Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль совершенствования акушерской помощи в снижении перинатальной смертности

На прс писи

Котова Евгения Григорьевна

РОЛЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ В СНИЖЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

003454209

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Коми филиала «Кировская ГМА Росздрава», на базе Коми республиканского перинатального центра и Министерства здравоохранения Республики Коми

Научный руководитель:

доктор медицинских наук М.А. Мурашко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.А. Дворянский,

доктор медицинских наук П.З. Шур

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследо-

вательский институт акушерства и гинекологии, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22 «А»

Защита состоится « 46 »К^Ы/^Лг008 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу: 614600, Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан » /^0^7-^2008

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Задача снижения перинатальной и младенческой смертности остается важной. Наметившийся рост рождаемости и снижение перинатальной и младенческой смертности пока не привели к стабилизации сложившейся медико-демографической ситуации (Стародубов В.И., 2001; Щепин О.П., 2003; Шарапова О.В., 2006). Улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных технологий (Серов В.Н., 2007).

Несмотря на снижение перинатальной смертности вследствие развития технологий выхаживания новорожденных, среди основных причин смерти сохраняется классическая триада: недоношенность, врожденные пороки развития, гипоксически-травматические энцефалопатии (Барашнев Ю.И., 2007). При этом в регионах с множеством небольших родильных домов компетенция персонала в диагностике перинатальных рисков и патологии снижается из-за спорадического возникновения таких случаев и отсутствия опыта работы (Иванов Д.О., Евтюков Г.М., 2003). Поэтому в условиях уров-невой системы оказания акушерской помощи актуализируется необходимость оперативного контроля за качеством оказания акушерской помощи в учреждениях родовспоможения первого уровня (Му-рашко М.А., 2005).

Снижение перинатальной смертности приводит к изменению ее структуры. В Российской Федерации (РФ) врожденные пороки развития плода и новорожденного в структуре перинатальной и младенческой смертности на протяжении последних лет занимают второе место после так называемых отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (Корсунский A.A., 2002). В развитых странах Европы и Северной Америки врожденные пороки развития выходят на первое место в структуре перинатальной и младенческой смертности (Mogilevkina I., Bodker В., Orda А. et al., 2002; Жученко JI.А., 2003). Среди всех врожденных аномалий пороки развития пищеварительного тракта составляют 21,7 % (Гумеров A.A., Хасанов Р.Ш., 1997), из них примерно одна треть проявляется кишечной непроходимостью в первые часы и дни жизни, требуя неотложного хирургического лечения, и сопровождается летальностью до 80 % (Актаева JI.M., 2004).

Показатель перинатальной смертности в Республике Коми в 1996 г. составил 13,7 %о. Доли отдельных состояний перинатально-

го периода и врожденных пороков развития занимали в ее структуре 68 и 27 % соответственно. Показатель младенческой смертности в республике в 1996 г. - 16,8 %о, (РФ - 17,4 %о). В структуре причин младенческой смертности на первом месте - отдельные состояния перинатального периода с частотой 93,3 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г., что превышает показатель РФ (75,3 на 10 тыс. родившихся живыми); на втором месте - смертность от врожденных аномалий: 40,2 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г. (41,1- в РФ).

За последние годы темпы снижения перинатальной и младенческой смертности значительно ниже, чем в развитых европейских странах. Исходя из структуры перинатальных и младенческих потерь, имеется необходимость совершенствования организации акушерской помощи с целью снижения перинатальной смертности, что и обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования

Совершенствование акушерской помощи в Республике Коми путем внедрения современных организационных технологий, обеспечивающих снижение перинатальной смертности.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности течения беременности и родов у группы беременных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы плода.

2. Изучить эффективность биохимического и ультразвукового скрининга в антенатальной диагностике врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы.

3. Разработать принципы оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции.

4. Оценить роль дистанционного консультирования при беременности и в родах в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня.

5. Проанализировать эффективность новых технологий организации акушерской помощи в сокращении перинатальной и младенческой смертности в Республике Коми.

Научная новизна

Впервые на основе сравнительного анализа акушерско-гинеко-логической помощи в Республике Коми за 1997-2006 гг. разработан и научно обоснован комплекс мероприятий, позволивших обеспечить дальнейшее снижение перинатальной и младенческой смертности.

Описаны факторы перинатального риска, особенности течения беременности и родов у беременных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта плода.

Даны представления о чувствительности ультразвукового и биохимического скринингов, оптимальных сроках пренатальной диагностики и клинических признаках пороков желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, диафрагмы.

Сформулированы новые принципы оказания помощи беременным с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции, с целью снижения перинатальной и младенческой смертности.

Оценена роль дистанционного консультирования в динамике основных показателей службы родовспоможения в условиях стандартизованной по уровням системы оказания перинатальной помощи и предложены новые направления его совершенствования.

Предложена обновленная модель оказания акушерской помощи и оценена ее эффективность в улучшении исходов для плода и новорожденного в условиях региона с низкой плотностью населения и уровневой системой распределения родовспомогательных учреждений за счет совершенствования помощи беременным с врожденными пороками развития плода и оперативного контроля за оказанием помощи в родовспомогательных учреждениях первого уровня.

Практическая значимость

Изучены частота и распространенность врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы в Республике Коми. Определены ультразвуковые маркеры пороков желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плода, предложена схема ведения беременной с врожденной патологией у плода, требующей экстренной хирургической коррекции. Доказана целесообразность централизации родов в региональном перинатальном центре у беременных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плода для сокращения перинатальных потерь.

Разработаны принципы деятельности акушерского консультативного центра как структурного подразделения регионального перинатального центра. Даны рекомендации по ведению периодической отчетности консультативного центра и оценке качества оказания акушерской помощи при использовании технологий дистанционного консультирования. Доказана эффективность дистанционных консультаций в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня и сокращении неонатальных трансфертов.

Научно обоснована модель организации акушерской помощи, апробированная в Республике Коми, которая может быть предложена в качестве стандарта для внедрения в регионах с низкой плотностью населения для снижения перинатальной и младенческой смертности.

Положения, выносимые на защиту

1. Улучшение качества антенатальной диагностики, внедрение алгоритма оказания акушерской помощи и централизация родов у беременных с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции, в региональном перинатальном центре позволяют снизить перинатальную и младенческую смертность.

2. Внедрение технологий дистанционного консультирования в регионе с уровневой системой оказания акушерской помощи обеспечивает снижение неонатальных трансфертов, перинатальной и младенческой смертности, сокращение разницы этих показателей в городских и сельских территориях.

3. Обновленная модель организации акушерской помощи с использованием современного алгоритма ведения беременных с врожденными пороками развития плода и технологий дистанционного консультирования позволяет уменьшить перинатальные и младенческие потери в регионе.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные диссертационной работы используются в программе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии Росздрава», внедрены в практику родовспомогательных учреждений Республики Коми и Коми республиканского перинатального центра. По материалам проведенного исследования подготовлены и изданы приказы Министерства здравоохранения Республики Коми по совершенствованию акушерской помощи: «О реализации плана по снижению младенческой смертности на 2007 год» (№ 1/25 от 01.02.2007 г.); «О мерах по снижению младенческой смертности от врожденных пороков развития» (№ 8/163 от 30.08.2007 г.); «Об утверждении протокола оказания медицинской помощи беременным при развитии гестоза» (№ 4/78 от 03.04.2007 г.); «О совершенствовании деятельности республиканского акушерского консультативного центра» (№ 11/120 от 10.11.2005 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Здоровье человека на Севере» в рамках III Северного социально-экологического конгресса «Социальные перспективы и экологичес-

кая безопасность» (Сыктывкар, 2006 г.) и на II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А. Таболина, (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, из них одна в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, который содержит 134 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

Настоящая работа выполнена в период с 2006 по 2008 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава, РГУ «Коми республиканский перинатальный центр», Министерства здравоохранения Республики Коми.

Обследовано 90 беременных, дети которых имели врожденные пороки развития (ВПР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), передней брюшной стенки и диафрагмы и после рождения госпитализированные в Республиканскую детскую больницу в период с 1997 по 2006 г. Беременные были разделены на две группы: I группа (п = 34) - 1997-1999 гг. и II группа (п = 56) - 2000-2006 гг. Критериями для разделения групп явились внедрение с 2000 г. усовершенствованного алгоритма антенатального ведения беременной с ВПР плода, определение порядка госпитализации беременных с ВПР плода.

В обеих группах проводили тщательное клинико-анамнестичес-кое исследование: изучали акушерско-гинекологический анамнез, социально-биологические факторы, оценивали наличие и характер экстрагенитальной патологии, урогенитальной инфекции, особенности течения настоящей беременности. Объективное исследование включало общий осмотр и акушерско-гинекологическое обследование. Определяли общеклинические лабораторные показатели, про-

водили биохимический скрининг, обследование на урогенитальную инфекцию. Биохимический скрининг осуществляли в 16-20 недель беременности - кровь пациенток тестировалась на сх-фетопротеин, Р-хорионический гонадотропин, неконъюгированный эстриол. Материал забирали по месту жительства женщин с последующей его доставкой в медико-генетическую лабораторию Коми республиканского перинатального центра.

Результаты анализов обрабатывались с помощью программы «Т-21 soft» (Дания) для формирования групп, требующих дополнительного обследования с помощью методик, подтверждающих врожденную патологию плода. Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование плода, кардиотокографию и доппле-рометрию, биопсию хориона и кордоцентез - по показаниям. Ультразвуковое исследование плода осуществлялось в акушерских лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства или госпитализации пациентки. Медико-генетическое консультирование и инвазивную пренатальную диагностику хромосомной патологии проводили на базе медико-генетической консультации Коми республиканского перинатального центра. Алгоритм оказания акушерской помощи беременным с ВПР, внедренный с 2000 г., состоял из нескольких этапов:

• На I этапе (к 10-14 неделям гестации) оценивали возможность вынашивания данной беременности, факторы риска развития врожденной и наследственной патологии у плода, проводили ультразвуковой скрининг, по показаниям - медико-генетическое консультирование и кариотипирование плода.

• На II этапе (к 20-24 неделям гестации) по результатам биохимического и ультразвукового скрининга, кариотипирования выявляли врожденные пороки развития, хромосомную патологию у плода. При установлении врожденной патологии плода проводили перинатальный консилиум, на котором уточнялся прогноз для жизни и здоровья новорожденного. С учетом решения женщины определяли дальнейшую тактику - донашивание или прерывание беременности. Элиминированный плод подвергался патологоанатомическо-му исследованию с целью верификации диагноза.

• В 32-34 недели гестации по результатам УЗИ, допплеромет-рии и кардиотокографии оценивали признаки фето-плацентарной недостаточности и определяли поздно диагностируемые пороки развития плода, уточняли степень анатомических изменений при диагностированных ранее врожденных пороках развития.

• В 36 недель решали вопрос о сроках, месте дородовой госпитализации и предполагаемом методе родоразрешения. Беременных с

врожденной патологией у плода, требующей хирургической коррекции, направляли на дородовую госпитализацию в Коми республиканский перинатальный центр, находящийся максимально близко к Республиканской детской больнице.

• После рождения уточняли характер врожденной патологии и степень выраженности функциональных нарушений, решали вопрос о необходимости хирургической коррекции порока, сроках и объемах предоперационной подготовки, способах и условиях транспортировки. Для верификации диагноза новорожденного осматривал генетик и определял показания для кариотипирования. После выписки из стационара проводили катамнестическое исследование. В случае смерти ребенка осуществляли патологоанатомическое исследование.

В обеих группах у беременных были изучены анамнез жизни и особенности течения беременности, определены срок антенатальной диагностики порока развития, соблюдение алгоритма антенатального наблюдения, место родов, вид транспортировки новорожденного, срок родов, пол новорожденного, диагноз у новорожденного, вид ВПР, сроки поступления в Республиканскую детскую больницу, длительность предоперационной подготовки и исход для новорожденного.

Для определения существования различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий %2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера.

Для оценки роли дистанционного консультирования при беременности и в родах в снижении перинатальной смертности были изучены данные об исходах беременности и родов у 6800 женщин, состоявших на учете в акушерском консультативном центре в период с 1997 по 2006 г. Использовали предложенную нами форму консультативного листа, стандарт периодической отчетности, включающий количественные и качественные показатели деятельности консультативного центра (КЦ), карты изучения перинатальной смертности, консультативных листов акушерского КЦ, истории болезни и родов. Количество консультаций подсчитывали отдельно для учреждений родовспоможения каждого уровня в динамике за 10 лет. Оценивали достоверность взаимосвязи количества консультаций с показателями мертворождаемости, ранней неонатальной смертности, перинатальной и младенческой смертности в учреждениях первого уровня, а также с индексом неонатальных трансфертов (количество транспортированных новорожденных/100 живорожденных).

Анализ влияния новых технологий организации акушерской помощи на динамику показателей перинатальной и младенческой смерт-

ности в Республике Коми в период с 1997 по 2006 г. проводили на основании изучения данных о 117 096 исходах беременности и родов, 957 случаев перинатальной смертности. Использовались карты изучения перинатальной смертности, медицинские свидетельства о перинатальной смертности, протоколы вскрытия новорожденных, сведения о лечебно-профилактическом учреждении и медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Для корреляционного анализа применялись коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Статистическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ в системе STATISTICA программы «Microsoft Excel» и включала традиционные методики вариационной статистики. Результаты влияния внедрения новой системы перинатальной помощи на качество работы акушерско-гинекологи-ческой службы в Республике Коми оценивались с помощью расчета стандартных статистических показателей: распространенность явления (на 100, 1000, 10 000 и 100 000).

Результаты исследования и их обсуждение

В Республике Коми, по данным наших исследований за 10 лет, частота ВПР ЖКТ, брюшной стенки и диафрагмы у новорожденных варьировала от 10,7 до 24,3 на 10 000 родов, что может составлять до одной пятой части от всех пороков развития (от 94,7 до 167,5 на 10 000 родов).

На основании изучения анамнеза, клинического и лабораторного обследования беременных с ВПР ЖКТ плода с 1997 по 2006 г. (п = 90) выявлены следующие соматические заболевания у женщин: анемии в десяти (11,1 %) случаях, диффузный зоб в семи (7,7 %) наблюдениях, синдром вегетативной дистонии у семи (7,7 %) женщин, миопию в четырех (4,5 %), хронический пиелонефрит в 11 (12,2 %) случаях, вирусные инфекции в десяти (11,1 %), сахарный диабет I типа в одном (1,1 %), ожирение в четырех наблюдениях (4,4 %), заболеваниями ЖКТ страдали четыре женщины (4,4 %). Отягощенный акушерский анамнез был у 40 (44,4 %) женщин, медицинские аборты, предшествующие данной беременности, отмечались в 34 (37,7 %), выкидыши - в десяти наблюдениях (11,1 %), внематочная беременность в анамнезе, бесплодие, смерть детей в неонатальном периоде отмечены в трех (3,3 %) случаях.

Исследованиями установлена высокая частота осложнений настоящей беременности: угрозы невынашивания у 20 (22,2 %) женщин, у 16 (17,7 %) - угроза преждевременных родов, гипотрофия плода у 14 (15,5 %), гипоксия плода в шести случаях (6,6 %). Уро-генитальная инфекция отмечена у 39 (43 % ) беременных. 10

Осложнения родов были зарегистрированы у 46 женщин (51,1 %), выполнено кесарево сечение в 26 случаях (28,9 %) в обеих группах. Вид порока не явился самостоятельным показанием к оперативному родоразрешению ни в одном случае.

При изучении анамнеза беременных были выявлены следующие социально-биологические факторы: безработные в 13 наблюдениях (14,4 %), неполные семьи в 15 (16,6 %) случаях; две женщины (2,2 %) не состояли на диспансерном учете у акушера-гинеколога, одна женщина встала на учет позже 27 недель беременности. В девяти случаях (10 %) возраст матери был меньше 17 и более 34 лет. Курили во время беременности 10 женщин (11,1 %), злоупотребляли алкоголем пять (5,5 %) беременных, две из них лечились по поводу алкоголизма, семь (7,7 %) получали лечение антибиотиками в ранние сроки беременности. В одном наблюдении проводилось флюорографическое исследование на ранних сроках беременности. Вредные условия труда были у пяти (4,5 %) женщин в обеих группах.

В обеих группах беременных большая часть факторов перинатального риска распределилась без достоверных различий: средний возраст женщин в наших наблюдениях составил 22,0±2,4 года в первой и 21,0±0,8 - во второй группе; осложнения беременности были выявлены у 23 женщин (67,6 %) в первой группе и 35 (62,5 %) -во второй; социальные факторы риска присутствовали в 11 (32,3 %) и 17 (30,4 %) наблюдениях соответственно. Частота осложнений родов в сравнительных группах различалась достоверно - у 15 женщин (44,1 %) в первой группе и 31 (55,3 %) - во второй. Факт большей регистрации осложнений родов во второй группе беременных связан с совершенствованием с 2000 г. в перинатальном центре технологий диагностики гипоксии плода в родах (возможность аппаратного длительного и непрерывного мониторинга состояния плода, определение кислотно-щелочного состояния плода и новорожденного). Маркеры хламидиоза, токсоплазмоза, цитомегаловирус-ной и герпетической инфекций были выявлены у беременных первой группы в трех случаях (3,3 %), второй группы - в восьми (8,8%). Урогенитальная инфекция отмечена у 17 (50 %) женщин первой и у 22 (39 %) второй группы, в трех случаях (4 %) второй анализируемой группы на фоне гепатита и носительства НЬБ антигена.

Беременность высокого перинатального риска была установлена у 25 (73,5 %) женщин в первой, 40 (71,4 %) - во второй группе; среднего риска - у восьми (23,5 %) в первой и девяти (16,1 %) во второй группе.

Результаты проведенного исследования показали, что биохимическим скринингом во втором триместре было охвачено 64,4 % (58) беременных в обеих группах. Отклонения от нормы нами были зафиксированы в 32,7 % (19) случаев в обеих группах, что, на наш взгляд, свидетельствует о невысокой чувствительности данного метода.

Ультразвуковое исследование выполнено 76 (85 %) беременным в обеих группах. Наши исследования показали, что пренатальная выявляемость всех нозологических форм ВПР ЖКТ составила 61,8%, ложно-положительных результатов ультразвуковой диагностики не зарегистрировано. Это свидетельствует о более высокой (почти в два раза) чувствительности и специфичности ультразвукового скрининга в сравнении с биохимическим.

Антенатально при ультразвуковом исследовании были выявлены в обеих группах ВПР двенадцатиперстной кишки (девять случаев), гастрошизис (семь случаев), диафрагмальная грыжа (четыре случая), патология желудка (четыре случая), атрезия пищевода (десять случаев), варианты пороков кишки (три случая), омфалоцеле (пять случаев). Количество околоплодных вод, по данным наших исследований, является самым часто встречающимся маркером ВПР пищеварительной трубки и встречается преимущественно при атре-зии пищевода, диафрагмальной грыже, гастрошизисе, атрезии ануса, атрезии двенадцатиперстной кишки. В наших наблюдениях мно-говодие было установлено в 79,4 % (27) случаев в первой группе, в 80,3 % (45) - во второй.

В первой группе врожденная патология у плода выявлена антенатально в 11 (32,4 %) случаях, во второй - в 36 (64,3 %) (табл. 1). По данным наших исследований, внедрение стандарта антенатальной диагностики позволило увеличить пренатальную выявляемость пороков развития ЖКТ почти в два раза во второй группе беременных именно за счет соблюдения сроков и трехкратного охвата уль-

Таблица 1

Сроки первичной констатации врожденных пороков желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки и диафрагмы у плода при ультразвуковом исследовании

Срок беременности, недели Количество беременных с установленным диагнозом

I группа (п = 34) II группа (п = 56)

10-14 0 1

20-24 7 20

30-34 4 15

тразвуковыми исследованиями. Это способствовало повышению эффективности диагностики ВПР, требующих хирургической коррекции, в 2,25 раза (р < 0,05).

Необходимо отметить, что в первом и втором триместрах беременности диагностика порока у плода была проведена в 32,4 % в первой и в 73 % - во второй группе, что дает возможность решать вопрос об элиминации плода.

Кордоцентез с кариотипированием выполнен у шести женщин, биопсия ворсин хориона в трех случаях, биопсия плаценты - у двух беременных женщин во второй группе. Лишь в одном случае установлен синдром Дауна антенатально при атрезии двенадцатиперстной кишки у плода.

Анализ данных об исходах родов у беременных исследуемых групп (табл. 2) показал, что частота дородовых госпитализаций в перинатальный центр (ПЦ) среди беременных второй группы была достоверно выше, чем в первой, в 1,5 раза. При этом доля новорожденных, нуждавшихся в экстренном вмешательстве, практически одинакова в обеих группах.

Установлена обратная закономерность (г = -0,52) между индексом антенатальных транспортировок, увеличившимся в 1,5 раза, в региональный перинатальный центр и показателем перинатальной смертности у новорожденных, требующих оказания экстренной специализированной хирургической помощи, который снизился в 1,6 раза (р < 0,05).

Исследования показали, что исходы родов у новорожденных с пороками развития, требующими экстренной хирургической коррекции, зависят от близости специализированной хирургической помощи к новорожденному, длительности и адекватности предоперационной подготовки (табл. 3).

Таблица 2

Данные об исходах беременности и родов

Признак I группа (п=34) II группа (п=56)

п % п %

Роды произошли в ПЦ 20 58,8 40 71,4

Экстренно прооперировано новорожденных 30 88 47 83

Летальность 20 58,8 8 14

Ранняя неонатальная смертность 0,33%о 0,052%о

Младенческая смертность 0,61 %0 0,1%о

Таблица 3

Длительность предоперационной подготовки при различных видах пороков, час.

Вид порока I группа II группа

ВПР ануса и прямой кишки 33±2 81 ±9,1

ВПР пищевода 55,6±2,6 14,3±1,5

ВПР двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника 61,6±5,8 104,8±14,3

Гастрошизис 13,5±1,3 5±1,2

Диафрагмальная грыжа 9,75±3,7 5±0

Патология желудка 64±3 72,8+8,7

Атрезия желче вы водящих путей 168+0

Болезнь Гиршпрунга 149+15,6

При таких видах пороков, как гастрошизис и диафрагмальная грыжа, которые требуют экстренной коррекции, время предоперационной подготовки во второй группе значительно сократилось по сравнению с первой группой. При других видах пороков экстренность в оперативном лечении имелась не всегда, улучшение результатов лечения у новорожденных было связано с целенаправленной и длительной предоперационной подготовкой, что также достоверно повлияло на снижение смертности у новорожденных второй группы.

Результаты проведенных исследований показали существенное сокращение смертности среди новорожденных второй группы по сравнению с первой (рис. 1).

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Рис. 1. Показатели ранней неонатальной, неонатальной и младенческой смертности в первой и второй группах, %о.

Таким образом, внедрение усовершенствованного алгоритма оказания акушерской помощи беременным с ВПР ЖКТ, передней брюшной стенки и диафрагмы плода привело к сокращению летальности у новорожденных второй группы в 4,2 раза (с 58,8 до 14 %), ранней неонатальной и младенческой смертности в 6,5 и 6,1 раза соответственно.

С целью повышения качества оказания акушерской помощи, эффективного использования кадрового потенциала регионального перинатального центра, снижения перинатальной и материнской смертности в Республике Коми в 1996 г. был основан акушерский консультативный центр на базе ПЦ. Порядок деятельности акушерского КЦ закреплен приказами Министерства здравоохранения Республики Коми. Консультациям подлежат:

• из сельских территорий (учреждения I уровня) - беременные из группы высокого риска, все роженицы;

• из городов (учреждения II уровня) - все беременные и роженицы с высокой степенью перинатального риска.

Используя консультативный лист как форму формализованного дистанционного ведения пациентки, был разработан стандарт периодической отчетности. Он включает абсолютные и относительные показатели деятельности акушерского КЦ. При анализе эффективности дистанционного консультирования оценивали взаимосвязь отдельных показателей с активностью работы территорий по консультациям при беременности и в родах, выраженной в процентах по отношению к числу родов в учреждениях.

Анализ деятельности акушерского КЦ за период с 1997 по 2006 г. показал, что при беременности и в родах осуществлено 1943 (28,5 %) и 4857 (71,4 %) консультации соответственно. В учреждениях I уровня проведено за 10 лет 5334 (73 %) родов совместно с акушерским КЦ, в учреждениях II уровня - 4724 родов (10,5 %). Наибольшее количество консультаций проводится в родах в учреждениях I-го уровня (рис. 2).

По результатам консультаций состоялось 1047 трансфертов беременных и рожениц. Среди транспортируемых пациенток до 73 % составили беременные, 27 % - роженицы. Установлена средней силы обратная зависимость между консультативной активностью территорий и индексом неонатальных трансфертов, который с 2004 г. меньше единицы при сохраняющейся тенденции роста количества консультаций (рис. 3).

Снижение индекса неонатальных трансфертов статистически достоверно привело к уменьшению перинатальной смертности г = -0,78 при г/тг = 2,4 (рис. 4).

г= 0,91, тг = 0,19, г/тг = 4,79

' ♦ .467

-♦-- а — ■ —б

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рис. 2. Количество родов (а) и консультаций (б) с акушерским консультативным центром в учреждениях I уровня.

Проведенные исследования выявили, что показатель перинатальной смертности в регионе находится в обратной сильной зависимости от консультативной активности сельских территорий (рис. 5).

Снижение перинатальной смертности произошло как за счет мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности (рис. 6, 7).

80

70 60 50 40

30 420 10 О

-»-77,« У 83,8

-»67.1 •♦66.7

■ = -0,53 тг = 0,3 5, г/тг = 1,5

I

I

>— а - -□ — б

нег+е -ОЙт» -сида -ОЗ-Ш —-СНШ ——-ОЛ9& --г:-вг5~ —=ао,9.й:

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Рис. 3. Удельный вес родов (а), проведенных на селе с акушерским консультативным центром, и индекс неонатального трансферта (б), %.

r= 0,78, mr = 0,27, r/mr = 2,4

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рис. 4. Соотношение индекса (%) неонатального трансферта (а) с показателем перинатальной смерности (б) в Республике Коми, %о.

Умеренной силы обратная корреляция выявлена при анализе взаимосвязи показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в Республике Коми и показателя процента родов на селе, проведенных с акушерским КЦ (г = -0,66 и г = -0,69 соответственно).

Настоящими исследованиями установлено, что индекс неона-тальных трансфертов находится в обратной зависимости от консультативной активности учреждений первого уровня. Согласно полученным данным, при постоянной доле родов в учреждениях первого

Рис. 5. Соотношение удельного веса родов на селе (%), проведенных с акушерским консультативным центром (а), и показателя перинатальной смертности (б) по Республике Коми, %о.

90 80 70 60 50

30 20 10 О

Рис. 6. Соотношение удельного веса родов на селе (%), проведенных с акушерским консультативным центром (а), и показателя мертворождаемости (б) на 1000 родившихся живыми и мертвыми в Республике Коми.

и второго уровней в общем количестве родов по республике, которое сохраняется с 1997 г. на протяжении десяти лет, индекс неона-тальных трансфертов неуклонно снижался с 2,18 (1998 г.) до 0,95 (2006 г.), приобретая величину меньше единицы с 2004 г. По сведениям Европейской ассоциации неонатального транспорта (ЕШ10РЕТ), низкий индекс неонатальных трансфертов (около 1 %) показывает хорошо действующее распределение перинатальных учреждений и качественно организованные службы материнских и неонатальных трансфертов.

у 83,8

...» 7Й" ——4.77

—

,69, т Г = 0,30, г/т г =

— — а — О— б

о-^в— —о*. О аО ---л*«"'

-- -I-—

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005

Рис. 7. Соотношение удельного веса (%) родов на селе, проведенных с акушерским консультативным центром (а), и показателя ранней неонатальной смертности (б) на 1000 родившихся живыми по Республике Коми.

/•83,8

- -

г = -0, 66, тг = 0,31, г/т = 2.1

♦ — а — о — б

-г-^-о-М- —о с- — - - - -О-^З- --О-Зт?- ——0-4+- ^--о-Чтв- —0-5— ■ -О 4,9

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Анализ эффективности новых подходов к оказанию акушерской помощи в Республике Коми в снижении перинатальной и младенческой смертности показал, что разработанный алгоритм диагностики пороков развития пищеварительного тракта у плода и стандартизация подходов к ведению беременности и родов позволили снизить перинатальную и младенческую смертность в данной группе пороков развития и в регионе в целом. Комплекс пренатальных мероприятий позволяет заподозрить и своевременно диагностировать пороки ЖКТ плода для решения вопроса о пролонгировании беременности и организовать антенатальную транспортировку в региональный перинатальный центр, обеспечивая максимальное приближение новорожденного к специализированной хирургической помощи. Разработанный алгоритм оказания акушерской помощи беременным с ВПР плода позволил в период с 1997 по 2006 г. снизить раннюю неонатальную смертность от ВПР с 1,9 до 0,5 %о, младенческую смертность - с 42,4 до 21,6 на 10 ООО родившихся живыми (р < 0,05) в Республике Коми.

Доказано, что деятельность акушерского КЦ повлияла на снижение показателя перинатальной и младенческой смертности по региону в целом за счет повышения качества оказания помощи при беременности и в родах в учреждениях I уровня. За период с 1997 по 2006 г. деятельности акушерского КЦ в Республике Коми произошло снижение показателя ранней неонатальной смертности от отдельных состояний перинатального периода с 4,6 до 1,6 %о (р < 0,005), т.е. почти в три раза. Такие же изменения произошли и в структуре младенческой смертности - снижение с 87,6 до 32.0 на 10 000 родившихся живыми (р < 0,005). Показатель перинатальной смертности на селе за 10 лет снизился с 14,8 до 6,7 %о (в 2,2 раза) за счет снижения мертворождаемости с 7,2 до 5,5 %о (в 1,3 раза) и ранней неонатальной смертности с 7,8 до 1,2 %о (в 6,5 раз) (р < 0,005). К 2006 г. сократилась разница показателей перинатальной смертности между городскими и сельскими территориями до 0,1 %о, что свидетельствует о повышении качества оказания акушерской помощи жительницам сельских территорий. Это является актуальным для регионов с низкой плотностью населения.

Таким образом, для регионов с низкой плотностью населения эффективными технологиями в плане снижения перинатальных (рис. 8) и младенческих потерь следует считать создание акушерских дистанционных консультативных центров как структурных подразделений регионального перинатального центра с целью осуществления оперативного контроля за акушерской ситуацией в регионе, а также стандартизацию пренатальной диагностики, веде-

Рис 8 Динамика перинатальной смертности в Российской Федерации (а) и Республике Коми (б).

ния беременности и централизацию родов в региональном перинатальном центре с установленным диагнозом врожденной патологии плода (особенно при тех видах пороков, которые требуют оказания экстренной хирургической помощи новорожденному).

Апробированная в Республике Коми обновленная модель оказания акушерской помощи позволила за 10 лет сократить перинатальные потери в 2,7 раза.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и передней брюшной стенки плода соматические заболевания представлены анемией, синдромом вегетативной дистонии, хроническим пиелонефритом. Среди осложнений беременности отмечены угроза прерывания, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия. В группе социально-биологических факторов чаще встречаются вредные привычки.

2. Наиболее эффективным методом антенатальной диагностики врожденной патологии желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки и диафрагмы следует считать ультразвуковое исследование - выявляемость пороков, по нашим данным, составила 61,8% (р < 0,005) у беременных обеих групп. Использование трехкратного ультразвукового скрининга обеспечило повышение эффективности диагностики пороков в первом и втором триместрах беременности с 32,4 % в первой до 73.0 % во второй группе. Чувствительность биохимического скрининга, как отборочного метода в

диагностике врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и брюшной стенки, невысокая и составляет 32,7 %, что не позволяет рекомендовать этот метод для выделения групп риска и диагностики.

3. Разработанный алгоритм оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития у плода, требующими хирургической коррекции, с централизацией родов в региональном перинатальном центре позволил сократить летальность у новорожденных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и брюшной стенки второй группы в 4,2 раза (с 58,8 до 14 %), р < 0,03, раннюю неонатальную смертность в 6,5 раза (с 0,33 до 0,052 %0), р < 0,01, младенческую - в 6,1 раза (с 0,61 до

0,1 %о), р < 0,01.

4. Использование технологий дистанционного консультирования в период с 1997 по 2006 г. обеспечило снижение перинатальной смертности в учреждениях первого уровня с 20,0 до 6,7 %о за счет мертворождаемости с 7,2 до 5,5 %о (в 1,3 раза) и ранней неонаталь-ной смертности с 7,8 до 1,2 %о (в 6,5 раз) (р < 0,005). Результатом деятельности акушерского консультативного центра является сокращение неонатальных трансфертов и разницы показателей перинатальной смертности между городскими и сельскими территориями до 0,1 %о к 2006 г.

5. Внедрение новых организационных технологий в акушерскую практику (стандартизация пренатальной диагностики, централизация родов в региональном перинатальном центре у беременных с врожденными пороками плода, требующими экстренной хирургической коррекции, и дистанционное консультирование) обеспечили в Республике Коми за 10 лет сокращение неонатальных трансфертов до 0,95 и снижение перинатальной смертности с 14,8 до 6,6 %о (р < 0,001) от отдельных состояний перинатального периода и врожденных пороков развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения перинатальной и младенческой смертности от врожденных пороков развития в регионах следует использовать алгоритм оказания акушерской помощи, включающий в себя стандарт пренатальной диагностики, стандарт ведения беременности при выявлении врожденной патологии у плода.

2. Наиболее эффективным методом антенатальной диагностики врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, ди-

афрагмы и брюшной стенки является трехкратный ультразвуковой скрининг в 10-14, 20-24, 30-34 недели. >

3. Независимо от срока антенатальной диагностики врожденной патологии требуется проведение перинатального консилиума с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного, необходимости хирургической коррекции порока в первые часы после рождения, сроков дородовой госпитализации.

4. Акушерская помощь беременным с врожденными пороками развития плода, требующими хирургической коррекции в первые часы и сутки жизни, должна быть централизована в региональном перинатальном центре и максимально приближать новорожденного к квалифицированной хирургической помощи.

5. Контроль за оказанием акушерской помощи в учреждениях I уровня позволит снизить перинатальную смертность в регионе. Для статистического анализа основных показателей деятельности акушерского консультативного центра рекомендуется использовать стандартизованную форму консультативного листа.

6. При оценке деятельности акушерского консультативного центра за отчетный период необходимо использовать следующие показатели в разрезе территорий: общее количество консультаций; количество консультаций при беременности, в родах, послеродовом периоде; удельный вес родов, проведенных совместно с консультативным центром; показатель перинатальной и ранней неонаталь-ной смертности, мертворождаемости; количество антенатальных и неонатальных трансфертов; количество выездов бригады санавиа-ции; количество детей, рожденных в гипоксии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1) Котова Е.Г. Региональные аспекты акушерской помощи / М.А. Мурашко, Е.Г. Котова // Акушерство и гинекология, 2007. -№ 5. - С. 81-84.

2) Котова Е.Г. Роль акушерского консультативного центра в снижении перинатальной смертности / Е.Г. Котова, М.А. Мурашко // Здоровье человека на Севере: Материалы симпозиума в рамках III Северного социально-экологического конгресса «Социальные перспективы и экологическая безопасность». - Сыктывкар, 2006. -С. 34.

3) Котова Е.Г. Роль акушерки в современной системе оказания акушерской помощи / М.А. Мурашко, Е.Г. Котова // Справочник фельдшера и акушерки, 2007. - № 4. - С. 8-13.

4) Котова Е.Г. Региональные особенности оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции / М.А. Мурашко, Е.Г. Котова, В.А. Торлопова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 170-171.

5) Котова Е.Г. Влияние технологий дистанционного консультирования на перинатальную смертность в регионе с низкой плотностью населения / Е.Г. Котова, М.А. Мурашко, В.В. Бакланов // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар, 2008. - № 2. — С. 13-16.

6) Котова Е.Г. Организация акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития у плода / М.А. Мурашко, Е.Г. Котова, В.А. Торлопова // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар, 2008. - № 2. - С. 10-13.

Лицензия № 19-32 от 26 11 96 г КР 0033 от 03 03.97 г

Подписано в печать 05 11 2008 Формат 60х901/16. Набор компьютерный Уел печ л 1 0 Тираж 100 экз Заказ 31(08)

Отпечатано в информационно-издательской группе Института биологии Коми научного центра Уральского отделения РАН Адрес 167982, г Сыктывкар, ул Коммунистическая, д 28

Задача снижения перинатальной и младенческой смертности остается актуальной. Угрозой для безопасности страны является сохраняющаяся тенденция преобладания смертности над рождаемостью. Наметившийся рост рождаемости и снижение перинатальной и младенческой смертности пока не привели к нивелированию сложившейся медико-демографической ситуации (Стародубов В.И., 2001; Щепин О. П., 2003; Шарапова О. В., 2006).

Актуальность'

Особую значимость в современных условиях приобретает необходимость снижения перинатальной смертности за счет совершенствования системы оказания помощи при беременности и в родах. Актуальными задачами в этом направлении являются подготовка женщин к беременности и родам, пре-натальная диагностика, качество обследования и наблюдения женщин, рациональное родоразрешение, выхаживание и лечение больных и недоношенных новорожденных (Кулаков В.И., 2002).

В России проблемы акушерства воспринимаются особенно остро в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокой материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности по сравнению с развитыми европейскими странами. Улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных технологий (Серов В.Н., 2007).

Создание региональных перинатальных центров оказалось высокоэффективным, что проявилось с резком снижении показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности. Спустя 20 лет эксперты многих европейских стран, обсуждая перинатальную смертность в экономически развитых странах, выделили три ее главные причины: недоношенность, врожденные пороки развития и асфиксию. Использование системы перинатальных центров в Европе привело к снижению перинатальной и ранней неонатальной смертности до 10 и 6%о соответственно. В то же время в слаборазвитых странах, не имеющих перинатальных центров, эти показатели оставались на высоком уровне (52 и 32%о соответственно). В нашей стране количество перинатальных центров, соответствующих общепринятым нормативам, оказалось незначительным. Несмотря на снижение перинатальной смертности вследствие развития технологий выхаживания новорожденных, среди основных причин смерти сохраняется классическая триада: недоношенность, врожденные пороки развития, ги-поксически-травматические энцефалопатии (Барашнев Ю.И., 2007).

Наряду с общими демографическими тенденциями, характерными для Российской Федерации в целом, имеются существенные отличия между регионами. В некоторых субъектах ситуация требует немедленного реагирования (Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года).

К 1997 г. в демографической ситуации Республики Коми наметились негативные тенденции:

1. Снижение численности постоянного населения, прежде всего городского, с 951279 до 884421 чел. за период с 1990 по 1996 г., при изменениях численности сельского населения - с 303411 до 300907 чел.;

2. Существенное падение общей рождаемости до 9,2 на 1 тыс. населения к 1996 г.;

3. Естественная убыль населения - 0,6.

Показатель перинатальной смертности в РК в 1996 г. составил 13,7%о, 68% в структуре причин занимают отдельные состояния перинатального периода, 27% - ВПР.

Показатель младенческой смертности в республике в 1996 г. - 16,8%о, (по РФ — 17,4%о). В структуре причин младенческой смертности на первое место вышли причины перинатального периода (96,0 на 10 тыс. родившихся живыми в 1990 г. и 93,3 - в 1996 г.), превысив показатели по РФ (75,3 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г.); на второе место — смертность от врожденных аномалий, увеличившаяся с 32,1 на 10 тыс. родившихся живыми в 1990 г. до 40,2 - в 1996 г. (41,1 по РФ).

В 1996 г. показатель выхода на инвалидность детей до 15 лет от врожденных аномалий составил 25,6 и превысил средний российский уровень - 24 случая на 10 тыс. детского населения.

Все вышеперечисленное привело к срочной необходимости разработки мер по улучшению качества оказания помощи матери и ребенку. Акушерская помощь в республике, имеющей низкую плотность населения, требовала изменения подходов и внедрения современных медицинских технологий, основанных на принципах перинатальной медицины.

Исходя из структуры перинатальных и младенческих потерь, необходимо совершенствование акушерской помощи с целью снижения перинатальной смертности, что обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования

Совершенствование акушерской помощи в Республике Коми путем внедрения современных технологий, обеспечивающих снижение перинатальной смертности.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности течения беременности и родов у группы беременных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы у плода.

2. Изучить эффективность биохимического и ультразвукового скрининга в антенатальной диагностике врожденных пороков развития желудоч-но- кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы.

3. Разработать принципы оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки у плода.

4. Оценить роль дистанционного консультирования при беременности и в родах в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня.

5. Проанализировать эффективность новых технологий организации акушерской помощи в сокращении перинатальной и младенческой смертности в Республике Коми.

Научная новизна

Впервые на основе сравнительного анализа акушерско-гинекологи-ческой помощи в Республике Коми за 1997 - 2006 гг. разработан и научно обоснован комплекс мероприятий, позволивших обеспечить дальнейшее сокращение перинатальной и младенческой смертности.

Описаны факторы перинатального риска, особенности течения беременности и родов у беременных с врожденными пороками желудочно- кишечного тракта у плода.

Даны представления о чувствительности ультразвукового и биохимического скринингов, оптимальных сроках пренатальной диагностики и клинических признаках пороков желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, диафрагмы.

Сформулированы новые принципы оказания помощи беременным с врожденными пороками развития у плода, требующими экстренной хирургической коррекции, с целью снижения перинатальной и младенческой смертности.

Оценена роль дистанционного консультирования в динамике основных показателей службы родовспоможения в условиях стандартизованной по уровням системы оказания перинатальной помощи и представлены новые направления его совершенствования.

Впервые в Российской Федерации предложена обновленная модель оказания акушерской помощи и оценена ее эффективность в улучшении исходов для плода и новорожденного в условиях региона с низкой плотностью населения и уровневой системой распределения родовспомогательных учреждений за счет совершенствования помощи беременным с врожденными пороками развития у плода и оперативного контроля за оказанием помощи в родовспомогательных учреждениях первого уровня.

Практическая значимость

Изучены частота и распространенность врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки в Республике Коми, особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития у плодов. Определены ультразвуковые маркеры пороков желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки, предложена схема ведения беременной с врожденной патологией у плода, требующей экстренной хирургической коррекции. Доказана целесообразность централизации родов у беременных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки в региональном перинатальном центре для сокращения перинатальных потерь.

Разработаны принципы деятельности акушерского консультативного центра как структурного подразделения регионального перинатального центра. Даны рекомендации по ведению периодической отчетности консультативного центра и оценке качества оказания акушерской помощи при использовании удаленных консультаций. Доказана эффективность дистанционных консультаций в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня и неонатальных трансфертов.

Научно обоснована модель организации акушерской помощи, апробированная в Республике Коми, которая может быть предложена в качестве стандарта для внедрения в регионах с низкой плотностью населения для снижения перинатальной и младенческой смертности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Здоровье человека на Севере» в рамках Третьего Северного социально-экологического конгресса «Социальные перспективы и экологическая безопасность» - доклад «Роль акушерского консультативного центра в снижении перинатальной смертности», г. Сыктывкар, 2006 г. и на II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А. Таболина - доклад «Перинатальная помощь в репродукции человека», г. Москва, 2007 г., на межкафедральном заседании Коми филиала «Кировской ГМА Росздрава» в 2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Улучшение качества антенатальной диагностики, внедрение алгоритма оказания акушерской помощи и централизация родов у беременных с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции у новорожденного в региональный перинатальный центр, позволяют снизить перинатальную и младенческую смертность.

2. Внедрение технологий дистанционного консультирования в регионе с уровневой системой оказания акушерской помощи обеспечивает снижение неонатальных трансфертов, перинатальной и младенческой смертности, сокращение разницы этих показателей в городских и сельских территориях.

3. Обновленная модель организации акушерской помощи с использованием современного алгоритма ведения беременных с врожденными пороками развития плода и технологий дистанционного консультирования позволяет уменьшить перинатальные и младенческие потери в регионе.

ПЕРЕЧЕНЬ условных обозначений и сокращений

КРПЦ — Коми республиканский перинатальный центр

ПЦ - перинатальный центр

КЦ - консультативный центр

РДБ - Республиканская детская больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

ПНР - полимеразная цепная реакция

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

УЗИ — ультразвуковое исследование

КТГ - кардиотокография

ВНЗ - врожденные и наследственные заболевания

ВПР — врожденные пороки развития

ЖЕСТ - желудочно-кишечный тракт

АП - атрезия пищевода

В ДГ - врожденная диафрагмальная грыжа

ГШ - гастрошизис

АА - врожденные пороки ануса и прямой кишки ДПК - двенадцатиперстная кишка ИАТ — индекс антенатальных трансфертов ИНТ - индекс неонатальных трансфертов п - объем выборки р — достоверность различий сравниваемых величин R, г - коэффициенты корреляции АФП - альфа-фетопротеин

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

РК - Республика Коми

РФ - Российская Федерация

Выводы

1. У беременных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта плода среди экстрагенитальных заболеваний доминировали анемия, синдром вегетативной дистонии, хронический пиелонефрит в обеих группах. Среди осложнений беременности отмечаются угроза прерывания, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия, в группе социально-биологических факторов чаще встречаются вредные привычки.

2. Наиболее эффективным методом антенатальной диагностики врожденной патологии желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки и диафрагмы следует считать ультразвуковое исследование, выявляемость пороков, по нашим данным, составила 61,8% (р<0,005) у беременных обеих групп. Использование трехкратного ультразвукового скрининга обеспечило повышение эффективности диагностики пороков в первом и втором триместрах беременности с 32,4 % в первой до 73% — во второй группе. Чувствительность биохимического скрининга, как отборочного метода в диагностике врожденных пороков желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и брюшной стенки, невысокая и составляет 32,7%, что не позволяет рекомендовать этот метод для выделения групп риска по выше обозначенным порокам развития и для их диагностики.

3. Разработанный алгоритм оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития у плода, требующими хирургической коррекции, с централизацией родов в региональном перинатальном центре позволил сократить летальность у новорожденных с ВПР ЖКТ, диафрагмы и брюшной стенки второй группы в 4,2 раза (с 58,8 до 14%), р<0,03, раннюю неонатальную смертность в 6,5 раз (с 0,33 до 0,052%о), р<0,01, младенческую - в 6,1 раза (с 0,61 до 0,1 %о), р<0,01.

4. Использование технологий дистанционного консультирования в период с 1997 по 2006 г. обеспечило снижение перинатальной смертности в учреждениях первого уровня с 20 до 6,7%о, за счет мертворождаемости — с 7,2 до 5,5%о (в 1,3 раза) и ранней неонатальной смертности - с 7,8 до 1,2%о (в 6,5 раза), (р<0,005). Результатом деятельности акушерского консультативного центра явилось сокращение неонатальных трансфертов и разницы показателей перинатальной смертности между городскими и сельскими территориями до 0,1%о к 2006 г.

5. Внедрение новых организационных технологий в акушерскую практику (стандартизация пренатальной диагностики, ведения беременности, централизация родов в региональном ПЦ у беременных с ВПР плода, требующих экстренной хирургической коррекции, и дистанционное консультирование) достоверно обеспечили в течение десяти лет к 2006 г. сокращение неонатальных трансфертов до 0,95 и снижение перинатальной смертности с 14,8 до 6,6%о (р<0,001) от отдельных состояний перинатального периода и врожденных пороков развития.

Практические рекомендации

1.С целью сокращения перинатальной и младенческой смертности от врожденных пороков развития в регионах следует использовать алгоритм оказания акушерской помощи, включающий в себя стандарт пренатальной диагностики, стандарт ведения беременности при выявлении врожденной патологии у плода.

2.Наиболее эффективным методом антенатальной диагностики ВПР ЖКТ, диафрагмы и брюшной стенки является трехкратный ультразвуковой скрининг в 10-14, 20-24, 30-34 недели.

3. Независимо от срока антенатальной диагностики врожденной патологии требуется проведение перинатального консилиума с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного, необходимости хирургической коррекции порока в первые часы после рождения, сроков дородовой госпитализации, беседы с семьей.

4. Акушерская помощь беременным с врожденными пороками развития плода, требующими хирургической коррекции в первые часы и сутки жизни, должна быть централизована в региональном перинатальном центре и максимально приближать новорожденного к квалифицированной хирургической помощи.

5. Контроль за оказанием акушерской помощи в учреждениях 1-го уровня позволит снизить перинатальную смертность в регионе. Для статистического анализа основных показателей деятельности акушерского КЦ рекомендуется использовать стандартизованную форму консультативного листа.

6. При оценке деятельности акушерского консультативного центра за отчетный период необходимо использовать следующие показатели в разрезе территорий: общее количество консультаций; количество консультаций при беременности, в родах, послеродовом периоде; удельный вес родов, проведенных совместно с КЦ; показатель перинатальной и ранней неонатальной смертности, мертворождаемости; количество антенатальных и неонатальных трансфертов; количество выездов бригады санавиации; количество детей, рожденных в гипоксии.

7. Для оптимизации антенатальной диагностики врожденных пороков развития и в рамках модернизации дистанционного консультирования возможно применение телемедицинских технологий путем организации удаленных консультаций по УЗ-диагностики в режиме реального времени.

8. По итогам дистанционных консультаций перинатальному аудиту подлежат все случаи перинатальной смертности, случаи рождения детей с оценкой по шкале Апгар<7 баллов, выявленные в ходе консультирования дефекты оказания акушерской помощи.