Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Акушерские аспекты причин преждевременных родов у женщин с вирусным гепатитом "В"

министерство здравоохранения рсфср

волгоградский ордена трудового красного знамени медицинский институт

На правах рукописи

УДК: 618.396:36-С02

АЗАТЪЯН КЛАВДИЯ ГРИГОРЬЕВНА

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИЧИН ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ «В»

14,00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

волгоград - 1991

Работа вы(толненя нЛ кафедре акушерства и гйнекелогйН лечебного факультета Самаркандского ордена Дружбы на-род@в государственною медицинского института имени академика И. II. Павлоьа

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор И.З.ЗАКИРОВ

О ф и ц и а .(I ьные о и п о н е н т ы: Доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенкоз Доктор медицинских наук, нрофессор Н. В. Рымашевскпй

Ведущая организация: Киевский ордена Трудового Красного Знамени научно-исслеДодаТсЦльС^и^лшот^сут педиатрии, акушерства и гинекологии им. проф. П.'М/Буйко

• > к- « ' О V. - » .

Зашита состоится «---» _" 1992 г. в

„_" часов на заседании специализированного совета

К. > 84. ГТ. 02 при Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

(40X66, РСФСР ,Волгоград, площадь Павших Борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского ордена Трудового Красного Знсмени медицинском институте/ •

Автореферат разослан «---» _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А. А. ПОЛЯНЦЕЙ

ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность геш,-

Невынашивание беременности (НЕ) было я остается актуальной проблемой практического акзшерства. На протяжении многих десятилетий частота НБ не имеет тенденции к сдааению я составляет от 5 до 35% по данным отечественных я от 43 до 78$ - зарубежных авторов С В.М.Сидельнякова, 1986; М.Г.Вьяскова я др., 1989; Н.П.Ве-ропотведян, 1988; С.И.Слевдова а др., 1989; А.Т.Раисова, 1988; Л.Д.Рыбакова, 1989; В.Н.Прялепская ,19891Ноо£па.д2е, 1983 ; Ьиг-си,19Вз,; ; ¡915; ЛасС^есс,

\Я90и-§р).

> Ведущую роль в формирования детской смертности играют прея-девременные рода.. Частота рождения детей с малой массой тела в различных регионах мира различна: в Центральной Азия -31,1%, в Азля в целом -19,7%, Африка- -14%, Латинской Америке -10,]$, Северной Америке -6,8%, Европе -6,5%, Австралии -3,3%, франция -Англия -7%, Швеции -25 (М.Г.Вьяскова, Л.А.Ухолова, З.Х.Со-рокяна, 1984;. В.Н.Сзчкова, 1989;<^¿/1.,/9&£ В республиках Средней Азии, Армения, Молдавия бывшего Союза недонашивание беременности в 1,5-2 раза выше, чем в Латвии и ' Литва. Так, если перинатальная смертность равна в Латвия 18,6$, то в Таджикской ССР -25?, в Узбекской ССР -27,4% ( Слепцова С.И. я др. 1989). В связи с этим проблема ЁР ( преждевременных родов) имеет не только медицинское, но я социальное значение, составляет 6-8& по отношению ко всем родам. Эта патология пре-пятствзет прирост? населения, неблагоприятно сказывается на репродз^тивной функция я на полноценноотя потомства.

Среди причин ПР одно яз первых мест занимают инфекционные заболевания, среди которых вярзсный гепатит играет ведущую

роль. В сваза с ieu, что Средняя Азия, в частности Узбекистан, является регираоа самой высокой янфицированносги населения вируо-ш гена та том, данная проблема обращает на себя пристальное внд- . манде не только инфекционистов, но я акушеров-гинекологов, нео-натологов я других специалистов. Из всех известных форы вирзсно-го гепзтата наибольший интерес представляет вирусный гепатит В, который отличается более тякелым течением на фоне беременности, высокой частотой ПР, перинатальной я материнской заболеваемостью я смертносгьв.

Примечательным является то, что в литературе посвященной недсвашванив беременности при JBT, недооценивается роль акушер-с!шг факторов, приводящих к преждевременному прерыванию беременное^ , которые и без присоединения БГ ыогла бы привести к ПР. Бисокая частота перинатальной патологии, осложнений беременности и родов среди кешцин, больных ЕГ, требуют разработки мероприятий. по профилактике и терапии ПР, указывают на необходимость гзльаейшего взучения взаимосвязи БГ и беременности. В ли герагj-рс est работ, посвященных исследовании причин. ПР на фоне БГ, основанных на нарушении гормональной функции фетоплацентарного кокплекза. выявления нарушений развития внутриутробного плода о использованием современной ультразвуковой диагностики, а таксе применения кольпоцитодиагностики угрозы прерывания беременности я антенатальной гибели плода.

В связи с выпейзлокеннкм выявление неянфекционных фоновых состояний и факторов, приводящих к ПР на фоне BIB, определение функционального состояния фегоплацентарнсй системы я своевременное проведение мер профилактики и лечения ее нарушений позволит снизить частоту ПР, материнской а перинатальной заболеваемости и смертности. . •

Целью настоящей работы является. - зсоверяенствованле тактд-кя веденяя беременности я родов при вирзсном гепатита, направленных на предапрежденяе превдевременных родов, снаженае перинатальной заболеваемости я смертности.

Задача, поставленные для достижения пели следующие:

1. Ретроспективный анализ течения беременности в исхода преждевременных: родов" j женщин с ВТ, плода я новорожденного по данным специализированного отделения пря инфекционной больнице Ш г.Самарканда за пять лет.

2. Йззчение рсобенностей" течения беременности я родов з женщин, с БГВ, с учетом неянфекционных факторов ряска не выпаса ва-яия-.-

3. Определение- гормонального фона в III триместре беременности з женщин с НТВ.

4. Ультразвуковое исследование особенностей развития плода а плацента.

5. Обоснование комплекса оптимальных мероприятий по профилактике я терапия прекдевременых родов з женщин с БГВ.

Научная новизна . Определена роль неинфекционных факторов риска невынашивания беременности з кенщин с BIB, выявлены акз-шерские причины преждевременных родов.

Проведено комплексное исследование функционального состояния фетоплацентарного комплекса при вирзсном гепатите "В". Выявлено нарзшение физиологического равновесия половых гормонов,причиной которого является нарзшение фзнкцпя печени, что лежит в основе возникновения згрозы прерывания беременности и досрочного завершения ее.

Установлена зависимость функции фетоплвцентарного комплекса от тяжести, течения вирзсного гепатита "В"' э беременных.

Назчно обоснованы метода прогаозарованяя, диагностики я профилактики осложнений беременности у женщин с отягощенным анамнезом по невынашиванию и вирусным гепатитом. Установлена эффективность лечебных мероприятий-, проводимых j беременных этой категории, что позволило снизить частоту превде-временкых родов, перинатальные потери и сохранить здоровье женщин.

Практическая значимость. Вмвленнне акушерские патогенетические факторы приводящие к преждевременном} прерывании беременности в сроках 28-37 недель, з беременных с БГВ, позволили создать ко^шлекс профилактических я лечебных мероприятий. Обоснованным является применение радиоиммзяологяческого определения уровней эстрадиола а прогестерона, а также кольпоцито-логяческого исследования, з качестве дополнительных тестов оценки фетоплацентарного комплекса, для диагностики угрозы прерывания беременности. Ультразвуковое исследование позволяет определить особенности развития плода и плаценты. Оптимизация мероприятий по предупреждению преждевременных родов я их ведению, способствуют снижению частоты досрочного прерывания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов. Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику специализированного акушерского отделения при инфекционной больнице №1 г.Самарканда, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Самаркандского rocsдарственного медицинского института вы. акад, И.П.Павлова.

Материалы диссертации долонены на заседании общества акуиерсв-гянекологов Самаркандской области (1991), на III

съезде акзшеров-гзнекологов Узбекистана в г.Ташкенте (1990), на научно-практической конференции по проблемам планирования семьи и невынашивания беременности в.НИИ ОВД г.Душанбе (1990), на научной конференция, посвященной проблемам теоретической и клинической медицины в г.Самарканде (1990), на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов в г.Москве (1991).

По тема диссертации опубликовано 4 работы.

Работа является продолжением многочисленных научных поисков сотрудников кафедры акушерства-а гинекологии Самаркандского государственного медицинского института по проблеме "ВТ и беременность", а также в рамках Госздарственной программы 0.69.06.02.03. нр

Радиоиммунологические и кольпоцитологяческие методы диагностики угрозы прерывания беременности, ультразвуковое исследование состояния плода и плаценты, меры профилактики и терапии цредде-времейных родов, рекомендуется внедрить в практику акушерских отделений при инфекционном стационаре.

Основные положения диссертации, вынесенные на защист.

1. Преждевременные рода, представляя основное осложнение беременности у женщин о ВГВ, часто возникают в связи с наличием неинфекционных факторов ряска: акушерские - анемия беремен- ' ных, поздние гесгозы, тазовое предлежаяяе и другие, региональные факгоры-раннде браки, родственные браки, высокий паритет, короткие интервалы между беременностями и другие. Система оценки риска преждевременных родов по Крейсу позволяет достоверно прогнозировать досрочное прерывание беременности у женщин с ВГВ.

2. Дисбаланс эстрадиола и прогестерона у беременных с ВГВ возникает в критические сроки гестации: даш угрозы прерывания

- s 28-32 ведет, для преждевременных родов - в 33-34 недели.

3. Использование комплекса мероприятий по профилактике д терапии преждевременных родов, включая гормональные ( прогестерон, гуринал) д токодитические .( партусястен, алзпенг, рито-дрин) средства, позволило снизить частоту преждевременных родов, осложнений для матери и плода.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 177 страницах машинописи и состоит аз введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 29 таблицами, 12 рисунками, 5 выписками из дстордй болезни, микрофото 4.

Указатель литературы содержит 261 работу, из них 140 отечественных и 121 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Метода исследования я коническая характеристика больных. Исследованию подвергнуты беременные и роженицы с ВЕБ, поступившие в специализированное отделение прд инфекционной больнице J6I г.Самарканда.

Всего обследовано 150 женщин от 17 до 38 лет. Из них 30 женщин без риска невынашивания вошли в контрольную группу, 51 с преждевременными родами в основную ( 29 - о предшеотвукшей угрозой прерывания.я 22-со спонтанными преждевременными родами), 47 с угрозой прерывания, но сохраненной беременностью -в группу сравнения. Из них II женщин родоразрешались в срок в условиях отделения и в суше с 22 больными составили группу женщин со срочными родамя. Вторая группа сравнения, состоящая из 76 женщин с угрозой прерывания (29 - с несохраненной , 47 - с сохраненной беременностью), создана с целью сопоставления факторов, приводящих к угрозе прерывания на фоне ВТ в сравнения с контрольной группой. Диагноз ВГВ устанавливался инфек-

пдонястамя о зчегом анамнестических, клинических я лабораторных методов исследования. Из общего числа обследованных больных 70-та проведены ра да оимму но логическое я кольпоцатологическое исследования гормонального фока, 128 г.ешдинам проведено УЗИ, включающее биометрию плода и плацентометрию с помощью ультразвукового аппарата "TOSH IBA САЛ-32 Б л CAI" (Япония) о использованием стандартного линейного датчика М 508 с частотой 3,5 МГц. Определенна уровня содержания эстрадяола в сыворотке проязво-далось с помощью отечественного набора CTEP0H-EgT • I, меченного аодсм-125, прогестерона -GTEPOH-П^25!, меченного йодом -125. Кольшзцатологдческое исследование проводилось по общепринятой методике, с окраской мазков гематоксилин-эозином. Эта исследования проводились в динамике беременности и з родах. i

Зля оценки степени риска невынашивания беременности использованы два балльные системы: Д.С.Персианднова и др. (I97S), С.Д.Булиенко я др. (1982) я Крейса (I960). Для прогнозирования преждевременных родов j женщин с высоким паритетом использована система оценки по baccziíify, Подтип. (1981). Индекс ряска невынашивания использовался для определения факторов риска,

приводящих к поеядевременным родам по Формуле:

ФР(п)

ига -- •

Ц

Полученный материал обработан методом вариационной статистики и кросскоррелявдоняого анализа. Достоверность различай средних значений всех результатов оценивалась с использованием критерия Стъндента пои уровне зависимости, Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из общего числа обследованных больных беременных жительниц

села было 140 (93,3$), города -10 (6,7$). По срокз гестации в 28-32 недели посадило 62 (41,3$), в 33-36 недель - 38 (25,3%), в 37-38 недель -50(33,4?). Средний возраст женщин составил 24,7+4,3 года. Пик частоты постзпленяя больных приходится на август-октябрь (35,7$) и январь^февраль (18,7$). Первобеременных было 26 (17,3?), первородящих -27 (1$), повторнобеременных -124 (82,7$), повторнородящих -123 (82$). Легкая форма ВГВ была установлена 5 23 (15,22). средняя - j 84 (56$), тянелая - j 43 (28,7%). Из анамнеза больные в прошлом перенесли ревматизм-0,7$, гипертоническую болезнь-1,4$, анемию - У 46,7$, пиелонефрит -3 5,3$ я другие.

Для jстановления - более достоверных.данных относительно исхода заболевания з беременных и влияния его на течение беременности и родов, развитие плода а новорожденного было иззчено 3831 историй болезней и родов, историй развития новорожденных, находавлшхся на лечении в специализированном отделении инфекционной больницы £ I г.Самарканда. Из них BIB был s 2751 (71, $5), ВГА 3 Ю80 (28,2$) беременных. В I .триместре беременности постэпиля в стационар 383 (10$), во II триместре -1916 (50$), в III•триместре -1532 (40$) кеняшн, нто согласзется с данными В.З.Рычнева (1980), И.З.Закарова и др. (1987)tRuScl. (1884), Vifjiion Ы а£: (1987) и др.

Варзсный гепатит В в подавляющем большинстве (79,5%) имел среднюю и тяжелою формы течения, что соответствзет современному представлению особенностей его течения з беременных. Тяжесть BIB различна в зависимости от срока гестации. Так, легкое течение ВГВ чаще отмечалось в I триместре .(44,7$), средняя тя-кесть - во II трямес?ре (53,4$), тякелая степень - в III триместре (44,6$). С ростом паритетаУвеличивается частота тякесга

форм ВГВ. Так, з первородящих женщин ВГЗ чаще протекает (43,3») в легкой форме; з повторнородящих (57,32) - имеет средня® тяжесть и з 50,5/5 многорожавшах - тяжелую.

Течение настоящей беременности з 23,4? женщин сопровождалось угрозой прерывания, осложнялось анемией у 11,5%, гестоза-ма - з 8,3$ , дородовым излитием околоплодных вод - з 4,3? а др. При этом угроза прерывания беременности чаще встречалась при средней степени тяжести заболевания. Среда 2751 женщин с ВЕВ прездевремешше роды составили 17,2$. Они наступали з перво-

.4

и повторнородящих одинаково часто, в большинстве при среднетя-желом течении заболевания. Наибольшая частота' преждевременных родов (45,3$) приходится на сроки гестации 33-3S недель.

За 5 лет в специализированном отделения умерла 61 женщина, что составило 2,2?. Наиболее высокий показатель материнской летальности наблюдается при преядевременных родах -1,2?, на- -именыйай при абортах я сохраненной беременности (0,1?). Это подтверждает мнение Н.А.Фарбера (1972), И.З.Закярова (1973), В.И.Рычнева (1980), Г.М.Айтмамбетовой (1990) и др. о том, что после прерывания беременности, особенно преждевременного , отмечается ухудшение состояния больных. Показатель материнской смертности снизился с 4,6% в 1985 г. до 0,5$ в 1988 г, при этом следует отметить, что среди умерших женщин.не наблюдалось смерти от акушерских кровотечений.

Результаты обследования 150 беременных о ВГВ, проведенные в

I989-I99I г.г. заключаются в следующем. Признаки угрозы прерывания чаще ^57,9?) возникают в сроки 28-32 недели беременности, в основном при среднетяжелой (53,9?) я тяжелой (36,8?) ' формах ВГВ. С ростом паритета растет частота среднетяхелых и

тяжелых форм вирусного гепатита. Так, у первородящих среднетя-келая форма ВГВ встречалась в 2,7 раза, а тяжелая форма в 13,1 раза реке, чем у повторнородящих, причем признаки угрозы преждевременных родов возникают у первородящих чаще в сроки 33-36 недель (9,252); а у повторнородящих и многорожавшях в 28-32 недели (51,3$). Появление признаков угрозы'прерывания зависят от своевременной госпитализации больных, которая является залогом предупреждения наступления Преждевременных родов. Так, в 52,6$ случаев больные о угрозой прерывания- были госпитализированы только на 6-10 сутки от начала заболевания.

Наши исследования показывают,, что не все случаи угрозы прерывания зависят от НТВ. Так, в группе женщин с УПР в 53,9$ и в 60,8$ случаев с преждевременными родами угроза прерывания имела место еще до заболевания женшин ВГВ, что является свидетельством уже имеющейся фетоплацентарной недостаточности, которая и рассматривается нами как фактор риска невынашивания беременности, что согласуется с мнением В.Я.Голоты и др. (1986), Л.А.Мозжухиной и др. (1990), К.А.Абдуллаевой (1981), Ф.И.Заки- . ровой (1982) и др.

Выявление у беременных с ВГВ факторов риска невынашивания неинфекционного в акушерского характера позволило установить, что в досрочном родоразрешении женщин не всегда основополагающую роль играет основное заболевание матери. Данный вопрос ранее в литературе не рассматривался я только в отдельных работах (Ф.И.Закироза, 1986; И.З.Закиров и др., 1987; К.А.Ыарты-нов, 1988 и др.) есть суждение о роли каких-то других, возможно акушерских, факторов в развязывании преждевременной родовой деятельности.

Удельный вес неинфекционных факторов в прогнозировании преядевременшх родов наш был вычислен при помощи индекса ряска невынашивания (ИРН). Установлено, что в группе женщин с угрозой прерывания беременности на фоне ВГВ выступали следующие факторы: возраст женщин 35-36 лет, воспалительные процессы гениталий, бесплодие, родственные браки на уровне двоюродных сиб-сов, угроза прерывания до заболевания ВГВ, наличие преждевременных родов в анамнезе и др. Основными факторами риска у женщин с преждевременными родами дались - паритет беременности и родов,

л

самопроизвольные и искусственные аборты в анамнезе, нарушение менструального цикла, родственные браки, вредные привычки мужа, нефропатля, пиелонефрит я др. Немаловажным фактором в преждевременном прерываний беременности является дородовое изли-гяе околоплодных вод (13,87) я газовое предлежание плода (9,0%), которые часто встречаются при недоношенном сроке беременности. Из экотрагвнитальных заболеваний наиболее часто встречалась анемия беременных у женщин с угрозой прерывания в 44,7$ и у женщин с преждевременными родами - в 56,9$ случаях.

Применение различных систем оценок степени риска с использованием определенных факторов я сопоставление их, позволило нам установить наиболее приемлемую систему прогнозирования преждевременных родов у женщин с ВГВ: Л.С.Персианянов и соавт. (1976), С.Д.Булиенко'й соавт. (1982), а также Крейс и соавт. (1980). При этом мы установили, что система Крейса является наиболее чувствительной и прогностически ценной.' В ней среди факторов ряска невынашивания отсутствует острый гепатит, что дает возможность четко и обоснованно определить риск невынашивания без учета основного заболевания. Путем проведенного сравнительного анализа между группами женщин удалось установить,

- 14 -

что вое женщины по сумме баллов и среднему баллу риска невынашивания относятся к группе среднего риска, тогда как по системе Крейса имеется четкая дифференциация принадлежности той яла иной группы женщин к группе высокого и среднего риска на невынашивание беременности ( табл.1). Так, женщины с угрозой прерывания согласно этой системе отнесены к группе высокого риска на преждевременные роды со средним баллом' 15,6, тогда как женщины без угрозы прерывания вошли в группу среднего риска на преждевременные роды с оценкой 9,7 балла. Еенщины с преждевременными родами на фоне НТВ по данной системе имели средний балл 25,5, а женщины со срочными родами -11,0 балла. При статистической обработке достоверные различия между группами имели место только при сравнительном аналяз'е оценок риска невынашивания по системе Крейса.

Прогнозирование превдевременных родов у повторнородящих , женщин нами проведено по системе Ьассе ) Ио^та п (1981) (табл.2). Данные таблицы 2 показывают, что в группе с угрозой прерывания у 17,5? в анамнезе имели место преждевременные роды, тогда как в контрольной груше только у 4?. Смерть плода/ новорожденного,при предшествующих преждевременных родах соответственно у 14,3? и 4,0?. Третьим решающим фактором риска является наличие аборта во II триместре у женщин с угрозой прерывания (1,6?). В группе женщин с несохраяенной беременностью частота превдевременных родов в анамнезе составила (28,9?), тогда, как у женщин с сохраненной беременностью она била равна -15,4?, смерть плода/новорожденного при предшествующих преждевременных родах - 16,7 и 12,8?, рождение ребенка с ЫМТ при предшествующих преждевременных родах 12,5? и 7,7? соответственно. В группе женщин с преждевременными родами частота ЯР в

анамнезе составила 19,5$, а 5 женщин со срочными родами -7,4$, смерть плода/новорожденного при предшествующих ПР -12,2$ и 7,4$ соответственно.

Установлено, что тяжелые формы вирусного гепатита В наслаиваясь на выявленные нами неинфекционные факторы, являющимися предрасполагающими или основополагающими в преждевременном прерывании беременности, имели эффект "катализатора"]! 43,1$ женщин с преждевременными родами. Следовательно у 56,9$ женщин

преждевременные роды произошли в связи с причинами неинфекцион->

ного и акушерского характера.

Общеизвестна роль печени в обмене гормонов, где происходит их депонирование, активация и инактивация. При поражении печени вирусом происходит нарушение этого процесса и перенасыщение ими организма беременной. Результатом нарушенного физиологического равновесия между половыми гормонами является гиперэстро-генемая, которая лежит в основе возможности возникновения угрозы прерывания беременности и досрочного завершения ее. Эстрадиол я прогестерон являются продуктом плаценты и характеризуют состояние фетоплацентарного комплекса, отражая суть пускового механизма преждевременных родов при ВГВ.

Радяойммунологическяе исследования эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови женщин с ВГВ, показали, что при беременности, завершавшейся срочными родамя и протекающей без явлений угрозы прерывания, эти гормоны повторяют те же изменения, что я у здоровых беременных. Отличия были только в величинах, которые статистически являются незначимыми (Р=0,05). Их определение проводилось в трех группах женщин: с развивающейся беременностью, с угрозой прерывания я с преждевременными родами (таблица 3). В первой группе больных минимальные показатели

обоях гормонов зафиксированы в сроки 27-28 недель ( прогестерон-269+15,33 нмоль/л и эстрадиол 73,9+14,46 нмоль/л), у женщин с угрозой прерывания в '29-30 недель ( прогестерон -383,75+53,6 -эстрадиол -72,18+4,76 нмоль/л), в группе с преждевременными родами - сроки 33-34 недела ( прогестерон -346,44+92,70 и эстрадиол -144,11+24,97 нмоль/л). Максимальное значение этих гормонов в группе женщин с развивающейся беременностью приходятся на срок 33-34 недели ( прогестерон - 535,0+39,17 нмоль/л, эстрадиол - 161,44+18,21 нмоль/л), при угрозе прерывания - на 31-32 недели ( прогестерон -607,8+56,70 нмоль/л; эстрадиол -163,94+17,25 нмоль/л),у женщин с преждевременными родами - также на сроке 31-32 недели ( прогестерон -678,42+74,78 нмоль/л; эстрадиол 182,0+24,0 нмоль/л). Достоверность различий имеет место по всем 6 группам в различные срока гестации (Р<0,05).

Максимальное повышение уровня гормонов соответствует максимальному напряжению фетоплацентарного комплекса. Исчерпавшая свои функциональные возможности плацента дает меньшую выработку прогестерона и обусловливает наступление преждевременных родов чаще в сроки 33-34 недели. Динамическое наблюдение за концентрацией прогестерона во всех трех группах женщин показало, что уровень прогестерона при преждевременных родах в сроке 3334 недели уменьшился по сравнению с контрольной группой и группой с угрозой прерывания в 1,5 раза. Что касается концентрации эстрадиола, то она также прогрессивно снижалась к моменту наступления преждевременных родов в сроки 33-34 недели. Б группе женщин с не осложненной беременностью и угрозой прерывания в данном сроке гестации уровень зстрэдиола был вьше, чем при преждевременных родах. Все это можно расценивать как прогностический критерий предстоящих преждевременных родов.

Как и Н.В.Федорова и др. (1984), Н.К.Никифоровскяй и

др. (1991) мы•выделили 4 типа нарушений фетоплацантарного комплекса: общая гормональная недостаточность, гяперэсгрогенемия, высокий уровень прогестерона при дефиците эсградиола, я высокий уровень обоих гормонов. В группе женщин без угрозы прерывания беременности превалировала общая гормональная недостаточность в сроках 27-29 недель, с угрозой прерывания - высокий уровень прогестерона и эстрадиола в сроки 31-32 недели и у женщин с ПР общая гормональная недостаточность в сроках гестацаи 3334 недела.

В связи с тем, что эстрадиол и прогестерон взаимосвязаны, мы рассматривали их уровни не отдельно друг ог друга, а в виде соотношения прогестерон-эстрадиол, что согласуется с мнением Херц П., Малышева В.А. (1981), ПЛ.Григоренко (1985) и др. Практически всю беременность имеется преобладание концентрации прогестерона над уровнем зсградиола (В.Я.Гаврилов, 1989; Э.Р.Баг-рамян,' 1986 и др.).

По нашим.данным при вирусном гепатите В, у женщин без угрозы прерывания беременности индекс прогестерон/эстрадиол был от 2,43 до 5,74, у женщин с угрозой прерывания - от 2,06 до 5,7 и в группе женщин с ПР -от 2,17 до 4,51, то есть почти в 2 раза выше, чем 3 здоровых женщин. У 33,5$ женщин соотношение ПГ/Э2 з динамика гестациа было нормальным, а у 50,9$ больных низкие величины индекса свидетельствовали о дефиците прогестерона ила относительном преобладании эстрадиола во все сроки III триместра беременности. Как видно аз таблацы 4, у женщин с неослож-ненной беременностью минимальные показатели индекса приходятся на срок 29-30 недель , у зенщан с УПР - в срока 33-34 недела, у женщин с ПР -также в 33-34 недели.

■ - IB -

He менее ценным методом диагностики фетоплацентарной недостаточности является кольпоцитологяческий. У 47,9? женщин с угрозой прерывания во влагалищных мазках была выявлена цитологическая картина, указывающая на возможность угрозы прерывания беременности, из них 27,4? женщин имели гиперэсгрогенный тип мазка я 20,54? - дистрофический или гипогормональный ш. Б 31,5? исследований наблюдался гиперэстрогенный мазок при отсутствии у больных клинических признаков угрозы прерывания. Индекс созревания у женщин с не осложненной беременностью на фоне ВГВ был равен 0/93,2?/6,9?, что соответствует кольпоцито-грамме при нормально развивающейся беременности. Гиперэстрогенный тип мазка в группе женщин с угрозой прерывания беременности -0/88,8? /10,8?, гипогормональный тип соответствовал числовому индексу 3,5?/98,9?/4,85?. Этот индекс у женщин с преждевременными родами составил 0,5/ 98,4? /1,25?, что позволяет говорить об эстрогенной насыщенности организма. Результаты коль-поцитологических исследований оказались в коррелятивной связи с уровнем прогестерона и астрадиола.

Сравнительный анализ течения преждевременных я срочных родов позволил установить, что чем больше срок гестации при поступлении в стационар, тем выше вероятность сохранения беременности независимо от тяжести заболевания. Зависимости между паритетом я степенью тяжести ВГВ при срочных родах мы не выявили: как первородящие, так я повторнородящие в основном родорэзрешаются пря среднегяжелой форме ВГВ (15,2? я 45,50?). При ПР первородящие в основном имели среднетяжелую форму ВТ (17,6?), повторнородящие - чаще тяжелую (41,2?). У женщин с ДР угроза прерывания возникала в 28-32 недели у 58,6?, а у женщин родивших в срок - в 33-35 недель у 30,3?.

В отличие от мнения отдельных лсследовагелей (В.И.Рычнев."

» ' -

1980; Н..А.Фарбер и др., 1990 и другие) о тон, что как преждевременные, так и срочные роды осложняют течение основного заболевания, наши исследования показали, что улучшение состояния у больных после^преждевременных родов имело место у 56,9$, после срочных родов - у 57,6$ женщин, что связано, как нам кажется, с применением рациональных мероприятий по профилактике осложнений в условиях специализированного отделения.

Следствием влияния ВГВ на фетошшцентарный комплекс, является хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода. В наших исследованиях гипотрофия плода встречается только при среднетякелой и тяжелой формах ВТ, в большинстве случаев в сроки 33-35 недель, чаще (37,3$) у тех женщин, у которых в течение данной беременности еще до заболевания гепатитом имела место угроза прерывания. Это согласуется с данными Г.М.Савельевой (1981) о том, что у каждой второй беременной с угрозой прерывания любого генеза устанавливается плацентарная недостаточность, результатом которой является внутриутробное страдание плода.

Наш анализ показал, что преждевременные роды осложняот-' ся чаще, чем срочные роды. Так, дородовое излатие вод при преждевременных родах в 2 ' раза, раннее лзлигие вод - з 1,9 раза, тазовое предлежанае - в 1,3 раза чаще, чем при срочных ■ родах. Но срочные роды в 6 раз'чаще осложнялись слабостью ро--довых сил и в 7 раз - кровотечением. Общая продолжительность - -родов" составила при срочных родах -7,8+2,0 часов, при преждевременных родах - 6,9+1,7 часов. Кровотечение в последовом д раннем послеродовом периодах наблюдалось у женщин с тяжелым

течением НТВ, о последующей прекомой и ШЭ, были связаны зача- 1 с тую не с гипотонусом матки, а с нарушением свертывающей сисге- I мы крона. Общая кровопотеря при преждевременных родах состава- | ла 200,0 ± 30,9 мл и при срочных родах - 250,3+40,8 мл. Послеродовые осложнения наблюдалась крайне редко, в основном в виде эндометрита и су ¿инволюций матка, благодаря проведению профилактических мероприятий.

По вашим наблюдениям в остром периоде НТВ родораэрешились 84 женщины. При атом родилось 86 детей, из которых 34 (39,5$) были доношенными и 52 (60,5$) - недоношенными. Масса тела до' ношенных детей в среднем была. - 3214+424,7 г, недоношенных -2068,3 +220,7 г, а длина -52,4+2,5 см я 42,5+3,4 см соответственно. I степень недоношенности была установлена у 44,2$ де-' тей, II степень - у 30,3, III степень - у 15,4$. Доношенные дети в основном рождались при легкой (8,1$) и средней (25,6$) степенях тяжести, а недоношенные чаще при среднетяжелом (31,4$) и тяжелом (25,7$) течении ВГВ.

Пра ультразвуковом исследовании 128 больных в сроках ге-стации от 27 до 40 недель установлен физиологический тип развития плода у 67,2$, СЭРП - диагностирован в 28,9$. Симметричный тип СЭТО составил 8,1$, ассиметричный -91,9$, врожденные порока развития обнаружены у 3,9$, антенатальная гибель плода - в 3,9$ случаях. Асимметричная форма СЗРП в 82$ случаев сопровождалась маловодаем, что не является специфическим признаком синдрома. В груше с угрозой прерывания частота СЗШ составила 27,6$, у женщин со срочными родами - 31,8$, при неослокненной беременности -ЗС$.

Локализация плаценты на передней стенке матки была у 29 (40,8$),

по задней стенке - у 34, (47,9%), у дна матки - у 13 (17,1%) беременных с угрозой прерывания. СЗЕП наблюдался чаще при расположении плаценты по передней стенке, причем при этом было установлено истончение плаценты (2,63+0,2 см против 3,38+0,4 см при нормально протекающей беременности). Нулевая стадия зрелости плаценты при динамическом УЗИ установлена у 16,9?, I стадия - у 20,9%, II стадия - у 33,3$, а III стадия - у 18.9% ген-щин. Особо следует отметить, что. СЗЕП сопутствовал III стадия зрелости плаценты. При этом отмечалось изобилие "черных дыр", кист различного диаметра, участков кальциноза, что при недоношенном сроке трактуется как раннее созревание плаценты.

Из 52 недоношенных детей в асфиксии родились 52,3$, а из

34 доношенных - 16,3$ новорожденных. Причем тяжелая степень асфиксии встречалась только у недоношенных детей (25,0$). Установлено, что имеется зависимость между рождением детей в асфиксии я тяжестью вирусного гепатита: при легком геченля - частота асфиксий у недоношенных детей составила 3,8$, цря средней тяжести - 38,4?, я при-тяжелой 44,2$. С признаками гипотрофии родилось 50$ доношенных и 13,5$ недоношенных детей, что по-видимому связано с состоянием фетоплацентарного комплекса я с гиперкортяцазмом характерным для беременности, цротекагадей. на фоне ВТ. Последний спг-пбствует раннему созреванию легочной ткани, мобилизации всех компенсаторно-приспособительных возможностей плода и подготовленности его в случае досрочного родоразрешения к выживанию в условиях внешней среды.

. результаты оценки пренатальных факторов риска, которые . имели место у обследованных намя гэндян, позволяли выделить • факторы: родственный брак, вредные привычки мужа (нас), ранний брак, высокий паритет, занятость тякедым физическим трудом

- 22 -

на селе независимо от профессии, непосредственное влияние пестицидов в хлопкосеющих и табаководческих районах, угроза прерывания беременности в ранние и поздние сроки, перенесенные в детстве инфекционные заболевания и другие. Средняя оценка риска СЗИ1 составила при срочных родах -22,5+4,8, а при преждевременных родах -31,3*5,1 балла, не включая основное заболевание. Использованный нами пондераловый индекс для определения гармо-.ничного развития:плодов показал, что как для доношенных, так и недоношенных детей в различных весовых категориях он был меньше 2,3. Перинатальная смертность у недоношенных детей составила 250&, в основном за счет постнатальной гибели (173,1%о), у доношенных детей составила 250?о, в основном за счет постна-, тальной гибели (173,у доношенных детей -58,8?о, одинаково часто антенатальной и постнатальной - по 29,4#о. Недоношенные дети рождаются мертвыми в 3 раза чаще, чем при срочных родах, особенно при тяжелых формах ВГВ. Все случаи мертворождения недоношенных' детей происходили у тех женщин, которые родоразре-пшлись на 8-15 дни заболевания, т.е. в разгар ВГВ. Причинами постнатальной смертности недоношенных, детей в первую очередь" явились пневмопагия (9), глубокая недоношенность (8), тяжелая асфиксия (6), черепно-мозговая'травма (I), аномалия развитая (I).

На оснований анализа выявленных нами неинфекционных факторов ряска невынашивания, ях влияния на преждевременное прерывание беременности на фоне ВГВ, особенностей нарушений функция фетоплацентарного комплекса разработаны профилактические и лечебные мероприятия с целью предупреждения преждевременных родов, терапии возникающих в родах осложнений у матеря и плода. При атом предусматривается ранняя госпитализация больных

в специализированное отделение. При определении'принципов терапии учитывалось общее состояние больной, ее акушерский статус, срок беременности и состояние плода. Еопрос решался совместно с инфекпионистом, с учетом влияния лечебных средств на печень, пораненную вирусом, а также течение основного заболевания.

Тактика ведения беременных с явлениями угрожающих преждевременных родов была консервативно-выжидательной, с яспользо-' ваннем средств общепринятого комплекса сохраняющей терапии, применяемой в клинической практике. Нашя исследования показывают, что включение прогестерона в комплексную терапию по пролонгированию беременности, является не только необходимым в качестве мышечного релаксанта, но в как препарата улучшающего функциональное состояние печена и общего состояния больной. У 59$ боль- ' ных с угрозой прерывания включение прогестерона способствовало улучшению состояния, показателей гоыеостаза и сохранению бэре-менностя, хотя К..А.Мартынов (1984), Н.-А.Фарбер в др. (1990), З.К.Абдуллаева (1986) предлагают с осторожностью относиться к гормональной терапии. Наряду с гормонами мы применяли токо-лятякя, которые блокируя альфа-рецепторы, приводят к торможению сократительной функция матки, улучшению маточно-плацентар-ного кровообращения за счрт расслабления мяометрая, благодаря расширению артеряол и увеличению кровотока. Партусистен назначался всем беременным с угрозой прерывания, основываясь на данных фармакологических источников о том, что данный-препарат не противопоказан женщинам с заболеванием печени-. Применение парной стека направлено на улучшение маточно-ллапел-таряого кровообрзценая, выигрыш времени на проведение профилактики дистресс-синдрома, то есть созреззкля легких плода л как следствие, улучшение его состояния.

- 24 -

Наши наблюдения указывают на отрицательную роль массивной 1 инфузионной терапии с первого дня госпитализации. Из 4? жен- I щия с сохраненной беременностью угроза прерывания появилась на 2-®3 дни госпитализации у 23 (48,9$) беременных. Следует полагать, что предрасполагающие неинфекционные факторы, присоединение к вин акушерских осложнений, тяжелых форм ВГВ и наряду с этим назначение массивной инфузионной терапии вызывают угрозу прерывания и приводят к преждевременным родам.

В 44,8$ случаях предайзолон применялся одновременно с со' хранящей беременность терапией с благоприятным исходом для больных. Кроме того о полной ответственностью можно утверждать, что ни в одном случае преждевременного прерывания беременности основополагающую роль в его развитии назначение • преднизалона не сыграло.

Наряду с сохраняющей беременность терапией с первого дня поступления женщин в специализированный стационар проводилась профилактика внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, а также терапия, направленная на коррекцию нарушений гормональной функция плаценты я лечение фетоплацентарной недостаточности (партусистен, ритодрин, алупент и др.).

Ведение преждевременных родов с ВГВ должно быть консервативным. Оперативное родоразрешение должно проводиться только по акушерским показаниям со стороны матери. Вопрос об эпизео-.и, перинеотомии должен решаться строго индивидуально, ибо имеется опасность заражения плода вирусом. В конце второго периода родов у женщин с ВГВ обязательна профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем введения в/в капельно раствора окситоцина или метилэргометрина. В родах нужен контроль за тромбонатарным звеном, свертывающей системой крова в целом, в последовом периоде - профилактика

гнойно-септических осложнений путем антибиотякотерапия я лечения сульфаниламидами.

Шбор тактики ведения и лечения беременных с НТВ, угрозой прерывания беременности, фетоплацентаркой недостаточностью, внутриутробной гипоксией и гипотрофией плода в специализирован*-нам акушерском отделении при инфекционной больнице способствовал снижению частоты преждевременных родов на 8,8?, перинатальной смертности на 6,6?, материнской летальности на 1,1?.

"ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа частота преждевременных родов у женщин с ВГВ составила 17,2?.

2. Беременные с вирусным гепатитом относятся к группе высокого . риска по невынашиванию, преждевременным родам, материнской

и перинатальной патологии. Частота осложнений беременности и родов увеличивается при сочетании с неблагоприятным премор-бядным фоном и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

3. Преждевременные роды, пренатальная патология цри вирусном гепатите у беременных в значительной степени определяется нарушением функционального состояния фетоплацентарного комплекса .

4. При Еярусном гепатите выявлены признаки фетошгаценгарной недостаточности. При угрозе, прерывания беременности у женщин с ВГВ имел место высокий уровень прогестерона я эетрадяола в.сроки 31-32 недели, что указывает ка максимальное напряжение фетоплацентарного комплекса, при преждевременных родах-общая гормональная недостаточность в сроках 33-34 недели,

что свидетельствует об истощении гормональной функши плаценты.

5. Фет ошицентарная недостаточность цря вирусном гепатите кли-

1 нически проявляется гипоксией (52,9$) я гипотрофией (28,9$)

плода, что подтверждается ультразвуковым исследованием.

6. Превдевременные роды у женщин с ВГВ осложняются в 2 раза чаще, чем срочные рода, дородовым и ранним язлитием околоплодных вод. Срочные роды осложняются слабостью родовых сил в

6 раз, кровотечением в 7 раз чаще, чем преждевременные рода.

7. В комплекс сохраняющей терапии у женщин с ВГВ необходимо включение гормонов ( прогестерона, гурянала), токолитиков

(партусистен, алупент, рятодрин), которые способствовала по наши ваблвденйям сохранению беременности у 61,8$ женщин, снижению частоты преждевременных родов на 8,8$, перинатальной смертности на 6,6$.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с вирусным гепатитом должны быть подвергнуты тщательному исследованию общего я акушерско-гинекологиче-ского анамнезов для установления неинфекционных факторов ряска невынашивания беременности, среди которых преобладают: региональные - позднее наступление менструаций, ранние и родственные браки, короткие интервалы между беременностями, экологические и средовые факторы, как дефолианты, тяжелый физический груд, высокий паритет и другие; акушерские -самопроизвольные и искусственные аборты, преждевременные роды в анамнезе, ЙЦН, анемия беременных, поздние гестозы, тазовое предлежание и другие.

2. Для определения степени риска невынашивания беременности на фоне вирусного гепатита "В" целесообразно применение системы Сч<гл$у ,которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

3. Обоснованным является применение радиоиммунологяческого исследования гормонов прогестерона я эстрадаола, коДЬпоцито-дяагностяки в критические сроки беременности ( для угрозы прерывания -29-32 недели, для преждевременных родов -33-34 -недели ) для предупреждения досрочного ее прерывания.

4. Обрснованным является применение, ультразвукового исследования плода я плацент для своевременной диагностики и лечения синдрома задержка развития плодз, степени зрелости плаценты я решения вопроса о тактике ведения беременности и родов.

5. Больным с вирусным гепатитом В в комплекс сохраняющей тера- • пия необходимо вклкгаагь гормоны ( прогестерон, турянал) и то-колятики ( партусястен, алупент, ратодрин), которые способ- • ствуя пролонгированию беременности, одновременно улучшают состояние больной я фетоплацентарного комплекса.

Лечение внутриутробной гипоксия я гипотрофии плода у женщин с вирусным гепатитом необходимо проводить с пнрвого дня госпитализации в специализированное отделение при инфекционном стационаре.

СПЙССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение и исход бе-сменности и родов при вирусном ге-нтлте. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 60- . " етлн института, Самарканд, 1990 г. - С.88.

2. Преждевременные, роды в остром периоде острого гепа-

л?з // Проблемы планирования семьи я невынашивание беременно?-" га ( сборник научных трудов Таджикского НИИ СЩ. -Душанбе.г 999. -С.83.

- 28 -

3. Прачдны ß всход преждевременных родов при вирусном гепатите // Материала III съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. -Ташкент. -1990. -С.159.

4. Фатогслацентарная система при преждевременных родах

у Евнщзн с вирусным гепатитом // Тезисы докладов Европейского конгресса акушеров-гинекологов. -Москва, -1991. -С.191.

Таблица I

Оценка риска невынашивания беременности по системам

Система ' Оценка риска невынашивания беременности ( в баллах)

! . Группы больных

. _1 ПР 1 СР ! У П Р I К.гр. I УПР -геохр! УПР I ПР1 СпПР 1 УПР+11Р

1. Л.С.Пероианинова 9,43 8,4 8,8 7,1 9,0 8,6 9,5 8,6

И Др., С. Д.БУЛИ- р > 0,05 Р> 0,05 Р> 0,05 Р>0,05 енко и ооавт.

2. ОшИ-у 1+ сЛ: 24,5 11,0 15,6 9,7 14,5 21,6 28,2 21,6

Р< 0,001 Р<0,001 Р< 0,05 Р< 0,05

м ад

факторы ряска ПР для повторно- я многорожавшях женщин с ВГВ

Таблица 2

Система ¡УПР. ¡К.гр.! щ> !СР .'удр + ¡УПР+ПР 'СпПР

В&йаеЫд,Но#,пЛк - , <51> /33) , (20) ; (22)

Предшествующие роды не преждевременны. 82,5 96 80,5 92,6 84,6 79,2 73,4

Предшествующие роды не прекдевре- ' менян (I) 36,5 16 34,2 18,5 33,3 41,7 21,1

Предшествующие роды не преждевременны (2) 14,3 44 21,9 22,2 10,3 20,8 21,1

Предшествующие роды не преждевременны С > 2) 31,-7 36 24,4 51,9 41,0 16,7 , 31,6

Смерть /плода-новорожденного (I) при предшествующих ПР 14,3 4 12,2 7,4 12; 8 16,7 5,3

Смерть плода /новорожденного (2) при предшествующих ПР — _ 2,4 _ _ 5,3

Айорты в I триместре при предшествующих ПР 3,2 4 2,4 _ 5,1 5,3

Ребенок ММТ при предшествующих СР 9,5 8 7,3 И.1 ■ 12,8 4,2 10,8

Ребенок ШТ при предшествующих ПР 9,5 4 12,2 7,4 7,7 12,5 10,6

Аборт во II триместре 1.6 - - - 2,6 - -

со о

в нмоль/л

---- - JJJ.il

И¡Сроки бере-! I

менности , Вирусный гепатит и преждевре-I • менние роды

!

! ii ! iii

Вноусный гепатит и угроза Вирусный гепатит и развиваю-¡прерывания беременности !щаяся беременнооть_

| прогестерон ! эстрадиол

¡прогестерон ! эстрадаол ^прогестерон ¡эотрадиол

27-28 29-30

31-32

33-34 35-35 37-38

552,5+116,04

. рп^0,05

рщ<0,05

512,0+28,16

рп<0,05

рщ<0,05

678,42+74,78

рп<0,05 i

рщ<0,05

346,44+92,70 рп<0,05

Рш<0,01

- 555,53+42,48 рп<0,05

V0-05

346,66+98,70

рд<0,01

Рш<0.01

124,68+25,52

Рп>0,05

рш< 0,05

148,4+25,57

Рп<0,05

рш> 0,05

172,0+24,0

рп> 0,05

Рщ< 0,05 ■

144,11+24,97 рп> 0,05

Рщ> 0,05 -

147,61+53,66 рп>0,05

РШС0,01 94,53+14,49 Рд< 0705

р|и> 0,05

347,0+143,25 148,15+69,.12 269,83+15,33 73,88+4,46 рщ< 0,05 рщ < 0,05

383,75+63,6 72,18+4,^6 358,85+19,87 126,94+4,52

рщ > 0,05 рщ< 0,05

607,8+55,70 163.94+17,25 414,4+26,12 104,46+9,08

рщ< 0,05 2 рщ< 0,05

528,16+99,71 153,46+65,38 535,0+39,17 161,44+18,21

рщ> 0,05 рщ> 0,05 ■

3

488,54+130,5 135,05+49,73 480,22+36,45 90,36+6,34

рщ> 0,05 • рщ< 0,05

473,56+17,59 120,13+16,17 484,66+37,34 111,73+12,58

рщ> 0,05 рш>0,05 ~ . -7

i - р1с0,05{ р2< ii- р1< 0,01; р2< ш-р^ 0,01} р2<

0,01; Р4< 0,001} 0,01; Р4 < 0,05; 0,01; Р3< 0,05;

р5<0,05; р6< 0,001 р5< 0,05; р6<0,05 р5< о,о5; р6< 0,05

I

.и

Соотношение прогестерон/эстрадиол 5 женщин с НТВ (М ± ил ) в зависимости от срока геотации

Таблица 4

Срок геотации (недели) .

! Контрольная груши

УПР

ПР

27-28

29-30 31-32

33-34

35-36

37-38

| 3,65 + 0,65 . Р2<0,05? Р3 =0,005

2,83 + 0,44. Р2<О7О5; Р3=0,05 3,97 + 0,4 Р2> 0,05; Рз?0,05 "3,31 ±0,24 Р?> 0,05; Р3<.0,0§ 5,31 + 0,43 Р2< 0,05; Р3<0,05

4,34 + 0,5 Р2> 0,05; Р =0,05

2,34 + 0,27 Р1<0,05; Р3< 0,001

5,32 + 0,37

Р1< 0,001; Р3< 0,05

3,71+0,61

Р1 >0,05; Р3> 0,05

3,44 + 0,13

Рт> 0,05; Р3< 0,05

3,62 + 0,31 Р3< 0,05; Р3>0,05 3,94 + 0,27 Р1>0,05; Рд> 0,05

4,43 1 1,1 Рх =0,05 Р2<0,05

3,45 + 0,27 Рх =0,05 Р2<0,05 3,94 +0,12 Р2> 0,05; Р2> 0,05

2,40 + 0,23 Р1<0,05; Р2 < 0,05 3,73 ± 0,33 Р1<0,05; Р2>0,05 ' 3,66 + 0,33 Р2 = 0,05; ^2>0,05

со

м