Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и прогнозирование течения раневого процесса у больных сахарных диабетом

Я О 1 9 П!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

КУЙБЫШЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ГОРЮНОВ Александр Иванович

УДК 616.379-008.04.06:016.74-002.3-089

АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27—хирургия 14.00.03—эндокринология

А » г о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Куйоышег» 1990

/л- •■• Л- -

Работа выполнена на базе Пензенской центральной городской больницы им Г. А. Захарьина (главный прач—засл. врач РСФСР Ю. А. Орлов).

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Е. В. Кулешов

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки

РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Ратнер,

доктор медицинских наук, профессор К. И. Мышкин.

Ведущее учреждение—институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР г. Москва.

Защита состоится У/ * _ 1990 г.

на заседании специализированного совета Д 084.27.01 при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (г. Куйбышев, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянов.'! (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат раюслан хдэр ГОда.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. Д, Иванова

Фсшсат 60X20/16. Подписано к печати 19.02.50. Г-2?4061. Зак. Ла 152. Ойъбы: 1/2Г, цсч. а. Типография ИВАНУ

• г ОНДОЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1

Актуальность проблемы. 3 развитых странах икра около ладой больны оагарныи диабетом, а б возрасте старше S5 лот это* показатель возрастает до 15? / ВОЗ. 1987 /.

Такие гнойные процессы как флегмоны, абсцессы, карбункулы составляют до 26^' всех больных сахарным диабетом с тарургяческа-кг эаболовагшягд* /В.й. Стручков и соазт.,1984/, а постннъвхщгон-:л»-е гноЗпые ослокяекзш мягках тканс-Я наблюдается у 14-175 больных /Е.В. Кулезоз и соазт., 1S8S; H.A. Бубнова я соавт.,1383/. Более часто /от 13 до 38,» / у этгх больных вабдадаптся а гнойные осложнения в сбдастл послеолерацгонных ран /¿.3. Кулепов, 1983; В.И. Стручков и соазт.,I9S4; S.S. Гркценко, 1389 /.

Длительное существование гпойного очага у больных сахарным диабетом ггршгаяэт к частый повторным ¿екошмясадаям* заболевания, является источником развития сепсиса а других осложнений. Кроме этого, в стационаре у больных диабетом облке срока лечения гнойных заболеваний кягких тканой значительно прешвсшт время лечения больных без дзабэта с такой ае патологией. /Л.Д. Тараяешсо и соавт.,1983/. »

Лечение гнойно-восналатаяькых зайэлезакгЯ мягких тханеЯ у больных сахарным даабетом представляет весьма елоянув пробелу,' а результаты хирургического лечения чглх больных пока ещо неудовлетворительны, гак как летальность у якх в тра раза выше, чем у больных не страдащзтс этюл заболеванием и составляет 8-20.£ /В.й. Стручков а соазт,,IS85; В.К. Госггаев и соавт.,1987; К.И. Мышкин а соавг.,1988; И. Passa 'ja соазт,,1985/.

В последнее десятилетке в гнойной 'ur.iyprini появилось новое направление - активное хирургическое лътекие гнойного очага или гнойной раны с наложением шзов г а:-:тазнш дренированием, что позволило существенно сократить срога лечения я уменьшать послеоперационную летальность /В.А. Карлов, 1978; ¡Л.И. Хузчн я Б.Ч. Ксс-т::ченэк, IS8I/. Одаако у большое сахарный диабетом это? метод лб-чения as напел еде is:po:coro раслсотраяенял хз-за частых повторных иггноеикй ран, еозникия£э1г;я разлившее ослохяешй, дэксйшеясадга углеводного и других обменов. Пргчзной тому - окончательно m разработанные локлзажа к надохенао на обработан'хуа гко'иуп рану

у больных сахарный диабетов первичных, первично-отсроченных или ранних вторачнкх швов. Кроие того, отсутствуют объективные геста, позволявдае до операция чрескошо определять границы некроза мягких тканей для выполнения региональной хирургической обработки ран. И, наконец, совершенно не изучены вопросы прогнозирования послеоперационного течения рацовогс процесса к не разработаны методы профил&ктккк повторного нагноения рал после активной хкрурпгчзской обработки гнойных очагов у больных, страдание сахарным диабетом.

Цель к задачи исследования. Настоящая работа имеет целью улучшить результате активного хирургического метода лечения rnoí нс-воспалательных заболеваний нягкнх кеглей у больнкх сахарнш диабетом.

Для достижения этой целя били поставлены следу гаде задачи:

Г. Разработать чрэскожпый объективный метод определепгя распространения границ некроза мнгккх тканей у больных сахарнш диаббток.

2. Изучать состояние напряжения кислорода капиллярной кровг в области гнойного очага в гнойной ранн п •определить влеяниэ егс ка течение раневого процесса.

3. Разработать показания ю одао-и даухэтапной методике активной хирургической обработки гаойного очага и лосдеонерацноя-но2 геойяо2 ранц.

4« Разработать иетодику прогнозирования течения раневого процесса после активной хирургической обработки гнойного очага е ранн.

5. Изучить состояние клеточного и гуморального Ешунятета у больных сахарнш диабетом и влияние его на течение раневого процесса.

6. Разработать активный метод восстановления регионарного кровотока в уштой ране и способ профилактики повторного кагноо-шш послеоверааионнов раяк.

Научная новизна. Разработай; оптииальные методы одне-и двух этапной хирургической обработки гнойного очага.

Впервые с целью определения границ нокроза я грашщ хирурги ческой обработка гнойного очага или гкоЗлой рапы, а тагах прогяо зировпкия течения послеоперационного раневого процесса у бальаых сахарным диабетом всаользоваш истоды изучошк локального Ерово-тока яутеа чрескозшого опрвд&лепдя напряжения кислорода ^.'^.лллр

н

ной крови /рад. ггредл. 8 52 от 21.04.89 г./.

Впервые в методике» активного хирургического лечения гнойных ран использован арнкциа зоздглно-аэроэольного её дренирования / A.c. Я 1403273 от 15.03.88 г./.

Впэрвке у больных сахарным диабетом после хирургической обработка гнойного очага ала гнойной раны использован модифицирований электрофорез с гзпаряясм через пэрфорарозаннув дреназную трубку с дельв профилактики гнойных осложнений путём восстановления или улучшения мякроциркуляция в ране /рац. предя. ¿г 212 от 30.CI.85 г./.

Практическая ценность. Разработанная методика определения регионарного кровотока а гнойном очаге и ране гоззоляла предложить и использовать активный хирургический метод лечения гпоЗно-воепяли-гельннх заболеваний мягких тканей у больно сагсаркш даабетом. Изучение регионарного кровотока путем определения pÖ2 позволяет опре-цвллть границу иссечения тканей при хирургической обработке гнойного очага или рала. Сократить сроки лечения этих больных вдвое. Предупредить развитие или укеньлмъ число осложнений н летальных исходов. Прогнозировать течение ракзвого процесса после хирургической обработки гнойных ран. Разработанный комплекс лечебных и профилактических мероприятий активного хирургического лечения гноЗннх ран у больных сахарным диабетом пз-за лсстудноста монет быть smpo-ío использован з городских и райоинзх больницах практического здравоохранения.

Внедрение. Активный хирургический метод лечензл гнойно-восш-пятелытх заболевании мягких ткана? у вольных сахарят,; даабетом знедрен в лечебную практику отделения разовой инфекции Пензенской центральной городской больяжн ам. Т.к. йахарызна, Терновской центральной районной больница Пензенской области, медюо-саплтарной части Л 59 г. Пенза - 19, хирургического отделения горболднкцн Л I с. Тернополя.

Атгосбалля табсты. Катэриглк диссертации доложенк я обсухдеш ■'.а межобластной конференции хирургов, посвященной л&ултг акадег.-яха ■LH. Бурденко /Пенза, 1084/, на засслвгагл Пензенского областного ■/.едициисксго общества хирургов /1985, I93S/, на институтской науч-*з~практачесг.о£ конэзузнция Бекзеиского государственного янститу-га усовершенствования врачей по нрэолеиз "Вопроск яа?бнсяэнсй терапии к реабилитация больных" /1585/, на научно-практической конференция врачей Пензенской облает?., поовяшенно? лаияти выдающегося русского терапевта Г.А. Захарьина /ГЭ89/, на Всесоюзном симпозиума

"Анаэробная неоострвдкальаая гк^екцкя в гнойной ^¡¿рургкк15 /Терпо соль, 1989/, на совместном заседания ка^-едр общей хирург*11» хкрур гпчосккх болезией. И е I 2, хзрургак факультета, усовершенствования врачей, пропедевтической герашгг лечебного факультета /Тернс-вэль, 1983/.

Пу&сткадш!. По теме дассертацнЕ оцублаховано 12 научгек рабо ез них I авторское свидетельство на изобретение /£ 1403279 от 15.03.88 г./.

Структура и обье« работы. Диссертация состоит нзедежя, 5 глав, заключения, выводов, лракгкчесгат рекомендаций, епкека литературы, Объвш диссертации составляет стразптп гиг-лнопаси, ез шх ИЗ основной текст, 25 страниц - указаталь литературы. Спнсо; работ включает 147 огечсстЕОшшг и ияоетряшшх авторов. Работа аялюстрпровачг 17 таблкцш.х, 17 рясуика-.-.и.

СОДВВШИБ РАБОТЫ

Проведенная работа освэзоза на ьнализ.е результатов дечезом 181 больного с острой гнойной херурпгчбско2 инфекция?: мягких тканей, протекающей аа фона сахарного дзабега за период с 1982 по Ш9 г.г<

Все больные находилась на лечении в отделении ран к раневой нвфекцак Пеязокекой центральной городской больницы кх. Г.А. За-гарыша.

Основную грушу состав гит 131 больной, страдавших сахарнш ДЕйбатогд, в основу дочешш которых был положен активный ь:етод -хирургическая обработка гнойного очага для гнойной рани с её дре-нврованаем я вапохениеи аеркпашх, перздчно-отсроченных ели ранни? вторичных швов.

50 солышх сахарны» дшботом состазг„та контрольную грутшу. Ле чвние гнойно" рани у шя; ороводклось тр-адккгошзык «.'.етодои - после вскрытия гаоЙшаса полость его дренировалась ^амдокаглп с ггаертонн-чеехкм раствором натрия хлорзда ала с антлеептл-а^г,-.

В качестве второго контроля обследовано 45 здорових доноров г 35 бедышт сахарна.* дяабетоы без гнойно Г; патологии, у похерит изучался ксходшй уровень иаарякеккя кислорода капиллярной крови в ишуниыВ статус.

Большинство больных била в полсалои ж старческом возрасте. Средннй возраст большее основной группы составил - 60,2 + 6,9 дет, контрольной - 58, Ь ± 6,2 дет. Из 131 больного основной грушш жен-

цкк било 103 /78,6%/, музчин - 28 /21,4#/. В контрольной группе эта ае шй'.ри выглядели соответственно 42 /84/»/ и 8 /!&?>/. Впервые сахарный диабет выявлен у 53 /29,3$/ больных. Инсулгаозявисикий сахарный диабет наблюдался у 76 /42$/ больных, янсулинонезаьисяшй - у 105 /5©//.

Абсцессы цкгких тканей различной локализации диагностированы у 64 /35,4,i/, флеп.:оны - у 63 /34,8^/, послеоперационные гнойные раны - у 30 /16,Sí/ больных. Карбункулы, мастптн, паранефриты и гнойныо тромбо&лсбпты наблюдались у 24 /13,2^/ человек.

Кз 169 больных гнойно-некроткчзскпЯ процесс чаще всего локализовался в ягодичной области - у 74 /43,Зй/, на передней бршяой стенки - у 41 /24,3,о/, на бедре - у 17 /ЮГУ и на плече - у II /б,а;.«/ больных.

У 12 /I9.Í/ г.з 63 болышх с диегтАзнамл мягких тканэй гкоДно-пекротаческий процесс зашагал больна одной анатомической области тела.

Обследование больных сахарны?.! диабете« с острой гнойной хирургической инфекцией вклачало изучение общего анализа крова п мечи, сахара и ацетона з крови н моче, пггунологлческого, бактериологп-ческого статуса, кислотно-основного состояния а газов крови, выполнялось цитологическое исследование отпечатков кз ран.

Как основной метод определения гр£йг.щ некроза к границ иссечения некротических тканеЗ в пределах здороькс ткане* использован неинвазизнкй чрескожшй метод опрзделетгая локального хровотоЫ путем изучешм напряжения кислорода /рОо/ капиллярной крови с ношцью монитора ТСМ - 2, фирык "Радисгдетер" /Далия/. Согласно данный С.Т. Зубкозой и соавг./íSflS/; Г.Г. Прохорова и соавт./1989,' pOj> объективно отряжает степень регионарного капиллярного кроаотог.а. четко с ни.м коррелируя. -

Исследования рС2 провощшюь у поступивших больных по периметру TiioíiHorc очага по наложенному на кочу шаблону с 4-6 точек, через кагдые 1-2 си от центра до нормальных показателей регионарного кровотока о обязательным контролем в симметричных точках .тгроти-вопол.ойной стороны. Изучение р0? по периметру гноИной г ушктой ра-нн выполнялось из разнюс точек на Г, 2,.3 и более см от их края.

В качестве контроля исследования лроэ&донЕ у 20 здоровых лн-дей з у 20 больных егхарккм диабетом без гнойной патологии. Регистрация р02 б контрольных группах цроьоцидась з тех se точках, что п у аналкзируемих болыых.

Установлено, ч'.'О у здоровых люде * налряз&яив кислорода в тка-

нях составляет в средне?/ 8,23 + 0,19 xüa. Чроског-шое измерение р02 у больных сахаряна диабетом без гнойной патология мягких тканей показало, что у них, по сравнении со здоровъыи лицами, локальный кровоток нарушен бия ка 33*. В среднем pOg составляло у нюс 5,53 + 0,5 кПа. У больнух сахарным диабетом с гнойко-воспалителыщми заболеваниями различной локализация ка стметрячяых здоровых участках кола: локальный кровоток при поступления был счЕхен даже на 55^. Напряженке кислорода у няг составляло в среднем 3,78 + 0,41 кйа.

Еолучегаыэ данные позы>лглы отметить, что са^ сахарный даабет, а те:-' болео в сочетании с гнойной йЛ!*еюцю8 метких тканей существенно вызывает расстройство локального кровотока в sosa к подкошюй основе по всей поверхности тела. С одной стороны, это указывает яа тотальную ьшкроакгиозатиэ, свяяаннуч с сахарные диабетом, а с другой стороны, является одной вз прнчхш повышенной кнваяилностп гнойной пвТекдаы кояп при .этой эндо1ф«пшой глгологян.

Больоое ышявке на исходный уровень pOg ог-азывала тягость кн-сулшовоЗ. недостаточности. Так, у больных с легкой формой сахарного диабета исходный уровень р02 составлял в среднем 4,4 + 0,4 гЛа, со средней тягзстьэ ~ 3,3 + 0,25 кПа, у сольных о тяяелой формой зтого заболевания - 2,9 + 0,6 кПа.

Урк изученza локального кровотока «етодои определения напря-геши кислорода в тканях в области гнойного очага» ккДкльтрата и близлежащих к нза» тканей ын условно выделяли 5 зон хровоснабгенЕя: зона некроза коже /р02 ОД + 0,01 кЛа/^ ^щекачоская зона /р02 0,57+ 0,07 кПа/; зона нарушенного логллъкого кровообращения /р02 I,S + 0,12 кЛа/; критическая зона локального кровообращения /р02 2,68 + 0,08 кПа/; зона удовлетворительного еля вос.отано£лешюго локального кровообращения /рС2 3,26 ¿ 0,36 кПа/.

С учеуогз всех указанных величин локального кровотока налж составлялась оксшетрическая карта гнойного очага с инфильтрата, которая давала всзыокность объективно оценить полученную ан!»оргац»зэ для выполнения одвс- еле двтхгталцой хирургической обработку гнойного очага. Благодаря детальному Езцереякк р02 с оставлением коток на коже иохпо было точно определять конфигурации гиоЗника н вкономно иссекать ткани.

В тех случаях если критическая зона локального кроворбргцекия Еокруг абсцесса в дааыегрз была не более S сы выполняли однсуоцеят.т-щю хирур1"24901^ обработку гнойного счага, отступя I-í,5 cu от границы дкдиаьтрата, где pOj> было в пределах 3,25 ± 0,35 кПи д н&г ложекиец первичных свои. В гтом случае раны захяваля по тииу пер»

Z

вичного нагяаешн.

При низких показателях локального кровотока в области воспалительного шаЪильтрата, пра р02 в даалозоне 1,9 + 0,12 кЯа и размере гнойника больше 6,5 см в диаметра, целесообразно выполнять двух-этапнув хирургическую обработку очага.

На первой этапе широко вскризалга гнойник я внлолняля частпчнув некрзктомшо, проводали интенсивную корригнрушуя терапия сахарного дяабета л сопутствующих заболеваний с местти лечением гнойной ранн. Такая тактика лечения позволяла в теч&нле 3-7 дней зосстановлть ларушенннй гокеостаз и локальное кислзродообеспечекяа тканей в .зоне восаалэтельного инфильтрата. .Указанная терапия лозголяла сократить до 0,5-1 см от края рани зону нарушенного кровообращения, что давало возможность выполнять второй этап операции, который закляча-лей в хирургической обработке гнойной раны с актзвяъм дренированием н налозенизм первачко-отсроченннх пгзов.

При величине парциального давления кяслорода в зоне 1-2 см от крал раш нине критического уровня /2,68 + 0,08 кПа/ прозодяли нн-тенспвнуэ терашаэ сахарного диабета и мастное лечэ!ке гнойной ранн до восстановления лоз?аль:юй шкрощфкулдции. Б гтих случаях второй этап операции отодвлгался на 8-14 оуткя, при этом узо закладывали ранние вторачныа ивы.

Прк неблагоприятном твченазг раневого процесса после вокрктзя гно&огс очага, когда длительно не комленс11розалоя сахарный диабет наблэдалась очень медленная тенденция к восстановлению хлслородно-го снабжения тканей вокруг ранн.

Проводимая антенснзкая корригнруэдая терапия сахарного диабета к активное местное лзчензэ гнойюго очага позволяла в течение 5-7 дней улучшить локальннй капиллярный кровоток не только в облает:! ранн, но и стабилизировать ¡лзкропдркуляцет на здоровнх сим-метркчшх участках тела больных.

Наши наблюдения показали, что если уревзпь рО,^ до пэртаетру ушитой раны после вшюлнекия хярургкчесхой обработки увелгчиваггея д приближался к нормаяьнкгл показ ателягл, то послеоперационные ралц забивали порвзчннм натяжением /см. Табл. I/.

В первне трое суток послеоперационного периода р0^> на расстоянии 1-2-3 ом от края уыдто?. раны о'ыдо неэк1»;. Регдонаряая гипоксия свидетельствовала о нарушении кровообращения вокруг уштой рани. Это объяснялось операционной травмой о раувк-таем инфильтрации кзт-;шх тканей, мпкротретлбозз-лх сосудов и их повреждение:.-, а также ка-чсякэкиек ¡авов. Однако з этот хе период дакаитка р0£ кож;: характеризовалась повышением показателей во всех точках игиерэжя на раз-

Таблица I.

Показатели назряхёнпя кислорода а кПа в области ушлтоЯ юани при неослсжыеняом течении ракового процесса в оазличше сроки после вкиолнешш хирургической обработки гнойного очага или гнойной рапы у больных сахарнш диабетом / я. = 30/

Расстоя-нге от

Дал поело хирургической обработкк гнойной ршш с наложением швов

края : I : 2 : 3 : 4 5 : 6 7:8:9 : 10

ушзтоя : раны : рО^ № ± и г /

1 си 0,96 0,11 аз 1,25 0,15 1,68 0,20 2,31 0,26 2,58 0.24 2,56 0,22 2,7 2,75 2,93 0,21 0,19 0,17 3,12 ОДЕ

2 см 1,42 0,15 кк 2,10 0,16 2,61 0,21 2,64 0,2 2,90 0,18 2,96 0,19 3,14 3,23 3,48 0,18 0,2 0,22 3,54 0,2£

3 см 2,18 0,18 я« 3,16 0,23 3,38 0,22 3,44 0,19 3,56 0,24 3,57 0,21 3,01 3,84 4,00 0,18 0,2 0,21 4,0£ 0,2-4

Симметрично аа здо-4,12 ровоы уча-0,22 стке тела г« 4,37 0,2 я 4,61 0,16 я 4,64 0,15 * 4,77 0,19 * 4,73 0,16 4,85 4,76 4,77 0,17 0,17 0,15 ' к 4,92 0,1«

Прю.'вчанге. Здесь н в табл. 2: одна звездочка различи недостоверны относительно коягтюльноЯ группы бслышх сахарнш: диабетом без гнойной патологии - 5",53 + 0,5 кПа /Р> 0.С5/; две - различи недостоверна по сравнении с показателями первого дня послеоперационного периода /Р > 0,05/, б остальких случаях Р< 0,05.

летной расстояния от края угшуой раны, что являлось прогностическ! благоприятным признаков % свидетельствовало о неослогнешон теча-нии раневого процесса.

Из 37 аналязнруеких начэд пациентов у 7 больных с тягглой формой сахарного даабета рОо к тканях по перга.:етру уштой раны в течение цервнх трех дзе2 аослеоаорашо;и:ого периода оставалось на ккзккх цифрах /в. продолах 0,5 + 0,25 кПа/ л не имело генде-агла и у^елачеша}, следовало онидать о сложной! Я раневого процесса - повторного нагноения рани. Зго подтвердилось в ходе далыю^ого наблюдения - раны у зхкх больных кагнсклпсь.

В обобщенном саде даипкяха нарушенного рогпонарлого хровотекг по дашосл Р&2 представлена в таблане 2.

11г основания проведенных яссдедова:й:3 было сделало заклгчо-ние, что изучение р02 в послаоперадпоннон периоде ь:отло ксиа.-.ьйо-вать как тесг прогнозирования течения раневого процесса. Это давало возможность своевременно к обоснованно вносить коррекция в местное л общее лечеяле больных сачзркнм диабете«, та;

Таблица 2.

Показатели налтютеяяя кислорода в кПа в области уидтой ранн пря ослог-кекпом точении раневого процесса /нагноении/ в разлгч-ние срока посла выполнения хирургической обработка гнойного очага или гнойной ракы у больных сахарным диабетом /а - 7/.

Расстояние от

Днн после хкрургаческой обработки гнойной раны с наложением швов

ранк : I 2 : 3 : 4 : 5 : 5

Р°2 М +п /

I см 0,66 0,03 0,60 0,3 ** 0,63 0,05 0,53 0,06 язе 0,7« 0,05 0,35 0,06

2 см 0,86 0,04 хн 1,30 0,07 я* 1,03 0,06 Ш ■ 0,83 0,07 Ш 1,20 . 0,09 1,16 0,07

3 см Г,37 0,27 на 1,60 0,3 же 1,36 0,42 ®£ 1,06 0,35 йя 1,56 0,44 йя 1,36 0,39

Симметрично на здоровом участке тела 2., 30 0,33 9сз? 3,20 0,49 зэ? 3,40 0,41 е« 3,30 0,37 3,36 0,29 3,40 0,38

как низкт показатели р02 на несколько суток оиеренали появление внеичих клинических признаков нагноения послеоперационной раны. Если в течение 2-3 дней после выполнения хирургической обработка р02 в тканях на расстоянии. I см от края ушитой раны нэ имело тенденции к увеличении, следовало яезаыедктельнс приступать к целенаправленной коррекции нарушенного кровотока в раке.

С этой целью использовали местное зведештз гепарина в ткани с помогав электрофореза через пэрсУораровацкуэ дренагну® трубку, . находащуэся'з ушатой ране /рад. преда, й 212 за 1985 г./.

Еадн клинические исследования показали, что под влиянием электрофореза с гэпарпкем уге через 45-50 минут достоверно /Р< 0,05/ огиечались полоаителькиэ изменения тлжродаркулзджз з тканях. Так, р02 через I час на расстояния; I см от края уяитоЗ ранн было вша ьэ сравнеюга с исходаыгм дакяэия в 2,8 раза, на 2 см -в 1,4 раза. При этом в 3-х см от ярая уши той рапы состояние мнк-рОЩ'.ркуЛЯД\'-Ц ПрЗи'Л'ИЧЗСКИ но' изменялось.

Указанная местная терашш с гепарином позволяла стойко восстановить локальный кровоток в рано с последующи.; чамздекизм её в 94,1% случас-в первичным .натялешегл.

Успех активного хирургического лечения острых гпс?.нс~воспа-¿тгедсьщгс заболевании мягких тканей, особенно у боллнх сазмрнюг дзабетш во шгогогл зависят от адекватного дренирования ушгой ран

да. Шшболое ¿ф^октавао улучшить »тот процесс ыоано путем введения череа дреиагкув трубку воздушо-лекарствешпсс аэрозолей с активной аспирацией отделяемого из раны. Указанная методика улучшает локальнбе кровообращение и аярацща раны, подавляет микрофлору в ране и предотвращает закупорку дреяака фибрнком. При лечеюш 29 болышг по ваше2 методш:е в 89,?% случаев раны зажгли по типу ыервачнсго яатяхеяЕя.

В процессе работы важными и объективными показателями готовности гнойной раны у больных сахарным даябетои к хирургичоскоЗ обработке с наложением пгоз, кроме данных лекального кровотока, слукилк цитологические отпечатки с раново£ поверхности по методу Ы.И. Покровской % Макарова /1942/ в дадй$акацпа М.Ф. Какщева /1954/. Эта методика выполнена ыамя у 25 больных.

Установлено, что тянесть сахарного диабета существенно сказывала влияние на процесс, заживления раны. Так, у больных с легкой формой заболевания гид цатограмды приближался к дегенеративао-воспалитвльноьгу /по классификации Ы.Ф. Камаева, 1954/. У больных с тяжелой форыог сахарного диабета, и особенно у яиц с распосгра-неянмаи ГЕСЙно-яедротическями поралевадаи мягких тканей, наблодал-ся дегенеративно-некротический тип цигограш на протяжения 7-8 даа!. По данный ситогрэглг у больных сахарным диабетом существенно /на 5-6 дней/ заиедаеа процесс вссызлендя в появления клеток грануляций, что согласуется с данкыш Е.В. Кулеаова /1972, 1983/, изучавшего ыорфодогив ран.

Ups изучении иммунного статуса организма у больных сахарный диабет ой с гнойно-Еоспаянтельшия забодевзшяыя мягкие тканей нйш взята за основу общедоступные котодлки изучения циркулирующих тыуняых комплексов /1Щ/ по Digicm /1977/, определения со-дергаЕйЯ сывороточных иммуноглобулинов классов I, Ы, о ро Ыявс1в1 /1955/, .подсчет абсолютного количества лимфоцитов в периферической крева, а такье определение уровня средних молекул в сыворотка крови со H.H. Габриэляку /1981/.

А wamf> (ппштилпл ллппилА ттм^л^лп tr Q9 ^л тггт** wft я 1ТЛГ» irß

Л ■«»»> V^ V1U1 j Wi> U^V/i/V^Wl» J V« A. »H^ M

выполнения хирургической обработки гнойной раны с налогэняси пбоз.

Исследование исходных иимупологичоских показателей выявило отчетливоа их снижение относительно контрольной группы. Наиболее достоверно зти изменения обнаружены у больных с тяжелой Зоркой сахарного диабета, у которых в сослеоиералионноы периоде ролы нагноились. йшуводе^Ецят у них проявлялся внсоко5 концентрацией ЦИК в сыворотке крова до 241,2 + 40,9 ЕД /в контрольной группе - 128+

U

21,2 ЗД/, снтаанжсм абсоллгного количества лта<}оцптов до 1335 + 131 клеток в I ¡.тал крови /в контроле - 1907 4- Ш5/, умэньионием 1-2 С ДО 7,59 + 0,53 г/л /в контроле - 11,0 + 0,024 г/л /. Отмечался з зцсозатЯ уронив средних ыолокул в сыворотке крови до 0,370 + 0,071 НД /в контроле - 0,335 + 0,037 £Д/, что дополняло общее неблагополучие исходного шслушюго фона обсло^ован-шх больных. Получешссо донные от;хгг^лл выраженную интоксгаслнпэ организма п исходную Езмоногшость 1сс,;уиэт9та как одну из причин воблагопри-ягяого течения раневого процесса.

При благоприятное течении заболевания, когда ранн залпзгли первичным натялшп.".;:.:, не зависите от фор?л; сахарного диабота послеоперационный период характеризовался улучзэдасм всех исследуемых иммунологических показателей. Так, показатели 1Щ я сроднях молекул имели тендрлпчэ к улутиегто рте с 1-2 дня после операции, а абсолютного количества лимТоцитов и нммупоглобулпнов классов И п 0 с 4-5 суток послеоперационного периода. К 7-3 суткам после операции е основном отмечалась нормализация этих показателей.

При о сложенной послеоперационном периода /пятно о шш рани/ характерно было ухудшение иммунологических показателей. Эти нару-пенля выражались в стойком потаошш в крови больных уровней ЦИК г'средних молекул с 1-2 суток после операции, которио по пасла тенденция к уыиньпенпм в течения* доследугещх дней. Несостоятельность иммунных сил организма в поелвопэрациониои иариодэ у этих больных проявлялась п в снижения по сравнению с контрольной группой иммуноглобулинов классов А я С , а такяо абсолэтного* количества лимфоцитов.

Изучаете иммунного.статуса и сроднях молокул у боль:шх сахар-ю.ы диабетик с гнойно-воспалительными заболеваниями выявило наличие определенных изменения тяаесть и степень которых зависит от тяжести и декомпенсации сахарного диабета, от распостранешости гнойного цропесса. Вероятность нагноения послеоперационной ранн значительно увеличивается, если иммунодефицит коррелирует с низкими показателями парциального давло:ш кислорода ь тканях тли-?ой раны.

Кислотно-основное состояние /КОС/ и газы крови изучены в да-" пшгике у 50 бальных методой гшкро-Лструн. Установлено, что КОС у этих больных претерпевало изменения как в сторону декэмпененрора-нного метаболического алкалоза, так и в сторону декомпенсирован-ноге метаболического ацидоза. В процессе лечения ацидоз иногда перерастал в метаболический алкалоз, что было связано с интенсто-

ной корригирующей терадяеГ декомпенсированного сахарного дпабета.

Из 50 екаекгяруе:.шх (Золышх пру. поступлении у 17 /34^/ человек отыечонм нормальные уровня КОС» У 22 /44.3/ больных прк поступление отмэчсн дело;.:пексяроьашшй ".'стаболзгчссклй алкалоз /РН 7,5 + 0,01; ЕЗ + 5,65 £ 0,5 гаоль/л /, а у II /22%/ пациентов - деком-_ понснрованнкй метаболический ацндоз /РН 7,28 + 0,005; ВВ - 5,6 + 1,07 ¡дюль/л /.

На 1-2 сутки послеоперационного периода у ксследуеиа* болышх отыечецо ухудшение процессов метаболизма в сторону компенсировак-ного :.-.отабол::чсскэго ацядоза, что подтворудалось и данки/и литературы /Е.В. Кулс.иоа, 1383; В.К. Гостшцев ¡1 соавт. ,1987/.

Под ат1Ш.-п:е:.! интенсивно?. коррнгкруюдер терапии у 22 больных на 7-9 сутки поело операции в связи с санацией патологического очага, иаряту с улучлеппе:.: показателей углезоцного об'/она, появилась тенденция к нормализации исследуемых показателей КОС. У остальных 28 большее эти иоказатэлн ухе били в пределах нормы.

Изучен;:о методом ьякро-Аструп параметров газового состава ар-ториализировандой калалляриой к реви, отраказцЕх, как известно, и '. состояние периферического кровообращения, показало, что у поступивших больных отмечались нарушения газообмена, почти аналогичные тем, которые были обяарунены кш,ш при изучении р©2 на аппарате ТСУ - 2 фирлы "Рвдиометер". Разумеется, величина р02 в крови была выше, чем при чрескояном измерении.

После выполнения радикальной операция при благоприятном течении послеоперационного ранзвого процесса с заживлением раны первичным натязениек отмечалась тенденция роста р02 с 9,7 + 0,17 кПа пра поступления до 10,86 + 0,51 кПа к 7-8 да» после операции, а рС02 соответственно с 4,3 + 0,83 кПа до 4,53 ± 0,69 кПа. '

Достоверное улучшение кислородного рези/л тканей являлось следствием усиления кровообращения в системе »шкропяркуляции, что подтверждалось чрескокнш определением р02 и газов крови.

В случае неблагоприятного течения послеоперационного периода с нагноением обработанной и узитой ранн нарастали признаки дыхательной недостаточности, отмечалось нарушение КОС, углеводного и водно-солевого обменов, прогрессировала гнойная токсемия. У этих больных от^счрко ешкение насьщения кислорода в крови с 10,04 + О,И'з кПз прг; постуклзнак до 3,35 + 0,31. кПа к 7-8 суткам нослзо-пор'.цпо:Шогс периода и увеличение рС02 с 4,02 + 0,48 кПа до 4,8 + 0,55 кПа.

критерий прогнозирования течения ранзвого процесса после опора-пин у боЛ1НЫХ сахар;?кн диабетов // Юшп:чоскдя хирургия.-1990.- Л I.- С. 14-Iä.

СПИСОК ИЗДЕРЖИ^ И РАЩЮ!1АДИЗАТ0РСКйХ 1Р2ДЯ023К11 DO ras ДЛССЕРГАЩИ

1. A.c. 1-109273 /СССР/ Усггюйзгг.о для активного дренирования гнойной рздн // Открытия, изсорогения.- 1288.- 26.- С. 26. /соавт. Бауляи H.A., Дьяпов П.А., Бау.чнн A.A./.

2. Способ электрофореза через рз_чу -// Удостоверение на рационализаторское предложение й 212. БРИЗ Пензенского государственного института усовершенствования врачей, 1ЭВ5 /соавт. Еау-лин H.A., Баудет A.A., ГХышов H.A./.

3. Способ доопорадионяого определения гртсщ гнойно-некроти-чо с.".ого очага я ранней диагностики ко ала о пе рацио пни х гнойных раневых ослогнс-ний // Удостоверение на рацлсналазатэрикиэ пред-лозени-. .4 52. Пензенская центральная городская больница им.

P.A. Захарьина, 1.939 /соавт. Плавник Р.Г./.