Вентиляционная функция легких при внебольничной пневмонии

Даниленко, Вячеслав Юрьевич

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Вентиляционная функция легких при внебольничной пневмонии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Даниленко, Вячеслав Юрьевич Томск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Вентиляционная функция легких при внебольничной пневмонии

На правах рукописи

Даниленко Вячеслав Юрьевич

00345422В

ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 ЛЕН 2008

Томск - 2008

003454226

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тетенев Федор Федорович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

Агеева Татьяна Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черногорюк Георгий Эдинович

кандидат медицинских наук Антипова Инна Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «/£>> _2008 г. в /2? часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан « ///_2008 г.

Ученый секретарь / ^

диссертационного совета У Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу распространённых заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15%о, причем число пациентов ВП увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; ВН. Яковлев, 1996). ВП характеризуются серьёзным прогнозом: по данным ВОЗ они занимают IV место в структуре причин смертности (В.Н. Яковлев, 1996). В США пневмония является самой частой причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний и занимает VI место среди всех причин летальности (S. Ewig, 1997; C.D. Naylor, 1998; J.R. Lave et al., 1999). В последние два десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение летальности от ВП — за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов составляет 2-5%, а при тяжелых осложнённых пневмониях, требующих интенсивной терапии - 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников, 2002; A.B. Маркин, 2004 и др.).

Исследование респираторной функции у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается одной из редко изучаемых проблем, что очевидно и в большей степени обусловлено отсутствием необходимости их применения для первоначальной постановки диагноза ВП. Тем не менее, основной целью современных методов исследования функции внешнего дыхания является наиболее полное функциональное отображение как макро-, так и микроскопических изменений, которые имеются в легком при ВП, и формирование функционального компонента диагноза, позволяющего, оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт, 1961, Ф.Ф. Тетенев, 2005).

Тем более, что у пациентов ВП часто регистрируются значительные нарушения вентиляционной функции легких (Ф.Ф. Тетенев, 1981; В.П. Сильвестров, 1985; Л.Д. Дуков, Е.А. Титова 1997, 1999; А. Lionel, М. Mandel, 1995 и другие). В качестве причин, вызывающих снижение вентиляционных показателей, указываются выраженные рестриктивные изменения в легочной паренхиме и обструктивные изменения в бронхах (A.Torres, 1997). Возможность развития при пневмониях бронхообструктивного синдрома, в основе которого лежит локальная обструкция (воспалительный отек слизистой оболочки бронхов) и/или механическая обтурация воздухоносных путей скопившимся эндобронхиальным содержимым, а также местный или генерализованный бронхоспазм - у многих не вызывает сомнений (В.Н. Яковлев, 1984; И.П. Замотаев, 1989; Н.И. Логвиненко, 2003 и др.).

расширения и уточнения наших знаний о функции аппарата внешнего дыхания при пневмониях вообще, так и, в частности, для обоснования некоторых аспектов патогенетической терапии, поскольку в литературе имеются рекомендации использования бронходилатирующей терапии для лечения бронхообструктивного синдрома при внебольничной пневмонии (А.Л. Раков и соавт., 2000; Н.И. Логвиненко, 2003; А.Рет 1999). Кроме того, в литературе имеются лишь единичные указания об исследовании с этой целью показателя, достоверно характеризующего состояние бронхиальной проходимости - бронхиального сопротивления (Е.А. Титова, 1999).

Цель исследования

Выявить отклонения в показателях, характеризующих вентиляционную функцию легких при внебольничной пневмонии, определить их клиническое значение при выборе тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту клинических проявлений бронхиальной обструкции при внебольничной пневмонии.

2. Произвести мониторирование пиковой скорости выдоха и изучить их результаты у пациентов внебольничной пневмонией.

3. Изучить вентиляционную функцию легких, газовый состав артериальной крови у пациентов внебольничной пневмонией.

4. Изучить бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией.

5. Определить клинико-функциональные проявления бронхообструктивного синдрома у пациентов внебольничной пневмонией, их диагностическое значение.

Научная новизна

Впервые у пациентов ВП проведено сопоставление скоростных показателей вентиляционной функции легких, включая пиковую скорость выдоха, с состоянием бронхиального сопротивления, что позволило прийти к заключению, что снижение скоростных показателей вентиляционной функции легких у пациентов ВП в остром периоде заболевания обусловлено влиянием внелегочных факторов.

Впервые обосновано положение, что для формирования функционального компонента клинического диагноза у пациентов ВП необходимо исследование газового состава артериальной крови и бронхиального сопротивления.

Впервые установлено, что клинические проявления генерализованного бронхообструктивного синдрома (жесткое везикулярное дыхание, удлиненный выдох, высокие сухие хрипы) у пациентов ВП являются признаками хронических обструктивных заболеваний легких — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмы (БА), на фоне которых протекает ВП.

Новизна исследований подтверждается получением патента на изобретение: «Способ диагностики скрыто протекающей хронической

обструктивной болезни легких у пациентов с внеболышчной пневмонией», №2321333 от 10.04.08.

Практическая значимость

В остром периоде ВП не рекомендуется проводить исследование вентиляционной функции легких. Для формирования функционального компонента клинического диагноза у пациентов ВП в остром периоде заболевания необходимо исследование газового состава артериальной крови и бронхиального сопротивления.

Аускультацию легких необходимо проводить как в ортостатическом, так и клиностатическом положении пациента ВП, поскольку не локальные, а генерализованные проявления (жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы) являются признаком бронхиальной обструкции.

Аускультативная диагностика генерализованного и локального бронхообструктивного синдрома полностью соответствует результатам измерения бронхиального сопротивления, исследование которого требуется для подтверждения оценки результатов аускультативного обследования.

Полученные данные дополняют и расширяют возможности выявления признаков ранее скрыто протекающей ХОБЛ, значений нарушения бронхиальной проходимости у пациентов ВП. Выявленные особенности течения заболевания определяют механизм снижения скоростных показателей вентиляционной функции легких у пациентов ВП.

На основании проведенных исследований предложен алгоритм диагностики нарушения бронхиальной проходимости при внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение бронхиальной проходимости не характерно для ВП, что подтверждается отсутствием повышения бронхиального сопротивления и последующим клиническим наблюдением, следовательно, бронхолитическая терапия при ВП не показана.

2. Выявление таких симптомов, как экспираторная одышка, жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы (генерализованно - над обоими легкими, включая зону инфильтрации) является признаком того, что ВП протекает на фоне ХОБЛ или бронхиальной астмы, доказательством чему служит повышение бронхиального сопротивления.

3. Исследование вентиляционных показателей, включая пиковые объемные скорости, у пациентов в остром периоде ВП для формирования функционального компонента клинического диагноза не рекомендуется, поскольку их снижение является следствием влияния внелегочных причин и факторов, в частности, проявлений синдрома общей воспалительной реакции организма, местного воспаления, боли в грудной клетке, общей астении пациента, в том числе, вероятно, и слабости дыхательной мускулатуры. В связи с этим вентиляционные показатели здесь не информативны в отношении оценки состояния

проходимости бронхов. Кроме того исследование их не рекомендуется по деонтологическим причинам. 4. У 30% пациентов ВП в остром периоде заболевания имеется гипервентиляционный синдром, диагностика которого возможна с помощью исследования газового состава артериальной крови. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиники кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1 г.Томска». Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томского военно-медицинского института» МО РФ. Апробация работы

Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, из них 6 - в центральной печати, доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005), Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томского военно-медицинского института» МО РФ, (2005, 2006, 2007), VIII Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2007), представлены на Европейском респираторном конгрессе (Мюнхен, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006). Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 6 - в центральной печати. Получен патент на изобретение: «Способ диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией», №2321333 от 10.04.2008.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (185 источников), иллюстрирована 39 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект исследования

Всего исследовано 145 человек, их них 120 пациентов ВП, контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев.

У всех пациентов ВП объем диагностического обследования и лечения соответствовал принятым стандартам диагностики и лечения (Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина, 2005). Пациентам

ВП было проведено клиническое обследование и наблюдение, бактериологическое исследование мокроты, пикфлоуметрия, спирография, бодиплетизмография, лучевое исследование (рентгенография органов грудной клетки) и 60 из них компьютерная томография высокого разрешения.

При анализе каждого клинического наблюдения выявляли жалобы, данные анамнеза заболевания, обращали особое внимание на начало развития заболевания, преобладающие симптомы/синдромы.

Средний возраст пациентов ВП составил 35,07±4,71 года, среди пациентов преобладали мужчины - 71,7%. В группу здоровых добровольцев вошли лица мужского пола, средний возраст которых составил 19,78±1,35 лет.

Критерии включения пациентов внебольничной пневмонией:

1. Пациенты внебольничными пневмониями средней степени тяжести (Дворецкий Л.И., 1996).

2. Возраст от 16 до 60 лет.

3. Согласие пациента на исследование (информированное согласие). Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Пациенты ВП тяжелого течения, осложненными экссудативным плевритом и деструкцией легочной ткани.

2. Возраст старше 60 лет.

3. Беременность, лактация.

4. Отсутствие возможности или несогласие пациентов с требованиями протокола, включая информированное согласие.

Методы исследования

Для изучения распространенности и выраженности клинических признаков бронхообструктивного синдрома у всех пациентов ВП при поступлении в стационар и в течение госпитализации ежедневно регистрировались его физические симптомы и пациентами самостоятельно заполнялись карты оценки выраженности респираторных симптомов.

Клинические проявления бронхообструктивного синдрома -бронхообструктивный клинический синдром - у пациентов ВП оценивались по наличию и выраженности следующих признаков: жесткое везикулярное дыхание, удлиненный выдох, высокие сухие хрипы, кашель, отделение мокроты.

Физические симптомы бронхообструктивного клинического синдрома, (локального - в зоне инфильтрации легких, генерализованного - в обоих легких, включая зону инфильтрации) - удлиненный выдох и жесткое везикулярное дыхание, высокие сухие хрипы — оценивались по 4-х балльной шкале:

" отсутствие симптома - 0 баллов;

■ удлиненный выдох - 1 балл;

■ жесткое везикулярное дыхание в клиностатическом положении -2 балла;

■ жесткое везикулярное дыхание в ортостатическом положении — 3 балла;

■ высокие сухие хрипы единичные, появляющиеся на форсированном выдохе и исчезающие при кашле — 1 балл;

■ высокие сухие хрипы единичные постоянные - 2 балла;

■ высокие сухие хрипы множественные постоянные — 3 балла.

Основные клинические симптомы: одышка, кашель, количество

выделенной мокроты оценивались также по 4-х балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего сумму баллов всех клинических симптомов. Отсутствие симптома оценивалось в О баллов.

Минимальное проявление одышки, не ограничивающей активность пациента - 1 балл, одышка с ограничением физической активности - 2 балла, одышка с резким ограничением физической активности - 3 балла. Наличие кашля только утром - 1 балл, эпизоды кашля в течение дня — 2 балла, постоянный кашель — 3 балла. Количество отделяемой мокроты как отдельные плевки - 1 балл, отделение мокроты до 50 мл/сутки - 2 балла, более 50 мл/сутки — 3 балла.

Бронхообструктивный функциональный синдром определялся по изолированному снижению МВЛ или ОФВ1: на 16-35%, 36-55%, более чем на 55%, (соответственно 1, 2, 3 степени нарушения вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу) при нормальной ЖЕЛ.

У всех пациентов ВП в остром периоде заболевания проводилось мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) прибором ПФИ-1. Наблюдение за ПСВ проводилось дважды в сутки (8.00 и 20.00). Пациентам, в положении стоя, трижды выполнялся маневр форсированного выдоха в измерительный прибор (ПФИ-1), наибольшее значение ПСВ из трех выполненных попыток, регистрировалось в дневнике самоконтроля пациента.

Анализировались следующие результаты ПСВ:

■ исходная ПСВ (ПСВ„„) - показатель, характеризующий пиковую скорость выдоха непосредственно при поступлении пациента в стационар до начала лечения;

■ индивидуальная должная величина (ИДВ) - показатель, определяющий индивидуальную должную величину пиковой скорости выдоха пациента, рассчитывающийся по общепринятым стандартным значениям ПСВ в зависимости от роста, возраста и пола;

■ динамика восстановления ПСВисх до ИДВ - показатель, отражающий то время, которое потребовалось для восстановления ПСВ до индивидуальной должной величины пиковой скорости выдоха.

Нарушение ПСВ оценивалось по отношению ПСВисх к должным величинам.

Определение газового состава крови (РаС02, РаОг, pH) было проведено 37 пациентам ВП в первые сутки поступления в стационар с помощью газоанализатора Bayer Diagnostics 348 (Германия).

Изучение показателей вентиляции легких проводилось на базе отделения функциональной диагностики клиник СибГМУ с помощью прибора MASTERLAB Pro "ERICH JAEGER" (Германия). Исследование проводилось утром натощак в условиях относительного покоя в ортостатическом положении пациента (бронхоактивные препараты пациенты не применяли). Методами спирографии и пневмотахографии у 77 пациентов ВП определяли следующие вентиляционные показатели: спирографически проводилась запись ДО, ЧД, МОД, ЖЕ Л, ФЖЕЛ и ОФВ, (брались лучшие из 3 маневров). Пневмотахография включала запись кривых поток-объем выдоха с расчетом ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. С помощью бодиплетизмографии у 60 пациентов определяли внутригрудной объем газа (ВГО) на уровне функциональной остаточной емкости легких (усредненный из 5 маневров) и Raw (усредненное из 5 петель зависимости между кабинным давлением и скоростью воздушного потока у рта), показатели которого выражались в абсолютных цифрах и в процентах к должным величинам в соответствии с общеевропейскими нормами, заложенными в прибор. Диагностическое значение Raw оценивали при повышении его на 30% от должных величин.

Имея показатели ВГО, Р0ВЫД, ЖЕЛ, вычисляли ООЛ и ОЕЛ, процентное отношение ООЛ к ОЕЛ. Показатели ВГО, ООЛ, ОЕЛ, ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25, МОС50, МОС75 выражали в процентах к должным величинам.

Для характеристики недостаточности внешнего дыхания использовалась патофизиологическая классификация стадий недостаточности внешнего дыхания, разработанная Ф Ф. Тетеневым, Т.Н. Бодровой [1993]:

■ I функциональный класс (ФК) или компенсированная стадия

(НЬ02 93-98%):

а) снижение вентиляционной функции легких 1-3 степени обструктивного, рестриктивного, смешанного типа, Ра02 80100 мм рт. ст., РаС02 35-45 мм рт. ст. (нормокапния);

б) те же нарушения вентиляционной функции легких или нормальные показатели; Ра02 менее 80 мм рт.ст., нормокапния или гипокалния (РаС02 менее 35 мм рт.ст.).

■ II ФК или субкомпенсированная стадия (гипоксемия в сочетании

с нормокапнией или гипокапнией):

а) те же нарушения вентиляции легких или нормальные показатели вентиляции;

б) гипоксемия: умеренная (НЬ02 92-86%), значительная (НЬ02 85-75%), нормокапния или гипокапния.

■ III ФК или декомпенсированная стадия

(НЬ02 менее 75%):

а) нарушение вентиляции легких чаще 3 степени рестриктивного

типа,

б) гипоксемия в сочетании с гиперкапнией (РаС02 более 45 мм

рт.ст.) или резко выраженная гипоксемия (НЬ02 менее 75%) в сочетании с нормокапнией или гипокапнией.

Нарушение вентиляционной функции легких оценивалось по отношению ЖЕЛ, ОФВ] к должным величинам. Если эти соотношения составляли 85% и более, то данные показатели рассматривались как нормальные. Снижение ЖЕЛ, ОФВ! более чем на 15% по отношению к должной величине, считали патологическим.

Степени снижения вентиляционных показателей определяли следующим образом: 1 степень - уменьшение на 16 — 35%, 2 степень - на 36 - 55%, 3 степень - более чем на 55% от должной величины.

Изолированное снижение ОФВ1 расценивали как обструктивный тип вентиляционных нарушений, соответственно 1,2,3 степени.

Параллельное снижение ЖЕЛ и ОФВ1 расценивали как рестриктивный тип вентиляционных нарушений.

Смешанным типом вентиляционных нарушений считали случаи, когда наблюдалось преимущественное снижение ОФВ1 по сравнению с ЖЕЛ.

41 пациенту ВП и 5 здоровым добровольцам был проведен бронходилатационный тест с сальбутамолом.

Статистическая обработка результатов Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Intel Celeron 1000 Mhz, путем создания электронной таблицы в Microsoft Excel 2000 с использованием прикладных программных пакетов STATISTICA 6.0. FOR WINDOWS (система комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows, Release 5.5 фирма-производитель StatSoft Inc., 1984-1996, USA), a также с применением программы статистического анализа SPSS 11.5 for WINDOWS (система комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows, Release 11.5 фирма-производитель Lead technologies Inc., 1991-2000, USA). Проверку на нормальность распределения признака определяли с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Проводился описательный и сравнительный анализ. Описательный анализ включал определение параметров: среднее арифметическое значение (X), ошибка среднего значения (m), минимальные и максимальные значения. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по Z — критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у обследованных пациентов

В выполненном исследовании были проанализированы клинические проявления внебольничной пневмонии в дебюте заболевания у 120 пациентов внебольничной пневмонией, определены причины, снижающие

скоростные показатели вентиляционной функции легких, кроме того была изучена частота клинического (локального, генерализованного) бронхообструктивного синдрома, позволяющего предположить вероятность скрыто протекающей на фоне пневмонии ХОБЛ.

Среди обследованных преобладали лица мужского пола преимущественно в возрасте до 40 лет (58,3%). Анализ преморбидного фона показал, что 74,2% пациентов не имели сопутствующей патологии, курение было отмечено в 50,8% случаев, злоупотребление алкоголем - в 4,2% случаев. У большинства пациентов (83,3%) внебольничная пневмония возникала на фоне предшествующей ОРВИ, причем 62,5% пациентов были госпитализированы в первые 7 дней ОРВИ. Острое начало заболевания было зарегистрировано в 66,7% случаев. Отчетливые физические признаки синдрома уплотнения легочной ткани в виде усиления голосового дрожания, притуплённого перкуторного звука и бронхиального дыхания были зарегистрированы у 21 из 120 (17,5%) пациентов внебольничной пневмонией и определялись уже в первые сутки госпитализации в стационар.

Бронхообструктивный клинический синдром был обнаружен у 32 из 120 (26,7%) пациентов, причем, у 11,7% - генерализованный (14 из 32 пациентов), и у 15 % - локальный (18 из 32) в проекции зоны инфильтрации легочной ткани. Бронхообструктивный клинический синдром у пациентов ВП средней степени тяжести был обнаружен чаще, чем синдром уплотнения легкого.

Частота регистрации основных клинических симптомов/синдромов внебольничных пневмоний в дебюте заболевания представлена на рисунке 1.

В ОРВИ в ближайшем анамнезе

■ Острое начало заболевания

{ □Повышение температуры тела 1 ОТемпература более 38°С j ■ Озноб В Кашель

■ Отделение мокроты ! □ Одышка

■ Усиление голосового дрожания

1 В Притупление перкуторного звука

□ Изменение дыхания

□ влажные хрипы

1 ■ Синдром уплотнения легких

■ Бронхообструктивный клинический синдром

■ Лейкоцитоз

■ Нейтрофилез

Рис. 1. Клинические симптомы/синдромы (%) в дебюте внебольничной

пневмонии

Таким образом, у подавляющего числа пациентов внебольничной пневмонией средней степени тяжести заболевание начиналось остро, было связано с переохлаждением или ОРВИ, отмечалось изменение характера

дыхания при аускультации легких, повышение температуры тела более 38°С, появлялся кашель с отделением мокроты и одышка. Бронхообструктивный клинический синдром (генерализованный и локальный) среди других признаков внебольничной пневмонии обнаруживался достаточно часто - в 26,7% случаев, также часто как нейтрофильный лейкоцитоз, и в 1,5 раза чаще, чем синдром уплотнения легких.

Характеристика проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией С целью решения вопроса об особенностях клинических проявлений ВП в зависимости от наличия у пациентов бронхообструктивного клинического синдрома (генерализованного и локального) сопоставлены признаки заболевания у 88 пациентов без и 32 пациентов с наличием этого синдрома.

Бронхообструктивный клинический синдром чаще возникал на фоне ОРВИ (93,8%), у лиц старше 40-летнего возраста (71,9%), перенесших ранее пневмонии (21,7%) и страдавших хроническими заболеваниями органов дыхания (6,3%). Диагностическое значение имело обнаружение при клиническом обследовании больных приступообразного кашля, экспираторной одышки, жесткого везикулярного дыхания и высоких сухих хрипов. У пациентов ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом преобладал преимущественно интерстициальный тип инфильтрации легочной ткани - 18 (56,3%).

Динамика симптомов клинического бронхообструктивного синдрома у пациентов внебольничной пневмонией

Анализ выраженности и динамики основных респираторных симптомов у пациентов ВП проведен по показателям кумулятивного индекса, рассчитанного по картам оценки выраженности респираторных симптомов, которые заполнялись пациентами самостоятельно, ежедневно, в течение всего периода лечения.

Выраженность респираторных симптомов по показателям кумулятивного индекса у пациентов ВП с наличием и отсутствием бронхообструктивного клинического синдрома до лечения, не зависела от наличия или отсутствия бронхообструктивного клинического синдрома, и находилась примерно на одном уровне - 8,38±2,42 и 7,69+2,89 баллов соответственно (р = 0,190). Однако отчетливые изменения регистрировались сразу же после нормализации температуры тела (в среднем на 2,9+1,47 день лечения), при этом после лечения наиболее высокий кумулятивный индекс сохранялся у пациентов внебольничной пневмонией с генерализованным бронхообструктивным клиническим синдромом - 4,41+1,46 баллов, (р <0,001).

Динамика симптомов локального клинического бронхообструктивного синдрома заключалась в следующем:

■ в первые 3 суток (3,67±1,28 сутки) от начала лечения исчезала одышка, на 5-е сутки (в среднем на 5,41±1,58 сутки) уменьшалось отделение мокроты и далее значительно уменьшался кашель (7,59±1,12 сутки);

■ в целом, к моменту нормализации температуры тела, степень выраженности (в баллах) бронхообструктивного клинического синдрома была вдвое меньше у пациентов с локальными его проявлениями в сравнении с пациентами, имеющими генерализованный характер синдрома.

Напротив, у пациентов с генерализованным клиническим бронхообструктивным синдромом регресс вышеуказанных симптомов проявлялся иначе:

■ на 4,71+1,88 сутки у 12 (85,7%) пациентов уменьшалось отделение мокроты;

" далее - на 6,58±2,14 сутки менее выраженным становился кашель и, как правило, в последнюю очередь уменьшалась выраженность одышки, (на 8,26±1,12 сутки). Причем у пациентов с генерализованным бронхообструктивным клиническим синдромом в отличие от пациентов внебольничной пневмонией с локальным бронхообструктивным клиническим синдромом данные симптомы сохранялись до окончания лечения и полностью не исчезали.

Мониторировапие пиковой скорости выдоха у пациентов внебольничной пневмонией Мониторирование ПСВ было выполнено у 120 пациентов внебольничной пневмонией. Диапазон колебаний ПСВисх у 120 пациентов ВП был от 30,2% до 141,7% ИДВ.

У большинства - 109 из 120 (90,8%) - ПСВИ„ была ниже ИДВ: от 30,2% до 99,2% ИДВ и составляла в среднем 75,16 ±1,2% ИДВ.

У 90,8% (109 из 120) пациентов ВП было зарегистрировано снижение ПСВисх ниже ИДВ, в среднем - 75,16 ±1,2% ИДВ, при минимальном значении ПСВисх - 30,2% ИДВ. У 67,5% (81 из 120) пациентов ВП ПСВисх была ниже 80% ИДВ.

Таким образом, в основном - в 75,8% случаев (91 из 120) пациентов ВП, диапазон изменений ПСВисх находился в пределах от 60,0% до 99,9% ИДВ, а у 18 пациентов показатели ПСВ„сх были ниже 59,9%.

Восстановление сниженной ПСВисх до ИДВ происходило на фоне нормализации температуры тела и уменьшения симптомов интоксикации, причем, у большинства пациентов ВП - 72,5% (79 из109) уже в первые трое суток нормализации температуры.

Причем, у 52 - в первые 2 суток стойкой нормализации температуры тела (у 29 - в 1 день, у 23 - на 2 день), у 27 - на 3 день, у 30 - позднее 4-го дня.

Если ПСВисх отмечалась в пределах значений ИДВ и более (11 из 120 пациентов), то в течение всего периода наблюдения не было отмечено ее снижения.

Зависимость значений исходной пиковой скорости выдоха от уровня температуры тела и бронхообструктивного клинического синдрома

Величина показателей ПСВ, как и других скоростных показателей вентиляционной функции легких, в определенной мере зависит от усилий, приложенных пациентом при выполнении маневра форсированного выдоха (C.B. Яковлев,1996; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников, 2002 и др.).

Поскольку одним из основных симптомов интоксикационного синдрома при ВП служит уровень повышения температуры тела, была изучена корреляционная зависимость между ПСВисх и уровнем исходного (при поступлении пациента в стационар) повышения температуры тела (t„cx), обнаружена достоверная, высокой силы, обратная корреляционная связь: 0,72, р=0,0001 (рисунок 2).

20 40 60 80 100 120 НО 100

ПСВ, ,, %идв

Рис. 2. Корреляция ПСВисх и ^ (г = -0,72, р = 0,0001)

Поэтому снижение ПСВисх в остром периоде ВП, по-видимому, было связано с внелегочными факторами и обусловлено интоксикацией, вызывающей общую слабость и слабость дыхательной мускулатуры.

Анализ зависимости снижения ПСВисх в остром периоде ВП от наличия/отсутствия бронхообструктивного клинического синдрома (локального и генерализованного) показал, что у 11 (12,5%) значения ПСВисх были 100% ИДВ и более.

Наибольшее количество пациентов (77) находилось в диапазоне изменений ПСВ„„ от 99,9 - 60,0% должных величин. Однако снижение ПСВисх ниже 70% ИДВ значительно чаще наблюдалось у пациентов с бронхообструктивным клиническим синдром, чем у пациентов без него - 14 из 14 (100 %) и 30 из 88 (34,1%) соответственно.

Вентиляционная функция легких у пациентов внеболышчной пневмонией

Вентиляционная функция легких была исследована у 77 пациентов ВП в остром периоде заболевания. При ее исследовании было обнаружено следующее

■ вентиляционная функция легких не была нарушена у 40 из 77 (51,9%) пациентов ВП;

• обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких был зарегистрирован у 20 (26,0%) пациентов, при этом обструкция I степени определялась у 14 (18,1%), II степени у 4 (5,2%), III степени у 2 (2,7%) пациентов ВП; ■ рестриктивный тип нарушения вентиляционной функции легких были зарегистрирован у 12 (15,6%) пациентов ВП: рестриктивный тип I степени — у 11 и II — 1 пациента; " смешанный тип нарушения вентиляционной функции легких был у 5 (6,5%) пациентов ВП.

Таким образом, в остром периоде ВП средней степени тяжести нарушения вентиляционной функции легких были зарегистрированы почти в половине случаев - 48,1%, причем обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких встречался одинаково часто - как рестриктивный и смешанный типы нарушений. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией

У здоровых добровольцев значения Raw находились в диапазоне 0,120,22 кПа с/л, что в среднем составляло 0,18±1,17 кПа-с/л или 76,66±1,53% от должной величины. Таким образом, обнаруженные величины бронхиального сопротивления у здоровых лиц соответствовали данным литературы (A.A. Белов, 2003) и не превышали 0,3 кПа-с/л.

Таблица 1

Диапазон изменений Raw у пациентов ВП

Диапазон значений Raw (кПа-с/л) Пациенты ВП (п=60)

0,1-0,19 17

0,2-0,29 28

0,3-0,39 10

0,4-0,49 2

0,5-0,59 -

0,6 и выше 3

Примечание: см. список сокращений

У 75,0% (у 45 из 60) пациентов ВП без хронической обструктивной патологии легких, изменения Raw находились в диапазоне 0,1-0,29 кПа-с/л, в среднем - 0,22±0,01 кПа-с/л (74,03±4,5% должных величин), т.е в пределах нормальных значений Raw

У 15 из 60 пациентов ВП Raw было зарегистрировано выше нормальных значений, в пределах от 0,31- 0,97 кПа-с/л, причем у 10 из 15 Raw находилось в диапазоне 0,3-0,39 кПас/л (средние значения: 0,35±0,01 кПа-с/л или

133,2±3,56% должных величин). У остальных 5 повышение Raw было более значительным от 0,44 до 0,97 кПа-с/л.

У 9 из 15 пациентов с повышением Raw более 0,3 кПа с/л при дальнейшем исследовании впервые были установлены фоновые заболевания: ХОБЛ (у 7 пациентов) и бронхиальная астма (у 2 пациентов).

Учитывая неоднозначные изменения Rawy пациентов ВП, дополнительно был проведен анализ изменений Raw отдельно среди 45 пациентов ВП с нормальными значениями Ra„H 15 - с повышенными значениями Raw.

Среди 9 пациентов ВП, на фоне впервые диагностированной ХОБЛ (п=7) и БА (п=2), диапазон изменений Raw составил от 0,39 до 0,97 кПа-с/л, при среднем значении 0,53±0,12 кПас/л, что соответствовало 190,72±3,11% должных величин, т.е было зарегистрировано значительное повышение Raw

У 2 пациентов ВП на фоне впервые диагностированной БА отмечалось небольшое повышение Raw - 0,36-0,37 кПа-с/л, что по сравнению с индивидуальной должной величиной соответствовало повышению до 176,8204,6%.

Таким образом, у 75% ВП Raw находилось в пределах нормальных значений. Только в 25% случаев ВП было обнаружено повышение Raw: у 9 пациентов в связи со скрыто протекающими хроническими обструктивными заболеваниями легких и у 6 пациентов повышение Raw было обусловлено увеличением МОД.

Бронходилатационный тест у пациентов внебольничной пневмонией

У 41 пациента ВП в остром периоде заболевания и у 5 здоровых добровольцев был проведен бронходилатационный тест с сальбутамолом.

По субъективным восприятиям у 21,5% пациентов ВП и у 22,2% здоровых лиц после ингаляции бронхолитика отмечалось ощущение некоторой «легкости дыхания».

Из 41 пациента ВП у 35 (85,4%) тест был отрицательным, у 6 положительным - у них в дальнейшем была диагностирована ранее скрыто протекающая ХОБЛ.

Сопоставление пиковой скорости выдоха, скоростных показателей вентиляционной функции легких и бронхиального сопротивления При сопоставлении ПСВнсх и Raw у 60 пациентов ВП корреляция между ПСВ„„ и Raw не была выявлена: г= -0,01, р=0,91 (рисунок 3). При этом в большинстве случаев (у 45 из 60 пациентов) ПСВисх была снижена и составляла 71,2 8 ±2,41 % ИДВ.

Рис.3. Корреляция ПСВисх и Raw у 60 пациентов ВП (г= -0,01, р=0,91)

Также не найдена корреляция между Raw и скоростными показателями вентиляции легких (ПСВнсх>, ОФВь ПОС, МОС50, МОС75)у 40 пациентов без нарушения вентиляционной функции легких (г= -0,29; -0,17; -0,17; -0,13; -0,17 соответственно).

Графики корреляции Raw и ПСВисх, Raw и ОФВ! - представлены на рисунках 4 и 5 соответственно.

20 АО SO

1DO 120 140 R . кПа*с/л

Рис.4. Корреляция ПСВ„сх и Raw у 40 пациентов ВП (г= -0,29, р=0,06)

' ■ . I

а ■ ■ »

SO ВО 100 110 120 130 140

ОФВ , л/с

Рис. 5. Корреляция RawH ОФВ1 у 40 пациентов ВП (г = -0,17, р = 0,29)

Отсутствие корреляционной зависимости между Raw, ПСВисх и скоростными показателями свидетельствует в пользу внелегочного генеза снижения некоторых из них в остром периоде ВП.

Газовый состав артериальной крови при внебольничной пневмонии

Изменения газового состава артериальной крови были обнаружены у 19 из 37 пациентов ВП: у 1 - гипоксемия, у 10 - гипокапния, у 1 - гипоксемия и гипокапния. Причем у 11 пациентов с зарегистрированной гипокапнией (РаС02 - 34Д7±0,92 мм рт.ст.) одновременно было обнаружено повышение МОД. Поэтому у 11 (29,7%) пациентов ВП в остром периоде заболевания был диагностирован гипервентиляционный синдром.

Таким образом, характеристика функции внешнего дыхания у 37 пациентов ВП средней степени тяжести согласно патофизиологической классификации стадий недостаточности внешнего дыхания, разработанной Ф Ф. Тетеневым и Т.Н. Бодровой (1993), представлена следующим образом. Недостаточность внешнего дыхания была обнаружена у 25 (67,6%) пациентов ВП. Распределение их по функциональным классам недостаточности внешнего дыхания выглядело следующим образом: I ФК - у 62,2% (у 23 из 37) пациентов ВП, II ФК - у 5,4% (у 2 из 37). Гипервентиляционный синдром был зарегистрирован в основном при I ФК.

Диагностика скрыто протекающих хронических обструктивиых заболеваний легких (ХОБЛ и БА) у пациентов внебольничной

пневмонией

При физическом исследовании аускультативные признаки умеренно выраженной бронхиальной обструкции были обнаружены у 32 пациентов из 120 пациентов ВП (26,7%): у 14 - генерализованной, включая зону инфильтративных изменений в легких, и у 18 локальной, только над зоной инфильтративных изменений в пораженном легком.

При обследовании у пациентов ВП со значительным снижением ОФВ1 {<15%) и повышением Raw были диагностированы скрыто протекающие хронические обструктивные заболеваниях легких, в частности, ХОБЛ и БА.

Если у 2 пациентов ВП с впервые диагностированной БА отмечалось небольшое повышение то у пациентов ХОБЛ более, чем в 2 раза, превышало значения должных величин.

Таким образом, алгоритм диагностики скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких у пациентов внебольничной пневмонией может быть представлен следующим образом. При отсутствии у пациентов ВП анамнестических данных за них, как фоновых заболеваний, следует обратить внимание на аускультативную картину над легкими. В пользу ХОЗЛ свидетельствует генерализованный клинический бронхообструктивный синдром. Затем проводится регистрация ОФВ1, при выявлении снижения которого, для исключения внелегочных причин, влияющих на снижение этого показателя, дополнительно проводится исследование бронхиального сопротивления. В случае повышения выше должных величин диагностируются скрыто протекающие ХОЗЛ.

ВЫВОДЫ

1. Среди клинических проявлений внебольничной пневмонии средней степени тяжести в остром периоде заболевания бронхообструктивный клинический синдром выявляется в 26,7% случаев, из них генерализованный - в 11,7%. Причем, истинные обструктивные изменения отмечаются только при генерализованном его варианте и обусловлены одновременным наличием хронической обструктивной патологии легких (известной или ранее скрыто протекающей).

2. У пациентов внебольничной пневмонией в остром периоде заболевания снижение пиковой скорости выдоха обнаруживается в 90,8% случаев и связано с влиянием внелегочных факторов, обусловленных воспалительной интоксикацией.

3. В остром периоде у 51,9% пациентов внебольничной пневмонией средней степени тяжести нарушения вентиляционной функции легких отсутствуют, обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких регистрируется у 26,0%, рестриктивный - у 15,6% и смешанный - у 6,5% пациентов. По функциональным классам недостаточности внешнего дыхания пациенты внебольничной пневмонией средней степени тяжести распределяются следующим образом: I ФК — 62,3% пациентов, II ФК - 5,4%. Гипервентиляционный синдром выявляется у 29,7% пациентов, в основном при I ФК (27,0%).

4. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией находится в пределах значений нормальных величин - 0,22±0,01 кПа-с/л (74,03±4,50% должных величин) и повышается в случаях, когда внебольничная пневмония протекает на фоне ранее скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких (в 15% случаев) - ХОБЛ и бронхиальной астмы. Небольшое повышение 11аиДО 130 % к должным величинам отмечается при гипервентиляционном синдроме.

5. Бронхообструктивный клинический синдром у пациентов внебольничной пневмонией как генерализованный, так и локальный, диагностируется с помощью аускультации легких, причем, у большинства пациентов (65,6%) обнаруживается в клиностатическом положении тела и при выполнении ими форсированного выдоха. Инструментальное исследование им при этом (определение Raw и в крайнем случае ОФВ1) требуется для подтверждения диагностического заключения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Для обнаружения бронхообструктивного клинического синдрома: генерализованного или локального (в зоне пневмонической инфильтрации) у пациентов внебольничной пневмонией необходимо методически правильно выполнять аускультативное исследование легких: аускультацию легких проводить не только в ортостатическом положении тела, но и обязательно в клиностатическом положении с использованием форсированного выдоха. Критериями клинического бронхообструктивного синдрома являются: жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы, которые могут определяться при спонтанном дыхании и/или при форсированном выдохе.

2. Обнаружение генерализованного бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией свидетельствует о наличии у них хронических обструктивных заболеваний легких -ХОБЛ или бронхиальной астмы — известных или ранее скрыто протекавших. Алгоритм диагностики и подтверждения скрыто протекающей ХОБЛ у пациентов внебольничной пневмонией представляется следующим образом.

вп

Признаки генерализованной бронхиальной обструкции при физическом обследовании *

Спирография

Снижение ОФВ]

Бодиплетизмография (повышение Raw>130% должных величин")

ВП протекает на фоне ранее скрытой ХОБЛ или БА

Рис. 6. Алгоритм диагностики и подтверждения скрыто протекающей ХОБЛ или БА у пациентов внебольничной пневмонией

* - по результатам наших исследований (повышение Raw, снижение ОФВ)) во всех случаях подтверждали гипотезу о скрыто протекающей ХОБЛ или БА;

** - небольшое повышение Raw— в пределах 130% к должным величинам -было обнаружено у пациентов ВП с гипервентиляционным синдромом.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели пикфлоуметрии и бронхиального сопротивления у пациентов внебольничной пневмонией / Ф.Ф Тетенев, ТС Агеева, ВЮ. Даниленко, А В. Дубоделова // Материалы 1-го съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока -Новосибирск, 2005 - С 705-707 2 Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у больных внебольничной пневмонией / Ф Ф. Тетенев, Т С Агеева, В Ю. Даниленко, А В Дубаков // Сибирский медицинский журнал - 2005 - № 8 - С 43-45 3. Структура неэластического сопротивления легких при внеболышчных пневмониях / Т Н Бодрова, Ф Ф Тетенев, Т С Агеева, В Ю. Даниленко, А В Левченко, В В Ларченко // Бюллетень Сибирской медицины - 2006 - № 3 -С. 69-72

4 Возможности диагностики скрыто протекающей хронической обсгруктивной болезни легких у пациентов внебольничной пневмонией / Ф Ф Тетенев, Т С Агеева, В Ю Даниленко, А В. Дубаков, И.Н. Печеркина // Сибирский медицинский журнал -2006.-№4.-С. 37-39

5 Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внеболышчных пневмониях / ФФ. Тетенев, Т.С Агеева, В Ю Даниленко, А В Дубаков, А.В. Дубоделова // Бюллетень Сибирской медицины -2006 -№4 -С 111-114

6 Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничной пневмонии / ФФ Тетенев, ТС Агеева, А В Дубаков, К Ф Тетенев, В Ю Даниленко, И Н Печеркина // Сб трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и И Конгресса евроазиатского респираторного общества - СПб, 2006. - С 126

7 Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией / Ф Ф Тетенев, Т.С. Агеева, К Ф Тетенев, В Ю Даниленко, И Н Печеркина // Сб трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб, 2006. - С. 136.

8 Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией / В Ю Даниленко, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, К.Ф Тетенев, А В Дубаков // Сб трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторною общества - СПб, 2006 - С 207

9. Диагностика скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов внебольничной пневмонией / В Ю. Даниленко, Ф Ф. Тетенев, Т С Агеева, А В Дубаков, Е С. Нолль // Сб. трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества - СПб, 2006 -С 215

10 Community acquired pneumonia speed indices of ventilation pulmonary fimction and bronchial resistance / V.J Damlenko, F F. Tetenev, A V Dubakov, T S. Ageeva, IN Pecherkina // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease - 2006 - V 10, № 11 - Supplement 1 Abstract book 37л World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union) Paris, France, 31 October - 4 November 2006 - S. 92-93

11 Bronchial resistance of community acquired pneumonia patients / V.J. Damlenko, F F Tetenev, A V Dubakov, T S Ageeva // European Respiratory Journal - 2006 -V 28 - Supplement 50 Abstract Number P 3809 Abstracts 16й ERS Annual Congress Munich, Germany, 2-6 September 2006. - S 655

12 Проходимость бронхов при внебольничной пневмонии / Ф Ф Тетенев, Т С Агеева, В Ю. Даниленко, А В Дубаков, А В Дубоделова // Терапевтический архив -2007 -№3 -С.48-51

13 Особенности интерпретации бронхиального сопротивления у пациентов внебольничной пневмонией / В.Ю Даниленко, Т С Агеева, Ф Ф. Тетенев // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров • материалы науч -пракг. конф профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг - Томск Изд-воТВМедИ -2007 -Вып Х.-С 24-26

14 Диагностика скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких у пациентов внебольничной пневмонией / В Ю. Даниленко, Т.С Агеева, М А Малеева // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров материалы науч -практ конф профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг - Томск . Изд-во ТВМедИ -2007 -Вып. Х.-С 60-62

15. Внебольничные пневмонии, клинико-сцинтиграфическая характеристика и окислительный дисбаланс клеток в зависимости от типа легочного инфильтрата / Т С. Агеева, Т.В. Жаворонок, Н Г. Кривоногое, Ф.Ф Тетенев, В Ю. Даниленко, Н В Рязанцева, В Д Завадовская, Е.А. Степовая, А В Дубоделова, Г.В. Пегина, Ю.В. Стариков // Клиническая медицина. - 2007. - № 7. - С. 43-48.

16 Даниленко ВЮ. Характеристика бронхиального сопротивления при внебольничных пневмониях / В Ю Даниленко//Сб трудов VIII Международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке». — Томск, 2007 — С. 7-8.

17. Способ диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией : пат. 2321333 Рос. Федерация / В.Ю. Даниленко, Ф Ф Тетенев, Т.С. Агеева, Н Г. Кривоногое, A.B. Дубаков, А В. Дубоделова. - Опуб 10 04 08, Бюл. № 10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВГО - внугригрудной объем газа

ВП - внебольничная пневмония

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИДВ - индивддуалыго должная величина

МВЛ - минутная вентиляция легких

МОД - минутный объем дыхания

МОС 75-25- мгновенная объемная скорость при выдохе

на уровне 75-25% ФЖЕЛ

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОРВИ - острая респираторно - вирусная инфекция

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПСВисх- пиковая скорость выдоха исходная

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗЛ - хронические обструкгивные заболевания легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

Ра02 - парциальное давление кислорода артериальной крови

РаСОг- парциальное давление углекислого газа артериальной крови

Я,» - бронхиальное сопротивление

Ъ« - температура тела исходная

Тираж 100. Заказ 1679. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Оглавление диссертации Даниленко, Вячеслав Юрьевич :: 2008 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЁГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Особенности клинической картины современных внебольничных пневмоний.

1.2. Вентиляционная функция легких при внебольничных пневмониях.

1.3. Бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях.

1.4. Проблема раннего выявления хронических обструктивных заболеваний легких.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Объект исследования.

2.2.1. Общая характеристика контрольной группы.

2.2.2. Общая характеристика основной группы.

2.3. Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В НЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

3.1. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у обследованных пациентов.

3.2. Характеристика проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией.

3.3. Выраженность и динамика основных респираторных симптомов у пациентов внебольничной пневмонией.

3.4. Изменение выраженности физических симптомов бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией.

3.5. Особенности течения симптомов бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией.

ГЛАВА 4. ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЕ

СОПРОТИВЛЕНИЕ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ.

4.1. Мониторирование пиковой скорости выдоха у пациентов внебольничной пневмонией.

4.1.1. Характеристика исходной пиковой скорости выдоха у пациентов внебольничной пневмонией.

4.1.2. Анализ исходной пиковой скорости выдоха в зависимости от типа инфильтрации легочной ткани у пациентов внебольничной пневмонией.

4.1.3. Восстановление пиковой скорости выдоха до индивидуально должных величин.

4.1.4 Зависимость значений исходной пиковой скорости выдоха от уровня температуры тела и бронхообструктивного клинического синдрома.

4.2. Скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов внебольничной пневмонией.

4.3. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией

4.4. Сопоставление пиковой скорости выдоха, скоростных показателей вентиляционной функции легких и бронхиального сопротивления.

4.5. Сопоставление ПСВ, скоростных показателей вентиляционной функции легких, бронхиального сопротивления с клиническими проявлениями внебольничной пневмонии.

4.6. Газовый состав артериальной крови при внебольничной пневмонии.

4.7. Диагностика скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ и БА) у пациентов внебольничной пневмонией

4.8. Бронходилатационный тест у пациентов внебольничной пневмонией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Даниленко, Вячеслав Юрьевич, автореферат

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу распространённых заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15%о, причем число пациентов ВП увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; В.Н. Яковлев, 1996). ВП характеризуются серьёзным прогнозом: по данным ВОЗ они занимают IV место в структуре причин смертности (В.Н. Яковлев, 1996). В США пневмония является самой частой причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний и занимает VI место среди всех причин летальности (S. Ewig, 1997; C.D. Naylor, 1998; J.R. Lave et al., 1999). В последние два десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение летальности от ВП - за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов составляет 2-5%, а при тяжелых осложнённых пневмониях, требующих интенсивной терапии - 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников, 2002; A.B. Маркин, 2004 и др.).

Тем более, что у пациентов ВП часто регистрируются значительные нарушения вентиляционной функции легких (Ф.Ф. Тетенев, 1981; В.П.

Сильвестров, 1985; Л.Д. Дуков, Е.А. Титова 1997, 1999; А. Lionel, М. Mandel, 1995 и другие). В качестве причин, вызывающих снижение вентиляционных показателей, указываются выраженные рестриктивные изменения в легочной паренхиме и обструктивные изменения в бронхах (A.Torres, 1997). Возможность развития при пневмониях бронхообструктивного синдрома, в основе которого лежит локальная обструкция (воспалительный отек слизистой оболочки бронхов) и/или механическая обтурация воздухоносных путей скопившимся эндобронхиальным содержимым, а также местный или генерализованный бронхоспазм - у многих не вызывает сомнений (В.Н. Яковлев, 1984; И.П. Замотаев, 1989; Н.И. Логвиненко, 2003 и др.).

В последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что почти в 80% случаев бронхообструктивного синдрома, обнаруженного у пациентов пневмонией, подтвержден его бронхоспастический генез (А.Л. Раков и соавт., 2000). Исследования по этому поводу малочисленны, тем не менее, изучение этого вопроса представляется актуальным как для расширения и уточнения наших знаний о функции аппарата внешнего дыхания при пневмониях вообще, так и, в частности, для обоснования некоторых аспектов патогенетической терапии, поскольку в литературе имеются рекомендации использования бронходилатирующей терапии для лечения бронхообструктивного синдрома при внебольничной пневмонии (А.Л. Раков и соавт., 2000; Н.И. Логвиненко, 2003; A.Fein 1999). Кроме того, в литературе имеются лишь единичные указания об исследовании с этой целью показателя, достоверно характеризующего состояние бронхиальной проходимости — бронхиального сопротивления (Е.А. Титова, 1999).

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить частоту клинических проявлений бронхиальной обструкции при внебольничной пневмонии.

4. Изучить бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией.

Научная новизна

Впервые установлено, что клинические проявления генерализованного бронхообструктивного синдрома (жесткое везикулярное дыхание, удлиненный выдох, высокие сухие хрипы) у пациентов ВП являются признаками хронических обструктивных заболеваний легких — ХОБЛ или бронхиальной астмы, на фоне которых протекает ВП.

Новизна исследований подтверждается получением патента на изобретение: «Способ диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией», №2321333 от 10.04. 08.

Практическая значимость

Аускультативная симптоматика диагностики генерализованного и локального бронхообструктивного синдрома полностью соответствует результатам измерения бронхиального сопротивления, исследование которого требуется для подтверждения оценки результатов аускультативного обследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. У 30% пациентов ВП в остром периоде заболевания имеется гипервентиляционный синдром, диагностика которого возможна с помощью исследования газового состава артериальной крови.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиники кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, клиник ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт, ММЛПУ Городская больница №1 г.Томска. Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО Томского военно-медицинского института.

Апробация работы

Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, из них 6 в центральной печати, доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005), Итоговых научно-практических конференциях

Томского военно-медицинского института (2005, 2006, 2007), VIII Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2007), представлены на Европейском респираторном конгрессе (Мюнхен, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Вентиляционная функция легких при внебольничной пневмонии"

127 ВЫВОДЫ

1. Среди клинических проявлений внебольничной пневмонии средней степени тяжести в остром периоде заболевания бронхообструкхивный клинический синдром выявляется в 26,7% случаев, из них генерализованный - в 11,7%. Причем, истинные обструктивные изменения отмечаются только при генерализованном его варианте и обусловлены одновременным наличием хронической обструктивной патологии легких (известной или ранее скрыто протекающей).

3. В остром периоде у 51,9% пациентов внебольничной пневмонией средней степени тяжести, нарушения вентиляционной функции легких отсутствовали, обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких регистрировался у 26,0%, рестриктивный - у 15,6% и смешанный -у 6,5% пациентов ВП. По функциональным классам недостаточности внешнего дыхания пациенты внебольничной пневмонией распределялись следующим образом: I ФК имели 62,3% пациентов, II ФК — 5,4%. Гипервентиляционный синдром выявлялся у 29,7% пациентов внебольничной пневмонией, в основном при I ФК (27,0%).

4. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией находится в пределах значений нормальных величин - 0,22±0,01 кПа-с/л (74,03±4,50% должных величин) и повышается в случаях, когда внебольничная пневмония протекает на фоне ранее скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких (в 15% случаев) — ХОБЛ и бронхиальной астмы. Небольшое повышение Raw до 130 % к должным величинам отмечается при гипервентиляционном синдроме.

5. Бронхообструктивный клинический синдром у пациентов ВП, как генерализованный, так и локальный, диагностируется с помощью аускультации легких, причем, у большинства пациентов (65,6%) обнаруживается в клиностатическом положении тела и при выполнении ими форсированного выдоха. Инструментальное исследование им при этом (определение Raw и в крайнем случае ОФВ1) требуется для подтверждения диагностического заключения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Обнаружение генерализованного бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией свидетельствует о наличии у них хронических обструктивных заболеваний легких - ХОБЛ или бронхиальной астмы - известных или ранее скрыто протекавших. Алгоритм диагностики и подтверждения скрыто протекающей -ХОБЛ у пациентов внебольничной пневмонией представляется следующим образом.

Признаки генерализованной бронхиальной обструкции при физическом обследовании *

Спирография I

Бодиплетизмография (повышение И^>130% должных величин**) 1

ВП протекает на фоне ранее скрытой ХОБЛ или БА

Рис. 9. Алгоритм диагностики и подтверждения скрыто протекающей ХОБЛ или БА у пациентов внебольничной пневмонией По результатам наших исследований (повышение Raw, снижение OOBi) во всех случаях подтверждали гипотезу о скрыто протекающей ХОБЛ или БА. Небольшое повышение RaW в пределах 130% к должным величинам было обнаружено у пациентов ВП с гипервентиляционным синдромом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Даниленко, Вячеслав Юрьевич

1. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах/С. НАвдеев; НИИ пульмонологии МЗ РФ. М.: Атмосфера, 2003. -24 с.

2. Агеева, Т.С. Двухэтапное лечение острых пневмоний/Т.С. Агеева, Ю.Н. Штейнгардт, Т.Н. Зарипова/Томск: издательство Томского ун-та, 1991. -152 с.

3. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония/С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин//Рус. мед. журн., 2001. -№ 5. С. 177-181.

4. Айсанов, З.Р. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа/З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко и др.//Русский мед. журн., 2001. -№1.- С. 3 50.

5. Айсанов, З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии//Пневмония/Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002.-С. 312-325.

6. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: учебно-методическое пособие для врачей /С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. М., 1998. — 28 с.

7. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: пособие для врачей/В.К. Таточенко, Е.В. Середа, Федоров A.M. и др.//Клин. микробиол. и антимикроб, химиотер., 2000. Т. 2. - № 1. — С. 77-87.

8. Белов, A.A. Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней: руководство для врачей/А.А. Белов, Ю.А. Данилогорская, A.A. Лакшин. -М.: Русский врач, 2003. 106 с.

9. Болезни органов дыхания/Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 2000. - 728 с.

10. Боровиков, В. Statistica искусство анализа данных на компьютере, для профессионалов /В. Боровиков. СПб.: — Питер, 2001. - 656 с.

11. Васильев, В.И. Функция внешнего дыхания при острых пневмониях у лиц молодого возраста/В .И. Васильев//Воен.-мед. журнал, 1974. — №5. — С.74-75.

12. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания/ П.В.Стручков. М., 1996. - 72 с.

13. Вишнякова, JI.A. Этиология острых пневмоний/JI.A. Вишнякова, Н.В. Путов//Тер.архив, 1990.-№3.-С. 15-18.

14. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей)/А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, C.B. Яковлев и др.//Клин. микробиол. и антимикроб, химиотер, 2003. Т. 5. - № 3. - С. 198-224.

15. Внутренние болезни: Учебник: В 2 Т/Под ред. А.И. Мартынова, H.A., Мухина, В. С. Моисеева, A.C. Галявича. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. -T. 1.-С. 373.

16. Возможности KT органов грудной клетки в дифференциальной , ч диагностике пневмонии/В .Я. Лаптев, И.В. Пименова, В. А. Чиков и др.//Сибирск. консилиум, 2005. -№ 5. С. 1-7.

17. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике/Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. -М.: Медицина, 1995. С. 53-131.

18. Гармаш, В.Я. Гипервентиляционный синдром/В.Я. Гармаш, В.Н.Абросимов//Тер.архив, 1988. T. LX. - № 10. - С. 136-140.

19. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии/Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.З. Белоцерковский//Анестезиол. и реаниматол, 1999. -№ 3. С. 38-46.

20. Гланц, С. Медикобиологическая статистика: Пер. . с англ. Ю.А.Данилова/Под ред. Н.Е. Бузинашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999. - 459с.

21. Гриппи, М.А. Патофизиология легких/М.А. Гриппи. — М.: Восточная книжная компания, 1997. 344 с.

22. Дворецкий, Л.И. Пневмонии/Л.И. Дворецкий//Актуальные вопросы пульмонологии. М.: Ньюдиамед АО, 1999. - С. 3-43.

23. Домникова, Н.П. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний/Н.П. Домникова//Клин. микробиол. и антимикроб, химиотер, 2001. Т. 3. - № 1-2. - С. 17-21.

24. Жбанкова, Н.В. Гипервентиляционный синдром у детей с бронхиальной: астмой/Н.В. Жбанкова, И.В. Молдавану//Вопр. охр. материнства щ детства, 1989.-Т. 34.-№5.-С. 14-17.

25. Замотаев, И.П. Острые пневмонии//Болезни органов дыхания — М.: Медицина, 1989. Т.2. - 182 с.

26. Зилъбер, А.П. Дыхательная недостаточность/А.П. Зильбер. — М.г Медицина, 1989.-512 с.

27. Зубков, М.Н. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение /М.Н. Зубков, М.М. Зубков // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 17-22.

28. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний / М.Н. Зубков, E.H. Гугуцидзе // Пульмонология. 1997. -№ 1.-е. 41-45.

29. Зубков, М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропны>с патогенов /М.Н. Зубков. // Пульмонология. -2007. -№5.-с. 5-13.

30. Илькович, М.М. Заболевания органов дыхания: библиотека врач^. общей практики / М.М. Илькович, О.В. Коровина, Ю.В. Лешукович. СПб. : Нордмедиздат, 1998. 464 с.

31. Исследование вентиляционной способности легких с помощькь спирографа : методические рекомендации / сост. Е.В. Гембицкий, Н.Н^ Путов, H.A. Богданов и др. М.:Воениздат, 1988. - 42 с.

32. Исследование функции аппарата внешнего дыхания / Ф,Ф. Тетенев, Т.П. Бодрова, К.Ф. Тетенев и др. Томск, 2004. - 158 с.

33. Казанцев, В.А. Современные представления о лечении пневмонии / В.А. Казанцев. ФАР Миндекс-Практик, 2002. - № 5. - С. 33-84.

34. Калганова Л.Я., Даниляк И.Г., Зингер Е.О., Гуляева Ф.Е. Общая:плетизмография // Тер.арх. — 1978. — № 12. — С. 56-59.

35. Киселева, О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И. Киселева, И.Г. Маринич, A.A. Соминина. Спб. : НИИ гриппа РАМН, 2003. - 244 с.

36. Кириллов, М. Диагностика и лечение пневмоний у военнослужащих в госпитале, дислоцированном в зоне вооруженного конфликта (северокавказский военный округ) / М.М. Кириллов, Д.В. Соснюк // Монография. Саратов, 2006. - 135 с.

37. Клячкин JI.M. Острая пневмония / JT.M. Клячкин // Медицинская реабилитация в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского Флота : матер, науч.-практ. конф. М. : Воениздат, 1990. — С. 159-169.

38. Клячкин, JI.M. Хронический бронхит и острая пневмония / JT.M. Клячкин // Воен.-мед.журн. 1979. - № 1. - С. 35-38.

39. Клячкина, ИЛ. Применение муколитических препаратов при, продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.Л. Клячкина // Рос. мед. вести. 2001. - Т. 6, № 4. - С. 26-31.

40. Козлов, P.C. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / P.C. Козлов // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 16-27.

41. Коровин, A.A. Заболеваемость, клиническая характеристика и непосредственные результаты лечения острой пневмонии в Молдавии // Диагностика и лечение бронхолегочной системы / A.A. Коровин, А.Д. Кривченкова. Кишинев : Штиинца, 1985. - С. 3-13.

42. Коровина, О.В. Острые болезни органов дыхания. Пневмония / О.В. Коровина // Глава 5 книги Заболевания органов дыхания под ред. М.М. Ильковитча. СПб. 1998, «Нордмедиздат» - с. 349-383.

43. Кузнецова, В.К. Методические вопросы исследования механики дыхания /В.К. Кузнецова, Р.Ф. Клемент// Функциональные исследования в пульмонологической практике : сборник статей. Л., 1976. - С. 30-38.

44. Лазарева, Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза /Я.В. Лазарева // Пульмонология. -1999. -№> 4. С. 67-71.

45. Лаптев, В.Я. Рентгенологические особенности нозокомиальных пневмоний / В.Я. Лаптев, Н.П. Домникова, H.A. Горбунов // Пульмонология. 1999. - № 4. - С. 31-34.

46. Левченко, A.B. Влияние положения тела на показатели механики дыхания у здоровых людей и больных обструктивными заболеваниями легких / A.B. Левченко, Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев // Сибирск. мед. журн. (Иркутск). 2005. - Т. 52, № 3. - С. 23-27.

47. Легкие. Клиническая физиология и функциональные пробы : пер. с англ. / Д. Комро, Р. Форстер, А. Дюбуа и др. М. : Медицина, 1961. - 196 с.

48. Логвиненко, Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюллетень СО РАМН. 2003.-№3.-С. 86-89.

49. Логунов, О.В. Метод регистрации и анализа петли поток-объем в изучении бронхиальной проходимости : информационное письмо ЦВМУ МО СССР / О.В. Логунов. М., 1985. - 26 с.

50. Лозовский, В.А. Скрытые нарушения бронхиальной проходимости у больных острой пневмонией / В.А. Лозовский // Тер.архив. -1979. - №2. - с 27-28

51. Маркин, A.B. Респираторная поддержка при острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Маркин. Барнаул. -2004. - 24 с.

52. Машуков В.К. Состояние легочной вентиляции и механики дыхания при острой пневмонии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.К. Машуков. -Томск, 1990.-22 с.

53. Медведев, В.В. Исследование функции внешнего дыхания : метод, пособие / В.В. Медведев, В.П. Сильверстов. Л : BMA, 1978. - 155 с.

54. Медников Б.Л., Клячкин Л.М., Аникеева ОБ. Респираторный дистресс-синдром при острой пневмонии у лиц молодого возраста / Б.Л. Медников, Л.М. Клячкин, О.Б. Аникеева // 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 1992. - С. 549.

55. Медников, Б.Л. Первичная пневмония у лиц молодого возраста : автореф. . д-ра мед. наук / Б.Л. Медников. — М., 1991. — 45 с.

56. Молчанов, Н.С. Острые пневмонии / Н.С. Молчанов. Л. : Медицина, 1965.-208 с.

57. Мухарлямов, Н.М. Легочное сердце / Н.М. Мухарлямов. — М. : Медицина, 1973. 264 с.

58. Навратил, М. Патофизиология дыхания / М. Навратил, К. Кадлец, С. Даум. Москва ; Прага, 1967. - 372 с.

59. Нейко, Е. Острые пневмонии /Е.М. Нейко, Б.Ю. Шпак. Киев.: «Здоровья», 1990. - 82 с.

60. Николаевский, E.H. О диагностике и лечении осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих службу по призыву/ E.H. Николаевский, А.Н. Калабашкин и др. // Воен.-мед. журн. — 2007. -№ 12.-С. 12- 14.

61. Никулин, К.Г. Лечение острых пневмоний на различных этапах болезни / К.Г. Никулин // Тер. архив. 1977. - № 1. - С. 70-75.

62. Новиков, Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний /Ю.К. Новиков //Рус. мед. журн. 1995. - Т 10.-№ 1. - С. 11-14.

63. Ноников, В.Е. Пневмония в пожилом и старческом возрасте /В.Е.Ноников // Клин, геронтол. 1995. - № 1. - С. 9-1*3.

64. Ноников, В.Е. Этиология острых пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста / В.Е. Ноников, М.Н. Зубков, E.H. Гугуцидзе // Тер. архив. 1990. - № 3. - С. 30-34.

65. О неспецифической противовоспалительной фармакотерапии больных инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания / Ф.И. Комаров, И.Г. Даниляк, Ф.Е. Гуляева и др. // Тер. архив. 1979. — № 10. —1. С. 104-108.

66. Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких : приказ № 300 Минздрава РФ от 09.10.98 г. -М., 1998.

67. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. — Т.З:Диагностика болезней органов дыхания. — М.: Мед. лит-ра, 2000. — 464с.

68. Орлов Л.Л., Клусова Э.В. // Клин. мед. — 1984. — № 12. — С.47-51.

69. Оценка эффективной дозы облучения пациентов при рентгенологических исследованиях / Р.В. Ставицкий, Л.А. Лебедев, Л.А. Селиверстов и др. // Мед. радиол. 1998. - № 6. - С.64-71.

70. Панина М.И. Влияние гипервентиляции на иммунологические и биохимические показатели крови здоровых людей // М.И. Панина.// Казанский мед. журн. 2003. - Т 84. - С. 85- 89.

71. Пилипчук, Н.С. Аэрозольтерапия при заболеваниях органов дыхания / Н.С. Пилипчук, Р.Г. Процюк. Киев : Здоровье, 1988. - 150 с.

72. Пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела / М.М. Кириллов, Д.В. Соснюк, Ю.Р. Дерябин и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно медицинского образования : сб. науч. работ. — Саратов, 2004.-С. 107-108.

73. Покровский, В.И. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В.И. Покровский, H.A. Семина // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. — № 5. -С. 12-13.

74. Пономаренко, Г.Н. Ингаляционная терапия / Г.Н. Пономаренко, A.B. Червинская, С.И. Коновалов. Спб. : СЛП, 1998. - 234 с.

75. Раков, А.Л. Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией: клинический и фармакотерапевтический аспекты. / А.Л. Раков // Воен.-мед. журн. 2000. - № 5. - С. 31- 36.

76. Раков, А.Л. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний увоеннослужащих / A.JI. Раков // Воен.-мед. журн. 2001. - № 4. - С. 3639.

77. Розенштраух, JI.С.Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей / JI.C. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер. М. : Медицина, 1987. - 640 с.

78. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский. M. : БИНОМ, 2005. - 464 с.

79. Руднов, В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии / В.А. Руднов // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 198-208.

80. Руководство по клинической физиологии дыхания / под ред. JI.JI. Шик, H.H. Канаев. JI. : Медицина, 1980. - 376 с.

81. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М. : Медицина, 1994. - 368 с.

82. Сидоренко, Г.И. Корреляция между функциональным состоянием миокарда, гемодинамикой малого круга кровообращения и функцией внешнего дыхания у больных острой пневмонией / Г.И. Сидоренко, Л.И. Друян // Клин. мед. 1975. -№7. - С. 105-109

83. Сидоренко, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии /СВ. Сидоренко, Е.Б. Гельфанд, O.A. Мамонтова // Анестезиол. и реаниматол. 1999. — № 3. — С. 46-53.

84. Сильверстов, В.П. Острые бактериальные пневмонии / В.П. Сильвестров // Рос. мед. журн. 2001. - № 5. - С. 27-30.

85. Сильвестров, В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. М. : Медицина, 1987. - 246 с.

86. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: диагностика, дифференциальная диагностика, антибактериальная терапия / А.И. Синопальников // Российские медицинские вести. 2004.4. С. 29-44.

87. Синопальников, А.И. Хронические обструктивные болезни легких / А.И. Синопальников, В.В. Архипов. — М., 2000. 235 с.

88. Современные представления о пневмонии: Метод, пособие для практических врачей. СПб., 1996.

89. Спирометрия : учеб.-метод. пособие /- М. : ФМБА, Институт повышения квалификации, 2006. 50 с.

90. Ставская, В.В Нарушение функции внешнего дыхания при острых пневмониях и роль физических упражнений в ее восстановлении /В.В. Ставская, Т.А. Евдокимова, Н.А.Игнатьева // Клин. мед. -1972. — №7 — С.90-95

91. Страчунский, JI.C. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний / JI.C. Страчунский // Тер. архив. — 2001. -Т. 73, № 3. -С. 68-73.

92. Стуке, И.Ю. Этиологический диагноз и этиотропная терапия острых пневмоний / И.Ю. Стуке. Томск : Изд-во Томского ун-та, 1980. — 157 с.

93. Суворова, М.П. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии / М.П. Суворова, C.B. Яковлев, Л.И. Дворецкий // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46, № 9. - С. 40-44.

94. Тартаковский, И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний / И.С. Тартаковский // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 60-68.

95. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания / Ф.Ф. Тетенев. — Томск : Изд-во Томского ун-та, 1981.- 145 с.

96. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при острой пневмонии / Ф.Ф. Тетенев, В.К. Машуков // Тер. архив. 1978. - № 3. - С. 45-49.

97. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при кардиогенном застое в легких /Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, В.М. Макаров. Томск. Изд-во Томскогоун-та, 1993.-154 с.

98. Тетенев, Ф.Ф. Исследование функции аппарата внешнего дыхания / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н.Бодрова, К.Ф. Тетенев и др. — Томск : Изд-во Томского унта, 2004.- 158 с.

99. Тетенев, Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины : учебное пособие. Томск : Чародей ; СибГМУ, 2005.-176 с.

100. Тетенев, Ф.Ф. Особенности механики дыхания при различных формах патологии бронхолегочной системы. Обоснование гипотезы о механической активности легких : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ф.Ф. Тетенев. — Томск, 1976. — 54 с.

101. Тетенев, Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней / Ф.Ф. Тетенев. — 2-е изд., перераб. и доп. — Томск : Изд-во Томского ун-та, 2001. 392 с.

102. Титова, Е.А. Дыхание с положительным давлением в конце выдоха в комплексном лечении пневмонии: автореф. дис. . канд. мед.наук / Е.А. Титова. — Барнаул, 1999. 20 с.

103. Томография грудной клетки /А.И. Помозгов, С.К. Терновой, Я.С. Бабий, Н.М. Лепехин. — Киев : Здоровье, 1992. — 283 с.

104. Трубников, Г.В. Внутрибольничные респираторные инфекции в опыте работы многопрофильной больницы / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Б.И. Козлов // Пульмонология. 2000. - № 3. - С. 120-128.

105. Трубников, Г.В. Внутрибольничные респираторные инфекции в опыте работы многопрофильной больницы / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Б.И. Козлов // Пульмонология. 2004. - № 3. - С. 32-38.

106. Трубников, Г.В. Руководство по клинической пульмонологии / Г.В.Трубников. — М. : Медицинская книга, 2001. 402 с.

107. Тугова, Ю.Е. Опыт применения бодиплетизмографии в поликлинических условиях// Кремлевская медицина. Клинический вестник. №3.-2000.- С. 17-18.

108. Федосеев, Г.Б. Пневмония : руководство по пульмонологии / Г.Б. Федосеев, О.В. Коровина. Л. : Медицина, 1984. - С.146-178.

109. Физиология дыхания / под ред. Л.Л. Шика. Л. : Наука, 1973. — 351 с.

110. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М.; -2004.

111. Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. - 512 с.

112. Хронические обструктивные болезни легких: учеб.-метод. пособие / сост. Ю.А. Осипов и др. Самара : СамГМУ, 2002. - 40 с.

113. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А. Н. Кокосова. СПб. : Лань, 2002. - 288 с.

114. Цзо, Ч.Н. Регионарные особенности внешнего дыхания у жителей Сибири и северо-востока СССР (исследование с применением акустических методов) : автореф. дис. . канд. биол. наук / Ч.Н. Цзо. -Новосибирск, 1987. — 18 с.

115. Чернявская, Г.М. Влияние бронхорасширяющих препаратов на механику дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом : автореф. дис. канд. мед. наук / Г.М. Чернявская. Томск. 1989. - 20 с.

116. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии / А.Г. Чучалин // Пульмонология . 1991. - № 1. - С. 6-9.

117. Чучалин, А.Г. Кашель / А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов. Рязань :МИЛА, 2000.- 104 с.

118. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М. : МИА, 2006. - 464 с.

119. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е.

120. Чернеховская. M. : Экономика и информатика, 2002. - 480 с. 121.Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. - М. : БИНОМ, 2000. - 512 с.

121. Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология/ А.Г.Чучалин М. : ГЭОТАР - Медиа, 2005.-240с.

122. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: рекомендации для врачей / Е.И. Шмелев. М., 2003. - 111 с.

123. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, C.B. Макаренко. Спб. : Элби-СПб, 2004.- 800 с.

124. Щегольков, A.M. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных пневмонией : автореф. . д-ра мед. наук / A.M. Щегольков. М., 2000. - 50 с.

125. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, C.B. Прозоровский, В.В. Малеев и др. -М. : Медицина, 1995. С. 3-14.

126. Яковлев, В.Н. Острая пневмония при некоторых вторичных иммунодефицитах : автореф. дис. . д-ра мед. наук. / В.Н. Яковлев. М., 1996.-41 с.

127. Яковлев, В.Н. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдромапри острой пневмонии: Автореф. Дис-.канд. мед. наук. М., 1984. 1. С. 9-10.

128. Якушин, С.С. Селективные бета2-агонисты адренергических рецепторов в лечении обструктивной болезни легких / С.С. Якушин, JI.B. Кисляк // Хронические обструктивные болезни легких : сборник статей. М., 2000. -С. 160-170.

129. Ярошенко, В.П. Особенности реабилитации больных острой пневмонией в зависимости от состояния кардиореспираторной системы : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.П. Ярошенко. М., 1995. - 22 с.

130. Acute interstitial pneumonia / D. Bouros, A. C. Nicholson // European Respiratory Journal. 2000. - Том15. N2. - С. 412-418.

131. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N Engl J Med. 1997. -Vol. 336.-P. 243-250.

132. Aberle, D.R. Radiologic consideration in the adult respiratory distress syndrome / D.R. Aberle, K. Brown // Clin. Chest. Med. 1990. - Vol. 11. - P. 737-754.

133. Acute life-threatening ventilation-perfusion inequality: An indication for independent lung ventilation / G.C. Carlon, R. Kahn, W.S. Howland et al. // Crit. Care Med. 1978. - Vol. 6. - P. 380-383.

134. Acute respiratory distress in adults / D.G. Ashbaugh, D.B. Bigelow, T.L. Petty B.E. Levine // Lancet. 1967. - Vol. 2. - P. 319-323.

135. Adams, P.F. Current estimates from the National Health Interview-Survey, 1994 / P.F. Adams, M.A. Marano ; National Center for Health Statistics. Vital Health Statistics. 1995. - P. 10.

136. Almirall J. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study / By Almirall J., Bolibar I., Balanzo X. и др. // The European Respiratory Journal. -1999. Vol.13,N2.-S.B349-B355.

137. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions of sepsis and multiple organ failure andguidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. -1992.-Vol. 20.-P. 864-874.

138. An expanded definition of the adult respiratory disterss syndrome / J.F. Murray, M.A. Matthay, J.M. Luce et al. //Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 138.-P. 720-723.

139. Assessment of prognosis in patients with community-acquired pneumonia who require mechanical ventilation / F.E. Pascual, M. Matthay, P. Bacchetti, R.M. Wachter// Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 503-512.

140. Bartlett, J.C. Community-acquired pneumonia / J.C. Bartlett, L.M. Mundy // N. Eng. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1618-1624.

141. Bone, R. The ARDS lung: new insights from computed tomography / R. Bone // JAMA. 1993. - Vol. 269. - P. 2134-2135.

142. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / British Thoracic Society // Thorax. -2001. Vol. 56, suppl. IV. - P. 1-64.

143. Campbell, E.J.M. Respiratory failure / E.J.M. Campbell //Brit Med J. 1965. -Vol. l.-P. 1451-1461.

144. Chin, K. Hypoxaemia in patients with hyperventilation syndrome // K.Chin, M. Hirai et al //Q. J. Med. 1997. Vol. 90 - P. 477-^85

145. Dawson, S. Use of choke point in the prediction of flow limitation in elastic tubes. // Federat. Proc., 1980. Vol. 53. № 10 - P. 2765-2770.

146. Dreyfuss, D. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies State of the Art. / D. Drey fuss, G. Saumon //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998. Vol. 157. - P. 294-330.

147. DuBois A.B., Botelho S.Y., and Comroe J.H. // I-bid. — P.327-335.

148. DuBois A.B., Botelho G.N., et al. // J. Clin. Invest. — 1956. — Vol. 35— P. 322-326.

149. Effect of a protective-ventilatory strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome / M.B. Amato, C.S. Barbas, D.M. Medeiros el al. //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 347-354

150. Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O'Donnell, N. Voduc, M. Fitzpatrick, K.A. Webb //Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - P. 86-94.

151. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study / J. Almirall, I. Bolibar // European Respiratory Journal. 2000. -Vol. N4. - C. 757-763.

152. Ewig, S. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: nonroutine tools for routine practice / S. Ewig // European Respiratory Journal. -2000. Vol. N4. -C. 757-763.

153. Fan, B.M. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia / B.M. Fan, A.J. Sloman, M.J. Fisch // Ann. Intern. Med. 1991. -Vol. 115.-P. 428-436.

154. Ferguson, G.T. Why Does the Lung Hyperinflate? / G.T. Ferguson // Proceedings of the ATS. 2006. - Vol. 3. - P. 176-179.

155. File, T.M. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia / T.M. File // Infect. Dis. Clin. Pract. 1996. - Vol. 5. - P. 127-135.

156. Fine, M.J. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia: a metaanalysis / M.J. Fine, T.E. Auble et al. // jama.1996. —Vol. 275,-P. 134.

157. Fuldl, J.P Performance enhancement in chronic obstructive pulmonary disease / J.P Fuldl, M.M Cotton // Chron. Resp. Dis. 2004. - Vol. 1. - P. 95-98.

158. Gattinoni, L. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome/L. Gattinoni//JAMA.- 1995.-Vol. 151.-P. 1807-1814.

159. Global Initiative for Chronic Obstructive lung desease (GOLD). NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2006.www.goldcopd.org/.

160. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev 1998; 8: P 391- 426.

161. Kulisek, V. Zmeny mechaniky dychania pri obrannych reflexoch dychacich ciest u maciek / V. Kulisek // Bratislavské Lekárske Listy. 1988. - Vol. 89, N 4. - P. 245-250.

162. Lave, J.R. Economic costs associated with the management of patients with community-acquired pneumonia / J.R. Lave, C.C. Lin, M.J. Fine // Semin. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 20, N 3. - P. 189-197.

163. Ludwig, M.S. Pulmonary tissue mechanics / M.S. Ludwig //Eur.- Respir. -1999.-N 12.-P. 141-156.

164. Marini, J.J. Critical Care Medicine: The Essential / J.J. Marini, A.P. Wheeler. -Baltimore : Williams & Wilkins, 1997. 640 p.

165. Mechanical ventilation / American College of Chest Physicians Consensus Group // Chest. 1993. - Vol. 104. - P. 1833-1859.

166. Muckard, D.J. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions of the systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically injured patients

167. D J. Muckard, S. Bhagwanjee I I Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25. - P. 17891795.

168. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou et al. // Crit.Care Med. -1995.-Vol. 23.-P. 1638-1652.

169. Non-invasive pressure support ventilation in severe community-acquired pneumonia / P. Jolliet, B. Abajo, P. Pasquina, J.-C. Chevrolet // Int. Care Med. -2001.-Vol. 27.-P. 812-821.

170. Peters, M.M. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD / M.M. Peters, K.A. Webb, D.E. O'Donnell // Thorax. 2006. - Vol. 61. - P. 559-567.

171. Pfeiffer JM: The etiology of the hyperventilation syndrome. —1978. Vol. 30. —p. 47-55.

172. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.

173. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper et al. // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - P. 392-397.

174. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Mesalles, J. Klamburg, A. Parr a O, Agudo // Chest. 1995. - Vol. 107.-P. 511-516.

175. Ravenscraft, S.A. Volume cycled decelerating flow: An alternative form of mechanical ventilation / S.A. Ravenscraft, W.C. Burke, J.J. Marini // Chest. -1992.-Vol. 101.-P. 1342-1351.

176. Singh, G.K. Advance Report of Final Mortality Statistics, 1994 / G.K. Singh, K.D. Kochanek, M.F. MacDurman // Monthly Vital Statistics Report. 1996. -Vol. 45, N3.-P. 76

177. Torres, A. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-assosiated pneumonia. / A. Torres, M. El- Ebiary., et. al // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149. - P. 324.

178. White, R. Pneumonia in hospital / R. White, P. Dilworth // Br. J. Dis. Chest. -1988.-Vol. 82, N2.-P. 121-126.

179. West, J. Studies on Respiratory Mechanics and the work of Breathing in Pulmonary Fibrosis / J. West, J. Alexsander // Am. J. Med. 1959. -Vol. 27, N 4. - P. 384-393.