Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета

Блескина, Александра Васильевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Блескина, Александра Васильевна Красноярск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета

На правах рукописи

БЛЕСКИНА АЛЕКСАНДРА ВАСИЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Красноярск -2011

4855389

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Петрушко Станислав Иванович

Ведущая организация:

Иркутский государственный медицинский университет (г. Иркутск).

Защита диссертации состоится «_» _ 2011г. в _ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391)220-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1) Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л. В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

1. сд сахарный диабет

2. гзмт гнойные заболевания мягких тканей

рН водородный показатель

4. кос кислотно-основное состояние

5. ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

6. СЗР скорость заживления раны

7. пцпп полиакрилат-целлюлозно-полипропиленовая повязка

8. РП раневой процесс

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест и наблюдается у 35^5% хирургических больных (И. А. Ерюхин, 2003, С. М. Курбангалев, 1985). Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них - лица, страдающие сахарным диабетом (СД) (Ю. К. Абаев, 2003, И. Н. Астахова, 2001, И. И. Дедов с соавт., 2005, М. Д. Дибиров с соавт., 2001).

Современное комплексное лечение хирургических инфекций невозможно без использования полноценной интенсивной терапии, методов физического воздействия на раны, патогенетически обоснованных перевязочных материалов, к смене которых предъявляются повышенные требования (Ю. К. Абаев, 2003, 3. Ш. Абдуллаева с соавт., 2009, А. А. Адамян, 1998, Ю. С. Винник с соавт., 2001).

Раневой процесс (РП) на фоне СД имеет определенные особенности, которые характеризуются резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наличием микротромбов, формированием сладж-феномена, дистрофическими и некротическими процессами, преобладанием воспалительного компонента над репаративным, ингибированием клеточной пролиферации, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов, незавершенным фагоцитозом, высокой степенью микробной обсемененности тканей ран, снижением общей и местной иммунологической реактивности (Ю. К. Абаев, 2005, М. В. Егоренков, 2002, Н. И. Камзалакова, 2000, А. Ю. Токмакова, 2003, D. S. Schade, 1988, Е. С. Bullen et al., 1995).

Естественными внешними факторами, играющими определяющую роль в заживлении раны, является влажность и значение водородного показателя (pH) среды (Е. А. Девятых, 2006, Л. И. Богданец с соавт., 2005, С. В. Шаматкова, 2007, V. К. Shukla et al., 2007, L. A. Schneider et al., 2007).

Любую рану можно сравнить с «биологической строительной площадкой», где происходят процессы разрушения нежизнеспособных тканей, сборки новых структур внеклеточного матрикса, завершающиеся эпителизацией (L. А. Schneider et al., 2007). Успешное заживление ран обеспечивается большим количеством биохимических реакций, в которых важное значение имеет pH. Водородный показатель является количественной характеристикой кислотности растворов. Любая химическая реакция

протекает быстрее при определенном оптимальном значении рН, и зависит как от эндогенных, так и от экзогенных причин (В. Greener et al., 2005, J. W. Fluhr et al., 2002). Поскольку, рН является ключевым фактором в процессе заживления, его уровень необходимо учитывать при местном воздействии на раны (Р. М. Krien et al., 2000, М. С. Varghese et al., 1986, M. Matsusaki et al., 2005, M. Romanelli, 2003).

В последние десятилетия произошел пересмотр многих представлений о местном лечении ран. Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыхания, механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; стимулировать репаративные процессы; сохранять кровообращение и оксигенацию краев раны; препятствовать развитию адгезии контактного слоя к раневой поверхности; быть удобной и обеспечивать высокое качество жизни пациента. В числе средств местного лечения можно особо выделить группу интерактивных раневых повязок. В отличие от обычной марлевой повязки с продолжительностью лечебного эффекта в течение нескольких часов, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки (Е. В. Зиновьев с соавт., 2010, Ю. С. Винник с соавт., 2004, А. Ю. Токмакова с соавт., 2003).

Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в современных интерактивных многокомпонентных повязках при лечении гнойных ран позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять наиболее токсические низкомолекулярные соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации, защиты организма и раневой поверхности от инфекции (С. С. Ткаченко, 1990).

Цель работы: улучшить результаты лечения гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом путем целенаправленной коррекции кислотно-основного состояния.

Задачи исследования:

1) Изучить показатели кислотно-основного состояния кожных покровов у здоровых лиц и у больных сахарным диабетом без гнойных ран мягких тканей.

2) Оценить влияние кислотно-основного состояния на показатели заживления у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и у пациентов с аналогичными заболеваниями на фоне сахарного диабета.

3) Выявить принципиальную возможность коррекции раневого процесса путем целенаправленного изменения рН среды.

4) Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом с использованием мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Научная новизна

Доказано, что при СД на поверхности кожи и в гнойных ранах происходит достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся на всех стадиях РП.

При сопоставлении данных рН-метрии с цитологической картиной и скоростью заживления ран выявлена прямая зависимость между качеством течения РП и значением водородного показателя раневой поверхности: по мере увеличения рН раны, скорость заживления снижается.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойных ран у больных СД, основанный на целенаправленной коррекции рН ран при помощи мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с гнойными ранами на фоне СД наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния (КОС) кожных покровов и поверхности ран в щелочную сторону. Эти изменения не связаны со степенью компенсации СД. Коррекция рН ран у больных СД в кислую сторону улучшает процесс заживления за счет нормализации скорости регенерации и цитологических характеристик РП.

2. Применение технологии мембранного диализа с использованием повязки, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, активированного раствором ацербина создает оптимальный микроклимат в ране.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований

применяются в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ№7, ХО-2 Дорожной больницы на ст. Красноярск; отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008 г.; Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2009 г.; Международной конференции молодых ученых имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2009 г.; Краевой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010 г.; X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в секции «Инновационные технологии в биологии и медицине», Москва, 2009 г.; 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора J1.B. Киренского, Красноярск, 2009 г.; 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно, Красноярск, 2010 г.; Конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти проф. В.К. Сологуба, Красноярск, 2010 г.; 75-й итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале ВАК и 9 в центральной и местной печати, зарегистрирована заявка на изобретение от 11.04.2011г. № 2011114136 «Способ мембранного диализа гнойных заболеваний на фоне сахарного диабета».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 75 отечественных и 78 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (зав. кафедрой д.м.н., профессор Винник Ю.С.) на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, отделения гнойной хирургии №2 МУЗ ГКБ№7, лаборатории иммуногистохимических исследований КГБУЗ «Красноярского краевого патологоанатомического бюро» (зав. бюро Соколов В. Д.), цитологические мазки-отпечатки консультированы врачом-патологоанатомом, к.м.н. В.А. Хоржевским.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинико-экспериментальной лаборатории кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в рамках программно-комплексного исследования «Современные методы лечения синдрома диабетической стопы».

Работа носила экспериментально-клинический характер.

Экспериментальная часть исследования включала результаты проведения стендовых опытов, целью которых было исследование динамики изменения рН различных лекарственных препаратов и параметров диализата при использовании мембранного диализирующего устройства in vitro.

Характеристика экспериментального материала

Проведено 3 серии стендовых опытов.

1. серия: изучение динамики изменения рН различных препаратов, применяемых для лечения ран в зависимости от условий внешней среды и сроков хранения.

2. серия: изучение динамики изменения рН в зависимости от концентрации лекарственного препарата

3. серия: изучение изменения рН в зависимости от способа нанесения лекарственного препарата.

В 1 серии стендовых опытов были изучены свойства препаратов, используемых для местного лечения ран, с учетом рН и устойчивости во внешней среде в зависимости от сроков хранения.

Для измерения рН избранного препарата стеклянные колбы наполняли 100 мл изучаемого раствора, в середину колбы на глубину 2,5 см погружали электрод для измерения рН в водных растворах рН-метра Hi 99181. Измерение рН препаратов выполняли один раз в сутки в течение 30 дней.

Калибровка рН-метра проводилась в автоматическом режиме. Хранение препаратов осуществляли в темном шкафу, при комнатной температуре (18 -

Во 2 серии опытов изучена динамика изменения значений рН ацербина в зависимости от степени разведения. Раствор ацербина смешивали с 0,9% раствором натрия хлорида в разных пропорциях, рН-метрию выполняли по описанной выше методике.

Целью 3 серии стендовых опытов была оценка изменения рН в зависимости от способа нанесения и разведения раствора ацербина физиологическим раствором в 4 раза. Раствор ацербина наносили на марлевые салфетки и на полиакрилат-целлюлозно-полипропиленовые повязки (ПЦПП). Измерение рН выполняли сразу после нанесения раствора и каждые 4 часа в течение 36 часов.

Выбор ПЦПП обусловлен тем, что ее применение отвечает требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам. Повязка обладает свойствами полупроницаемой мембраны. Это позволяет использовать ее для проведения трансмембранного диализа ран при гнойных процессах. Внешний полипропиленовый слой предотвращает проникновение микроорганизмов в рану, гидрофилен, не прилипает к раневой поверхности, поддерживает влажную среду в ране. Оптимальную влажность на раневой поверхности обеспечивают поглотительные свойства целлюлозы и полиакрилата. Полиакрилат имеет большее сродство к раневому экссудату, который содержит белок, токсины, детрит, микроорганизмы, чем растворы электролитов и кислот (рис.1).

22°С).

полипропилен

полиакрилат

"<^1слои целлюлозы

Рис. 1. Схема мембранной ПЦПП.

По мере высыхания марлевой салфетки рН ее поверхности приближался к нейтральному.

Клиническая часть исследования выполнена в клинике кафедры общей хирургии на базе правобережного гнойно-септического центра МБУЗ ГКБ №7, отделения гнойной хирургии №2. Набор клинического материала производился с 2008 по 2011 годы.

Всего обследовано 182 человека, из которых 40 - здоровые добровольцы, 34 - больные СД без ГЗМТ, 28 - больные с гнойными заболеваниями мягких тканей (ГЗМТ) без СД, получавших традиционную местную терапию ран и 80 - больные с ГЗМТ на фоне СД (табл. 1).

Характеристика клинического материала

Были изучены значения рН кожи больных СД 2 типа в сравнении со здоровыми добровольцами.

Средний возраст в 1 группе составил 24,5 ± 3 года. Среди них было 22 женщины (55%).

У здоровых добровольцев и у больных СД без ГЗМТ проводилась накожная рН-метрия в средней трети голени, по передней поверхности.

Таблица 1.

Характеристика клинических групп.

Группы п Выполнено

1. Здоровые люди 40 рН-метрия кожи голени

2. Больные с СД без ГЗМТ 34 рН-метрия кожи голени

3. Больные с ГЗМТ без СД 28 Комплексное лечение + традиционное местное лечение

4. Больные с ГЗМТ на фоне СД 39 Комплексное лечение + традиционное местное лечение

5. Больные с ГЗМТ на фоне СД 41 Комплексное лечение + Местное лечение марлевыми салфетками с раствором ацербина (10) Местное лечение с ПЦП-повязками, увлажненными раствором ацербнна (31)

Всего 182

Для изучения значений рН околораневой и раневой поверхностей, определения уровня рН в зависимости от фазы РП, обследовано 67 пациентов с ГЗМТ, которые составили 3 и 4 группы.

Распределение больных 3-4 групп с ГЗМТ по нозологии представлено в таблице 2.

Пациенты были сопоставимы по степени тяжести СД.

Таблица 2.

Распределение больных 3 — 4 групп с ГЗМТ по нозологии

Нозология Группы

3 4

м ж м ж

Абсцессы 2 (7,14%) 3 (10,71%) 4 (10,25%) 6 (15,39%)

Карбункулы 1 (3,57%) 1 (3,57%) 2 (5,13%) 2 (5,13%)

Флегмоны 3 (10,71%) 4 (14,3%) 4 (10,25%) 6 (15,39%)

Рожистое воспаление, флегмонозно-иекротические формы 2 (7,14%) 4 (14,3%) 2 (5,13%) 3 (7,69%)

Послеоперационные нагноившиеся раны 1 (3,57%) 2 (7,14%) 2 (5,13%) 2 (5,13%)

Посттравматические гнонно-некротическне раны 2 (7,14%) 3 (10,71%) 2 (5,13%) 4 (10,25%)

Всего 28 39

Больные с ГЗМТ на фоне СД в зависимости от способа местного лечения были разделены на две группы.

Четвертая группа включала 39 больных с ГЗМТ на фоне СД, получавших традиционное местное лечение. Пятая группа — 41 пациент с ГЗМТ на фоне СД, которым местно проводили коррекцию рН раневой поверхности раствором ацербина. Из них у 10 использовали марлевые салфетки с раствором ацербина, а 31 пациенту проведено местное лечение с ПЦПП, активированными раствором ацербина с физиологическим раствором в соотношении 1:4.

Возраст больных колебался от 40 до 80 лет, из них мужчин было 32, женщин —48.

Исследуемые группы и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения сахарного диабета, наличию сопутствующих заболеваний, видам хирургического и консервативного лечения.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.

При поступлении в стационар у больных с гнойными поражениями мягких тканей, наряду с общеклиническим обследованием оценивали внешний вид, наличие гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, характер грануляций, выраженность эпителизации. В процессе наблюдения проводили измерение рН, исследовали тканевой микрокровоток, цитологическую

картину на разных фазах РП, рассчитывали скорость заживления ран по индексу Поповой JI.H. в течение 45 суток.

У всех больных после вскрытия гнойника выполняли вторичную хирургическую обработку ран, заключающуюся в раскрытии гнойной полости с некрэктомией и дренированием.

В последующем проводилась инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапии, у больных СД коррекция уровня сахара крови достигалась с помощью инсулинотерапии.

При традиционном местном лечении применялись влажно-высыхающие марлевые повязки со стандартными антисептиками. Местное лечение пятой группы больных заключалось в целенаправленной коррекции рН раневой поверхности на всех стадиях РП: на послеоперационные раны накладывали марлевые повязки с раствором ацербина (10 пациентов) и мембранную ПЦПП, которая активировалась раствором ацербина и физиологического раствора в соотношении 1:4 (31 пациент).

Цитологическое исследование выполнялось методом отпечатков, разработанным М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942 г.) с окраской полученных мазков по Романовскому-Гимзе и последующим количественным анализом цитограмм по методу Д.М. Штейнберта (1948 г.).

Капиллярный кровоток исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом BLF 21 фирмы «Transonic System Inc.». За исходные принимали показатели, полученные на коже здоровой конечности или коже здорового участка тела. Затем измеряли кровоток на границе здоровой и гиперемированной кожи, в 10 см. от края раны, на краю раны и непосредственно в самой ране. Регистрацию параметров ЛДФ проводили с интервалом 3 суток в течение 45 дней. В зависимости от размеров раны измерения производили в 1 или в 2 точках.

Для измерения рН кожи у здоровых добровольцев и больных СД без ГЗМТ, также использовали портативный контактный рН-метр Hi 99181 (Германия).

К раневой поверхности перед проведением исследования прикладывали сухую марлевую салфетку для удаления избыточного экссудата. Калибровка рН-метра выполнялась автоматически. Полученные результаты считывались с жидкокристаллического дисплея.

Планиметрию раны для оценки скорости её заживления проводили путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров

раны, затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу (на 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42 и 45 сутки). Скорость заживления раны (СЗР) - индекс Л. Н. Поповой, выраженный в процентах — рассчитывали следующим образом:

ИП = (Б - 8П) • 100 /8*1

— Э величина площади раны при предшествующем измерении,

- Бп величина площади раны в момент исследования,

-1 число дней между 1-ым и последующим измерением.

Объективными критериями эффективности проводимого лечения были макроскопическая характеристика раны, рН раневой поверхности, сроки изменения типа цитограмм, появление эпителизации, СЗР (табл. 3).

Таблица 3.

Оценка результатов лечения в клинических группах_

Сритерии оценки Результаты лечения (сутки)

Хорошие Удовлетворит. Неудовлетворит.

Исчезновение перцфокалыюго тека <4 5-8 >9

1оявленис единичных грануляций <6 7-10 >10

Заполнение ран зрелой рануляцпонной тканью <10 11-16 >16

1оявлспие краевой эпителизации <11 12-17 >17

Толиан эпителпзация <30 31-35 >35

1ндекс JI.II. Поповой во II и III >азах раневого процесса >4% 3-4% <3%

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (у,2). Достоверность различий между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t критерий Стьюдента. В случае распределения, отличающегося от нормального, применялся критерий Уилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни - для несвязанных выборок. Для расчетов применялись статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы Windows ХР.

Результаты исследований

Нами были изучены значения рН неповрежденной кожи у здоровых лиц и у больных СД. Полученные результаты свидетельствовали, что у здоровых лиц кожа имеет слабо кислую реакцию (рН составил 5,4 ± 0,09). (табл. 4).

Таблица 4.

Значения рН кожи в 1 и 2 группах

Группа Кол-во человек (п) Значения рП кожи

1 40 5,4 ± 0,09

2 34 6,0±0,26

Примечание: достоверность различий в сравнении с исходными значениями при р<0,05

Неповрежденная кожа у больных СД имела слабокислую реакцию, близкую к нейтральным значениям, не зависящую от уровня компенсации диабета. Вероятно, смещение рН кожи у больных СД к нейтральным значениям способствует развитию гнойных заболеваний мягких тканей за счет снижения естественных защитных сил поверхности кожи, которые, как известно, наиболее активно проявляются при определенном значении рН.

Анализ результатов изучения значений рН раневой и паравульнарной зон у больных с ГЗМТ на разных стадиях РП показал, что сразу после проведения хирургического вмешательства в ране слабокислая реакция, которая в течение первой фазы РП становится слабощелочной. По мере очищения раны и появления признаков заживления рН изменяется в кислую сторону, приближаясь к значениям неповрежденной кожи в конце третьей фазы (табл. 5).

Таблица 5.

Уровень рН раневой поверхности и паравульнарной зоны на

Стадия раневого процесса (п=28) Зоны измерения рН Значение рН

Стадия экссудации Паравульнарная зона 5,36 ±0,13

Раневая поверхность 7,27 ±0,12*

Стадия регенерации Паравульнарная зона 5,73 ± 0,08

Раневая поверхность 6,76 ±0,11**

Стадия эпителизации Паравульнарная зона 5,35 ±0,13

Раневая поверхность 5,89 ±0,17

Примечание: 1) п - количество пациентов; 2) * достоверность различий между показателями рН в I и III стадии раневого процесса Р<0,01; ** достоверность различий между показателями рН в II и III стадии раневого процесса Р<0,01.

При изучении рН у больных с ГЗМТ на фоне СД (4 группа) было выявлено более выраженное защелачивание раны, сохраняющееся на всех стадиях РП (рис. 2). Даже в случае наступления полной эпителизации рН поверхности рубца оставался слабощелочным. При сопоставлении данных рН с цитологической картиной и СЗР были выявлены однонаправленные изменения между качеством течения РП и значением рН раневой поверхности.

Экссудация Регенерация Элителизация

О рН ран больных 3 гр. Я рП ран больных 4 гр.

Рис. 2. Сравнительная характеристика рН ран в 3 и 4 группах.

Проведенный корреляционный анализ между значением рН и СЗР выявил сильную отрицательную связь между этими показателями: по мере увеличения рН раны, скорость заживления ее снижается.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о возможности целенаправленной коррекции рН гнойных ран на фоне СД для улучшения и ускорения процессов заживления.

Для решения задачи выбора средства коррекции рН нами были проведены стендовые опыты. Результаты их показали, что наиболее подходящим препаратом для целенаправленного изменения рН при местном применении является раствор ацербина, имеющий рН 2,3. Важным преимуществом его по сравнению с другими изученными средствами для местного лечения ран является устойчивость во внешней среде, отсутствие цитотоксичности и способность сохранять рН при значительном разведении.

Задачей следующего фрагмента исследования явилась целенаправленная коррекция рН ран у больных СД на разных стадиях РП.

Для этого больным с ГЗМТ на фоне СД сразу после хирургического вмешательства и на протяжении всего периода лечения применяли влажно-высыхающие повязки, пропитанные раствором ацербина (10 больных) и мембранную ПЦПП, активированную раствором ацербина (31 больной).

При использовании влажно-высыхающих марлевых салфеток в I фазе РП через 3-4 часа салфетки пропитывались гнойным экссудатом, затем высыхали, это требовало повторных перевязок, при выполнении которых выяснилось, что рН раневой поверхности увеличивался до исходного, что требовало повторных перевязок для поддержания заданного значения рН (в среднем до 4 перевязок в сутки). Во II и Ш фазе РП салфетки пропитывались меньше, но также высыхали, что также требовало дополнительного смачивания их ацербином. Из-за повышенной адгезии марлевой салфетки к раневой поверхности ее удаление приводило к травматическому повреждению грануляций. Кроме этого применение влажно-высыхающих повязок чрезмерно высушивало рану, что не позволяло создать влажную среду на продолжительное время.

Эти факты послужили предпосылкой для дальнейших исследований.

Были выполнены стендовые опыты, задачей которых явилось изучение динамики рН ацербина в зависимости от степени разведения и способов нанесения на раневую поверхность. Ацербин наносили на марлевые салфетки и на мембранную ПЦПП.

Результаты опытов показали, что по мере высыхания марлевой повязки (3-4 часа) рН на ее поверхности также изменялся, становясь нейтральным к моменту полного высыхания повязки.

При измерении рН на мембранной ПЦПП значения его оставались близкими к исходным в течение всего срока наблюдения. Разведение препарата в 4 раза не изменило рН на поверхности повязки (табл. 6), что позволило добиться существенной экономии препарата по сравнению с влажно-высыхающими повязками.

Таблица 6.

Динамика рН ацербина в зависимости от разведения_

№ Соотношение раствора ацербина с 0,9% Показатели рН раствора

п/п раствором натрия хлорида ацербина

1 1:1 2,33

2 1:2 2,37

3 1:3 2,41

4 1:4 2,45

5 1:8 2,80

Предложенный способ применения ПЦПП, активированной раствором ацербина, позволил осуществить мембранный диализ ран, с заданным значением рН. Впитывающая основа повязки обеспечила эффективную эвакуацию раневого экссудата, что препятствовало избыточной гидратации раны. При этом на поверхности раны сохранялась необходимая влажная среда. Таким образом, создавались оптимальные условия для благоприятного течения РП.

Группу сравнения составили пациенты с гнойными ранами мягких тканей на фоне СД, для местного лечения которых на разных стадиях РП использовались традиционные способы: растворы антисептиков, мази на водорастворимой основе, ферменты, ранозаживляющие средства на основе облепихового масла, пантенола и др.

Результаты исследований в группе сравнения показали, что раны у больных СД длительно очищались от гнойно-некротических масс, грануляционная ткань появлялась лишь на. 9 — 21 сутки. Уменьшение перифокального отека и гиперемии происходило на 6 - 18 сутки, заполнение ран зрелой грануляционной тканью происходило на 12 - 30 сутки, эпителизация начиналась с 15-33 дня. Лишь у 61,54% больных этой группы отмечена полная эпителизация ран к окончанию сроков наблюдения.

Сразу после оперативного лечения рН ран пациентов этой группы составил 6,2±0,11, в последующем он смещался в щелочную сторону, и был максимальным (9,2) в фазу экссудации. В фазу эпителизации его значения находились в пределах 8,0±0,14 (рис. 3).

■гт*- 8,76

" * 7 ■ - —Ф- -__ ■ -

6,76

'Л-.л -— ^ и 7.1 — 5,89

С'1 в

6,6

после операции фаза экссудации фаза регенерации фаза эпитепизации

- в - 3 группа —4 группа 5 группа

Рис. 3. Сравнительная характеристика динамики рН в разные фазы раневого процесса у пациентов в клинических группах (р>0,05).

Динамика РП была подтверждена результатами цитологических исследований. Обращало на себя внимание обилие патогенной микрофлоры. Цитограммы первой фазы соответствовали некротическому или дегенеративно-воспалительному типу.

После начала лечения к 15 суткам в мазках-отпечатках ещё обнаруживалось значительное количество свободной микрофлоры, фагоцитоз при этом был незавершенным. Тип цитограмм преимущественно соответствовал дегенеративно-воспалительному варианту.

Через 30 суток в цитограммах отмечалось уменьшение содержания свободной и внутриклеточной микрофлоры, количества фибрина и раневого детрита, т.е. преобладал воспалительный тип цитограмм.

К 45 суткам в микропрепаратах патогенная микрофлора встречалась крайне редко. Незавершенный фагоцитоз бактерий окончательно уступал место завершенному. Раневой экссудат был свободен от некротического детрита и микрофлоры. Такой тип цитограммы расценивали как регенераторно-воспалительный, либо регенераторный (табл.7).

Таблица 7.

Количественная характеристика типов цитограмм __больных 4-й группы__

Тип цитограмм До лечения 15 сутки 30 сутки 45 сутки

Некротический 36 (92,31%) 15 (38,46%)

Дегенеративно-воспалительный 3(7,69%) 22 (56,41%) 13 (39,39%) 1 (6,67%)

Воспалительный 2 (5,13%) 13 (39,39%) 10 (66,67%)

Регенераторно-воспалительный 4 (12,12%) 2 (13,33%)

Регенераторный 3 (9,1%) 2(13,33%)

При клинической оценке течения РП у больных исследуемой (5 группы) отмечено, что купирование перифокального отека произошло на 3-9 сутки, появление единичных грануляций — на 6-9 сутки, заполнение ран зрелой грануляционной тканью - на 9-15 сутки, начало эпителизации на — 1218 сутки. СЗР у пациентов 5 клинической группы была выше, чем у больных группы сравнения на всех фазах РП. рН ран у пациентов 5 группы в фазу экссудации составил 7,1±0,1. В дальнейшем в 3 фазе он снижался до оптимальных значений (5,6±0,12) (рис. 4).

□ 3 группа Ш 4 группа в 5 группа

Рис. 4. Скорость заживления ран у пациентов 3-5 групп в разные фазы раневого процесса.

После целенаправленной коррекции рН на раневой поверхности к 15

суткам цитограммы характеризовались заметным уменьшением содержания свободной и, в меньшей степени, внутриклеточной микрофлоры; уменьшалось содержание фибрина и раневого детрита. К этому сроку преобладал воспалительный тип цитограмм (табл. 8).

Таблица 8.

Количественная характеристика типов цитограмм ___больных 5-й группы____

Тип цитограмм До лечения 15 сутки 30 сутки 45 сутки

Некротический 38 (92,7%)

Дегенеративно-воспалительный 3 (7,3%) 4 (10%)

Воспалительный 20 (50%) 1 (11,1%) 1 (25%)

Регенераторно-воспалительный 9 (22,5%) 5 (55,6%) 1 (25%)

Регенераторный 7 (17,5%) 3 (33,3%) 2 (50%)

Оценка СЗР свидетельствовала о большем количестве хороших и удовлетворительных результатов по сравнению с 4 группой. В исследуемой группе к 45 суткам у 94,87% пациентов наступила полная эпителизация ран (табл. 9).

Таблица 9.

Сравнительная оценка результатов лечения в 3 — 5 клинических группах

Критерии оценки Группы Результаты лечения (% пациентов)

Хорошие Удовлетворител ьные Неудовлетворит ельные

Исчезновение перифокалыюго отека 3 группа 4(14,29%) 17(60,71%) 7(25%)

4 группа - 1 (2,56%) 38 (97,44%)

5 группа 9(22%) 26(63,4%) 6(14,6%)

Появление единичных грануляции 3 группа 3(10,71%) 19(67,86%) 6(21.43%)

4 группа - 1 (2,56%) 38 (97,44%)

5 группа 19(46,3%) 22(53,7%) -

Заполнение ран зрелой грануляционной тканью 3 группа 2(7,14%) 11(39,29%) 13(46,43%)

4 группа - 4 (10,26%) 35 (89.74%)

5 группа 10(24,4%) 31(75,6%) -

Появление краевой эпитслизации 3 группа - 3(10,71%) 25(89,29%)

4 группа - 2 (5,13%) 37 (94,87%)

5 группа - 38(92,7%) 3(7,3%)

Полная эпителизация 3 группа 11 (39,29%) 3(10,71%) 10 (35,71%)

4 группа 6 (15,38%) 7 (17,95%) 11 (28,21%)

5 группа 32(78,1%) 1(2,4%) 4(9,7%)

Таким образом, целенаправленная коррекция рН ран с помощью современных интерактивных мембранных повязок с применением в качестве диализата раствора ацербина позволяет оказать положительное воздействие на РП у больных сахарным диабетом за счет поддержания на постоянном уровне оптимального для заживления микроклимата в ране.

Выводы:

1. У здоровых лиц рН кожных покровов имеет слабокислую реакцию (рН=5,4±0,09). Значения рН неповрежденной кожи у больных СД смещены к нейтральным значениям (рН=6±0,26) и не связаны со степенью компенсации диабета.

2. У больных с ГЗМТ рН раны сдвигается в слабощелочную сторону (рН=6,76±0,11). По мере заживления в конце третьей фазы рН приближается

к значению неповрежденной кожи. При СД в гнойных ранах определяется достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся в течение всех стадий РП. По мере увеличения рН раны скорость ее заживления замедляется. Полная эпителизация ран к окончанию сроков наблюдения произошла лишь у 61,54% больных.

3. Целенаправленная коррекция рН раневой поверхности в кислую сторону у больных СД оказывает положительное влияние на РП, за счет увеличения скорости заживления. К 45-м суткам наблюдения в ранах преобладал регенераторный тип цитограмм. Полная эпителизация ран достигнута у 94,9% больных.

4. Применение технологии мембранного диализа с использованием ПЦП-повязки, активированной раствором ацербина позволяет создать и поддерживать оптимальные значения рН и влажности в ранах при СД, что способствует нормализации процесса заживления.

Практические рекомендации

1. Контактная рН метрия гнойных ран мягких тканей у больных СД является объективным методом контроля и прогнозирования течения РП. Сдвиг рН ран в щелочную сторону на всех стадиях РП является признаком неблагоприятного течения.

2. Значения рН на поверхности раны у больных СД более 6 — 6,5 является показанием к его целенаправленной коррекции в кислую сторону.

3. Для коррекции рН раневой поверхности при СД целесообразно использовать методику мембранного диализа с заданным значением рН. С этой целью послеоперационную рану следует закрыть интерактивной повязкой, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата. За 15 минут до наложения на раневую поверхность повязку необходимо активизировать смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Методика позволяет проводить мембранный диализ раны в течение 24 часов, что предотвращает ощелачивание раневой поверхности, обеспечивает эффективную эвакуацию избыточного экссудата, создавая на поверхности раны оптимальные условия для заживления. Замена повязки осуществляется 1 раз в сутки. Применение методики целесообразно во всех фазах РП, вплоть до полной эпителизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белодедова, А. С. Возможности применения системы оценки MEASURE у больных с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета / А. С. Белодедова, В. JI. Фаттахов, А. В. Блескина // сб. матер. 75-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию со дня рожд. академика Б. С. Гракова. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - С. 64-65.

2. Блескина, А. В. Значение рН среды в динамике раневого процесса на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба. - Красноярск: изд-во ООО Версо, 2009. - С. 25-30.

3. Блескина, А. В. К вопросу о влиянии кислотно-основного равновесия среды на течение раневого процесса при сахарном диабете / А. В. Блескина // Здоровье и образование в XXI веке «Инновационные технологии в биологии и медицине»: науч. тр. X междунар. конгресса. — Москва, 2009. - С. 911-913.

4. Блескина, А. В. Проблемы организации хирургической помощи больным с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба. - Красноярск: изд-во Версо, 2010. - С. 78-84.

5. Блескина, А. В. Роль рН среды ран на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // В мире научных открытий. — 2010. - №6. — С. 301-303.

6. Влияние кислотно-основного состояния среды на течение раневого процесса при сахарном диабете / В. Л. Фаттахов, Ю. С. Винник, О. В. Теплякова, А. В. Блескина // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. -№6. - С. 35-38.

7. Влияние рН среды на течение раневого процесса при сахарном диабете /

A. Н. Лукьянова, П. А. Капкан, Ю. С. Винник и др. // сб. матер. 73-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию со дня рожд. Проф. Л.

B. Киренского,- Красноярск: Версо, 2009.- С. 391-393.

8. Влияние целенаправленной коррекции рН на раневой процесс при сахарном диабете / А. В. Филиппова, Ю. Л. Баженова, Е. В. Леванович и др. // сб. матер. 74-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. A.M. Дыхно, - Красноярск: Версо, 2010. - С. 911-913.

9. Коррекция гипоксии как основа патогенетического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы / Ю. С. Винник, М. И. Гульман, В. Л. Фаттахов и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-

практ. конф., посвященной 60-летию проф. Ю. С. Винника. - Красноярск, 2008. - С. 92-95.

10.Применение перфторуглеродных кровезаменителей и комплексных субстратных антигипоксантов в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы / В. Л. Фаттахов, Д. Ю. Лопатин, А. Д. Соседов и др. // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. материалов краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. -С. 275-278.

Подписано в печать 12.09.2011 г. Бумага офс. 80 т/и2. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 3050.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, 235-05-89, e-mail: versona@kras.ru

Оглавление диссертации Блескина, Александра Васильевна :: 2011 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе раневого процесса

1.2. Особенности раневого процесса при сахарном диабете

1.3. Современные принципы лечения гнойных ран, а также ран на фоне сахарного диабета

1.4 Влияние кислотно-основного равновесия на течение раневого процесса

1.4.1 Водородный показатель поверхности кожи

1.4.2 Значение рН поверхности кожи для микроорганизмов

1.4.3 Влияние рН среды на протеолитическую активность в длительно незаживающих ранах

1.4.4 Зависимость кислотно-щелочного состояния раны от стадии и времени развития раневого процесса

1.4.5 Изменения рН после хирургической обработки раны

1.4.6 Изменение значений рН ран при современных способах местного лечения

1.4.7 Роль рН в пластике кожных дефектов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика экспериментального материала

2.2. Характеристика клинического материала

2.3. Методы контроля течения раневого процесса

2.3.1 Цитологическое исследование

2.3.2 Инструментальные методы исследования

2.3.3 Планиметрия ран

Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ и ГНОЙНЫХ РАН НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

3.1 Изучение рН кожи здоровых добровольцев и больных сахарным диабетом без ГЗМТ

3.2 Кислотно-основное состояние рН околораневой зоны и раневой поверхности у больных с ГЗМТ без сахарного 54 диабета

Глава 4. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ РН РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

4.1 Экспериментальное обоснование выбора препарата для коррекции рН гнойных ран

4.2 Коррекция рН раневых поверхностей у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного 63 диабета

Введение диссертации по теме "Хирургия", Блескина, Александра Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест и наблюдается у 35-45% хирургических больных [32, 48]. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них - лица, страдающие сахарным диабетом (СД) [1, 2, 3, 6, 29 30].

Наиболее важными внешними факторами, определяющими заживление раны, являются влажность и значение водородного показателя (рН) среды [28,81, 103, 120, 132].

Любую рану можно сравнить с «биологической строительной площадкой», где происходят процессы разрушения нежизнеспособных тканей, сборки структур внеклеточного матрикса, завершающиеся эпителизацией [120]. Успешное заживление ран обеспечивается большим количеством биохимических реакций, в которых важное значение имеет рН. Водородный показатель является количественной характеристикой кислотности растворов. Любая химическая реакция протекает быстрее при определенном оптимальном значении рН, и зависит как от эндогенных, так и от экзогенных причин [130, 132]. Поскольку, рН является ключевым фактором в процессе заживления, его уровень необходимо учитывать при местном воздействии на раны [135, 138, 144, 161].

Задачи исследования:

Научная новизна

Доказано, что при сахарном диабете на поверхности кожи и в гнойных ранах происходит достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся на всех стадиях раневого процесса.

При сопоставлении данных рН-метрии с цитологической картиной и скоростью заживления ран выявлена прямая зависимость между качеством течения раневого процесса и значением водородного показателя раневой поверхности: по мере увеличения рН раны, скорость заживления снижается.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом, основанный на целенаправленной коррекции рН ран при помощи мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований применяются в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ№7, ХО-2 Дорожной больницы на ст. Красноярск; отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», Красноярск, 2007г.

2. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008г.

3. Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2009 г.

4. Международной конференции молодых ученых имени академика

Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2009 г.

5. Краевой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010 г.

6. X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в секции «Инновационные технологии в биологии и медицине»,

Москва, 2009 г.

7. 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Л.В. Киренского, Красноярск, 2009 г.

8. 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно, Красноярск, 2010 г.

9. Конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти профессора В.К. Сологуба, Красноярск, 2010 г.

10.75-й итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2011 г.

11. Научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И.Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии», Красноярск, 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в журналах ВАК и 9 в центральной и местной печати, зарегистрирована заявка на изобретение от 11.04.2011г. № 2011114136 «Способ мембранного диализа гнойных заболеваний на фоне сахарного диабета».

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета"

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц рН кожных покровов имеет слабокислую реакцию (рН=5,4±0,09). Значения рН неповрежденной кожи у больных сахарным диабетом смещены к нейтральным значениям (рН=6±0,26) и не связаны со степенью компенсации диабета.

2. У больных с гнойными заболеваниями мягких тканей рН раны сдвигается в слабощелочную сторону (рН=6,76±0,11). По мере заживления в конце третьей фазы рН приближается к значению неповрежденной кожи. При сахарном диабете в гнойных ранах определяется достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся в течение всех стадий раневого процесса. По мере увеличения рН раны скорость ее заживления замедляется. Полная эпителизация ран к окончанию сроков наблюдения произошла лишь у 61,54% больных.

3. Целенаправленная коррекция рН раневой поверхности в кислую сторону у больных сахарным диабетом оказывает положительное влияние на раневой процесс, за счет увеличения скорости заживления. К 45-м суткам наблюдения в ранах преобладал регенераторный тип цитограмм. Полная эпителизация ран достигнута у 94,87% больных.

4. Применение технологии мембранного диализа с использованием полиакрилат-целлюлозно-полипропиленовой повязки, активированной раствором ацербина позволяет создать и поддерживать оптимальные значения рН и влажности в ранах при сахарном диабете, что способствует нормализации процесса заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контактная рН метрия гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом является объективным методом контроля и прогнозирования течения раневого процесса. Сдвиг рН ран в щелочную сторону на всех стадиях раневого процесса является признаком неблагоприятного течения.

2. Значения рН на поверхности раны у больных сахарным диабетом более 6 - 6,5 является показанием к его целенаправленной коррекции в кислую сторону.

3. Для коррекции рН раневой поверхности при сахарном диабете целесообразно использовать методику мембранного диализа с заданным значением рН. С этой целью послеоперационную рану следует закрыть интерактивной повязкой, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата. За 15 минут до наложения на раневую поверхность повязку необходимо активизировать смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Методика позволяет проводить мембранный диализ раны в течение 24 часов, что предотвращает ощелачивание раневой поверхности, обеспечивает эффективную эвакуацию избыточного экссудата, создавая на поверхности раны оптимальные условия для заживления. Замена повязки осуществляется 1 раз в сутки. Применение методики целесообразно во всех фазах раневого процесса, вплоть до полной эпителизации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Блескина, Александра Васильевна

1. Абаев, Ю. К. Раневая инфекция в хирургии / Ю. К. Абаев. Минск: Беларусь, 2003. - 296 с.

2. Абаев, Ю. К. Раневые повязки в хирургии / Ю. К. Абаев // Медицинские новости. 2003. - №12. - С. 30-37.

3. Абаев, Ю. К. Хирургическая повязка / Ю. К. Абаев. Минск: Беларусь, 2005.- 150 с.

4. Астахова, И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы / И. Н. Астахова // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 39-41.

5. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. М., 2000. - 672 с.

6. Богданец, Л. И. Ацербин новые возможности в лечении трофических язв венозной этиологии / Л. И. Богданец, А. И. Кириенко, О. В. Журавлева // Рус. мед. журн. - 2004. №24(12). - С. 1424 - 1426.

7. Бреговский, Б. В. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / Б. В. Бреговский, А. А. Зайцева, А. Г. Залевская. СПБ: Диля, 2004. - 234 с.

8. Булынин, В. И. Лечение ран. / В. И. Булынин, А. А. Глухов, И. П. Мошуров. Воронеж: ВГУ, 1998. - 248 с.

9. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения / JI. И. Богданец, Е. А. Девятых, С. С. Березина, А. И. Кириенко // Медицинский вестник. 2005. - №3 (23). - С. 13-16.

10. Влияние структуры перевязочных материалов на регенерацию ран / Т. Т. Даурова, С. Д. Андреев, В. Ю. Кассин // Хирургия. 1980. - № 5. - С. 100102.

11. Воденников, Н. А. Кислотно-щелочное равновесие чистых и гнойных ран, тканей при гнойных воспалительных процессах // Вестник хирургии. -1950.-№4(70).-С.10-14.

12. Володченко, Н. П. Антиоксиданты и низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом / Н. П. Володченко, Н. А. Дружинина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. - №4(56). - С. 50-51.

13. Газетов, Б. М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б.М. Газетов, А. П. Калинин. М.: Медицина, 1991.- 256с.

14. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер с англ. / С. Гланц М.: Практика, 1999. - 460 с.

15. Глухов, А. А. Региональная гидропрессивно-сорбционная терапия в комплексе лечения больных с гнойными ранами / А. А. Глухов, В. И. Абакумов // Вестник эксперимент, и клин, хирургии. 2008. Т. 1, №1 - С. 3036.

16. Глянцев, С. П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран: дис. . д-ра мед. наук. 1993. - 220 с.

17. Гостищев, В. К. Бактериальные протеолитические ферменты в гнойной хирургии / В. К. Гостищев, В. Д. Затолокин, В. П. Сажин. Воронеж: ВГУ, 1985.-84 с.

18. Грекова, Н. М. Хирургия диабетической стопы. / Н. М. Грекова, В. Н. Бордуновский. М: Медпрактика. - 2009. - 187 с.

19. Грязнов, В. Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В. Н. Грязнов, Е. Ф. Чередников, А. В. Черных. -Воронеж, 1990.-88 с.

20. Гульман, М. И. Атлас дренирования в хирургии / М. И. Гульман, Ю. С. Винник, С. В. Миллер. Красноярск: Знак, 2010.-186 с.

21. Гурьева, И. В. Влияние диабетической нейропатии на развитие синдрома диабетической стопы / И. В. Гурьева, И. В. Кузина, И. А. Строков // Клин, медицина. 1998. - №6. - С. 30-33.

22. Гурьева, И. В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп / И. В. Гурьева // Рус. мед. журн. 2002. - №11(10). - С. 509512.

23. Девятых, Е. А. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. А. Девятых. Москва, 2006.-25с.

24. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. М.: Практ. медицина, 2005. - 175 с.

25. Дибиров, М. Д. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин. М. - 2001. - 321с.

26. Егоренков, М. В. Иммунокоррекция при хирургическом лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы: дис. . канд. мед. наук / М. В. Егоренков. СПБ, 2002 . - 134 с.

27. Ерюхин, И. А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы / И. А. Ерюхин // Инфекции в хирургии. 2003. - №1. - С. 27.

28. Зубарев, П. Н. Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // П. Н. Зубарев, Б. В. Рисман // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2011.-Т. 170,№1.-С. 48-53.

29. Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / Ю. С. Винник, Г. Э. Карапетян, С. В. Якимов, А. Г. Сычев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - №1. - С. 27-28.

30. Калинин, А. П. Диабетическая стопа / А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков, М.И. Ахунбаев. Бишкек, 2000. - 284 с.

31. Камзалакова, Н. И. Метаболический иммунодефицит и генерализация гнойной хирургической инфекции: дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2000.-258 с.

32. Кабаева, Т. И. Роль состава кожного сала в патогенезе акне / Т. И. Кабаева, Г. А. Осипов // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №2. -28-30.

33. Ким, А. Ю. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета / А. Ю. Ким, О. А. Гольдберг, Ю. И. Морозов // Хирургия. 1998.-№5.-С. 46-47.

34. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно не заживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, А. И. Дробушевская и др. // Вестник эксперимент, и клин, хирургии. 2011. - №2. - С. 392-397.

35. Коган, А. X. Фагоцитзависимые кислородные свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А. X. Коган // Вестник РАМН. 1999. -№ 2. - С. 2-10.

36. Корригирующее влияние высоких концентраций СОг при трофических нарушениях в тканях нижних конечностей на фоне гипергликемии Н. А. Агаджанян, Л. 3. Телль, С. П. Лысенков и др. // Вестник ОГУ. 2006. - № 12. -С. 126-128.

37. Кузнецов, Н. А. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран / Н. А. Кузнецов, В. Г. Никитин // Хирургия. 2006. - №2. - С. 39-46.

38. Кузьмина, Е. П. Стимуляция репаративных процессов в комплексном хирургическом лечении ран мягких тканей: дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 2000. 137 с.

39. Кулешов, Е. В. Сахарный диабет и хирургические заболевания / Е. В. Кулешов, С. Е. Кулешов. 2-е изд. М: Воскресенье. - 1996. - 214с.

40. Курбангалев, С. М. Гнойная инфекция в хирургии / С. М. Курбангалев. -М.: Медицина, 1985. 272 с.

41. Левин, М. М. Изменение водородного показателя и бактерицидности кожных покровов при воздействии моющих и антисептических средств / М. М. Левин, А. В. Смычков // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - 1. -С. 30-31.

42. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии / М. Д. Дибиров, Р. У. Гаджимурадов, Ю. Н. Евсеев и др. // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 29-33.

43. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / В. М. Седов, Н. А. Гордеев, Г. Б. Кривцова и др. // Хирургия. -1998.-№4.-С. 39-41.

44. Лечение осложнений «диабетической стопы» / Б. С. Брискин, Е. А. Татарковский, Н. А. Гвозьдев и др. // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 53-56 .

45. Лечение трофических язв биологически активными гидрогелевыми повязками / И. Н. Шандуренко, С. В. Дробыш, Л. Е. Килимчук и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2003. - №2. - С. 25-30.

46. Липин, А. Н. Местное лечение послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы / А. Н. Липин // Вестник рос. мед. академии. -2009.-№1(25)-С 23-27.

47. Литвин, Г. Д. Использование СОг-лазера для хирургической обработки ран / Г. Д. Литвин // Хирургия. 1990. №6. - С. 16-18.

48. Лончакова, И. Ю. Лимфотропная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / И. Ю. Лончакова, В. В. Павленко, И. Н. Абертов, С.К. Жаугашева // Фармакологическая токсикология. 1991. - № 4. - С. 53-54.

49. Лохвицкий, С. В. Хирургия гнойной раны стопы / С. В. Лохвицкий, Ж. К. Исмаилов, Е. С. Морозов // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-35.

50. Мазурик, М. Ф. Цитологическая характеристика гнойных ран и ее прогностическое значение в зависимости от изменений pH среды / М. Ф. Мазурик, А. Д. Щербань, И. А. Гиленко // Хирургия 1980. - № 11. С. 27-29.

51. Мазурик, М. Ф. Применение молочной кислоты в лечении гнойных ран / М. Ф. Мазурик, А. Д. Щербань, С. М. Мазурик // Клин, хирургия 1982. -№1. С. 43-45.

52. Методы клинической лимфологии в медицинской практике: методические рекомендации / Э. В. Луцевич, Э. Н. Праздников, Г. Г. Самохин и др. М., 2002. - 32 с.

53. Микробные биопленки в хирургии: механизмы образования, лекарственная устойчивость, пути решения проблемы / Ю. С. Винник, О. В. Перьянова, Е. В. Онзуль, О. В. Теплякова // Новости хирургии. 2010. - Т.18, - №6. - С. 115-125.

54. Мухамадеев, И. С. Перспективы лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы / И. С. Мухамадеев, И. А. Берзина // Анналы хирургии НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2006. - №3. - С. 51-58.

55. Назаренко, Г. И. Рана. Повязка. Больной: руководство для врачей и медсестер / Г. И. Назаренко, И. Ю. Сугурова, С. П. Глянцев. М.: Медицина, 2002.-469 с.

56. Никитин, В. Г. Инновационные средства местного лечения ран / В. Г. Никитин // Сахарный диабет 2007. №3. - С. 70-73.

57. Новые подходы к лечению гнойных ран / Ю. П. Холубкевич, А. Е. Бачманов, О. В. Родионов, О. В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. - №102. - С. 25-27.

58. Оптимизация комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы / Ю. С. Винник, В. Л. Фаттахов, Н. Г. Филина и др. // Первая краевая. 2007. - №29. - С. 27-29.

59. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран / О. Э. Луцевич, О. Б. Тамразова, А. Ю. Шикунова и др. // Хирургия. 2011. - №5. -С. 72-77.

60. Петросян, С.Л. Влияние концентрации рН-ионов на заживление ран у больных сахарным диабетом / С. Л. Петросян, В. С. Сливкина // Вестник ВГТУ. 2009. - Т. 5, - №5. - С. 188-189.

61. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г. Д. Никитин, И. П. Карташев, А. В. Рак и др. СПБ: Русская графика, - 2001. -191 с.

62. Подольский, С. Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога / С. Г. Подольский, Ю. Б. Мартов, В. Ю. Мартов. М: Медицинская литература. - 2008. - 279с.

63. Практическое значение оценки прооксидантно-антиоксидантного статуса больных с гнойной раной / С. Р. Федосов, Ю. П. Савченко, И. И. Павлюченко, А. А. Басов // Кубанский науч. мед. вестник. 2007. - № 4-5. -С. 157-162.

64. Пшениснов, К. П. Современные представления о регуляции процесса заживления ран / К. П. Пшениснов, С. Л. Вялов // Анналы пласт, реконструктив. и эстет, хирургии. 1999. - №1. - С. 49-56.

65. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под редакцией М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. -592с.

66. Рисман, Б. В. Дифференцированная тактика закрытия послеоперационных дефектов кожи у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б. В. Рисман // Новости хирургии. 2011. - №2. - С. 66 - 71.

67. Роверда, Жан А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы / Жан А. Роверда // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-№10.-С.116-121.

68. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхностной липидной пленки кожи в патогенезе атопического дерматита у детей / JI. М. Огородова, Т. А. Нагаева, JI. В. Ходкевич и др. // Аллергология. 2003. - №2. -С. 17-20.

69. Роль pH среды в заживлении венозных трофических язв / Л. И. Богданец, Е. А. Девятых, И. И. Пашкин и др. // Новые технологии в хирургии: сб. научн. тр. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 265.

70. Светлакова, И. А. Клинико-иммунологические особенности гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. А. Светлакова. Челябинск, 2006. - 23 с.

71. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, В. Г. Истратов // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 85-88.

72. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей / И. И. Дедов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, О. В. Удовиченко. М.: Медицина, 2003. - 112 с.

73. Скороход, Н. И. pH, алкалорезистентные и алкалонейтрализационные свойства кожи при различных формах бронхиальной астмы / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик, В. А. Иванцов // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1985. - №7. - С. 12-13.

74. Скороход, Н. И. Окислительно-восстановительные потенциалы кожи при бронхиальной астме / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик, В. А. Иванцов // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1984. - №6. - С. 4243.

75. Скороход, Н. И. рН кожи при сенсибилизации и анафилактическом шоке / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик // Проблемы аллергии. Львов, 1983. - №1. -С. 36-38.

76. Скороход, Н. И. рН кожи при бронхиальной астме / Н. И. Скороход, Л.

77. B. Ющик, И. Е. Горинюк // Проблемы аллергии. Львов, 1983. - №1. - С. 3133.

78. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран / О. Э. Луцевич, О. Б. Тамразова, А. Ю. Шикунова и др. // Хирургия. 2011. - №5.1. C. 72-77.

79. Страхова, Г. Ю. Эффективность коллагенсодержащих повязок в комплексной терапии хронических раневых дефектов у больных сахарным диабетом / Г. Ю. Страхова, М. И. Арбузова, А. Ю. Токмакова // Сахарный диабет. 2007. - №4. С. 30-34

80. Стряпухин, В. В. Хирургическое лечение диабетической стопы / В. В. Стряпухин, А. Н. Лишенко // Хирургия. 2011. - №2. - С. 73-78.

81. Теория и практика местного лечения гнойных ран / под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоров,я, 1995. - 383 с.

82. Ткаченко, С. С. Результаты экспериментально-клинического изучения новых сорбентных материалов при лечении ран конечностей // С. С. Ткаченко // Вестник хирургии. 1990. - №7. - С. 153-154.

83. Токмакова, А. Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом / А. Ю. Токмакова, Г. Ю. Страхова, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. 2005. - №1. - С. 42-48.

84. Туйсин, С. Р. Коррекция свободно-радикальных процессов в ходе лечения гнойных ран / С.Р. Туйсин, И.В. Богданов // Успехи современного естествознания. 2010. - № 4 - С. 81-85.

85. Хирургическое лечение длительно незаживающих ран нижних конечностей / Ю. П. Холубкевич, А. Е. Бачманов, О. В. Родионов, О. В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. - №102. -С. 28-30.

86. Шмид, M. X. Концепция кислотной оболочки кожи и ее значение в выборе моющих средств для кожи / М. X. Шмид, X. К. Кортинг // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - №2. - С. 35-38.

87. Эффективность применения окислительных методов лечения гнойных ран / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, В. Е. Тучин и др. // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: сб. тез. всерос. конф. хирургов. -Красноярск, 2003. С. 151-153.

88. Экспериментальное обоснование эффективности раневой адсорбирующей повязки на основе наноструктурированного графита / Н. В. Рязанцева, Г. П. Хандорин, О. JL Хасанов, и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2009. - №4 - С. 60-64.

89. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н. Н. Чур, И. Н. Гришин, А. А. Козловский и др. // Хирургия. 2003. - №4. - С.42-46.

90. Acute barrier perturbation abolishes the Ca2+ and K+ gradients in murine epidermis: quantitative measurement using PIXE / T. Mauro, G. Bench, E. Sidderas-Haddad et al. // J. Invest. Dermatol. 1998. - V. 111 - P. 1198-1201.

91. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors / N. J. Trengove, M. C. Stacey, S. MacAuley et al. // Wound Repair Regen. 1999. - V. 7 - P. 442-452.

92. Bernards, M. T. pH-induced conformation changes of adsorbed vitronectin maximize its bovine aortic endothelial cell binding ability / M. T. Bernards, S. Jiang // J. Biomed. Mater. Res. 2008. - V. 87 - P. 505-514.

93. Bradshaw, A. D. SPARC-null mice exhibit accelerated cutaneous wound closure / A. D. Bradshaw, M. J. Reed, E. A. Sage // J Histochem Cytochem. -2002.-V. 50-P. 1-10.

94. Braun-Falco, O. Der normale pH-Wert der menschlichen Haut / O. Braun-Falco, H. C. Körting // Hautarzt. 1986. - V. 37 - P. 126-129.

95. Chemical acidification of wounds. An adjuvant to healing and the unfavorable action of alkalinity and ammonia / H. H. Leveen, G. Falk, B. Borek et al. // Ann. Surg. 1973. -V. 178 - P. 745-753.

96. Degradation of corneodesmosome proteins by two serine proteases of the kallikrein family, SCTE / KLK5 / hK5 and SCCE / KLK7 / hK7 / C. Caubet, N. Jonca, M. Brattsand et al. // J. Invest. Dermatol. 2004. - V. 122 - P. 1235-1244.

97. Dikstein, S. Measurement of skin pH / S. Dikstein, A. Zlotogorski // Acta Derm. Venereol. Suppl. 1994. -V. 185 - P. 18-20.

98. Evaluation of pH measurement as a method of wound assessment / V. K. Shukla, D. Shukla, S. K. Tiwary et al. // J. Wound Care. 2007. - V. 16 - P. 291294.

99. Expression of the cathelicidin LL-37 is modulated by short chain fatty acids in colonocytes: relevance of signalling pathways / J. Schauber, C. Svanholm, S. Tennen, K. Iffland // Gut. 2003. - V. 52 - P. 735-741.

100. Fibroblast proliferation due to exposure to a platelet concentrate in vitro is pH dependent / Y. Liu, A. Kaien, O. Risto, O. Wahlstrom // Wound Repair. Regen. 2002.-V. 10-P. 336-340.

101. Fibroblasts cultured from venous ulcers display cellular characteristics of senescence / M. V. Mendez, A. Stanley, H. Y. Park et al. // J. Vase. Surg. 1998. -V. 28-P. 876-883.

102. Gethin, G. T. The impact of Manuka honey dressings on the surface pH of chronic wounds / G. T. Gethin, S. Cowman, R. M. Conroy // Int. Wound J. 2008. -V. 5-P. 185-194.

103. Glibbery, A. pH in leg ulcers / A. Glibbery, R. Mani // Int. J. Microcirc. Clin. Exp.-1992.-V. 11-P. 109

104. Glinz, W. pH-Mesungen des Granulationsgewebes vor freier Hauttransplantation / W. Glinz // Zentralbl. Phlebol. 1971. - V. 10 - P. 105-113.

105. Greener, B. The effect of pH on proteolytic activity in chronic wound fluids and methods for determination / B. Greener, A. A. Hughes, N. P. Bannister // Poster Z079 2nd WUWHS Congress, Paris. -2005.

106. Harrison, D. K. Micro-electrode measurement of skin pH in humans during ischaemia, hypoxia and local hypothermia / D. K. Harrison, W. F. Walker // J. Physiol. 1979. - V. 291 - P. 339-350.

107. Hesus, E. Die reaktion des schweires beim gesunden menschen / E. Hesus // Monatsschr. Prakt Dermatol. 1892. - V. 343 - P. 400-401.

108. Impact of anatomical location on barrier recovery, surface pH and stratum corneum hydration after acute barrier disruption / J. W. Fluhr, H. Dickel, O. Kuss et al. // Br. J. Dermatol. 2002. - V. 146 - P. 770-776.

109. Impaired wound healing / N. Menke, K. Ward, T. Witten et al. // Clin. Dermatol. 2007. - V. 25 - P. 19-25.

110. Influence of pH on wound-healing: a new perspective for wound-therapy? / L. A. Schneider, A. Korber, S. Grabbe, J. Dissemond // Arch. Dermatol. Res. 2007. -V. 298-P. 413-420.

111. Influence of the pH-value on the growth of Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus and Propionibacterium acnes in continuous culture / H. C. Körting, A. Lukacs, N. Vogt et al. // Zentralbl Hyg Umweltmed. 1992. - V. 193 - P. 78-90.

112. Inhibiting bacteria and skin pH in hemiplegia: effects of washing hands with acidic mineral water / H. Kurabayashi, K. Tamura, I. Machida, K. Kubota // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2002. - V. 81 - P. 40-46.

113. Krien, P. M. Evidence for the existence of a self-regulated enzymatic process within the human stratum corneum: an unexpected role for urocanic acid / P. M. Krien, M. Kermici // J. Invest. Dermatol. 2000. - V. 115 - P. 414-420.

114. Lampiaho, K. Metabolic phases during the development of granulation tissue / K. Lampiaho, E. Kulonen // Biochem. J. 1967. - V. 105 - P. 333-341.

115. Lengheden, A. pH effects on experimental wound healing of human fibroblasts in vitro / A. Lengheden, L. Jansson // Eur. J. Oral. Sei. 1995. - V. 103 -P. 148-155.

116. Local environment of chronic wounds under synthetic dressings / M. C. Varghese, A. K. Balin, D. M. Carter, D. Caldwell // Arch. Dermatol. 1986. - V. 122-P. 52-57.

117. Low pH value of pericellular medium as a factor limiting cell proliferation in dense cultures / V. S. Akatov, E. I. Lezhnev, A. M. Vexier, L. N. Kublik // Exp. Cell. Res. 1985. - V. 160 - P. 412-418.

118. Madison, K. C. Barrier function of the skin: La raison dy€etre" of the epidermis / K. C. Madison // J. Invest. Dermatol. 2003. - V. 121 - P. 231-241.

119. Marchionini, A. Sduremantel der Haut und Bakterienabwehr / A. Marchionini, R. Schmidt // Klin. Wochenschr. 1938. - V. 54 - P. 461^167.

120. Measurement of optical properties to quantify healing of chronic diabetic wounds / M. S. Weingarten, E. Papazoglou, L. Zubkov et al. // Wound Repair Regen. 2006. - V. 14 - P. 364-370.

121. Menon, G. K. Lamellar body secretory response to barrier disruption / G. K. Menon, K. R. Feingold, P. M. Elias // J. Invest. Dermatol. 1992. - V. 98 - P. 279-289.

122. Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in chronischen wunden: therapeutische optionen und perspektiven / J. Dissemond, A. Körber, M. Lehnen, S. Grabbe // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2005. - V. 3 - P. 256-262.

123. Mostow, E. N. Wound healing: a multidisciplinary approach for dermatologists / E. N. Mostow // Dermatol. Clin. 2003. - V. 21 - P. 371-387.

124. Natural skin surface pH is on average below 5, which is beneficial for its resident flora / H. Lambers, S. Piessens, A. Bloem et al. II Int. J. Cosmet. Sei. -2006.-V. 28-P. 359-370.

125. Nelzen, O. The prevalence of chronic lowerlimb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire / O. Nelzen, D. Bergqvist, A. Lindhagen // Br. J. Surg. 1996. - V. 83 - P. 255-258.

126. The regulates the stratum corneum permeability barrier homeostasis. Microenvironment acidification assessed with fluorescence lifetime imaging / M. J. Behne, J. W. Meyer, K. M. Hanson et al. // J Biol Chem. 2002. - V. 227 - P. 47399-47406.

127. Proteases and pH in chronic wounds / B. Greener, A. A. Hughes, N. P. Bannister, J. Douglass // J. Wound Care. 2005. - V. 14 - P. 59-61.

128. Redoules, D. Epidermal enzymes: their role in homeostasis and their relationships with dermatoses / D. Redoules, R. Tarroux, J. Perrier // Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 1998. - V. 11 - P. 183-192.

129. Respiratory gas tension and pH in healing wounds / T. K. Hunt, P. Twoney, B. Zederfeldt, Dunphy J. E. // Am. J. Surg. 1967. - V. 114 - P. 302-307.

130. Runeman, B. Experimental Candida albicans lesions in healthy humans: dependence on skin pH / B. Runeman, J. Faergemann, O. Larko // Acta Derm. Venereol. 2000. - V. 80 - P. 421-424.

131. Schade, D. S. Surgery and Diabetes / D. S. Schade // Med. Clin. No Amer. -1988.-V. 6-P. 72-73.

132. Shimokawa, N. MafG-2 is a novel Maf protein that is expressed by stimulation of extracellular H1" / N. Shimokawa, I. Kumaki, K. Takayama // Cell. Signal.-2001.-V. 13-P. 835-839.

133. Some effects of sustained compression on ulcerated tissues / G. Roberts, L. Hammad, C.Collins et al. // Angiology. 2002. - V. 53 - P. 451-456.

134. Staphylococcus aureus growth boundaries: moving towards mechanistic predictive models based on solute-specific effects / C. M. Stewart, M. B. Cole, J. D. Legan et al. // Appl. Environ Microbiol. 2002. - V. 68 - P. 1864-1871.

135. Structure of staphylococcal enterotoxin C2 at various pH levels / D. Kumaran, S. Eswaramoorthy, W. Furey et al. // Acta Crystallogr D Biol Crystallogr. 2001. -V.57-P. 1270-1275.

136. Stüttgen, G. Die Hautoberflädche / In: G. Stüttgen, H. Schaefer (eds) Funktionelle Dermatologie / G. Stüttgen, H. Schaefer // Springer, Berlin Heidelberg New York, 1974. - pp. 184-190.

137. Systemic review of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration / S. O'Meara, N. Cullum, M. Majid, T. Sheldon // Health Technol. Assess. 2000. - V. 4 - P. 1-237.

138. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology / D. R. Bickers, H. W. Lim, D. Margolis et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. - V. 55 -P. 490-500.

139. The cathelicidin antimicrobial peptide LL-37 is involved in re-epithelialization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium / J. D. Heilborn, M. F. Nilsson, G. Kratz, G. Weber // J. Invest. Dermatol. 2003. -V. 120-P. 379-389.

140. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing / A. R. Halbert, M. C. Stacey, J. B. Rohr, A. Jopp-McKay // Australas J. Dermatol. 1992. - V. 33 -P. 75-80.

141. The effect of pH in modulating skin cell behaviour / J. R. Sharpe, K. L. Harris, K. Jubin et al. // Br J Dermatol. 2009.

142. The influence of the pH-value on the growth of Brevibacterium epidermidis in continuous culture / A. Lukacs, H. C. Körting, O. Lemke et al. // Acta Derm Venereol. 1995. - V. 75 - P. 280-282.

143. The pH changes of pressure ulcers related to the healing process of wounds / K. Tsukada, K. Tokunaga, T. Iwama, Y. Mishima // Wounds. 1992. - V. 4 - P. 16-20.

144. The pH of varicose ulcer surfaces and its relationship to healing /1.1. Wilson, M. Henry, R. D. Quill, P. J. Byrne // VASA. 1979. - V. 8 - P. 339-342.

145. Therapie eines Methicillin resistenten Staphylokokkus aureus (MRSA) im Rahmen der Behandlung eines chronischen Ulcus mit sterilen Fliegenmaden / J.

146. Dissemond, M. Koppermann, S. Esser et al. // Hautarzt. 2002. - V. 9 - P. 608612.

147. Tissue inhibitor of metalloproteinases-1 is decreased and activated gelatinases are increased in chronic wounds / E. C. Bullen, M. T. Logaker, D. L. Updike et al. // Invest. Dermatol. 1995. - V. 104 - P. 236-240.

148. Untersuchungen zum pH-Wert des Milieus chronischer Wunden im Rahmen einer modernen Wundtherapie / J. Dissemond, M. Witthoff, T. C. Brauns, et al. // Hautarzt. 2003. - V. 54 - P. 959-965.

149. Wound healing and expression of antimicrobial peptides/ polypeptides in human keratinocytes, a consequence of common growth factors / O. E. Sorensen, J. B. Cowland, K. Theilgaard-Munch et al. // J. Immunol. 2003. - V. 170 - P. 5583-5589.

150. Wound pH as a predictor of skin graft survival / N. Sayegh, J. Dawson, N. Bloom, W. Stahl // Curr. Surg. 1988. - V. 45 - P. 23-24.

151. Ye, R. C. The relationship of pH of the granulation tissue and take of the skin graft / R. C. Ye // Plast. Reconstr. Surg. 1957. - V. 19 - P. 213-217.

152. Zlotogorski, A. Destribution of skin surface pH on the foreheard and cheek of adults / A. Zlotogorski // Arch. Dermatol. Res. 1987. - V. 279 - P. 398 - 401.