Н. Акустические свойства респираторного тракта при очаговых поражениях у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Сб. матер. XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М. - 2007. - С. 92-93.

29. Бондарь Г.Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова // Педиатрическая фармакология. - 2007. - Т. 4, № 1. - С. 19-22.

30. Оценка акустического метода диагностики острой пневмонии у детей методом компьютерной томографии легких / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков, Т.Я. Тимошенко, О.В. Порядина // Тез. докладов VIII Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб.

■ -2007. -№ 1. —С. 269.

31. Особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями / Е.А. Савицкая, JI.A. Чижова, Е.В. Крукович, Г.Н. Бондарь, В.П. Иващенко, В.И. Колесников // Тез. докладов VIII Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы

экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток. - 2007. - С. 152-153.

32. Применение антибактериальных препаратов у детей при острой пневмонии / А. Ли, Н.И. Михайлова, Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова // Тез. докладов VIII Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток. - 2007. - С. 140-141.

33. Клинико-фармакологическая характеристика острой пневмонии у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.И. Сидненко, А. Ли, Н.И. Михайлова // Сб. матер. IV Дальневосточного регионального Конгресса «Человек и лекарство» с междунар. участием,Владшосгок.-2007.-С. 12—13.

34. Бондарь Г.Н. Акустические особенности торакальных звуков у здоровых детей / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Вопросы практической педиатрии. - 2007. - № 5. - С. 72-75.

35. Бондарь Г.Н. Характеристика внебольничных пневмоний у подростков на современном этапе / Г.Н. Бондарь // Сб. матер, науч. исследований V региональной конф. «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина», Владивосток. - 2007. -С. 142-146.

36. Акустическая аппаратура для исследования дыхательных звуков человека / В.И. Коренбаум, A.A. Тагильцев, A.A. Костив, С.В. Горовой, H.A. Почекутова, Г.Н. Бондарь // Приборы и техника эксперимента. -2008.-№2.-С. 147-154.

37. Бондарь Г.Н. Проблемы лечения кашля в педиатрической практике / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 2. -С. 124-127.

38. Современные подходы к диагностике и лечению пневмонии у детей г. Владивостока / И.С. Горелова, Е.В. Лыткина, Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, В.И. Сидненко // Тез. докладов IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток. - 2008. - С. 165-166.

39. Спектр применяемых препаратов для лечения кашля у детей при пневмонии / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, Л.М. Шиндина, Н.С. Кузнецова // Сб. матер. V Дальневосточного регионального Конгресса «Человек и лекарство» с междунар. участием, Владивосток.-2008.-С. 7-8.

40. Бондарь Г.Н. Применение акустических методов диагностики пневмонии у детей на современном этапе / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. - 2008. - С. 263-264.

41. Применение лекарственных препаратов для лечения кашля при бронхолегочной патологии у детей в амбулаторных условиях / В.А.

Шилова, И.С. Гулян,Н.С. Кузнецова, Г.Н. Бондарь, З.В. Вьюгова // Тез. докладов X Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». -Владивосток. - 2009. - С. 168-169.

42. Спектр назначаемых препаратов для лечения кашля при острой респираторной патологии у детей в условиях стационара / И.В. Доспехова, Д.С. Антонова, Г.Н. Бондарь, О.В. Броницкая // Тез. докладов X Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профиактической и клинической медицины», Владивосток. - 2009. - С. 140-141.

43. Бондарь Г.Н. Амплитудно-спектральный анализ акустических сигналов на поверхности грудной клетки у детей с внебольничной пневмонией / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова // Сб. статей VII Региональной науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы аллергологии в педиатрии и терапии», Владивосток. - 2009. - С. 25-32.

44. Бондарь Г.Н. Применение препаратов для лечения кашля при острой бронхолегочной патологии у детей / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова// Сб. матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. - 2009. - С. 422.

45. Бондарь Г.Н. Проблемы диагностики пневмоний в детском возрасте / Г.Н. Бондарь // Тихоокеанский Медицинский Журнал. -2009.-№4.-С. 61-66.

46. Бондарь Г.Н. Клинико-акустическая характеристика внебольничной пневмонии детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова // Сб. статей «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе», Хабаровск-2009.-С.45-47.

47. Прогнозирование респираторной патологии у подростков / В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, Г.Н. Бондарь, И.Д. Мостовая, Е.В. Крукович // Сб. статей «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе», Хабаровск. - 2009. -С. 66-68.

48. Бондарь Г.Н. Клинические особенности пневмоний у детей на современном этапе / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Матер. II региональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические, правовые и организационные аспекты), Москва - Калуга - Смоленск. -2009.-С. 37-44.

49. Бондарь Г.Н. Характеристика бронхофонографических изменений при пневмонии у детей 15-17 лет / Г.Н. Бондарь // Тихоокеанский Медицинский Журнал. - 2010. - № 1. - С. 50-52.

50. Бондарь Г.Н. Амплитудно-частотные характеристики дыхательных шумов у здоровых детей 7-11 лет / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. XIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», М. - 2010. - С. 109.

51. Спектр назначаемых антибактериальных препаратов для лечения острой бронхолегочной патологии у детей в условиях стационара / И.В. Мажуга, А.А. Паршина, C.B. Марусов, Ю.К. Ким, Г.Н. Бондарь, А.И. Петченко // Тез. докладов XI-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. - 2010. - С. 165.

52. Применение антибактериальных препаратов у детей при острой бронхолегочной патологии в амбулаторных условиях Приморского края / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова, Н.С. Кузнецова // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск.-2010.-С. 32-35.

53. Структура острой бронхолегочной патологии у детей / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, В.Н. Рассказова, Г.Г. Иванова, Т.М. Демцура // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. - 2010. -С. 35-37.

54. Крукович Е.В. Морфофункциональные и акустические показатели здоровых детей школьного возраста в Приморском крае / Е.В. Крукович, Г.Н. Бондарь II Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. - 2010. - С. 146-148.

55. Мизерницкий Ю.Л. Классификация клинико.-ренггенологических и акустических параметров внебольничной пневмонии у детей школьного возраста с применением кластерного анализа / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск.-2010.-С. 194-197.

56. Бондарь Г.Н. Современные клинико-рентгенологические особенности внебольничных пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, № 2. - С. 119-121.

57. Мизерницкий Ю.Л. Акустические особенности трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей старшего школьного возраста / ЮЛ. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Вопросы практической педиатрии. -2010.-Т.5,№2.-С. 18-22.

58. Бондарь Г.Н. Клиническая эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. «Здоровье школьника», Благовещенск: АГМА. - 2010. - С. 65-67.

59. Бондарь Г.Н, Прогностическая модель клинико-акустической картины пневмонии у детей школьного возраста с применением корреляционного анализа / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. «Здоровье школьника», Благовещенск: АГМА. -2010. - С. 61-65.

60. . Мизерницкий Ю.Л. Трансторакальная компьютерная бронхофонография: клиническая эффективность при пневмонии у детей школьного возраста / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // XI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, Болгария, Слънцев Бряг. - 2010. - С. 34 (на болг. яз.).

61. Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», поев. 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». Сургут. -2010.-С. 151-152.

62. Бондарь Г.Н. Эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Рос. вести, перинатологии и педиатрии. -2010. - № 3. - С. 56-60.

63. Бондарь Г.Н. Современные клинические и бронхофонографические особенности пневмонии у подростков / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 52-55.

Монография:

Кулаков Ю.В., Бондарь Г.Н. Аппаратная диагностика пневмонии // Владивосток: Издательство РИЦ «Идея», 2007. - 172 с.

Патент на изобретение: Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека. Патент РФ 2304928. Заявл. 05.10.2005. Опубл. 27.08.2007. Бюлл. № 24 (Коренбаум В.И., Бондарь Г.Н., Костив А.Е., Кулаков Ю.В).

Список сокращений

ТКБФГ- трансторакальная компьютерная бронхофонография;

ВБП - внебольничная пневмония;

МУЗ «ДКБ № 3» - детская клиническая больница № 3;

Метод БПФ - метод быстрого преобразования Фурье;

ЧД - частота дыхания в 1 минуту;

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту;

А 1,2,3 - амплитуда первого, второго, третьего акустических пиков;

А1,2 = (А^Аг) - разность между амплитудами первого и второго акустических пиков;

А2,з = (А2-А3) - разность между амплитудами второго и третьего акустических пиков;

А],2^2,1 = (АрАгУф-^) - отношение разности амплитуд к разности частот первого и второго акустических пиков;

Аг,зЛз,2 = (А2-Аз)/(£з-£г) - отношение разности амплитуд к разности частот второго и третьего акустических пиков;

ДА1,2=(А,-А2)о - (Аг-А2)з - разность величин (А1-А2) над симметричными точками справа и слева;

f 1,2,3 - частота первого, второго, третьего акустических пиков;

шау - стандартный компьютерный формат для звуковых файлов.

Бондарь Галина Николаевна

АКУСТИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ В ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.09.2010 Формат 60x90 1/16. Усл. пл. 2,0. Уч. изд. л. 1,85. Тираж 100 экз. Заказ 121

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО ВГМУ 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 4